April 19, 2023

1

PENDEKATAN DIAGNOSIS PADA ANEMIAdr. Yvonne Marthina, SpA

Red Cell Production (Erythropoiesis)

Kidney

Oxygensensor

EpomRNA

Epo

Blood vessel

Bone Marrow Multi-potentstem cell

Erythroidstem cell

3-4days

Peripheral blood

RBC survival100-120 days

Anemia

• Anemia: berkurangnya konsentrasi Hb, Ht, atau RBC/mm3 akibat ketidakseimbangan antara pembentukan dan destruksi Hb

• Range normal Hb ditetapkan berdasarkan rata-rata Hb menurut umur dan jenis kelamin ±2 SD.

Age Hb concentration (g/dL)

6 bulan - <5 tahun <11

≥5–14 tahun <12

Laki-laki dewasa <13

Perempuan dewasa (tidak hamil) <12

Perempuan dewasa (hamil) <11

April 19, 2023

4Anemia

• Pemahaman anemia:• Sebagai suatu penyakit: membutuhkan penanganan khusus• Sebagai suatu gejala dari penyakit lain yang mendasari:

ditatalaksana sesuai penyakit primernya

• Pada anamnesa dan PF, perhatikan apakah anemia disertai perdarahan dan organomegali (hati, limpa, KGB)

• Pada CBC, perhatikan apakah anemia disertai atau tidak disertai kelainan lekosit dan trombosit. Terjadinya anemia yang disertai kelainan lain menunjukkan: • Keterlibatan sumsum tulang (cth: aplastic anemia, leukemia)• Penyakit immunologis (cth: SLE, ITP, AIHA)• sequestrasi sel (e.g., hipersplenism)

April 19, 2023

5

Pendekatan klinis Anemia

Penyakit Pucat / anemia Perdarahan Organomegali

An. Defisiensi FeAn. Hemolitik akut

++

--

--

An. AplastikITPAn. Perdarahan

+-/+

+/++

+++

---

An. Hemolitik kronik + -/+ +

Leukemia akutThalassemia dengan hipersplenismHemosiderosis hatiMetastasis tumor

++++

+++

-/+

-/+++

-/+

Penyakit infeksi kronis + -/+ -/+

April 19, 2023

6Klasifikasi anemia

• Berdasarkan perjalanan klinisnya• Akut dan Kronis

• Berdasarkan proses fisiologis yang menjadi etiologinya, anemia dibagi menjadi 3 kategori:• Gangguan produksi sel eritrosit yang efektif • Destruksi eritrosit berlebihan (hemolisis)• Perdarahan

April 19, 2023

7

Klasifikasi fisiologis anemia menurut etiologinya

1. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif 1. Kegagalan sumsum tulang: anemia aplastik, pure red cell aplasia, infiltrasi

sumsum tulang

2. Defisiensi eritropoietin: gagal ginjal kronik, hipotiroidism, inflamasi kronik, malnutrisi protein

3. Gangguan maturasi sitoplasma eritrosit: defisiensi besi, an. sideroblastik, lead poisoning

4. Gangguan maturasi inti: defisiensi as. Folat dan B12

2. Destruksi eritrosit yang berlebihan (hemolitik):1. Kelainan Hb: thalassemia, hemoglobinopati

2. Kelainan membran eritrosit: sferositosis, eliptositosis

3. Kelainan metabolisme eritrosit: defisiensi G6PD

4. Reaksi antibodi: AIHA, incompabilitas ABO, SLE, Rx. tranfusi

3. Perdarahan

April 19, 2023

8

Klasifikasi anemia berdasarkan indeks eritrosit dan MDT

• Pemeriksaan penunjang wajib untuk mengevaluasi anemia:• CBC• Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW)• Hitung retikulosit• Gambaran / morfologi darah tepi

• Klasifikasi anemia berdasarkan indeks eritrosit dan MDT• Mikrositik, makrositik, normositik• Hipokrom, hiperkrom, normokrom

April 19, 2023

10Hitung Retikulosit

• Hitung retikulosit mengambarkan kecepatan produksi eritrosit pada sumsum tulang

