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Kurzanleitung zur Tumorschmerztherapie

Inhalt

1. Einleitung

2. Grundlegende Prinzipien

3. WHO-Stufenschema

4. Nicht-Opioide

5. Opioide

6. Koanalgetika / Adjunvantien

7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV

8. Symptomkontrolle

9. Invasive und weiterführende Verfahren

10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie zur Schmerzlinderung

11. Palliativmedizin und Hospiz

12. Psychoonkologie

13. Weiterführende Informationsangebote

14. „Auf einen Blick“: Schemata und Tabellen

Redaktion und Mitwirkende: S. Wirz, M. Schenk, W. Diemer, M. Dreyhaupt, G. Itting, G.

Hanekop, G. Hege-Scheuing, J. Jage, B. Schlisio, H.C. Wartenberg, M. Zimmermann

http://dgss.org/neu/aktumorschmerz.asp

1. Einleitung

Erarbeitet im Arbeitskreis Tumorschmerztherapie der Deutschen Gesellschaft zum

Studium des Schmerzes.

Adressaten: Ärzte, die Patienten mit einer Tumorerkrankung behandeln und eine kurze

Orientierung zur Behandlung von Schmerzen suchen.

Hinweis:

Diese kurze Anleitung ersetzt nicht die Lektüre und den Gebrauch von Leitlinien zur

Behandlung von Schmerzen bei Tumorerkrankungen.

Die Orientierung an nationalen und internationalen Leitlinien zur Schmerztherapie bei

Tumorerkrankungen wird ausdrücklich empfohlen.

Stand der Kurzanleitung: Januar 2006

2. Grundlegende Behandlungsprinzipien

Evaluation / Assessment

• Angemessen ausführliche Schmerzanamnese

• symptombezogene körperliche Untersuchung

• regelmäßige Verwendung von Analogskalen zur Schmerzstärkemessung

• in regelmäßigen Zeitintervallen Überprüfung der Schmerzen / auslösender

Ursachen, des Behandlungsergebnisses und behandlungsbedingter

Nebenwirkungen (Re-Evaluation)

Abklärung der Schmerzursachen

• Tumorbedingte Schmerzen, z. B. ossäre Metastasen, pathologische Fraktur,

Nerven-, Viszeral- oder Weichteilinfiltration

• Therapiebedingte Schmerzen, z. B. Mukositis, Neuralgie, Polyneuropathie

• Tumorassoziierte Schmerzen, z. B. Lymphödem

• Tumor- und therapieunabhängige Schmerzen

Neurophysiologisches Korrelat

• Nozizeptiver Schmerz (somatisch – viszeral)

• Neuropathischer Schmerzen (zentral – peripher)

• Somatoforme Mitbeteiligung (reaktive Depression – psychosoziale Konflikte)

Therapiemöglichkeiten

• Antineoplastische Therapie, z.B. durch Bestrahlung, Chemo- und Hormontherapie,

Operation (s.a.: Abschnitt 10)

• Multimodales Vorgehen

• Medikamentöse Therapie nach dem WHO-Stufenschema

• Therapie weiterer Symptome (z.B. Erbrechen, Inappetenz, Schlaflosigkeit oder

Angst)

• Minimalinvasive Techniken - Eingriffe in die Schmerzleitung (s.a.: Abschnitt 8)

(Nervenblockaden, chemische Neurolysen, Kathetertechniken)

• Psychoonkologische Betreuung von Patient und Angehörigen (s.a.: Abschnitt 12)

Einsatz von Entspannungsverfahren

• Physiotherapie - Hilfsmittel (Krankengymnastik, Lymphdrainage, Massage etc.)

(z.B. Stützkorsett, Rollstuhl, Prothese)

Regeln der medikamentösen Therapie

• Orale Applikation bevorzugen

• Bei Dauerschmerzen grundsätzlich langwirkende Retardpräparate benutzen

• Parenterale oder transdermale Gabe bei Unmöglichkeit der oralen Aufnahme (z. B.

bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinstrübung, Erbrechen, stärkste

Schmerzattacken)

• Regelmäßige Analgetikagabe nach 24-h Zeitschema: Retardtbl./-kps. alle 12 Stdn.

geben, Pflastersysteme alle 72 Stdn. wechseln, evtl. können die Zeitabstände um

33% verkürzt werden, häufigere Gaben der retadierten Opioide sind nicht sinnvoll

• Schnell freisetzende analgetische Zusatzmedikation (oral, buccal, s. l. oder rect.) beim

Auftreten von Schmerzspitzen mit verordnen. Als "Rescue" ist ein nichtretardiertes

Opioid gleicher Wirkstufe und Rezeptoraffinität wie das Retardpräparat geeignet. In

der Regel werden 1/10 bis 1/6 der Tagesdosis des retardierten Opioids als Rescue-

Dosis empfohlen; oral-mukosaler Fentanyl-Lutscher: immer mit der kleinste Dosierung

beginnen (s. Fachinformation)

• Individuelle Dosierung der Opioidanalgetika. Gegen den Schmerz titrieren, bis

ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. Bei unzureichendem analgetischen Effekt

Steigerung der Tagesdosis um jeweils 25-50% (keine Angst vor hohen Dosen!),

Transdermale Systeme frühestens nach 48 Stunden erhöhen! Bei starkwirksamen

Opioiden (außer Buprenorphin) existiert keine Maximaldosierung, alleine die

Schmerzursache/das pathophysioligische Korrelat sowie der Therapieeffekt und die

Nebenwirkung ergeben die angemessene Dosierung sowie die Kombination mit Ko-

Analgetika und Adjuvanzien

• Bei Dosiseskalation oder nicht beherrschbaren Nebenwirkungen einen Wechsel des

Opioids erwägen!

• Art und Wirkung einer Vormedikation beachten (Umrechnungstabelle). Bei

Therapieumstellung Orientierung an Äquipotenztabelle (cave: individuelle

Dosistitration erforderlich!). Besondere Vorsicht bei Umstellung auf L-Methadon oder

bei Änderung des Applikationsweges (z. B. Buprenorphin-Pflaster auf orales Opioid).

Im Zweifel erfahrenen Schmerztherapeuten konsultieren.

• Prophylaxe von Nebenwirkungen (s.a.: Abschnitt 6)

• immer Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige mitgeben

• An den Einsatz von anderen Therapieverfahren denken!

3. WHO-Stufenschema der Analgetikatherapie

Durch ein international zusammengesetztes Expertengremium wurden unter der Regie

der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Behandlungsleitlinien für die Schmerztherapie

bei Tumorerkrankten erarbeitet. Nach Validierung durch begleitende Studien wurden

diese 1986 von der WHO veröffentlicht. Sie gelten heute weltweit als Standard in der

Tumorschmerztherapie. Kernpunkte sind eine differenzierte Schmerzdiagnostik, eine

möglichst orale Applikation („by the mouth“), die regelmäßige, nach einem festen

zeitlichen Schema festgelegte Einnahme („by the clock“) und schließlich die Auswahl der

Schmerzmittel nach einem Stufenplan („by the ladder“). Dieser letzte Punkt ist das WHO-

Stufenschema der Tumorschmerztherapie.

Stufe 1 Nicht-Opioide

+ Ko-Analgetika und Adjuvanzien

(z.B. Benzodiazepine, Cortikosteroide, Antidepressiva,

Antiepileptika, Calcitonin, Bisphosphonate, Laxantien,

Antiemetika)

Stufe 2 Schwach wirksame Opioide

+ Nicht-Opioide


Stufe 3 Stark wirksame Opioide

+ Nicht-Opioide


4. Nichtopioidanalgetika

Trotz WHO-Stufenschema und guter Wirksamkeit besteht laut Beipackzettel oftmals keine

offizielle Indikation von Nichtopioidanalgetika zur Therapie von Tumorschmerzen.

