la atención primaria de salud

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Ricardo Ruiz de Adana Pérez

Indice

• Concepto de atención primaria de salud (APS)• Interpretaciones del concepto de APS

– La misión de la APS– Características de la APS– Componentes esenciales para una APS fuerte y de calidad

• Modelos organizativos de APS en Europa• Reformas desarrolladas en los últimos años en APS• Resumen evaluación de La Atención Primaria de Salud en

España y sus Comunidades Autónomas 1984-2010

Concepto de atención primaria de salud (APS)

Concepto de APS. Alma Ata 1978

• “Es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel del contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”

¡La complejidad de la propia definición es una de las debilidades de la APS!

APS: un concepto vigente

• Comisión sobre macroeconomía y salud . OMS 2001

• Declaración del Milenio de las Naciones Unida• Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible.

Johannesburgo 2002 • Conferencia Internacional sobre Atención Primari

a de Salud 2003, Alma-Ata: 25º aniversario• Informe OMS sobre la salud en el mundo 2008. La

Atención Primaria mas necesaria que nuca.

Interpretaciones del concepto de APS

Interpretaciones del concepto de APS. Vuori 1984

• Como una serie de actividades

• Como un nivel asistencial

• Como una estrategia de la organización de atención a la salud

• Como una filosofía

APS como una serie de actividades

• Mantenimiento de la salud

• Prevención de la enfermedad

• Asistencia a la enfermedad: diagnóstico y tratamiento y rehabilitación

• Cuidado comunitario

• Certificación

APS como un nivel asistencial

• Puerta de entrada al sistema: La APS es la parte del sistema asistencial con la que la población toma contacto en primer lugar cuando tiene un problema de salud

APS como estrategia de organización de la atención a la salud

• Accesibles• Aceptables• Adecuados a las necesidades de la población• Funcionalmente integrados• Basados en la participación comunitaria• Económicos• Basados en la colaboración intersectorial

APS como una filosofía

• Aceptación de un concepto amplio de salud

• Equitativos

• Auto responsabilidad

• Solidaridad internacional

¿Qué trata de lograr la atención primaria de salud?

• Ser aceptable

• Ser accesible

• Capaz de identificar, prevenir tratar los problemas de salud de los individuos y de la población

• Realizar una adecuada utilización de los recursos (Eficiencia)

ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA APS

• INTEGRAL• INTEGRADA• CONTINUADA Y PERMANENTE• ACTIVA • ACCESIBLE• BASADA EN EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS• COMUNITARIA Y PARTICIPATIVA• PROGRAMADA Y EVALUABLE• DOCENTE E INVESTIGADORA

La Atención Primaria de Salud

Componentes esenciales para una APS fuerte y de calidad

• Existe un alto grado de consenso, sobre el hecho de que la APS debería ser el centro de gravedad de un sistema sanitario bien diseñado

• Sin embargo no existe consenso sobre los mecanismos organizativos mas adecuados para la consecución de este objetivo común

• La provisión de la AP se articula a través de un amplio abanico de modelos organizativos

Rasgos definitorios de la APS

Starfield 1998• Papel de puerta de entrada en el sistema• La asunción de una responsabilidad longitudinal

sobre el paciente con independencia de la presencia o ausencia de enfermedad

• La integración de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la enfermedad

• La coordinación de la de la trayectoria de los pacientes dentro del sistema como garantía de continuidad de la atención

Dimensiones necesarias para una APS fuerte y de calidad

Puerta de entrada Longitudinal

Integral Coordinadora

ACEPTABILIDAD

Modelos organizativos de APS en Europa

Modelos de APS en Europa

• Países escandinavos y del sur de Europa mas Gran Bretaña con SNS– La APS juega el papel de portero

– Organizada en equipos multidisciplinares (salvo en Italia) para prestar una atención mas integrada

– Trabaja sobre la base de una población adscrita, lo que facilita la longitudinalidad de la atención

– El rol de la APS esta claramente diferenciado de la atención especializada ambulatoria