• Indikasi pemeriksaan:1. Mengevaluasi proses eritropoiesis di sumsum tulang2. Mengevaluasi hasil pengobatan obat hematinitik pada

anemia 3. Penurunan Hb ≥1,5 g/dL tanpa diketahui penyebabnya4. Anemia pada neonatus5. Monitor perkembangan bayi prematur6. Tersangka anemia hemolitik7. Monitor mielosupresi sumsum tulang

April 19, 2023

11Hitung Retikulosit

• Nilai normal: 0,5–1,5%• Hitung Retikulosit =

[jumlah retikulosit / jumlah eritrosit] x 100%

• Penyebab retikulositosis:• Anemia hemolitik• Perdarahan• Respon terhadap pengobatan (pemberian Fe, as. Folat, dll)

April 19, 2023

12Hitung Retikulosit

• Penyebab retikulositopenia:• Tidak adanya prekursor hematopoietik (cth. an. Aplastik)• Tidak adanya prekursor eritropoietik (cth. pure red cell

aplasia)• Anemia defisiensi Fe• Anemia defisiensi as. Folat• Terapi radiasi• Kegagalan sumsum tulang karena keganasan atau infeksi

April 19, 2023

13

Klasifikasi anemia berdasarkan hitung retikulosit

MCV

April 19, 2023

14

Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap

Hb Ht Leuko Trombo Diff Count Retic Count

MCV RDW

An Def Fe ↓ ↓ N/↑ N N/ segmenter N/↓ ↓↓ ↑

An. Aplastik ↓ ↓ ↓ ↓ Limfositosis relatif ↓ N/↓ N

ITP N/↓ N/↓ N ↓ N N N/↓ N

Leukemia akut ↓ ↓ ↓/N/↑ ↓ Dominasi 1sel; sel blast (+)

↓ N/↓ N

Thalassemia minor

N/↓ N/↓ N N N ↑ ↓ ↑

Thalassemia mayor

↓ ↓ ↓/N/↑ N/↓ N, normoblast (+) ↑↑ ↓↓ ↑↑

An. Hemolitik lain

↓ ↓ N N NNormoblast -/+

↑↑ N/↓ ↑↑

April 19, 2023

15

ANEMIA AKIBAT KEGAGALAN SUMSUM TULANGAnemia Aplastik, Infiltrasi keganasan pada sumsum tulang

April 19, 2023

16

ANEMIA APLASTIK

April 19, 2023

17Anemia aplastik

• Definisi: anemia berat yang refrakter dan disertai pansitopenia serta sumsum tulang yang aplastik / hipoplastik.

• Anemia aplastik dapat bersifat kongenital dan acquired

• Etiologi: • Idiopatik• Obat: kloramfenikol, antikanker, sulfa, fenilbutason, dll• Infeksi: hepatitis, mononukleosis infeksiosa• Radiasi

April 19, 2023

18Anemia aplastik

• Anamnesis: riwayat pucat, perdarahan, demam (infeksi)

• PF: purpura, petechiae, ekimosis, perdarahan saluran cerna

tidak ada limfadenopati dan hepatosplenomegali

• Lab: pansitopenia dengan morfologi eritrosit normokrom normositer, retic count ↓, sumsum tulang hiposelular

• DD/: preleukemia• Komplikasi: infeksi, perdarahan masif

April 19, 2023

19Anemia aplastik

• Terapi:• Mencari dan menghindari faktor penyebab• Menghindari trauma dengan pembatasan aktivitas• Terapi suportif: • Tranfusi PRC 10–15 mL/kg jika Hb <7 g/dL, • tranfusi FWB 10–15 mL/kg jika anemia disebabkan perdarahan hebat, • tranfusi trombosit 1 IU/5 kgBB jika trombosit <20.000/mL, • tranfusi granulosit pada penderita sepsis atau granulositopenia• Pada keadaan kelebihan besi akibat tranfusi berulang (feritin >1000

ug/L) terapi kelasi besi• Ampisilin 100 mg/kg/hari dan gentamisin 5 mg/kg/hari sampai 3 hari