Saure nichtsteroidale Antiphlogistika – Coxibe

Indikation: Nozizeptiver somatischer Schmerz, Weichteil- und Knocheninfiltration,

entzündliche Komponente.

Nichtselektive Cyclooxygenasehemmer (Auswahl)

Ibuprofen (z.B. Ibuhexal®)

Einmaldosis: 200 - 800 mg (TMD 2400 mg)

Dosierungsintervall: 6 Stunden

Schwächere analgetische Potenz als Diclofenac, aber auch geringeres gastrointestinales

Risiko

Naproxen (z.B. Proxen®)


Dosierungsintervall: 8 - 12 Stunden

Diclofenac (z.B. Voltaren®)


Dosierungsintervall: 6 - 8 Stunden

Dosierungsbeispiel: 1Tbl./Drg.=25/50 mg,1 Retardtbl.=100 mg, 1 Supp.= 12,5/25/50/100

mg.

Selektive Cyclooxygenase-II-Hemmer (Auswahl)

Celecoxib (z.B. Celebrex®)

Einmaldosis: 100 mg (TMD 200 mg)

Dosierungsintervall: 8 – 12 Stunden

Etoricoxib (Arcoxia®)



Kombinationen sind möglich zwischen nichtsauren Analgetika und sauren Antiphlogistika

bzw. Coxiben. Kombinationen von Coxiben mit sauren Antiphlogistika sind obsolet.

Die Zulassungen von Rofecoxib und Valdecoxib ruhen in mehreren Ländern.

Kardiovaskuläres Risiko:

Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bestehen Einschränkungen bei

der Anwendung aller Cyclooxygenasehemmer wegen der Gefahr kardiovaskulärer

Ereignisse (Blutdruckerhöhung, Myokardinfarkte, Apoplex).

• Kontraindikation bei allen kardiovaskulären Risikopatienten

• strenge Indikationsstellung bei Patienten über 65 Jahren

• Anwendung nur so lange wie nötig: intermittierend drei bis maximal sechs Monate

Quelle: Arzneimittelkommission: Dtsch Arzttebl 2004; 1001: A3365 (Heft 49); Mukherjee

D, Nissen SE, Topol EJ: Risk of Cardiovascular Events Associated With Selective COX-2

Inhibitors. JAMA. 2001;286:954-959

Gastrointestinales Risiko:

Grundsätzlich gilt: für folgende Patientengruppen ein erhöhtes Risiko gastrointestinaler

Nebenwirkungen (Erosionen, Ulcus im gesamten Magen-Darm-Trakt). Coxibe reduzieren

zwar die Inzidenz dieser Nebenwirkung, stellen aber besonders bei gefährdeten

Patientengruppen einen Risikofaktor dar, so dass auch die Indikation genau geprüft

werden muss. Ein Schutz mit Protonenpumpenhemmern ist beim Einsatz von

nichtselektiven Cyclooxygenaseinhibitoren unbedingt notwendig, bei gefährdeten

Patienten gilt dies auch für selektive Cyclooxygenase-II-Hemmer.

• „Ältere Patienten“

• Ulkus oder GI-Blutung in der Anamnese

• Co-Medikation mit Steroiden, ASS, Antikoagulantien

Quelle: Scheiman: Gastroenterol Clin North Am; 1996; 25: 279-298

Renales Risiko

Sowohl bei selektiven und nichtselektiven Cyclooxygenasehemmern besteht

insbesondere bei einer Langzeitanwendung die Gefahr einer Niereninsuffizienz. Daher

sollte bei Dauergabe regelmäßig die Kreatinin-Clearance kontrolliert werden

(aussagekräftiger als der Kreatininwert).

Nichtsaure Antiphlogistika

Metamizol, Novaminsulfon (z.B. Novalgin®)

Indikation: Nozizeptiver Schmerz, spasmolytisch, daher gut geeignet bei nozizeptiv-

viszeralen Schmerzen

Einmaldosis: 500-1000 mg (TMD 6 g)


1ml Trpf. Lsg. = 500 mg, 1 Kps. = 500 mg, 1 Supp. = 1000 mg.

Nebenwirkungen bei oraler Applikation: häufig Schwitzen (cave: transdermale Systeme,

gelegentlich allergische Hautreaktionen, sehr selten Agranulozytose (1 : 106

Anwendungen).

Paracetamol (z.B.Ben-U-Ron®)

Indikation: Nozizeptiver Schmerz, schwaches Analgetikum

Einmaldosis: 500-1000 mg (TMD 4 g bei Erwachsenen)

hepatotoxisch in höherer Dosierung bzw. in Kombination mit Flupirtin, bei malnutritierten

und geriatrischen Patienten Dosisreduktion (z.B. 2 g/d), eher als Reservesubstanz bei

Allergie gegen andere Analgetika einzusetzen.


Nichtklassifizierte Analgetika

Flupirtin (z.B. Katadolon®)

Einmaldosis: 100 mg (TMD 600 mg)

Dosierungsintervall: 4 – 6 Stunden

Zentraler Wirkmechanismus, muskelrelaxierend, daher gut bei Wirbelsäulenschmerz

(Metastase, schmerzhafte sekundäre Muskelverspannungen).

Häufig Sedationseffekte, Kontraindikation: Leberfunktionsstörungen, keine gleichzeitige

Gabe von Paracetamol.

5. Opioidanalgetika

5.1 Grundlegendes

Opioide mit retardierter Freisetzung

Synonyme: SR = „sustained release“; „modifiziert“ freisetzende Präparate

Indikation: Basistherapie bei andauerndem Schmerz

Besonderheiten: Schlechte „Steuerbarkeit“ wegen langsamer „Anschlagszeit“ (langsamer

Wirkbeginn), dadurch nicht geeignet zur Therapie des Durchbruchsschmerzes.

Merke: Jede Dauertherapie mit einem retardiert freisetzenden Opioid sollte von

einer Bedarfsmedikation begleitet sein. Die Therapie eines andauernden

Tumorschmerzes erfolgt durch kontinuierliche Therapie mit retardierten oder

transdermalen Opioiden nach festem Zeitschema!

Opioide mit schneller Freisetzung

Synonyme: nicht retardierte Opioide, „normal“ freisetzende Präparate

Indikationen: Behandlung des Durchbruchsschmerzes, Dosis-Titration

Diese Präparate haben einen deutlich schnelleren klinischen Wirkbeginn und eine kürzere

Wirkdauer als retardierte Präparate. Sie lassen sich in der Regel besonders gut titrieren

(v.a. die Tropfenform).

Cave: Durch schnelle Anflutung ist das Suchtpotential gegenüber retardierten oder

transdermalen Applikationsformen erhöht.

Durchbruchsschmerz

1. Duchbruchsschmerz („breakthrough pain“, „end of dose failure“):

- Unter effizienter Analgesie mit Basismedikation spontan, ohne äußerlich erkennbaren

Anlass, auftretende Schmerzattacken. Meist durch Progression der Grundkrankheit

erklärbar.

- Schmerz mit Beginn vor der nächsten geplanten Dosis. Verursacht durch zu kurzes

Dosierungsintervall oder zu geringe Dosis.

2. Bewegungsabhängiger Schmerz („incident pain“). Dieser Schmerz wird entweder

vom Patienten durch spezifische Aktivitäten wie Schlucken, Husten, Bewegung

verursacht, oder aber auch vom Pflegepersonal (z.B. durch Lagerungsmanöver). Die

Therapie des „incident pain“ kann auch „präemptiv“, z.B. vor Lagerungsmanövern oder

bestimmten Belastungssituationen, erfolgen.

