kuesioner

Lampiran 3

Informed Consent

( Pernyataan Kesediaan untuk Ikut Penelitian)

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami

penelitian yang dilakukan dengan judul : “Pengaruh Perilaku Cuci Tangan Terhadap

Kejadian Penyakit Diare Pada Siswa SDN Pejuang IV Kecamatan Medan Satria Bekasi

Barat Tahun 2016”

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi subjek

penelitian dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Bekasi, 2016

Ttd,

Lampiran 4

KUESIONER TENTANG PENGARUH PERILAKU CUCI TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA SISWA DI SEKOLAH DASAR NEGERI PEJUANG IV

KECAMATAN MEDAN SATRIA BEKASI BARAT

Petunjuk Pengisian

Adik-adik dimohon untuk mengisi identitas diri (nama, umur, jenis kelamin, kelas )

dan sumber informasi

Baca dan jawablah pertanyaan yang menurut kamu paling benar

Berilah tanda ( √ ) pada salah satu jawaban dari pertanyaan yang ada

A. Identitas responden 1. Nama :

2. Jenis kelamin :

3. Umur : tahun

4. Kelas :

B. Sumber informasi 1. Apakah kamu pernah diajarkan mencuci tangan ?

Ya , Tidak

2. Apakah kamu pernah diajarkan mencuci tangan dengan sabun ?

Ya , Tidak

3. Jika ya, sejak kapan kamu diajarkan mencuci tangan dengan sabun ?

Tidak tahu SD kelas 2

TK SD kelas 3

SD kelas 1 SD kelas 4

4. Siapa yang mengajari kamu cara mencuci tangan

Petugas kesehatan

Media cetak (Koran, majalah)

Media elektronik (televise,radio)

Guru

Keluarga (orang tua,kakak, dll)

Lain-lain, sebutkan ………………….

5. Apa saja informasi yang telah kamy dapat mengenai Cuci Tangan Pakai Sabun ?

Cara cuci tangan

Waktu-waktu penting untuk cuci tangan

Manfaat cuci tangan

Akibat jika tidak mencuci tangan

Fasilitas cuci tangan (sarana air bersih, sabun, air)

C. Kuesioner Kejadian Diare 1. Apakah kamu pernah diare (Buang Air Besar / mencret lebih dari 3 kali dalam

sehari selama satu tahun terakhir ?

Ya, pernah Tidak Pernah

2. Jika ya, bagaimana bentuk kotoran kamu ?

Cair /seperti air/mencret Seperti biasa

3. Apakah kamu pernah mengalami sakit perut selama satu tahun terakhir?

Ya, Pernah Tidak Pernah

4. Pada waktu sebelum diare, jenis makanan apa yang kamu konsumsi ?

............................................................................................................

5. Apakah kamu suka makan buah ?

Ya, Suka Tidak Suka

6. Apabila suka, apakah buah sebelum dimakan di cuci terlebih dahulu ?

Ya Tidak

7. Apabila buah tersebut di cuci, apakah buah tersebut di cuci menggunakan air

masak atau air kran ?

Ya Tidak

8. Apakah kamu suka jajan di sekolah ?

Ya Tidak

9. Jika kamu suka jajan di sekolah, dimana kamu suka membeli jajan di sekolah ?

Kantin Sekolah Tukang Pikul atau Gerobak

10. Apakah makanan yang ada yang ada di jual disekolah dalam keadaan tertutup ?

Ya Tidak

11.Apakah makanan yang kamu makan pernah dihinggapi lalat ?

Ya pernah Tidak Pernah

12.Jika ya, dimana makanan yang kamu makan di hinggapi lalat ?

Rumah Sekolah Rumah dan Sekolah

D. Identitas Keluarga Responden 1. Pendidikan Terakhir Ibu :

Tidak Tamat Tamat SD Tamat SMP

Tamat SMA Tamat D3/Sarjana

2. Pendidikan Terakhir Ayah :

Tidak Tamat Tamat SD Tamat SMP

Tamat SMA Tamat D3/Sarjana

3. Pekerjaan Ibu :

Tidak Bekerja Wiraswasta/pedagang PNS/TNI/Polri

Buruh/tukang ojek/lainnya Karyawan

4. Pekerjaan Ayah :

Tidak Bekerja Wiraswasta/pedagang PNS/TNI/Polri

Buruh/tukang ojek/lainnya Karyawan

5. Apakah di rumah, kamu punya pembantu ?

Ya Tidak

6. Apakah ayah kamu punya mobil ?

Ya Tidak

Pertanyaan Pengetahuan tentang pengetahuan tentang cuci tangan pakai sabun Petunjuk : Lingkari jawaban sesuai dengan pendapat anda 1) Menurut kamu kapan waktu yang tepat untuk melakukan cuci tangan pakai sabun ?

(jawaban boleh lebih dari satu )a. Setelah bermain

b. Sebelum makan

c. Setelah menggunakan fasilitas umum (WC, Warnet, bus , kereta)

d. Setelah membuang sampah

e. Setelah bangun tidur

f. Setelah memegang hewan

g. Setelah mandi

h. Setelah buang air kecil/besar

2) Apa yang kamu ketahui mengenai manfaat cuci tangan pakai sabun ? (jawaban boleh lebih dari satu )

a. Tangan menjadi halus

b. Membunuh telur cacing di sela jari dan kuku tangan

c. Mencegah penyakit batuk pilek

d. Mencegah flu burung

e. Membunuh kuman penyebab diare

3) Bahan apa saja yang dapat digunakan untuk perilaku cuci tangan yang benar ?

