ky nang ngoai khoa part 2

8/14/2019 Ky Nang Ngoai Khoa Part 2

1/14

NGOI KHOA LM SNG-2007

2.4-Khu vt thng:

C nhiu phng php khu vt thng. Vic la chn phng php khu vt thngph thuc vo cc yu t sau y:

o Hnh dng ca vt thngo V tr gii phu ca vt thngo dy ca vt thngo Mc cng ca hai mp vt thngo Yu cu v thm m ca vt thng

Mc d c nhiu thay i trong k thut khu v cht liu ch khu, vic khu vt thngcn t c cc yu cu sau:

o ng kn cc khong chto

H trvt thng cho n khi s lnh vt thng chu mt lc cng c xuhng lm hhai mp vt thng.

o Hai mp vt thng bng mt v kht st nhauo Cm c mu v ngn chin tng nhim trng.

Cc phng php khu vt thng chnh bao gm : khu mi ri, khu mi lin tc (hnh21), khu mi m thng ng (hnh 22), khu mi m nm ngang (hnh 23), khu mitrong da (hnh 26), mi khu ln mp (hnh 24), mi khu chu lc (hnh 25) v khu mivng (hnh 26).

Hnh 21- Mi khu ri v lin tc

Hnh 22- Mi khu m thngng

42


2/14


Hnh 23- Mi khu m nm ngang

Hnh 24- Mi khu ln mp (lambert-tri, connell-phi trn, mi khu ly nim mc rut,cushing-phi di, mi khu khng ly nim mc rut)

Hnh 25- Mi khu chi lc

43


3/14


Hnh 26- Mi khu trong da v mi khu vng

Mi khu ri l loi mi khu thng c s dng nht.

Khi s dng mi khu ri, cn ch cc iu sau y:

o Mi khu phi cn u hai pha vt thng.o Kim khu i vo b mt da gc 90 v i ra khi b mt da cng gc .o Khi hai mp vt thng khng cn bng, khu p mp ln vo mp nh hn

ch lc cng trn mp nh.

o Ch s dng mi khu ri nu lc cng hai mp vt thng khng ng k.o S dng ch khng tan khu. Ct ch vo thi im thch hp.

Mi khu lin tc ch c mt li im duy nht l thi gian khu nhanh. Cc bt li cami khu ny bao gm: hai mp da t bng mt hn v so xu hn cc mi khu khc.

Mi khu m thng ng l mi khu c chn la khi c s cng gia hai mp vtthng. Vi mi khu ny, hai mp da bng mt hn. Tuy nhin, mi khu ny tn nhiuthi gian hn cc mi khc.

So vi mi khu m thng ng, mi khu m nm ngang to ra lc h trphn bu trn vt thng hn. Tuy nhin, vi mi khu m nm ngang, hai mp vt thngkhng c xu hng p st vo nhau. ng dng duy nht ca mi khu m nm ngang ldng khu vt thng gan. Mi khu m c tc dng cm mu mt ct gan, khng xrch nhu m gan, ng thi mvt thng ra b mt, trnh nguy ct dch trong nhu mgan sau m.

Mi khu ln mp v mi khu vng c s dng nhiu trong khu ni ng tiu ho.Vi mi khu ny, thanh mc ng tiu ho c ln vo trong, trnh c nguy cdnhrut sau m.

Mi khu chu lc c s dng khu ng cc thnh bng kh. l cc trng hpthnh bng qu cng sau khi ng (BN bo ph, BN b hen suyn hay vim ph qunmn tnh, tnh trng tng p lc trong xoang bng) hay thnh bng kh c kh nnglnh (BN ln tui, BN b suy gim sc khng).

Ch dng khu mi khu chu lc tt nht l ch nylon hay ch thp. Mi khu ly htc b dy ca thnh bng. Sau khi khu, khng xit cc mi ch, tip tc khu ngthnh bng theo cch thc thng thng. Sau khi kt thc vic khu ng lp da mixit cc mi ch ca mi khu chu lc. Cc u ch ca mi khu chu lc sc lunqua mt ng ngn lm bng nha hay cao su trc khi xit. Mi khu chu lc c ctch sau 2-4 tun.

Thi im ct ch ca cc mi khu thay i, tu thuc vo hai yu t chnh:

44


4/14


5/14


o Khng th nn kno Gy xng thu khpo Gy khng vng (nguy cdi lch th pht sau khi nn kn)

Xng gy c thc ko nn lin tc. Lc ko nn lin tc c th l trng lc (gy

u trn xng cnh hay), lc ko trn da (gy xng i tr em) hay lc ko trnon gy xa (gy xng i ngi ln) (hnh 27).