Merke: Die Therapie des Durchbruchsschmerzes erfolgt als Bedarfsmedikation

durch Opioide mit schneller Freisetzung/ schnellem Wirkbeginn und sicherem

Applikation - Ort.

Die Einzeldosis der schnell freisetzenden Opioide orientiert sich an der Dosis der

Dauermedikation und beträgt in der Regel 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis. Das

Dosisintervall der Bedarfsmedikation kann zwischen 1 Stunde und mehreren

Stunden betragen.

Kombinationen von Opioiden untereinander

Die Kombination von schwachen oder mittelstarken (WHO Stufe ll) Opioiden mit starken

(WHO Stufe lll) Opioiden wird nicht empfohlen.

Die Kombination von µ-Agonisten mit µ-Partial-Agonisten sollte vermieden werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)

Häufig auftretend: Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit

Selten auftretend: Pruritus, Schwitzen, Myoklonien, Halluzinationen, Albträume

Atemdepression.

Merke: Viele der UAW lassen sich durch prophylaktische Therapie reduzieren, bzw.

vermeiden (siehe: „6. adjuvante Therapie“).

TTS: Transdermale Therapie-Systeme

TTS sind nicht sinnvoll zur Einstellung des (starken) Tumorschmerzes, bei rascher

Schmerz-Progredienz oder bei hohen erforderlichen Dosen.

Sinnvoll bei stabilem Dauerschmerz und/ oder enteralen Aufnahmestörungen.

5.2 Zubereitungen

WHO Stufe ll: Schwach wirksame Opioide (Auswahl)

Indikation: leichte bis mittelstarke Schmerzen

Tramadol

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Tramal long®, Tramundin

®, o.a.)

� Einzeldosis: 50mg, 100mg, 150mg, 200mg Tabletten

� Dosisintervall: alle (8-) 12 Stunden

� Tageshöchstdosis: 600mg

� Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tramadol 100mg 1 – 1 – 1

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 30mg

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Tramundin Tropfen®, o.a. )

� Tramadol Tropfen

� 20 Tropfen = 50mg Tramadol

� Dosierung: Nach Bedarf

Tilidin/ Naloxon

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. Valoron N retard®, o.a.)

� Einzeldosis: 50/4mg, 100/8mg, 150/12mg, 200/16mg Retard-Tabletten


� Tageshöchstdosis: 600mg

� Mögliche Initialdosis (Beispiel): Tilidin/ Naloxon 50/4mg 1 – 1 – 1

o ~ Äqivalenzdosis von Morphin SR 30 - 60mg

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Valoron N Tropfen®, o.a.)

� Tilidin/ Naloxon Tropfen

� 20 Tropfen = 50/4mg Tilidin/ Naloxon.

� Dosierung: Nach Bedarf

�

Cave: Tilidin-Naloxon-Tropfen haben ein sehr hohes suchterzeugendes Potential.

Besonderheit: Kombination aus µ-Agonisten mit µ-Antagonisten, keine

Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz erforderlich.

WHO Stufe lll: Stark wirksame Opioide

Indikation: starke bis stärkste Schmerzen

Morphin

Dauermedikation: Retardierte Präparate (z. B. MST®, M long

®, o.a.)

� Einzeldosis:10/30/60/100/200mg Retard-Tabletten

� Einzeldosis: 20/30/60/100/200mg Retard-Granulat (Beutel)


� Mögliche Initialdosis: Morphin SR 30 - 60mg/ Tag

Bedarfsmedikation: Unretardierte Präparate (z.B. Sevredol®

)

� Einzeldosis: 10/ 20mg Tabletten

� Morphin-Tropfen: Morphin-Lösung 0,1% - 4% 1ml= 1 - 40mg

Dosisintervall: Nach Bedarf

Besonderheit: „Goldstandard“, aber: Kumulation bei Niereninsuffizienz (relative bis

absolute Kontraindikation)

Buprenorphin

Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Transtec PRO®

)

� Dosierungseinheiten: 35µg/ Std. (Beladung: 20mg), 52,5 (Beladung: 30mg), 70 µg/

Std. (Beladung: 40mg)

� Dosierungsintervall (Pflasterwechsel): alle 3,5 Tage

� Mögliche Initialdosis: Buprenorphin-TTS 35 µg/h

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 60mg/ Tag

Bedarfsmedikation: Sublingualtabletten (z.B. Temgesic®

, o.a.)

• Einzeldosis: Buprenorphin Sublingualtabletten: 0,2mg/ 0,4mg

• Dosierungsintervall: alle 6 - 8 Std.

• 1 Sublingualtbl. = 0,2/0,4 mg

Besonderheit: Sicher bei Niereninsuffizienz, keine Dosisreduktion erforderlich.

Fentanyl

Dauermedikation: Transdermales Therapeutisches System (TTS) (z.B. Durogesic SMAT®

)

� Dosierungseinheiten: 12,5µg/ Std. (Beladung: 2,1mg), 25µg/ Std. (Beladung:

4,2mg), 50µg/Std. (Beladung: 8,4mg), 75µg/ Std. (Beladung: 12,6mg),100µg/ Std.

(Beladung: 16,8mg)

� Dosierungsintervall (Pflasterwechsel): alle (2-) 3 Tage

� Mögliche Initialdosis: FentanyI-TTS 25 µg/h

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin SR 60mg/ Tag

Bedarfsmedikation: Transdermales Orales Therapeutisches System (O-TTS) (z.B. Actiq®

)

� Einzeldosis: 200, 400, 600, 800, 1000µg

� Dosisintervall: Nach Bedarf

Besonderheit: Gleich schneller Wirkbeginn wie Morphin i.v.

Hydromorphon

Dauermedikation: Retardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon Retard-Kapseln®)

� Einzeldosis: 4 /8 /16 /24 mg Retard-Kapseln

� Dosierungsintervall: alle 12 Stunden

� Tageshöchstdosis: Nach Bedarf

� Mögliche Initialdosis: Hydromorphon Retardkapseln 4mg 1 – 0 – 1

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin 40 - 60mg/ Tag

Bedarfsmedikation: Unretardierte Hydromorphon-Kapseln (z.B. Palladon-Kapseln®)

� Einzeldosis: Hydromorphon-Kapseln á 1,3 oder 2,6mg

� Dosierungsintervall: Nach Bedarf, alle 1 - 2 - 4 Stunden (Bedarfszeitraum

angeben!)

Besonderheit: Keine aktiven Metaboliten, keine Kumulation bei Niereninsuffizienz,

wegen besonders geringer Plasma-Eiweißbindung geringe Interaktion mit anderen

Pharmaka.

Die Retard-Kapseln können geöffnet werden, die Granula sind retardiert und PEG-

gängig.

Levomethadon

Dauermedikation: Levomethadon-Lösung (z.B. L-Polamidon®)

� Dosisintervall: alle 6 - 8 Stunden

� Mögliche Initialdosis: 2,5 mg/ (6)-8 Stunden

� 20 Trpf. = 1 mI Tropflösung = 5 mg.

Cave: Während der Titration sorgfältige Überwachung der Vigilanz des Patienten

wegen Kumulation erforderlich. Bei Somnolenz sofortige Dosisreduktion.

Oxycodon (z.B. Oxygesic®)

Dauermedikation: Retardierte Oxycodon Tabletten (Oxygesic Retard-Tabletten®)

� Einzeldosis: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Retardtabletten

� Dosisintervall: alle (8)- 12 Std.

• Mögliche Initialdosis: Oxycodon Retardtabletten 5mg 1 – 1 – 1

o ~ Äquivalenzdosis von Morphin 30mg/ Tag

6. Koanalgetika / Adjuvantien

6.1 Therapie des neuropathischen Schmerzes

Vor allem bei brennenden, kontinuierlichen Schmerzen

1.Wahl: trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin (Saroten®) 10 - 25 - 75 mg/d,

einschleichende Dosierung, Gabe zur Nacht,

Cave: anticholinerge Nebenwirkungen (NW), Müdigkeit, Mundtrockenheit,

Evidence-based Level (EBL): 1 (s.u.)

