kronİk ÖksÜrÜk

MÜNEVVER ERDİNÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Erişkinde Ayırıcı Tanı ve TedaviErişkinde Ayırıcı Tanı ve Tedavi

AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli

SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli

KRONİK ÖKSÜRÜK

8 haftadan uzun süreli

Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181SHolmes RL. Am Fam Physicians 2004 : 69:2159-2169

Erişkinde kronik öksürük ayırıcı tanısı

Erişkinde kronik öksürük ayırıcı tanısı

• PNAS– Allerjik rinit– Kronik sinüzit

• GÖRH• Öksürükle seyreden astım• ACE İnhibitörleri• Boğmaca• Nörojenik

– Travmatik vagal yaralanma– Üst solunum yolu

enfeksiyonu sonrası• Psikojenik• Kronik aspirasyon• Zenker divertikülü

• Yabancı cisim

• Kronik bronşit

• Bronşektazi

• Akciğer Ca

• Subglottik stenoz

• Trakeomalazi

• Trakeoözofageal fistül

• Tüberküloz

• Sarkoidoz

• Konjestif kalp yetmezliği

Simpson CB. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700

Erişkinlerde yapılan prospektif çalışmalarda; Erişkinlerde yapılan prospektif çalışmalarda;

Kronik öksürüğün en sık 6 nedeni :Kronik öksürüğün en sık 6 nedeni :

Üst Havayolu Öksürük Sendromu (Üst Havayolu Öksürük Sendromu (UACSUACS))

AstAstımım

GGÖRHÖRH

Kronik BronşitKronik Bronşit

BronBronşektazişektazi

Non-astmatiNon-astmatikk EEoozinofilik Bronşitzinofilik Bronşit

Erişkinlerde yapılan prospektif çalışmalarda; Erişkinlerde yapılan prospektif çalışmalarda;

Kronik öksürüğün en sık 6 nedeni :Kronik öksürüğün en sık 6 nedeni :

Üst Havayolu Öksürük Sendromu (Üst Havayolu Öksürük Sendromu (UACSUACS))

AstAstımım

GGÖRHÖRH

Kronik BronşitKronik Bronşit

BronBronşektazişektazi

Non-astmatiNon-astmatikk EEoozinofilik Bronşitzinofilik BronşitGuidelines Writing Committee. Chest 2006; 129 (Suppl. 1): 1S-292S

Son görüşlerSon görüşler

Eozinofilik bronşit

Atopik öksürük

Nonasit(volüm)/ zayıf asit reflü

İdiopatik (açıklanamayan) öksürük

Kronik Öksürük Tanı ve Tedavi Kronik Öksürük Tanı ve Tedavi ACCP Evidence-Based CPG 2006ACCP Evidence-Based CPG 2006

Guidelines Writing Committee. Guidelines Writing Committee. ChestChest 2006; 129 (Suppl. 1): 1S-292S 2006; 129 (Suppl. 1): 1S-292SPlevkova, et al. Plevkova, et al. Respir Physiol NeurobiolRespir Physiol Neurobiol 2004; 142: 225-235 2004; 142: 225-235

• Postnazal drip sendromu (PNDS)

Üst Havayolu Öksürük Senromu (UACS)

• Nonastmatik eozinofilik bronşit,

kronik öksürüğün sık nedenleri arasına girdi

• İdiopatik kronik öksürük Açıklanamayan Öksürük

• Asit Reflü Hastalığı terimi Reflü hastalığı

• Tanı ve tedavi değerlendirmelerinde

Sık rastlananlar, Nadir rastlananlar

• Erişkinler ve Çocuklar için yeni algoritmalar

Ampirik tedavi yaklaşımları öneriliyor

10

12

1312

16

64

ASTIM

PNAS

GÖRH

1. Gastroözofagiyal reflü (%21-41)

2. Öksürükle seyreden astım (%24-59)

3. Post Nazal Akıntı Sendromu (%41-58)

Chest 1999;116:279-284Harding SM .ACCP.Chest 2003;123:659-660Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı

