krvožilni pristup by members · 2018-06-15 · 6.5.1 fiziologija sazrijevanja ..... 51 6.5.2...

Krvožilni pristupPunktiranje i njega

Vodič najbolje prakse za medicinske sestre/tehničare za arterio-vensku fistulu

Urednici

Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Punktiranje i njega krvožilnog pristupaVodič najbolje prakse za medicinske sestre/tehničare

za arterio-vensku fistulu

Ova je knjiga nastala na inicijativu Marie Terese Parisotto (direktorice Sestrinske skrbi,

NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Njemačka i Jitke Pancirove, (izvršne direktorice EDTNA/ERCA), Češka Republika

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Autori ovog vodiča najbolje prakse jesu:

Alberto Garcia Iglesias prvostupnik sestrinstva., Španjolska Cristina Miriunis prvostupnica sestrinstva, dipl. oecc., Njemačka Dr. Francesco Pelliccia prvostupnik sestrinstva, mr. sc., Italija Iain Morris prvostupnik sestrinstva, Velika Britanija Iris Romach prvostupnik sestrinstva, mr. sc., Izrael Joao Fazendeiro Matos prvostupnik sestrinstva, mr.sc, MBA (c), Portugal Mihai Preda prvostupnik sestrinstva, dipl.ing., Rumunjska Nicola Ward prvostupnica sestrinstva, Velika Britanija Raffaella Beltrandi prvostupnica sestrinstva., Italija Ricardo Peralta prvostupnik sestrinstva, Portugal Theodora Kafkia prvostupnica sestrinstva, mr. sc., dr. sc., klinički predavač, Grčka

Ovome vodiču najbolje prakse pridonijeli su:

Jean Pierre Van Waeleghem prvostupnik sestrinstva, BSN, Belgija

Victor Moscardó prvostupnik sestrinstva, Njemačka Dr. Frank Laukhuf dr. med, nefrolog, Njemačka

Volker Schoder M.Sc., dipl. statističar, Njemačka

Prof. Dr. Daniele Marcelli dr. med., mr.sc., nefrolog, epidemiolog, Njemačka

Dr. Adelheid Gauly dr. sc., mr.sc., Njemačka

Dr. Stefano Stuard dr. med., dr. sc., nefrolog, Njemačka

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Recenzenti ovog vodiča najbolje prakse:

Dr. Richard Fluck FRCP, mr. sc., MBBS, nefrolog

Posljednji bivši predsjednik Britanskog nefrološkoga društva,

Dr. Maurizio Gallieni dr. med., FASN, nefrolog, Istraživač na Sveučilištu u Milanu Predsjednik Društva za krvožilne pristupe, Italija

Dr. Otto Arkossy dr. med., nefrolog Član odbora Mađarskoga nefrološkog društva, Mađarska

Emine Unal prvostupnica sestrinstva, Turska

Natalie Beddows prvostupnica sestrinstva, Velika Britanija

Marjelka Trkulja prvostupnica sestrinstva, Brand Ambassador EDTNA/ERCA, HrvatskaPRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Sva prava pridržavaju autor i izdavač, uključujući prava na ponovni ispis, reprodukcije u bilo kojem obliku i prijevod. Niti jedan dio ove knjige ne smije se reproducirati, spremati u sustav za pohranu ili prenositi u bilo kojem obliku ili sredstvima, elektroničkim, mehaničkim, fotokopiranjem, snimanjem ili drugačije, bez prethodna pismenog dopuštenja izdavača

Ilustracije u ovoj publikaciji vlasništvo su Fresenius Medical Care Deutschland GmbH i ne mogu se koristiti bez prethodna odobrenja vlasnika.

Prvo izdanje: rujan 2014. g

Europska udruga medicinskih sestara i tehničara dijalize i transplantacije / Europska udruga za skrb o bubrežnim bolesnicima - EDTNA/ERCA (European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association - EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucern, Švicarskawww.edtnaerca.org

ISBN: ??

D.L.: ??

Grafička obrada, uvez i tisak: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 • E28970 Humanes de Madrid Madrid - Španjolska

www.tomashermanos.com

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7

Zahvale

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8

Punktiranje i njega krvožilnog pristupaVodič najbolje prakse za medicinske sestre/tehničare za arterio-vensku fi stulu

ZahvaleOva je knjiga nastala na inicijativu Fresenius Medical Care-a i EDTNA/ERCA-e. Toplo zahvaljujemo autorima, suradnicima i recenzentima na njihovoj suradnji i entuzijazmu na ovom projektu.Stvoreni sadržaj izvrstan je primjer multidisciplinarnog, međunarodnog timskog rada, koji razvija vodič najbolje prakse za najvažniji aspekt skrbi bolesnika na hemodijalizi.

UredniceMaria Teresa Parisotto, Voditeljica Uprave za sestrinsku skrb, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Njemačka

Jitka Pancirova, Izvršna direktorica EDTNA/ERCA-e, Prag, Češka

Sponzor

Fresenius Medical Care Deutschland GmbH ljubazno je podržao razvoj ove knjige. Vodič za najbolju praksu za medicinske sestre/tehničare za arterio-vensku fistulu rezultat je toga projekta.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Zahvale

9

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

11

Sadržaj

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

12


1. Predgovor ............................................................................. 17

2. Sažetak ................................................................................. 23

3. Uvod ..................................................................................... 273.1 Ciljevi ovoga vodiča najbolje prakse .............................. 293.2 Skupine koje će imati koristi od ovoga vodiča najbolje

prakse .......................................................................... 293.3 O čemu ovaj vodič najbolje prakse govori ..................... 30

4. Povijest ................................................................................. 33

5. Krvožilni pristup za hemodijalizu ........................................... 375.1 Vrste krvožilnog pristupa ................................................ 38

6. Arterio-venska fistula ............................................................ 416.1 Kada valja kreirati arterio-vensku fistulu ........................ 426.2 Odabir krvnih žila ........................................................... 46

6.2.1 Arterija .................................................................. 466.2.2 Vena ..................................................................... 47

6.3 Mjesto kreiranja arterio-venske fistule ........................... 486.4 Kirurška tehnika kreiranja anastomoze .......................... 496.5 Sazrijevanje ................................................................... 51

6.5.1 Fiziologija sazrijevanja ......................................... 516.5.2 Vrijeme sazrijevanja ............................................. 52

6.6 Neuspjelo sazrijevanje arterio-venske fistule ................. 536.6.1 Instrumentalno praćenje sazrijevanja arterio-venske

fistule ................................................................... 54

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

13

Sadrzaj

7. Higijena i kontrola infekcija ................................................... 577.1 Higijena ruku .................................................................. 587.2 Osobna zaštitna oprema i radna uniforma ....................... 60

7.2.1 Nošenje rukavica .................................................. 607.2.2 Zaštita lica ............................................................ 617.2.3 Pregače i kute ...................................................... 617.2.4 Uniforme ............................................................... 61

8. Punktiranje arterio-venske fistule .......................................... 638.1 Kompetencije i odgovornosti .......................................... 648.2 Priprema i procjena ........................................................ 65

8.2.1 Priprema ............................................................... 658.2.2 Procjena (Pregled) ............................................... 688.2.3 Priprema arterio-venske fistule ............................ 69

8.3 Prvo punktiranje ............................................................. 708.3.1 Postupak .............................................................. 70

8.4 Tehnike punktiranja ........................................................ 758.4.1 Rope ladder tehnika ............................................. 768.4.2 Buttonhole tehnika ............................................... 798.4.3 Zonska tehnika (“area”) ........................................ 838.4.4 Tripanofobija (strah od igala) ................................ 86

8.5 Uklanjanje igle i hemostaza ........................................... 868.6 Komplikacije punktiranja arterio-venske fistule .....................90

8.6.1 Infiltracija / hematom ............................................ 908.6.2 Pseudoaneurizma ................................................ 918.6.3 Infekcije ................................................................ 93

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

14


9. Komplikacije povezane s arterio-venskom fistulom .................. 979.1 Stenoza .......................................................................... 989.2 Tromboza ..................................................................... 1019.3 Aneurizme .................................................................... 1039.4 Komplikacije uzrokovane arterio-venskom fistulom ..... 105

9.4.1 Kardiološke komplikacije .................................... 1059.4.2 Sindrom krađe krvi ............................................. 106

10. Promatranje i provjera arterio-venske fistule ....................... 11110.1 Promatranje arterio-venske fistule ............................. 112

10.1.1 Mjerenje dinamičkih venskih i arterijskih tlakova 11210.1.2 Mjerenja recirkulacije krvi ................................. 11310.1.3 Učinkovitost dijalize .......................................... 11410.1.4 Procjena učinkovitosti arterio-venske fistule ...... 114

11. Izvještavanje o incidentima arterio-venske fistule ............... 11711.1 O čemu, kada i zašto izvještavati ............................... 11811.2 Instrumenti izvještavanja ............................................ 126

11.2.1 Pisani grafikoni ................................................. 12611.2.2 Elektronički grafikoni ......................................... 127

11.3 Korektivni postupci ..................................................... 12811.4 Praćenje korekcijskih zahvata .................................... 129

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

15

Sadrzaj

12. Izobrazba bolesnika o postupanju s arterio-venskom fistulom .. 13112.1 Očuvanje žila prije kreiranja arterio-venske fistule ..... 13312.2 Njega arterio-venske fistule ........................................ 134

12.2.1 Kreiranje fistule ................................................. 13412.2.2 Sazrijevanje arterio-venske fistule .................... 135

12.3 Zaštitite svoju liniju života – stvari na koje valja pripaziti u svakodnevnom životu ................................................. 137

12.4 Komplikacije arterio-venske fistule ............................. 138

13. Od empirijske procjene do dokaza dobivenih kliničkim istraživanjima ...................................................................... 14313.1 Preporuke za najbolju praksu punktiranja .................. 149

14. Zaključci .............................................................................. 153

15. Prilog ................................................................................... 15715.1 Tablica kratica ............................................................ 15815.2 Bibliografija ................................................................ 159

16. Kazalo ................................................................................. 165

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

17

Predgovor

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

18


Konačno objavljeno: 'Krvožilni pristup – dugo očekivani vodič za umijeće punktiranja'Krvožilni pristup smatra se istodobno i „linijom života“ i „Ahilo-vom petom“ bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega. Unatoč napretku i preporukama najbolje prakse, krvožilni je pristup i dalje slaba karika lanca nadomjesne terapije bubre-ga, što predstavlja znatan teret i za bolesnika i za zdravstveni sustav. Pobol zbog krvožilnoga pristupa, uključujući izostanak maturacije fistule, njezino zatajenje (što zahtijeva opetovane intervencije, revizije, angioplastiku), infekciju ili teže komp-likacije (oticanje ekstremiteta na kojemu je kreiran pristup, sin-drom krađe krvi, zatajenje srca) po učestalosti je treći uzrok hospitalizacije u bolesnika na hemodijalizi.

Unatoč tehničkim dostignućima u kirurgiji krvožilnoga pristupa, usavršavanju proteza, snimanja i nadzora, autologna arterio-venska fistula (AVF, odnosno a-v fistula), koju su prije više od pedeset godina izumili Cimino i Brescia, ostaje „zlatnim standardom“ što pruža najbolje rezultate kako kratkoročno tako i dugoročno. Globalno je prepoznato u kliničkom iskustvu što se temelji na dokazima i razmjeni iskustava kako a-v fistula ima najbolje omjere cijene i učinkovitosti i cijene i korisnosti među krvožilnim pristupima te se stoga u gotovo svim slučajevima mora smatrati prvim izborom krvožilnoga pristupa.

Osim toga, međunarodna opservacijska studija u kojoj su se ispitivali ishodi dijaliza i obrasci praksi (engl.: DOPPS) jasno je utvrdila da klinička praksa ima važan utjecaj na ishod a-v fistule. Ovaj obrazac prakse osobito je dobro potvrđen na području postupka s krvožilnim pristupom; pokazalo se kako je stručnost tima od najveće važnosti za poboljšanje ishoda kod kreiranja krvožilnoga pristupa, promatranja (monitoringa) i punktiranja. U vrlo se malenu broju studija ispitivala povezanost između načina punktiranja krvožilnoga

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Predgovor

19pristupa i preživljenja fistule u cilju pružanja smjernica za najbolju praksu medicinskih sestara/tehničara na dijalizi koje te zadatke obavljaju u bolesnika. Objavljivanjem ove knjige, Maria Teresa Parisotto i Jitka Pancirova, pod pokroviteljstvom EDTNA/ERCA-e, popunile su ovu prazninu te nam pružile vodič za najbolju praksu punktiranja i njege krvožilnoga pristupa.

Umijeće punktiranja krvožilnoga pristupa sažeto je u priručniku koji je praktičan, znanstven i lako čitljiv te bi ga sve medicinske sestre/tehničari i/ili pružatelji skrbi morali pročitati da usavrše svoj rad.

Umijeće punktiranja sugerira da uvođenje igle u a-v fistulu uz znanje, zahtijeva i umijeće medicinskih sestara/tehničara. Iz medicinske i psihološke perspektive, važno je napomenuti da je punktiranje krvožilnoga pristupa ponavljajuća drama što se odvija tri puta tjedno, a glavni su glumci bolesnik i medicinska sestra/tehničar na dijalizi, „casting“ propisuje nefrolog u vrlo stresnoj i krvavoj scenografiji – odjelu za hemodijalizu.

Svaka izvedba drame sastoji se od tri čina s odgovarajućim scenama koje su savršeno potanko opisane u ovoj knjizi. Prvi čin, „priprema“: različiti činovi počinju s psihološkom pripremom te se kreću prema pripremi podlaktice/ruke, odabirom igle i pribora, pregledom krvožilnoga pristupa, čišćenjem i dezinfekcijom ruku te, ako je potrebno, primjenom lokalne anestezije. Drugi čin, „punktiranje“, bavi se uvođenjem igala. Tu su i scene koje se sastoje od odabira ispravne tehnike i odgovarajućega materijala, osiguranjem igala kako bi se postigla potpuna sigurnost, postavljanjem parametara protoka krvi potrebnih za adekvatnu dijalizu i provjere može li se sve to postići i održavati tijekom cjelokupna trajanja postupka dijalize. Treći čin, „isključenje“: scene reinfuzije krvi bolesniku i vađenje igala valja shvatiti kao rasplet drame.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

20


Zaključno, ovaj praktičan i dobro potkrijepljen vodič za punktiranje i njegu krvožilnoga pristupa medicinske sestre / tehničari koji rade na dijalizi zasigurno će pozdraviti. Vodič ispunjava prazninu koja je postojala između najboljih kliničkih smjernica i potrebe da se najbolja klinička praksa u ovom području primjenjuje u svakodnevnom radu. Želim zahvaliti/čestitati suradnicima na njihovu izvrsnom radu. Nadam se da će „Vještina punktiranja“ krvožilnoga pristupa pridonijeti poboljšanju dnevne skrbi bolesnika te bolesnicima na hemodijalizi smanjiti opterećenje i dramatičnost punktiranja krvožilnoga pristupa.

Prof. Bernard Canaud, Profesor emeritus nefrologije, Medicinski fakultet u Montpellieru, Montpellier, Francuska i Predsjednik Medicinskoga odbora u Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Njemačka

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Predgovor

21

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

23

Sažetak

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

24


SažetakBolesnicima s terminalnim zatajenjem bubrega (engl: end- stage renal disease - ESRD) na hemodijalizi, arterio-venska fistula (a-v fistula) doslovno je linija života. Kroz nju se njihova krv može filtrirati izvan tijela da se uklone potencijalni toksini te opet vratiti u tijelo. Doista, uspjeh kronične hemodijalize ovisi prvenstveno o tome da bolesnik ima primjeren krvožilni pristup (VA), a a-v fistula smatra se zlatnim standardom krvožilnoga pristupa za dijalizu.

Važno je da se mjesto a-v fistule pažljivo odabere. To mjesto mora biti lako dostupno za postupak dijalize i istodobno izazivati što je manje moguće komplikacija za bolesnika. Kako su područja koja zadovoljavaju oba kriterija ograničena, bitno je da a-v fistula ostane što je dulje moguće prohodna. Iako je jasno da u kreiranju funkcionalnoga krvožilnog pristupa vitalnu ulogu igra kirurg, važne uloge imaju i medicinske sestre, članovi multidisciplinarnoga tima te sami bolesnici.

Za dugotrajno preživljenje a-v fistule ključna je pravilna tehnika punktiranja. Općenito, za punktiranje je odgovorna medicinska sestra / tehničar na dijalizi pa stoga ovu vještinu ona / on mora naučiti i izvježbati kako bi se u bolesnika spriječili nepotrebni bolovi i patnje, kako bi se osigurala dobra funkcija pristupa i kako bi se smanjio rizik infekcije i ostalih bolesti. Do sada su nedostajali materijali za obrazovanje i smjernice za najbolju praksu namijenjeni baš sestrama / tehničarima koji rade na dijalizi.

Ovaj Vodič, koji je sastavila međunarodna skupina stručnjaka, ima za cilj definirati prakse punktiranja a-v fistule na osnovi najnovijih dostupnih kliničkih dokaza te dati preporuke za punktiranje a-v fistule i njezinu njegu. Započinje objašnjenjem kako i zašto se a-v fistula kreira i koji su činitelji koji utječu na trenutak u kojem se taj postupak obavlja te gdje se a-v

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Sažetak

25fistula nalazi. Vodič naglašava ključnu važnost dobre higijene i nadzora infekcija, uključujući preporuke za osobnu zaštitnu opremu.

Ovaj vodič daje detaljne preporuke medicinskim sestrama/tehničarima kako odrediti, planirati, provesti i ocijeniti skrb bolesnika prije, tijekom i nakon punktiranja a-v fistule te kako prepoznati i riješiti komplikacije na krvožilnom pristupu. Vodič daje upute korak-po-korak za odabir i izvođenje raznih tehnika punktiranja, uključujući i provjeru potrebne opreme te preporuke za bilježenje i izvještavanje o komplikacijama. Naglašava se također potreba da iskusne medicinske sestre/tehničari na dijalizi podučavaju ostale medicinske sestre/tehničare vještinama koje su stekle.

Zatajenje krvožilnoga pristupa glavni je uzrok pobola, što može imati za posljedicu hospitalizaciju i/ili gubitak mjesta pristupa. Stoga medicinske sestre moraju educirati bolesnike o mjerama za očuvanje a-v fistule, dnevne njege i o tome kako prepoznati znakove i simptome mogućih komplikacija. Konačno, Vodič je podsjetnik kako visoka invazivnost i učestalost hemodijalize može biti veliko opterećenje za bolesnike, da im može biti potrebna pomoć da shvate svoju dijagnozu i liječenje te da im može biti potrebna emocionalna podrška pri hvatanju u koštac s promjenama koje hemodijaliza donosi u njihove živote.

Njega i postupak s krvožilnim pristupom za hemodijalizu imaju svoje izazove. Ovaj je Vodič sastavljen tako da pojedine među njima obrađuje i da podiže svijest o važnosti zdrave i učinkovite a-v fistule. Time Vodič želi pridonijeti poboljšanju kakvoće bolesničke skrbi za bolesnike s terminalnim zatajenjem bubrega.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

27

Uvod

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

28


3. UvodUspjeh kronične hemodijalize u velikoj mjeri ovisi o krvožilnom pristupu bez komplikacija. Komplikacije krvožilnoga pristupa ostaju ozbiljnim kliničkim problemom, a zatajenje krvožilnoga pristupa glavnim uzrokom pobola koji dovodi do visoka postotka hospitalizacija u populaciji bolesnika na dijalizi.

Arterio-venska fistula (a-v fistula, AVF) u upotrebi je otkada je prvi put kreirana prije 40 godina. Glavna osoba koja provodi punktiranje u bolesnika na dijalizi jest medicinska sestra/tehničar na dijalizi. Međutim, u objavljenoj literaturi postoji samo malen broj dostupnih preporuka, smjernica i edukacijskih materijala za medicinske sestre/tehničare na dijalizi, a gotovo svaka jedinica za dijalizu ima vlastitu tehniku i postupak.

Trenutačno dostupne smjernice uglavnom su namijenjene liječnicima i ne opisuju tehnike punktiranja.

Za liječenje hemodijalizom potreban je krvožilni pristup kroz koji se može dobiti protok krvi dostatan da se postigne uklanjanje toksina i povratak krvi u tijelo bolesnika. Budući da se rabi kontinuirano, krvožilni pristup mora biti pouzdan i jednostavan za korištenje, uz minimalan rizik za bolesnika.

