kurs 5: ceea 5: neuromišićna blokada, regionalna ... · distalni nervi hiperehogeni kao tetive i...
TRANSCRIPT
Kurs 5: CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i
terapija bola
Naziv teme: Periferni nervni blokovi za gonje i donje ekstremitete-upotreba ultrazvuka i nervnog stimulatoraDatum: 02.03.2018.
Jezik: Srpski
Grad: Kopaonik
Zemlja: Srbija
Predavač: Dr Svetlana Srećković
www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses
Periferni nervni blokovi
• Anestezije
• Dijagnostički
• Prognostički
• Preemptivni
• Multimodalne analgezije
Periferni nervni blokovi
• kardiorespiratornu stabilnost
• minimalnu pripremu pacijenta
• postoperativna kontola bola
• ↓ upotrebu opioida
• ↓ postoperativne mučnine i povraćanja
• ↓ broja bolničkih dana
• prevenciji ponovnog prijema pacijenata
• brži otpust pacijenata
• rana rehabilitacija
• ↓ ukupnih troškova
• ↑ zadovoljstvo pacijenata
Nervni stimulator
• 0,2-0,3mA (0-5mA)
• 0,1ms (0,1-1ms)
• 2Hz
• kod bolesnika sa perifernim
neuropatijama, uključujući i
dijabetičare: 0.3 – 1.0 ms da bi se
dobio motorni odgovor
5-18MHz
2.5 – 5MHz
• Ehogenost
hiperehogene (bele)
hipoehogene (sivo)
anehogene (crno)
Distalni nervi hiperehogeni kao tetive i ligamenti (anizotropija- hipo u
hiperehogene)
• Intraneuralno (intraneuralno
ekstrafascikularno?)
• Paraneuralno (ili intra-plexus)
perineuralno
perivaskularno
• Izvan fascije ili peri-plexus
INTRANEURALNO=EPINEURIUM
Interskalenski blok
Indikacije
• hirurgija lateralne 2/3 klavikule (unutrašnju trećinu cervikalni
plexus)
• hirurgija ramena
• hirurgija proksimalnog humerusa (zadnji artroskopski port
može zahtevati lokalnu infiltraciju)
• Ne preporučuje se za hirurgiju lakta, podlaktice i šake-
neadekvatna blokada donjeg trunkusa (C8-Th1)
plexus brahialis trunks – gornji (C5-C6)
srednji (C7)
donji (C8-Th1)
Interskalenski blok
Stimulacija brahialnog pleksusa
strujom jačine 0.2-0.5 mA (0.1 ms)
Motorni odgovor:
• m. pectoralis
• m. deltoideus
• m. triceps brachii
• m. biceps brachii
• pokret podlaktice ili šake
25-35 ml lokalnog anestetika
Interskalenski blok
15-25 ml lokalnog anestetika
peripleksus
m.scalenus anterior (ASM) , m.scalenus medium (MSM). bela strelica-superficial cervical plexus a.vertebralis (VA), a.carotis (CA)
Interskalenski blok- komlikacije
• Ipsilateralni blok n. phrenicus-a (C6 pareza dijafragme 100%
pacijenata, ↓ 25 % res volumena)
• Pneumothorax
• Trajno neurološko oštećenje
• Blok: n. vagus, n.laryngeus recurrens
• Horner’s syndrome ( blok cervical sympathetic nerava-
ptoza, mioza, enoftalmus, anhidroza)
• Epiduralna ili subarachnoidalna injekcija
• Hipotenzija i bradikardija (Bezold-Jarisch reflex)
• Punkcija arterije vertebralis
Kontraindikacije
• Infekcija kože
• Odbijanje pacijenta
• Poremećaji koagulacije
• Kontralateralna paraliza n. phrenicus-a, n.laryngeus recurrens
• Poznata neuropatija ruke koja se operiše
• Bronhopulmonalno oboljenje
• Poznata alergija na lokalni anestetik
• Prethodno neurološko oštećenje brahijalnog pleksusa
Supraklavikularni blok
• operacije gornjeg
ekstremiteta distalno od
ramena
Supraklavikularni blok
• Pacijent u polusedećem
položaju sa glavom
rotiranom u suprotnu
stranu
• Cilj identifikacija
a.subclavia, prvo rebro i
pleura
Supraklavikularni blok
20-25 ml lokalnog anestetika
Supraklavikularni blok- komlikacije
• Pneumothorax (0,5-6%) do 24h !!!
