Kronik Hemodiyalizde Diyalizat Sodyum ve Potasyum Düzeyleri

Dr. Oktay Oymak

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü

Diyaliz

Renal replasman tedavileridir Hemodiyaliz;

− Ekskresyon fonksiyonu: Esas olarak diyalizat akımı varlığında diffüzyonla olur

− Sıvı-elektrolit dengesi: Diyalizat akımı varlığında diffüzyonla olur

− Sıvı uzaklaştırılması: Diyalizat akımı gerektirmez, ultrafiltrasyonla gerçekleşir

Periton Diyalizi

Hemodiyaliz Komponentleri

Hemodiyalizat Bileşenleri

Asetat Diyalizi (Günümüzde kullanılmamaktadır) Bikarbonatlı Hemodiyalizat

Asidik komponent Bazik komponent

− Bazik solüsyon − Kartuş bikarbonat

Bikarbonatlı Hemodiyalizat Bileşenleri

Temel bileşenler Sodyum Potasyum Klor Kalsiyum Bikarbonat Asetat (bazen sitrat) Magnezyum Glikoz

İhtiyaç olduğunda eklenebilen bileşenler Fosfor Sitrik asit Etanol (etil alkol) Demir Üre

Sodyum

Sodyum (Na); Atom ağırlığı 23 D Plazmada en çok bulunan elektrolittir (135-142 meq/L) Eşlik eden anyonlarla birlikte plazma osmolalitesinin

esas belirleyicisidir (Normali: 287 mOsm/kg) Plazma Osm= (2xNa) + (Üre/2.8) + (Glikoz/18)

Total Su = Ağırlık, Tuz = Susama ve Hücre

dışı sıvı artışı ve Hiperansiyon

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

L N H

Vüc

ut S

uyu

dağı

lımı (

L)

Total vücut sodyumu

TBW ICF ECF

Total Vücut Sodyumunun Suyun Dağılımına Etkisi

TUZ ALIMI

TOTAL VÜCUT TUZ ve SUYU

KAYIPLAR

Diyet [Bazen Diyaliz]

Rezidüel Renal Fonksiyon Diyaliz ile uzaklaştırma Diğer Kayıplar

Diyaliz Hastasında Na ve Su Dengesi

Diyaliz Hastalarında Tuz Alımı

• Amerikalı bir hasta günde ort. 149 mmol, batılı bir hasta 150-250 mmol/gün Na alır

• Fazla tuz alımının sonuçları; – İnter-diyalitik fazla kilo alımı – Kan basıncında artma

Diyalizde Sodyum Uzaklaştırılması

• ULTRAFİLTRASYON; – Esas olarak hidrostatik basıncın yarattığı yüksek

transmembran basıncı ile sağlanır. – Oluşan ultrafiltratta su ve sodyum konsantrasyonu

plazma gibidir – UF ile diyalizde Sodyumun %78’i uzaklaştırılır

• DİFFÜZYON; – Na konsantrasyon gradienti doğrultusunda geçiş yapar.

Diyalizde Sodyumun %22si bu şekilde uzaklaştırılır – Diyalizat Na yüksekse hastaya geçiş de olabilir

Diyaliz Hipotansiyonu

• NEDENLERİ – Kısa sürede fazla ultrafiltrasyonla plazma hacminin

azalması – Ultrafiltrasyonun vasküler yeniden dolmadan daha

hızlı olması – Hızlı diyaliz ile plazma ve hücre dışı sıvı osmolalitesinin

düşmesi ve suyun hücre içine geçişi • SONUÇLARI

– Fazla Na ve sıvının uzaklaştırılması engellenir – Morbiditeye sebep olur

Diyaliz Hipotansiyonunun Önlenmesi

• İD-kilo alımının azaltılması (tuz kısıtlaması) • Diyalizat Na konsantrasyonunun artırılması

– Yüksek diyalizat Na (örn: 145 meq/l), plazma Na konsantrasyonunu artırır

– Artmış plazma Na ve hücre dışı sıvı Na, suyu vasküler yatakta tutarak ve osmotik etkiyle suyun hücre içi sıvıdan ve interstisiyumdan plazmaya geçişini sağlayarak yeterli vasküler doluşu sağlar.

– Hipotansiyonu önler • Hipotasiyon dahil hemodiyaliz komplikasyonlarının

önlenmesinde en yararlı girişim, daha sık veya daha uzun süreli hemodiyaliz yapmaktır.

