kpsp kuesioner.doc

Usia 3 Bulan

1 Pada waktu bayi telentang, apakah gerakan masing-masing lengan dan tungkai sama aktifnya antara kedua sisi

(kiri dan kanan)?

GK Ya Tidak

2 Pada waktu bayi telentang apakah dia melihat dan menatap wajah Anda? SK Ya Tidak

3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (mengoceh), selain menangis? BB Ya Tidak

4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Anda dengan menggerakkan kepalanya dari

kanan/kiri ke tengah?

GH Ya Tidak

5 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu

sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

GH Ya Tidak

6 Pada waktu mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah dia tersenyum kembali kepada Anda? SK Ya Tidak

7 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat mengangkat kepalanya? (Seperti pada

gambar)

GK Ya Tidak

8 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk

sudut 45°? (Seperti pada gambar)

GK Ya Tidak

9 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, dapatkah dia mengangkat kepalanya dengan tegak? (Seperti GK Ya Tidak

pada gambar)

10 Apakah Bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diusap-usap? BB Ya Tidak

Keterangan:

GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 6 Bulan

1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya

dari satu sisi ke sisi yang lain?

GH Ya Tidak

2 Sewaktu bayi digendong, dapatkah bayi mempertahankan posisi kepalanya dalam keadaan tegak dan stabil? GK Ya Tidak

3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama

beberapa detik?

GH Ya Tidak

4 Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan

kedua lengannya sebagai penyangga?

GK Ya Tidak

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis? BB Ya Tidak

6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang? GK Ya Tidak

7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar-gambar atau binatang-

binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?

SK Ya Tidak

8 Dapatkah bayi memandang benda-benda kecil sebesar kacang atau kismis? GH Ya Tidak

9 Dapatkah bayi meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya? GH Ya Tidak

10 Pada posisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk.

Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku?

GK Ya Tidak

Keterangan:


Usia 9 Bulan

1 Pada posisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk.

Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku?

GK Ya Tidak

2 Pernahkah Anda melihat bayi memindahkan sesuatu seperti balok kecil atau kue kering dari satu tangan ke

tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

GH Ya Tidak

3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai.

Apakah ia mencoba mencarinya, misalnya mencari ke bawah meja atau di belakang kursi?

GH Ya Tidak

4 Apakah bayi dapat memungut dua benda (misalnya mainan atau kue kering) dan masing-masing tangan

memegang satu benda pada saat yang sama?

GH Ya Tidak

5 Jika Anda mengangkat bayi melalui ketiaknya, dapatkah ia menahan sebagian berat badannya dengan kakinya?

Jawablah YA jika ia mencoba berdiri dengan kaki dan menyangga sebagian berat badannya

GK Ya Tidak

6 Dapatkah bayi memungut benda-benda kecil seperti kismis atau potongan-potongan biskuit dengan tangannya,

dengan gerakan miring atau menggerapal?

GH Ya Tidak

7

Tanpa disangga oleh bantal, kursi, atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?

GK Ya Tidak

8 Dapatkah bayi makan kue kering sendiri? SK Ya Tidak

9 Pada saat bayi sedang bermain, diam-diam Anda datang dan berdiri di belakangnya. Apakah ia menengok ke

belakang seolah-olah ia mendengar Anda?

BB Ya Tidak

10 Jika suatu mainan yang diinginkannya diletakkan di luar jangkauannya, apakah bayi mencoba mendapatkannya

dengan mengulurkan lengan atau badannya?

SK Ya Tidak

Keterangan:


Usia 12 Bulan

1 Jika Anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan kemudian muncul dan menghilang secara

berulang-ulang, apakah bayi mencari Anda atau mengharapkan Anda muncul kembali?

SK Ya Tidak

2 Berikan anak pena atau pensil dan letakkan di telapak tangannya. Cobalah untuk mengambil pena atau pensil

tersebut secara perlahan-lahan. Sulitkah Anda mendapatkan pena atau pensil itu kembali?

GH Ya Tidak

3 Apakah bayi dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi atau meja? GK Ya Tidak

4 Dapatkah bayi mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma” atau “pa-pa”? BB Ya Tidak

5 Dapatkah bayi mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan Anda? GK Ya Tidak

6 Dapatkah bayi membedakan Anda dengan orang lain yang belum dia kenal? Ia dapat menunjukkan sikap malu-

malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.

