kursus i udvikling af kliniske retningslinjer dag 1 d. 20.1.1 preben u. pedersen, lektor, phd

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Kursus i udvikling af kliniske retningslinjer

Dag 1d. 20.1.1

Preben U. Pedersen, lektor, PhDSasja Jul Håkonsen, cand. cur

Thordis Thomsen, PhDCenter for Kliniske Retningslinjer


Dagens program

Velkomst, præsentation

Orientering om CfKR, begrebsafklaring

Valg af emner til kliniske retningslinjer

Præsentation af emner

Introduktion til baggrundssøgning og baggrundsafsnit


Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen

Identificering af problemstilling

Udarbejdelse affokuserede spørgsmål

Udarbejdelse af søgestrategi

Systematisklitteratursøgning

Vurdering af litteratur

Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur

Resumering i evidenstabel

Udarbejdelse af anbefalinger


Vejledere

Efter 1. kursusdag tildeles en vejleder gennem kursusforløbet.

1 vejleder pr. klinisk problemstilling / klinisk retningslinje.

( 5 timers vejledning under kurset)


Center for Kliniske Retningslinjer - Ejerskab og finansiering

• Center for kliniske retningslinjer (CKR) ejes af Dansk Sygeplejeselskab (dasys)

• Driften betales af– Sygehusene– University College– Kommuner– dasys– Andre indtægter


Placering

• Center for Kliniske Retningslinjer er placeret ved

Institut for Folkesundhed, Afdeling for

Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet

Giver følgende fordele:

Uafhængighed - uhildethed

Ekspert bistand - indenlands/udenlands

Undervisning

Phd-studier - forskning


Sekretariatet

• Preben Ulrich Pedersen, lektor, ph.d. Leder af Center for Kliniske Retningslinjer

• Sasja J. Håkonsen, cand.cur. Videnskabelig medarbejder Center for Kliniske Retningslinjer. 37 t/u.

• Palle Larsen , cand.cur., ph.d.stud.

• Thordis Thomsen, ph.d. Videnskabelig medarbejder 17 t/u


Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer

• Fungerende formand: Inge Madsen

Øvrige medlemmer:– Inge Hynkemejer (udpeget fra udd. inst)

– ? (udpeget fra udd.inst.)

– Susanne Lønborg Friis (udpeget fra chefspl.)

– Lone Sandahl (udpeget fra chefspl.)

– Judith Mølgaard (udpeget fra chefspl.)

– Helen Bernd Andersen (udpeget fra chefspl.)

– Svend Sabroe (formand videnskabelig råd)

– Malene Fabricious (udpeget af SST)

– Tina H. Jørgensen (repræsentant for primær sektor)


Videnskabeligt Råd

• Formand: Svend Sabroe, professor cand. med. • Ingrid Egerod, sygpl. phd • Erik Elgaard Sørensen, sygepl. phd• Linda Schumann Scheel, sygepl. phd• Annette de Thurah, sygepl. phd-stud.• Sussie Laustsen, sygepl. phd• Mette K. Simonsen. sygepl. phd• Claus Vinther Nielsen, klinisk overlæge • Birte Østergaard Jensen, sygepl., cand.cur., ph.d


Hvorfor CKR….(blev oprettet i 2008 efter mange års overvejelser…)

• Retningslinjer af varierende kvalitet

• Retningslinjer med begrænset evidens

• Retningslinjer, der i for ringe grad publiceres

• Retningslinjer med forskellige handlingsanvisninger ift. til samme problemfelt

• Uhensigtsmæssig anvendelse af ressourcer


Formål- Center for Kliniske Retningslinjer

• At kvalitetsvurdere (fagligt & metodisk) kliniske retningslinjer

• At oprette og vedligeholde en base af godkendte kliniske retningslinjer

• At indgå i et nationalt og internationalt samarbejde om udvikling af kliniske retningslinjer

• At formidle viden om eksisterende kliniske retningslinjer• At udpege områder for en fremtidig forskningsindsats• At iværksætte og indgå i forskningsaktiviteter på nationalt og

internationalt niveau• At iværksætte og indgå i undervisningsaktiviteter med

henblik på at styrke kvaliteten og udviklingen af kliniske retningslinjer


Hvad er en klinisk retningslinje?