Yüksek Diyalizat [Na+] Etkileri

• Olumlu etkiler; – Diyaliz sırasında morbiditeyi azaltır – Diyaliz sonrası yorgunluk hissini azaltır – Kan üre değeri yüksek hastalarda hipotansiyonu

önlemede yararlı olabilir • Olumsuz etkileri;

– Diyaliz sonrası artmış susama hissi – İki diyaliz arası fazla kilo alımı – Hipertansiyon sıklık ve şiddetinde artma – Rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda bu etkiler

daha az görülür

STANDART DİYALİZAT İÇERİĞİ

• Na+ :140 mmol/l • K+ :0, 1, 2, 3 mmol/l • HCO3- : 35 mmol/l • Cl- : 113.5 mmol/l • Ca2+ : 1.25-1.75 mmol/l= 2.5-3.5 mEq/l • Mg2+ : 0.5 mmol/l = 1 mEq/l • Dekstroz : 100-200 mg/dl

Diyalizat [Na+] Değiştirilmesi

Diyalizatın iletkenliği Na+ iyon içeriği ile doğrudan orantılıdır. Diyalizat [Na+] artırmak için iletkenliği artırmak yeterlidir

Diyalizat [Na+] = Diyalizat iletkenliği x 10

Modern hemodiyaliz cihazları diyalizat sodyumunu 128-155 meq/l arasında ayarlayabilmektedirler

Hastalar

Flanigan 2000

Kişisel osmolar “set point”

Prediyaliz serum sodyum konsantrasyonu (mEq/L)

Std.sapma=1.9 Ortalama=136.5 N=84

Hastaların prediyaliz serum sodyum konsantrasyonlarının dağılımı

Prediyaliz Na

141,50

140,50

139,50

138,50

137,50

136,50

135,50

134,50

133,50

132,50

Histogram

Frequency

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 1,90

Mean = 136,59

N = 84,00

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

1084 HD hastasında pre-HD plazma [Na+] dağılım sıklığı

Munoz Mendoza J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1281-1287

Hemodiyalizat [Na+] ne olmalı?

• Yüksek mi? • Düşük mü? • Standart mı? • Kişiselleşmeli mi?

Diyalizat Na konsantrasyonu için tek bir rakam önermek mümkün görünmemekle birlikte, 135-145 meq/l arasındaki değerler genellikle önemli bir soruna yol açmadan kullanılabilmektedir

Diyalizat Sodyumu

• Yapılan bir çalışmada diyalizat Na 140 meq/l olduğunda post diyaliz plazma Na değerlerinde önemli bir değişikliğe yol açmadığı,

• Diyalizat Na 144 meq/l olduğunda ise plazma Na değerinin arttığı gösterilmiştir

Moore et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1463

1084 HD hastasında Na gradienti dağılım oranları.

Munoz Mendoza J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1281-1287

Sodyum gradienti ve ID-kilo alımı korelasyonu (r = 0.21, P < 0.0001).

Munoz Mendoza J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1281-1287

Diyalizat Na ve Plazma Volümü

• Diyaliz sırasında, diyalizat Na=134 meq/l olduğunda plazma volüm azalması, diyalizat Na=144 meq/l ye göre üç misli daha fazladır

Nephrol Dial Transplant 6:257-263, 1991 Kidney Int Suppl 76:S72-78, 2000 Kidney Int Suppl 76:S79-88, 2000 Am J Kidney Dis 29:669-677, 1997

Hemodiyalizde Na Profili

• Diyaliz hipotansiyonundan kaçınmak için uygulanır; – Diyalize yüksek diyalizat Na ile başlanır (145-

150meq/l) – Diyaliz süresince diyalizat Na konsantrasyonu

basamak şeklinde, lineer veya logaritmik olarak azaltılır, 135-140 meq/l arasına indirilir

– Bu sekilde hastanın hipernatremiden dolayı iki diyaliz arasında aşırı su-kilo alımı önlenmeye çalışılır

– Çoğu modern hemodiyaliz cihazlarında bu tip hazır Na profil programları vardır

Sodyum Profili Çalışmalarının Sonuçları

DAHA AZ HiPOTANSİYON

DAHA AZ DISEQUILIBRIUM

SODYUM RETANSİYONU

Pozitif 14/18 10/18 11/18

Nötral 4/7 1/7 ?

Kişiselleşmiş 5/5 3/5 ?

