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Servicio de Pediatría. HMI. Badajoz. Enero 2009

LA CADERA PEDIÁTRICA

Badajoz, 27 enero 2009

Víctor Luque Merino

Consejería de Sanidad y Dependencia


La patología de la cadera pediátrica puede presentarse de diferentes formas:

dolor, negativa para la marcha, cojera o marcha anormal, disminución de movimientos del miembro

inferior.Pueden presentarse sin dolor en la cadera: Ej

displasia de cadera, acortamiento de miembro, dificultad para colocar pañal….

En muchas ocasiones localizan el dolor en otra parte: “DOLOR EN RODILLA PEDIATRICA IGUAL A DOLOR EN LA CADERA” (Ley de Hilton).

Historiar y explorar muy difícil en ocasiones.

INTRODUCCIÓN


COJERA EN PEDIATRÍA

AGUDA DOLOROSA

CRÓNICACon/sin dolor

Procesos habitualmentecon fiebre

Procesos habitualmentesin fiebre

SINOVITIS TRANSITORIAARTRITIS SÉPTICA

TUMORESABSCESOS

OSTEOMIELITIS

TRAUMATISMOSEPIFISIOLISIS FEMORAL

FRACTURASTUMORESARJ, ARM

EPIFISIOLISIS FEMORALDISPLASIA CADERA

PERTHESTUMORESARJ, ARM


Traumática/Mecánica

Infecciosa Inflamatoria Vascular Neoplásicas

Fracturas Artritis séptica

Sinovitis transitoria Enf. Perthes

Tumores benignos agresivos

Lesiones musculares OsteomielitisArtritis

reumatoide juvenil

Osteonecrosis Tumores malignos

Contusiones Piomiositis Espondilitis anquilopoyética

HemoglobinopatiasLeucemia,

linfoma

Epifisiolisis cabeza femoral Enf. Lyme Sdre. Reiter

Tumores benignos con

fractura

Causas de dolor y cojera en la extremidad inferior de los niños


- Obtención de una buena historia clínica es fundamental.

¿DOLOR AGUDO O CRÓNICO?

Traumatismos previos

Cronología del dolor: inicio, severidad, localización, duración. Dolor nocturno o en reposo.

Signos, síntomas sistémicos: fiebre, sudoración, pérdida de peso reciente, infecciones recientes.

- El objetivo es descartar patología infecciosa o tumoral: ↑ morbilidad si retraso del diagnóstico.


EXPLORACIÓN FÍSICA

AspectoMarcha Localización del dolorPliegues cutáneos: ¡NO SON DIAGNÓSTICOS

DE NADA! Importante pliegue que cruza ano.DismetríasMOVILIDAD CADERA: flexión,

abducción/adducción, rotaciones de la cadera.¿HAY LIMITACIONES?Explorar otras articulaciones, masas,

adenopatías


Las pruebas de laboratorio se usan como screeningcuando el diagnóstico diferencial incluye patología inflamatoria, infecciosa o proceso tumoral.

Serie blanca: (Leucemia debe ser incluída en el dd: ↑PCR+anemia+neutropenia/trombocitopenia)PCRVSGANA HemocultivosELISA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Las pruebas de imagen:

Rx AP de pelvis, en bipedestacion (si es posible), y axial de caderas (útil especialmente en Perthes, epifisiolisis y displasia del desarrollo),

Eco: muy útil cuando sospecha de artritis séptica, displasias.

TAC y RMN: fracturas, tumores, abscesos, …

Gammagrafía Tc, Ga

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


N P


CASO CLÍNICO: 0-6 MESES

RN niña a las 39 semanas, madre primípara, parto de nalgas, antecedentes familiares de displasia de cadera.

Exploración de caderas: gran laxitudarticular flexión/extensión, rotaciones, abd/add sin alteraciones. Izquierda Ortolani(+) y Barlow(+), Galeazzi (+). No dolor.

Dx: Cadera izquierda luxable y reductible: ¿Qué hacer?