Kvalitetan, pouzdan i siguran pristup katkad je teško postići. Omogućuju ga, i to bolje od centralnih venskih katetera (CVK, engl.: CVC), a-v fistula ili sintetički arterio-venski graft (AVG) izrađeni od, primjerice, politetrafluoroetilena (PTFE). U usporedbi s a-v graftom i središnjim venskim kateterom, a-v fistula ima prednost zbog relativno duljega života pristupa, što je rezultat manjega broja epizoda tromboza i infekcija, manje hospitalizacija te zbog niže cijene. Arterio-venska fistula zlatni je standard među pristupima hemodijalizi jer pokazuje bolje stope preživljenja i niže stope komplikacija oda-v grafta ili centralnog venskog katetera. Ona mora biti vidljiva, opipljiva

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Uvod

29uz prisutan šum, bez znakova infekcije i treba omogućiti adekvatnu dijalizu.Uspjeh krvožilnoga pristupa može se mjeriti njegovim kapacitetom da omogući protok dostatne količine krvi (a time i prihvatljivu brzinu protoka krvi), preživljenjem pristupa i brojem komplikacija povezanih s njim. Posljedice lošega krvožilnog pristupa mogu biti povećani broj hospitalizacija.

3.1 Ciljevi ovoga vodiča najbolje prakse

• Podizanje svijesti o važnosti a-v fistule kao bolesnikove „linije života“

• Definiranje postupaka punktiranja a-v fistule temeljenih na dostupnim kliničkim dokazima i time svođenje komplikacija na najmanju moguću mjeru

• Pružanje preporuka za punktiranje a-v fistule i njezinu njegu

• Poboljšanje skrbi za bolesnike

3.2 Skupine koje će imati koristi od ovoga vodiča najbolje prakse

• Medicinske sestre/tehničari • Liječnici • Zdravstveni suradnici • Bolesnici• Isplatitelji troškova liječenja

Medicinske sestre/tehničari posebice imaju ključnu ulogu u njezi a-v fistule pa je stoga nužno usredotočiti se na potrebu njihove izobrazbe te im u ovom području pružiti smjernice.

Ovaj vodič najbolje prakse osmišljen je kao pomoć i podrška svom osoblju uključenom u liječenje hemodijalizom

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

30


kako da na najprimjereniji način postupa, očuva i produlji vijek trajanja a-v fistule. Izobrazba bolesnika bitna je da se osigura optimalna njega a-v fistule.

3.3 O čemu ovaj vodič najbolje prakse govoriGovori o:

• Arterio-venskoj fistuli * Odgovornostima medicinske sestre/tehničara

* Procjeni (pregledu) a-v fistule

* Higijeni i kontroli infekcija

* Tehnikama punktiranja

* Vađenju igala i hemostazi

* Komplikacijama: prevenciji i otkrivanju

* Bilježenju i izvještavanju

* Educiranju bolesnikaNe govori o:

• Arterio-venskim graftovima (AVG)• Centralnim venskim kateterima (CVC)• Samopunktiranju bolesnika

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Uvod

31

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

33

Povijest

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

34


Krvožilni pristup za hemodijalizu usko je povezan s poviješću dijalize. Izazov ponavljanja krvožilnog pristupa priječio je da dijaliza postane rutinska metoda liječenja.

Godine 1924. Nijemac Georg Haas izveo je prvo liječenje hemodijalizom u ljudi. U 15-minutnoj proceduri, koristio se staklenim iglama za pristup radijalnoj arteriji i vraćanje krvi u kubitalnu venu.

Godine 1943. Nizozemac Willem Kolff izumio je „rotirajući bubanj za dijalizu“ s većom površinom filtra izrađenog od celofanske membrane. Prvi bolesnik kojega je dijalizirao primio je 12 tretmana dijalize, ali je terapija tada zaustavljena zbog nedostatka pristupa, jer je svaka kanila zahtijevala poseban rez duž arterije.

Ishod se dramatično promijenio šezdesetih godina protekloga stoljeća, kada su izvornu ideju Šveđanina Nilsa Alwalla o povezivanju arterije i vene gumenom cijevi i staklenom kanilom razradili Quinton, Dillard i Scribner. Oni su kreirali vanjski arterio-venski teflonski spoj (shunt). Njihov prvi bolesnik preživio je dulje od deset godina nakon uvođenja prve teflonske a-v kanile u ožujku 1960. god. Suženi krajevi dviju teflonskih kanila tankih stijenki uvedeni su u radijalnu arteriju i potom u susjednu cefaličku venu u distalnoj podlaktici. Kad se nisu koristili za dijalizu, vanjski su krajevi povezani zakrivljenom teflonskom zaobilaznom cijevi koja je kasnije zamijenjena fleksibilnom silikonskom gumenom cijevi.

God. 1961., kad nije mogao pronaći kirurga da postavi kanilu za dijalizu, Stanley Shaldon primijenio je Seldingerovu tehniku za uvođenje katetera u femoralnu arteriju i venu. Nativna a-v fistula rođena je 1966. g. kad su Brescia, Cimino, Appel i Hurwich objavili svoj čuveni rad o 14 obostranih anastomoza između radijalne arterije i cefalične vene na zapešću.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Povijest

35Godine 1968. Lars Röhl prikazao je rezultate 30 bolesnika s lateralno-terminalnom anastomozom između radijalne arterije i vene. Zatim je 1977. g. predstavljena Gracz fistula koju je potom modificirao Klaus Konner. To je bila fistula na proksimalnoj podlaktici kod koje se perforacijom vene od površinskog do dubokog venskog sustava podlaktice ograničavao protok krvi u fistuli i spriječila pojava sindroma krađe krvi u bolesnika s bolešću perifernih arterija zbog starosti, hipertenzije ili dijabetesa.

Godine 1969. George Thomas je pričvrstio dakronske patcheve na femoralnu arteriju i venu, koje su potom spojene silastičkom cijevi i dovedene na površinu prednjeg bedra. Thomasov je spoj (shunt) uskoro zamijenjen proširenim politetrafluoretilenskim (PTFE) graftom kada je LD Baker predstavio prve rezultate u 72 bolesnika na hemodijalizi 1976. god. PTFE ostaje materijal izbora za graftove, iako su od 1972. god. na raspolaganju i oni izrađeni iz bioloških materijala.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

37

37

Krvožilni pristup za hemodijalizu

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

3838


5. Krvožilni pristup za hemodijalizu

5.1 Vrste krvožilnoga pristupaPostoje tri vrste krvožilnoga pristupa za hemodijalizu i svaki ima drugačiji vijek trajanja:

• Centralni venski kateter može se primjenjivati odmah nakon postavljanja (vidi sliku 1)

• Arterio-venski graftovi mogu se primjenjivati 2-3 tjedna nakon postavljanja. Pojedini (rani) graftovi se mogu procjeniti za upotrebu nakon jednog dana od kreiranja (vidi sliku 2)

• Arterio-venska fistula može se rabiti za liječenje hemodijalizom između 6 i 12 tjedana nakon kreiranja, a pregledati se može 4 tjedna nakon kreiranja (vidi sliku 3)

Odabir krvožilnoga pristupa ovisi o vaskularnom statusu i o kliničkom stanju bolesnika te o vremenu raspoloživu do početka hemodijalize.

Trenutne smjernice preporučuju a-v fistulu kao zlatni standard pristupa za hemodijalizu, koja ima prednost pred centralnim venskim kateterom i a-v graftom.

U usporedbi s centralnim venskim kateterom ili a-v graftom, a-v fistula pokazuje:

• Dugotrajniju prohodnost i nižu stopu komplikacija• Manji broj epizoda tromboza i infekcija• Optimalnu dozu dijalize• Manji broj hospitalizacija • Manje troškove

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Krvožilni pristup za hemodijalizu

39

Slika 1. Centralni venski kateter

Slika 2. Arteriovenski graft

Slika 3. Arteriovenska fistula

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

41

Arteriovenska fistula

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4242


6 Arterio-venska fistula

Arterio-venska fistula jest „kirurški učinjen otvor između arterije anastomozirane na jukstapozicioniranu (susjednu) venu, čime se arterijskoj krvi omogućuje da pod visokim tlakom teče u venu uzrokujući proširenje i zadebljanje stijenka“.1 Ovaj postupak poznat je kao arterijalizacija ili sazrijevanje vene, što je nužno da se dobije krvna žila s adekvatnim protokom za hemodijalizu i dostatno čvrsta za učinkovito punktiranje. Otjecajna krvna žila mora biti ili prirodno površinska ili se to mora postići kirurškim postupkom.1

Kreiranje funkcionalne a-v fistule nije jednostavno, a katkad zahtijeva korekcije – čak i prije prve primjene. Stoga, a-v fistulu valja kreirati što je prije moguće, idealno bi bilo do 6 mjeseci prije nego što njezina primjena bude potrebna.2

6.1 Kada valja kreirati arterio-vensku fistulu

Bolesniku s kroničnom bolesti bubrega (KBB, engl. CKD) snažno se preporučuje da se što ranije uputi na pregled nefrologu i/ili vaskularnom kirurgu. Time se pomaže da se mjesta pristupa očuvaju i osigura dovoljno vremena za planiranje kreiranja i sazrijevanje krvožilnoga pristupa.3

Preporuke na osnovi glomerularne filtracije (“Glomerular Filtration Rates” - GFR):

• GFR <30 mL/min/1.73 m2 – započeti edukaciju bolesnika i obitelji o postupku kod terminalnoga zatajenja bubrega, tu uključujući mogućnost transplantacije kao alternativu dijalizi, te o krvožilnom pristupu.

• GFR <20 mL/min/1,73 m2 – započeti kreiranje krvožilnoga pristupa i postavljanje (a-v fistula,

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


43

peritonejski kateter) te započeti pripremu za listu čekanja za transplantaciju

• GFR ≤10 mL/min/1,73 m2 – započeti s dijalizom prema procjeni nefrologa

Bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega u fazi 4 ili oni kojima se naglo pogoršala brzina glomerularne filtracije moraju se javiti nefrologu radi daljnje procjene o nadomjesnoj bubrežnoj terapiji (NBT, engl.:RRT). Ako je hemodijaliza izbor tih bolesnika, u istom trenutku mora se donijeti i odluka o vrsti krvožilnoga pristupa.

Prije kreiranja a-v fistule preporučuje se potpuna obrada bolesnika (tablica 1).3

Tablica 1. Preporuke za evaluaciju bolesnika prije kreiranja arterio-venske fistule

Aspekti za razmotriti Razlog

CVC i pacemaker u anamnezi

Arterijski ili periferni kateter u anamnezi (npr. onkološka terapija)

Povezano sa stenozoma vene subklavije.

Punktiranje vena ruke može teško oštetiti krvne žile i ugroziti mogućnost kreiranja a-v fistule

Dijabetes melitus

Ljudi s dijabetesom su u većem riziku od razvoja periferne vaskularne bolesti (PVB). PVB se događa kada se aterosklerotski plak, koji se sastoji od kolesterola i drugih masnih tvari iz krvi,stvori na unutarnjoj stijenci arterije i smanji protok krvi

Antikoagulantna terapija ili poremećaji

Komplikacije tijekom korištenja AVF kao što su krvarenje nakon terapije i reološki poremećaji

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4444


Aspekti za razmotriti RazlogKongestivno srčano zatajenje (KSZ, CHF)

Može se pogoršati zbog dodatnog protoka krvi iz AVF

Zamjena srčanog zaliska

Može se povećati rizik od kardioloških infekcija

Komorbiditeti koji smanjuju životni vijek

Bolesnik bi mogao preminuti prije nego što a-v fistula bude spremna za primjenu

Prethodna trauma ili kirurški zahvat na rukama, prsima ili vratu

Mogu oštetiti krvne žile u rukama

Dominantna rukaAko je moguće, dominantnu ruku valja izbjegavati, kako bi se smanjio utjecaj na kvalitetu života bolesnika

Očekivanje transplantacije bubrega od živog donora

AVF možda nije nužna, možda će CVK ili peritonejski kateter biti dovoljni za kraće vrijeme prije transplantacije

Sistematski pregled i dopler ultrazvuk arterija i vena ruku

Procijeniti stanje sustava krvnih žila, posebice kolateralnih vena u udovima

Evaluacija edema u rukama

Edemi ukazuju na problem venskog otjecanja koji mogu ograničavati razvoj AVF

Kompatibilnost veličine ruku i ožiljci

Procjena ima li dovoljno prostora za punktiranje

Tripanofobija (strah od igala)

Mogu se povećati poteškoće s punktiranjem (bolesnika se može uputiti na peritonejsku dijalizu)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


45Aspekti za razmotriti Razlog

Indeks tjelesne mase (BMI) iznad 35 kg/m2

U pretilih bolesnika potrebna je pažljiva procjena vena jer bi mogla biti potrebna transpozicija krvne žile

Spol

Razlike između spolova mogu djelomično postojati zbog manjega promjera krvnih žila u žena. Međutim, čak i kod rutinskoga pred-operacijskoga mapiranja žila radi odabira onih s primjerenim promjerom, manje je vjerojatno sazrijevanje a-v fistule u žena nego u muškaraca4

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4646


6.2 Odabir krvnih žila6.2.1 ArterijaGlavna arterija ruke je brahijalna arterija. Proteže se od ramena do lakta, gdje se račva u dvije daljnje arterije – radijalnu i ulnarnu – koje se kasnije dalje dijele u manje arterije (vidi sliku 4). Arterio-venska fistula može se kreirati na tim arterijama ovisno o bolesnikovu kardiovaskularnom sustavu i pažljivoj instrumentalnoj procjeni njegovih krvnih žila. 5,6

Figure 4. Anatomy of blood vessels in the arm

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


47

Da bi se kreirala a-v fistula, arterije moraju:

• Omogućavati neometan dotok u planiranu a-v fistulu • Imati prohodan palmarni luk • Na mjestu planirane anastomoze promjer lumena

mora biti 2,0 mm ili veći • Imati sposobnost dilatacije (širenja) nakon kreiranja

a-v fistule, što je ponekad važniji uvjet od promjera krvne žile4

6.2.2 Vena

Nekoliko je vena u ruci koje se mogu upotrijebiti kako je opis-ano u donjem tekstu:

• U ruci se nalaze radijalna, ulnarna i međukoštana vena• Bazilična i cefalična vena, obje površinske, spajaju

se u aksilarnu venu; međutim, mnogo je anatomskih varijacija

• Proksimalno, aksilarna vena počinje na donjoj granici velikog oblog mišića u kontinuitetu na brahijalnu venu

Kod kreiranja a-v fistule vene moraju:

• Omogućavati nesmetan tok iz planirane a-v fistule• Promjer lumena pri venskom toku mora biti ≥2,5 mm• Mora postojati ravan segment za punktiranje• Dubina vene mora biti manja od 1 cm od površine kože • Mora postojati izravan kontinuitet odtoka vene i

centralnih vena

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4848


6.3 Mjesto kreiranja arterio-venske fistuleUspjelo liječenje dijalizom započinje dobrim pristupom.5 Kako bi se dobila dobro funkcionirajuća a-v fistula, multidisciplinarni tim, koji se sastoji od nefrologa, vaskularnog kirurga, radiologa i dijalizne medicinske sestre/tehničara, mora napraviti temeljitu preoperativnu obradu.

Figure 5. Anatomy of arteries and veins in the arm and points of fistula creation

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


49

Ako je moguće, a-v fistulu valja raditi na nedominantnoj ruci, što je više moguće distalno, kako bi se omogućilo, ako bude potrebno, kreiranje a-v fistule u budućnosti, (vidi sliku 5).4 Pre-ma mjestu kreiranja a-v fistule postoje:

• A-v fistula na bazi palca• Standardna/modificirana Brescia–Ciminova a-v fistula

na zapešću• Cefalična a-v fistula na podlaktici na dorzalnoj grani• Cefalična a-v fistula na sredini podlaktice• Antekubitalna a-v fistula• Cefalična a-v fistula na laktu• Transponirana bazilična a-v fistula.

6.4 Kirurška tehnika kreiranja anastomoze

Tablica 2. Preporučene tehnike za kreiranje anastomoze 6,7

Metoda Prednosti Nedostatci

Latero-lateralna

anastomoza arterije i vene

(vidi sliku 6)

Tehnički jednostavnija

Moguće samo ako su arterija i vena u neposrednoj blizini.

Vrlo je vjerojatno da će a-v fistula izazvati vensku hipertenziju šake. Ovu komplikaciju ublažavaju venski zalisci koji sprječavaju obrat protoka venske krvi u šaci, barem u ranim mjesecima.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5050


Metoda Prednosti Nedostaci

Termino-terminalna anastomoza arterije i vene (sustav koji se primjenjivao u 1970-ima; zbog svojih nedostataka, taj se sustav danas više ne primjenjuje) (vidi sliku 7)

Protokom kroz a-v fistulu izbjegava se razvoj hiper-cirkulatornoga stanja

Tehnički zahtjevnija kada postoje velike razlike u dijametru lumena arterije i vene

Ishemija ruke, posebice kod dijabetičara i starijih osoba

Ako prevlada venska tromboza, proširiti će se na arterijski krak a-v fistule

Latero-terminalna arterijsko-venska anastomoza (najčešće korištena tehnika i trenutačno najšire prihvaćena varijanta anastomoze za a-v fistulu) (vidi sliku 8)

Najbolja opcija kada su arterija i vena udaljene i treba ih približiti

Nema akutnih kutova

Venska tromboza će utjecati samo na vensku stranu a-v fistule

Ako je potrebno napraviti reviziju a-v fistule, lakše je kreirati anastomozu na proksimalnijem mjestu

Torzija kod prinošenja batrljka vene do arterije

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


51

Slika 6. Latero-lateralna anastomoza arterije i vene

Slika 7. Termino-terminalna anastomoza arterije i vene

Slika 8. Latero-terminalna anastomoza arterije i vene

6.5 SazrijevanjePrimarna a-v fistula mora biti zrela, spremna za punktiranje uz minimalan rizik proboja krvne žile te mora omogućavati zadani protok krvi tijekom postupka dijalize.1

6.5.1 Fiziologija sazrijevanjaProtok krvi povećava se neposredno nakon kreiranja a-v fistule zbog vazodilatacije i vaskularnog remodeliranja. To može dovesti do:

• Smanjenja prosječnog stresa naprezanja (sheer stres), koji se vraća u normalu nakon 3 mjeseca

• Progresivna povećanja promjera proksimalne antekubitalne vene

• Nema promjene u debljini intime medije • Pojave ekscentrične hipertrofije venske strane a-v

fistule • Adaptivna remodeliranja stijenke vene, potaknuta

reorganizacijom staničnih i izvanstaničnih komponenti • Deformacije endotelnih stanica (zbog sile trenja gen-

erirane protokom krvi koja djeluje na površini apikalnih stanica) u smjeru protoka krvi, budući da ove stanice imaju središnju ulogu u adaptivnom remodeliranju

• Povećanja arterijskoga promjera zbog povišena protoka nakon kreiranja a-v fistule

• Remodeliranja radijalne arterije, bez arterijske hipertrofije, unatoč znatnu povećanju promjera i protoka krvi Istraživanja pokazuju da uremija u

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5252


bolesnika s KBB ima tek malen utjecaj na sazrijevanje a-v fistule6

6.5.2 Vrijeme sazrijevanjaVrijeme do sazrijevanja a-v fistule razlikuje se od bolesnika do bolesnika. Europske smjernice za najbolju praksu u nefrologiji (European Renal Best Practice - ERBP) preporučuju da idealno minimalno vrijeme sazrijevanja bude najmanje 4 tjedna. Odgovarajući protok a-v fistulom (> 600 mL/min) i promjer (> 5 mm), mjereni ultrazvukom, mogu potvrditi da je a-v fistula sazrela.

U SAD-u je opće mišljenje da je potrebno 8-12 tjedana da se utvrdi jesu li se pojavile komplikacije.