bebas demam dan hitung neutrofil >0,2x109/L

April 19, 2023

20Anemia aplastik

• Terapi imunosupresor:• Antithmocyte Globulin (ATG) 20 mg/kg/hari continuous

infusion dalam 12 jam selama 10 hari.• Kortikosteroid: metilprednison 2 mg/kg/hari IV selama 8 hari

lalu tapper off.• Siklosporin A 10–12 mg/kg/hari po terbagi 2 dosis selama 1

tahun lalu tapper off perlu pemantauan fungsi ginjal berkala• G-CSF 5 ug/kg/hari SK dimulai pada hari ke-5 sampai penderita

tidak tergantung pada tranfusi berkala selama 2 bulan dan mempunyai hitung neutrofil absolut >1000/mm3, Ht >25%, trombosit >40.000/mm3.

April 19, 2023

21Anemia aplastik

• Terapi kausatif: transplantasi sumsum tulang dengan HLA identik

• Prognosis: • Bila tidak diobati, mortalitas 50% dalam 6 bulan setelah

diagnosis ditegakkan (umumnya akibat infeksi dan perdarahan).

• Bila transplantasi sumsum tulang berhasil survival rate 90%.

April 19, 2023

22

ANEMIA DEFISIENSI ERITROPOIETIN Anemia pada Gagal Ginjal Kronik, Hipotiroid, Infeksi Kronik, Malnutrisi Protein

April 19, 2023

23

ANEMIIA PENYAKIT KRONIS

April 19, 2023

24

Anemia Penyakit Kronis

• Penyakit kronis yang mendasari:• Infeksi (virus, bakteri, TB, fungal): 20–95% kasus• Penyakit autoimun (SLE, RA, vaskulitis): 8–17% kasus• Keganasan: 30–77% kasus

• Karakteristik:• Leukosit dan trombosit normal• Anemia ringan – berat • Kadar eritropoietin rendah • Hitung retikulosit rendah

Patogenesis Anemia Penyakit Kronis

Cytokines(IL-1, TNF, IL-4)

Mengganggu metabolisme FeMerubah distribusi Fe dari sirkulasi ke sistem RES

Menurunkan prekursor eritrosit

Respon Eritropoietin Tidak adekuat

Anemia Penyakit Kronis

• Terapi:• Atasi penyakit primer yang mendasari• Tranfusi PRC• Eritropoietin injeksi• Suplementasi Fe biasanya tidak dibutuhkan

April 19, 2023

27

ANEMIA AKIBAT GANGGUAN MATURASI SITOPLASMA ATAU INTI SEL ERITROSIT

Anemia Defisiensi Besi, An. Defisiensi Folat dan B12

April 19, 2023

28

ANEMIA DEFISIENSI BESI

April 19, 2023

29ADB

• Definisi: anemia yang disebabkan kekurangan Fe untuk sintesis hemoglobin

• Epidemiologi: merupakan masalah kesehatan dunia yang terutama mengenai anak usia 1–2 tahun dan wanita usia subur.

• Etiologi: • Asupan besi ↓: kurang gizi, jenis makanan miskin besi, terapi

antasida, malabsorbsi• Kebutuhan ↑: pertumbuhan (bayi, remaja, ibu hamil),

menstruasi, infeksi kronik, infeksi akut berulang • Perdarahan kronis saluran cerna: infeksi cacing, ulkus peptikum,

salisilat

April 19, 2023

30ADB

• Patofisiologi: • Metabolisme besi• Penyimpanan besi• Tubuh tidak mempuyai metabolisme khusus untuk

mengekskresi kelebihan Fe hemosiderosis

• PF: pasien anemis, lemah, lesu, rewel

tidak ditemukan hepatosplenomegali maupun

tanda-tanda perdarahan

Dietary ironUtilization Utilization

Duodenum(average, 1 - 2 mg

per day)

Muscle(myoglobin)(300 mg)

Liver(1,000 mg)

Bone marrow

(300 mg)Circulatingerythrocytes(hemoglobin)

