BS Nguyễn Minh Khánh

BS Nguyễn Quang Châu Phú

Khoa Chẩn đoán hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có nhiều nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật,

bao gồm cả những nguyên nhân lành tính và ác tính.

Nguyên nhân gây tắc mật ác tính bao gồm:- Ung thư đường mật nguyên phát- Ung thư túi mật

- Ung thư vùng đầu tụy- Ung thư vùng đầu tụy

- Ung thư vùng bóng Vater.

- Nguyên nhân khác: hạch rốn gan chèn ép

Nguyên nhân gây tắc mật lành tính như:-Sỏi đoạn cuối ống mật chủ.

Trong đó các nguyên nhân gây tắc mật ác tính vẫn còn là

mối bận tâm cho các nhà ngoại khoa.

ĐẶT VẤN ĐỀTỷ lệ phẫu thuật ung thư mật- tụy triệt căn rất thấp,

(dưới 15%) nên việc dẫn lưu giải áp đường mật cho những

bệnh nhân bị các khối u giai đoạn cuối, các khối u còn khảnăng phẫu thuật nhưng tình trạng bệnh nhân chưa cho phép

được đặt ra.

Dù vị trí tắc mật có thể trong gan hay ngoài gan thìDù vị trí tắc mật có thể trong gan hay ngoài gan thì

hậu quả sẽ làm cho muối mật trào ngược vào máu, lắng

đọng ở các tổ chức, cơ quan dẫn đến người bệnh có biểu

hiện vàng da, ngứa toàn thân, đồng thời sẽ có những biến

chứng như nhiễm trùng đường mật, áp xe gan đường mật.

Tắc mật lâu ngày làm tăng áp lực trong đường mật làm

bệnh nhân đau đớn, giảm chất lượng cuộc sống. Ứ mật kéo

dài cùng dẫn đến tình trạng xơ gan.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vì vậy việc dẫn lưu mật cho bệnh nhân được ưu tiên

đặt ra

Giảm tình trạng nhiễm trùng

Giảm đau

Giảm tình tràng viêm gan do ứ mậtGiảm tình tràng viêm gan do ứ mật

Nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân

Có nhiều phương pháp dẫn lưu đường mật tạm thời

như phẫu thuật nối thông mật ruột, phương pháp đặt

stent ống mật chủ - tá tràng qua nội soi, dẫn lưu đường

mật tạm thời hoặc vĩnh viễn qua da...

ĐẶT VẤN ĐỀNhiều trường hợp thể trạng bệnh nhân yếu, chức

năng gan kém không áp dụng được mổ nối thông mật

ruột, hoặc nhiều trường hợp đặt stent ngược dòng thất bại

thì dẫn lưu đường mật trong gan qua da được lựa chọn.

Dẫn lưu đường mật qua da là thủ thuật đặt ống dẫn

lưu vào trong đường mật để dẫn lưu dịch mật ra ngoài lưu vào trong đường mật để dẫn lưu dịch mật ra ngoài

dưới hướng dẫn của màn tăng sáng truyền hình hoặc dưới

hướng dẫn của siêu âm.

Hiện nay, dẫn lưu đường mật qua da được coi là

một trong những phương pháp áp dụng phổ biến nhất trên

thế giới bởi tính an toàn, hiệu quả và xâm nhập tối thiểu.

ĐẶT VẤN ĐỀTrong đó việc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

dưới mà hình tăng sáng (DSA) được ưu tiên lựa chọn vì

những ưu điểm:

- Dễ thực hiện chụp đường mật qua da để chẩn đoán

nguyên nhân và vị trí gây tắcnguyên nhân và vị trí gây tắc

- Đặt ống dẫn lưu dịch mật bị tắc nghẽn ra ngoài

- Đặt stent đường mật xuôi dòng.

LỊCH SỬ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT QUA DA

Kĩ thuật đầu tiên can thiệp vào hệ thống mật được

thực hiện vào năm 1921 với việc dẫn lưu mật trực tiếp từtúi mật (mở túi mật ra da). Và sau đó là kĩ thuật dùng

kim đâm xuyên qua da vào hệ thống mật.kim đâm xuyên qua da vào hệ thống mật.

Kĩ thuật này được cách mạng hoá vào những năm

1960 với sự ra đời của kim 22- 23- gauge. Đó là kĩ thuật

dùng một kim dài, đâm qua da, xuyên vào gan vào hệthống đường mật trong gan, sau đó dùng 1 dụng cụ có

tên pigtail để dẫn lưu mật ra ngoài.

Trong suốt những năm 1970, kĩ thuật PTBD dùng đểđiều trị vàng da tắc mật do sỏi được áp dụng rộng rãi.