Nasuprot tome, u Europi se smatra da će se bilo koji problem ili komplikacija uočiti unutar 4 tjedna te da nije potrebno čekati 8-12 tjedana. Međutim, pravi trenutak kada se a-v fistula može početi koristiti ovisi o njezinu sazrijevanju, individualnom razvoju vene u bolesnika, stanju alternativnoga pristupa te stručnosti osoblja u punktiranju.2,3

Pravilo 6s (Utvrđivanje sazrijevanja)1,2

• Sazrijevanje mora utvrditi stručnjak unutar 6 tjedana od kreiranja a-v fistule

• Protok kroz krvnu žilu mora prelaziti 600 mL/min• Promjer krvne žile mora biti veći od 6 mm• Krvna žila mora biti manje od 6 mm ispod površine

kože

Ako nakon 6 tjedana vene nisu dovoljno velike za punktiranje, bolesnika valja uputiti na ponovni pregled (vaskularni kirurg i/ili intervencijski radiolog/nefrolog). Možda postoje kolateralne vene koje se mogu podvezati ili se fistulografijom može otkriti stenoza koju se može korigirati kako bi se poboljšao protok krvi.2,3

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


53

6.6 Neuspjelo sazrijevanje arterio-venske fistuleRano neuspjelo sazrijevanje a-v fistule pojavljuje se do 3 tjedna nakon kreiranja (tablica 3). Dokazi pokazuju da 28–53% novih a-v fistula neće nikada sazrjeti dovoljno da se mogu koristiti u dijalizi.8 Protok pristupa veći od 400 mL/min prvi i sedmi dan nakon kreiranja a-v fistule smatra se najboljim pokazateljem uspjeha sazrijevanja a-v fistule. U slučajevima gdje je protok pristupa manji od 400 mL/min, temeljni razlog valja utvrditi što je ranije moguće.4,7

Tablica 3. Neuspjelo sazrijevanje a-v fistule

Problem Uzrok Znakovi i simptomi

Procjena/ Liječenje

Vena odtoka nije sazrjela

Slab arterijski protok

Mala dimenzija vene

Minimalno povećanje vene ograničeno na područje anastomoze

Odsutnost zujanja i šuma pri auskultaciji

Doppler ultrazvuk ili fistulogram za mjerenje protoka i otkrivanje stenoze. Angioplastika ili kirurška revizija

Poremećaji u dinamici protoka, obično venska stenoza

Venska hipertenzija

Sindrom karpalnog tunela

Povišen venski povrat

Povećanje krvnih žila distalno od anastomozePovećanje vene palcaCijanotični donji dio veneEdem ruke, grudi, prsa i lica

Podizanje ruke iznad nivoa srca

Angioplastika ili kirurška revizija

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5454


Problem Uzrok Znakovi i simptomi

Procjena/ Liječenje

Nema arterijalizacije venske strane a-v fistule

Kolateralne vene

Stenoza uz anastomozu između arterije i vene

Okluzija glavne vene promijenit će zujanje pri povećanu pulsu

Kirurško zatvaranje kolaterala ili kružna ablacija

Angioplastika ili kirurška revizija

Infekcije unutar 3 tjedna od operacije

Perioperativna infekcije

Lokalna i opća groznica, crvenilo kože i/ili edem

Terapija antibioticima

6.6.1 Instrumentalno praćenje sazrijevanja arterio-venske fistule

Zlatni standard za ocjenjivanje sazrijevanja je instrumentalno promatranje (monitoring). Postoji niz instrumentalnih metoda promatranja i nadzora a-v fistule (tablica 4).

Tablica 4. Metode Instrumentalnoga praćenja i nadzora 2,9

Parametar Metoda

Praćenje tlaka Tlak unutar pristupa (TUP, engl.: Intra Access Pressure - IAP)

Dinamički venski tlak (SVT; eng.:Static Venous Pressure - SVP)

Venski tlak (DVT, engl.: Venous Pressure - DVP)

Recirkulacija (koristeći metodu razrjeđivanja ne na bazi ureje)

Ultrazvučni test razrjeđivanja (Ultrasound Dilution Test - UDT)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


55Parametar Metoda

Praćenje protoka Dupleks Doppler Ultrazvuk (DDU)

(kvantitativno snimanje brzine u boji)

Angiografija magnetskom rezonancijom (MRA)

Doppler ultrazvuk varijabilnog protoka (VFDU)

Ultrazvučno/nadzvučno razrjeđivanje (UDT)

Crit-line III (opto-razrjeđivanje ultrafiltracijom;

[Hema Metrics] [OABF])

Crit-line III direktni transkutani (Hema

Metrics) (TQA)

Tehnika infuzije glukoze (GPT)

Razrjeđivanje ureje (UreaD)

Diferencijalna provodljivost (hematodinamski monitor [HDM])

In-line dijaliza (DD)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

57

57

Higijena i kontrola infekcija

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5858


7 Higijena i kontrola infekcija

Infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi (healthcare-associated infections - HCAI) su one infekcije koje nastaju prilikom pružanja zdravstvene skrbi. Prepoznate su kao važan uzrok smrti u svijetu. Nužan je učinkovit program / politika higijene i kontrole infekcija, a zdravstveno osoblje mora biti primjereno educirano. Osoblju valja osigurati nužna sredstva / opremu kako bi mogli provoditi zadatke i postupke sigurno i učinkovito.

Po učestalosti infekcije su drugi uzrok gubitka fistule, nakon stenoze/tromboze.10

Infekcija u a-v fistuli obično se može liječiti antibioticima, ali u nekim slučajevima može biti potreban novi pristup.11 Najbolji je način prije svega spriječiti infekciju.

Prevencija i kontrola infekcija skupni je termin koji se rabi za aktivnosti zaštite ljudi od infekcija.12

Standardne mjere opreza sprječavaju prenošenje infektivnih agensa između bolesnika i medicinskoga osoblja tijekom pri-manja i pružanja zdravstvene skrbi. Te se mjere moraju prim-jenjivati na sve bolesnike – bez obzira na njihov infektivni sta-tus – u svim zdravstvenim ustanovama. Temelje se na pret-postavci da sva krv, tjelesne tekućine, sekreti, ekskreti (osim znoja), ozlijeđena koža i sluznice mogu sadržavati prenosive infektivne agense.

7.1 Higijena ruku

Ruke zdravstvenoga osoblja igraju važnu ulogu u prijenosu infekcija povezanih sa zdravstvom.

Sukladno ciljevima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), ovaj vodič najbolje prakse postavlja kao ciljeve prevencije:

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


59

• Kolonizacije mikroorganizama koji mogu izazvati egzogene infekcije u bolesnika

• Endogene i egzogene infekcije kod bolesnika• Infekcije u zdravstvenoga osoblja• Kolonizacije mikroorganizama u zdravstvenim

prostorima i u zdravstvenoga osoblja

Koncept Pet trenutaka za higijenu rukuSvjetska zdravstvena organizacija13 definira pet trenutaka za higijenu ruku. Oni odgovaraju konceptu bolesnikova područja, zone zdravstvene njege i kritičnih mjesta te su primjenjivi na sve aktivnosti njege u klinici:

1. Prije dodirivanja bolesnika2. Prije čistih/aseptičnih postupaka3. Nakon rizika izlaganju tjelesnim tekućinama4. Nakon dodirivanja bolesnika5. Nakon dodirivanja bolesnikove okoline

Sukladno preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, higijenu ruku valja rutinski obavljati trljanjem ruku sredstvom na bazi alkohola.

Postoje indikacije kada ruke treba prati sapunom i vodom.

Svaki zdravstveni radnik mora biti obučen o tome kada da primijeni koju metodu higijene ruku te kako da pojedinu tehniku provede.

Kako bi trljanje ili pranje ruku bilo učinkovito provedeno, valja pripaziti da sredstvo na bazi alkohola odnosno voda i sapun prekriju cjelokupnu površinu ruku i zapešća.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6060


Prstenje, ručni satovi i narukvice ne smiju se nositi tijekom obavljanja aktivnosti izravne bolesničke skrbi. Jedina iznimka ovome pravilu je nošenje pojedinačnog običnog vjenčanog prstena koji se tijekom postupka higijene ruku mora pomicati tako da se koža ispod njega učinkovito opere i osuši.

U kontroli infekcija najvažnije su higijena ruku i održavanje čistoće a-v fistule.

7.2 Osobna zaštitna oprema i radna uniformaOsobna zaštitna oprema (OZO), odnosno zaštitna oprema ruku i lica, pregače i kute, služe za zaštitu zdravstvenih djelatnika od opasnosti i ozljeda na radu koje se mogu spriječiti. Neki predmeti osobne zaštitne opreme, kao što su rukavice i maske, štite i zdravstvene radnike i bolesnike

• Mora se pripaziti da OZO ne postane opasnost drugima; na primjer, mora se mijenjati nakon svakoga bolesnika

• Osobna zaštitna oprema mora se nakon uporabe svući i baciti ili dezinficirati

• Nakon svlačenja osobne zaštitne opreme potrebno je obaviti higijenu ruku

7.2.1 Nošenje medicinskih rukavicaNošenje medicinskih rukavica u zdravstvenoj ustanovi služi dvostrukoj svrsi:

• Rukavice štite zdravstvene radnike od izloženosti krvi i drugih tjelesnih tekućina

• Rukavice smanjuju širenje mikroorganizama s ruku zdravstvenih radnika na okolinu, prijenos između zdravstvenih radnika i bolesnika te prijenos s bolesnika na bolesnika

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


61

7.2.2 Zaštita licaSluznice očiju, nosa i usta zahtijevaju posebnu zaštitu tijekom aktivnosti oko njege bolesnika pri kojima će vjerojatno doći do prskanja ili štrcanja krvi, tjelesnih tekućina, sekreta ili ekskreta. Patogeni organizmi lakše prodiru kroz membranu sluznice nego kroz neoštećenu kožu. Stoga se tijekom priključenja ili isključenja a-v fistule mora nositi štitnik za lice ili zaštitne naočale.

7.2.3 Pregače i kutePregače i kute dio su osobne zaštitne opreme koja se nosi sukladno standardnim zaštitnim mjerama14 ili kontaktnim zaštitnim mjerama (radi sprječavanja prijenosa infektivnih agensa koji se šire izravnim ili neizravnim kontaktom s bolesnikom ili bolesnikovom okolinom te kod kojih se prijenos ne može prekinuti samo standardnim zaštitnim mjerama).

7.2.4 UniformeUniforme se ne smatraju osobnom zaštitnom opremom. One ne štite od tekućina jer je tkanina (najčešće pamuk) propusna. Uniforme, međutim, služe dvostrukoj svrsi. One zdravstvenom djelatniku daju izgled profesionalnosti, što njemu ili njoj pomaže u obavljanju svakodnevnoga rada na odjelu dijalize, a istodobno sprječava unakrsnu kontaminaciju između radnoga mjesta i doma. One također bolesniku pružaju dojam profesionalnosti.

Ne obavljajte bilo kakve aktivnosti bez odgovarajuće higijene ruku. Uvijek nosite osobnu zaštitnu opremu

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

63

63

Punktiranje arterio-venske fistule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6464


8 Punktiranje arterio-venske fistuleCilj bi morao biti punktirati sve a-v fistule sigurno bez uzrokovanja štete bolesnikovoj životnoj liniji. Mora se osigurati da svi članovi medicinskoga osoblja na odjelu dijalize razumiju i svladaju osnove a-v fistule. Temeljna načela krvožilnoga pristupa treba primjenjivati u izobrazbi svih članova medicinskoga osoblja na odjelu dijalize kako bi se unaprijedila kvaliteta skrbi za bolesnike na dijalizi. Postoji potreba da medicinske sestre/tehničari nastave stjecati znanja kroz istraživanja na području sestrinstva te obrazovanjem.15

Pravilno punktiranje temeljni je aspekt održavanja funkcionalnosti a-v fistule

8.1 Kompetencije i odgovornosti Arterio-venska fistula kompleksno je poglavlje u skrbi na dijalizi. Produljenje vijeka trajanja i prohodnosti a-v fistule važni su ciljevi. Stoga se zahtijeva da medicinska sestra/tehničar na dijalizi bude visoko stručna kako bi se osiguralo da se svaki postupak punktiranja provede s minimalnim komplikacijama ili bez njih.

Kako bi se postigao optimalan protok krvi, što omogućava adekvatnu dijalizu, pri svakom postupku dijalize te prije svakoga punktiranja, utvrdite je li bolesnikova a-v fistula funkcionalna te da ne postoje nikakvi problemi.

Kompetencije i odgovornosti za ostvarivanje navedenoga jesu:

Medicinska sestra/tehničar• Stručnost u procjeni a-v fistule • Stručnost u tehnikama punktiranja i njezi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


65

• Stručnost u rješavanju komplikacija a-v fistule • Stručnost u edukaciji bolesnika o a-v fistuli• Odgovornost za osiguravanje udobnosti i sigurnosti

bolesnika• Odgovornost za izvještavanje i bilježenje svih

komplikacija vezanih uz a-v fistulu • Odgovornost za suradnju s medicinskim timom dijalize

kako bi se komplikacije rano prepoznale i ispravile

Liječnik• Odgovornost za optimalno propisivanje liječenja da bi

se a-v fistula očuvala• Odgovornost za djelotvorno liječenje komplikacija

8.2 Priprema i procjena Postupci se provode u sobi (sali) za liječenje hemodijalizom, u kojoj su osigurani optimalni uvjeti, a pod nadzorom prvostupnika sestrinstva. Procjena bolesnika prije liječenja hemodijalizom pomoći će medicinskoj sestri/tehničaru da prepozna potencijalne probleme koji se mogu pojaviti tijekom liječenja. Pozorno slušajte bolesnika kako biste otkrili svaku promjenu koja može biti relevantna.

8.2.1 Priprema 8.2.1.1 Okolina

• Prostorija mora biti čista, prozori zatvoreni, a fotelja / krevet i aparat za dijalizu u pravilnu položaju

• Svaka soba / odjel za hemodijalizu mora imati * odgovarajući broj umivaonika s tekućom vodom, uređaja s tekućim sapunom za ruke i ručnika za jednokratnu uporabu

* Dispenzere dezinficijensa

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6666


• Površine i oprema koje se rabe za pripremu postupka moraju biti očišćene i dezinficirane prije i nakon svake primjene

• Potreban materijal valja staviti na dezinficiranu površinu

• Tijekom postupka punktiranja potrebno je osigurati adekvatno osvjetljenje

8.2.1.2 Oprema• Stetoskop

8.2.1.3 Materijal• Dezinficijens za kožu• Podmetač• Rukavice • Sterilni set za povijanje (gaze)• Traka• Šprice (npr., za ispiranje igle fistule ili krvne uzorke,

ako je potrebno)• Epruveta za uzorke krvi ako je potrebno• Igla (za sterilnu 0,9 % fiziološku otopinu, ako je

potrebno)• Poveska • Igle za fistulu (vidi tablicu 5)• Kanta za otpatke• Kutija za iskorištene igle• Lijekovi, npr. antikoagulansi, prema liječničkoj odredbi

Preporučuje se da na raspolaganju uvijek budu kompletni, unaprijed utvrđeni setovi za postupke priključenja i isključenja

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


67

Tablica 5 Preporučeni promjer igle prema ciljanoj brzini protoka krvi

Brzina protoka krvi Preporučeni promjer igle<300 mL/min Promjer 17300–350 mL/min Promjer 16350–450 mL/min Promjer 15>450 mL/min Promjer 14

8.2.1.4 Medicinska sestra/tehničar• Operite i osušite ruke onako kako preporučuje SZO te

nosite osobnu zaštitnu odjeću (vidi poglavlje 7.2)• Postavite potreban materijal na dezinficiranu površinu• Potrudite se da bolesnik bude opušten te da udobno

sjedi• Prema potrebi, bolesniku objasnite sve rutinske i ne-

rutinske postupke ili aktivnosti

8.2.1.5 Bolesnik • Nosite udobnu odjeću (skinite nakit, ako ga nosite)• Oprati ruku s pristupom vodom i sapunom (vidjeti sliku

9). Ako ruku s krvožilnim pristupom ne može oprati sam, medicinska sestra/tehničar će pomoći

• Omogućite da a-v fistula bude lako dostupna

Slika 9. Bolesnik pere ruku na kojoj je a-v fistula

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6868


8.2.2 ProcjenaPrije svakoga punktiranja potrebno je obaviti fizikalni pregled, bez obzira na to kada je a-v fistula kreirana.U slučaju da niste upoznati s bolesnikovom a-v fistulom, zatražite savjet iskusnije starije medicinske sestre/tehničara te pogledajte bolesnikov klinički karton.Fizikalni pregled a-v fistule važan je za utvrđivanje je li funkcija adekvatna te da se otkriju mogući znakovi (kao što je naznačeno u tablici 6).

Tablica 6. Kliničko promatranje (monitoring) arterio-venske fistule

Aktivnost Mogući znakovi

Pogledajte –inspekcija (vidi sliku 10)

Edem, crvenilo, otok, modrice, hematom, osip ili raspucala koža, krvarenje, ostali eksudati, aneurizma ili pseudoaneurizma

Opipajte –palpacija(vidi sliku 11)

Obilježja pulsa, promjena u temperaturi, atipična toplina, osjetljivost (bolnost)Smjer protoka krvi, karakteristike protoka duž fistule (strujanje naspram pulsacije)Napomena: Strujanje bi se moralo osjetiti kao neprekinuta vibracija, a ne jako pulsiranje

Slušajte fistulu - auskultacija (vidi sliku 12)

Auskultacija šuma kroz venu zbog kvalitete zvuka i amplitudeNapomena: Šum treba biti jak i kontinuiran; svaki zvuk povezan s onim prije

U slučaju da nema šuma i/ili strujanja, NE punktirajte a-v fistulu!

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


69Slika 10. Gledati - inspekcija Slika 11. Osjetiti - palpacija Slika 12. Slušati - auskultacija

Zabilježite svako mjerenje/pregled i o svim anomalijama izvijestite stariju medicinsku sestru/tehničara i/ili liječnika

8.2.3 Priprema arterio-venske fistulePravilnom pripremom mjesta uboda, kako od strane bolesnika tako i od strane medicinskoga osoblja, smanjuje se učestalost infekcija. Mjesto valja odabrati prije konačne pripreme kože.

Pripremite bolesnikovu kožu.

• Bolesnikovu kožu očistite i dezinficirajte odgovarajućom otopinom

• U trajanju od otprilike 30-60 sekundi dezinficirajte mjes-to a-v fistule prije uvođenja igle. Pričekajte da se osuši na zraku 30-60 sekundi. Slijedite upute proizvođača u vezi vremena kontakta

• Počnite na odabranom mjestu punktiranja i nastavite kružnim pokretima trljati prema van, čime će se bak-terije udaljiti od mjesta uvođenja igle (vidi sliku 13)

• Ponovite postupak pripreme kože ako je bolesnik ili netko od medicinskog osoblja dodirnuo mjesto nakon što je obavljena priprema kože, no prije nego što je punktiranje završeno

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7070


• Primjenjujete li tehniku punktiranja buttonhole, dezinficirajte prije i poslije uklanjanja kraste

Slika 13. Priprema kože prije punktiranja

8.3 Prvo punktiranjeNovokreiranu primarnu a-v fistulu ostavlja se da se razvije najmanje 4 tjedna prije punktiranja. Prve pokušaje provođenja dijalize preko nove fistule valja obavljati pažljivo.

8.3.1 PostupakDa bi punktiranje nove a-v fistule uspjelo, potrebni su sljedeći koraci:

• Dobiti pristanak liječnika za započinjanje punktiranja a-v fistule

• Bolesniku objasniti postupak. Pomoći mu da prevlada mogući strah od početnoga punktiranja

• Punktiranje novih a-v fistula mora obavljati iskusno, kvalificirano medicinsko osoblje

• Koristite se poveskom ili nekom vrstom povećanja krvnih žila (npr., zamolite bolesnika ili člana medicinskog osoblja da pritisne ruku)

• Isprva koristite igle promjera 16 ili 17 (vidi sliku 14)• Uvijek budite barem 4 do 5 cm od anastomoze

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


71

• Dok je CVK još prisutan, a a-v fistula nije sasvim razvijena, koristite se jednim lumenom CVK i iglom promjera 16 do 17 za arterijsku ili vensku stranu, prema uputama liječnika (vidi sliku 15)

Punktiranje novih a-v fistula morale bi obavljati samo medicinske sestre/tehničari kompetentne u tehnikama

najbolje prakse punktiranja

Slika 14. Prvo punktiranje s dvije igle

Slika 15. Prvo punktiranje s iglom i CVK

• Igla u veni uvijek mora biti postavljena u smjeru protoka krvi, dok igla u arteriji može biti postavljena u oba smjera:

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7272


* Anterogradno – igla u arteriji usmjerena je u smjeru protoka krvi

* Retrogradno – igla u arteriji usmjerena je u suprotnom smjeru od smjera protoka krvi

• Pristup osigurajte i poduprite služeći se jednom od sljedećih tehnika: * Tehnika tri točke (vidi sliku 16):

- Stabilizirajte pristup palcem i kažiprstom. - Povucite kožu prema sebi da bude nape - Pritisnite dermis i epidermis. Tako olakšavate punktiranje i privremeno prekidate bol

Slika 16. Tehnika tri točke

• L tehnika * Postavite palac i kažiprst u oblik slova L * Palcem biste morali povući i držati kožu napetom preko a-v fistule, a kažiprstom stabilizirati i i potpomognuti proširenje a-v fistule (vidi sliku 17)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


73Sliike 17. ‘L’ tehnike

• Uvedite iglu * Iglu uvodite pod kutom od otprilike 20-35 °, ovisno o dubini pristupa (kut uvođenja mjeri se od kože do baze igle. Igla prvo ulazi u kožu i tkivo iznad krvne žile na kojoj je a-v fistula, a zatim u samu krvnu žilu) - Manji kut povećava rizik od povlačenja oštroga ruba igle preko površine krvne žile

- Veći (strmiji) kut povećava rizik od perforacije donjega dijela krvne žile

• Gurajte iglu * Kad je igla ušla u krvnu žilu s a-v fistulom, u igli će se vidjeti krv. Iglu spustite i polako gurajte u središte žile, uz minimalni pritisak

* Nemojte okretati ili rotirati vrh igle za 180°. Okretanje može prouzročiti proširenje mjesta uboda igle, curenje za vrijeme dijalize ili oštetiti intimu krvne žile

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7474


• Za sprječavanje proboja stijenke krvne žile, savjetujte bolesniku da ne miče ruku s fistulom tijekom punktiranja/tretmana

• Potrebno je izbjegavati rotiranje igle

• Izbjegavajte dugotrajno namještanje igle

• U slučaju kada je potrebno više pokušaja punktiranja, ako je moguće, uklonite prvu iglu i bacite je u otpad na ispravan način, a zatim umetnite novu iglu

• Zalijepite i osigurajte iglu * Zalijepite iglu pod kutom sličnim onome pri uvođenju * Da izbjegnete pomicanje vrha igle, NEMOJTE pritiskati tijelo igle na kožu, jer to može dovesti do oštećenja intime krvne žile

* Učvrstite iglu koristeći najmanje tri trake: jednu kojom ćete učvrstiti krila, drugu povrh prve da učvrstite iglu te treću, kojom se učvršćuje cjevčica (vidi sliku 18)

Slika 18. Učvršćivanje igle

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


75

8.4 Tehnike punktiranjaNajvažniji je postupak punktiranje a-v fistule. Tijekom dana med. sestra/tehničar na dijalizi provodi ga mnogo puta. Izbor ispravna mjesta punktiranja i tehnike, temeljni su činitelji opti-malna postupka dijalize i zadovoljna bolesnika koji se osjeća ugodno.

