kritik hastada akut böbrek hasarı (tanım ve değerlendirme)
DESCRIPTION
Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme). Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Uzmanı Liv Hospital-İSTANBUL 1 Haziran 2013. Plan. Tanım Erken tanı Glomerüler filtrasyon değeri - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme)
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Uzmanı
Liv Hospital-İSTANBUL
1 Haziran 2013
Plan
Tanım
Erken tanı
Glomerüler filtrasyon değeri
Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek
hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik böbrek
hastalığı
Özet
Tanım
RIFLE
AKIN
KDIGO (www.kdigo.org)
Akut böbrek hasarı tanımı
48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥
0.3 mg/dl yükselmesi veya
Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥
1.5 kat yükselme veya
İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5
ml/kg/saat olması
2 parametre var
Kreatinin
İdrar miktarı
Bazal kreatinin
Bilinmiyorsa ne yapalım?
Neden kreatinin?
Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en
iyi yansıtan madde
GFD İÇİN KULLANILAN MADDELER
İNÜLİN: Ekzojen verilmeli
99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli
KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar
ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı,
üretim hızı değişebilir
SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri
emilir
DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium
diatrozate, 51 Cr EDTA....
Erken tanı: Diğer tubüler hasar göstergeleri (idrarda)
Beta2 mikroglobülin
Alfa2 makroglobülin
NAG
KIM 1
NGAL
Serum kreatinin düzeyi
Tanıda önemli ama dikkatli
değerlendirilmeli
Takipte tek başına yetersiz kalabilir
Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en
iyi yansıtan test
GFD ölçümü (Pratikte)
BUN
Serum kreatinin
BUN ve kreatinin etkileyen faktörler
Plasma kreatinin düzeyini arttıran faktörler
Artmış kas kitlesi
Akut kas hasarı
Fazla et içeren öğün
Cimetidine
Triamterene, Spironolactone, Amiloride
Probenecid
Trimethoprim
Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit)
Pirüvik asit
Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)
Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler
Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi, malnütrisyon,
çocuklar)
Gebelik
Uygunsuz ADH sendromu
Fazla kan tx
Sepsis
Karaciğer hastalığı
Fazla sıvı verilmesi
Kreatinin klirensi
Kreatinin klirensi formülleri
24 saat idrar toplayarak
Sadece serum kreatinin değerine bakarak
Kreatinin klirensi (ml/dakika)
idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)
Serum kreatinin (mg/dl) X 1440
24 saat idrar toplayarak
Kreatinin klirensi (ml/dakika)
(140-Yaş)(ideal kilo)
Serum kreatinin (mg/dl) X 72
Sadece serum kreatinine bakarak
(Cockcroft-Gault formülü)
MDRD
GFD= 186 X ([Scr] -1.154) X ([Yaş] -0.203) X (0.742
kadın ise)
GFD: mg/ml/1.73 m2
[Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl
Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.
GFD Hesaplama
Qx calculator uygulaması (hem android
hem apple uygulaması)
http://www.nephron.com/
Vücut yüzey alanı düzeltmesi
Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey
alanı 1.5 m2 olsun
70 ml/dak x 1.73 m2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m2
1.5 m2
Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük
veya iri hastalarda gerekebilir
Serum kreatinine dayalı formüllerin kullanılamayacağı durumlar
Uç yaşlar, uç beden boyutları
Şiddetli malnütrisyon
İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya
quadripleji
Vejetaryen diyet
Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH)
Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar
Sistatin C’li formüller
Sadece sistatin C
Sistatin C + Kreatinin birlikte
ABH tanı ve takibinde hangi formülü kullanalım
24 saat idrar toplayalım
Sadece serum kreatinin değerine
bakalım
Akut böbrek hasarında
24 saat idrar toplamak pratik değil
Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller
hiç mümkün değil
Nasıl değerlendirelim?
Örnek hasta
25 yaşında, kadın hasta
Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta
1 gündür idrar yok
Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl
Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2
İdrar yok, gerçekte GFD: 0
Örnek hasta
35 yaşında, erkek hasta
Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl,
Günde 2 litre yapıyor
Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?
Yanıt
24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve
klirens hesaplamak pratik değil
Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri
kullanılamaz
Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır
Örnek hasta
55 yaşında, kadın hasta
Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl,
Günde 2 litre yapıyor
Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?
Yanıt
Formüllerle 10 ml/dakikanın altında
Gerçekte iyileşme döneminde olan bir
böbrek
Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı: Değerlendirme
ABH: Nedenler Sepsis
Kritik hastalık
Dolaşım yetmezliği
Yanıklar
Travma
Kalp cerrahisi (özellikle bypass)
Major kalp dışı cerrahi
Nefrotoksik ilaçlar
Kontrast ilaçlar
Zehirli bitki ve hayvanlar
ABH: Yatkınlık faktörleri Dehidratasyon veya hipovolemi
İleri yaş
Kadın cinsiyet
Siyah ırk
KBH
Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer)
Şeker hastalığı
Kanser
Anemi
Akut böbrek hasarı tanımı
48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥
0.3 mg/dl yükselmesi veya
Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥
1.5 kat yükselme veya
İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5
ml/kg/saat olması
Kronik böbrek hastalığı nedir?