38,5%

35,9%

16,7%

8,9%

Chest 1999;116:279-281

Olguların çoğunda birden fazla nedensel faktör vardır

1

2

3

4

Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı

İmmunsupresyonu olmayan

Çevresel irritan maruziyeti olmayan

Akciğer grafisi normal olan

ACE inhibitörü ilaç almayan

Sigara içmeyen

kronik öksürüklü olguların

% 93.6’sında öksürük nedeni

Astım ve/veya GÖRH, PNAS

Harding SM .Chest 2003;123:659-660

Tanıda Yıllar İçindeki DeğişimTanıda Yıllar İçindeki Değişim

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Perc

en

tag

e o

f D

iag

no

ses

REFLUX ASTHMA RHINITIS

Tan

ı O

ran

ı (%

)

GÖRH ASTIM RİNİT

GÖRH neden oluyor ?

Özofagus klirensinde bozuklukAÖS

sorunları Hiatus hernisi

Mide boşalmasında

gecikme İntra-abdominal basınç artışı

Katzka & DiMarino 1995

Azalmış Tükrük

Haftada bir veya daha sık pirozis

veya regürjitasyonun varlığı

Ekstraözofageal reflü semptomları / doku hasarı ile seyreden bir hastalık

FLR Bulguları

Larinksde ödem ve hiperemiLarinksde ödem ve hiperemi

Kord vokallerde ödem, polip,granülomKord vokallerde ödem, polip,granülom

Posterior farinksde lenfoid hiperplaziPosterior farinksde lenfoid hiperplazi

İnteraritenoid değişikliklerİnteraritenoid değişiklikler

Subglottik stenozSubglottik stenoz

GÖRH ilişkili öksürük sıklığıGÖRH ilişkili öksürük sıklığı

%5 - 55 %5 - 55

ARRD 1981;123:413-417 ARRD 1981;123:413-417 Arch Intern Med Arch Intern Med

1996;156:9971996;156:997 Chest 1993;104:1511-1517Chest 1993;104:1511-1517

El Hennawi, 2004 OHNS

Bazen GÖRH’nın tek belirtisidir (1/3)Bazen GÖRH’nın tek belirtisidir (1/3)

Thorax 2003:58;1092-1095Thorax 2003:58;1092-1095Chest 1997; 111: 1389-1402Chest 1997; 111: 1389-1402

Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94SIrwin RS. Chest 2006;129:80S-94S

Özofagotrakeobronşial öksürük Özofagotrakeobronşial öksürük refleksi refleksi

MikroaspirasyonMikroaspirasyon

Öksürük - Reflü epizodları arasındaki ilişki önemli

Nonasidik faktörler?Özofageal dismotilite?

.. Mediatör Mediatör SalınımSalınım.. İ İnflamasyonnflamasyon.. Ödem Ödem.. Mukus Mukus .. Düz kas Düz kas spazmıspazmı

MikroaspirasyonREFLÜREFLÜ

ÖzofagealÖzofagealVagalVagal

AfferentlerAfferentler

Bronş HiperreaktivitesiBronş Hiperreaktivitesi

Havayolu VagalHavayolu VagalAfferentlerAfferentler

SSSSSS

Stein MR.Am J Med 2003Chest 1997;111: 1389-1402Chest 1997;111: 1389-1402

Havayolu

Havayolu VagalHavayolu VagalEfferentlerEfferentler

ÖzofagusÖzofagus Trakeobronşiyal Trakeobronşiyal ağaçağaç

Mide

Özofagus

NonNonasidikasidik reflreflüü

• Non asit veya zayıf asidik materyal

• Asit supresyon tedavisine rağmen

semptomlar devam eder

• Cerrahi ....

+-GÖRH değil

Klinik GÖRH semptomları varsa ?

Nonasidik, zayıf asidik reflü?

