GSM (numri celularit)

10-li6r;!l~]i;-II31[~II--:I~~l~--i~~",L_J.... , " _,.eJttJ,_,E':,

I~[] II

../~g.J'I-{IU( .k-O /Y( (3 Er.ffR.

1

3

--i--FORMULAR VETEDEKLARIMI

PER ZBATIMIN E L1GJIT NR. 138/2015 "PER GARANTIMIN E INTEGRITETIT TE PERSONAVE QEZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLlKE"

EMER VJOlLC/fMBIEMER )cll-R fl-PJCIATESI H IJ-L/ L-. / R J( ff-H /11 /AMESI FL-Oj(fS,LI/J

,.DATELINDJE OS' 4-1· /9:1J/VENDLINDJE IIR4NEVENDBANIM //1<- q /II FNR.ID F :&CJ 0 50(0 ,",y

(Nesekenind ryshuarzyrtarishtndon jengatedhenat e gjen eral itetittua j, apoken iperdorurnjegjeneralitettjeter, qofteedhepa e ndryshuarzyrtarisht, listonisecilinprejtyre, dukeplotesuartegjithatedhenatqejanendryshua rdheaqheresa janendrysh uar. Mosdekla rimiindonjegjeneralitetisipaskesajpike, qemundtepengojeverifikiminsipasdispozitaveteiigjitnr. 138/2015, perbenveperpenalesipasnenit 190 teKoditPenal.)

l7!i~~~qemer, mbiemer en ;

EMER ---MBIEMER -

ATESI -AMESI -DATELINDJE -

VENDLINDJE . -

Une, i/e nenshkruari la .trJ~ ~ammarredijenidhe jam ivetedijshem se:

b) PasqyrimiitedhenaveterremeneketeFormularperbenveperpenaledhedenohet me burgimsipasnenit 190teKodit Penal.

c) Tedhenat e pasqyruaraneketeFormularinenshtrohenverifikimitteplote, brendadhejashteShqiperise,ngaorganetshteteroredheProkuroria e Pergjithshme.

~) Me plotesimin e ketijFormulari, kamdhenepelqiminperverifikimin e ~dotedhenepersonale,perfsh iregj urmetdakti loskopi kedh e~dotedhenetjeterbiometrike.

d) Pasqyrimiitedhenavetepaverteta, tepap!ota,•• dhetepasa ktane keteForm ulard herefuzi miidepoziti mittegj urmeveda ktilos kopike, passjellskua lifiki min e

menjehe rshemd hene~dokohenga kand idimi/zgj edhja/ em eri miapoushtrim iimetejshemifu nksionitpub Iik.

Duke qenEHveted ijshem perpaso jatl igjorene rasttede kla ri mevete paverteta, tepa plotaa potepasa kta,konfirmojsakt~sine e tedhenavetepasqyruaraneketeFormular.

KUJDES;JENI ifF SIGURT? SUGJEROHET Qf NENSHKRI~)ll I KETIJ SEKSIONI TE BEHET PAS: EsHTE PLOTESUAR S/\Kif :

GJITHE FORMULARIl

1. A jenidenuarndonjeheremevendimgjyqesorteformessepre renga njea utoritetgjyqesorshq ipta roseih uaj?

po 1__ JOI x

Nr. dhe data evendimitgjyqesorteformesseprere

Masa e denimitme

burgim

2. A jenidenuar me burgim me vendimgjyqesor joperfund imta rnga njea utoritetgjyqesorshq ipta rose ih uaj, pern je~eshtjepena lete pa zgjid hu r

•. me vendimgjyqesorteformesseprere ?

pol_- JOW

1. A jenidenuarndonjeheremevendimgjyqeso rteformessepre renga njea utoritetgjyqesorshq ipta roseih uaj?

PO 1__ JOI x

Nr. dhe data evendimitgjyqesorteformesseprere

Masa e denimitme

burgim

2. A jenidenuar me burgim me vendimgjyqesor joperfund imta rnga njea utoritetgjyqeso rshq ipta rose ih uaj, pernjec;eshtjepena lete pa zgjid hu r

me vendimgjyqesorteformesseprere ?

POI__ JOW

Tedhenat evendimitgjyqesorjoperfundimtar

Vendimiperfundimtar/Denimi

3. A keniqenendonjeherenehetimosegjykimnganjeautoritetihuaj, perkryerjen enjeveprepenale?

PO 1__ JOI.x

4. A keniqenendonjehereindaluarapoarrestuarngaorganetligjzbatuese, perkryerjen enjeveprepena!e ?

PO 1__ JOW

po 1__ Jol x I

Detyri m ipe rt' upa ra q itu me pol icinegjyq esore

Ndalimidhedetyrimiiqendrimitnenje vend tecaktuar

Arrestineshtepi

Arrestine burg

6. A eshteleshuarndonjeherendajpersonittuajnjeurdherkerkiminderkombetarlidhur mekryerjen e vepravepenale?

JOI X I

AutoritetiArsyeja Qyteti,Shteti

Ekzekutimiurdherues (neseeshtenefuqiapojo)

7. A eshtemarreridonjehereperju masa e debimitnganjeshtetihuaj? (Meperjashti mterastitku rje nidebua rekskl uzivis htpersh kelje n erregullaveteemigracionitqekanetebejne me rregullat e qendrimitapohyrje-da Ijesne njete rrito rte nje shtetite huaj)

(vendos Xperbripergjigjes)

JOI X

TedhenatQytetidheShtetikukenijetu Arsyejadebim Periudhaedebimitngashtetiih

eaktittedebimiar it uaj

t

8. A kenijetuC!rndonjeherejashteterritoritteRepublikesseShqiperisepermeshume se 1 muaj?

(vendos Xperbripergjigjes)

polYJ JOI__

QytetidheArsyeja Periudha AdresaevendqendrimitShtetikukenijetuar

SH/3H g 1£&/ #J-IJ//J! Sfl flJl();< -.MJ£7iJ~?.2(Q3 / L/ /'IWI-IY; JV£I5RIJSk J!rA-c./ - 1(- SJI):1Jfl/~r;:>;<, IlL, .199/ /if jJcF£41#-LUA/(108

I)~L! -(1- Iii-t-v 1<"1-J)IIJ!3r(}j :Jf'i~-Ii%! YII1- ;::4c/ 0 L;~-r.~ ,... 'f4DtDVH

s'(!{"ri/,/

KUS I cfJIIIf-JOR-DJiJ/?7Md99! ;.?oJ"U //)(NII/];R-);/ 7£'(/'Duke qeneivetedijshemperpasojatligjorener~sttedeklarimevetepaverteta:tepaplotaapotepasakta, m/'<7 cyV 0:f0 {/

.• konfirmojsaktesine e tedhenavetepasqyruaraneketeFormular. '

NesepjesetecaktuarateFormu!aritjanetepam jaftueshmeperdeklarimin e tedhenave,shtoaqpjesesajunevojitenperpasqyrimin e tegjithatedhenave.