2.Wahl: Noradrenalin/Serotonin Wiederaufnahmehemmer (z.B. Venlaflaxin (Trevilor®

2 x 37,5 mg), oder noradrenerge -/ spezifisch serotonerge Antidepressiva

(z.B. Mirtazepin (Remergil®) 15 mg zur Nacht , EBL :4 - 5 (s.u.)

dtl. weniger anticholinerge NW, aber Wirkung nicht gut belegt, nicht

evidence-based

Vor allem bei einschießenden Paroxysmen

Gabapentin

Gabapentin (Neurontin®) bis maximal 3600 mg/d, vorsichtig aufdosieren

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig),

Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine

Nephrotoxizität)

Pregabalin

Pregabalin (Lyrica®) bis maximal 600 mg/d, vorsichtig aufdosieren

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig),

Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (Kumulation möglich – aber: keine

Nephrotoxizität)

Carbamazepin

Carbamazepin ret. (z.B. Tegretal ret.®) 200 - 1200 mg/die, vorsichtig aufdosieren

UAW: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Ödeme (dosisabhängig), Exantheme,

Blutbildveränderungen, Anstieg von Leberenzymen

EBL: 1 (s.u.)

Allgemein : Patient über zu erwartene UAW, Art der Medikation (Antidepressivum bzw.

Antikonvulsivum) und verzögerten Wirkeintritt (Tage bis Woche(n)) aufklären.

6.2 Gastroprotektiva

Als Prophylaxe medikamenteninduzierter (speziell NSAID) gastrointestinaler Läsionen ist

ausschließlich die Wirksamkeit von Prostaglandinanaloga oder Protonenpumpenhemmer

belegt. H2-Blocker (z.B. Ranitidin) sind in der Prophylaxe unterlegen.

Auswahl

Misoprostol 400 – 800 µg/24h (Cytotec® 200) 1 Tbl. = 200 µg.

UAW: Bauchschmerz, Diarrhoe, Nausea, Vertigo, deshalb häufig niedrige

Patientenakzeptanz.

Pantoprazol 40 mg/24 h (Pantozol® oder andereGenerika) 1Tbl. = 20/40 mg.

Nebenwirkungen: Diarrhoe, Nausea, Bauchschmerzen, Hautveränderungen.

7. Versorgung mit Betäubungsmitteln / Aspekte der BtMVV (Stand: 1. Febr. 1998) Verschreibungs-Höchstmengen von Betäubungsmitteln (BtM) (Beispiele für häufig in der Tumorschmerztherapie eingesetzte BtM)

Buprenorphin 150 mg,

Fentanyl 1 000 mg,

Hydromorphon 5 000 mg,

Morphin 20 000 mg,

Oxycodon 15 000 mg,

Tilidin 18 000 mg

Außerdem: Dronabinol 500 mg

Verordnung von bis zu zwei BtM innerhalb von 30 Tagen unter Einhaltung der jeweiligen

Höchstmenge. Verschiedene Darreichungsformen eines Wirkstoffs gelten als ein BtM.

Ausnahmeregelungen

Bei medizinischer Indikation für Patienten in Dauerbehandlung:

Überschreitung

• der Anzahl der verordneten BtM

• der festgesetzten Höchstmengen

Erforderlich

• Kennzeichnung des BtM-Rezeptes mit "A“.

• (Meldung an Aufsichtsbehörde entfällt!)

Notfall-Verschreibung

In Notfällen können BtM auf Normalrezept verordnet werden. Die Verordnung ist mit dem

Wort „Notfall-Verschreibung“ zu kennzeichnen. Der Arzt muss unverzüglich ein BtM-

Rezept nachreichen, das mit dem Buchstaben „N“ gekennzeichnet ist.

Ausstellen von BtM-Rezepten

BtM-Rezepte einschließlich des Verordnungsteils können komplett maschinell ausgestellt

werden. Die Unterschrift und ggf. der Zusatz „i.V“ sind handschriftlich zu leisten.

Änderungen der Verschreibung muss der Arzt handschriftlich vornehmen und durch

Unterschrift bestätigen.

Erforderliche Angaben:

• Name, Vorname und Anschrift des Patienten

• Ausstellungsdatum (Gültigkeit der Verordnung: 7 Tage)

• Bezeichnung des Medikamentes; falls dadurch nicht eindeutig bestimmt, zusätzlich

Darreichungsform sowie Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen BtM

• Menge des verordneten Arzneimittels in Ziffern (Stückzahl oder Menge in Gramm

bzw. Milliliter)

• Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder Vermerk „Gemäß

schriftlicher Anweisung“, wenn der Patient eine schriftliche Einnahmeanweisung

erhalten hat

• Ggf. Zusatz „A“ (Verordnung nach Ausnahmeregel) oder „N“ (Notfall-Verschreibung)

• Name, Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer des

verschreibenden Arztes (Unterschrift, ggf. Vermerk „i.V.“)

Abgabe von BtM durch den Apotheker

Der Apotheker darf nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt fehlende Angaben

auf dem BtM-Rezept ergänzen und nicht korrekt ausgefüllte Rezepte ändern. Falls eine

Rücksprache nicht möglich ist, dürfen fehlerhafte BtM-Rezepte vom Apotheker beliefert

werden, wenn ein dringender medizinischer Bedarf vorliegt.

8. Symptomkontrolle

Das Auftreten von Symptomen stellt für Patienten mit einer inkurablen Tumorererkrankung

regelmäßig eine gravierende Einschränkung ihrer Lebensqualität dar. Symptome treten

erkrankungsbedingt oder therapiebedingt auf. Nach Literaturangaben treten bei bis zu 60

% der Tumorschmerzpatienten Anorexie und Schwäche, gastrointestinale, pulmonale,

zentrale bzw. neuropsychiatrische und dermatologische Symptome auf, deren Kontrolle

problematischer sein kann als die der Schmerzen. Ein häufiges Problem der

Tumorschmerztherapie und Symptomkontrolle ist die Abwägung des Ausmaßes

therapeutischer Maßnahmen, des zu erwartenden Erfolges, der Lebensqualität und der

Wünsche des Patienten und der Angehörigen.

Anorexie, Appetitlosigkeit

Häufige Ursachen sind unzureichend behandelte Schmerzen, gastrointestinale Ursachen

(Obstipation, Dysphagie, Nausea therapieunabhängig oder bei Radiatio, Chemotherapie,

Opioidtherapie), Mundtrockenheit oder Störungen der Geschmacksempfindung. Eine

ursachenorientierte Therapie kann in einer Opioidrotation oder dem Einsatz von

Antiemetika bestehen. Geeignete Nahrung anzubieten ist oft schwierig, weshalb ein

medikamentöses Vorgehen notwendig werden kann (Kortikosteroide, Megesterol 600 –

1000 mg/d, Cannabinoide, z.B. Dronabinol 1 – 2,5 g/d).

Schwäche, Fatigue

Anorexie, Anämie, Depression, therapeutische Interventionen (Chemotherapie, Radiatio,

postoperativ) und unerwünschte Medikamentenwirkung (Opioide) führen regelmäßig zum

Fatigue-Syndrom. Die Therapie umfasst die Anhebung des Hämoglobinwertes

(Einmalkonserven, Erythropoetin), Mobilisationsversuche, stützende Psychotherapie,

Dosisneueinstellung oder Rotation von Opioiden, Antidepressiva, weiteren Sedativa. Ein

Versuch mit Modafinil 50 – 100 mg/d (off-label) oder Methylphenidat 5 – 20 mg/d (off-

label) kann unternommen werden.