(jawaban boleh lebih dari satu)a. Menggunakan sabun cair yang diencerkan

b. Dengan air kobokan

c. Dengan tisu basah

d. Dengan sabun batang

e. Dengan air mengalir

f. Dengan sabun desinfektan (pembunuh kuman) cair

4) Menurut kamu apakah dampak yang bisa terjadi jika tidak cuci tangan pakai sabun ?

(Jawaban boleh lebih dari satu)a. Dimarahi orang tua

b. Tangan menjadi bau

c. Tangan menjadi kotor

d. Bisa terkena penyakit infeksi/menular

5) Apakah cuci tangan dengan air saja bisa membunuh kuman penyakit ?

a. Ya

b. Tidak

6) Ada berapa langkah cuci tangan pakai sabun yang tepat ? (untuk no.6 : pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat dibawah ini )a. 3 langkah

b. 5 langkah

c. 7 langkah

Pertanyaan Sikap mengenai cuci tanganPetunjuk : isilah salah satu jawaban dengan tanda “√” didalam kotak dibawah ini

No. Pertanyaan Sangat

setuju

Setuju Tidak

setuju

Sangat

tidak

setuju

1. Menurut saya mencuci tangan

pakai sabun pekerjaan yang

merepotkan

2. Menurut saya ketika sebelum

makan lupa untuk cuci tangan

pakai sabun, bisa langsung makan

tanpa harus cuci tangan pakai

sabun

3. Menurut saya sebaiknya setelah

makan mencuci tangan pakai

sabun

4. Menurut saya sebaiknya sesudah

BAB (buang air besar) mencuci

tangan pakai sabun

5. Menurut saya sebaiknya sesudah

BAK (buang air kecil) mencuci

tangan pakai sabun

6. Menurut saya setelah bermain

tidak perlu mencuci tangan pakai

sabun


memegang hewan mencuci

tangan pakai sabun


membuang ingus dari hidung tidak

perlu mencuci tangan pakai sabun

9. Menurut saya ketika betuk/bersin,

menutup mulut dengan sapu

tangan adalah hal yang

merepotkan

Pertanyaan tindakan mengenai cuci tangan pakai sabun

Petunjuk : Lingkari salah satu jawaban yang sesuai dengan pendapat anda

1. Ketika kamu akan makan dirumah, tetapi tidak tersedia tempat atau sarana air bersih

untuk mencuci tangan, apa yang kamu lakukan ?

a. Tetap makan dengan tangan yang tidak di cuci

b. Tidak jadi makan

c. Mencari tempat cuci tangan dan menggunakan sabun

2. Ketika kamu akan makan atau jajan disekolah, tetapi tidak tersedia tempat atau

sarana air bersih untuk mencuci tangan, apa yang kamu lakukan ?

a. Tetap makan dengan tangan yang tidak dicuci

b. Tidak jadi makan

c. Mencari tempat cuci tangan dan menggunakan sabun

3. Ketika tempat cuci tangan tidak tersedia sabun, apa yang kamu lakukan ?

a. Tidak jadi cuci tangan

b. Tetap cuci tangan dengan air saja

c. Mencari sabun untuk cuci tangan

4. Ketika tempat cuci tangan dirumah tidak tersedia sabun, apa yang kamu lakukan ?

a. Tidak jadi cuci tangan

b. Tetap cuci tangan dengan air saja

c. Mencari sabun untuk cuci tangan

5. Ketika kamu BAB (Buang Air Besar) atau BAK (Buang Air Kecil) di sekolah, tetapi

tidak ada sabun dikamar mandi di sekolah, apa yang kamu lakukan ?

a. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak lapor kepada siapapun

b. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak membersihkan diri dengan sabun

c. Tetap BAB dan BAK, setelah itu lapor kepada guru atau kepala sekolah untuk

menyediakan sabun

6. Ketika kamu BAB (Buang Air Besar) atau BAK (Buang Air Kecil ) di rumah, tetapi

tidak ada sabun di kamar rumah, apa yang kamu lakukan ?

a. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak lapor kepada siapapun

b. Tetap BAB dan BAK, tapi tidak membersihkan diri dengan sabun

c. Tetap BAB dan BAK, setelah itu lapor kepada orang tua untuk menyediakan

sabun

7. Ketika ada temanmu yang tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan, apa yang

akan kamu lakukan ?

a. Tidak melakukan apa-apa

b. Memberitahu guru di sekolah

c. Memberitahu teman tersebut untuk mencuci tangan pakai sabun sebelum makan

8. Bagaimana kamu melakukan cuci tangan pakai sabun disekolah ?

a. Tidak pernah

b. Dari ember atau bak mandi dengan diguyur

c. Dari kran mengalir

9. Bagaimana kamu melakukan cuci tangan pakai sabun dirumah ?

a. Tidak pernah

b. Dari ember atau bak mandi dengan diguyur

c. Dari kran mengalir

Petunjuk : isilah salah satu jawaban dengan tanda “√” didalam kotak dibawah ini

No. Pernyataan Selalu Kadang-

kadang

Tidak

pernah

10. Mencuci tangan pakai sabun sebelum makan

11. Mencuci tangan pakai sabun setelah

membuang sampah

12. Mencuci tangan pakai sabun sesudah BAB

(Buang Air Besar)

13. Mencuci tangan pakai sabun setelah bermain


memegang hewan


membuang ingus dari hidung

16. Mencuci tangan pakai sabun setelah menutup

mulut karena batuk/bersin

17. Mencuci tangan pakai sabun sesudah BAK

(Buang Air Kecil)

kuesioner

Documents