SK Ya Tidak

7 Jika bayi memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilya dengan meremas di antara ibu jari dan

jarinya seperti yang terlihat pada gambar?

GH Ya Tidak

8 Dapatkah bayi duduk sendiri tanpa bantuan? GK Ya Tidak

9 Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi (tidak perlu kata-kata lengkap). Apakah ia mencoba

meniru kata-kata tadi?

BB Ya Tidak

10 Tanpa bantuan, dapatkah bayi mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang? GK Ya Tidak

Keterangan:


Usia 15 Bulan (1 tahun 3 bulan)

1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutp

panci tidak ikut dinilai

GH Ya Tidak

2 Apakah anak dapat berjalan sendiri atau jalan dengan berpegangan? GK Ya Tidak

3 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? SK Ya Tidak

4 Apakah anak dapat mengatakan ‘papa’ ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan ‘mama’ jika

memanggil/melihat ibunya?

BB Ya Tidak

5 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik? GK Ya Tidak

6 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih? GK Ya Tidak

7 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai

dan kemudian berdiri kembali?

GK Ya Tidak

8 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? SK Ya Tidak

9 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung? GK Ya Tidak

10 Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan GH Ya Tidak

ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

Keterangan:



1 Tanpa bantuan, dapatkah anak bertepuk tangan atau melambai-lambai? SK Ya Tidak

2 Dapatkah anak mengatakan “pa-pa” jika ia memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “ma-ma” jika

memanggil/melihat ibunya?

BB Ya Tidak

3 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik? GK Ya Tidak

4 Dapatkah anak berdiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih? GK Ya Tidak

5 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk untuk memungut mainan atau benda

lain di lantai dan kemudian berdiri kembali?

GK Ya Tidak

6 Dapatkah anak menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? SK Ya Tidak

7 Dapatkah anak berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung? GK Ya Tidak

8 Dapatkah anak memungut benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu GH Ya Tidak

jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

9 Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah dia menggelindingkan atau melemparkan kembali kepada

Anda?

SK Ya Tidak

10 Dapatkah anak memegang sendiri cangkir atau gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa banyak tumpah? SK Ya Tidak

Keterangan:



1 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk untuk memungut mainan atau benda

lain di lantai dan kemudian berdiri kembali?

GK Ya Tidak

2 Dapatkah anak menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? SK Ya Tidak

3 Dapatkah anak berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung? GK Ya Tidak

4 Dapatkah anak memungut benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu

jari dan jari telunjuk seperti pada gambar?

GH Ya Tidak

5 Jika Anda menggelindingkan bola ke anak, apakah dia menggelindingkan atau melemparkan kembali kepada GH Ya Tidak

Anda?

6 Dapatkah anak memegang sendiri cangkir atau gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa banyak tumpah? SK Ya Tidak

7 Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang Anda lakukan? SK Ya Tidak

8 Apakah anak dapat menyusun satu kubus di atas kubus lain tanpa jatuh? (Ukuran kubus 2,5-3,5 cm). GH Ya Tidak

9 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain “papa” dan “mama”? BB Ya Tidak

10 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Dapat dilihat saat

anak menarik mainannya).

GK Ya Tidak

Keterangan:


Usia 24 Bulan (2 tahun)

1 Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang Anda lakukan? SK Ya Tidak

2 Dapatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang

digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5 cm)

GH Ya Tidak

3 Dapatkah anak mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain “papa” dan “mama”? BB Ya Tidak

4 Dapatkah anak berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? Anda mungkin dapat

melihat anak melakukan hal ini pada saat ia menarik mainannya.

