S. Vandersee1 · H.-J. Röwert-Huber1 · S. Wöhner2 · C. Loddenkemper3 · M. Beyer1 · D. Humme1

1 Hauttumorcentrum der Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie 

und Allergologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin2 Onkologische Schwerpunktpraxis Tiergarten, Berlin3 PathoTres Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Berlin

Kutanes Rosai-Dorfman-SyndromErfolgreiche Therapie mit intraläsional applizierten Steroiden

Anamnese

Ende 2011 kam es bei dem Patienten erst-malig aus voller Gesundheit heraus zur Entstehung eines Knotens an der Haut subklavikulär links. Die histopatholo-gische Untersuchung des im Januar 2012 exzidierten Knotens ergab die Verdachts-diagnose einer Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytose. Nach 5 Monaten kam es in loco zu einem Rezidiv sowie zur Mani-festation eines gleichartigen Nodus am linken Oberarm. Durch eine Kontrast-mittelcomputertomographie von Thorax und Abdomen im Juni 2012 konnte eine Systemmanifestation ausgeschlossen wer-den. Es erfolgte an der Schulter erneut die Exzision. In der klinisch histologischen Zusammenschau wurde ein kutanes Ro-sai-Dorfman-Syndrom (RDS) diagnosti-ziert. Bis 11/2012 wurde an der Läsion am Oberarm zunächst 2-malig eine Nd:Yag-Lasertherapie ohne Erfolg durchgeführt. Aufgrund einer sonographisch dokumen-tierten Größenzunahme erfolgte von No-vember bis Dezember 2012 eine syste-mische Prednisolon-Stoßtherapie mit in-itial 75 mg p.o./Tag. Hierunter zeigte sich keine Befundänderung, ferner traten wei-tere Läsionen am Unterbauch, am Capilli-tium und an der linken Wade auf. Hierauf wurde die Therapie ausgeschlichen und der Patient an unsere Klinik verwiesen, wo er sich im März 2013 erstmalig vorstellte.

In der Anamnese ergaben sich bis auf die oben erwähnten Angaben keine Hinweise auf weitere Grunderkrankungen oder Un-verträglichkeiten, eine Einschränkung des Allgemeinbefindens bestand nicht. Bis auf Finasterid (1 mg p.o./Tag bis Mai 2012) bei androgenetischer Alopezie nahm der Pa-tient keine weiteren Medikamente ein. Die Familienanamnese war im Hinblick auf Dermatosen und Allergien leer.

Befund

Bei der Erstvorstellung fiel eine hyper-trophe, Narbe links thorakal im Über-gang zum Schulterbereich auf. Ferner im-ponierten rechts paraumbilikal, am linken Oberarm ventral, in der Vertexregion am Capillitium und in der rechten Kniekehle (nicht fotodokumentiert) bis 2 cm durch-messende, livid erythematöse, teilweise konfluierende Knoten (. Abb. 1, 2). Der Lymphknotenstatus war inguinal, zervi-kal, supra- und infraklavikulär sowie axil-lär palpatorisch unauffällig. Es bestanden keine Auffälligkeiten in der Laborunter-suchung.

Histologisch zeigte sich in dem exzi-dierten Knoten links subklavikulär ein überwiegend histiozytäres dermales In-filtrat mit begleitender Plasmazell- und Lymphozyteninfiltration sowie dem Zei-chen der Emperipolese, also dem schein-baren Einschluss von Lymphozyten im

Plasma der Histiozyten. In den immun-histochemischen Färbungen wies der his-tiozytäre Anteil des Infiltrats eine starke S100- und fehlende CD1a-Expression auf (. Abb. 3, 4).

Diagnose

Kutanes Rosai-Dorfman-Syndrom (RDS)

Therapie und Verlauf

Der Verdacht eines kutanen RDS wurde in einer klinisch pathologischen Konfe-

Abb. 1 8 Übersicht über die Einzelläsionen des Patienten bei Erstvorstellung

Hautarzt 2014 DOI 10.1007/s00105-014-2797-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Der Hautarzt 2014  | 

Kasuistiken

renz diskutiert und bestätigt. Da der Pa-tient weiteren invasiven Interventionen ablehnend gegenüberstand, optierten wir aufgrund der disseminierten Aussaat der Läsionen für eine Therapie mit Metho-trexat (MTX), die 03/2013 mit 10 mg wö-chentlich peroral begonnen wurde. Die Dosis wurde im Verlauf komplikationslos auf 15 mg gesteigert.

Unter der Therapie traten keine neuen Läsionen auf, allerdings zeigte sich auch keine Regressionstendenz der bestehen-den Läsionen. Daher entschieden wir uns im September 2013 zusätzlich intra-läsional Triamcinolon zu injizieren. Zu-nächst wurde nur der Nodus am linken Oberarm behandelt. Bereits nach 4 Wo-chen war eine deutliche Regression er-kennbar. Daher erfolgte die intraläsionale Applikation in 4-wöchentlichen Abstän-

den auch an den übrigen Läsionen. Wir reduzierten die MTX-Dosis zudem suk-zessiv auf 5 mg. Aktuell (01/2014) sind alle behandelten Läsionen in das Hautniveau remittiert, es sind lediglich residuale livi-de Resterytheme mit zentraler Abheilung festzustellen (. Abb. 5).