Modelos de APS en Europa II

• Europa continental, con Sistemas de Seguridad Social (con excepción de Holanda)– La AP es prestada por profesionales liberales

independientes, concertados con el sector publico

– Dificultada la atención longitudinal

– Mayor cartera de servicios prestada desde APS

– Menor coordinación de la atención

Modelos de APS en Europa III

• Europa del este – Integración de los médicos de familia en

policlínicas lideradas por especialistas– Fragmentación entre la atención sanitaria y las

redes de salud escolar y de empresa– Funciones propias de la APS ejercidas por

personal paramédico de baja formación

Reformas desarrolladas en los últimos años en APS

Tipos de estrategias de refuerzo de la APS

• Comprador de servicios o coordinador de otros niveles de atención

• Ampliación de la cartera de servicios (como proveedor)

• Mecanismos de apoyo (recursos y sistemas de pago y control)

Tipos de mecanismos de coordinación organizativa

• Mercado

• Red

• Jerárquicos

Reformas de la AP Mercados Redes Jerarquías

1. Promoción de su poder

como coordinador de otros

niveles y responsable de la

atención integrada

Integración a tiempo parcial (virtual) de otras profesiones en el equipo de AP (asistentes sociales, médicos o enfermeros especialistas)

GP fundholders

Total Purchasing Pilots

Primary Care Groups

Commissioning pilots

Primary Care Trusts

Contratación de MC como coordinadores en hospitales

Gatekeeping (portero)

Acuerdos o redes cooperativas con otros proveedores y niveles

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PPooddeerr ddee ccoooooorrddiinnaacciióónn

Integración vertical y horizontal de proveedores de varios niveles de atención

Menores co-pagos/precios en la AP que en otros niveles

2. Refuerzo de su papel

como proveedor de

servicios: mecanismos de

ampliación de tareas

Competencia por clientes móviles

Incentivos económicos a la prestación de nuevas tareas

Regulación de prestaciones

Programas de cuidados compartidos

Autonomía de decisión en la elección entre prestar o contratar servicios

Protocolos clínicos y/o de proceso

Idem a tiempo completo

Mercados Redes Jerarquías

Instrumentos

de control

3. Mecanismos de apoyo

Recursos

Sistemas de pago/control contractuales Sistemas de pago/control jerárquicos Mecanismos de

autoregulación/ control de calidad

Tecnologías y sistemas de información compatibles

Redefinición de perfiles profesionales y políticas de formación

Transferencias de recursos de otros niveles

Mercados Redes Jerarquías

Resultados de las reformas que aumentan el poder y control de la

APS sobre otros niveles de atención

• Aumentos potenciales de la eficiencia

• No existen evidencias sobre su repercusión en la calidad o equidad

Resultados de las reformas organizativas que aumentan la

cartera de servicios• Las mejoras mas claras en términos de eficiencia

se dan en patologías crónicas de alta prevalencia, urgencias con alta prevalencia. En el resto de los casos, la eficiencia es semejante a otros niveles

• Aumento satisfacción de pacientes y profesionales

Resultados de los cambios en los sistemas de control y en los recursos disponibles en APS

• No existe apenas investigación sobre los resultados de estas trasformaciones.

• La única excepción son los estudios sobre los efectos de diversos sistemas de pago sobre los que no pueden extraerse todavía conclusiones claras.

Evaluación de La Atención Primaria de Salud en España y sus comunidades autónomas 1984-2010

Resumen del trabajo de Vicenç Navarro López y Amando Martín-Zurro

Gestión de la atención primaria de salud. Puntos clave I

• La reforma de la Atención Primaria (AP) española de 1984 fue una reforma «procontenido», con un cierto abandono de los aspectos de reforma «procoordinación».

• El estudio del impacto en la práctica clínica de la reforma es dificultoso, pues los indicadores para el seguimiento de la reforma (y de la actividad de la AP) son escasos, inconsistentes y carecen de validación.

• A pesar de la descentralización del SNS, la prestación de servicios de APS se hace casi exclusivamente mediante equipos de Atención Primaria públicos.

