8/17/2019 Kuesioner Vicky

1/3

Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Pencemaran UdaraDalam Rumah Dan Faktor Perilaku Ibu Terhadap AngkaKejadian ISPA Pada alita Di Puskesmas !uara ungo I

Tahun "#$%

A& Identitas alitaNama : Jenis Kelamin :Usia :BB : TB :

& Identitas Ibu alita 'Nama :Usia :Alamat :Pekerjaan :Pendidikan Terakhir :

Petunjuk Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini denganmemberikan jawaban yang benar sesai pendapat bapak!ibdengan "ara memberikan tanda #$%&

& Kuesioner

'& Apakah anak anda mendapatkan imnisasi sejak lahir (a& )ab& Tidak

*& Apakah anak anda mendapatkan imnisasi sesai jadwal (a& )ab& Tidak

+& Apakah anak anda mendapatkan A, ekslsi. (a& )ab& Tidak

/& Apakah anak anda mendapatkan ss tambahan (a& )ab& Tidak

0& Apakah dapr anda terletak didalam rmah (a& )a

b& Tidak

8/17/2019 Kuesioner Vicky

2/3

1& Apakah dapr di rmah anda berdekatan dengan kamar (a& )ab& Tidak

2& Bahan bakar apa yang anda gnakan di rmah ntk

memasak (a& 3as elpijib& Kay bakar!minyak tanah

4& Apakah anda sering membawa anak anda ketikamemasak (a& )ab& Tidak

5& Apakah ada anggota kelarga yang merokok (a& )ab& Tidak

'6& Apakah ada anggota kelarga yang memiliki kebiasaanmerokok di dalam rmah (a& )ab& Tidak

''& Apakah anda mengnakan obat nyamk bakar di dalamrmah (a& )a

b& Tidak

'*& Apakah anda menggnakan obat nyamk bakar setiaphari (a& )ab& Tidak

'+& Apakah rmah anda memiliki jendela yang bisa dibkadi tiap rang (a& )ab& Tidak

'/& Apakah anak anda sering batk (a& )ab& Tidak

'0& Berapa kali anak andak menderita batk dalamseblan (a& '-* $b& 7+$

'1& Apakah anda pernah mengikti penylhan diPskesmas (

8/17/2019 Kuesioner Vicky

3/3

a& )ab& Tidak