Từ 1980, với sự ra đời của các stent bằng platic hay kim

loại nên kĩ thuật này càng được nâng cao hơn nữa.

Hiện nay kĩ thuật can thiệp vào đường mật qua da gồm có:

LỊCH SỬ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT QUA DA

- Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC -

percutaneous transhepatic cholangiography)

- PTBD (bằng cathete hoặc stent) và Dẫn lưu túi mật.

- Lấy sỏi qua da.

- Một số ứng dụng khác: tạo hình đường mật trong hẹp

đường mật, sinh thiết ống mật, và kiểm soát các biến chứng

của cắt túi mật nội soi hay ghép gan.

• Các bệnh nhân bị tắc mật do nguyên nhân ác tính mà

không còn chỉ định phẫu thuật (dẫn lưu vĩnh viễn).

- Ung thư đường mật nguyên phát- Ung thư túi mật

- Ung thư vùng đầu tụy

CHỈ ĐỊNH PTBD

- Ung thư vùng đầu tụy

- Ung thư vùng bóng Vater.

-Nguyên nhân khác: hạch rốn gan chèn ép

• Hoặc các trường hợp bệnh nhân bị tắc mật cấp do sỏi

ống mật chủ gây nhiễm trùng huyết (dẫn lưu tạm thời)

PHƯƠNG TIỆN- DỤNG CỤ

- Máy DSA (và/hoặc máy siêu âm)

- Dao phẫu thuật, dụng cụ và thuốc gây tê tại chỗ, kim chỉkhâu cố định trên da. Thuốc cản quang

- Kim chọc dò đường mật Chiba

- Kim chọc đường mật Secalon 16F- Kim chọc đường mật Secalon 16F

- Dây dẫn (guide).

- Cathette dẫn lưu đường mật (Bioteque)

PHƯƠNG TIỆN- DỤNG CỤ

- Bn được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức

máu, chức năng gan, thận, chức năng đông máu.

- Siêu âm bụng tổng quát, MSCT ổ bụng hoặc MPR

đường mật

- Bệnh nhân được nhịn ăn trước 6 tiếng trước khi làm

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

- Bệnh nhân được nhịn ăn trước 6 tiếng trước khi làm

thủ thuật

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ. Gây tê tại chỗBước 2: Chọc đường mật qua da bằng kim Chiba dưới DSA

Bước 3: Bơm thuốc cản quang để chụp đường mật

Bước 4: Dùng kim Secalon 16F chọc vào đường mật dưới DSA

Bước 5: Rút lòng trong kim, luồn Guide vào lòng nhựa đến vịtrí đường mậttrí đường mật

Bước 6: Giữ Guide cố định, rút lòng nhựa ra. Sau đó luồn

Biotique theo Guide vào vị trí đường mật cần dẫn lưu.

Bước 7: Rút Guide, bơm thuốc cản quang theo Bioteque chụp

kiểm tra lại đường mật

Bước 8: Cô định ống dẫn lưu, kết thúc thu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Gây tê bằng Lidocain 2% tại liên sườn VII hoặc VIII

đường nách giữa bên phải

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Dùng kim Chiba chọc và bơm thuốc cản quang hiển thịđường mật

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Bơm 20ml thuốc cản quang pha nước muối sinh lí với tỉlệ 1:1 vào đường mật và quan sát trên màn hình thấy

đường mật bắt thuốc.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Rút kim Chiba, quan sát trên monitor DSA để chọc kim

thép 18G vào ống mật thích hợp (trên monitor thấy kim

thép vào đường mật).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Đưa dây dẫn (Guide) theo kim to vào đường mật, quansát trên màn hình thấy dây dẫn đã vào đường mật

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

� Đưa catheter dẫn lưu đường mật theo Guide vào vị tríống gan chung.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Rút Guide, chụp kiểm tra đường mật

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Khâu cố định trên da.

BIẾN CHỨNG

- Chảy máu đường mật gặp trong khoảng 7-10%

- Thấm mật vào khoang phúc mạc, hiếm gặp

- Tràn khí màng phổi hiếm gặp.

-Nhiễm trùng tại vị trí chân ống dẫn lưu-Nhiễm trùng tại vị trí chân ống dẫn lưu

- Chọc thủng tạng rỗng trong ổ bụng..

PTBD được coi là một trong những phương pháp

áp dụng phổ biến nhất trên thế giới bởi tính an toàn, hiệu

quả và xâm nhập tối thiểu nhằm kéo dài thời gian và

nâng cao chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân tắc

KẾT LUẬN

nâng cao chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân tắc

mật ác tính.

XIN CÁM ƠN XIN CÁM ƠN CÁC ANH CHỊ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆPĐỒNG NGHIỆP