• En klinisk retningslinje defineres som:

• systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer


Centrale begreber i definitionen

• Det systematiske henfører til, at retningslinjens indhold, anbefalinger og indikatorer baserer sig på den bedste tilgængelige viden (evidens).

• ”Træffe beslutning….i specifikke kliniske situationer”…dvs. den kliniske retningslinje indgår i den konkrete kliniske beslutningstagning


Redskaber til evidensbaseret beslutningsstøtte

• Patientforløbsbeskrivelser - Et forløbsprogram beskriver den samlede

tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter.

• Forløbsprogrammer - Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige,

tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand.

• Pakkeforløb - Formålet med pakkeforløb er, at alle patienter skal opleve et veltilrettelagt fagligt

forløb under udredning og behandling, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Pakkeforløb egner sig til at beskrive livstruende sygdomme, som skal behandles hurtigt og uden unødig ventetid.

• Referenceprogrammer – en særlig form for kliniske retningslinjer er

referenceprogrammer. Referenceprogrammer er oftest overordnede anbefalinger for organisation og behandlingsforløb for en given patientgruppe. Gråzone mellem kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.

• Kliniske retningslinjer – et sundhedsfagligt værktøj til beslutningsstøtte, der kan

støtte sundhedsfagligt personale i at tage kliniske beslutninger i forhold til behandlingen af en konkret patient. Nationale kliniske retningslinjer er udviklet eller godkendt i regi af Sundhedsstyrelsen, mens landsdækkende klinisk retningslinjer er udviklet i klinisk praksis eller i regi af faglige selskaber/sammenslutninger.

• Instrukser / fortrykte plejeplaner – beskriver hvordan fagpersonen

ansat i en konkret afdeling eller indenfor et specifikt område konkret skal gøre. Intruksen beskriver med ord, ”hvordan vi gør netop her”.

• (Retningslinjer) – ”systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og

medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde” – baseres oftest ikke på evidens!


Illustrering af sammenhængen mellem redskaberne

Patientforløbsbeskrivelser

Forløbsprogrammer

Klinisk retningslinje




InstruksFortryktplejeplan Instruks Fortrykt

plejeplan InstruksFortryktplejeplan

Instruks Fortryktplejeplan


Referenceprogram / nationale kliniske retningslinjer

Pakkeforløb


De kliniske retningslinjer skal;

tilpasses den lokale afdeling

(der skal udarbejdes en lokal instruks

eller fortrykt plejeplan)Formål?

Patientgruppen/målgruppen?

Definition af begreber?

Fremgangsmåde?

Dokumentation?

Ansvar?

Referencer?


Den kliniske beslutning

• I klinisk praksis er man konstant udsat for at skulle træffe beslutninger om implementering af forskningsbaseret viden.

• Det kan være små banale afgørelser eller afgørelser, der kan have store eller langtrækkende konsekvenser for den enkelte patient.

Processen med at træffe beslutninger er kompliceret.

• Det kræver at man kan anvende både naturvidenskabelige og humanistiske tilgange samt benytte sine personlige egenskaber.


Patientens Prædispositioner

ModellerTeorierMetoder

InterventionerForekomstRisiko

ObservationerUndersøgelser

Klinisk beslutning

Forståelse

Generel

Forklaring

Specifik

POMI-modellen for kliniske beslutninger

Pedersen , 2007


Det interessante er….

Kan der dokumenteres en effekt af de kliniske retningslinjer i forhold til målelige resultater hos patienterne?

I flere studier er der indikatorer (både outcome og proces), der i forskellig grad påvirkes positivt efter implementering af kliniske retningslinjer.

Eksempler:

Kliniske områder Effekt af kliniske retningslinjer

Mundpleje hos børn under indlæggelse Identifikation af behov for mundpleje – ingen ændring. Hyppigere mundpleje hos patienterne – ingen ændring.

Hudpleje hos nyfødte Varighed af hudproblemer blev reduceret

Terapeutisk relation og kommunikation Forbedring i kvaliteten af aktiv lytning og andre områder relevant for kommunikation med patienter.

Forebyggelse af tryksår på plejehjem Reduktion i forekomsten af tryksår

Ernæring til patienter indlagt på intensiv afdeling

Flere patienter modtog hurtigere og i længere tid ernæring under indlæggelse på intensiv afd. Færre komplikationer fra nyrer. Ingen reduktion i dødelighed på intensiv afd.