PPI dozunu artır + aljinat ekle

Düzeldi Düzelmedi

İdame İlaç altında pHmetri

Bu nedenle en iyi test

Simultane dual problu

24 saatlik pHmonitorizasyonu ve

intraözofagiyal impedans ölçümü Irwin RS.AJRCCM 165:1469-74,2002McGarvey LPA.Thorax 59:342-346,2004

Faringeal pHmetriFaringeal pHmetri

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

pH - 5 cm

6 impedans kanalı

1 pH kanalı

+

Adult Standard

Model ZAN-S61C01E

Multichannel intraluminal impedance-pH catheter

Destek tedavi Destek tedavi (diyet/yaşam şekli)(diyet/yaşam şekli) Ampirik tedaviAmpirik tedavi: Asit supresyonu: Asit supresyonu

Proton pompa inhibitörüProton pompa inhibitörü

PPİ x 2 / PPİ x 2 / 3 ay3 ay

Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik

intraözofageal pHmetri ( intraözofageal pHmetri ( faringeal pHmetrifaringeal pHmetri ) takılır) takılır GÖRH saptanırsaGÖRH saptanırsa

Yüksek doz PPİ Yüksek doz PPİ

Ek olarak gece yatarken HEk olarak gece yatarken H22 blokerleri blokerleri

Cerrahi (Fundoplikasyon)Cerrahi (Fundoplikasyon)

Morice AH. ERJ 2004;24:481-492Morice AH. ERJ 2004;24:481-492

Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol 9Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol 9

Özofagopulmoner Reflüde TedaviÖzofagopulmoner Reflüde Tedavi

Antireflü tedavi haftaları Hasta yanıtı

no no (%)

2 16 (41)

4 38 (86)

6 42 (95)

8 43 (99)

12 hafta 44 (100)

Poe RH.Chest 2003;123:679-684

GÖRH tedavisine kümülatif yanıt

Preop

pH <4: %23.6

De Meester: 85

Postop

pH <4: %2.4

De Meester: 9.9

‘Sessiz GÖRH’ e bağlı öksürüklü hastanın klinik profili

1. En az 2 aydır öksürük yakınması olmalı2. İmmun yetmezlikli olmamalı3. Normal akciğer grafisi olmalı4. Sigara ve çevresel faktörler dışlanmalı5. ACE inhibitörü antihipertansif almamalı6. Semptomatik astım dışlanmalı 7. PNAS ekarte edilmeli 8. ‘Sessiz Sinüzit’ ekarte edilmeli 9. Eozinofilik bronşit ekarte edilmeli

BPT negatifAstım tedavisi

ile öksürük düzelmemeli

1.Jenerasyon H1 antagonistine yanıt ?

Balgam eo %3İnh/sistemik CS

ile öksürük düzelmemeli

Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94Sİrwin RS. AJRCCM Vol 165; 1469-1474, 2002

PostnaPostnazal Akıntı Sendromuzal Akıntı Sendromu (PNDS)(PNDS)

• Prevalans : % 8 - 87• Patogenez :Sekresyonların üst havayollarındaki, faringeal ve laringeal mukozadaki öksürük reseptörlerini mekanik stimülasyonu• Klinik : Akıntı hissi

Boğazda gıcık hissiNazal konjesyonOrofarinksde mukusOrofarinksde kaldırım taşı görünümü

ACCP consensus. CHEST 1998; 114: 133-181ERS Task Force. ERS Journal ; 24: 553-566

Pathogenic Triad in Chronic Cough. CHEST 1999; 116: 279-284Evaluation of chronic cough. UPTODATE 2005

Chest 2006;129:63S-71S

Üst havayolu patolojileri ileÜst havayolu patolojileri ile birlikte olması nedeniylebirlikte olması nedeniyle

Üst Hava Yolu Öksürük SendromuÜst Hava Yolu Öksürük Sendromu

PNAS (PNAS (UACSUACS)) TedaviTedavi

Antihistaminikler / dekonjestanlar ve kombinasyonları

“Eski” sedatize edici antihistaminikler daha etkili

Bir hafta içinde tedavi etkisi gözlenmelidir

Ek / Alternatif Tedavi :

İpratropium nazal sprey : 2-7 günde

Nazal steroidler (BDP, FP,BUD gibi) :

2-3 gün - 2 hafta

3 ay kullanılmalıdır

Eozinofilikbronşit

Hava yolu obstrüksiyonu

Bro

nş

hip

erre

akti

vite

si

YOK VAR

V

AR

YO

K

Astmatik Öksürük TipleriAstmatik Öksürük Tipleri

Öksürükleseyreden

astım

Astım

Öksürükle Seyreden Astım Öksürükle Seyreden Astım

Prevalans : %24 – 59 Klinik tanı

Altın standart Anamnez- Epizodik semptomlar, Aile öyküsü

Reverzibilite testi pozitifliğiPEF izlemiBronş provakasyon testi

Ayırıcı Tanı : Spesifik astım ilaçları ile

öksürüğün kaybolması ACCP consensus. CHEST 1998; 114: 133-181

ERS Task Force. ERS Journal ; 24: 553-566The Journal of Respiratory Disease; 25; 310-315