Obstipation

Eine Obstipation tritt regelhaft auf z.B. bei Immobilität, Schwäche, Dehydratation,

Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Parkinsonoid, Obstruktion, Aszites, Hämorrhoiden,

Fissuren, medikamentöser Therapie mit Chemetherapeutika (Vincristin, Vinblastin,

Bleomycin), Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika, 5-HT3-Antagonisten,

Butylscopolamin und Calciumantagonisten. Ein Problem ist die objektive Erfassung nach

den Rom-Kriterien (stuhlfreies Intervall länger als drei Tage, harter Stuhl, langes Pressen,

Gefühl der unvollständigen Entleerung), das voreilige Absetzen von Opioiden und die

fehlende konsequente Anwendung einer Prophylaxe mit Laxanzien. Eine

Laxanzienprophylaxe ist bei Opioiden, Antidepressiva, Neuroleptika obligat und sollte

osmotisch wirksamen Laxanzien beinhalten (Macrogol Elektrolyte 3350, Lactulose).

Soweit möglich sollte eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Mobilisation gewährleistet

werden. Die Therapie einer aufgetretenen Obstipation erfolgt gemäß einem

Stufenschema, mit 1.) dem Einsatz bzw. einer Dosissteigerung eines osmotischen Laxanz

(z.B. Macrogol Elektrolyte 3350: 1 – 7 ! Beutel/d), 2.) einer Kombination mit einem

antiabsorptiv/sekretagogen Laxanz (Na-Picosulfat, Bisacodyl), 3.) einer Revision der

Diagnose bzw. erneute Diagnostik (Ileusausschluss), dem Einsatz von Bisacodyl oder

Glycerin als Suppositorium, 4.) Senna-Alkaloiden, 5.) Amidotrizoeessigsäure und

Prokinetika (Metoclopramid, Prostigmin, Ceruletid). Quellstoffe sind bei Dehydratation

problematisch!

Diarrhoe

Zu einer Diarrhoe führen verschiedene Ursachen wie Infektion, Radiatio, Antibiotika,

Zytostatika, Cyclooxygenasehemmer, Kurzdarmsyndrom, chronisch-entzündliche

Darmerkrankungen, Pankreasinsuffizienz mit Malabsorption, „Überlaufdiarrhö“ bei

Obstipation, Stuhlimpaktion oder paraneoplastisch. Symptomatische Maßnahmen

bestehen in Rehydrierung, Elektrolytsubstitution, dem Einsatz von Pektinen,

Aluminiumhydroxid, Ballaststoffen, Kohlekompretten, Loperamid, anderen Opioiden,

Butylscopolamin (bis 100 mg/d, cave: Tachycardie), Octreotid (bis 300 µg/d). Kausal bzw.

ursachenorientiert erfolgt bei Pancreasinsuffizienz eine Therapie mit einer

Enzymsubstitution, bei entzündlich bedingten Diarrhoen mit Sulfasalazin, Mesalazin, evtl.

mit Indomethazin, beim Kurzdarmsyndrom mit Cholestyramin und beim Karzinoid mit

Octreotid (100 – 200 µg / d, s.c.).

Nausea, Emesis

Ursachen sind u. a. Schmerzen, Medikamente (Chemotherapie, Opioide), Radiatio,

Tumore, Obstipation, Ileus, Ikterus, Urämie, Hyperkalzämie, Hirndruck und

neuropsychiatrische Ursachen. Eine parenterale Rehydrierung kann notwendig werden.

Bei einer kausalen Therapie stehen die Behandlung einer gastrointestinalen Obstruktion,

von Hirndruck, metabolischen Entgleisungen oder nicht-tumorbedingten Ursachen

(Migräne) im Vordergrund, während symptomatisch folgender Stufenplan ausgeführt wird.

Medikamentös können 1.) Metoclopramid (bis zu 120 mg/d) oder Domperidon (bis zu 30

mg/d), 2.) zusätzlich Dimenhydrinat (bis zu 300 mg/d), Scopolamin (bis zu 1,5 mg/d), 3.)

zusätzlich Neuroleptika (Haloperidol bis zu 6 mg/d, Promethazin bis zu 75 mg/d) 4.) 5HT3-

Antagonisten (Ondansetron, Granisetron) 5.) Cannabinoide (Dronabinol bis zu 5 g/d),

Kortikosteroide (Dexamethason, bis zu 20 mg/d) eingesetzt werden. Bei chemo- oder

radioatiobedingter Nausea oder Emesis empfiehlt sich ein frühzeitiger Beginn mit 5HT3-

Antagonisten. Der Sonderfall einer nicht kurativ behandelbaren gastrointestinalen

Obstruktion kann die Gabe von Octreotid, Scopolamin oder Butylscopolamin,

Kortikosteroiden, ggf. eine palliativ-chirurgische Entlastungsoperation oder die Anlage

einer PEG erforderlich machen.

Dyspnoe

Das subjektive Gefühl der Atemnot, oftmals verbunden mit erhöhter Atemarbeit, ist einer

der häufigsten Symptome in der Terminalphase. Verschiedenartige Ursachen wie z.B.

Infektion, Obstruktion, Tumor, Metastasen, Pleuraerguss, Sekretverhalt,

kardiozirkulatorische Gründe, Perfusionsstörung (Embolie), Bronchospasmus, COPD,

Azidose, neuromuskuläre Ursachen (Muskelatrophie) oder Angst führen zu einer

Dyspnoe. Die Abwägung kurativer versus palliativer Maßnahmen (Sauerstoffgabe,

Intubation und Beatmung) kann für die Behandler problematisch sein. Zu

symptomatischen TherapieMaßnahmen zählen Beruhigung, der Einsatz eines

Handventilators (subjektiv als lindernd angesehen), Physiotherapie, Opioide (Morphin, 5 –

20 mg p.o., s.c.), Sedierung (Lorazepam, bis zu 5 mg/d), ggf. parenterale Applikation.

Ursachenorientiert kann beim Pleuraerguss eine Pleurapunktion oder eine Pleurodese,

bei einer Bronchospastik der Einsatz von Theophyllin, ß2-Mimetika, Anticholinergika,

Kortikosteroiden, - oral, parenteral, per inhalationem - , indiziert sein.

Rasselatmung in der Finalphase

Sekretverhalt und Ödemneigung können in der Finalphase zu dem für Außenstehende

subjektiv belastenden Symptom der Rasselatmung führen, das häufig einen

schädigenden Aktionismus bewirkt (Absaugen, Flüssigkeitstherapie). Medikamentös

können Anticholinergika (Scopolamin, Butylscopolamin, Atropin, Glycopyrrolat), Opioide

(Dosissteigerung bei Opioiddauertherapie) und Benzoediazepine (s.o.) eingesetzt werden.

Eine terminale Sedierung kann notwendig sein.

Neuropsychiatrische Symptome, zentrale Symptome

Unterschiedliche neuropsychiatrische oder zentrale Symptome wie Sedierung Agitation,

Halluzinationen, Angst, Depression haben oft multifaktorielle Ursachen (z.B. erkrankungs-,

therapiebedingt, medikamentös, Organinsuffizienz, Kachexie, Infektion, Hypoxie, reaktiv,

Entzug, metabolisch, Hirndruck bei Metastasen, Hydrocephalus). Myoklonien treten häufig

bei Kumulation von Opioidmetaboliten, insbesondere bei Niereninsuffizienz auf. Nach

Ausschluss anderer therapierbarer Ursachen (z.B. erhöhter Hirndruck, Hyperkalziämie)

sollten medikamentöse Ursachen (Opioide, Benzoediazepine, Antidepressiva,

Neuroleptika, Anticholinergika) ausgeschlossen werden. Dies kann eine

Medikamentenrotation (Opioiderotation ) oder eine Dosisanpassung bei Organinsuffizienz

notwendig machen. Gemäß dem neuropsychiatrischen Bild ist der Einsatz von

stimulierenden Substanzen (s. Abschnitt: Schwäche, Fatigue), Sedativa und Neuroleptika

indiziert. Bei Singultus kann ein Versuch mit vorsichtiger Pharynxstimulation (weiche

Sonde, kaltes Wasser), Antiepileptika (gaba-Pentin), Neuroleptika, Baclofen oder

Nifedipin unternommen werden.