Punktiranje a-v fistule mora se raditi primjenom jedne od ovih tehnika:

• Rope ladder tehnika• Buttonhole tehnika• Zonska tehnika (area)

Idealna tehnika još nije utvrđena, premda je area tehnika ona koja se najmanje preferira.

Ne punktirajte u području aneurizme

Preporučuje se:

• Da se prvo uvede igla u arteriju

• Da se cijelo vrijeme osigura vidljivost pristupa

• Da se isto mjesto ponovno ne punktira unutar dva tjedna (osim kod buttonhole tehnike)

• Da su nova mjesta udaljena barem 3 mm od prethodnih, osim ako u planu liječenja nije drukčije navedeno (npr. buttonhole)

• Da se vrhovi igala postavljaju na udaljenosti od barem 5 cm, ako je to moguće

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7676


8.4.1 Rope ladder tehnikaOva je tehnika također poznata kao tehnika rotacije mjesta mjesta uboda.

• Za svako punktiranje odabire se novo mjesto ~ 5 mm udaljeno od prethodnog. Mjesta punktiranja rotiraju se uzduž a-v fistule (vidi sliku 19)

Prednosti• Smanjen rizik od stvaranja aneurizme• Omogućava zacjeljivanje prethodnih mjesta

punktiranja• Nizak rizik od infekcije

Nedostatci• Bol za vrijeme punktiranja • Ožiljci na krvnoj žili

Slika 19. Rope ladder tehnika

Primjer najbolje prakse rope ladder tehnike rotacije: arterijski (A) sa venski (V): A1 s V1; A2 s V2; A3 s V3; A4 s V4; A5 s V5

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


77

Prije punktiranja

• Pripremite okruženje (vidi poglavlje 8.2)• Pripremite materijal (vidi poglavlje 8.2)• Ispunite higijenske zahtjeve (vidi poglavlje 7)• Pripremite bolesnika (vidi poglavlje 8.2)• Pregledajte a-v fistulu (vidi poglavlje 8.2)

Tehnika

• Koristite se poveskom ili nekom tehnikom povećanja krvnih žila (npr., zamolite bolesnika ili člana medicinskog osoblja da pritisne ruku)

• Primijenite tehniku tri točke ili L tehniku da stabilizirate krvnu žilu (vidi slike 16 i 17)

• Locirajte arterijsku stranu a-v fistule i smjer protoka krvi. Preporučuje se da se igla u arteriju postavlja u smjeru protoka krvi (anterogradno), s vrhom igle prema dolje. U slučaju anatomskih ograničenja, iglu postavite suprotno od smjera protoka krvi (retrogradno), s vrhom igle prema gore (vidi sliku 20)

• Locirajte mjesto a-v fistule na veni i smjer protoka krvi. Igla u veni uvijek treba biti postavljena u smjeru protoka krvi prema srcu

• Uvodite igle pod kutom od 20-35°. Kad vidite da se krv vraća, spustite iglu i pogurnite je prema središtu krvne žile

• Ako je potrebno, špricom potvrdite adekvatni protok • Nastavite s postupkom priključenja na izvantjelesni

krvotok• Mjesta na a-v fistuli koja pokazuju znakove formiranja

aneurizme valja izbjegavati

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7878


Slika 20. Smjer igle i orjentacija otvora igle

Rješavanje problema u rope ladder tehnici• Vrlo se često događa proboj iglom, osobito na početku

upotrebe a-v fistule, zbog loše tehnike punktiranja. U ekstremnim slučajevima manifestira se kroz: * Zone zadebljanja * Stvaranje hematoma * Diskoloraciju kože

• Kut uvođenja igle: * Ako se igla uvodi preplitko, može se oštetiti gornja stijenka žile i može doći do hematoma

* Ako se igla uvede preduboko, može se oštetiti donja stijenka žile te može doći do hematoma

• Ako osjetite otpor u bilo kojem trenutku tijekom uvođenja (guranja) igle ili kad mijenjate položaj igle, iglu valja izvaditi i ponovno usmjeriti pod drugim kutom

1. igla u arteriju anterogradno, vrh prema gore

3. igla u arteriju anterogradno, vrh prema dolje

2. igla u arteriju retrogradno, vrh prema gore

4. igla u arteriju retrogradno, vrh prema dolje

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


79

8.4.2 Buttonhole tehnika• Ova je tehnika punktiranja pri kojoj se a-v fistula svaki

put punktira točno na istome mjestu, pod istim kutom i svaki puta jednako duboko prodire

• Punktiranje na istom mjestu uzrokuje stvaranje tunela ožiljkastog tkiva

• Toplo se preporučuje da postupak izvodi ista osoba sve dok se ne stvori tunel. Nakon toga, ovu metodu mora uvijek provoditi iskusno osoblje

• Služite li se oštrom iglom, potrebno je otprilike 6-12 punktiranja (ovisno o bolesniku) da bi se na određenu mjestu stvorio tunel

• Kada tunel ožiljkastog tkiva nastane, može se rabiti tupa igla

• Izvorna buttonhole tehnika kreirana je s dva tunela (vidi sliku 21a), pri čemu se mjesto na arteriji i veni punktira točno na istome mjestu pri svakoj dijalizi. U posljednje je vrijeme prisutan trend da se kreira više od dva tunela, a u nekim slučajevima i do 4 (vidi sliku 21b), da se oni izmjenjuju, čime se smanjuje rizik od komplikacija i produžuje vijek trajanja tunela

21a

Slika 21. Buttonhole tehnika

21b

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8080


Prednosti• Produljuje vijek trajanja a-v fistule• Smanjuje bol i krvarenje• Smanjuje broj promašenih punktiranja• Uklanja rizik od hematoma • Promovira samopunktiranje• Smanjuje broj hospitalizacija zbog

komplikacija a-v fistule• Smanjuje rizik od ozljeda iglom• Smanjuje rizik od nastajanja aneurizme

Nedostatci• Većinom prikladna za a-v fistulu • Povećava rizik od infekcija• Nužnost da punktiranje provodi uvijek ista vrlo vješta i

iskusna osoba, sve dok se ne stvori tunel, osim ako se ne koristi instrument za vođenje punktiranja

• Teško se izvodi ako je a-v fistula pokrivena: * Kožom s puno ožiljaka * Puno/malo supkutanoga tkiva

Prije punktiranja

• Pripremite okruženje (vidi poglavlje 8.2)• Pripremite materijal (vidi poglavlje 8.2)• Provedite postupke higijene (vidi poglavlje 7)• Pripremite bolesnika (vidi poglavlje 8.2)• Pregledajte a-v fistulu (vidi poglavlje 8.2)• Uklonite krastu

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


81

• Dezinficirajte mjesta punktiranja prije i poslije uklanjanja kraste

Uklanjanje kraste - što činiti, a što neDa

• Krastu uklonite sterilnom pincetom ili posebnim instrumentom za uklanjanje kraste

• Natopite dvije gaze/dva štapića fiziološkom otopinom ili otopinom na bazi alkohola

• Povucite kožu oko kraste u suprotnim smjerovima

Ne• Uklanjati krastu iglom koju ćete koristiti za

punktiranje - time ćete kontaminirati iglu• Krastu uklanjati iglom; tako možete ozlijediti kožu• Dopustiti bolesniku da sam uklanja krastu• Punktirati ako krasta nije sasvim uklonjena• Koristiti se tunelom buttonhole tehnike ako pri

uklanjanju kraste dođe do krvarenja (oštrom iglom pristupite a-v fistuli na novome mjestu)

Tehnika• Koristite se podveskom ili nekom tehnikom kompresije

krvnih žila (npr., zamolite bolesnika ili člana medicinskog osoblja da pritisne na ruku). Primijenite tehniku tri točke ili L tehniku da stabilizirate krvnu žilu (vidi slike 16 i 17)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8282


Za punktiranje dok ne nastane tunel: • Odaberite mjesta punktiranja:

* Bilo da je a-v fistula prethodno punktirana ili je ovo prvo punktiranje, pažljivo odaberite ravni dio bez aneurizmi s najmanje 5 cm razmaka između vrhova igala

• Nakon kreiranja tunela (okrugla rupica bi trebala biti vidljiva), punktirati može bilo koja izvježbana medicinska sestra/tehničar; preporučuje se upotreba tupih igala

• Igle uvodite pod kutom od 20-35 °(upamtite da u sljedećim punktiranjima igle morate uvijek uvoditi pod istim kutom, u istome smjeru i orijentaciji vrha igle). Kad vidite da se krv vraća, spustite iglu i pogurajte je prema središtu krvne žile, pamteći pritom dubinu. Valjalo bi izbjegavati preveliku silu pri punktiranju krvne žile

• Ako je potrebno, špricom potvrdite adekvatan protok• Nastavite s postupkom priključenja na izvantjelesni

krvotok.

Rješavanje problema kod buttonhole tehnike• Krvarenje za vrijeme dijalize može se pojaviti oko igle:

* Ako se rabe oštre igle koje zarežu tunel * Ako se ožiljak rastegne zbog nastojanja da se igla usmjeri, umjesto da se slijedi tunel

* Ako u novome tunelu ima oštećena tkiva• Ako se ne postigne propisani protok krvi, provjerite:

* Smjer igle (je li promijenjen u odnosu na prethodno punktiranje?)

* Položaj igle (je li igla preplitko ili preokomito?) * Osiguranje igle (je li prejako zalijepljeno?)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


83

• Poteškoće s uvođenjem tupe igle mogu se pojaviti kada je oko mjesta uvođenja prisutan edem, što uzrokuje probleme u praćenju tunela.

• Kucnite uz i niz krvnu žilu ne biste li našli tunel ili uzmite oštru iglu (no pazite da ne prerežete tunel)

• Ako tunel ne progredira, prihvatljivo je odustati od njega i naći drugi

Ako je bolesnik primljen na drugi odjel i medicinske sestre/tehničari ne znaju punktirati tehnikom

buttonhole, trebali bi punktirati na novome mjestu, no ono mora biti najmanje 2 cm udaljeno od tunela

buttonhole tehnike

8.4.3 Zonska tehnika (Area)Ova tehnika znači opetovana punktiranja koncentrirana na malo područje krvne žile (2-3 cm) (vidi sliku 22). Međutim, opetovanim punktiranjem oštećuje se elastičnost vaskularne stijenke i kože, što dovodi do nastanka aneurizmi s tendencijom stenotičkog nabiranja na rubu aneurizme.11 To dovodi do pojavljivanja suženih područja nakon aneurizme i duljega vremena krvarenja.

Ovu tehniku valja izbjegavati a razmotriti druge.

Prednosti• Lako punktiranje• Manje je bolna za bolesnika

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8484


Nedostatci• Oštećuje elastičnost stijenke žile i kože• Potiče stvaranje aneurizmi i stenoza, postaneurizmi• Produljuje vrijeme krvarenja• Ima negativan utjecaj na tjelesni izgled

Slika 22. Promjena mjesta punkcije

Prije punktiranja

• Pripremite okruženje (vidi poglavlje 8.2)• Pripremite materijal (vidi poglavlje 8.2)• Provedite postupke higijene (vidi poglavlje 7)• Pripremite bolesnika (vidi poglavlje 8.2)• Pregledajte a-v fistulu (vidi poglavlje 8.2)

Tehnika

• Koristite se poveskom ili nekom tehnikom povećanja krvnih žila (npr., zamolite bolesnika ili člana medicinskog osoblja da pritisne ruku)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


85

• Tehnikom tri točke ili L tehnikom stabilizirajte krvnu žilu (vidi slike 16 i 17)

• Locirajte arterijsku stranu krvožilnoga pristupa i smjer protoka krvi. Preporučuje se da se igla uvede u arteriju u smjeru protoka krvi (anterogradno). U slučaju anatomskih ograničenja, iglu postavite suprotno od smjera protoka krvi (retrogradno)

• Locirajte vensku stranu krvožilnoga pristupa i smjer protoka krvi. Igla se u venu uvijek umeće u smjeru protoka krvi prema srcu

• Uvedite igle pod kutom od 20-35°. Kad primijetite vraćanje krvi, spustite iglu i gurnite je prema središtu krvne žile

• Potvrdite adekvatnost protoka špricom, ako je potrebno• Zalijepite iglu kako je preporučeno (vidi poglavlje 9.3)• Nastavite postupak priključenja na izvantjelesni

krvotok

Rješavanje problema u Zonskoj tehnici

• Vrlo je često oštećenje iglom. Događa se češće na početku upotrebe a-v fistule, zbog loše tehnike punkti-ranja. U ekstremnim se slučajevima manifestira: * Zadebljanim područjem * Hematomom * Aneurizmom / pseudoaneurizmom * Rupturom aneurizme / pseudoaneurizme (ako postoje)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8686


• Kut uvođenja igle: * Ako je ulazak preplitak, može dovesti do oštećenja gornje stijenke žile i mogućeg hematoma

* Ako je ulazak preokomit, može dovesti do oštećenja stražnje (donje) stijenke žile i mogućeg hematoma

• Kod sukcesivnih punktiranja mogu se pojaviti teškoće zbog stvaranja ekstravaskularnoga ugruška koji re-zultira hematomom, a može opstruirati iglu. U tim se slučajevima preporuča da se igla ponovo uvede na drugome mjestu

• Ako osjetite otpor u bilo kojem trenutku guranja igle ili mijenjanja položaja igle, iglu valja izvući i ponovno usmjeriti pod drugim kutom

8.4.4 Tripanofobija (strah od igala)

• Interakcija medicinskoga osoblja i bolesnika može pomoći bolesniku da se opusti i smiri. Komunikacija medicinske sestre/tehničara i bolesnika snažno je oruđe u svim postupcima punktiranja

• Izbjegavajte riječi poput 'ubosti' ili 'igla'. Umjesto njih se u razgovoru o pozicioniranju igle u a-v fistulu koristite riječima poput „punktiranje“ 'uvođenje' ili 'postavljanje'

• I same riječi mogu prouzročiti ili smanjiti strah• Mudro birajte riječi!

8.5 Izvlačenje igle i hemostaza

• Postupak izvlačenja igle koji obavlja medicinska sestra/tehničar jednako je važan kao i postupak punktiranja a-v fistule. Iglu valja izvlačiti pažljivo da se spriječi kidanje krvne žile, minimalizira trauma pristupa te postigne optimalna hemostaza

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


87

• Hemostazu kod prvoga punktiranja uvijek mora obaviti medicinska sestra/tehničar koja je u tome vješta, jer je stijenka krvne žile krhka i povećan je rizik od nastanka hematoma

Postupak• Pripremite materijal (vidi poglavlje 8.2)• Pomognite bolesniku da stavi rukavicu da bi mogao

pritisnuti mjesto punkcije (ako bolesnik nakon odgovarajuće izobrazbe to može)

• Stabilizirajte iglu i pažljivo uklonite flaster da biste spriječili pretjerano pomicanje i moguće ozljede stijenke pristupa odnosno povećanje mjesta punkcije

• Pažljivo skinite flaster. Neki bolesnici imaju vrlo suhu kožu te valja pripaziti da je ne oštetite

• Svaku je iglu potrebno izvući polako, pod istim kutom pod kojim je i uvedena, sve dok se cijela igla ne izvuče. Prstom pritisnuti tek nakon što je igla posve izvađena, kako bi se spriječila ozljeda stijenke krvne žile

• Najprije je potrebno izvući vensku iglu; osim ako položaj igle predstavlja rizik da vrh arterijske igle izađe kroz pristup nakon pritiska (pritisak na venu ima učinak poveske na arterijsku stranu). Ako je igla iz arterije već izvađena, pritisak može uzrokovati ponovljeno krvarenje i posljedični hematom na mjestu arterijske igle).

• Da bi izbjegli podljev (modricu), za dobru je hemostazu ključna kompresija. Jedan je prst potrebno staviti preko vanjskog mjesta punkcije (koža), a drugi preko unutarnjega (ulaz u krvnu žilu). Pritisak bi morao biti dovoljno snažan da zaustavi krvarenje, no ne toliko jak da zaustavi protok krvi kroz krvožilni pristup.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8888


Kompresija koja ograničava protok krvi (vidi sliku 23) kroz pristup može uzrokovati zgrušavanje pristupa

•

Slika 23. Pritisak za hemostazu Primjer najbolje prakse za hemostazu je nošenje rukavice i pritisak dvama prstima

koji ne ograničava protok krvi kroz krvožilni pristup

• Iznad i ispod mjesta pritiska moralo bi se osjetiti strujanje. Ako ga nema, pritisak na pristup treba smanjiti sve dok se strujanje ne osjeti. Strujanje iznad i ispod mjesta pritiska znači da pritisak ne prekida protok krvi kroz krvožilni pristup.

• Vrijeme do hemostaze razlikuje se od bolesnika do bole-snika; međutim, obično je to 8-12 minuta. Provjeravate li prerano je li došlo do hemostaze, doći će do pucanja ugruška koji se stvara i do ponovnog krvarenja. Proces hemostaze je završen kad, nakon popuštanja pritiska, nema znakova krvarenja

• Radi li se o prvom punktiranju (ili dok se krvna žila sas-vim ne razvije), držite pritisak do 20 minuta da izbjegnete podljev ili krvarenje koje bi moglo komplicirati pravilan raz-voj a-v fistule. U bolesnika u kojih je vrijeme do hemostaze dugo, valja razmotriti procjenu antikoagulacije i moguće venske stenoze. U međuvremenu se može upotrijebiti ce-lulozni hemostatski zavoj

• Ponovite postupak s drugom iglom

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


89

• Stavite hemostatski flaster ili preko mjesta zalijepite sterilnu gazu. Ne lijepite flastere potpuno oko ruke. Provjerite puls iznad i ispod gaza. Mjesto punktiran-ja je zaštićeno od bakterijske kontaminacije dok je formirana zaštitna krasta. Omatanje ruke flasterom može dovesti do učinka podvezivanja, što ograničava protok krvi. Bolesniku skinite rukavicu (ako je dodi-rivao mjesta pristupa)

• Bolesnika s odjela uvijek otpuštajte nakon što ste mu na mjesto punktiranja prilijepili gazu ili tupfer

Deset pravila za izvlačenje igle• Pomognite bolesniku da stavi rukavicu ako je u

mogućnosti pritisnuti mjesto punkcije • Najprije vadite iglu iz vene• Stabilizirajte iglu i pažljivo uklonite flaster• Iglu izvlačite pod istim kutom pod kojim je i uvedena• Pritisnite s dva prsta, tek nakon što je igla sasvim

izvučena• Neka pritisak bude adekvatan. Strujanje se mora

osjetiti iznad i ispod mjesta na kojem se vrši pritisak• Držite 8-12 minuta bez provjeravanja• Držite do 20 minuta bez provjeravanja ako se radi o

prvome punktiranju• Primijenite hemostatski flaster ili samoljepivi zavoj

na mjesto pristupa, ili preko njega zalijepite sterilnu gazu

• Izbjegavajte omatanje ruke ljepljivim flasterom

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9090


Upotreba klema za venepunkciju ili posebnih podveza za hemostazu mjesta punktiranja povećava rizik od

komplikacija

8.6 Komplikacije punktiranja arterio-venske fistule8.6.1 Proboj žile / hematomDefinicijaHematom je lokalizirana oteklina ispunjena krvlju, a koju uz-rokuje pucanje stijenke krvne žile. Kod pristupa za hemodi-jalizu obično ga uzrokuje krv što curi kroz arterijaliziranu venu u okolna tkiva (vidi sliku 24).EtiologijaHematom je rezultat proboja žile iglom. Proboj žile iglom nove a-v fistule relativno je česta komplikacija koja se najčešće pojavljuje u starijih bolesnika.