• Blok n. phrenicus-a (40-60%)
• Horner’s syndrome
• Trajno neurološko oštećenje
• Hematom
• Punkcija krvnog suda
Infraklavikularni blok
• Indikacija: operacije distalne nadlaktice, lakta, podlaktice i
šake
• Mala verovatnoća za nastanak pneumotoraksa
• Preporuka da se radi pod kontrolom ultrazvuka (±nervni
stimulator)
Infraklavikularni blok
• Dubina 3-6 cm
• Linearna sonda 8-12 MHz
• Cilj: vizuelizacija a.axilaris
ispod m. pectoralis minor
• Lokalni anestetik u obliku
slova U oko a. axilaris
(laterni, posteriorni i
medijalni snop)
Infraklavikularni nervni blok
20-30 ml lokalnog anestetika
LC-lateralni snop, PC- zadnji snop, MC- srednji snop, AA-a.axilaris, PMiM-m.pectoralis minor, PMaM-m.pectoralis maior
Aksilarni blok
Hirurgija lakta, podlaktice i šake
Aksilarni blok
Aksilarni blok
Nervni stimulator
0,2-0,5 mA
2 Hz
0.1-0.3 ms
igla 5 cm, 22G, pod uglom
od 45°
Aksilarni blok
Aksilarni blok
15-20 ml lokalnog anestetikaintrapleksus
MN-n. medianus, UN-n.ulnaris, RN-n.radialis, MCN-n.musculocutaneus
Blok perifernih nerava na nivou lakta
N. radialis
3-4cm iznad lakta
Dve grane: superficijalna (senzitivna)duboka (motorna)
Blok perifernih nerava na nivou lakta
N. ulnaris
Blok perifernih nerava na nivou lakta
N. medianus
Blok perifernih nerava na nivou ručjaN. medianus
N. radialis
N. ulnaris
BLOKOVI DONJIH EKSTREMITETA
- tehnički se teže izvode, zahtevaju mnogo više prakse
- današnja njihova primena je uglavnom u okviru
postoperativne analgezije
Lumbalni paravertebralni blok ili psoas
kompartment blok
• Hirurgija kuka, femura,
kolena
• Igla 21G, 10 cm dužine
• Prati se motorni odgovor
kvadricepsa
• 20-30 ml lokalnog
anestetika
Konveksna sonda, dubina >8cm i 20-30 ml lokalnog anestetika
Lumbalni paravertebralni blok ili psoas
kompartment blok- komlikacije
• Subarahnoidalno ili epiduralno ubrizgavanje 1,8-16%
• Povreda bubrega
• Krvarenje
• Epiduralni ili paravertebralni hematom
• Sistemski toksični efekat lokalnog anestetika
Perivaskular 3 u 1 (femoralni) nervni blok
Dubina 3-5 cm30-40 ml lokalnog anestetika
- 0.3-0.5 mA (2 Hz, 0.1-0.3
msec)
- noga u 30º abdukciju
- Tuberkulum pubis 1,5cm
lateralno i kaudalno
- Igla 22G, 10cm
- 10-15 ml lokalnog
anesteika
Motorni odgovor je mera
efikasnosti bloka
Blok n. obturatorius
Blok n. obturatorius-a
m. adductor longus (ALM), m. adductor brevis (ABM), m.adductor magnus (AMM)
5-10 ml lokalnog anestetika
Femoralni blok
Femoralni nervni blok
• VAN
• Nervni stimulator, odgovor
kvadricepsa na 0,2-0,4 mA
• 15-20 ml lokalnog
anestetika
Femoralni nervni blok
Linearna sonda , 8-14Hz, dubina 2-4 cm
10-20 ml lokalnog anestetika
Aduktor kanal blok
Linearna sonda , 8-14Hz, dubina 2-4 cm Nervni stimulator 0,5mA- parastezije
5-10 ml lokalnog anestetika
Blok n. saphenus-a
Parasakralni blok
n.ischiadicus i n.cutaneus femoralisposterior
20-30 ml lokalnog anestetika
Blok n. ishiadicus-a
• prednji pristup
• zadnji pristup
transglutealno
infraglutealno
• poplitealni blok
Blok n. ishiadicus-a – prednji pristup
• Noga u abdukciji do 30°
• Konveksna sonda (2-8MHz),
medijalni deo natkolenice
• Igla 10cm, G22
• Dubina 6-8cm
Blok n. ishiadicus-a – prednji pristup
15-20 ml lokalnog anestetika
AMM-m.adductor magnus, FA-a.femoralis
Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup
transglutealno
Motorni odgovor na dubini od 5-8cm0,2-0,5mA
15-20 ml lokalnog anestetika
Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup
transglutealno
• Konveksna sonda 2-8MHz
• Tuber ischiadicum-Trochanter
major
• 10cm, 21-22 G
Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup
transglutealno
IT-tuber ischiadicum, GMM-m.gluteus maximus, ScN-n.ischiadicus
Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup
subglutealno
Dubina 3-5cmLinearna ili konveksna sonda 4-12MHz
-Hirurgija skočnog zgloba i stopala
-Analgezija kod hirurgije kolena
Poplitealni blok
Poplitealni blok
• Dubina:3-5 cm
• Linearna sonda 8-12 MHz
Poplitealni blok
15-20ml lokalnog anestetika-epineurijumili 20-30 ml
ScN-n.ischiadicus, BFM-m.biceps femoris, SmM-m.semimemranosus, StM-m.semitendinosus, PA-a.poplitea
Blok stopala
• N. tibialis posterior
• N. peroneus profundus
• N.superficialis peronei
• N.suralis
• N.saphenus
• Hirurgija stopala i prstiju
• UZ- linearna sonda
• Lokalni anestetik: 3-5 mL
po nervu
Blok n.tibialis-a posterior-a
PTN-n.tibialis posterior, PTA-a.tibialis posterior, PTV-v.tibialis posterior
Blok n. peroneus profundus-a
DPN-n.peroneus profundus,ATA-a.tibialis anterior
N. Peroneus superficialis
N. suralis
PBM-peroneus brevis muscle
sural nerve (SuN),small saphenous vein (SSV) SoM-soleus muscle
Blok n.saphenus-a
small saphenous vein (SaV), n.saphenus-SaN
Periferni nervni blokovi gornjih i donjih
ekstremiteta
• Najviši stepen uspešnosti i sigurnosti za pacijenta
• U cilju obezbeđivanja što duže postoperativne analgezije –
sistemsko davanje ili perineuralno
plasiranje katetera (neadekvatna pozicija,
knikovanje, curenje)
NEOHPODNA EDUKACIJA I OSOBLJA I PACIJENATA
HVALA NA PAŽNJI!