Juckreiz

Neben primär dermatologischen oder allergologischen Ursachen kann Juckreiz auch bei

einer Cholestase oder dem Einsatz von Opioiden oder Chemotherapeutika auftreten.

Symptomatisch kommen Antihistaminika (z.B. Clemastin, bis 12 mg / d, Cetirizin bis 10

mg / d) und niederpotente Neuroleptika (Promethazin, bis 100 mg / d) zur Anwendung.

Probatorisch kann Naloxon (Opioidanatgonist) oder Paroxetin (selektiver Serotonin-

Wiederaufnahmehemmer, Antidepressivum, bis 20 mg / d) versucht werden.

9. Invasive und weiterführende Verfahren

Indikationen für invasive Schmerztherapie

Invasive Schmerztherapie ist nicht ultima ratio, sondern von Anfang an gleichwertige

Therapieoption,

- weil invasive Methoden zusätzlich zu konservativen Methoden eine frühe

Chronifizierung verhindern (z.B. Ganglion Stellatum-Blockaden bei

sympathisch unterhaltenen Schmerzen)

- weil invasive Methoden in Einzelfällen konservativen Methoden überlegen

sind (z.B. Katheteranalgesie bei Tumorinfiltration in den Plexus Brachialis)

- weil eine medikamentöse Schmerztherapie wegen unerwünschter

Wirkungen bei manchen Patienten nicht durchgeführt werden kann (z.B. bei

multimorbiden oder sehr reduzierten Patienten).

Deshalb: Denken Sie bereits frühzeitig an invasive Methoden der Tumorschmerztherapie.

Stellen Sie Ihre Tumorpatienten ggf. in einer Spezialeinrichtung vor (auch telefonisch).

Grundsätzlich sind invasiven Verfahren aber auch in der Tumorschmerztherapie nur eine

therapeutische Möglichkeit innerhalb eines multimodalen Behandlungskonzeptes.

Voraussetzungen zur invasiven Schmerztherapie

Invasive Eingriffe dürfen nur dann vorgenommen werden,

- wenn eine eingehende Aufklärung über Vorgehen, Nutzen und Risiken

stattgefunden hat, und eine schriftliche Einverständniserklärung des

Patienten vorliegt,

- wenn ein ausreichendes Monitoring zur Verfügung steht (EKG, Blutdruck,

Pulsoxymetrie),

- wenn im Notfall Maßnahmen ergriffen werden können (intravenöser Zugang

liegt, Notfallausrüstung und Notfallmedikamente stehen bereit, Personal hat

eine Notfallausbildung).

Die folgende Aufstellung stellt nur eine Auswahl der möglichen spezifischen

schmerztherapeutischen Maßnahmen dar.

Invasive Diagnostik

Die Erfahrung, dass morphologische Befunde nicht immer mit der Symptomatik

korrelieren und Schmerzen auch ohne morphologisches Korrelat vorzufinden sind

(Beispiel Rückenschmerz), gilt auch für Tumorschmerzsyndrome. Trotzdem ist der

Versuch, die schmerzauslösenden Faktoren weitestgehend einzugrenzen, erstrebenswert,

um die Schmerzen gezielt zu therapieren und konservative Therapieformen mit nicht

unerheblichen systemischen Nebenwirkungen schonend einzusetzen oder zu vermeiden.

Parenterale Pharmakotherapie

Indikation ist eine Behinderung der oralen Applikation. Zur kontinuierlichen intravenösen

oder subkutanen Medikamentengabe stehen transportable Pumpen zur Verfügung. Bei

vielen Pumpen kann man neben der kontinuierlichen Gabe auch einen Bedarfsbolus

einstellen. Zeitlimits und Mengenbegrenzungen verhindern Überdosierungen. Bei jedem

Patienten muss der analgetische Bedarf individuell ermittelt werden. Durch die Einführung

transdermaler Applikationssysteme ist die parenterale Pharmakotherapie heute seltener

geworden.

Rückenmarknahe/intraventrikuläre Opioidanalgesie

Hierbei werden Opioide (oder anderer Medikamente) über epidurale, intrathekale oder

intraventrikuläre Katheter appliziert. Dieses erfolgt entweder über einen Port (im

allgemeinen kurzfristige, zeitliche Überbrückung) oder durch ein vollständig

implantierbares Pumpensystem. Da hierbei Opioide in deutlich niedrigeren Dosierungen

appliziert werden und zudem nur zu einem kleinen Teil systemisch wirksam werden, ergibt

sich folgende Indikation: nicht tolerierbare unerwünschte Wirkungen, die bei guter

analgetischer Wirkung einen Einsatz von Opioiden auf anderen Wegen unmöglich

machen. In der Regel werden hierdurch nur gleichbleibende Dauerschmerzen therapiert.

Bei modernen, ferngesteuerten und programmierbaren Systemen kann man Tagesprofile

und Boli eingeben, die somit besser an einen wechselnden Analgetikabedarf angepasst

sind. Häufigste Komplikationen sind Katheterverlagerungen.

Neurolyse des Ggl. Coeliacum

Gezielte Unterbrechung aller viszeralen Afferenzen und sympathischen Efferenzen aus

dem Oberbauch, entweder durch Einbringen eines Neurolytikums (z.B. 50 - 100%iger

Alkohol, 5 - 10%iges Phenol ist wegen der hohen Gewebetoxizität nicht mehr indiziert),

oder durch Kryo- und Thermokoagulation. Indikationen sind Schmerzen bei malignen

Tumoren im Oberbauch (insbesondere Pankreas, Leber, Galle). Besonders hier ist die

Indikation frühzeitig zu stellen.

Neurolyse des lumbalen Grenzstrangs (perkutane Sympathektomie)

Kryo- oder Thermokoagulation oder Injektion eines Neurolytikums (siehe chemische

Neurolyse des Ggl.coeliacum) am lumbalen Sympathikus. Dieses Verfahren ist nur unter

zu Hilfenahme bildgebender Verfahren durchzuführen. Indikation ist z.B. eine

Schmerzreduktion bei malignen Tumoren im Becken-Beinbereich.

Neurolyse peripherer Nerven

Nur in wenigen Fällen erfolgversprechend (Nn. Occipitales, Nn. Intercostales). Eine

Indikation besteht daher nur in ausgesuchten Fällen, z.B. bei segmentalen Schmerzen im

Bereich eines Intercostalnerven (Rippenmetastasen).

Intrathekale Neurolyse

Wird heute nur noch selten in Form der Chordotomie durchgeführt. Dabei wird die

Nervenleitung im Tractus spinothalamicus des Rückenmarks unterbrochen. (Nur einseitige

Ausführung; Lebenserwartung <6 Monate.)