Ako je pregledom utvrđeno da je pristup zreo, uzroci proboja/hematoma mogu biti loša vještina punktiranja, pomicanje igle ili je bolesnik za vrijeme dijalize micao ruku na kojoj je pristup.

Znakovi i simptomiUobičajeni znakovi proboja žile iglom jesu nagla i oštra bol, oticanje ili diskoloracija okolne kože. Znakovi hematoma jesu podljev na koži i/ili tvrde kvrge; promjena u boji od plave/ljubičaste do žuto/smeđe s nestajanjem hematoma.

Terapijski postupakNa početku se razvoj hematoma može usporiti ledom (no nikad izravno na kožu bolesnika). Ako to ne uspije, može se primijeniti antitrombotska mast. U nekim slučajevima, hematom zahtijeva kiruršku korekciju i antibiotsku terapiju da se spriječi infekcija.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


91

Figure 24. AVF haematoma

Proboj žile iglom nove a-v fistule relativno je česta komplikacija, posebice u starijih bolesnika, moguće i zbog

toga što su njihove krvne žile krhkije. Preporučuje se novo mjesto punktiranja izbjegavajući

hematom. Tehnike hemostaze posebno su važne nakon izvlačenja igle

8.6.2 Pseudoaneurizma

DefinicijaPseudoaneurizma (lažna aneurizma (vidi sliku 25)) lokalizirana je ruptura stijenke krvne žile koja se čini kao objekt koji se ne može pritisnuti uz skupljanje krvi izvan žile koja sadrži neointimalno i fibrozno tkivo.

EtiologijaPseudoanerurizme obično uzrokuje ekstravazacija krvi nakon izvlačenja igle, neodgovarajuća ili loša tehnika hemostaze

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9292


te Zonska tehnika punkcije, čime se oslabljuju ili oštećuju stijenke pristupa

Znakovi i simptomiPseudoaneurizme su obično bolne, osjetljive mase koje pulsiraju. Kod njih postoji rizik od komplikacija kao što su infekcija, erozija kože iznad njih i rupture koje mogu dovesti do fatalnih događaja.

Terapijski postupakNeke pseudoaneurizme same nestaju, dok druge zahtijevaju liječenje da bi se spriječilo krvarenje, nekontrolirano curenje ili druge komplikacije. Dijagnozu treba potvrditi ultrazvukom kojim se otkriva protok arterijske krvi u pseudoaneurizmi. Pseudoaneurizme se mogu dijagnosticirati i konvencionalnom angiografijom.Postoje brojne opcije za liječenje pseudoaneurizmi. Dok je u prošlosti zlatni standard bila operacija, danas je popularan niz manje invazivnih terapijskih postupaka, poput pokrivena stenta, kompresija sondom ultrazvuka, injekcije trombina vođene ultrazvukom i kirurškog spajanja (podvezivanja) (s distalnim premoštenjem ili bez njega).

Slika 25. Aneurizma/pseudoaneurizma a-v fistule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


93

Punktiranje točno na mjestu aneurizme i pseudoaneurizme mora se izbjegavati

Pseudoaneurizme se mogu spriječiti primjenom rope ladder ili buttonhole tehnike

8.6.3 InfekcijeInfekcije ukupno čine oko 20% gubitaka krvožilnih pristupa, pri čemu je krvožilni pristup izvor većine slučajeva bakteri-jemija u bolesnika na hemodijalizi. Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis su prevladavajući patogeni.14,15

Bakterijemija se često pojavljuje za vrijeme punktiranja bez infekcije a-v fistule.

Faktori rizika za infekciju a-v fistule su psedoaneurizme, he-matomi, jak svrbež i češanje po mjestu gdje se uvodi igla. Nadalje, to su i korištenje a-v fistule kao intravenski put za zloporabu lijekova (drogiranje) i korištenje a-v fistulom za intra-vensku primjenu lijekova za vrijeme kirurških postupaka.16 In-fekcija a-v fistule može biti površinska ili dubinska. Površinske infekcije ne zahvaćaju samu fistulu i općenito se odnose na mjesto punktiranja. Pri fizikalnom pregledu površinske infekci-je doimaju se kao manje lezije (npr., bijele točkice na koži), uz minimalnu upalu ili bez upale, otoka ili boli te nisu gnojne.

Podatkovni sustav za bubrežne bolesti SAD-a (USRDS) izvještava o stopama sepse kod a-v fistule od 0,52 po bolesnik-godini, prema stopi od 2,32 po bolesnik-godini kod bolesnika s centralnim venskim kateterom (USRDS, 2008.)

U nekim se studijama tehnika buttonhole povezuje s visokim rizikom od infekcija:17,18,19 govori se o broju bakterijemija od 0,15-0,6 na 1000 bolesnik-dana, ili 0,05-0,2 po bolesnik-godini.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9494


DefinicijaInfekcija je rezultat invazije patogena na organizam i učinaka njihove prisutnosti u tkivima. Infekcije „uhodanih“ a-v fistula rijetke su, a većinom su lokalizirane na područje neposredno uz fistulu, ne progrediraju u bakterijemiju i obično ih uzrokuju stafilokoki.20,21

EtiologijaInfekcije se većinom mogu pripisati lošoj higijeni bolesnika ili lošoj tehnici asepse za vrijeme punktiranja. Također ih mogu uzrokovati kontaminacija postoperacijskih hematoma oko anastomoze ili limfokele21,22

Znakovi i simptomiKlinički znakovi infekcije krvožilnoga pristupa su lokalizirano crvenilo, bolnost, toplina, edem, ekstravazacija lokalnog seroznog ili gnojnog sadržaja te povišena tjelesna temperatura. Čak i kad ovih kliničkih znakova nema, infekcija može biti prisutna, posebice u bolesnika s neočekivanom sepsom ili povišenim upalnim parametrima.20,23,24,25

Terapijski postupakInfekcija a-v fistule ozbiljan je klinički problem te bi se morala liječiti barem dva tjedna odgovarajućim antibioticima. Pozitivni nalazi mikrobiološke pretrage kože i hemokulture znače da se punktiranje na inficiranome mjestu mora izbjegavati i da se ruka mora odmarati.26 U slučajevima septičnih embolija može se izvesti kirurška ekscizija fistule.4,22,23,27,28 Ako se u kojem odjelu za hemodijalizu sumnja na infekcije a-v fistule ili se one često dijagnosticiraju, potrebno je preispitati protokol higijene ruku na tom odjelu.26 Izvješća iz Kanade su pokazala

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


95

da učinkovitost lokalne profilakse mupirocinom kod bolesnika kod kojih se primjenjuje buttonhole tehnika, smanjenju rizik od pojave bakterijemije S. aureusom kod bolesnika na kućnoj njezi.29

Primijete li se znakovi i simptomi infekcija, obratite se liječniku za daljnju terapiju

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

97

97

Komplikacije povezane s arterio-venskom fistulom

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9898


9 Komplikacije povezane s a-v fistulom

9.1 StenozaDefinicijaStenoza se definira kao smanjenje lumena krvne žile veće od 50 % (vidi sliku 26) izazvano i funkcionalnim i hemodinamskim promjenama koje uzrokuju smanjenje protoka krvi.30

Stenoza a-v fistule može se pojaviti bilo gdje na krvnoj žili; može se razviti na utoku (arterijska strana), središnjem dijelu i istoku (venska strana) a-v fistule.20,30,31 Bez obzira na to gdje se pojavi, stenoza povećava šanse za zatajenje a-v fistule.

EtiologijaStenoza se može pojaviti u ranoj fazi procesa, kirurškim manipuliranjem tijekom kreiranja a-v fistule i može biti povezana s rastezanjem, torzijom ili drugim vrstama intraoperacijske traume.30 Glavni uzroci stenoze u kasnijim fazama obuhvaćaju turbulencije, stvaranje pseudoaneurizmi i lošu tehniku punktiranja. Bez obzira na vrijeme kad se pojavljuje, stenozu a-v fistule uzrokuje intimalna i fibrozna hiperplazija.27

Slika 26. Stenoza a-v fistule

Krvna žila s a-v fistulom s vremenom može postati stenotična jer lumen krvne žile postaje sužen zbog zadebljanja unutarnjega sloja krvne žile.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


99

Znakovi i simptomiKliničke manifestacije se razlikuju prema lokaciji stenoze.

Stenoza na arterijskoj strani će uzrokovati smanjen protok krvi kroz a-v fistulu, uzrokujući poteškoće u punktiranju i abnormalne promjene u negativnim arterijskim tlakovima (npr. upotreba igle promjera 15 G i krvne pumpe s brzinom do 350 mL/min.). Ova se vrsta stenoze može vidjeti u vrlo ranim fazama punktiranja ili čak tijekom maturacije.32

Stenoza koja se nalazi u srednjem dijelu a-v fistule može se razviti u kasnijoj fazi, a može je prouzročiti loša tehnika punktiranja, trauma ili se može pojaviti nakon infekcije na mjestu pristupa. U takvim će se slučajevima u dijelu a-v fistule između anastomoze i stenoze osjećati snažan šum (bruit) i strujanje, dok iznad stenoze možda neće biti ni šuma niti strujanja. Arterijski i venski tlakovi tijekom dijalize mogu biti normalni ako je arterijska igla ispod stenoze, a venska igla iznad nje.32

Stenoza koja se nalazi na venskoj strani a-v fistule izaziva vrlo snažan pulsirajući protok kroz pristup. Tijekom dijalize uočavaju se niski negativni arterijski tlakovi (primjerice, -80 mmHg, uz primjenu igle promjera 15G i protok krvne pumpe do 350 mL/min) i visoki pozitivni venski tlakovi (primjerice, +300 mmHg, uz iglu promjera 15G i protok krvne pumpe brzinom do 350 mL/min). Vensku stenozu može izazvati i lokalizirana infekcija ili trauma iglom uz stvaranje hematoma ili intimalne hiperplazije.

Na veni subklaviji stenozu može uzrokovati prethodno postavljanje centralnog venskog katetera, što rezultira visokim otporom na venskoj strani a-v fistule.32

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

100100


Jaka stenoza izaziva poteškoće u punktiranju, bol u ruci, edeme i, osobito, produljeno vrijeme krvarenja nakon izvlačenja igle.

U stenozi do anastomoze, može biti prisutan water-hammer puls. Umjesto da je kontinuirano, zujanje je prisutno samo u sistoli. Kad se a-v fistula pipa cijelom dužinom, puls naglo nestaje kad se dođe do mjesta stenoze. Iznad stenoze puls je vrlo slab i vena nije sasvim razvijena. Točno mjesto stenoze može se opipati kao naglo smanjenje veličine vene.20 Stenoza na mjestu anastomoze smanjuje protok krvi u a-v fistuli. Stenoza negdje više - iznad mjesta venske igle - povećava tlak unutar fistule, smanjuje protok krvi te povećava postotak recirkulacije, što sve može utjecati na učinkovitost dijalize. Tijekom dijalize, visoki venski tlak ili negativni arterijski tlak indikatori su recirkulacije, a time i stenoze a-v fistule.23,27

Terapijski postupakRedoviti fizikalni pregled a-v fistule (prije i poslije svakoga postupka hemodijalize) morao bi otkriti problem. Bolesnika valja podučiti kako da sam svakodnevno pregledava svoju a-v fistulu. Redovitim promatranjem a-v fistule stenoza se može rano otkriti i spriječiti poddijaliziranost.23

Duplex ultrazvukom može se potvrditi dijagnoza stenoze, bez obzira na to gdje se ona nalazi. Precizna lokacija i prom-jer stenoze moraju se zabilježiti za daljnje intervencije.

Rano otkrivanje olakšava korekciju stenoze (angioplastikom ili kirurškom revizijom) prije nastanka tromboze.23

Stenozu lociranu na arterijskoj ili venskoj strani a-v fistule karakterizira smanjena doza dijalize, a najčešći odgovorni

činitelji su smanjeni protok u pristupu i visoka stopa recirkulacije krvi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


101

Stenozu valja liječiti ako se promjer žile smanji za više od 50 %, jer u protivnom uzrokuje smanjenje protoka u pristupu i doze dijalize.22 Kod stenoza koje se nalaze na arterijskoj strani a-v fistule valja razmotriti kiruršku rekonstrukciju.20,32

Angiografska ili kirurška revizija a-v fistule u cilju korekcije stenoza prije nastanka tromboze može smanjiti stopu tromboza i gubitka a-v fistule.22,31,33

Prema novijoj literaturi, buttonhole tehnika punktiranja vjerojatno minimizira rizik širenja područja te naknadnih aneurizmi i stenoza.35

9.2 Tromboza

DefinicijaNastanak ugruška (tromba) u a-v fistuli definira se kao tromboza. Kod a-v fistule tromboza je vodeći uzrok gubitka prohodnosti a-v fistule.21

EtiologijaTromboza a-v fistule može nastati ili ubrzo nakon kreiranja a-v fistule ili kasnije. Hipotenzija, za vrijeme ili nakon hemodijalize, infekcija i hiperkoagulabilnost mogu ubrzati nastanak tromboze.22,23 Tromboza a-v fistule često se povezuje s venskom stenozom (vena istoka ili centralna venska drenaža), odnosno stenozom unutar kanala ili arterijske anastomoze što rezultira smanjenim protokom krvi.21,27 Još jedan uzrok jest i suženje protoka krvi okluzijom pristupa čvrstim zavojima ili klemama za vrijeme hemostaze, spavanjem na ruci na kojoj je fistula ili nastankom hematoma nakon ekstravazacije .22

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

102102


Znakovi i simptomiBolesnik često prvi primijeti gubitak palpabilnog pulsa ili strujanja u a-v fistuli. Pažljivim pregledom a-v fistule može se otkriti nedostatak šuma i strujanja, a nakon aspiracije ugruška i nedostatak krvi kad se a-v fistula punktira.21,27 Medicinska sestra/tehničar lako može posumnjati na trombozu ako je tijekom hemodijalize u a-v fistuli protok krvi slab. Trombozu mogu pratiti povećani volumen protoka u kolateralnim venama ili povećani distalni edem. U obzir valja uzeti visoku razinu fibrinogena, smanjene razine proteina S ili proteina C, mutaciju faktora V Leiden ili antikoagulanse u lupusu. Vrijednosti hematokrita > 40 % povezuju se s povećanim rizikom od tromboze. Parametri koji predodređuju nastanak tromboze nakon dijalize jesu: nizak krvni tlak (najčešći uzrok) i hemokoncentracija (zbog pretjerane ultrafiltracije i čvrsta ili dugotrajna pritiska na a-v fistulu u svrhu hemostaze).26

Terapijski postupakKljučan je organiziran pristup uz promatranje, redovno praćenje kliničkih parametara tijekom dijalize te doze dijalize. Vrlo su važni trendovi promjena ovih varijabli. Rizik se sman-juje pomnim praćenjem odgovora na lijekove koji stimuliraju eritropoezu (engl.: ESA - erythropoiesis stimulating agents) te vrijednosti krvnoga tlaka.

Bolesnike i one koji o njima skrbe valja podučiti kako da pregledaju krvožilni pristup te im pružiti jasne naputke kako postupiti u slučaju sumnje na trombozu. Ako sumnja na trom-bozu postoji, nepostojanje protoka može se utvrditi Doppler ultrazvukom35, ali fistulografijom se tromboza može potvrditi, a krvožilni pristup ponovo uspostaviti. Prevencija tromboze lije-kovima je kontroverzna.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


103

Ovim se bolesnicima može propisati varfarin, ali potreban je oprez u bolesnika s manjkom proteina S ili proteina C (jer var-farin može precipitirati nekrozu kože) te u onih koji dobivaju antikoagulanse zbog lupusa (valja uočiti kako protrombinsko vrijeme nije pouzdano mjerilo antikoagulacije).23 Preporučuju se također acetilsalicilna kiselina i klopidogrel, ali su dokazi o njihovu djelovanju ograničeni. U svim slučajevima potrebno je procijeniti odnos primjene tih lijekova i rizika od nuspojava u takvoj vulnerabilnoj populaciji. Kada postoji okluzivna trombo-za, najuobičajeniji je pristup metoda intervencijske radiologije, ali alternativa može biti kirurška trombektomija, osobito ako se radi novi pristup za dijalizu. U oba slučaja, ako je moguće, na-jprije valja utvrditi uzrok tromboze.32 Metode intervencijske ra-diologije primjenjuju se da se potvrdi dijagnoza tromboze a-v fistule. Na fistulogramu se vidi točno područje začepljenosti a-v fistule. Kirurško liječenje (trombektomija) može biti in-dicirano, ali tada se često ne može spasiti a-v fistula. Pri uk-lanjanju ugruška veći se uspjeh može postignuti perkutanom angioplastikom pomoću katetera za embolektomiju s vrhom u obliku balona.23,31 Alternativa može biti tromboliza urokinazom ili drugim agensima (aktivator tkivnoga plazminogena (tPA), alteplaza i streptokinaza) koji se daju kroz krvožilni pristup ig-lom za fistule. U liječenju se može dodati i heparin, ili prije ili poslije postupka, ali podataka o uspjehu ove terapije nema ili on nije dokazan.

9.3 Aneurizme

DefinicijaAneurizme su patološki proširena (dilatirana) žarišna područja krvne žile (>150 % promjera a-v fistule). Aneurizma sadržava sve slojeve stijenke krvne žile.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

104104


Aneurizma a-v fistule je lokalizirano povećanje (ili ispupčenje)20 stijenke krvne žile, barem 1,5 puta veća od dimenzija koje se smatraju normalnima za taj segment.

EtiologijaNije jasna etiologija aneurizmi na arterio-venskoj fistuli, ali se pretpostavlja kako im uzrok mogu biti povećan venski tlak zbog centralne venske stenoze, opetovana punktiranja na istom mjestu (Zonska tehnika) te imunosupresija.36,37

Aneurizme prije svega uzrokuje primjena Zonske tehnike punktiranja. Nakon opetovanih punkcija na istom segmentu žile, kako se aneurizma širi, koža postupno postaje sve tanja zbog destrukcije stijenke koju nadomješta ožiljkasto tkivo. I infekcije mogu prouzrokovati aneurizme. One se povezuju i s nastankom stenoze vene iznad mjesta punkcije. Pseudoaneurizma ogranka vene rezultat je neadekvatne hemostaze i ekstravazacije krvi nakon izvlačenja igle za dijalizu (vidi poglavlje 8.6.2).20,21,23

Znakovi i simptomiPovećanje i vrećasta dilatacija a-v fistule, ulceracija kože nad njom, rupture, krvarenja i lezije.20,23

Terapijski postupakAneurizme valja promatrati, a zahvaćeno područje kod punktiranja izbjegavati.20,23 Uklanjanje aneurizme ili premosnica često se može izvesti bez postavljanja privremenoga katetera za dijalizu. A-v fistula mora se korigirati kada se aneurizme povećaju i ispune trombima, koža stanji i dođe do spontanih krvarenja, suženja na mjestu punkcije ili kompresije živaca. Kirurški se fistula može korigirati iz kozmetičkih, odnosno, estetskih razloga, ako se bolesnik ne osjeća ugodno zbog svojega izgleda.20

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


105

9.4 Komplikacije uzrokovane arterio-venskom fistulom

9.4.1 Kardiološke komplikacije

Definicija Postojanje a-v fistule, osobito proksimalno, s visokim protokom, zahtijeva velik srčani izbačaj. Ovo stanje može uzrokovati i pogoršati već postojeće preduvjete za kongestivno zatajenje srca (KZS).