Derivación a Traumatología:

Arnés de Pavlik o Frejka


CASO CLÍNICO: DISPLASIA DE CADERA 0-6 MESES



Niño 9 meses, madre primípara, parto cefálico a las 40 semanas con antecedentes familiares de displasia de cadera en la madre, antecedente de tortículis tras parto. La madre consulta a su pediatra porque cuando le cambia el pañal le cuesta separarle las piernas.

Exploración de MMII: asimetría de pliegue glúteo, Ortolani (-) Galeazzi (+). No dolor. Rx caderas.

Cadera izquierda luxada e irreductible: ¿Qué hacer?



Derivación a Traumatología

Exploración bajo anestesia general, artrografía.



Derivación a Traumatología

-Exploración bajo anestesia general, artrografía.

-Reducción cerrada: yeso pelvipédico 3 meses.

-Reducción abierta + yeso pelvipédico



Niña 28 meses, medio rural, embarazo no controlado, 4º hijo, parto cefálico a las 40 semanas con antecedentes familiares de madre y padre con displasia de cadera. Examen caderas inicial postparto normal. Hizo las primeras revisiones durante el primer año y después no ha vuelto a ir.

La madre consulta a su pediatra porque una vecina ha observado que su hijo parece que cojeay no corre como los demás niños. Dice que la niña no se queja de ningún dolor.



Exploración de MMII: marcha con cojera importante. Trendelenburg (+). DismetríaMII, incapacidad para abduccir MII. Limitación para rotaciones. No dolor.

Radiografía



Dx: Luxación cadera izquierda irreductible

Derivación a Traumatología.

Reducción abierta + osteotomía fémur/pelvis


CASO CLÍNICO

Niño de 13 años con dolor en muslo izquierdo de 6 semanas evolución. No recuerda como empezóel dolor. Dolor intermitente y se mantiene en la mitad del muslo sin irradiarse. Aumenta con el ejercicio. Niega dolor nocturno, traumatismos, fiebre, pérdida de peso, tumefacción.

El examen físico: niño obeso, bien proporcionado. Camina con MII en rotación externa. Limitación importante para la rotación interna y abducciónde la cadera izquierda con dolor.

Al flexionar la cadera ésta se va a rotación externa.


CASO CLÍNICO: EPIFISIOLISIS DE CADERARx: AP y axial o en posición “rana”


CASO CLÍNICO: EPIFISIOLISIS DE CADERA

- Frecuente el retraso en el diagnóstico (5 meses de media). Importante diagnóstico precoz.

- Más frecuente en varones, obesos en período puberal (13,5 años). Niñas 12 años

- Clínica: Cojera + Dolor en ingle, muslo o rodilla. Limitación para rotación interna de la cadera y abducción.

- Rx: AP y Axial o de rana: Desplazamiento postero-inferior de cabeza femoral.

- DD: trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipogonadismo, ↑↑GH), enf. renales.

- Bilateral 20-50%. ¿Fijación profiláctica?

IMPORTANTE SI DOLOR ES AGUDO O CRÓNICO



Nueva clasificación

ESTABLE: puede caminar.

INESTABLE: no puede caminar


CASO CLÍNICO

Niño de 6 años de edad, que presenta cojera de varias semanas de evolución con leve dolor a nivel de la rodilla. Afebril aunque la madre refiere que la semana pasada estuvo acatarrado.AP: peso al nacimiento de 2000 g, intervenido de hipospadias. Resto N.

CASO CLÍNICO

Exploración física: buena aspecto general. Afebril. Talla por debajo de su percentil. No puntos dolorosos. Marcha cojeando con la pierna derecha, sin quejarse de mucho dolor. Contractura en flexión de la cadera derecha, limitación para abducción y para rotación interna. Trendelenburg (+)


CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD DE PERTHES

- La edad de presentación 4-10 años. Niños más que niñas. Cojera durante semanas o meses. COJERA SIN DOLOR, si lo hay suele ser leve y en la RODILLA.- Retraso en el diagnóstico por no explorar cadera.Algunos refieren haber sufrido traumatismo cuando el dolor comienza.- Limitación rotación interna (se explora mejor con pierna en extensión) y abducción. Trendelenburg (+).Atrofia cuadriceps. Pierna puede aparecer más corta por la contractura en adducción (aunque no suele ser real)- Rx fundamental para el diagnóstico- 10-20% bilateral en diferente fases


Variantes normales en el patrón de osificación epifisaria: Displasia de Meyer: osificación irregular cabeza femoral. Displasia espondiloepifisarias y epifisariasmúltiple: (ensanchamiento de metáfisis y es bilateral y simétrico)Sinovitis de cadera: rx (-). Es fundamental.Artritis séptica: irritabilidad, fiebre?.