THORAX 59; 342-346

• Kronik Öksürük prodüktif balgam • Normal akciğer volümleri• Bronş Hiperreaktivitesi yok • İndükte balgam ve BAL’da eozinofili • Kapsaisin ile öksürük refleksinde artış• PEF değişkenliği normal sınırlarda (< %20)

Orta yaş Sigara nadirAtopi normal popülasyondaki gibi İnhale steroidlere yanıt iyi

Gibson et al. Lancet 1989

Eozinofilik BronşitEozinofilik Bronşit

%10 Australia30olgu, 20004

%15 Korea92 olgu, 20023

%14 USA37olgu, 20031

%33 Turkey36olgu, 20036

%13 UK91olgu, 19992

%20 China86 olgu, 20035

1)Kim et al AJRCCM 2003; 2) Brightling et al AJRCCM 1999;160:406-10, 3) Joo Korean JIM 2002;17:31-7, 4) Carney et al AJRCCM 1997; 156:211-6,

5) Ma et al Zhongua 2003;26:362-5, 6) Ayik, Erdinc et al Respir Med 2003;97:695-701

Eozinofilik Bronşit :Eozinofilik Bronşit :

Causes of chronic cough

Primary cause of cough No. of patients (%)*

Eosinophilic bronchitis 12 (33.3%)

Postnasal drip syndrome

8 (22.2%)

Gastroesophageal reflux

8 (22.2%)

Idiopathic chronic cough

8 (22.2%)

Postinfectious cough 2 (5.6%)

Cough-variant asthma 1 (2.8%)Ayık SÖ, Başoğlu ÖK, Erdinç M. Respir Med Vol. 97 (2003) 695-701

İzole kronik öksürük İzole kronik öksürük nedenlerinedenleri

Öksürüğün primer nedeni Hasta (%)

Rinit 24

Astım 17.6

Postviral 13.2

Eozinofilik bronşit 13.2

GÖRH 7.7

Açıklanamayan (İdiopatik) 6.6

KOAH 6.6

Bronşektazi 5.5

ACE inhibitor-induced öksürük 4.4

Akciğer karsinomu 2.2

Kriptojenik Fibrozing Alveolitis 1.1

Brightling CE et al. AJRCCM 1999

Pozitif Öksürükle Öksürükle seyredenseyreden

AstımAstımİnhaler steroid

β2-agonist

Negatif

İndükte balgam(%3 Eozinofili)

Eozinofilik BronşitEozinofilik Bronşit

İnhaler/sistemik steroid

Astmatik ÖksürükAstmatik ÖksürükHava yolu obstrüksiyonuReverzibilitePEF değişkenliği

AstımAstımİnhaler steroid

β2-agonist

Var

Bronş provokasyonu

Yok

Her üçünde de NO artmıştır

PEF izlemi

EOZİNOFİLİK ENFLAMASYON

HAVAYOLU DİSFONKSİYONU

ASTIM

EOZİNOFİLİK BRONŞİT ATOPİK

ÖKSÜRÜK

ARTMIŞ ÖKSÜRÜK REFLEKSİ

• Sıklık: %0-50

• Agressif UACS, GÖRH ve postinfeksiyöz

öksürük tanı ve tedavileri insidensi azaltır

• Havayolu enflamasyonu

Mast H, histamin, sisteinil LTler, PD2, PE2

Irwin RS,et al. Chest 2006;130:362-370

Kronik Açıklanamayan Kronik Açıklanamayan (İdiopatik)(İdiopatik) ÖksürükÖksürük

Anamnez yetersizliği (sigara,ACEI,çevresel,ilaçlar,allerji)

Tanısal testlerde yetersizlik Ampirik tedavi yetersizliği Etkili tedavide sorunlar Bilinmeyen hastalık?