EtiologijaKongestivno zatajenje srca pojavljuje se kod bolesnika koji imaju fistule na nadlaktici ili na natkoljenici,23 a povezuje se s a-v fistulom na velikim žilama ili s multiplim a-v fistulama.38

Brzina protoka kroz a-v fistulu varira od 400 ml do 2000 ml u minuti (a-v graft). Kongestivno zatajenje srca može biti posljedica sistoličke ili dijastoličke disfunkcije prouzročene hipertrofijom lijevog ventrikla (LVH).

Znakovi i simptomiDispneja, distenzija jugularne vene, obostrane krepitacije na plućima.

Terapijski postupakDimenzije i funkcija lijeve klijetke (LK) utvrđuju se ehokardiografski. Prsni koš valja redovito rendgenski snimati da se utvrdi kardiotorakalni index.39 Kirurško liječenje (sužavanje ili podvezivanje, (engl: banding)) kod funkcionalne a-v fistule valja započeti kada postoje promjene u srčanom izbačaju. U većine bolesnika a-v fistula neće dugoročno utjecati na srčanu funkciju.23,38

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

106106


9.4.2 Sindrom krađe krviDefinicijaSindrom krađe krvi definira se kao preusmjeravanje protoka krvi s njegova prirodna puta unutar a-v fistule, što ima za posljedicu ishemiju ekstremiteta (vidi sliku 27).

Bolesnici s normalnim radijalnim i/ili ulnarnim pulsom vjerojatno neće dobiti sindrom krađe krvi. Taj je sindrom uobičajen kod bolesnika sa supostojećom vaskularnom bolešću, dijabetesom, onih s uskim arterijama, onih bez pulsa na zapešću, s Raynaudovim fenomenom, s amputiranim udovima, vaskulitisom te u bolesnika kod kojih se više puta pokušavalo kreiratii a-v fistulu.21,23,30,40 Sindrom krađe krvi može imati ozbiljne posljedice po bolesnika, od gubitka pristupa do gubitka funkcije ekstremiteta zbog neuroloških ili ishemičkih oštećenja ili bolova tijekom dijalize.

Slika 27. Znakovi ishemije kod sindroma krađe krvi

Etiologija Nizak arterijski tlak na mjestu fistule kao posljedica pretjerana preusmjeravanja arterijske krvi u anastomiziranu venu glavni je uzrok sindroma krađe krvi. U sindromu krađe krvi velik

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


107

volumen protoka krvi kroz arterio-vensku anastomozu može prouzročiti krađu krvi iz arterija podlaktice. Ta krađa može dovesti do distalne hipoperfuzije i proizvesti perifernu ishemiju. Anastomoza radijalne arterije „krade“ krv iz sustava ulnarne arterije, a krv namijenjena šaci i prstima prelazi kroz arterio-vensku anastomozu (kao kroz shunt) i lišava ekstremitet potrebne oksigenacije. To se događa zbog razlike u otporu protoku u a-v fistuli i mikrocirkulacije u šaci.22,23,30

Znakovi i simptomiFizikalni nalazi ovise o tome koliko je problem težak te o prethodnoj perifernoj cirkulaciji. Prvi znakovi mogu biti osjećaj hladnoće te parestezija (utrnulost i trnci) bez gubitka osjeta i motorike. Radijalni puls može se smanjiti ili nestati. U kasnijim stadijima mogu se pojaviti bol šake tijekom vježbanja, hladnoća i utrnulost tijekom hemodijalize, mononeuropatija s intrinzičnom slabošću mišića šake, bol pri mirovanju u zahvaćenom ekstremitetu, pojava čireva koji ne zacjeljuju te gangrena.21,23

Terapijski postupakPrije izrade a-v fistule, u cilju predviđanja pojave sindroma krađe krvi, može se učiniti Allenov test, ali on nije precizan prediktor. Pri fizikalnom pregledu bolesnika s hladnom i bolnom rukom pomaže usporedba bolesne strane sa zdravom te mjerenje radijalnoga pulsa na oba ekstremiteta. Samo korištenjem Dopplerovog stetoskopa može se potvrditi dijagnoza. Osnovni digitalni protok krvi na razini prstiju valja provjeriti i usporediti sa subjektivnim obrascima protoka prije i nakon okluzije privremena mjesta pristupa. Ako okluzija dovodi do povećanja protoka s vidljivom hiperemijom prstiju, dijagnoza je potvrđena. U mjerenju protoka krvi u ekstremitetima rabe se zabilježbe pulsnoga volumena i kolor Doppler ultrazvuk.21

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

108108


Kod slabijega sindroma krađe krvi (rano otkrivanje) preporučuje se da se mjesto pristupa korigira. Najčešći postupak naziva se distalna revaskularizacija s podvezivanjem arterije (engl.: distal revascularisation-interval ligation, DRIL), pri kojemu se šaka revaskularizira premoštavanjem, a arterija podvezuje. Kod težega sindroma krađe krvi koji predstavlja prijetnju ekstremitetu, valja planirati hitan zahvat. Može se uspostaviti novo mjesto arterijskoga utoka, učiniti premoštavanje oko mjesta pristupa, ograničiti protok u ekstremitetu te učiniti trombektomija.21,23

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


109

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

111

111

Promatranje i provjera arterio-venske fistule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

112112


10 Promatranje i provjera arterio-venske fistuleU održavanju dugotrajne prohodnosti a-v fistule najveći je izazov rano otkrivanje mogućih komplikacija.

Važno je uvijek pregledati a-v fistulu prije, tijekom i nakon svakoga postupka dijalize.

10.1 Promatranje arterio-venske fistule

10.1.1 Mjerenje dinamičkih venskih i arterijskih tlakova

Arterijski tlakPovišen dinamički negativni arterijski tlak tijekom uzastopnih postupaka dijalize također može biti znakom stenoze a-v fistule ili niskoga protoka u pristupu. Mjerenjem arterijskoga tlaka (AT) prije dijalize osigurava se primjeren protok krvi. Time se sprječava i primjena krvožilnoga pristupa koji ne funkcionira.

Venski tlakPovišen dinamički venski tlak tijekom uzastopnih postupaka dijalize važniji je od pojedinačne visoke vrijednosti pod istim tehničkim uvjetima.27 U bolesnika s visokim vrijednostima dinamičkoga venskog tlaka tijekom uzastopnih postupaka dijalize potrebno je učiniti venografiju ili pregled Doppler ultrazvukom da se utvrdi je li se pojavila venska stenoza.

‘Mjerenje dinamičkoga venskog i arterijskog tlaka je najjeftinija i najlakša metoda praćenja. Ipak, korist ove metode kod a-v fistula pratila se u vrlo malo ispitivanja, a u pojedinim se studijama utvrdilo kako je preciznost te metode vrlo niska pri otkrivanju stenoza. U drugima se istraživanjima pak utvrdilo kako se mjerenjem i izračunavanjem omjera protoka krvne pumpe (Qb) i negativnoga arterijskog tlaka (Qb/AP) može predvidjeti stenoza a-v fistule kod utoka.41

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


113

10.1.2 Mjerenja recirkulacije krvi

Mjerenje recirkulacije krvi može uputiti na stenozu a-v fistule. Ipak, ovakva dijagnoza može biti prekasna.

Postoji više metoda mjerenja recirkulacije krvi.

10.1.2.1 Uzorak krviMjerenje recirkulacije krvi dvjema iglama obuhvaća sljedeće korake, a mora se provesti nakon 30 minuta dijalize s isključenom ultrafiltracijom:

• Uzmite uzorke arterijske (A) i venske (V) krvi iz pripadajućih linija

• Smanjite brzinu protoka krvi na 120 ml/min kroz 10 sekundi pa isključite krvnu pumpu. Zaklemajte arterijsku liniju iznad kraka uzorkovanja i izvadite uzorak sustavne arterijske krvi (S) iz kraka arterijske linije

• Nastavite dijalizu• Izmjerite razine ureje u uzorcima A, V i S27

• Recirkulacija se definira kao S-A/S-V x 100

10.1.2.2 TermodilucijaMetodom termodilucije mjeri se ukupna recirkulacija krvi neinvazivnom tehnikom temperaturnoga bolusa. Tako se otkrivaju problemi na žilama koji bi mogli smanjiti učinkovitost dijalize. Ovom se metodom može provjeriti i fistulna i kardiopulmonalna recirkulacija. Ako je dobivena vrijednost niža od 10 %, recirkulacija se kategorizira kao ‘niska’; može biti posljedicom samo kardiopulmonalne recirkulacije. Vrijednost iznad 20% upućuje na znatnu recirkulaciju pa valja provjeriti postoji li moguće stenoza fistule. 42

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

114114


10.1.3 Učinkovitost dijalize

Ako se učinkovitost dijalize izražena kao Kt/V, brzina snižavanja ureje (URR), smanjuje, to se može objasniti i stenozom a-v fistule. Razine serumskoga kalija, fosfata, ureje i kreatinina se povisuju.

10.1.4 Procjena učinkovitosti arterio-venske fistule

10.1.4.1 Protok kroz pristup Postojanje palpabilnog strujanja povezuje se s protokom u pristupu većim od 450 ml/min. Normalnim se smatra protok u pristupu od 800-2000 ml/min.27 Kada on padne ispod 400 ml/min, povećava se rizik od tromboze krvožilnoga pristupa. Vrlo važan činitelj predviđanja stenoze je trend prema snižavanju vrijednosti protoka pristupa. Stoga su uzastopna mjerenja korisnija od samo jednoga.33 Doppler ultrazvuk jedna je od metoda mjerenja protoka pristupa.

10.1.4.2 AngiografijaAngiografija je tehnika snimanja koja se rabi u cilju prikazivanja unutrašnjosti ili lumena a-v fistule. To se najčešće radi injektiranjem sredstva neprovidnog na rendgenske zrake u krvnu žilu.

U bolesnika u kojih se sumnja na stenozu arterije ili vene potrebno je raditi angiografiju a-v fistule od arterijskoga utoka do venskoga istoka što je dalje moguće. Pri ovim pregledima valja biti oprezan jer kontrastna sredstva mogu štetno djelovati na preostalu bubrežnu funkciju. Istovremeno uz angiografiju, mogu se raditi i intervencijski postupci kako bi se utvrdili uzroci zatajenja pristupa.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


115

10.1.4.3 Doppler ultrazvukDoppler ultrazvuk pruža precizne anatomske i hemodinamske podatke te mjeri protok krvi kroz pristup (čak i u bolesnika kod kojih a-v fistula još nije sazrela). Ovaj se pregled može obaviti kao dio programa praćenja kako bi se rano otkrio eventualan problem s a-v fistulom ili posumnjalo na njezino zatajenje.

10.1.4.4 Mjerenje protoka magnetskom rezonancijomOva je metoda precizna, ali vrlo skupa.43 U novije je vrijeme za pregled pogoršanja funkcije krvožilnoga pristupa uvedena angiografija kontrastnom magnetskom rezonancijom (engl.: contrast-enhanced magnetic resonance angiography, CE-MRA). Metoda je neinvazivna, ne služi se ionizirajućim zračenjem te pruža angiografsku mapu kompletnoga krvožilja krvožilnoga pristupa.Međutim, glavno je ograničenje CE-MRA što u toj metodi nema mogućnosti intervencije u krvožilni pristup vođene magnetskom rezonancijom.44 Usto, izvještava se o nefrogenoj sustavnoj fibrozi pri uporabi gadolinija u bolesnika na dijalizi.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

117

117

Izvještavanje o incidentima arterio-venske fistule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

118118


11 Izvještavanje o incidentima arterio-venske fistule

Zatajenje a-v fistule i dalje je najvažniji uzročnik pobola i sm-rtnosti u bolesnika na hemodijalizi. Preporuča se redovito motrenje i nadzor svih činitelja rizika povezanih s unutarnjim značajkama a-v fistule kao i svake supostojeće bolesti koja može utjecati na funkciju fistule i njezino očuvanje.44

Redovni parametri procjene moraju obuhvatiti i vanjske činitelje rizika koji se povezuju s tehnikama punktiranja, kako bi se identificirali činitelji rizika ili komplikacije povezane sa za-tajenjem fistule te spriječila tromboza ili na vrijeme korigirao svaki incident i uklonili njegovi uzroci.

11.1 O čemu, kada i zašto izvještavati

Izvijestiti valja o svim činiteljima koji bi mogli utjecati na prohodnost i preživljenje a-v fistule. Mnogi se činitelji rizika zatajenja a-v fistule povezuju sa pridruženim bolestima koje smanjuju vjerojatnost preživljenja fistule.

Ove smjernice preporučuju da promatranje i nadzor krvožilnoga pristupa budu dio skrbi bolesnika na dijalizi s terminalnim zatajenjem bubrega, kako bi se u što ranijem stadiju tegobe otkrile i liječenje započelo.

Prevencija je bolja od liječenja! Rana dijagnoza znači ranu intervenciju, što produljuje prohodnost krvožilnoga pristupa i preživljenje. Važno je naglasiti kako su nadzor i promatranje komplementarni i kako se moraju kombinirati.

O primarnom zatajenju a-v fistule izazvanom lošim razvojem i sazrijevanjem fistule prije prve punkcije, o zatajenju ili o komplikacijama povezanima s prohodnošću i funkcionalnošću a-v fistule potrebno je izvijestiti na način opisan na tablici 6.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


119

Pro

Tabl

ica

6: P

rijav

ljuva

nje

kom

plik

acija

a-v

fist

ule

Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Izos

tana

k sa

zrije

vanj

a a-

v fis

tule

Otic

anje

eks

trem

iteta

Sla

b pu

ls

(hip

opul

zaci

ja),45

sla

b šu

m/s

truja

nje

Kad

a se

oto

k ne

sm

anju

je n

a dr

žanj

e po

dign

ute

ruke

ili a

ko

perz

istir

a vi

še o

d 2

tjedn

a na

kon

krei

ranj

a a-

v fis

tule

Po

mje

renj

u

Ran

o pr

epoz

nava

nje

zata

jenj

a a-

v fis

tle m

ože

pruž

iti m

oguć

nost

da

se

inte

rven

ira n

a vr

ijem

e tij

ekom

saz

rijev

anja

, čim

e se

mož

e sp

riječ

iti g

ubita

k a-

v fis

tule

Ako

se

trom

boza

a-v

fis

tule

pre

pozn

a un

utar

48

sati,

a b

oles

nik

se o

dmah

up

uti u

cen

tar z

a lij

ečen

je

krvo

žiln

og p

ristu

pa g

dje

se

mož

e pr

even

irati

gubi

tak

a-v

fistu

le 33

,46

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

120120


Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Hem

atom

/in

filtr

acija

Sva

ki p

robo

j žile

ig

lom

Pos

toja

nje

hem

atom

a, n

jego

vu

velič

inu

i zah

vaće

no

podr

učje

Nep

ravi

lna

prim

jena

te

hnik

e pu

nktir

anja

Čim

dođ

e do

in

filtra

cije

i/ili

se

poja

vi

hem

atom

Ran

o pr

epoz

nava

nje

hem

atom

a m

ože

sprij

ečiti

riz

ik o

d tro

mbo

ze i/

ili

sten

oze

Prod

ulje

no

vrije

me

hem

osta

ze

Pro

dulje

no v

rijem

e kr

vare

nja

nako

n va

đenj

a ig

ala

Kad

a se

zab

iljež

i pr

odul

jeno

vrij

eme

krva

renj

a tij

ekom

bar

em

dva

uzas

topn

a po

stup

ka

dija

lize

Pro

dulje

no k

rvar

enje

m

ože

biti

pred

skaz

ivač

zn

atne

ste

noze

cen

traln

e ve

ne, n

eodg

ovar

ajuć

e an

tikoa

gula

ntne

tera

pije

ili

prid

ruže

nih

bole

sti

(npr

. za

taje

nje

jetre

)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


121

Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Znak

ovi

infe

kcije

Bol

esni

k do

lazi

sa

zna

kovi

ma/

sim

ptom

ima

a in

fekc

ije (v

idi

pogl

avlje

8.6

.3)

Pris

utno

st a

neur

izm

i, in

ficira

nih

trom

ba il

i lo

kaliz

irano

stv

aran

je

apsc

esa

Čim

se

prep

ozna

bilo

ko

ji zn

ak in

fekc

ijeIz

vješ

tava

nje

mož

e sm

anjit

i pob

ol i

cije

ne

hosp

italiz

acije

. Raz

ne

stud

ije g

ovor

e ka

ko

su n

ajče

šći u

zroc

i ho

spita

lizac

ije b

oles

nika

s

ES

RD

kom

plik

acije

na

krvo

žiln

om p

ristu

pu 6

Znak

ovi

aneu

rizm

eP

osto

ji ve

lika

aneu

rizm

a sa

zn

akov

ima

krhk

osti

ili

rupt

ure

Ane

uriz

ma

poka

zuje

pr

ogre

sivn

o po

veća

nje

udru

ženo

s

razv

ojem

loka

lne

ili

prok

sim

alne

ste

noze

Ane

uriz

ma

ima

slab

šu

m i

snaž

an p

uls

Čim

se

aneu

rizm

a uo

čiO

brać

anje

lije

čnik

u i

inte

rven

cija

kod

vel

ikih

an

euriz

mi m

ože

sprij

ečiti

ev

entu

alni

pro

boj i

kr

vare

nje,

jako

krv

aren

je

mož

e bi

ti fa

taln

o

Ovi

bol

esni

ci s

e m

oraj

u up

utiti

na

daljn

ja is

pitiv

anja

ili

inte

rven

cije

kak

o bi

se

spas

ila a

-v fi

stul

a

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

122122


Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Znak

ovi

sten

oze

uzvo

dno

(od

anas

tom

oze

do m

jest

a pu

nkci

je)4

7

Sm

anje

ni u

tok

u pr

istu

p sa

zn

ačaj

kam

a po

više

nih

nega

tivni

h ar

terij

skih

tla

kova

prij

e pu

mpe

Sm

anje

no s

truja

nje

i iz

mje

njen

e zn

ačaj

ke

puls

a.

Sla

b pr

otok

krv

i s

otež

anim

pos

tizan

jem

pr

opis

anog

a lij

ečen

ja

Kad

a po

stoj

i zna

kovi

to

sman

jenj

e šu

ma

pove

zano

sa

slab

im

puls

om

Kad

a po

više

ni n

egat

ivni

ar

terij

ski t

lako

vi p

rije

pum

pe s

prje

čava

ju

post

izan

je p

ropi

sano

g pr

otok

a kr

viU

slu

čaju

nea

dekv

atno

g pr

otok

a kr

vi p

otvr

đena

na

dva

uza

stop

na

tretm

ana

Pro

pisa

ni K

t/V s

e ne

po

stiž

e un

utar

zad

anog

vr

emen

a di

jaliz

e (n

pr.

ne m

ože

se d

obiti

eK

t/V

≥1.2

tije

kom

4 s

ata

dija

lize)

. N

eobj

ašnj

ivo

niza

k K

t/V

(npr

. Kt/V

<1.

2 tij

ekom

4

sata

dija

lize)

Red

oviti

m p

rom

atra

njem

pr

otok

a kr

vi m

oguć

e je

pr

edvi

djet

i sla

bu fu

nkci

ju

a-v

fistu

le i

omog

ućiti

ra

nu in

terv

enci

ju s

cilj

em

sprje

čava

nja

ili s

man

jenj

a tro

mbo

ze u

fist

uli.4,

47

Kor

ekci

ja s

teno

ze

pove

ćava

uči

nkov

itost

di

jaliz

e i s

man

juje

sto

pu

pobo

la u

bol

esni

ka

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


123

Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Znak

ovi

sten

oze

nizv

odno

(o

d m

jest

a pu

nkci

je

vene

do

cent

raln

ih

vena

)

Pov

išen

i din

amič

ki il

i st

atič

ki v

ensk

i tla

kovi

Pro

dulje

no v

rijem

e kr

vare

nja

nako

n va

đenj

a ig

le

Ede

mi

Raz

voj m

ultip

lih

kola

tera

lnih

ven

a na

odr

eđen

oj

udal

jeno

sti o

d m

jest

a an

asto

moz

e (n

pr.

izna

d pr

sa)

Per

zist

entn

o ot

ican

je

ruke

s a

-v fi

stul

om u

z ed

eme

ram

ena,

prs

iju,

supr

akla

viku

larn

o, v

rata

i l

ica

te lo

š re

zulta

t tes

ta

podi

zanj

a ru

ke 46

Per

zist

entn

a bo

l u a

-v

fistu

li tij

ekom

dija

lize

Bol

esni

k im

a sv

e vi

ši

vens

ki tl

ak u

nuta

r kr

voži

lnog

pris

tupa

Red

oviti

m p

rom

atra

njem

pr

otok

a kr

vi u

pris

tupu

m

ože

se p

redv

idje

ti po

gorš

anje

funk

cije

a-

v fis

tule

i om

oguć

iti

rana

inte

rven

cija

radi

sp

rječa

vanj

a ili

sm

anje

nja

trom

boze

u fi

stul

i 4,47

P

repo

ruču

je s

e st

alna

ko

ntro

la a

-v fi

stul

e,

kako

bi s

e iz

liječ

ila

sten

oza

i spr

iječi

la

trom

boza

,odn

osno

za

taje

nje.