Frequency with or without intradialytic hypotension with the use of four treatments. (*P<0.05 vs control by w2 test). Zhou et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3231–3237

Na profili, UF profili ve ikisinin kombinasyonunun diyaliz hipotansiyonuna etkileri

Referans N Uygulama süresi (wk)

Standart diyalizat sodyum (mEq/L)

Diyalzat sodyum azalması (mEq/L)

Sodyum azalması referansı KB ID-kilo

HD sırasında semptom veya

hemşire müdahalesi

Krautzig NDT 1998

8 NR 140 5 Random ↓ NR NR

Farmer 10 2 138–140 5 Random ↓ NS NS

Kooman 6 6 140 4 Random NS NS NR

Ferraboli 14 2 140 5 Random ↓ NR NR

De Paula 27 3 138 3 (mean) Pre-HD plazma

sodyumu

↓ ↓ İyileşme

Lambie ASAIO 2005

16 NR 136a Up to 6a Random ↓ ↓ Limit for dialysate conductivity reduction

Sayarlioglu Ren Fail 2007

18 4 NR Pre-HD Na değerne göre ayarlama

Pre-HD plazma sodyum

↓ ↓ NR

Kronik HD hastalarında düşük diyalizat [Na+] kullanımının klinik sonuçları

KB, kan basıncı; IDWG; HD, hemodiyaliz; NR, not reported; ↓, önemli azalma; NS, önemsiz; Pre-HD, pre-hemodiyaliz. ↵a Na ölçümü konduktivite ölçümü ile (diyaliat konduktivitesi × 10).

Diyaliz Sonrası Oluşan Serum Sodyum Değişikliklerinin Klinik Sonuçları

• Erciyes ÜTF’de 84 hasta çalışmaya alındı • Hastalar sabit diyalizat Na ile diyalize

giriyorlardı (138 meq/l) • Bir yıl boyunca alınan aylık prediyaliz Na

değerleri ile diyalizat Na değeri farkının, interdiyalitik kilo alımı, susama ve kan basıncı üzerine etkileri araştırıldı

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

HASTA DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ

Yaş (ortalama yıl) 47.5±15.1

Cinsiyet (erkek/kadın) 47/37

Hemodiyaliz süresi

(ortalama yıl)

5.7±3.3

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

Diyaliz Sonrası Oluşan Serum Sodyum Değişikliklerinin Klinik Sonuçları

Prediyaliz serum sodyum konsantrasyonu (mEq/L)

Std.sapma=1.9 Ortalama=136.5 N=84

Hastaların prediyaliz serum sodyum konsantrasyonlarının dağılımı

Prediyaliz Na

141,50

140,50

139,50

138,50

137,50

136,50

135,50

134,50

133,50

132,50

Histogram

Frequency

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 1,90

Mean = 136,59

N = 84,00

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

Diyalizat-Serum sodyum konsantrasyon farkının (ΔNa, mEq/L) dağılımı

Na

6,005,00

4,003,00

2,001,00

0,00-1,00

-2,00

Sýklý

k14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 1,60

Mean = 2,03

N = 84,00

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

ΔNa (mEq/L)

8 6 4 2 0 -2 -4

İD

KA

%

8

7

6

5

4

3

2

İnterdiyalitik kilo alımı yüzdesi (İDKA%) ile ΔNa arasındaki ilişki

n=84

y=4.0+0.29x

r=0.42

p<0.001

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

ΔNa (mEq/L)

8 6 4 2 0 -2

S

usam

a Pu

anı

30

20

10

0

n=84

y=15.29+1.04x

r=0.27

p<0.01

Susama anketi puanı ile ΔNa arasındaki ilişki

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

ΔNa N Ortalama t p

Normotansif

Hipertansif

44

40

1,68±1.43

2,42±1.70

-2.134 0.03

Normotansif ve hipertansif gruplarda Ort. ΔNa Değerinin Karşılaştırılması

Standart sodyum-HD Kişisellesmiş sodyum-HD P

Pre-HD plazma sodyumu 134.0 ± 1.4 134.0 ± 1.5 0.725

Post-HD plazma sodyumu 135.9 ± 2.0 133.1 ± 2.6 <0.001

ID-kilo alımı (kg) 2.91 ± 0.87 2.29 ± 0.87 <0.001

Interdiyalitik susama, n (%)

Hiç 0 (0) 4 (15) 0.043

Hafif 1 (4) 17 (63) <0.001

Orta 11 (41) 5 (18) 0.07

Şiddetli 15 (55) 1 (4) <0.001

Hipotansif atak seansları, n (%)