Fazit

Wegen des extremen Leidensdrucks dieser Patienten, aber auch wegen der großen

Gefahr einer Chronifizierung des Schmerzsyndroms ist bei Tumorschmerzpatienten

frühzeitig mit einer invasiven Therapie zu beginnen. In den letzten Jahren sind durch

wirkungsvolle neue Therapiemöglichkeiten (retadierte Opioide, Pflasterapplikationen)

neurodestruierende Eingriffe mehr und mehr in den Hintergrund gerückt. Deswegen und

wegen unnötiger bürokratischer Hindernisse durch die Kostenträger sind invasive

schmerztherapeutische Eingriffe in Deutschland deutlich seltener als im benachbarten

europäischen Ausland. Aber: Invasive Methoden müssen bei differenzialtherapeutischen

Überlegungen berücksichtigt werden um Tumorpatienten schnell eine wirkungsvolle

Analgesie zu ermöglichen.

10. Antineoplastische und interventionell-supportive Therapie

zur Schmerzlinderung

Stets sorgfältige Abwägung von Nutzen, Nebenwirkungen und Lebensqualität.

Die Auswahl der Tumorbehandlung hängt von folgenden Kriterien ab:

• Klinischer Status des Patienten

• Zytostatische oder strahlentherapeutische Vorbehandlung

• Spezifische Eigenschafen des Tumors

• Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente

• Nebenwirkung der Therapie

Chemo- oder Hormontherapie

Chemo- oder hormonsensible Tumoren sind insbesondere: maligne Lymphome,

Plasmozytome, Mamma-, Ovarial- Prostata- und kleinzelliges Bronchialkarziom.

Therapie mit Bisphosphonaten

Osteoklastenbildung wird vermindert

Verminderung der osteoklastenbedingten Knochenresorption

Osteolysen werden vermindert

Strahlentherapie

• Perkutan, intrakavität, interstitiell

• Intraoperativ (insbesondere Knochen-, ZNS-, Augen-, Weichteil-, Hautmetastasen,

Rezidivtumoren)

• Radionuklide (Schilddrüsenkarzinom, Knochenmetastasen)

• Notfallindikationen, therapeutische Intervention in weniger als 8 - 12 Stunden

erforderlich:

• drohende Querschnittslähmung (Chemo- und /oder Strahlentherapie bzw. operative

Dekompression)

• obere Einflussstauung (Chemo- und/oder Strahlentherapie)

Interventionelle radiologische Maßnahmen

• Regionale Zytostatikaperfusion, Embolisation (z.B. Leber Metastasen)

• Tubus- und Stent-Implantation (z.B. Bronchial Ca)

Interventionelle orthopädische Maßnahmen

• Vertebroplastie bei Knochenschmerzen durch ossäre Metastasen der Wirbelsäule

• Kyphoplastie bei schmerzhafter Wirbelkörper Infiltration

Operative Maßnahmen

• Tumorresektion, Dekompression

• Laser-, Elektro-, Kryoresektion

• Stabilisierung (frakturgefährdeter) ossärer Prozesse

• Umgehungsanastomosen

• Drainage gestauter Hohlorgane (z.B. Überlaufsonde MDT, Aszites Drainage)

• Plastische Deckung

11. Palliativmedizin und Hospiz

Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Pat. mit nicht heilbarer,

progredienter und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Die

WHO definiert „Palliative Care als Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität von

Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer

lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, durch Vorbeugen und Lindern von Leiden,

durch frühzeitiges Erkennen, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen

sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“

(WHO 2002). Sie kann in verschiedenen Organisationsstrukturen umgesetzt werden.

Ambulanter Palliativdienst (APD): Dienste, die sich ausschließlich auf die palliative

ärztliche und pflegerische Betreuung spezialisiert haben. Die hauptamtlichen Pflegekräfte

des APD verfügen über Palliative Care-Weiterbildung und sind beratend (Pflegeanleitung)

und in der Versorgung tätig. Die Betreuung wird rund um die Uhr gewährleistet. Eine

solche Einrichtung kann auch als Ambulantes Hospiz- und Palliativzentrum (AHPZ)

(DGP & BAG Hospiz 2006) direkt an einen ambulanten Hospizdienst (s. u.)

angeschlossen sein.

Palliativstation: Palliativpatienten werden bei akuten palliativmedizinischem Problemen

auf einer Palliativstation aufgenommen (Bedarf 50 Betten/Mio. EW, lt. BMG). Viele

Palliativstationen leisten einen Palliativmedizinischen Konsiliardienst im eigenen

Krankenhaus.

Ambulante Hospizinitiative: Gruppe Interessierter, meist als e. V. organisiert, setzt sich

für die Belange Sterbender und deren Angehöriger ein. Dazu werden ehrenamtliche

Hospizhelfer ausgebildet, die psychosoziale Begleitung von Betroffenen anbieten, sowie

Angebote für die Trauerbegleitung. (Wesentliches Element: ehrenamtliche Mitarbeit).

Ambulanter Hospizdienst (AHD): Weiterentwicklung einer Hospizinitiative, verfügt über

qualifizierte Hospizhelfer (ab 15 geschulte Ehrenamtliche wird 1/2 Stelle für eine

hauptamtliche, qualifizierte KoordinatorIn nach § 39a SGB V kassenfinanziert).

Hospizhelfer erhalten Ausbildung, Begleitung (z. B. Supervision) und regelm.

Fortbildungen. AHD bietet feste Erreichbarkeit an. Weitere Ausbaustufen: Ambulante

Hospizdienste mit palliativpflegerischer Beratung (durch weitergebildete Pflegekraft -

bei Förderung nach § 39a verpflichtend), Ambulante Hospizdienste mit (eigenem)

Palliativ-Pflegedienst.

stationäres Hospiz: vom Krankenhaus oder Pflegeheim unabhängige Pflegeeinrichtung,

die Schwerkranke mit absehbarem Lebensende betreut, wenn sie zu Hause nicht gepflegt

werden können und Behandlung im Krankenhaus (z. B. auf einer Palliativstation) nicht

benötigen. Stationäres Hospiz bietet Geborgenheit und kompetente Betreuung (gem.

Rahmenvereinbarung über Art und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität der

stationären Hospizversorgung vom 13.3.1998).

12. Psychonkologie

Psychoonkologische Angebote:

Patientenzentrierte Gesprächstherapie entsprechend dem Krankheitsstadium

- Bei der Erstdiagnose Krebs

- Bei einem Rezidiv

- In Remission

- Beim sterbenden Patienten

Einzeltherapiegespräche –

- Information, Beratung, Edukation – Medizinische Aufklärung, ergänzende

medizinische Behandlungmöglichkeiten

- Krisenintervention – Gesprächstherapie, Trauerarbeit

- Schulung, Verhaltenstraining – Progressive Muskelrelaxation, Autogenes

Training, Yoga, Raucherentwöhnung, Kommunikationstraining

Stützende Gespräche mit Patient oder Angehörigen

- Annahme der Erkrankung im lebensgeschichtlichen Kontext

- Aktivierung des Individuums

- Neuorientierung

- Stabilisierung des Individuums

Familien- bzw. Partnergespräche

Verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungstechniken

- Verfahren der Aufmerksamkeitslenkung

- Entspannung, Imagination, Suggestion

- Selbstmanagement Methoden

Krisenintervention

Hilfe bei Complianceproblemen

Angehörigenbetreuung

13. Weiterführende Informationsangebote

Deutschland

http://www.dgss.org

http://www.dgpalliativmedizin.de

http://www.uni-greifswald.de/~krebsin

http://www.hospiz.net

Österreich

http://www.palliativ.at

http://www.hospiz.at

Schweiz

http://www.palliative.ch

Großbritannien

http://www.palliative-medicine.org

http://www.hospice-spc-council.org.uk

http://www.rcn.org.uk

http://www.hospiceinformation.co.uk

USA

http://www.aahpm.org

http://www.nhpco.org

http://www.hospicecare.com

Kanada

http://www.cpca.net/

Literatur

Aulbert, E., Zech D. (2000): Lehrbuch der Palliativmedizin, Schattauer

Doyle, D., Hanks, G (2003): Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. A. Oxford

University Press

Husebo, S., Klaschik E. (2003): Palliativmedizin - Praktische Einführung in

Schmerztherapie, Ethik und Kommunikation. Springer

MacDonald, N. (1998): Palliative Medicine - A case-based manual, Oxford University

Press

Zenz M., Donner B. (2002): Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik

und Therapie. wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

14. „Auf einen Blick“ [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] Schmerzintensität, kein stärkster Lokalisation, Dauer, Schmerz vorstellbarer Schmerz Schmerzcharakter

Nozizeptiv-visceral dumpf, drückend, ziehend Metamizol 6 g/d, Butylscopolamin bewegungsunabhängig

Ibuprofen bis 2400 mg/d + Pantozol 20 mg/d Knochenschmerz scharf, stechend, drückend Diclofenac bis 150 mg/d + Pantozol 20 mg/d

und belastungsabhängig Bisphosphonat z.B. Pamidronat 60 mg alle 3 Wo Dexamethason 2-4-8 mg/d

konstant brennend spontan Trizyklika (Amitryptilin 25 mg z.N.)