Kronik Açıklanamayan Kronik Açıklanamayan (İdiopatik) Öksürük (İdiopatik) Öksürük

Potansiyel Nedenleri Potansiyel Nedenleri

« Truly idiopathic cough is rare and misdiagnosis very common, especially if cough is provoked by sites outside the airways »

Eur Respir J 24: 481-492 2004

İdiopatik öksürükİdiopatik öksürük%% ? ?

1980’lerde

0

10

20

30

40

Astım GÖRH PNAS İdiopatik

I rwin 1981

Poe 1982

Poe 1989% h

asta

0

10

20

30

40

50


I rwin 1990

Hoff stein 1994

O Connel 1994

Smyrinos 1995

% h

ast

aİdiopatik öksürükİdiopatik öksürük

%% ? ?1990-1995

0

10

20

30

40

50

60


Mello 1996

Marchesani 1998

Mc Garvey 1998

Palombani 1999

Brightling 1999

Simpson 1999

% h

ast


%% ? ?1996-1999

2000

0

10

20

30

40

50


Birring 2003

Hague 2005

Kastelik 2005

Matsumoto 2007% h

ast


%% ? ?

Kronik İdiopatik Kronik İdiopatik ÖksürükÖksürük

Haque et al Chest 2005Haque et al Chest 2005;127:1710-1713;127:1710-1713

İdiopatik öksürük kadınlarda daha sık

ve lenfositik inflamasyon hakimİdiopatik öksürük otoimmün hastalıklar ile ilişkilidir

Surinder S. Et al. Respir Med 98:242-246;2004

Kronik idiopatik

öksürük (n=22)

Kontrol (n=65)

p

Otoimmün hastalık 13/22 (%59) 8/65 (%12) p<0.001*

Otoantikor pozitifliği 6/15 (%40) 3/24 (%13) p<0.05


*OR: 8.8


Birring et al AJRCM 2004Birring et al AJRCM 2004

Kronik İdiyopatik Öksürük + BAL lenfositoz

• Sarkoidoz• Hipersensitivite pnömonisi• Romatoid artrit• Sjögren’s sendromu• Akciğer transplantasyonu• İnflamatuvar barsak hastalığı• Hipotiroidizm• Otoimmun hastalıklar (SLE, RA)• Pernisiyöz anemi• DM

Thorax 2003;58:1066-1070

Lenfositik veya lenfoplazmasitik inflamasyon,

Öksürüğün travmatik etkisi ile ortaya çıkan

nonspesifik bir bulgudur.

Irwin RS,et al. Chest 2006;130:362-370


Psikojenik ÖksürükPsikojenik Öksürük

• Öksürük sıklıkla soğuk algınlığı ile tetiklenir

• Uykuda azalır

• Havlar tarzda öksürük

• Tanı için tüm organik ve fonksiyonel nedenlerin ekarte edilmesi gerekli

• Spesifik veya ampirik tedavi

• Antitussifler etkisizdir

Respirology 2006;Suppl 4 ;S160-S174

Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2 supplERS Task Force: Eur Respir J 2004, 24:481-492

• Sıklık: %11-25• Anamnez: Öncesinde solunum yolu infeksiyonu• Tanı :

Spazmodik öksürük Normal grafi, ronküsler duyulabilir Respiratuvar virüsler, m.pneumoniae, c.pneumoniae, B.pertussis serolojileri, kültürleri

Nadiren lenfositozSerum akut IgA antikorlarıHavayolu enflamasyonu +/- havayolu aşırıduyarlılığı

Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2 supplACCP consensus. CHEST 1998; 114: 133-181ERS Task Force. ERS Journal ; 24: 553-566

Postinfeksiyöz öksürükPostinfeksiyöz öksürük

– Oral ve / veya inhaler steroid (2-3 hafta)

– Antibiyotikler: Makrolid grubu (Chlamydia, mycoplasma)

– TMP/SMX : Pertusis (3-6 hafta)

– İpatropium bromid

Öksürük refleksinin efferent yolunu

Öksürük reseptörlerinin stimülasyonunu

– Antitussifler

Irwin RS et al. Chest 1998,114:2 suppl

Miyashita N. J Med Microbiol 2003, 52:3,265-269

Postinfeksiyöz öksürükPostinfeksiyöz öksürük

ACE inhibitörü ACE inhibitörü antihipertansif antihipertansif kullanımı kullanımı • ACEİ kullananlarda öksürük %0.2-33

• Kronik öksürük nedenleri arasında %0-3

• Kadınlarda daha sık

• Dozla ilişkili değil

• İlaç alımından saatler - aylar sonra çıkabilir

• Patogenez: Nörokinin, Substans P, Prostoglandinler,

havayolundaki C liflerini stimüle eder

öksürük refleks duyarlılığı artar

• Angiotensin II reseptör antagonistlerinde

daha az görülür.