Xng gy, sau khi c nn chnh, cn c bt ng mt thi gian. Bt ngxng gy c th bng bt (b bt hay np bt) hay bng cc phu thut cnh (cnhngoi v cnh trong.

Hnh 27- Ccphng php ko

nn lin tc xng gy: 1-ko trn da,2-ko trn on gy

xa, 3-ko bng trnglc

Chnh ca phu thut cnh trong:

o Khng th nn kn (trng hp ny kt hp nn hvi cnh trong).o Gy khng vngo Gy xng bnh lo Gy xng, ch gy chm lin xng (gy c xng i)o Gy nhiu ch

Cc phng php cnh trong (hnh 28):

o Cnh bng bng v vto Cnh bng dy thpo ng inh ni tu.

Hnh 28- Phu thut cnh trong

46


6/14


7/14


C hai loi mi khu ni gn: mi khu nhn (core suture) v mi khu vng. Phi thchin t nht bn mi khu nhn (hnh 30), bng ch prolene 3-0. Ch v tr si chxuyn ngang mt u gn trong mi khu nhn phi cch u tn ti thiu 1 cm. Mikhu vng l mi lin tc, xuyn qua lp bao ngoi ca hai u tn. khu mi vng,s dng ch prolene 5-0.

3-Cc k nng phu thut nng cao:

3.1-Mbng v ng bng:

Mbng c chnh x tr cc tn thng trong xoang bng hay thm st xoangbng.

ng mbng c thc hin thng xuyn nht l ng gia (rch mng trnglinea alba) (hnh 31). Bng c m trn ng trng gia c th trn rn, di rnhay c hai.

Hnh 31-ng trng linea alba

ng mbng gia trn rn dnh cho vic thm st hay x tr cc tn thng tngtrn mc treo i trng ngang. Chnh ca mbng ng gia di rn l thm st vx tr cc tn thng tng di mc treo i trng ngang. ng mbng gia c thc ko di t mi c n xng mu.

Ngoi ng gia, cc ng mbng sau y cng c thc chnh:

o ng di sn phi (ng Kocher): dnh cho cc phu thut gan, ti mt vng mt.

o ng Davis (hay Davis-Rockey): ng mbng tch cn ch chu phi, lng m tiu chun ct rut tha.

o ng Pfannenstien: l ng mbng ngang ngay trn xng mu. Sau khi rchda v m mdi da, ng trng c mdc vo xoang bng. Mt bin

th ca ng Pfannenstien l ng Maylard. ng m Maylard ct ngang cthng bng vo xoang bng.

Chnh ca ng Pfannenstien phu thut m bt con (Cesarean) hay ct t cung docc bnh l lnh tnh. ng Maylard c chnh khi cn c mt ng vo vng chu rng.

K thut mbng ng gia trn rn (hnh 32):

o Rch da ng dc gia bng, t mi c n rn (c th ko di dng rch quarn mrng phu trng). Tip tc rch tip m di da cho n ng trnggia.

48


8/14


o Cm mu hai mp ng rch, trc tin bng p gc, sau buc hay t innu mu cn tip tc chy. Khng t in v tr st lp da v c th lm bngda.

o Nhn din ng trng gia. ng trng gia l ni c cc si can chonhau. Rch ng trng gia. ng trng gia, sau khi c rch, s ph bylp m tin phc mc. Vn lp m tin phc mc ra hai bn bng bc tch cn.Cc mc mu trong lp m tin phc mc sc kim sot bng buc hay tin.

o Nhc phc mc hai v tr hai bn ng gia bng hai kp mch mu (Kelly)sao cho n c hnh ci lu. Bp nh nh lu gia ngn tay ci v ngn try rut v mc ni ln ra khi lu.

o Mmt ng nh trn nh lu bng dao.o Sau khi phc mc c m, cho ngn tay tr v ngn gia vo v nng phc

mc ln, tip tc ct phc mc bng ko cho n ht chiu di ca vt m.

Hnh 32- Kthut mbng

K thut ng bng (hnh 33):

o V mt nguyn tc, thnh bng c ng tng lp mt.o Dng cc kp mch mu (Kelly) kp gi hai u v hai mp ca phc mc. Khu

ng phc mc bng ch tan, kim trn 0. trnh phi khu vo rut bn di,c th dng thuc dn chay banh vn malleble t bn di phc mc.