Ran

a di

jagn

oza

disf

unkc

ije fi

stul

e, p

otom

an

giop

last

ika

ili e

lekt

ivna

ki

rurg

ija m

ogu

popr

aviti

i p

rodu

ljiti

funk

cion

iranj

e fis

tule

. Tr

ombe

ktom

ija je

dj

elot

vorn

a u

više

od

90%

sl

učaj

eva33

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

124124


Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Znac

i si

ndro

ma

krađ

e kr

vi

Raz

ličite

tem

pera

ture

pr

stiju

ruke

na

kojo

j je

a-v

fistu

la i

supr

otne

ru

ke

Ishe

mič

na b

ol

pri m

irova

nju

prać

ena

atro

fični

m

prom

jena

ma

kao

što

su u

lcer

acije

, nek

roza

ili

gan

gren

a

Čim

se

otkr

ije b

ilo k

akav

zn

ak s

indr

oma

krađ

e kr

vi (s

indr

om k

rađe

krv

i na

eks

trem

itetu

s a

-v

fistu

lom

se

mož

e la

ko

potv

rditi

tako

da

se p

ita

bole

snik

a ka

kve

ima

sim

ptom

e ili

fizi

kaln

im

preg

ledo

m)

Izvj

estit

e ka

da g

od

bole

snik

ima

blije

du i

li hl

adnu

šak

u s

bolo

vim

a ili

bez

njih

tije

kom

vje

žbi

i/ili

hem

odija

lize

Sm

anjiv

anje

m il

i lije

čenj

em

tego

ba iz

azva

nih

ishe

mijo

m

dist

alno

g di

jela

eks

trem

iteta

m

ože

se s

prije

čiti

gubi

tak

ekst

rem

iteta

i a-

v fis

tule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


125

Pron

ađen

i pr

oble

mi

O č

emu

izvj

estit

iK

ada

izvj

estit

iZa

što

izvj

estit

i

Nead

ekva

tan

prot

ok k

rvi

Tije

kom

lije

čenj

a ne

po

stiž

e se

pro

pisa

ni

prot

ok k

rvi

Kad

a je

brz

ina

prot

oka

krvi

man

ja o

d pr

opis

ane

Kad

a je

neg

ativ

an

arte

rijsk

i tla

k pr

ije p

umpe

po

više

n, s

prje

čava

jući

po

stiz

anje

pro

pisa

nog

prot

oka

krvi

i tim

e sm

anju

je u

čink

ovito

st

dija

lize

Brz

ine

prot

oka

krvi

man

je

od p

ropi

sani

h m

ogu

dove

sti

do

podd

ijaliz

irano

sti i

mog

u do

vest

i do

hitn

e re

vizi

je a

-v

fistu

le

Reci

rkul

acija

Vrije

dnos

t re

cirk

ulac

ije iz

nad

5%Ti

jeko

m k

ontro

lnih

m

jere

nja

prim

jeno

m

met

ode

razr

jeđe

nja

koje

se

ne

bazi

ra n

a ur

eji

Važn

o je

rano

izvj

estit

i o

zata

jenj

u fis

tule

i is

prav

iti

ga p

rije

nego

dođ

e do

gu

bitk

a kr

voži

lnog

pris

tupa

. M

edic

insk

a se

stra

/te

hnič

ar tr

eba

izvi

jest

iti

o sv

im p

rom

jena

ma

na

a-v

fistu

li i o

čin

itelji

ma

rizik

a gl

ede

proh

odno

sti i

fu

nkci

onal

nost

i da

sprij

eči

zata

jenj

e fis

tule

Vrije

dnos

t re

cirk

ulac

ije iz

nad

10%

Tije

kom

kon

troln

ih

mje

renj

a pr

imje

nom

m

etod

e ra

zrje

đenj

a na

ba

zi u

reje

s d

vije

igle

Vrije

dnos

t re

cirk

ulac

ije iz

nad

20%

Pro

mje

ne m

jest

a pu

nkci

ja

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

126126


Odgovornosti izvještavanja

Svaki odjel za dijalizu mora imenovati koordinatora za krvožilni pristup, koji će uređivati bazu podataka i upućivanje bolesnika s disfunkcijom prohodnosti / preživljenja a-v fistule.

U cilju bolje procjene bolesnika, na dvomjesečnim multidisciplinarnim sastancima potrebno je raspraviti nalaze bolesnika u kojih postoje činitelji zatajenja fistule kojima će biti potrebne daljnje pretrage.

Prije svakoga postupka dijalize medicinska sestra/tehničar mora napraviti procjenu, obavijestiti o nalazima i, ako je potrebno, promijeniti plan liječenja hemodijalizom.

Prema protokolu utvrđenom u centru za dijalizu koordinator za krvožilni pristup mora izvijestiti liječnika odgovornog za bolesnika o svim nalazima. Kako bi se omogućilo pravodobno i učinkovito djelovanje, multidisciplinarni tim mora se služiti istim jezikom izvještavanja i tako omogućiti stalnu komunikaciju.

Ispitivanja su pokazala kako je uvođenje tih protokola vrlo važno jer se tako može postići viša primarna i sekundarna prohodnost fistule koja će rezultirati nižim pobolom.19,48

11.2 Instrumenti izvještavanjaOdjel za dijalizu mora sastaviti protokol promatranja i nadzora krvožilnoga pristupa i definirati metodologije izvještavanja o nalazima. Potrebno je odrediti alate pohrane prikupljenih podataka (nalaza), manualne ili elektroničke.

11.2.1 Pisani grafikoniPotrebno je sastaviti program promatranja i nadzora za svaki odjel za dijalizu kako bi se prikupili podatci u vezi s bolesnikovom a-v fistulom. Rezultati i nalazi promatranja

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


127

krvožilnoga pristupa (fizikalni pregled i / ili kontrolno ispitivanje) moraju se unijeti u bazu podataka. Koordinator za krvožilne pristupe mora sustavno pratiti nalaze i korelirati razne činitelje koje se na grafikonima prati. Analiza trenda korisnija je od bilo kojega pojedinačnog mjerenja i mora se rabiti u predviđanju i sprječavanju zatajenja pristupa.

Takav instrument mora sadržavati biografske podatke svakoga bolesnika te sljedeće činitelje u vezi s a-v fistulom:

• Lokacija• Protok kroz pristup• Recirkulacija• Promjer igala koja se rabi• Tehnika punktiranja i komplikacije• Udaljenost između mjesta punkcije / vrha igala• Promjene uočene na fizikalnom pregledu• Krvarenje pri vađenju igle• Hospitalizacije zbog komplikacija a-v fistule

11.2.2 Elektronički grafikoni

Podatci o svim terapijama mogu se prikupljati i u elektroničkom formatu, izravno s aparata za dijalizu i unositi u računalnu bazu podataka. Na taj se način uspostavlja kompjutorizirana baza podataka za dokumentiranje postupaka i komplikacija za sve bolesnike. Tim programom mora upravljati koordinator za krvožilne pristupe koji provodi analizu podataka.

Ova baza podataka mora obuhvaćati i sve ranije navedene pojedinosti koje se mogu unijeti ručno. Svaki odjel za dijalizu bi trebao sastaviti svoju bazu podataka s biografskim podacima svakog bolesnika.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

128128


Da se dijaliza olakša, može se sastaviti algoritam koji bi automatski upozoravao u slučaju odstupanja pokazatelja disfunkcija a-v fistula.49

Podatci koje je potrebno prikupljati a odnose se na krvožilni pristup jesu:

• Omjeri arterijskih tlakova• Omjeri venskih tlakova• Prosječna brzina protoka kroz krvnu pumpu• Doza dijalize (Kt/V)

11.3 Korektivni postupci

Prije upućivanja bolesnika na liječenje valja utvrditi uzroke zatajenja. Ovisno o nalazima, uputite bolesnika na angioplas-tiku ili na vaskularno-kirurško liječenje.

• Ako se pretragom otkrije postojanje stenoze, ili uzvodno ili nizvodno, ono se može potvrditi venografijom ili fistulografijom. Stenozu a-v fistule moguće je ukloniti angioplastikom. Kada je recidivirajuća stenoza ovisna o mjestu na kojemu nastaje, možda je treba kirurški korigirati.

• Trombozu a-v fistule može se zaustaviti unutar 48 sati angioplastikom ili kirurškom revizijom. U više se ispitivanja pokazalo kako ovakve intervencije mogu smanjiti broj zamjenskih pristupa i produljiti upotrebljivost fistule.

• Kad maturacija (sazrijevanje) fistule nije moguća zbog multiplih kolateralnih vena, moguća je kirurška inter-vencija. Uklanjanjem kolateralnih vena postižu se vi-soke stope spašavanja nezrelih fistula.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


129

• Fistule primjerena promjera i protoka krvi, ali preduboke za punktiranje, moguće je kirurški korigirati kako bi se olakšalo punktiranje.

• Arterio-venske fistule s aneurizmama, stvaranjem lokaliziranih apscesa i rizikom rupture moguće je kirurški tretirati i napraviti eksciziju.

• Ako nastane velika aneurizma, fistula može zatajiti uz trombozu i moguću rupturu i smrt. Vaskularni kirurzi mogu imati lokalne strategije za reparaciju fistule.

• Bolesnike sa znakovima i simptomima teške ishemije valja odmah uputiti kirurgu za krvožilni pristup.

11.4 Praćenje korekcijskih zahvata Redovito promatranje i kontrola omogućava multidisciplinarnom timu da koordinirano i strukturirano identificira bolesnike sa zatajenjem fistule ili s incidentima na njoj.

• Ponovo valja provjeriti provode li se postupci higijene i antisepse ispravno.

• Ponovo valja provjeriti je li tehnika punktiranja koja se provodi najprimjerenija (Zonska tehnika je najmanje primjerena).

• Potrebno je ponovo provjeriti razinu educiranosti bolesnika i osoblja kako bi je se uskladilo s dodatnim edukacijskim zahtjevima u budućnosti.

• Nakon intervencijskog zahvata a-v fistulu valja pregledati i provjeriti učinkovitost zahvata.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

131

131

Izobrazba bolesnika o postupanju s arterio-venskom fistulom

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

132132


12 Izobrazba bolesnika o brizi za a-v fistuluEduciranost i informiranost bolesnika važan je element u održavanju prohodnosti a-v fistule i jamac uspjeha liječenja dijalizom. Dijagnoza kronične bolesti bubrega traumatski je događaj za bolesnika koji može izazvati stres i depresiju. Kako bi se taj rizik smanjio, bolesnicima valja pružiti što je više moguće informacija. Na internetu postoji pravo bogatstvo informacija za bolesnike na dijalizi dostupnih već klikom miša. Raspon informacija kreće se od osnovnih objašnjenja postupaka dijalize i tehnologije do složenije tehničke terminologije.

U bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, kao i u bolesnika s ostalim kroničnim bolestima, obiteljima su potrebne iste informacije kao i bolesniku, da mogu sudjelovati u donošenju odluka u mnogim vidovima bolesti, primjerice o postupanju s krvožilnim pristupom i njegovim održavanjem.

Proces učenja mora započeti čim se dijagnosticira kronična bubrežna bolest, stadij 4, a bolesnik se upućuje na pred-dijalitičku skrb i/ili liječenje kronične bubrežne bolesti. Ako se tako postupa, bolesnik, njegova obitelj i pružatelji skrbi mogu shvatiti zašto je izabrana koja vrsta nadomjesnoga liječenja i tip krvožilnoga pristupa.

Iako je pružanje informacija važno, izobrazba bolesnika više je od toga. Uz informiranje, većini bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću koristi savjetovanje o tome kako da aktiv-no sudjeluju u svojemu liječenju i sami izvode postupke nužne da si s uspjehom poboljšaju stanje. Ovaj vitalni dio izobraz-be potreban je kako bi bolesnik usavršio vještine i povećao pouzdanje u samoskrb za zdravlje.

Svaka jedinica za KBB treba imati pisani obrazovni plan za bolesnike i pružatelje skrbi. Tijekom edukacijskih sastanaka

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


133

medicinska sestra / tehničar ne smije zaboraviti kako su ure-mija, depresija, dob, poricanje (denial), ljutnja, i dr., činitelji koji mogu prouzrokovati probleme i odgoditi bolesnikovo razumi-jevanje informacija. Osim toga, bolesnici s KBB ne moraju imati strpljenja za dugotrajna podučavanja. Najvjerojatnije će upamtiti ono što su čuli u prvih deset minuta izobrazbe. Za uspjeh izobrazbe nužan je pisani materijal.

Bolesnikova izobrazba nije puko prenošenje podataka. I u bolesnika i u pružatelja skrbi potrebno je na svakom edukaci-jskom sastanku te na početku novoga, provjeravati razumije-vanje pruženih informacija.

Pisani materijali, slike i rasprave s bolesnicima koji su već na hemodijalizi također mogu biti vrlo korisan edukacijski materijali.

12.1 Očuvanje žila prije kreiranja arterio-venske fistuleBez obzira na to biraju li bolesnici hemodijalizu ili peritonejsku dijalizu, bitno je da znaju kako očuvati žile na objema rukama. To će uvelike utjecati na kreiranje a-v fistule. Čak će i bolesnicima koji se već na početku liječenja odluče za peritonejsku dijalizu možda u budućnosti biti potrebna hemodijaliza.

Bolesnici od početka moraju znati kako a-v fistula za njih znači vezu sa životom, ali da se ne može beskonačno

mnogo puta kreirati

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

134134


Bolesnik mora znati da pri svakom dolasku u bolnicu ili na pretrage mora izbjegavati sljedeće:

• korištenje velikih krvnih žila i žila smještenih u antekubitalnoj fosi (unutarnjoj strani lakta) za: * Vađenje krvi * Intravenske (iv.) injekcije i infuzije * Invazivna mjerenja arterijskoga tlaka

• korištenje vena nadlaktice za: * Kateterizaciju (npr. angiografiju) * Radiološke pretrage (kontrastna sredstva)

• Umjesto toga, služiti se venama šake i manjim krvnim žilama.

12.2 Njega arterio-venske fistule12.2.1 Kreiranje fistule

Kada se bolesnika informira o kreiranju a-v fistule te o tome što može očekivati nakon operacije, potrebno mu je pružiti podršku da shvati kako, ako se pojave nuspojave ili važnije promjene, odmah mora doći na odjel za KBB.

Važni su savjeti poslije operacije:

• Ruku nakon operacije potrebno je održavati toplom i suhom

• Pratiti jesu li se na rani pojavile promjene u temperaturi, crvenilu, bolnosti, curenju te, ako se pojavila bilo koja ova promjena, o tome odmah obavijestiti osoblje odjela za KBB

• Ako je ruka otekla, lagano je podignuti (i o tome čim prije obavijestiti osoblje odjela za KBB)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


135

• Zamoliti sestru / tehničara da novu a-v fistulu pregleda pri svakom postupku hemodijalize, ako se započelo s hemodijalizom preko CVK.

Evo važnih općih savjeta:

• Opipajte i osjetite strujanje triput dnevno • Izbjegavajte spavanje na ruci na kojoj je a-v fistula• Izbjegavajte uske rukave koji bi bili poput poveske na

fistuli i na žilama iznad nje• Izbjegavajte nošenje teških tereta (npr. kod kupnje, ne

podižite djecu; ne podižite namještaj ili u teretani);• Izbjegavajte grube sportove i aktivnosti koje mogu

prouzročiti traumu a-v fistule• Ako morate ići u bolnicu, potrudite se da osoblje

sazna da imate a-v fistulu, nosite signalnu narukvicu; izbjegavajte mjerenje tlaka, vađenje krvi te intravenske injekcije i infuzije na ruci na kojoj je fistula

12.2.2 Sazrijevanje arterio-venske fistuleInformirajte bolesnike da tijekom razdoblja maturacije fistule moraju posebno pripaziti na ruku s krvožilnim pristupom. Tada područje fistule mora biti pokriveno zavojem ili gazom radi zaštite od infekcije i od vanjskih utjecaja. S vremena na vrijeme medicinska sestra/tehničar ili liječnik pregledat će fistulu.

Nakon kirurškog zahvata vrlo je važno da bolesnici razumiju sve vidove njege a-v fistule i da se pridržavaju svih preporuka. Valja ih savjetovati da se pridržavaju kakva prikladna programa vježbi za maturaciju a-v fistule. Vježbe valja započeti kada rana zacijeli i nakon što se izvade šavovi.

Evo nekoliko jednostavnih vježbi koje bolesnici mogu raditi s rukom s pristupom, 5-6 puta na dan kroz 5 minuta:

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

136136


• Uhvatite kvačicu za rublje (vidi sliku 28) * Uzmite običnu kvačicu za rublje * Kažiprstom i palcem stisnite je da se otvori i pustite, ponavljajte

Slika 28. Kvačica za rublje

• Stišćite meku lopticu (vidi sliku 29)

* Pustite ruku da visi niz tijelo * Stišćite loptu otvaranjem i zatvaranjem šake, * ponavljajte

Slika 29. Stiskanje meke loptice

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


137

• Spajanje vrhova prstiju (vidi sliku 30) * Dotaknite vrhom svakoga prsta vrh palca; ponavljajte * Nakon svakoga spajanja šaku otvorite

Figure 30. Touching fingertips

12.3 Zaštitite svoju liniju života – stvari na koje valja pripaziti u svakodnevnom životu

Podsjetite bolesnike da a-v fistulu valja pregledavati svaki dan – očima, ušima i prstima.

Naučite bolesnike da:

• Prepoznaju znakove crvenila i oticanja na ruci s a-v fistulom

• Palpiranjem osjete ritmičnu vibraciju/strujanje tako da stave ruku na a-v fistulu

• Podsjetite ih da, kada palpiraju fistulu, moraju posebnu pozornost posvetiti eventualnoj boli ili toplini većoj nego inače

• Ako je moguće, stetoskopom provjeravaju je li protok krvi kroz a-v fistulu dobar; podučite ih da prepoznaju šum (“bruit”)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

138138


Educirajte bolesnike o važnosti higijene a-v fistule, da bi se izbjeglo eventualno kretanje bakterija s kože u sustav krvotoka, što bi moglo izazvati infekciju.Savjetujte bolesnicima da:

• Ruku s krvožilnim pristupom peru vodom i sapunom svaki dan, osobito prije svakoga postupka dijalize

• Izbjegavaju kašljanje i kihanje u smjeru a-v fistule• Ostave hemostatski ili prianjajući flaster 3-4 sata

nakon hemostaze (već prema lokalnim pravilima) i ne češu područje a-v fistule, osobito mjesto punktiranja

Podučite bolesnike o važnosti održavanja konstantne temperature na području a-v fistule. Bolesnici moraju znati da:

• Pretjerana vrućina (npr. saune ili parne kupelji) izaziva širenje krvnih žila te pad krvnoga tlaka i krvotoka. Ako bolesnik za vrućih dana želi boraviti vani, mora se držati sjene

• Pretjerana hladnoća izaziva sužavanje krvnih žila čime se smanjuje protok krvi u udovima, osobito u ruci na kojoj je a-v fistula. Podsjetite bolesnike da, žele li za ekstremno hladnih dana izlaziti na svjež zrak, nose prikladnu toplu odjeću

12.4 Komplikacije arterio-venske fistule

Bolesnike valja podučiti i informirati o tome kako da prepoznaju sljedeće komplikacije i liječenja koja mogu biti potrebna. Bolesnicima mora biti potpuno jasno da, kada osjete da “nešto nije u redu”, moraju smjesta kontaktirati svoj odjel za dijalizu. Valja ih naučiti da prepoznaju sljedeće znakove:

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


139

Infekcija – prevencija i znakovi Bolesnike valja podučiti:

• da peru ruke prije i poslije svakoga postupka dijalize • da prepoznaju, spriječe i prijave svaki znak i simptom

infekcije, primjerice: * crvenilo * groznicu * oticanje, toplinu na dodir * bol * iscjedak

Imajte uvijek na umu da je S. aureus najčešći patogen, pa, ima li ikakvih znakova infekcije, savjetujte bolesniku da se odmah javi na odjel za dijalizu i osoblje izvijesti o znakovima infekcije. Obavijestite bolesnika o mogućnosti uzimanja krvi za analizu (hemokultura) i da će možda morati uzeti kuru antibiotika. Još jednom podučite bolesnika o važnosti higijene i njege krvožilnoga pristupa.