(1,800 mg)

Reticuloendothelialmacrophages

(600 mg)

Sloughed mucosal cellsDesquamation/Menstruation

Other blood loss(average, 1 - 2 mg per day)

Storageiron

Plasmatransferrin

(3 mg)

Iron loss

(Ferritin)

(TIBC)

Distribusi dan Penyimpanan Fe dalam Tubuh

April 19, 2023

32ADB

• Lab: anemia mikrositik hipokrom

retic count normal/ sedikit ↑

Fe serum ↓, TIBC ↑, saturasi transferin ↓, feritin ↓

• DD/: thalasemia minor

Hb-pati (Hb E)

anemia penyakit kronik

Lead poisoning / keracunan timbal

• Komplikasi: kardiomegali, gagal jantung kongestif,

gangguan pertumbuhan dan perkembangan

April 19, 2023

33ADB

• Terapi: • Makanan gizi seimbang• Mengatasi faktor penyebab (infeksi dan perdarahan)• FeSO4 6 mg/kg/hari po dibagi dalam 3 dosis diantara waktu

makan hingga 8 minggu setelah Hb normal.• Vit C 100 mg untuk setiap 15 mg suplementasi FeSO4• Tranfusi PRC 2–3 mL/kg/kali pemberian jika Hb <4 g/dL

sampai Hb ≥7 g/dL.

April 19, 2023

34ADB

• Pencegahan:• ASI eksklusif• Susu formula / MPASI terfortifikasi besi• Pemberian makanan kaya vit C• Tidak memberikan susu sapi penuh pada anak <1 tahun• Suplementasi besi:• BBLR: 3 mg/kg/hari* pada usia 1 bulan sampai 2 tahun• NCB: 2 mg/kg/hari* pada usia 4 bulan sampai 2 tahun• Dosis maksimal untuk bayi: 15 mg/hari• Anak usia 2–12 tahun: 1 mg/kg/hari 2x/minggu selama 3 bulan

setiap tahun

April 19, 2023

35

ANEMIA DEFISIENSI FOLAT & B12

April 19, 2023

36

Anemia Megaloblastik

• Definisi: anemia yang disebabkan kekurangan vitamin B12 dan/atau asam folat yang diperlukan untuk pematangan eritrosit

• Anamnesis:• Faktor predisposisi: kerabat yang menderita penyakit serupa, ibu

defisiensi vit B12, pola diit yang tidak seimbang

• PF: • Pasien pucat, lemah, lesu, anoreksia, lidah sakit dan kemerahan,

dapat disertai diare episodik atau berkelanjutan• Gejala neurologis: parestesia (+), defisit sensoris, hipotoni,

kejang, keterlambatan perkembangan

April 19, 2023

37

Anemia Megaloblastik

• Defisiensi vit B12 meningkatkan risiko trombosis akibat hiperhomosisteinemia. Pada ibu hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin, meningkatkan risiko prematuritas, gagal tumbuh dan abortus.

•Lab: anemia makrositik, anisopoikilositosis

leukopenia (1500–4000/mm3), hipersegmentasi neutrofil

trombositopenia (50.000–180.000/mm3)

sumsum tulang terlihat megaloblastik

LDH, bilirubin, besi serum, dan saturasi transferin ↑

kadar vit B12 <80 pg/mL (normal 200–800 pg/mL)

kadar as. Folat <3 ng/mL (normal 74–640 ng/mL)

April 19, 2023

38

Anemia Megaloblastik

• Komplikasi: kelainan neurologis dan infeksi

• Terapi: • Diit gizi seimbang, hindari makanan yang mengandung gluten• Atasi faktor predisposisi• Defisiensi as. Folat: 5 mg (100 ug/kg/hari) selama 4 bulan• Defisiensi vit B12: dosis awal 25–100 ug/hari x 2 minggu diikuti

suplementasi kalium. Rumatan 200–1000 ug IM setiap bulan

• Prognosis: Hb normal dalam 6–8 minggu

April 19, 2023

39

ANEMIA AKIBAT DESTRUKSI ERITROSIT BERLEBIHAN Thalassemia, Anemia Hemolitik

April 19, 2023

40

THALASEMIA

April 19, 2023

41Thalasemia

• Definisi: anemia herediter yang ditandai oleh defisiensi pembentukan rantai globin spesifik.