• La proporción del presupuesto destinado a gasto sanitario

España es una de las más bajas de Europa.

• A pesar de que existen múltiples documentos que establecen la necesidad de que el SNS pivote sobre la APS, esta política se aplique con firmeza.

• Existe una excesiva politización de la estructura directiva que favorece la orientación de los servicios a los resultados inmediatos.

Gestión de la atención primaria de salud. Puntos clave II

• Los pacientes tienen escasos mecanismos de participación

directa y escasa capacidad de elección de los servicios de salud que reciben en la comunidad.

• A pesar de la progresiva informatización de los equipos, persiste una desconexión entre autonomías que no comparten aspectos esenciales, como la tarjeta sanitaria.

• Existen variaciones enormes entre CCAA respecto a la densidad de centros de atención, y a la dotación de personal de éstos. También respecto al contenido del proceso de atención. Por ejemplo, la densidad de puntos de atención es 23 veces mayor en Castilla y León que en Madrid.

Gestión de la atención primaria de salud. Puntos clave III

• En todas las CCAA se demuestran problemas de

accesibilidad, relacionados especialmente con un deseo de inmediatez en la atención por parte del paciente, al que se está respondiendo escasamente y sin planificación. Las urgencias han aumentado sostenidamente en torno al 6% anual en la pasada década.

Gestión de la atención primaria de salud. Puntos clave IV

• Las innovaciones que se han implantado para incrementar

la eficiencia del sistema se han centrado en buscar la implicación de los clínicos en los aspectos de gestión, llegando a crear entidades con ánimo de lucro gestionadas por los propios médicos (entidades de base asociativa).También se ha promovido la integración vertical de la gestión de los servicios sanitarios del territorio (gerencia única).

• En el grupo de iniciativas que persiguen aumentar la efectividad, se encuentra la generalización de la carrera profesional y la implantación de objetivos vinculados a la calidad asistencial. (gasto farmacéutico, IT)

Gestión de la atención primaria de salud. Puntos clave V

Resultados clínicos de la Atención Primaria. Puntos clave I

• La medición de resultados clínicos obtenidos por la Atención Primaria resultan insuficientes y poco comparables los indicadores disponibles a nivel de comunidades autónomas (CCAA) o países.

Resultados clínicos de la Atención Primaria. Puntos clave II

• Se observa un incremento de la frecuentación y de la demanda de los servicios sanitarios muy superior a la de otros países europeos, quizá debido a que la accesibilidad se ha priorizado como uno de los valores principales y no existe ningún factor modulador que limite la demanda y el acceso para problemas banales que no tendrían que contactar con el sistema sanitario.

• La capacidad resolutiva, el manejo y el control de patologías crónicas o la cobertura vacunal son similares a las de otros países del entorno.

Resultados clínicos de la Atención Primaria. Puntos clave III

• Las tasas de cáncer de mama y cuello de útero son inferiores y las tasas de cribado de cáncer de mama y cuello de útero son superiores a las de otros países europeos, presentando diferencias entre CCAA.

• También se aprecia un incremento en las tasas de interrupciones voluntarias del embarazo (aunque siguen siendo de las más bajas de Europa) y en la utilización de anticoncepción de emergencia, si bien no parece existir ninguna correlación entre ambas cifras.

• Se detecta una gran variabilidad y, por tanto, un margen de mejora en la gestión de la incapacidad temporal y de la prescripción farmacéutica.

Resultados clínicos de la Atención Primaria. Puntos clave IV

• España presenta un gasto sanitario per cápita inferior a la media de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), pero se sitúa entre los países que presentan un gasto farmacéutico más alto.

Coordinación sociosanitaria y abordajecomunitario. Puntos clave I

• Los profesionales de atención primaria puede detectar la mayor parte de las situaciones de dependencia y debe estar informado para poder orientar a sus pacientes.

• Además de la atención a la dependencia establecida, debemos considerar con el mismo énfasis los aspectos de prevención, modificación de la evolución de la dependencia y la reversibilidad de ésta.