Diskussion

Das Rosai-Dorfman-Syndrom als distink-te Manifestationsform einer Nicht-Lang-erhans-Zell-Histiozytose wurde erstmalig 1969 beschrieben [1]. Während eine kuta-ne Mitbeteiligung häufig auftritt, scheint die rein kutane Manifestation seltener zu sein und wurde erst 1978 dezidiert be-schrieben [2]. Es zeichnet sich durch eine Infiltration der Haut mit diffus oder no-dulär organisierten Histiozyten mit einem Begleitinfiltrat aus Lymphozyten, Plas-mazellen sowie neutrophilen und weni-ger ausgeprägt eosinophilen Granulozy-ten aus. Typisches Merkmal ist die Emp-

eripolese, also das Umschließen von Lym-phozyten durch die Histiozyten, was auch als Bohnensackphänomen bezeichnet wird. Immunhistochemisch ist die Ex-pression von S100 bei fehlender histiozy-tärer CD1a-Expression charakteristisch.

Die Ätiologie ist unklar, wobei einige Autoren Nicht-Langerhans-Zell-Histiozy-tosen als sekundäre reaktive Neubildun-gen, verursacht durch infektiöse Agen-zien, entzündliche Prozesse oder maligne Erkrankungen auffassen [3].

Daten zur Inzidenz liegen aufgrund der Seltenheit der Erkrankung nicht vor, postuliert wird jedoch eine häufigere Ma-nifestation bei außereuropäischen Eth-nien. Etwa 3% der RDS-Fälle verlaufen gemäß verschiedenen Autoren rein kutan. Bei dieser Form scheinen Frauen des mitt-leren Lebensalters bevorzugt betroffen zu sein, wohingegen das klassische RDS ge-häuft bei jüngeren männlichen Erwach-senen (4:1) beschrieben wird [4]. In einer Arbeit mit einem Fallkollektiv von 6 Pa-

Abb. 2 8 Detailansicht des Nodus am rechten Unterbauch

Abb. 3 7 HE-Übersicht des Infiltrats (Vergr. 100:1). Im Insert Darstellung der Lymphozytenemperipolese (Vergr. 200:1)

Abb. 4 8 Immunhistochemische Darstellung von a S100 und b CD1a im Präparat (jeweils Vergr. 100:1)

Abb. 5 9 Befund pa-raumbilikal nach intra-läsionaler Steroidthe-rapie mit deutlicher Remission

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tienten betonen die Autoren die Eigen-ständigkeit der kutanen Form im Ver-gleich zur systemischen, Übergänge zwi-schen beiden werden nicht beschrieben, wohl aber eine Assoziation mit anderen histiozytären Erkrankungen und zum Morbus Crohn [5, 6].

Die Ausdehnung des Befalls wie auch das Ansprechen auf Therapien oder die Neigung zu Spontanremissionen werden von den Autoren unterschiedlich bewer-tet, in jedem Fall verläuft die Erkrankung individuell sehr unterschiedlich. Einheit-liche Empfehlungen zu Therapie oder Nachsorge existieren daher nicht [7].

Die existierenden Therapiekonzep-te sind polypragmatisch und wenig auf Evidenz gestützt. Sie umfassen hautge-richtete (Exzision, Kryo-, Laser- und Ra-diotherapie) wie systemische (Methotre-xat, Dapson, Acitretin, Imatinib, Thali-domid) Behandlungsmodalitäten. An-hand der rezenten Literatur lässt sich hierbei ein Trend zu einer systemisch to-pischen Kombinationstherapie feststellen [8, 9]. Die Darstellung erfolgreicher Be-handlungen in Fallberichten dürfte hier-bei als eine Fehlerquelle in Bezug auf die Einschätzung der Wirksamkeit einer dis-tinkten Therapie erachtet werden, da in der Regel über erfolgreiche Behandlun-gen eher berichtet wird als über fehlge-schlagene, wobei in diesem Kontext ein Fallbericht zur erfolglosen Behandlung eines RDS mit Imatinib erwähnt sei [10]. In unserem Fall entschieden wir uns zu-nächst zu einer systemischen Behandlung mit MTX, für dessen erfolgreichen Ein-satz Fallberichte existieren [11]. Bei aus-bleibender Wirksamkeit entschieden wir uns ergänzend für die intraläsionale Ste-roidtherapie, die ein sehr gutes Anspre-chen zeigte. Da neben der offensichtlichen Effektivität auch andere Faktoren für die-se Option sprechen (genannt seien hier nur die günstigen Kosten, die Verfügbar-keit wie auch das bekannte und insgesamt niedrige Risikoprofil), sollte diese Thera-pieoption bei der Behandlung des kuta-nen RDS aus unserer Sicht als Erstlinien-maßnahme stets erwogen werden, bevor weitere systemische Therapien zum Ein-satz kommen.