Skabelon og manual - kliniske retningslinjer

• Skabelonen afspejler de punkter, der indgår i AGREE-Instrumentet

• Standardiseret layout

• Manualen er en uddybning af de enkelte punkter i skabelonen og give eksempler

• Manualen opdateres løbende – OBS seneste revidering sidst i januar 2012!


Titel Der skal fremgå af titlen, hvilken klinisk problemstilling og patientgruppe den kliniske retningslinje vedrører.

Søgeord Hovedsøgeord (ét og kun ét af følgende hovedområder skal vælges):Aktivitet; Ernæring; Hud og slimhinder; Kommunikation; Psykosociale forhold; Respiration og cirkulation; Seksualitet; Smerter og sanseindtryk; Søvn og hvile; Viden og udvikling; Udskillelse af affaldsstoffer; Observation af virkning og bivirkning af given behandling;Andre søgeord: (skriv hvilke)

Forfatter-gruppe

Navn, stilling, tilhørsforhold på forfattergruppens medlemmer og evt. vejleder. Herunder angivelse af hvem der er kontaktperson samt pågældendes e-mail og telefonnummer.


Godkendelse Denne tekst skrives altid ind i den kliniske retningslinje:Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)

Dato Dette udfyldes af Center for kliniske Retningslinjer – men teksten skrives ind:Godkendt dato:Revisionsdato:Udløbsdato:

Bedømmelse Denne tekst skrives altid ind i den kliniske retningslinje:Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:www.kliniskeretningslinjer.dk


Målgruppe Det skal fremgå, hvem den kliniske retningslinje henvender sig til, hvilket omfatter angivelse af faggruppe og speciale.

Baggrund Beskrivelse af:§ Problemstilling, § Patientgruppen§ Patientens perspektiv (se CASP instrumentet)Definition af anvendte begreber og termer

Formål Beskrivelse af formål og den forventede effekt ved at anvende den kliniske retningslinje.

Metode Beskrivelse af anvendte strategi for indsamling, udvælgelse og sammenfatning af litteratur:· Fokuserede spørgsmål· Strategi for systematisk litteratursøgning (detaljeret søgestrategi skal vedlægges som bilag)· Udvælgelse og vurdering af litteratur· Beskrivelse af løsning ved uenighed af bedømmelser


Litteratur gennemgang

Hovedkonklusioner fra den litteratur anbefalingerne baseres på gengives kort. Der skal angives evidensniveau i forhold til de citerede artikler (se tabel 1). Henvises der i anbefalinger til brug af måleredskaber, skal validiteten fremgå af litteraturgennemgangen.

Anbefalinger Ud fra den vurderede litteratur opstilles punktformet, logisk opbyggede anbefalinger for klinisk praksis. Anbefalingerne skal være specifikke og entydige og forsynet med evidensstyrke. De enkelte anbefalinger skal tillige forsynes med referencer. (Tabel 1)

Monitorering Udarbejdede indikatorer og standarder på basis af de centrale anbefalinger samt forslag til plan for monitorering.

ReferencerReferenceliste for anvendt litteratur. Angives efter Vancouver systemet


Bilag Bilagsfortegnelse over relevante vedlagte bilag.

Formkrav Skal følge opsætning og overskifter angivet i denne skabelon og manual.

Redaktionel uafhængighed Skal beskrives

Interesse-konflikt Skal beskrives

Resume Kort beskrivelse af klinisk relevante dele af den kliniske retningslinje til brug i praksis.


Indsendelse af klinisk retningslinje

1. BedømmelsesniveauIntern

2. BedømmelsesniveauEkstern

3. BedømmelsesniveauOffentlig høring

Godkendelse

Bedømmelsesprocessen - Bedømmelsesprocessen - CFKCFK


Hvis I vil vide mere….

• www.kliniskeretningslinjer.dk

• Tilmelding af nyhedsbrev


Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - processen

Identificering af problemstilling

Udarbejdelse affokuserede spørgsmål

Udarbejdelse af søgestrategi

Systematisklitteratursøgning

Vurdering af litteratur

Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur

Resumering i evidenstabel

Udarbejdelse af anbefalinger


Krav til emne til klinisk retningslinje

• Det skal være relevant for patienterne

• Det skal være relevant for en fagprofessionel og falde inden for dennes kompetenceområde

• Emnet skal have en karakter, som er egnet til at blive behandlet i en klinisk retningslinje


Fornuftige overvejelser

• Kan sygeplejerske udtale sig om dette emne?