49


9/14


o ng trng gia c khu ng bng cc mi khu ri vi ch polyglycolichay polyglactic acid 1, kim trn hay kim u tam gic (kim nhn-ct, trocarneedle). Ch khng tan mt si (nylon) c chnh trong trng hp vt m bdy trng ng k hay b nhim trng.

o Da c khu ng bng ch nylon 2-0, mi khu ri, vi cc mi khu cchnhau 1 cm v cch mp vt m 1 cm.

Hnh 33- Kthutng bng

3.2-Mv ng ngc:

Mngc c chnh khi phu thut vin cn thc hin cc thao tc bn trong lngngc.

Cc ng mngc chnh:

o Mxng c: dnh cho phu thut tim hv phu thut vng trung tht trco Mngc sau bn: dnh cho cc phu thut trn phi v trung tht sau (bao gm

thc qun). ng mngc lin sn 5, to ra ng tip cn tt nht n rnphi, v vy l ng mngc c la chn cho cc phu thut ct phi (ctton b phi hay ct thu phi).

oMngc trc bn, bn tri, c la chn hi sc BN ngng tim (xoa bptim trong lng ngc).

50


10/14


o Mngc trc bn hai bn (kt hp mngang xng c, cn gi l ng rchmv s)

K thut mngc (sau bn) (hnh 34-38):

Hnh 34- BNc ttth nghing mtbn.ng rch bt ungay di nh xng bvai. pha trc, ngrch hng n nm vnu BN l nam hay chydc theo np gp di vnu BN l n. Cc c cth c ct l c rng

trc v c lng rng pha trc, cthang v cthon pha sau.

Hnh 35- Xng b vai c y ln trn.nh v khoang lin sn 5 hay 6. Clin sn sau c cti vo khoang mng phi. Ch ct clin sn gn btrn ca xng sn dihn l gn bdi ca xng sn trn trnh lm tn thng b mch thn kinh lin sn.Sau khi vo khoang lng ngc, cho ngn tay vo thm stbo m rng khng c sdnh

phi vo thnh ngc.

51


11/14


Hnh 36- Thit ngang thhin mi lin quan gia b mch thn kinh lin sn vi ngrch

Hnh 37-t dng c banh sn qua ngmngc v mdng c chm v nhtrnhlm gy xng sn. C th m rng thm

phu trng bng cch ct phn sau ca mtxng sn.

Hnh 38- Sau khi vo khoang lng ngc vtrc khi tin hnh bt c thao tc no, mc

gii phu c quan st trc tin l tnhmch n.

K thut ng ngc:

ng ngc, cn c dng c khp sn. Sau khi vt m c khp, khu 2-3 mivng qua hai xng sn st hai mp vt m gi cho vt m khng b htrli sau

khi tho b dng c khp sn. Khu ng cc lp cthnh ngc tng lp mt (thngkhng cn thit v cng khng th khu khp lp c lin sn). Mi khu l mi lin

52


12/14


tc, bng ch polyglycolic hay polyglactic acid 0. Khu m m di da bng chpolyglycolic hay polyglactic acid 3-0. Khu da bng cc mi khu ri ch nylon 2-0.

3.3-Khu ni rut:

C bn iu cn phi c m bo trc khi tin hnh khu ni rut:

o S ti mu ca hai u rut phi y o Di ng tt on rut hai u cho sau khi khu ni, ming ni khng b cngo Hai mp rut khu ni phi cng sch cng tto Khi tin hnh khu ni, phi cch ly tht tt vng khu ni vi phn cn li ca

xoang bng.

Cc nguyn tc cn bn ca khu ni rut:

o S dng dng c khu ni ring bit vi cc dng c cn li trong cuc phuthut.

o Mi khu ri, mi khu ly thanh mc-di nim mc l tiu chun vng trongkhu ni ng tiu ho.

o Cc mi khu phi ln hai mp rut vo trong.o Cc mi khu khng qu nht, cc nxit khng qu cht c th lm thiu

mu ming ni

o Sau khi khu ni, ming ni phi m bo kn vi nc (watertight).K thut khu ni rut non:

o Xc nh gii hn on rut cn ct b bng hai kp m Babcock.o Trnh by on rut cn ct b v mc treo rut theo hnh qut quan st r ccmch mu mc treo.o Rch np phc mc trn mc treo hnh ch V (hnh 39). Tht tng nhnh mch

mu mc treo mt bng quan st trc tip. Ch : nu khng thy r cc nhnhmch mu mc treo, khng ct mc treo theo hnh ch V, tt nht l ct mc treodc theo bmc treo ca rut.

o Kp hai u on rut b vi clamp rut (kp cht), gi hai u rut cn li bngcc mi khu chhay bng kp Babcock. Ct rut ngay phi ngoi clamp kprut (hnh 40).

