8/17/2019 KUOSIONER DIARE.doc

1/2

KUOSIONER DIARE

IDENTITAS RESPONDENNo. Responden :Nama :

Umur :Alamat :Pendidikan Terakhir :Pekerjaan :

IDENTITAS ANAK Nama :Umur : enis Kelamin :

NO

Pertan!aan Kesimpulan

" Sum#er Air :PDA$Air sumur% air tanahAir sun&ai

Karakteristik air' ( Tidak #er)arna' ( *er)arna

' ( Tidak #er#au' ( *er#au

' ( Terasa ta)ar% tidak #erasa' ( $emiliki rasa

+ am#an' ( $emiliki jam#an' ( Tidak memiliki jam#an

 enis jam#an' +( ,- emplun&' /( ,- pri#adi' "( 0ain1lain2 se#utkan 33.. ' sun&ai2 tanah(

8/17/2019 KUOSIONER DIARE.doc

2/2

/ Ke#iasaan ui tan&an' ( Den&an sa#un' ( Tidak den&an sa#un

,aktu menui tan&an

' ( Se#elum mem#eri makan' ( Se#elum memasak' ( Setelah #uan& air #esar

$en&ajarkan anak menui tan&an

4 -ara men!iapkan hidan&an:' ( $enui alat dan #ahan masakan se#elumdan sesudah memasak' ( $emasak air dan makanan hin&&a matan&

5 Status &i6iPanjan& #adan% tin&&i #adan anak :

*erat #adan anak :

' ( 7i6i #aik

' ( 7i6i kuran&

' ( 7i6i #uruk

8 Status imunisasi sesuai umur' ( Sudah imunisasi ampak' ( *elum imunisasi ampak