BAB I

2

KPD 15 jam pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan

AbstrakSeorang G3P2A0, 30 tahun, umur kehamilan 38 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri baik. Teraba janin tunggal, intrauterin memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, bokong sudah masuk panggul 50 ng/mlKadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi

Diagnosis Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara :2,4Air ketuban yang keluar dari vagina

Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban.Nitrazine test

pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu.Fern test

Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.Evaporation testIntraamniotic fluoresceinAmnioskopi

Diamine oxidase testFetal fibronectinAlfa-fetoprotein test

KomplikasiKPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin, diantaranya :2,3,4Infeksi

Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis.Hyaline membrane diseaseBeberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline membrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan dengan hyaline membrane disease dan korioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline mebran disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.Hipoplasi pulmoner

Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator.Abruptio placenta

Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam.Fetal distress

Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD.Cacat pada janinKelainan kongenital

Terapi Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari keadaan pasien. 2,3,4Pasien yang sedang dalam persalinan

Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servik 100 % dan dilatasi servik lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan mengakibatkan oedem pulmo.Pasien dengan paru-paru janin yang matur

Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin, phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban pecah dini.Pasien dengan cacat janin

Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan bila janin mempunyai kelainan yang membahayakan. Namun pada janin dengan kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai janin normal, namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat penting. Pasien dengan fetal distress

Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju (engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam. Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat dilakukan adalah section cesaria.Pasien dengan infeksi

Pasien dengan korioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, maka dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotik yang dimaksudkan untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa penelitian menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila persalinan pervaginam tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis korioamnionitis ditegakkan.Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah :3,4Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakitBila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janinBila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif yaitu tirah baring dan berikan sedatif, antibiotik selama 5 hari, glukokortikosteroid dan tokolitik, tetapi bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilanPada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilanPada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan dengan menilai bishop score. Jika bishop score < 5 dapat diberika induksi mesoprostol 25g-50g intravaginal tiap 5 jam. Jika bishop score >5 dapat diberikan oksitosin 5IU dalam 500 ml RL.

Terapi ketuban pecah dini adalah :2,3,4Terapi konservatifrawat di Rumah sakitantibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagiBila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilanNilai tanda-tanda infeksiPada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap mingguTerapi Aktifkehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan maka induksi, bila gagal lakukan section cesariapada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan section cesariabila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan terminasi persalinan

Bila bishop skor kurang dari 5, akhiri persalinan dengan section cesariaBila bishop skor lebih dari 5, induksi persalinan dan partus pervaginamBila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria

BAB IIISTATUS PENDERITA

ANAMNESISTanggal 29 April 2013 jam 12.45 WIBIdentitas PenderitaNama :Ny. S

Umur: 30 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan :Ibu rumah tanggaAgama:IslamAlamat :Sangkrah RT 02/05 Pasar Kliwon, SurakartaStatus Perkawinan :Kawin 1 kali dengan suami 10 tahunHPMT:6 Agustus 2012 HPL:13 Mei 2013UK:38 mingguTanggal Masuk:29 April 2013No.CM :01192773Berat badan : 60 KgTinggi Badan : 156 cm

Keluhan UtamaAir kawah merembes

Riwayat Penyakit SekarangDatang seorang G3P2A0, 30 tahun, kiriman Puskesmas Sangkrah, Surakarta dengan keterangan G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien merasa hamil 9 bulan. Gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 15 jam yang lalu, warna jernih, bau busuk disangkal, keluar merembes. Demam disangkal. Nyeri BAK disangkal. Keluar lendir darah disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi : DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM : DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Alergi Obat/makanan: DisangkalRiwayat kebiasaaan merokok : Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Fertilitas Baik

Riwayat Obstetri Pasien telah memiliki dua orang anak. Anak pertama perempuan telah berumur 10 tahun, berat badan ketika dilahirkan 3200 gram, lahir secara spontan dan anak kedua laki-laki yang telah berumur 5 tahun, berat badan ketika dilahirkan 3200 gram, lahir secara spontan. Saat ini pasien mengandung anak ketiga.

Riwayat Ante Natal Care (ANC)Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

Riwayat Haid Menarche : 14 tahunLama menstruasi: 7 hariSiklus menstruasi: 28 hari

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali ( umur 20 tahun )

Riwayat Keluarga Berencana (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus InternaKeadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan cukup

Tanda Vital :Tensi : 120/80 mmHgNadi : 80 x / menitRespirasi Rate : 16 x/menitSuhu : 36,8 0CKepala : MesocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)THT : Tonsil tidak membesar, Farinx hiperemis (-)Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-)Thorax :Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)Cor : Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi : Sonor/SonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (N/N), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dadaStria gravidarum (+)Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesarPerkusi :Timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi: Peristaltik (+) normalGenital : Lendir darah (+), air ketuban (+) Ekstremitas : Oedema ----