Coordinación sociosanitaria y abordajecomunitario. Puntos clave II

• Es necesario revisar la atención a personas mayores, al anciano frágil, a inmovilizados y a terminales reconvirtiendo dichos servicios a los de prevención y atención a las personas en situación de dependencia.

• Para poder cumplir su papel en la atención a la dependencia, la Atención Primaria debe mejorar su oferta de servicios, sobre todo en la atención domiciliaria; con profesionales adecuadamente formados, dotados de los recursos necesarios y que haya una adecuada coordinación sociosanitaria y entre niveles asistenciales.

Coordinación sociosanitaria y abordajecomunitario. Puntos clave III

• Conviene recordar que la legislación de todas las comunidades obliga al desarrollo de las acciones comunitarias y de la educación para la salud.

• El abordaje comunitario debe empezar en el marco de la consulta explorando siempre el ámbito laboral, familiar y el grupo social al que pertenece la persona así como sus recursos y habilidades sociales, personales y de afrontamiento.

Coordinación sociosanitaria y abordajecomunitario. Puntos clave IV

• La participación de los ciudadanos, usuarios y pacientes, está por desarrollar. Apenas existen enlaces o apartados específicos para la comunicación directa con los mismos desde el ámbito salud y, sobre todo, desde AP.

La gestión de la calidad en Atención Primaria I

• La evolución de la asistencia sanitaria en España se ha acompañado de la incorporación progresiva de la gestión de la calidad como un condicionante relevante y estratégico de la política y planificación sanitaria.

• Los modelos de gestión de la calidad vigentes en el entorno de servicios y adaptados al marco europeo se presentan bajo diferentes formatos de aplicación (calidad total, gestión por procesos, acreditación sanitaria, sistemas de certificación) coexistiendo de forma pragmática.

La gestión de la calidad en Atención Primaria II

• Los Informes del SNS advierten de que la información de las CCAA concede más importancia a la descripción de los planes y sus instrumentos organizativos que a los resultados obtenidos. En concreto, resulta interesante la reflexión sobre los condicionantes más comunes en Atención Primaria (AP): el enfoque (predominio del concepto estructuralista de la calidad, con una visión poco crítica de la organización) y la estrategia de implantación (relevancia dominante del proceso frente al resultado, con limitaciones habituales en el despliegue).

La gestión de la calidad en Atención Primaria III

• Los resultados del Barómetro sanitario, hasta la fecha, muestran que la satisfacción con el funcionamiento general del sistema sanitario ha aumentado considerablemente durante el último quinquenio, siendo la AP el nivel más valorado, señalándose reiteradamente a lo largo del tiempo problemas en las dimensiones de accesibilidad.

El acceso a la Atención Primaria de Salud

• Los niveles de utilización del sector público, cercanos al 90 % en AP, al 80 % en hospitalaria y al 70 % en especializada, reflejan el afianzamiento del SNS como principal agente del sector.

• Hay prácticas preventivas, como la vacunación antigripal, que se realizaban más en las clases más aventajadas. En cambio, las personas ex fumadoras que declaraban que uno de los motivos para dejar de fumar había sido el consejo recibido por su médico pertenecían en mayor proporción a clases sociales desfavorecidas.

• Las clases sociales desfavorecidas utilizan en mayor proporción la Atención Primaria (AP) y los servicios de urgencia, y las clases más aventajadas son quienes más utilizan la atención especializada.

Docencia y Formación en Atención Primaria

• La promoción profesional debe tener efectos en el ámbito retributivo, laboral y en el desarrollo profesional.

• Sólo los efectos sobre el ámbito retributivo parecen tener preponderancia en los modelos de CP implantados en algunas CCAA, mientras que los efectos sobre el laboral y, especialmente, sobre el desarrollo profesional son prácticamente marginados.


• Formación pregrado medicina– La Formación de Medicina de Familia en España se imparte en 26

de las 27 facultades de medicina, pero en sólo 3 facultades se imparte como asignatura obligatoria y en 11 como asignatura optativa.