HematomUgrušak koji se ne liječi može smanjiti protok krvi u a-v fistuli i prouzročiti trombozu. Stvaranje ugrušaka u a-v fistuli može uzrokovati više elemenata, kao što su:

• Pretjerana primjena tlaka pri hemostazi • Hipotenzija

Dehidraciju može izazvati pretjerano uklanjanje tekućine tijekom dijalize ili proljev i/ili povraćanje. Ovo pak može prouzrokovati smanjenje protoka krvi kroz fistulu te eventualno zgrušavanje. Kako bi se rizici sveli na najmanju moguću mjeru,

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

140140


važno je educirati bolesnike i uključiti ih u skrb o sebi samima. Podučite bolesnika da:

• Svakodnevno promatraju a-v fistulu i prijave svaku promjenu

• U hemostazi primjenjuje odgovarajući tlak kroz primjereno vrijeme

• Prepozna znakove i simptome hipotenzije

Krvarenje

Nije neuobičajeno da se u bolesnika na dijalizi pojavi krvarenje iz a-v fistule. Ako se odmah ne liječe, takvi bolesnici mogu u kratkom vremenu izgubiti velike količine krvi, ali, ako se liječe preagresivno, na a-v fistuli može doći do zgrušavanja.

Medicinske sestre/tehničari mogu bolesnicima dati naputke o tome kako zaustaviti krvarenje ako se ono nakon dijalize opet pojavi na mjestu uboda igle (to se katkad može dogoditi):

• Provjerite pritišće li bolesnik na isti način nakon vađenja igle izravno na mjesto na kojemu je bila igla

• Savjetujte im da nastave pritiskati barem 5 minuta prije nego što provjere je li krvarenje prestalo. Ako jest, stavite novi flaster. Ako se krvarenje nastavlja, opet pritisnite dok ne stane

• Recite im da se, ako krvarenje traje dulje od 30 minuta, obrate odjelu za dijalizu. Možda će biti potrebno da tamo naprave procjenu

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


141

Znaci nefunkcionirajuće a-v fistuleBolesnici bi trebali obavijestiti svoj dijalizni odjel odmah ako:

• a-v fistula prestane strujati ili ako je strujanje slabo jer tada fistulu valja odmah pregledati. Recite bolesniku da će tada možda morati ostati u bolnici i biti podvrgnut operaciji.

• Izgled, vizualni i na opip, a-v fistule, kože ili ruke su se promijenili. Primjerice, oštećena koža, neuobičajene kvrge, natečena ili bolna područja i promjene u osjetu na ruci.

• A-v fistula je oštećena. Primjerice, ako bolesnik dobije udarac u fistulu, ona se može ozbiljno oštetiti. Tada je on/ona mora pregledati – ima li oticanja, masnica ili bilo kakvih izmijenjenih senzacija na ruci te je li zujanje normalno.

Zaključno, izobrazba/informiranje bolesnika zahtijeva vrijeme i energiju medicinskih sestara i tehničara, ali kad se utvrde osnove poduke bolesnika, pobol i smrtnost samo će se smanjivati.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

143

143

Od empirijske procjene do dokaza dobivenih kliničkim istraživanjima

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

144144


13 Od empirijske procjene do dokaza dobivenih kliničkim istraživanjima“Preživljavanje bolesnika na dijalizi ovisi o postojanju pouzdana krvožilnog pristupa. U kliničkoj praksi postupci punktiranja krvožilnoga pristupa razlikuju se od ustanove do ustanove. Ispitivali smo učinak tehnike punkcije na preživljenje a-v fistule i sintetičkog a-v grafta. Na temelju presječne studije iz 2009. god., u kojoj su se istraživale prakse punktiranja na 171. odjelu za dijalizu, za praćenje je odabrana kohorta bolesnika sa svojim podatcima o preživljenju krvožilnoga pristupa. Razdoblje praćenja završavalo je krajem ožujka 2012. god. Od 10807 bolesnika uključenih u prvo istraživanje podatci o preživljenju vaskularnoga pristupa postojali su za 7058 bolesnika iz devet zemalja. Od toga broja, 90,6% imalo je a-v fistulu, a 9,4% a-v graft. Punkcija pristupa radila se Zonskom tehnikom u 65,8 %, tehnikom rope-ladder u 28,2%, a Buttonhole u 6%. Najčešći smjer punkcije bio je u smjeru protoka krvi s otvorom igle prema gore (43,1%). Coxov regresijski model primijenjen je i prilagođen za procjenu djelovanja unutar jedne zemlje i za definiciju događanja koji zahtijevaju kreiranje novoga krvožilnog pristupa. Zonska tehnika povezuje se sa znakovito višim rizikom zatajenja pristupa od tehnika rope-ladder odnosno buttonhole. Isto tako, smjer arterijske igle suprotan od smjera protoka krvi i s otvorom igle prema dolje povezuje se s povećanim rizikom zatajenja. Za dugovječnost krvožilnoga pristupa važnijim se činilo da bolesnik radi stazu tijekom punkcije od izostanka toga pritiska ili primjene poveske. Povećan rizik zatajenja zbog venskih tlakova ispod 100 ili iznad 150 mmHg otvara raspravu o tome kolike su današnje granične vrijednosti prihvatljive. 50

Na tablici 8 prikazuju se značajke 7058/10807 (65%) bolesnika u istraživanju od kojih su dobiveni podatci o preživljenju krvožilnoga pristupa.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


145

Tablica 8. Značajke bolesnika čiji su podatci o preživljenju krvožilnoga pristupa bili dostupni

Značajka Vrijednost

Srednja dob, godina 63.5 ± 15.0

Žene, , % 38.5

Dijabetičari, % 27.1

Nativna fistula, % 90.6

Graft, % 9.4

Median trajanje dijalize, mjeseci 43.2

Pristup na podlaktici, % 51.2

Antiagregacijska terapija tijekom praćenja, % 51.1

Dimenzije igle 15-G, % 63.7

Dimenzije igle 16-G, % 32.2

Tehnike punkcije, %

Zonska tehnika 65.8

Rope-ladder 28.2

Buttonhole 6.0

Anterogradni smjer punktiranja arterije, % 57.3

Smjer igle s otvorom prema gore, % 70.2

Nakon punkcije igla se rotira, % 42.0

Median protoka krvi, ml/min 350–400

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

146146


Tabl

ica

9: R

ezul

tati

Cox

mod

ela

s p

rimar

nim

isho

dom

pre

živl

java

nja

krvo

žiln

og p

ristu

pa l

Para

met

arKa

tego

rija

Refe

rent

na

vrije

dnos

tHR

95%

CI

pM

argi

nal

p

Godin

e

18-5

0 go

dina

65-7

6 go

dina

>75

godin

a50

-65

godin

a

1.01

1.03

1.45

0.86

0.89

1.26

1.19

1.18

1.67

0.91

0.

72

<0.0

001

<0.0

001

Spol

Muš

koŽe

nsko

0.93

0.84

1.04

0.21

Dijab

etes

DaNe

1.

121.

001.

260.

06

Srča

no za

tajen

jeDa

Ne1.

391.

121.

720.

003

Na h

emod

ijaliz

i6-

24 m

jesec

a ≥2

4 m

jesec

a ne

pozn

ato

0-6

mjes

eci

1.04

0.

98

0.55

0.81

0.

77

0.26

1.33

1.

24

1.18

0.79

0.

84

0.13

0.34

Antia

greg

acija

tro

mbo

cita

DaNe

1.1 1

1.00

1.24

0.05

Vrsta

fistu

leGr

aft

Fistu

la1.

741.

482.

06<0

.000

1

Mjes

to a

-v fis

tule

Desn

oLij

evo

1.13

1.01

1.27

0.03

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


147

Para

met

arKa

tego

rija

Refe

rent

na

vrije

dnos

tHR

95%

CI

pM

argi

nal

p

Mjes

to a

-v fis

tule

Prok

simaln

oDi

stalno

1.49

1.33

1.67

<0.0

001

Velič

ina ig

le14

G

16 G

17

G15

G1.

25

1.21

1.

42

0.85

1.

07

0.93

1.83

1.

38

2.17

0.26

0.

003

0.11

0.01

T ehn

ika p

unkc

ijeBu

ttonh

ole

Rope

-Lad

der

Zona

0.78

0.

890.

61

0.79

1.00

1.

000.

05

0.06

0.04

Smjer

otvo

ra i i

gle

Ante

rogr

adno

+ o

tvor

dolje

Re

trogr

adno

+ o

tvor

gore

Re

trogr

adno

+ o

tvor

dolje

Anter

o-gr

adno

+

otvor

gore

0.97

0.

93

1.18

0.82

0.

81

1.01

1.14

1.

07

1.37

0.71

0.

32

0.04

0.03

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

148148


Para

met

arKa

tego

rija

Refe

rent

na

vrije

dnos

tHR

95%

CI

pM

argi

nal

p

Prot

ok kr

vi<3

00 m

L/m

in 35

0-40

0 m

L/m

in >4

00 m

L/m

in

300-

350

mL/

min

1.18

0.

91

0.93

1.01

0.

80

0.75

1.36

1.

04

1.15

0.03

0.

16

0.49

0.03

V ens

ki tla

k

<100

mm

Hg

150-

200

mm

Hg

200-

300

mm

Hg

>300

mm

Hg

100-

150

mm

Hg

1.51

1.40

1.87

2.09

1.11

1.20

1.54

1.21

2.07

1.64

2.26

3.59

0.00

9 <0

.000

1 <0

.000

1 0.

008

<0.0

001

Kom

pres

ija ru

ke

tijeko

m p

unkc

ijeBe

z pov

eske

Boles

nikov

a po

moć

1.25

1.

301.

04

1.07

1.49

1.

580.

02

0.00

80.

02

Kra

tice:

CI,I

nter

val p

ouzd

anos

ti (e

ng. C

onfid

ence

Inte

rval

); H

R,O

mje

r riz

ika

(eng

. Haz

ard

Rat

io)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


149

13.1 Preporuke za najbolju praksu punktiranjaKao sažetak, ovo je istraživanje otkrilo kako je za održavanje funkcionalnosti krvožilnoga pristupa Zonska tehnika punktiranja, unatoč tomu što se najčešće primjenjuje, lošija i od Rope-ladder i od Buttonhole tehnika.

Međutim, kada se odabire tehnika punktiranja, valja uzeti u obzir i druge aspekte: značajke bolesnika, iskustvo osoblja, organizaciju odjela, planiranje smjena, itd. Tehnika buttonhole zahtijeva posebnu stručnost, odličnu organizaciju odjela te, iznad svega, striktno pridržavanje pravila higijene. Ova tehnika ne dopušta nikakvu pogrešku.

Iz navedenih razloga tehnika rope-ladder morala bi biti tehnikom prvoga izbora. Pruža gotovo iste rezultate glede preživljenja fistule kao i tehnika buttonhole, ali zahtijeva manje preduvjeta za uspjelo izvođenje. Malo je iznimaka koje pokazuju kako je buttonhole tehnika apsolutno najbolji izbor: kada je ograničeno područje za mjesto uboda i za eventualnu samoskrb bolesnika na dijalizi.

Što se tiče učinka utjecaja igle i toga je li otvor igle okrenut prema gore ili prema dolje, kombinacija položaja arterijske igle u smjeru protoka krvi s vrhom prema gore pokazuje znakovito bolje preživljenje pristupa od položaja igle u smjeru suprotnom od protoka krvi i s vrhom igle nadolje. Ipak, čini se kako smjer arterijske igle više utječe na preživljenje a-v fistule od smjera vrha igle.

Rezultati koji se odnose na vrstu i lokaciju pristupa i tehničke parametre (tj. venski tlak) bili su kako slijedi: rizik zatajenja pristupa bio je veći kod sintetičkih a-v graftova nasuprot fistulama, kod proksimalne lokacije nasuprot distalnoj, kod desne ruke nasuprot lijevoj i kod venskoga tlaka višega od 150 mmHg nasuprot tlakovima između 100 i 150 mmHg.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

150150


Rezultate povezane s venskim tlakovima valja razmotriti. Venski tlak od 200-250 mmHg znanstvena zajednica smatra prihvatljivim; prema rezultatima ovoga istraživanja, te vrijednosti valjalo bi raspraviti. Potrebna su daljnja ispitivanja da se ova tema potpuno razjasni.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


151PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Zaključci

153

Zaključci

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

154154


14 Zaključci Iako je a-v fistula priznata širom svijeta kao “zlatni standard” za krvožilni pristup, njega ovoga pristupa i postupak s njim imaju svojih opasnosti. I medicinska sestra / tehničar na hemodijalizi i bolesnik imaju važnu ulogu u održavanju dugotrajnosti a-v fistule. Medicinska sestra/tehničar na hemodijalizi mora steći stručnost u procjeni krvožilnoga pristupa i brzo reagirati na svaku pojavu mogućih komplikacija.36

Medicinska sestra / tehničar mora imati veliko znanje kako bi mogla / mogao odrediti, planirati, provoditi i evaluirati skrb bolesnika prije, tijekom i nakon punkcije a-v fistule te kako bi mogla pravilno postupiti ako se pojave komplikacije.

Za dugo preživljenje krvožilnoga pristupa bitna je pravilna punkcija, osnovna vještina kojom sestra / tehničar mora ovladati. Prvu punkciju mora obaviti onaj koji je u tome stručnjak. Prva punkcija važna je i kao mogućnost da stručna medicinska sestra / tehničar pokaže i prenese svoje znanje i stručnost početnicima. Tako će se osigurati trajna izobrazba medicinskoga osoblja na odjelu za hemodijalizu.36

Hemodijalizni bolesnici imaju zdravstvenu ulogu za koju trebaju edukaciju o njezi i brizi o krvožilnom pristupu. Moraju imati znanje kako se baviti hitnoćama koje se mogu desiti u vlastitom domu.36PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Zaključci

155

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

157

157

Prilog

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

158158


15 Prilog

15.1 Tablica kratica

A Uzorak art. krvi, eng. Arterial Blood sample

ANNA American Nephrology Nurses Association

AV Areterio-venski

AVF Arterio-venska Fistula

AVG Arterio-venski Graft

BTM Monitor temperature krvi, eng. Blood temperature monitor

CARI Caring for Australasians with Renal Impairment

CE-MRA Contrast-enhanced magnetic resonance angiography

CHF Congestive Heart Failure

CKD Chronic Kidney Disease

CVC Central Venous Catheter

DD In-line Dialysance

DDU Duplex Doppler Ultrasound

DRIL Distal revascularisation-interval ligation

DVP Dynamic Venous Pressure

eKt/V equilibrated Kt/V

ERBP European Renal Best Practice

ESA Erythropoiesis Stimulating Agent

ESRD End Stage Renal Disease

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Prilog

159

GFR Glomerural Filtration Rate

GPT Glucose Pump infusion Technique

HCAI Healthcare Associated Infections

HCW Healthcare Workers

HDM haemodynamic monitor

IAP Intra Access Pressure

KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Kt/V Dialysis adequacy

LV left ventricular

LVEDV left ventricular end diastolic pressure

MR Magnetic Resonance

MRA Magnetic Resonance Angiography

PPE Personal protective equipment

PTFE polytetrafluoroethylene

PVD Peripheral Vascular Disease

RA Renal Association (RA) guidelines

RN Registered Nurse

RRT Renal Replacement Therapy

S Systemic arterial sample

V Venous Blood sample

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

160160


15.2 Bibliography1. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous

fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680

2. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298

3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006

4. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117

5. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008

6. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198

7. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis

8. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33

9. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones

10. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98

11. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition

12. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.

13. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Prilog

161

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197

15. Fan PY, Schwab SJ. (1992). Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 3,1

16. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP. (2000). Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 46, S18

17. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. (2007). Cannulating in hemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 22(9), 2601–2604

18. Van Loon M, Goovaerts T, Kessel A, et al. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder

19. Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. (2011). A randomized controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications. J Renal Care 37(2); 85–93

20. Challinor P. (2008). Haemodialysis in renal nursing. 3rd ed. Thomas N. Bailliere Tindall, 3rd ed. pp 181–222.

21. Kaufman J. (2008). Major complications from vascular access for chronic hemodialysis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

22. Vogel S. (1993). Access to bloodstream. In: Gutch C, Stoner M, Corea A (eds). Review of Heamodialysis for nurses and dialysis personnel. 5th ed. St Louis, MI: Mosby. pp 110–125

23. Besarab A, Raja R. (2001). Vascular access for hemodialysis. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (eds). Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins

24. Ball LK. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J 32(6), 611–617

25. Doss S, Schiller B,Moran J. (2008). Buttonhole cannulation—an unexpected outcome. Nephrol 32, 44

26. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JPet al. (2009). Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. J Renal Care 35(2), 90–98

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

162162


27. Levy J, Morgan J, Brown E. (2005). Screening for arteriovenous fistula/graft stenosis and thrombosis. In: Oxford Handbook of Dialysis 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press

28. Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. (1988). Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2(1), 3–7

29. Nesrallah G. Cuerden M, Wong JHS. (2010). Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 5(6), 1047–1053

30. Beathard G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp 111–118

31. Rocek M, Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA ERCA J 27(2), 83, 91.

32. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. (2000). Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57(3), 1124–1140

33. Besarab A, Hall B, El-Ajel F et al. (1995). The relation of brachial artery flow to access flow. J Am Soc Nephrol 6, 483A

34. Safa A, Valji K, Roberts A, et al. (1996). Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: Effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199, 653–657

35. Vaux E, King J, Lloyd S, et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center haemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 62, 81–88

36. Nassar GM, Ayus JC. (2000). Clotted arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13, 1

37. Nassar GM, Ayus JC. (2002). Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients: a case series. Am J Kidney Dis 40, 832

38. Stern AB, Klemmer PJ. (2011) High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int Jan doi: 10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x

39. Murphy S, Parfrey P. (2008). Management of ischemic heart disease, heart failure, and pericarditis in haemodialysis patients. In: Nissenson

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Prilog

163

A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

40. Krönung G. (1984). Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 13, 635–638

41. Nicola Tessitore et al. (2011). In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 6(4), 819–826

42. Schneditz D, Wang E, Levin N. (1999). Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 14, 376–383

43. Daugirdas J, Blake P, Ing T. (2007). Arteriovenous access for haemodialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

44. Wasinrat J, Siriapisith T, Thamtorawat S, Tongdee T. (2011). 64-slice MDCT angiography of upper extremity in assessment of native hemodialysis access. Vasc Endovascular Surg 45, 69–77

45. Fistula First. Cannulation of the AV fistula. Available at: http://www.fistulafirst.org/HealthcareProfessionals/WheredoIstartifIamadialysiscenter/CannulationoftheAVFistula

46. Miller CD, Robbin ML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 63(1), 346–352

47. Hawkins C. (1995). Nurses’ roles in influencing positive vascular access outcome. ANNA J 22(2), 127–129

48. Fluck R, Kumwenda M. (2011). Renal Association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clin Pract 118(suppl 1), c225–c240

49. Besarab A, Sullivan L, Ross R, Moritz M. (1995). Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outflow stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 47, 1364–1373

50. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int doi: 10.1038/ki.2014.96

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

165

165

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

166166


16 Index

Title PageAAllen TestAnastomozaAneurizmaAnterogradnoAntikoagulantAterosklerozaArea (zona)ArterijskiArteriovenska fistulaArteriovenski graftArterijaAuskultacijaBBolBrzina krvnog protokaButtonhole

C

Centralni venski kateter

E

Edukacija bolesnika

European Renal Best Practice (ERBP)

Evaluacija

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

167

F

Fizički pregled

G

Glomerularna filtracija - Glomerular Filtration Rate (GFR)H

Hemodijaliza

Hematom

Hiperemija

Hipertenzija

Hipertrofija

Hipoperfuzija

Hipopulzacija

Hipotenzija

IInfekcijaInfiltracija/proboj žile iglomIgleKKrvarenjeKrvni protokKrvni tlakKrvna pumpaKronična bubrežna bolest (KBB) - Chronic Kidney Disease (CKD)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

168168


KomplikacijeMMagnetna rezonancaMonitoriranje/nadzorMjesta punkcijeOOtvor (bevel)PPeritonejska dijalizaPseudo aneurizmaPulsProtok kroz pristupRRecirkulacijaRetrogradnoRope LadderRotacija igleSSindrom krađe krviStenozeSlikaŠumSrčanoSazrijevanjeStrujanjeT

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

169

TermodilucijaTrombozaTjelesne tekućineTehnike punkcijeUUrea Reduction Ratio (URR)Uklanjanje igalaVVeneVenskiVježbanjeVrućicaVršak igleZZavršni stadij bubrežne bolesti

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

krvožilni pristup by members · 2018-06-15 · 6.5.1 fiziologija sazrijevanja ..... 51 6.5.2...

Documents