Zusammenfassend sind Nicht-Langer-hans-Zell-Histiozytosen der Haut insge-samt eine Rarität und für den behandeln-

den Arzt eine therapeutische Herausfor-derung.

Korrespondenzadresse

Dr. S. VanderseeHauttumorcentrum der Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Universitätsmedizin BerlinCharitéplatz 1, 10117 Berlinstaffan.vandersee@charite.de 

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  S. Vandersee, H.-J. Röwert-Huber, S. Wöhner, C. Loddenkemper, M. Beyer und D. Humme geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die-ser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder an-derweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Ein-willigung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Pa-tienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberech-tigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

Literatur

  1.  Rosai J, Dorfman RF (1969) Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy. A newly recogni-zed benign clinicopathological entity. Arch Pathol 87:63–70

  2.  Thawerani H, Sanchez RL, Rosai J, Dorfman RF (1978) The cutaneous manifestations of sinus his-tiocytosis with massive lymphadenopathy. Arch Dermatol 114:191–197

  3.  Newman B, Hu W, Nigro K, Gilliam AC (2007) Ag-gressive histiocytic disorders that can involve the skin. J Am Acad Dermatol 56:302–316

  4.  Landim FM, Rios Hde O, Costa CO et al (2009) Cut-aneous Rosai-Dorfman disease. An Bras Dermatol 84:275–278

  5.  Wang KH, Chen WY, Liu HN et al (2006) Cutaneous Rosai-Dorfman disease: clinicopathological pro-files, spectrum and evolution of 21 lesions in six patients. Br J Dermatol 154:277–286

  6.  Salva KA, Stenstrom M, Breadon JY et al (2014) Possible association of cutaneous rosai-dorfman disease and chronic crohn disease: a case series re-port. JAMA Dermatol 150:177–181

  7.  Frater JL, Maddox JS, Obadiah JM, Hurley MY (2006) Cutaneous Rosai-Dorfman disease: compre-hensive review of cases reported in the medical li-terature since 1990 and presentation of an illustra-tive case. J Cutan Med Surg 10:281–290

  8.  Xia JX, Jin XH, Mou Y et al (2013) Combined treat-ment for cutaneous Rosai-Dorfman disease: a re-port of 2 cases. Int J Clin Exp Med 6:822–827

  9.  Vuong V, Moulonguet I, Cordoliani F et al (2013) Cutaneous revelation of Rosai-Dorfman disease: 7 cases. Ann Dermatol Venereol 140:83–90

10.  Gebhardt C, Averbeck M, Paasch U et al (2009) A case of cutaneous Rosai-Dorfman disease refrac-tory to imatinib therapy. Arch Dermatol 145:571–574

11.  Horneff G, Jürgens H, Hort W et al (1996) Sinus his-tiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): response to methotrexate and mercaptopurine. Med Pediatr Oncol 27:187–192

Zusammenfassung · Abstract

Hautarzt 2014 · [jvn]:[afp]–[alp]DOI 10.1007/s00105-014-2797-0© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

S. Vandersee · H.-J. Röwert-Huber · S. Wöh-ner · C. Loddenkemper · M. Beyer · D. Hum-meKutanes Rosai-Dorfman-Syndrom. Erfolgreiche Therapie mit intraläsional applizierten Steroiden

ZusammenfassungHintergrund.  Das kutane Rosai-Dorfman-Syndrom ist eine seltene Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytose, die durch eine dermale In-filtration von Histiozyten sowie einem Be-gleitinfiltrat aus Lymphozyten, Plasmazel-len und Granulozyten charakterisiert ist. Auf-grund ihrer Seltenheit existiert kein standar-disiertes Therapieschema. Fallbericht.  Wir berichten über den Fall eines 27-jährigen Patienten, der auf intraläsional injiziertes Triamcinolon hervorragend an-sprach. Therapieversuche mittels Exzision so-wie Laserbehandlungen wie auch eine sys-temische Behandlung mit Methotrexat und Prednisolon waren zuvor frustran verlaufen.

SchlüsselwörterMethotrexat · Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytose · Seltene Erkrankung · Triamcinolon · Histiozyten

Cutaneous Rosai-Dorfman syndrome. Succesful therapy with intrralesional corticosteroids

AbstractBackground.  Cutaneous Rosai-Dorfman dis-ease is a rare disorder belonging to the spec-trum of non-Langerhans cell histiocytoses. It is characterized by dermal and subcutaneous infiltrates of histiocytes as well as accompa-nying lymphocytes, plasma cells and granu-locytes. Because it is so rare, standard thera-pies have not been established. Case report.  A 27-year-old man showed an excellent response to intralesional corticoste-roids after unsuccessful prior treatment with methotrexate, systemic steroids and surgery as well as laser therapy.

KeywordsMethotrexate · Non-Langerhans cell histiocytoses · Rare condition · Triamcinolone · Histiocytes

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