Petunjuk : Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai dengan kenyataan yang anda terima selama mendapatkan pelayanan keperawatan Sangat Sesuai (SS) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung didalam pertanyaan yang diajukan sungguh-sungguh benar sesuai pelayanan keperawatan yang diterimaSesuai (S) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung dalam pertanyaan yang diajukan lebih banyak kesesuaiannya daripada ketidaksesuaiannya dengan pelayanan keperawatan yang diterimaCukup Sesuai (CS) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung dalam pertanyaan yang diajukan lebih banyak ketidaksesuaiannya daripada kesesuaiannya dengan pelayanan keperawatan yang diterimaSangat Tidak Sesuai (STS) : Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung dalam pertanyaan yang diajukan sungguh-sungguh tidak sesuai dengan pelayanan keperawatan yang diterima

NoPertanyaanKenyataan

SSSCSSTS

A.Tahap Pengkajian

1.Pada saat pengkajian, perawat menanyakan bahasa sehari-hari yang pasien gunakan

2.Pada saat pengkajian perawat , menanyakan keyakinan/agama pasien yang dianut

3.Pada saat melakukan pengkajian, perawat menanyakan keyakinan/kepercayaan pasien tentang masalah kesehatan dialami saat ini

4.Pada saat melakukan pengkajian perawat menunjukkan sikap menghargai keyakinan yang bapak/ibu percayai tentang penyakit meskipun berbeda dengan pendapat perawat

5Pada saat melakukam pengkajian, perawat menghormati norma dan budaya setiap pasien

6.Pada saat melakukan pengkajian perawat melakukan kontak mata

7.Pada saat akan melakukan pemeriksaan fisik (membuka pakaian) perawat menanyakan keyakinan pasien sehubungan dengan pemeriksaan yang akan dilakukan.

B.Tahap Diagnosa keperawatan

7Perawat mendiskusikan masalah keperawatan pasien dengan mempertimbangkan keyakinan pasien

8Perawat menjelaskan masalah keperawatan dengan baik (tidak menyalahkan)meskipun berbeda dengan keyakinan pasien

9Perawat menunjukkan sikap menghormati pendapat pasien tentang masalah kesehatan

10Perawat menggunakan bahasa yang dapat dimengerti pasien tentang masalah keperawatan yang dialami saat ini.

11Masalah keperawatan yang disampaikan pasien mencakup masalah spritual

C.Tahap Perencanaan keperawatan

11Sebelum menetapkan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan, perawat menanyakan kebiasaan pasien dalam mengatasinya

12.Rencanan keperawatan yang akan dilakukan perawat mempertimbangkan kebiasaan pasien termasuk makanan pantang

13.Rencana keperawatan yang akan dilakukan perawat mempertimbangkan keyakinan dan kepercayaan yang dianut pasien

CTahap Implementasi

15Perawat menganjurkan pasien berdoa

16Pasien mengingatkan pentingnya

17

18

19

20.

D.Assurance

21Perawat menunjukkan ketelitian memeriksa pasien

22Pengetahuan dan kemampuan perawat menetapkan diganosis/ masalah pasien

23Perawat menjelaskan dengan jelas sebelum melakukan tindakan keperawatan

24Perawat melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan atas tindakan medis dan keperawatan

25Tindakan keperawatan efektif/terapeutik dalam mengatasi keluhan pasien

26Perawat melakukan melakukan tindakan dengan terampil dan hati-hati, bebas dari kesalahan sehingga memberikan rasa aman

27Perawat bersikap ramah dan tulus selama memberikan pelayanan

28Perawat memiliki pengetahuan yang memadai dan jujur untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan pasien

29.Perawat menjaga kerahasiaan pasien

E.Empathy

30Perawat memberikan perhatian penuh dan sabar dalam memberikan perawatan

31Perawat memahami dengan baik kebutuhan dan keluhan setiap pasien secara spesifik

32Perawat mendengarkan dengan penuh perhatian saat pasien menyampaikan keluhannya

33Perawat memberikan motivasi kepada pasien supaya cepat sembuh dan menganjurkan untuk berdoa

34Perawat memberikan pelayanan kepada pasien tanpa memandang status sosial dan lain-lain

35Perawat menanyakan perasaan pasien setiap masuk ke ruangan tidur pasien.