GK Ya Tidak

5 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya? (Topi dan kaos kaki ikut dinilai) SK Ya Tidak

6 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga? GK Ya Tidak

7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Anda dapatkah anak menunjukkan paling sedikit satu bagian dari

badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

BB Ya Tidak

8 Dapatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah? SK Ya Tidak

9 Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta? BB Ya Tidak

10 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang bola kecil ke depan? (Bola sebesar bola tenis) GK Ya Tidak

Keterangan:



1 Dapatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya? (Topi dan kaos kaki ikut dinilai) SK Ya Tidak

2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga? GK Ya Tidak

3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Anda dapatkah anak menunjukkan paling sedikit satu bagian dari

badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

BB Ya Tidak

4 Dapatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah? SK Ya Tidak

5 Dapatkah anak memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta? BB Ya Tidak

6 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang bola kecil ke depan? (Bola sebesar bola tenis) GK Ya Tidak

7 Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak Anda mencoret-coret kertas tanpa bantuan dan petunjuk? GH Ya Tidak

8 Dapatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang GH Ya Tidak


9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, “mau tidur”? BB Ya Tidak

10 Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? BB Ya Tidak

Keterangan:



1 Bila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan dan petunjuk? GH Ya Tidak

2 Dapatkah anak meletakkan empat kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? (Kubus yang


GH Ya Tidak

3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, “mau tidur”? BB Ya Tidak

4 Apakah anak dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? BB Ya Tidak

5 Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada Anda dari jarak 1,5 meter? GK Ya Tidak

6 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan

petunjuk-petunjuk berikut ini:

“Letakkan kertas ini di lantai”.

“Letakkan kertas ini di kursi”.

“Berikan kertas ini kepada ibu”.

Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?

BB Ya Tidak

7 Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. Suruhlah anak menggambar garis lain di

samping garis tersebut.

GH Ya Tidak

8 Letakkan selembar kertas (kira-kira selebar buku) di lantai.

Dapatkah anak melompat dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa

GK Ya Tidak

didahului dengan lari?

9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? SK Ya Tidak

10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? GK Ya Tidak

Keterangan:



1 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? SK Ya Tidak


3 Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga Anda tidak perlu

mengulanginya?

SK Ya Tidak

4 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak

kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

GK Ya Tidak

5 Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku) di lantai. Dapatkah anak melompati bagian panjang kertas

dengan kedua kakinya tanpa berlari?

GK Ya Tidak

6 Suruhlah anak menggambar di kertas kosong yang tersedia.

Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran.

GH Ya Tidak

Dapatkah anak Anda menggambar lingkaran seperti pada contoh itu?

7 Dapatkah anak meletakkan 8 kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? (Kubus

yang digunakan berukuran sekitar 2,5-3,5 cm)

GH Ya Tidak

8 Dapatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti

peraturan bermain?

SK Ya Tidak

9 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa dibantu? (Termasuk memasang

kancing, gesper, dan ikat pinggang).

SK Ya Tidak

Keterangan:




2 Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga Anda tidak perlu

mengulanginya?

SK Ya Tidak

3 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak GK Ya Tidak


4 Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku) di lantai. Dapatkah anak melompati bagian panjang kertas

dengan kedua kakinya tanpa didahului berlari?

GK Ya Tidak

5 Suruhlah anak menggambar di kertas kosong yang tersedia.

Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran.

Dapatkah anak Anda menggambar lingkaran seperti pada contoh itu?

GH Ya Tidak



GH Ya Tidak


peraturan bermain?

SK Ya Tidak



SK Ya Tidak

9 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan

sebagian namanya atau ucapannya tidak dapat dimengerti dengan mudah.

BB Ya Tidak

Keterangan:





GH Ya Tidak


peraturan bermain?

SK Ya Tidak



SK Ya Tidak

4 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan

sebagian namanya atau ucapannya tidak dapat dimengerti dengan mudah.

BB Ya Tidak

5 Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.

“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”……

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”……

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”……

Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar, bukan dengan gerakan atau isyarat?

Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah “menggigil”, “kenakan mantel” atau “masuk kedalam rumah”

Untuk lapar, jawaban yang benar adalah “makan”

Untuk lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk” atau “minta tidur”, “berbaring (tidur-tiduran)”, “istirahat”

atau “diam sejenak”

BB Ya Tidak

6 Dapatkah anak mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya? SK Ya Tidak

7 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak


GK Ya Tidak

8 Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak. Jangan membantu atau membetulkan apabila

salah. Tanyakan mana yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga kalinya: “Mana garis

yang lebih panjang?”

Dapatkah anak Anda menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

GH Ya Tidak

9 Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan padanya: “Buatlah gambar

seperti ini (sambil menunjuk gambar di bawah ini).

Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Untuk penilaian lihat gambar

di bawah ini. Dapatkah anak Anda menggambar tanda palang?