Hnh 39- Rch l phc mc trn mc treo s gipquan st r cc mch mu mc treo

Hnh 40- Ct bon rut sau khi kp

53


13/14


o m bo hai u rut sp c khu ni khng thiu mu, p tt vi nhau vkhng b xon (bmc treo v bi din ca u rut ny phi p tng ngvi bmc treo v bi din ca on rut kia)

o Trc tin t hai mi khu bmc treo v bi din. Mi khu ly t thanhmc n lp di nim mc (khng xuyn qua nim mc rut) (hnh 41).

Hnh 41- Khu ni ruto Bt u khu ni t pha b rut xa bn nht. Cc mi khu cch nhau 0,5 cm,

bng ch tan loi nhiu si 3-0. Sau khi khu ht mt trc, ct ch nhng cha lihai n chhai b. Dng hai n ch ny xoay rut mt sau ra trc. Tip tckhu ni mt sau rut.

o Sau khi kt thc khu ni, ng li l mc treo rut.3.4-Khu ni mch mu:

Mch mu l mt trong nhng m mng manh ca cth. Thnh mch mu c cuto bi ba lp. C ba lp thnh mch mu u rt nhy cm v d b sang chn. V th,

khng dng kp kp mt mch mu. Nu vic cm gi mch mu l iu khng thtrnh khi, ch kp gi, rt ngh nhng, lp ngoi mc, bng dng c chuyn bit caphu thut mch mu. Cc dng c ny hn chn mc ti a tn thng thnh mchtrong qu trnh thao tc.

Clamp chuyn dng kp ng mch cng c nguy clm tn thng ng mch. Cnchn la loi clamp c kch thc ph hp vi sc mnh ca thnh mch. Mc kp

phi ti thiu, ch cn ngn dng mu chy trong lng mch.

Ch dng khu ni mch mu l ch khng tan v n si. Polypropylene l loi chtt nht khu ni mch mu. Kch thc ca ch khu ph thuc vo kch thc camch mu c khu ni. Ni chung, dng ch 2-0 v 3-0 cho ng mch ch, 3-0 v 4-

0 cho ng mch chu, 5-0 v 6-0 cho ng mch i v ng mch kheo, 7-0 cho ngmch cnh tay. i vi tnh mch, kch thc ch khu cng ph thuc vo khu knhca tnh mch, nhng thng nh hn ch khu c s dng khu ni ng mch ccng khu knh, do thnh ca tnh mch mng hn ca ng mch.

Nh l mt quy lut, mi khu mch mu i t lp ni mc ra ngoi trnh lm cho lpni mc b trc ra khi cc lp cn li ca thnh mch, mt bin chng c th dn n tmu trong thnh mch sau khu ni, dn n tc lng mch. Hai mp ca mi khu philn ra ngoi. Lc khp phi phn phi u trn c chiu di ca ming ni bm bocho ming ni c kn.

Sau khi xuyn kim qua khi thnh mch, khng dng kp mang kim kp u mi kim

li phn cn li ca kim ra khi thnh mch m phi y kim (nhiu ln) cho n

54


14/14


khi gn ton b kim xuyn qua khi thnh mch. ng tc ny s trnh lm r mu chn mi khu.

Khi buc ch, phi m bo hai u mch mu c kp. Buc ch lc hai u mchmu ang phun mu c th lm lng n. Cn t nht 6 ncho mi ln buc cho nkhng b lng.

Cc bc chnh trong khu ni mch mu:

o Bc l hai u mch muo Kim sot chy mu u gn v u xao Chnh heparin, ti ch hay ton thno Khu ni mch mu.

Trc ht, hai u mch mu c p vo nhau. Hai mi khu chc t nhng vtr tng xng hai u, nhm gi yn hai u v xoay hai u khi tin hnh khu mtsau.

S khu ni c thc hin bng mi khu lin tc, cch nhau 2 mm v cch mp 2 mm. hn ch nguy chp ming ni, c th ko ch mt ln sau khi khu ht mt mt(hnh 42).

Hnh 42- Khu ni mch mu tn-tn

55

ky nang ngoai khoa part 2

Documents