23 (9) 6 (2) <0.001

•HD, hemodiyaliz; Paula et al. Kidney Int. 2004;661232-38

Standart sodyum HD ve kişiselleştirilmiş sodyum HD yapılanlarda plazma [Na+], İD-kilo alımı, susama skoru ve hipotansiyon sıklığı

Kişiselleştirilmiş diyalizat sodyumunun kan basıncına etkisi

Paula et al. Kidney Int. 2004;661232-38

Phase1; Standart diyalizat Na (138 meq/l) Phase2: Kişisel diyalizat Na Kişisel diyalizat Na= 0.95x (pre-Hd-Na) Kişisel diyalizat-Na kullanıldığında, susama ve ID-kilo alımı aha az

Hiponatremik Hastalarda Hemodiyaliz • Plazma Na <125 meq/l olan hastalarda, diyalizat

Na plazma Na’dan en çok 15-20 meq/l daha fazla olmalıdır

• Hiponatremi birkaç güne yayılmış hemodiyaliz ile düzeltilmeli

• Plazma Na artış hızı şiddetli kronik hiponatremide 24 saatte 12 meq/l’den fazla olmamalı

• Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi osmotik demyelinizasyon sendromuna yol açabilir

Hipernatremik Hastalarda Hemodiyaliz • PlazmaNa değerine yakın (2 meq/l) diyalizat

sodyumu kullanmak ve daha sonra SF veya daha hipotonik sıvılarla hipernatremi yavaş olarak düzeltilmelidir.

• Bu şekilde; – Osmolalite düşüşünden kaynaklanacak diyaliz

hipotansiyonu önlenmiş olur – Hücre içine hızlı su geçişi engellenerek beyin ödem

tehlikesi azaltılmış olur

Sonuç

• Yapılan çalışmalardan bütün hastalara uyacak bir diyalizat [Na+] düzeyinden bahsedilemez

• Tolere eden, komplikasyonsuz hastalarda standart diyalizat [Na+] (138-140 meq/L kullanılabilir.

• Hipotansiyona eğilimli hastalarda sodyum profili uygulanabilir

• Hipertansif ve ID-kilo alımı fazla olanlarda kişiselleştirilmiş diyalizat [Na+] kullanmak uygun olacaktır.

Kronik Hemodiyalizde Diyalizat Potasyumu

Potasyum

• Atom ağırlığı 39 D • Vücutta 2500-4000 mmol bulunur • Hücre dışı sıvı [K+]: 3.5-5.5 meq/l • Hücre içi sıvı [K+]: 155 meq/l • Hücre içi [K+]/Hücre dışı [K+]/, oranı hücre

membran potansiyelini belirler (90 mV) • Bu potansiyel sinir-kas iletimi ve miyokardı

doğrudan etkiler

Diyet ve Potasyum

• Normalde günlük 70-80 mmol K alınır • Kısıtlı diyetle 40-50 mmol olur • Nnormalde %90 idrar, %10 GİS ile atılır • KBY’de GİS atılımı %30-40 olabilir

Potasyumun Hücre içi-dışı geçişi

• İnsülin, katekolaminler, Beta-2 mimetikler ve alkaloz Potasyumun hücre içine geçişine neden olurlar

• Asidoz ise hücre dışına potasyum geçişine nedenolur

Potasyumun etkileri

Hipopotasemi -Hücre hiperpolarizasyonu -Kas zaafiyeti - Paralitik ileus - QT dispersiyonu artar - Kardiyak aritmi

Hiperpotasemi - Hücre hipopolarizasyonu - Kas zaafiyeti - Myokard asistolisi

Diyalizat Potasyumu

• Sorunsuz ve prediyaliz [K+] >4.5-5 mmol/l olan hastalarda 2 mmol/l diyalizat uygundur

• Prediyaliz [K+] <4.5 mmol/l olan hastalarda diyalizat [K+] > 2 mmol/l olmalıdır

• Digoksin alan hastalarda, bilinen aritmisi olan hastalarda diyalizat [K+] 3-3.5 mmol/l olmalıdır.

Kronik Hiperpotasemik Hastalar • Sebep varsa düzeltilir

– Diyette K kısıtlaması – ACE inh. Kesilmesi (aldesteron GİS sekresyonunu artırır) – Asidoz varsa tedavisi

• Glikozsuz veya 100 mg/dl glikozlu diyalizat kullanmak

• Kayexalate (Politiren sülfonat) • Potasyum profili • Düşük potasyumlu (0-1 mmol/l) diyalizat çok

gerekmedikçe kullanılmamalı