• Klasifikasi • Klinis: thalasemia mayor, intermedia, minor• Genetik: thalasemia α (defisiensi rantai α), thalasemia β,

thalasemia δβ, dan thalasemia γδβ.

globin globin

globin globin

Hgb A tetramer

Sintesis rantai Globin

cluster - chromosome 16

cluster - chromosome 11

22 Gower 1

22 Portland Embryonic

22 Gower II

22 F Fetal <1%

22 A2 1.5 - 3.5%Adult

22 A >95%

Glo

bin

chain

com

pone

ntH

gb n

ame

Dev

elop

men

t

per

iod

% o

f adu

lt H

gb

12

G A

Thalassemia Alfa: Gejala Klinis

• Tidak adanya 1-2 rantai α • Sering• Asimptomatik• Tidak membutuhkan terapi

• Tidak adanya 3 rantai α (Hb H disease)• Anemia mikrositik (Hb 7-10)• Splenomegali

• Tidak adanya 4 rantai α• Hidrops fetalis (non-viable)

1a2a

1a2a

1a2a

1a2a

1a2a

1a2a

1a2a

1a2a

XXX

XX

XXX

X1a2a

1a2a XXX

Thalassemia beta: Gejala Klinis

• Osteoporosis akibat ekspansi sumsum tulang

• Dilated cardiomyopathy akibat anemia berat

• Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

• Hepatomegali akibat hematopoiesis extramedular

April 19, 2023

45Thalasemia

• Anamnesis: pucat, gangguan pertumbuhan, riwayat keluarga (+)

• PF: anemia/pucat, ikterik ringan

facies cooley

Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati

Gizi kurang/buruk

Perawakan pendek

Hiperpigmentasi kulit

Pubertas terlambat

April 19, 2023

46Thalasemia

• Lab: • Anemia berat (Hb <4 g/dL) dengan gambaran mikrositik

hipokrom dan hemolisis (anisopoikilositosis, normoblast, sel target, fragmentosit), RDW ↑, dapat terjadi lekopenia dan trombositopenia.

• Retic count ↑, • Hb elektroforesis: Hb F atau HbA2 ↑ • Pungsi sumsum tulang: aktivitas eritropoiesis ↑.

• DD/: hemoglobinopati, anemia defisiensi besi, anemia diseritropoietik kongenital

April 19, 2023

47Thalasemia

• Komplikasi: hemosiderosis (dapat disebabkan oleh thalasemianya sendiri maupun karena tranfusi berulang) perikarditis, aritmia, kardiomiopati, gagal jantung,

DM, hipotiroid, hipoparatiroid, gangguan maturitas seksual, gangguan pembekuan darah, sirosis hepatis.

• Terapi: diit rendah besi dengan gizi seimbang transplantasi sumsum tulang

April 19, 2023

48Thalasemia

• Tranfusi PRC 10–15 mL/kgBB setiap 4 mggu untuk mempertahankan kadar Hb >10 mg/dL• Tranfusi pertama diberikan saat Hb <7 g/dL pada 2 kali

pemeriksaan berselang waktu 2 minggu atau Hb <7 g/dL disertai gejala klinis

• Jika Hb <5 g/dL atau pernah ada kelainan jantung, tranfusi PRC diberikan 5 mL/kgBB/kali disertai furosemid 1–2 mg/kgBB IV.

• Terapi kelasi besi diberikan jika feritin >1000 ng/mL dan saturasi transferin > 50% atau sudah 10–20 kali tranfusi.