3 ay veya daha uzun süreli böbrek
hasarı veya glomerüler filtrasyon
değerindeki azalma olması
durumudur.
Böbrek hasarının belirtileri nedir?
Proteinüri, idrarın mikroskopik
incelemesinde anormallik olması,
radyolojik olarak anormallik
saptanması.
Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi
Evre Tanımlama GFD ml/dak/1.73 m2
- Artmış risk 60 (risk faktörleri +)
1 Böbrek hasarı var ama 90
GFD normal veya artmış
2 Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 60-89
3 Orta derecede azalmış GFD 30-59
4 Şiddetli derecede azalmış GFD 15-29
5 Böbrek yetmezliği 15
Kronik böbrek hastalığı sıklığı20 yaş üstü nüfus 177.000.000
(ABD)
Evre GFD ml/dak/1.73 m2 n %
- 60 (risk faktörleri +)
1 90 5.900.000 3.3
2 60-89 5.300.000 3.0
3 30-59 7.600.000 4.3
4 15-29 400.000 0.2
5 15 300.000 0.1
Toplam 19.200.000 10.9
KBH & Epidemiyoloji: TR
<15
90
60-89
30-59
15-29
2.527
2.396
2.173
12569N (x1000) (%)
0.15
0.27
4.67
5.15
5.43
CREDIT 2009
Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (1)
ÖYKÜ
Noktüri, poliüri, ödem, hematüri
Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar
(örneğin nöropati)
Altta yatan hastalık (DM, HT...)
Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (2)
OBJEKTİF BULGULAR
Üremik kemik hastalığı
Band keratopati veya konjuktival
kalsifikasyon
Bilateral küçük böbrek
Carbamylated hemoglobin
Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri
Diyabetes mellitus
Amiloidoz
Hidronefroz
Polikistik böbrek hastalığı
İnfiltratif hastalıklar
Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (3)
DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE
ABY’DE DE GELİŞEN BULGULAR
Hipokalsemi
Hiperfosfatemi
Anemi
Akut böbrek hastalığı
ABH NEDENLERİ
Prerenal
Renal
Postrenal
PRERENAL NEDENLER
Sıvı kaybı
Kalp atım hacminin azalması
Renal kanlanmanın azalması: Sepsis,
siroz...
İlaçlar: NSAİİ, ACEİ, siklosporin,
kontrast maddeler
RENAL NEDENLER
İskemik ATN
Nefrotoksik ATN
Glomerülonefrit
Vaskülit
Tübülointerstisiyel nefrit
Diğer vasküler: Kolesterol embolizasyonu,
trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...
POSTRENAL NEDENLER
Tümör
Prostat büyümesi
Nörojenik mesane
Retroperitoneal fibrozis
Nefrolitiyazis
Papiller nekroz
Kristalizasyon (renal nedenler?): Asiklovir, ürik asit
ABH ayırıcı tanısı
Obstrüksiyon var mı?
Prerenal faktörler var mı?
Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçük damar
Glomerüler hastalık var mı?
İnterstisiyel hastalık var mı?
İntrarenal kristal depolanması var mı?
Tüm sorulara yanıt hayırsa TANINIZ nedir?
ABH ayırıcı tanısında sık karşılaşılan problemler
Prerenal-renal ayırıcı tanısı
Renal ABH ayırıcı tanısı
USG’de dilatasyon olmadan postrenal ABH
Retroperitoneal fibrozis
Bazal kreatinin
Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75
ml/dak/1.73 m2 kabul edilebilir
Kreatinin-hesaplanmış GFD (75 ml/dak/1.73 m2 ve zenci olmayan)
Yaş Erkek Kadın
20-24 1.3 1.0
25-29 1.2 1.0
30-39 1.2 0.9
40-54 1.1 0.9
55-65 1.1 0.8
> 65 1.0 0.8
Tanı
Basal 1.gün2.gün 3.gün 7.gün 1 ve 2
1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 E/E
1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 H/E
Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün Evre
1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 2
1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 1
Böbrek hastalığı neden önemlidir?
Kardiyovasküler risk faktörü
Maliyet
Böbreğin Önemi
Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i
40 KAT FAZLADIR
Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2
30-60 KAT FAZLADIR
DÜNYA BÖBREK GÜNÜ
Her Mart ayının 2. perşembesi
İlk kez 2006 yılında kutlandı
2011 teması
BÖBREKLERİNİ KORUYAN
KALBİNİ DE KORUR
Özet
Renal troponin yok
Kreatinin değerinin normal sınırlar içinde
olması böbrek hastalığını ekarte ettirmez
GFD’deki hafif azalmalar saptanmalı ve
hasta bilgilendirilmelidir