Neuropathisch einschießend, stechend Gabapentin bis 3600 mg, Pregabalin bis 600 mg

Einstieg mit Tramadol ret. oder Valoron ret. 200 - 300 mg/d, zu-

OOOOOOO sätzlich gleiches Opioid als Tropfen gegen Durchbruchschmerz oder Einstieg mit stark wirksamen Opioid in niedrigerer Dosis

vorhandenes Basisopioid steigern max. um 30-50% (oder um die Menge der Zusatzgaben des kurzwirksamen Opioids) - alle 24 Stdn. möglich bei oralen Opioiden - frühestens alle 48 Stdn. bei transdermalen Systemen [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

Schmerzintensität, Lokalisation, Dauer, Schmerzcharakter

Opioidrotation, Radiatio, Intrathekale (Epidurale) Therapie, Chirurgie (Debulking), Neurochir.

Evaluation

Schmerzqualität

Schmerzart

Ret. Opioide bei allen

Schmerzarten

Reevaluation

Prophylaxe der Opioidnebenwirkungen: 1. Antiemese Haloperidol 4 x 0,5 mg p.o. Dimenhydrinat 4 x 50 mg rect. Domperidon 3 x 20 mg p.o. 2. Laxantien Macrogol 1 - 6 Beutel p.o. Na-Picosulfat 5 - 7,5 mg p.o. Mikroklist 1 Klistier rect. Klysma salinisch 125 ml rect.

Optionen

Äquivalenzdosen-Opioide Medikament Tagesdosis (i. d. R. nichtinvasiv und retardiert) Faktor Faktor

parent. Codein* mg oral (unretardiert!) 300 Codein ist bei Dauerschmerzen zur Tumorschmerztherapie ungeeignet 0,075 Tramadol ret. (oral) in mg 200 300 600 0,1 Tramadol parenteral (s.c., i.v.) 100 200 400 0,1 Tilidin/Naloxon ret. (oral) mg 200 300 600 0,1 Dihydrocodein* ret. (oral) mg 120 240 480 720 0,15 Pethidin parenteral in mg 25 75 150 225 300 Pethidin ist zur Tumorschmerztherapie ungeeignet 0,66 Morphin (oral) mg 20 30 60 90 120 150 180 210 240 300 480 600 900 1 0,33-0,5 Morphin parenteral (s.c., i.v.) 5 10 20 30 40 50 60 70 80 100 160 200 300 2-3 1 Morphin peridural (epidural) 2 3 6 12 24 48 12,5 4 Morphin spinal (intrathekal) 0,1 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 5 7,5 180 33 Oxycodon (oral) mg 10 15 30 60 60 100 90 140 120 200 240 2 Oxycodon parenteral (s.c., i.v.) 5 2 L - Methadon (oral) in mg 7,5 individuelle Titration 4 Hydromorphon (oral) in mg 4 8 12 16 20 24 28 32 40 64 80 120 7,5 Buprenorphin (Temgesic) subling. In mg

0,4 0,6 0,8 1,2 1,6 2 2,4 2,8 3,2 3,2 3,6 4 75

Buprenorphin parenteral (s.c., i.v.) mg

0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 3 33

Buprenorphin transdermal (µg/h)

- - 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140 höhere Dosierungen werden nicht empfohlen

Piritramid parenteral (s.c., i.v.) in mg

7,5 15 30 45 60 120 240 0,66

Fentanyl parenteral (s.c., i.v.) in mg

0,2 0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 100

Fentanyl transdermal (in µg/h) - - 25 � 50 � 75 � 100 125 200 250 375 100 * Non-Responder kommen bei „poor metabolization“ vor

Stufentherapie der Obstipation bei Patienten der Schmerztherapie

Stufe 1 (oral)

Osmotisches Laxanz oder propulsives Laxanz

Beispiele:

Macrogol 3350/Elektrolyte, Lactulose oder Na-Picosulfat, Bisacodyl

Stufe 2 (oral)

Osmotisches Laxanz und propulsives Laxanz

Beispiele:

Macrogol 3350/Elektrolyte, Lactulose in Kombination mit Na-Picosulfat, Bisacodyl

Stufe 3

Osmotisches Laxanz und propulsives Laxanz und Suppositorium

Beispiele:

Wie oben + Suppositorium (Bisacodyl oder Glycerin)

Stufe 4 Medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen Diagnostische Abklärung in Kombination mit medikamentösen Maßnahmen

Stufe 3 + Sennoside, Rizinus, Amidotrizoeessigsäure, experimentelle Ansätze (Naloxon)

in Kombination mit

Nichtmedikamentöse Maßnahmen Physiotherapie (Colonrahmenmassage), Einläufe, manuelle Ausräumung

Fuessgen I, Gruss HJ, Hardt R, Wanitschke R, Wirz S: Consense-conference: Constipation – a problem related to pain therapy ? Eur J Geriat 2004, 6; 2:102-107 EbL 3

Antiemetika Entstehungsorte von Übelkeit/Erbrechen

mögliche Ursachen “sinnvolle“ Therapeutika:

cerebraler Cortex z.B. bei Hirnoedem Glucocorticoide Chemorezeptoren

Triggerzone z.B. als Opiat - NW Dopamin 2 Antagonisten

(Haloperidol, Metoclopramid) oder 5HT3 Antagonisten

(Ondansetron etc.) Brechzentrum z.B. metabolisch, Med -

NW H1-Antagonisten

(Dimenhydrinat, Cyclizin) oder Acetycholinantagonisten (Scopolamin, Cyclizin)

Gastro-intestinaltrakt z.B. Obstruktion oder Opiate

Metoclopramid, Domperidon

Beispiele: - Opiat induzierte Übelkeit/Erbrechen Basismedikation: prophylaktisch in der Einstellungsphase für ca. 2 Wochen: Haloperidol (Haldol®) 0,3-0,5 mg ( entsprechen 3-5 Tropfen) alle 8 Stunden und/oder: Metoclopramid (Gastrosil®) 10 mg alle 8 Stunden Weitere Optionen bei unzureichender Wirkung: Dexamethason (Fortecortin®) 4-8 mg / die, Ondansetron (Zofran®), Dimenhydrinat (Vomex®) 3x 50-100 mg, Tetrahydrocannabinol (Marinol®) 3-4 x 5 mg EBL: 8 (s.u.) - Übelkeit/Erbrechen durch Chemotherapeutika Dexamethason (Fortecortin 4-8 mg/die) + 5-HT 3 Antagonist (Ondansetron, Topisetron etc.) EBL: 1 (s.u.) EBL = Evidence base Level

kurzanleitung zur tumorschmerztherapie inhalt - dgss.org · 1. einleitung erarbeitet im...

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