April 19, 2023

49Thalasemia

• Terapi kelasi besi:• Desferioksamin 30–50 mg/kgBB/hari, 5–7 kali/minggu SK

selama 8–12 jam dengan syringe pump. KI: wanita hamil.• Deferipron 75–100 mg/kg/hari dibagi 3 dosis pc • Deferasiroks 20–30 mg/kg/hari dosis tunggal

• Terapi kombinasi desferioksamin dan deferipron diberikan pada keadaan:• Feritin >3000 ng/mKL yang bertahan selama 3 bulan • Kardiomiopati akibat kelebihan besi

April 19, 2023

50Thalasemia

• Terapi splenektomi: dilakukan jika terdapat hipersplenisme atau jarak pemberian tranfusi semakin pendek.

• Terapi suportif lain:• Asam folat 2 x 1 mg/hari• Vit E 2 x 200 IU/hari• Vit C 2–3 mg/kg/hari (maksimal 200 mg/hari)

April 19, 2023

51

ANEMIA HEMOLITIK

ANEMIA HEMOLITIK

Anemia Hemolitik

DidapatHerediter

Autoimmune Hemolytic Anemia Microangiopathic Hemolytic Anemia Infeksi

Coomb’s Test

Sferositosis Defisiensi G6PDSickle Cell Anemia

Autoimmune Hemolytic Anemia

Microangiopathic Hemolytic Anemia Infection

+ -

Immune mediated hemolytic anemia

Non-Immune mediated

Sferositosis Herediter

• Diturunkan secara autosomal dominan

• Kelainan pada membran protein eritrosit

• Temuan klinis + lab:• Splenomegali• Anemia hemolitik kronis• Sferosit pada gambaran darah tepi

• Terapi: Splenektomi

Sickle Cell Anemia

• Mutatsi rantai globin beta (6 Glu Val)

• Diturunkan secara autosomal resesif

• Insidens 8% orang kulit hitam (Sickle cell trait)

Sickle Cell Anemia

• Komplikasi: sumbatan pembuluh darah• Infark+ hipoksia lien• Kematian mendadak pada

aktifitas fisik berat• Rabdomiolisis

• Rentan terhadap:• S. pneumoniae• Osteomyelitis• Staphylococcal infections

• Proteksi terhadap malaria

Defisiensi Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD)

• G6PD berfungsi mereduksi NADP (glucose-6-fosfat oksida) melalui proses detoksifikasi radikal bebas dan peroksida

• Diturunkan melalui kromosom Sex• Terjadi pada >200 juta jiwa

• Anemia hemolitik terjadi pada saat stres (infeksi atau obat/makanan)

ANEMIA HEMOLITIK

Anemia Hemolitik

DidapatHerediter

Autoimmune Hemolytic Anemia Microangiopathic Hemolytic Anemia Infeksi

Coomb’s Test

Sferositosis Defisiensi G6PDSickle Cell Anemia

Autoimmune Hemolytic Anemia

Microangiopathic Hemolytic Anemia Infection

+ -

Immune mediated hemolytic anemia

Non-Immune mediated

Anti-Globulin (Coombs) Test

Uji antiglobulin direk

Uji antiglobulin indirek

Patients RBCs

Patients serum

Anti-C3dAnti-IgG

+

RBCs

+

Anti-IgG

+

Autoimmune Hemolytic Anemia

• Warm antibodies (Dimediasi IgG)• Primer 45%• Sekunder 40%• Penyakit limfoproliferatif• Connective tissue disease• Penyakit infeksi

• Obat-obatan 15%

• Laboratory testing• Anemia normositik / makrositik• Sferositosis pada gambaran darah tepi

Autoimun Hemolitik Anemia

• Terapi:• Terapi penyakit primernya• Prednison 1 mg/kg/day x 2 mggu taper off• Splenektomi• Immunosuppressive agents (Rituximab)• IVIG

• Tatalaksana menyerupai tatalaksana ITP

Non-immune-mediated Hemolytic Anemia

• Microangiopathic Hemolytic Anemia DD/:• Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)• Hemolytic uremic syndrome (HUS)• Disseminated intravascular coagulation (DIC)• Vasculitis• Malignant hypertension• Metastatic neoplasm with vascular invasion• Preeclampsia/HELLP syndrome of pregnancy

• Infeksi

Selamat Belajar!