kumpulan surat pernyataan
TRANSCRIPT
-
8/15/2019 Kumpulan Surat Pernyataan
1/3
1
SURAT PERNYATAAN
Nama : Candra Purnama
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 24 April 1993
Alamat Rumah/Kost/Sewa : Jl.Cinta Ratu RT.05 kel. Loa Janan Ulu Kab. Kutai Kartanegara
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : Politeknik Negeri Samarinda
Jurusan/Program Studi : Teknik Mesin/Teknik Alat Berat
NIM : 12610013
Indeks Prestasi Kumlatif (T.A) : 3,68
Nama Ayah : Seger
Nama Ibu : Miranti
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : Jl.Cinta Ratu RT.05 kel. Loa Janan Ulu Kab. Kutai
Kartanegara/085250160848
Alamat Ibu dan No.Telp./Hp : Jl.Cinta Ratu RT.05 kel. Loa Janan Ulu Kab. Kutai
Kartanegara/085250963349
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
Loa Janan , 05 Mei 2014
Yang membuat pernyataan,
Materei 6000
(Candra Purnama)
-
8/15/2019 Kumpulan Surat Pernyataan
2/3
2
SURAT PERNYATAAN
Nama : Candra Purnama
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 24 April 1993
Alamat Rumah/Kost/Sewa : Jl.Cinta Ratu RT.05 kel. Loa Janan Ulu Kab. Kutai Kartanegara
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : Politeknik Negeri Samarinda
Jurusan/Program Studi : Teknik Mesin/Teknik Alat Berat
NIM : 12610013
Indeks Prestasi Kumlatif (T.A) : 3,68
Nama Ayah : Seger
Nama Ibu : Miranti
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : Jl.Cinta Ratu RT.05 kel. Loa Janan Ulu Kab. Kutai
Kartanegara/085250160848
Alamat Ibu dan No.Telp./Hp : Jl.Cinta Ratu RT.05 kel. Loa Janan Ulu Kab. Kutai
Kartanegara/085250963349
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Bukan sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat
menerima beasiswa dari Kabupaten Kutai Kartanegara;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
Loa Janan , 05 Mei 2014
Mengetahui,
Rektor/Ketua/Direktur Yang membuat pernyataan,
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,
Materei 6000
(Erlyn Nurba, SE., MM) (Candra Purnama)
NIP. 19720824 1999802 1 001
-
8/15/2019 Kumpulan Surat Pernyataan
3/3
3
SURAT PERNYATAAN
Nama : ..................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................Alamat Rumah/Kost/Sewa : .....................................................................................Alamat Sekolah : .....................................................................................Sekolah (SD/MI, SMP/MTs, : .................................................................................... SMA/MA, SMK/MAK)*
Jurusan/Program Studi : .....................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................Nilai rata-rata Rapor : ....................................................................................Nama Ayah : .....................................................................................Nama Ibu : .....................................................................................Alamat Ayah dan No. Telp./HP : .....................................................................................AlamatIbudan No.Telp./Hp : .....................................................................................Pekerjaan Ayah : .....................................................................................Pekerjaan Ibu : .....................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :- Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat
menerima beasiswa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpapaksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukumsesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima,apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
Tenggarong , .................. 2014
Mengetahui,Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,
Atau Wakil Kepala Sekolah
Materei 6000
(...................................................) (...............................................)NIP/NIDN/NIK......................