• Er der litteratur på området?

• Er der udviklet en retningslinje i forvejen i DK eller andre steder?

• Er der andre, der er ved at udarbejde tilsvarende retningslinje?


Emnet er fundet

• Fokusering og afgrænsning, så emnet ikke er for omfattende og bredt til en klinisk retningslinje

• Overvej om emne med fordel kunne være generisk – – F.eks. Præoperativ rygestop ved elektiv mave-tarm kirurgi

eller Præoperative rygestop ved elektiv kirurgi?


For brede emner

• Sygepleje til patienter med diabetes

• Rehabilitering af patienter efter hoftealloplastik

• Forebyggelse af bivirkninger ved cytostatika-behandling

• Pleje af den sengeliggende patient


Tilpas fokuserede emner• Forebyggelse af trykskade hos patienter over 65 år med

hoftefrakturer

• Behandling af ødematøse underekstremiteter hos patienter, der har gennemgået hoftealloplastik

• Håndhygiejne for hospitalspersonale

• Behandling af PONV med akupunktur i opvågningsafsnit

• Udførelse af mundpleje på hospitalsindlagte patienter


Jeres kliniske problemstillinger….

INDHOLDSELEMENTER I ET BAGGRUNDAFSNIT….

•Hvad er problemet?

•Hvorfor er det et problem?

•Hvad er konsekvenserne af problemet?•Hvor stort er problemet / problemets omfang?

•Hvad kan man eventuelt gøre ved problemet?•Hvad er evt. patientens perspektiv?

Vi gennemgår, diskuterer og fokuserer/afgrænser de valgte emner i plenum…..


Formålet med baggrundsafsnittet:

• Det skal lede læseren frem til formålet med retningslinjen.

• Det skal dokumentere nødvendigheden af udvikling af en klinisk retningslinje inden for emnet.

• Det skal danne baggrund fra resten af retningslinjen, således, at læseren opnår viden om den problemstilling, der arbejdes med.– Patientgruppe

» Definitioner


Forslag til indhold i baggrundsafsnit:Hvad er problemet? Beskrivelse af problemet ud fra

• uforklarede variationer • erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet • muligt forbedringspotentiale

Hvor stort er problemet? Beskrivelse af problemets hyppighed/ forekomst

Hvorfor er det et problem? Beskrivelse af årsager til problemet

Hvilke konsekvenser har problemet?Beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser Hvad mener patienter om problemet.

Kan intervention løse problemet?


Baggrundsafsnittet:

• Skal være logisk og sammenhængende bygget op.

• Skal, hvor det er muligt og relevant, være underbygget af videnskabelig dokumentation.

• Afklare begreber


Videnskabelig dokumentation

• Baggrundsafsnittet kræver en litteratursøgning (baggrundssøgning som ikke skal dokumenteres) i sig selv, for at få beskrevet feltet:

» Incidens, prævalens» Patienternes oplevelse» Årsager» Konsekvenser


Litteratur (mere om det senere….)

• Kvalitative studier er ofte velegnede til at beskrive patienternes oplevelser under patientperspektivet i baggrundsafsnittet

• Kvantitative studier er velegnede til at beskrive epidemiologiske faktorer som prævalens og incidens samt årsagssammenhænge

• Systematiske reviews / oversigtsartikler er velegnede til at give et overblik over problemstillingen


Formål• Det overordnede formål med retningslinjen bør præcist

beskrives. Det bør af formålet fremgå, hvilken effekt man forventer at opnå ved at anvende den kliniske retningslinje.

• Formålet findes ved at spørge:Hvorfor udarbejder vi den kliniske retningslinje?

Svar: For at ……/således at…….. .

• Ordlyden i formålet kan fx være: Formålet med den kliniske retningslinje er… for patienter med …, således at…


Punkter i AGREE

1. Den kliniske vejlednings overordnede formål er klart beskrevet?

3. Den patientgruppe, som den kliniske vejledning omhandler, er klart beskrevet?

5. Patienternes synspunkter og ønsker er søgt inddraget?

kursus i udvikling af kliniske retningslinjer dag 1 d. 20.1.1 preben u. pedersen, lektor, phd

Documents