Artrocentesis. Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo,

Gaucher, anemia falciforme, mucopolisacaridosisNecrosis secundaria a ttº con corticoidesFractura/epifisiolisis: rx fundamentalTumores

Diagnósticos diferenciales


1.Signos clínicos.Pérdida de movilidad. Contracturas mantenidasDebut > 7 años: mal pronóstico

2. Signos radiológicosRotura línea de Shenton (subluxación lateral de la cabeza femoral)Catterall III y IV

PRONÓSTICO


2. Signos radiológicosSigno de Catterall: osificación lateralSigno de Gage: zona osteolítica metafisariaproximal y lateralHorizontalización de la fisis proximal. Quistes metafisarios

PRONÓSTICO


TRATAMIENTO

- El objetivo es recuperar la movilidad de la cadera o mantenerla- Eliminar el dolor- Cobertura de cabeza femoral


CASO CLÍNICO

Niño de 5 años acude a S. Urgencias por dolor y cojera en MII que se ha iniciado esta mañana tras despertarse.

AP: tratado de caderas laxas, asma alérgico, bronquitis de repetición. La semana pasada tuvo infección de vías altas.

Exploración física: Buen estado general, temperatura de 37,8ºC. Se niega a caminar en la consulta. MII sin signos de tumefacción o eritema. ↑ temperatura local zona cadera. Cadera en flexión y rotación externa con limitación para la abducción y la rotación interna de la cadera.


CASO CLÍNICO

Rx: normal.

Eco: líquido artícular < 2mm.

Leucocitos: 11000 cel/mm3, PMN 43%.

VSG: 15mm/h

PCR: 5 mg/dL

¿QUÉ HACEMOS?


CASO CLÍNICO: SINOVITIS TRANSITORIA

- Cuadro más común de dolor en la cadera pediátrica.- Inflamación aséptica que es causa frecuente de cojera o rechazo a caminar.- Afecta a niños de 2-12 años (5-6 años), 2-3 veces más frecuente en niños.- Causa desconocida: ¿etiología viral?, ¿traumatismos previos?, ¿alérgica? Numerosos estudios han fracasado en busca de agentes bacterianos o virales.- Inicio agudo: Típicamente se despierta con cojera dolorosa unilateral y negación a caminar. Puede mejorar pero empeora al final del día.



-Localización del dolor en cara anterior de muslo o en rodilla.-Exploración física: cadera en flexión y rotación externa, con movilidad discretamente disminuida, sobre todo la abducción y la rotación interna- Si la limitación de la movilidad y el dolor es muy importante, y tiene fiebre > 37,5º, DESCARTAR ARTRITIS SÉPTICA: hacer estudios de la serie blanca, VSG, PCR, hemocultivos, ecografía y en ocasiones artrocentesis. - Diagnóstico suele ser por exclusión



-Excluir Artritis séptica de cadera: niño con más sintomatología, mayor limitación movilidad y dolor. Leucocitosis, PCR, VSG con mayores valores.- La Rx suele ser normal. - Diagnóstico diferencial con: Perthes, granulomaeosinófilo, osteoma osteoide, osteomielitis, tuberculosis, ARJ, ARM- Ecografía más sensible que Rx.- Se resuelve sin tratamiento y sin secuelas en un período de 3 a 14 días con ibuprofeno y reposo en descarga.


CASO CLÍNICO

Niño de 5 años acude a S. Urgencias por dolor muy intenso y cojera en MII que se ha iniciado esta mañana.

AP: tratado de caderas laxas, asma alérgico, bronquitis de repetición. La semana pasada tuvo proceso gastrointestinal.

Exploración física: Mal estado general, temperatura de 38,5ºC. Se niega a caminar. MII signos de tumefacción y eritema. ↑ temperatura local zona cadera. Cadera en flexión y rotación externa con limitación para la abducción y la rotación interna de la cadera. Muy dolorosa.