TedaviTedavi

NONSPESİFİK SPESİFİK

ANTİTUSİF PROTUSİF NEDENE YÖNELİK TEDAVİKodein

Dekstrometorfan

Difenhidramin

Psödoefedrin

Dekstrobromfeniramin

İpatropium Bromid

Naproksen

Hipertonik salin

Erdostein

Amilorid

N asetilsistein

Terbutalin

Fizyoterapi

Postural drenaj

Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2

– Capsaicin tip I Vanilloid reseptör antagonistleri

– Selektif opioid reseptör agonistleri

– Opioid-like reseptör agonistleri

– Taşikinin reseptör antagonistleri

– Endojen kannabinoidler

– 5-HT reseptör agonistleri

– Kalsiyum aktive potasyum kanal açıcılar

Dicpinigaitis PV.Chest 2006 ;129:284S-286S

Gelecek TedavilerGelecek Tedaviler

Kronik Öksürük

Anamnez, Fizik Bakı, Akciğer Grafisi, SFT

Normal

AnormalBalgam, bronkoskopi, BT, kardiak tetkikler

Sigara , ACEI , İrritanlar ? Spesifik Tanı - Tedavi

4 Hafta kes

var

Tanı Ve Tedavi Algoritması Tanı Ve Tedavi Algoritması

Kronik Öksürük

Anamnez, F. Muayene, Akciğer Grafisi, SFT

Normal

AnormalBalgam, bronkoskopi,

kardiak tetkikler

Sigara ?, ACEI ?, İrritanlar?

Spesifik Tanı - Tedavi

Öksürük?Var

YokUACS,GÖRH, Astım, NAEB

araştır

Yok

Var

4 Hafta kes Düzelme

Tanı Ve Tedavi Tanı Ve Tedavi Algoritması Algoritması

Kronik Öksürük


Normal


kardiak tetkikler

Sigara, ACEI?, İrritanlar?

Spesifik Tanı - Tedavi

Öksürük?Var

YokUACS,GÖRH, Astım, NAEB ?

Yok

Var

4 Hafta kesDüzelme

Öksürük? YokVar

Ampirik/ Spesifik

Tanı - Tedavi


Kronik Öksürük


Normal


kardiak tetkikler

Sigara ?, ACEI ?, İrritanlar?

Spesifik Tanı-Tedavi

Öksürük?Var

YokUACS,GÖRH, Astım, NAEB

Yok

Var

4 Hafta kesDüzelme

Ampirik Tedavi

KBB, Sinus BT BPT,PEF takibi, NOÖzofagus incelemeleri

Yanıt yok

Spesifik Tanı-Tedavi



UACS,GÖRH, Astım, NAEB Nedenleri

Ampirik veya Spesifik Tanı ve Tedavi

Öksürük ?Yok

Balgam, HRCT, Bronkoskopi vb.

DüzelmeVar Post

infeksiyöz?Var

Diğer sık olmayan nedenleri araştır

Spesifik Tanı ve Tedavi

Öksürük ?Yok Var Psikojenik

öksürük


Ampirik veya Spesifik Tanı ve Tedavi

Öksürük ?Yok

Balgam, HRCT, Bronkoskopi vb.

DüzelmeVar Post

infeksiyöz?Var

Diğer sık olmayan nedenleri araştır

Spesifik Tanı ve Tedavi

Öksürük ?Yok Var Psikojenik

öksürük?

Spesifik Tanı ve TedaviDüzelme

Kronik idiopatik öksürük Yok

UACS,GÖRH, Astım, NAEB Nedenleri

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

kronİk ÖksÜrÜk

Documents