– En 179 centros de salud se realiza formación de pregrado con 149 profesores asociados, 4 profesores titulares y 3 directores de cátedra.

– A pesar de la aprobación del Tratado de Bolonia sobre la Educación Superior Europea, a diferencia del resto de países de la Unión Europea, en España la universidad no acaba de reconocer académicamente a la Medicina de Familia.


• Formación pregrado enfermeria– En la actualidad, las directrices generales de los

planes de estudios establecen la «Enfermería Comunitaria » como una asignatura troncal necesaria para la obtención de la diplomatura por lo que la formación pregrado en Atención Primaria queda garantizada.


• Formación postgrado– En España, no existe un problema global de falta de especialistas,

hay especialidades médicas que son deficitarias, entre ellas medicina de familia y pediatría.

– Los recursos humanos y la estructura docente de las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria, en general, son buenos, aunque hay zonas deficitarias con excesivos residentes por tutor o con demasiados pacientes por médico de familia.

– En mayo de 2005 entró en vigor la nueva especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria cuyo programa formativo se inicia en 2.011.


• Desarrollo profesional continuado– Es importante definir con claridad las diferencias que separan el

Desarrollo Profesional Continuo Individual (DPCI), y carrera profesional.

– La promoción profesional debe tener efectos en el ámbito retributivo, laboral y en el desarrollo profesional.

– Sólo los efectos sobre el ámbito retributivo parecen tener preponderancia en los modelos de CP implantados en algunas CCAA, mientras que los efectos sobre el laboral y, especialmente, sobre el desarrollo profesional son prácticamente marginados.

Investigación en Atención Primaria

• La investigación en Atención Primaria (AP) no es una causa perdida. Las características y potencialidades de la investigación en AP están claras y se están generando experiencias y organizaciones de referencia que muestran su capacidad para investigar y para desarrollar proyectos multicéntricos de calidad.

• Madrid y Cataluña son las CCAA con mayor número de media de citas por documento y de publicaciones teniendo en cuenta el número de médicos.


• A nivel mundial, España parece estar en una buena posición respecto a la investigación, aunque por el número de artículos citados parece que deberíamos intentar publicar más artículos en revistas anglosajonas.

• La investigación en AP tiene por misión aportar nuevo conocimiento y evidencias útiles para mejorar la eficacia, la efectividad y la eficiencia del abordaje de los problemas de salud y la organización de los servicios de AP.


• Las áreas de interés de la investigación en AP son la investigación en servicios de salud (60,5 %) y la investigación clínica (19,3 %), mientras que la mayoría de los artículos publicados (94,2 %) en la revista Atención Primaria tenían un diseño descriptivo. Estos dos aspectos, que la investigación sea mayoritariamente sobre prestación de servicios y no sobre trabajos clínicos y que los estudios sean descriptivos, debería cambiarse, facilitando a los médicos de familia la posibilidad de realizar estudios de mayor nivel de evidencia.

• No se puede realizar investigación en AP sin el apoyo financiero de las agencias públicas y privadas, hay que recordar que en España se ha producido un importante apoyo a la investigación básica, pero en detrimento de la investigación clínica, tanto hospitalaria como de AP.

• La AP española ha mejorado como consecuencia de la reforma, especialmente por la creación de la especialidad de MFyC vía MIR y la estructura creada, pero queda mucho por hacer, especialmente en lo que se refiere:– Apuesta clara como pivote del SNS – Inversión económica en consonancia. – Implantación de modelos de evaluación objetiva de los resultados.– Profesionalización de la gestión. – Apuesta por la atención centrada en ciudadano, accesibilidad,

continuidad y coordinación de cuidados.– Incrementar su eficiencia (Uso racional del medicamento y control

de la IT, discapacidad, atención al anciano)– Retomar su enfoque comunitario y potenciar la EPS– Regular el Desarrollo Profesional Continuo – Desarrollar su capacidad investigadora. “existe vida inteligente

fuera de los hospitales”

Conclusiones

la atención primaria de salud

Health & Medicine