CASO CLÍNICO


CASO CLÍNICO

Rx: aumento partes blandas, distensión articular

Eco: Derrame artícular > 6mm.

Leucocitos: 12000 cel/mm3, PMN 83%.

VSG: 30mm/h

PCR: 50 mg/dL

¿QUÉ HACEMOS?


CASO CLÍNICO

Hemocultivos: negativo

Artrocentesis (TRAUMATÓLOGO): pus franca.

Leucocitos: 100000 cel/mm. PMN 94%

Glucosa: 10 mg/dL

Gram: negativo

Cultivar

DRENAJE + INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ANTIBIÓTICOS


CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICABebé irritable, rechaza tomas. MUY

SINTOMÁTICO (¡ojo con neonatos!)

Antecedentes de proceso infeccioso (no siempre).

Fiebre (38-40º C) en niños más mayores. En período neonatal y lactantes no siempre hay fiebre

Dolor intenso en parte anterior de la cadera o irradiado a la rodilla. Cojera y limitaciónimportante espontánea de la movilidad de la cadera, “pseudoparálisis”, frec. neonatos.

Cadera en flexión, rotación externa y abducción (max. volumen intrarticular).


CASO CLÍNICO: ARTRITIS SÉPTICA

- Movilización dolorosa con limitación para la abducción. Explorar abdomen y columna lumbosacra.

Pruebas complementarias y diagnóstico↑ ↑ Leucocitosis y PMN (en neonatos suelen estar N),

↑ ↑ PCR (>40mg/dL) y VSG (>20mm/h). Hemocultivos (+) en 50%

Rx pelvis AP y L.

Ecografía gran sensibilidad para detectar derrame, poca especificidad ( derrame si ≥ 2mm distensión). Gammagrafia con Ga

ANTE LA DUDA ARTROCENTESIS: >50.000 cel/mm, 90% PMN, glucosa <50% en suero, el Grames positivo en el 50 %.



Diagnóstico diferencial

Sinovitis transitoria

Absceso psoas, piomiositis piriforme o adductores,

Sacroileítis, osteomielitis pélvica.

Enf Lyme, Anemia falciforme.

ARJ. Perthes, Epifisiolisis cadera.

Leucemia. Púrpura de Schölein-Henoch.



IMPORTANTE SI ES AGUDO O CRÓNICO

S. LUHMANN,Differentiation Between Septic Arthritis and Transient Synovitis of the Hip in Children with Clinical Prediction Algorithms. JBJS 86-5; may 2004


TRATAMIENTO

Edad Agente Antibiótico

NeonatosGroup B streptococci, S aureus, Gram-negativebacilli

Cloxacilina+gentamicinao ceftriaxonaocefuroxima

LactantesS aureus,

Strepto neumoniaeStreptococcus pyogenes

Cefuroxima o ceftriaxona

EscolaresTodos los de arriba+ H. Influenzae B

Adolescentes: S aureus, Neisseria gonorrhoeae

cloxacilina

SINOVITIS TRANSITORIA ARTRITIS SÉPTICA

Duración síntomas Agudo Agudo

Estado general Normal, regular Malo. Decaimiento. Irritable

Dolor en extremidad + ++++

Limitación movilidad cadera + ++++

Fiebre +/- +/- (neonatos)

Parámetros analíticos↑Leucocitosis

↑VSG↑PCR

↑↑↑Leucocitosis↑↑↑VSG (> 20 mm/h)↑↑↑PCR (> 40mg/dL)

Eco: Derrame articular + +++

Artrocentesis

Leucocitosis < 50000PMN normales o ↑

Glucosa (N)Gram negativo

Leucocitosis > 50000↑↑↑PMN

↓↓↓Glucosa (<50%)Gram 50% es positivo

TratamientoAUTOLIMITADO

IbuprofenoReposo

Iniciar tratamiento empírico antibiótico

Específico según gérmen

Germen Ninguno Depende de edad Más frecuente S. Aureus

Pronóstico MUY BUENO Depende de inicio del tratamiento


MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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