GH Ya Tidak



“Letakkan kertas ini di atas lantai”.

BB Ya Tidak

“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.

“Letakkan kertas ini di depan kamu”.

“Letakkan kertas ini di belakang kamu”.

Jawablah YA hanya jika anak Anda mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.

Keterangan:



1 Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.

“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”……

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”……

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”……

Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar, bukan dengan gerakan atau isyarat?

Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah “menggigil”, “kenakan mantel” atau “masuk kedalam rumah”

Untuk lapar, jawaban yang benar adalah “makan”

Untuk lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk” atau “minta tidur”, “berbaring (tidur-tiduran)”, “istirahat”

atau “diam sejenak”

BB Ya Tidak

2 Dapatkah anak mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya? SK Ya Tidak

3 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak GK Ya Tidak


4 Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak. Jangan membantu atau membetulkan apabila

salah. Tanyakan mana yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga kalinya: “Mana garis

yang lebih panjang?”

Dapatkah anak Anda menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

GH Ya Tidak





GH Ya Tidak





BB Ya Tidak



Jawablah YA hanya jika anak Anda mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.

7 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat

anda meninqgalkannya?

SK Ya Tidak

8 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:

“Tunjukkan segi empat merah”

“Tunjukkan segi empat kuning”

‘Tunjukkan segi empat biru”

“Tunjukkan segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

BB Ya Tidak

9 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan. (Lompatan dengan dua kaki tidak ikut

dinilai). Apakah ia dapat melompat dua atau tiga kali dengan satu kaki?

GK Ya Tidak

10 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? SK Ya Tidak

Keterangan:







GH Ya Tidak







BB Ya Tidak

3 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat

anda meninqgalkannya?

SK Ya Tidak

4 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak: BB Ya Tidak







dinilai). Apakah ia dapat melompat dua atau tiga kali dengan satu kaki?

GK Ya Tidak


7 Suruhlah anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: “Buatlah gambar orang”.

Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya atau mengingatkan anak bila ada bagian yang belum

tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.

Untuk Bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki setiap pasang dinilai satu bagian.

Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?

GH Ya Tidak

8 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh? GH Ya Tidak

9 Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini. (Jangan membantu, kecuali BB Ya Tidak

mengulang pertanyaan):

“Jika kuda besar, maka tikus…..”

“Jika api panas, maka es…..”

“Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang…..”

Dapatkah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria).

10 Dapatkah anak menangkap bola kecil seperti bola tenis, bola kasti, dan lainnya hanya dengan menggunakan

kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).

GK Ya Tidak

Keterangan:



1 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:






BB Ya Tidak


dinilai).

GK Ya Tidak


4 Suruhlah anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: “Buatlah gambar orang”.

Untuk Bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki setiap pasang dinilai satu bagian.

Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?

GH Ya Tidak

5 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 4, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh? GH Ya Tidak

6 Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini. (Jangan membantu, kecuali

mengulang pertanyaan):

“Jika kuda besar, maka tikus…..”

“Jika api panas, maka es…..”

“Jika ibu seorang wanita, maka ayah seorang…..”

Dapatkah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria).

SK Ya Tidak

7 Dapatkah anak menangkap bola kecil seperti bola tenis, bola kasti, dan lainnya hanya dengan menggunakan

kedua tangannya?

GK Ya Tidak

8 Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya. Beri anak kesempatan GK Ya Tidak

melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya dalam waktu 11 detik atau lebih?

9 Jangan memberitahu nama gambar ini dan jangan membantu anak. Katakan padanya: “Buatlah gambar-gambar

ini” (Sambil menunjuk gambar ini). Suruh ia menggambar di tempat kosong yang tersedia. Berikan 3 kali

kesempatan. Untuk penilaian lihatlah gambar di samping ini.

GH Ya Tidak

10 Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak.

Jangan membantu kecuali mengulang tiap pertanyaan sampai 3 kali apabila anak menanyakannya.

“Sendok dibuat dari apa?”….

“Sepatu dibuat dari apa?”….

“Pintu dibuat dari apa?”….

Dapatkah anak menyawab ketiga pertanyaan di atas dengan benar?

Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu. Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu. Pintu dibuat dari

kayu, besi, kaca.

BB Ya Tidak

Keterangan:

kpsp kuesioner.doc

Documents