Akral dingin ----

Status ObstetriInspeksiKepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Wajah : Kloasma gravidarum (+)Thorax :Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+)Abdomen : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, kepala janin masuk panggul < 1/3 bagian, TFU 29 cm ~ 2790 gram. HIS (+) 2-3 x/20/30-40Pemeriksaan LeopoldI: TFU setinggi 29 cm, teraba bagian lunak kesan bokong janinII: teraba punggung di sebelah kiri dan bagian bagian kecil di sebelah kananIII: teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin IV: kepala janin masuk panggul < 1/3 bagianPerkusi : Timpani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi : DJJ (+), denyut jantung janin (+) 12-11-11/12-12-12/12-11-11 regulerGenital eksterna :Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-), tumor (-)Ekstremitas : Oedema ----

akral dingin ----

Pemeriksaan Dalam :VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mendatar = - cm, eff 50%, di tengah, presentasi kepala, kepala teraba turun di H II, penunjuk UKK belum dapat dinilai, KK (+), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD (+).UPD:promontorium tidak teraba linea terminalis teraba, 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjolarcus pubis > 90 kesan : panggul normalBishop skor :Konsistensi serviks : lunak (skor 2)Posisi: di tengah (skor 1)Eff: 50% (skor 1)Dilatasi : - cm (skor 0)Penurunan kepala: HII (skor 3)Total skor: 7

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah tanggal 29 April 2013 :

Hemoglobin : 12,4 gr/dlHematokrit: 37 %Antal Eritrosit: 3,91 x 103/uLAntal Leukosit : 8,0 x 103/uLAntal Trombosit : 181 x 103/uLGolongan Darah : OGDS : 65 mg/dLUreum : 17 mg/dLCreatinin : 0,4 mg/dLNa+: 135 mmol/LK+: 3,9 mmol/LIon klorida: 106HbS Ag: negatifNitrazin Test : (+) positifProtein: 6,6Albumin: 3,89PT: 11,4APTT: 30,5 2. Ultrasonografi (USG) tanggal 29 April 2013 :Tampak janin tunggal, intrauterin, preskep, DJJ (+), dengan biometri:BPD: 90,4 FL: 7,2 AC: 32EFBW: 2990 Plasenta berinsersi di korpus uteri Grade II Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik

KESIMPULAN Seorang G3P2A0, 30 tahun, UK 38 minggu dengan air kawah merembes sejak 15 jam sebelum masuk rumah sakit, riwayat obstetri baik, riwayat fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, punggung di sebelah kiri, presentasi kepala, kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Pemeriksaan penunjang : Lab darah dan USG dalam batas normal, nitrazin Test (+). TBJ : 2790 gr, DJJ (+), regular, his adekuat (-), belum dalam persalinan, bishop skor = 7

DIAGNOSA AWALKPD 15 jam pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan

PROGNOSA Dubia

TERAPIMondok VKInfus RL 20 tpmInjeksi Vicillin 1gr/8jam skin testInduksi oksitosin 5IU dalam 500ml RLObservasi 10 (awasi ketat tanda-tanda persalinan)NST (CST) reaktif

EVALUASI 29 April 2013 jam 20.00:Telah partus spontan lahir bayi laki-laki, BB = 3000 gram, PB = 48 cm, LK/LD = 32/33 cm, APGAR skor 8-9-10, anus (+), kelainan kongenital mayor (-).Tanggal 30 April 2013Keluhan: -Keadaan umum: Baik, cm, gizi kesan cukupTanda vital : T = 110/70 mmHgRespiratory Rate = 20x/menit N = 88x/menitSuhu = 36,7 0CMata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)Thorax : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normalAbdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+), peristaltik (+)Genitourinaria: Perdarahan (-)Lochia (+)BAK (+)Diagnosa:Post partus spontan KPD 15 jam pada multipara hamil atermTerapi: Amoxicilin 3x500 mgVitamin C 2xISF 1xI

BAB IVANALISA KASUS

Analisa Penegakan DiagnosaDiagnosis KPD ini ditegakkan dari anamnesis dimana pasien mengaku air kawah telah keluar 15 jam sebelum pasien datang ke RSDM. Pada pemeriksaan VT didapatkan kulit ketuban (-), air ketuban (+) jernih, tidak berbau, nitrasin test (+). Selain itu sejak 15 jam keluar, belum didapatkan tanda persalinan seperti pembukaan servik, bloody discharge, atau his adekuat. Karena adanya keadaan ini maka ditegakkan diagnosis KPD yaitu pecahnya selaput ketuban secara spontan yang tidakdiikuti dengan tanda-tanda inpartu.

Dari anamnesis didapatkan data air kawah warna jernih, bau busuk disangkal, keluar merembes, demam disangkal, nyeri BAK disangkal. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital TD normal, tidak terdapat takikardi, takipneu atau febris, pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri perut, pemeriksaan genital nitrazin test (+), air kawah jernih dan tidak berbau. Hasil pemeriksaan lab darah untuk leukosit tidak meningkat. Hal ini dapat menyingkirkan salah satu etiologi KPD pada pasien ini yaitu infeksi. Faktor predisposisi yang didapat dari pasien ini salah satunya ialah multiparitas.Pada kasus ini pasien merupakan seorang multigravida, seharusnya pada pemeriksaan dalam telah terdapat pembukaan serviks walaupun tetap masih belum dalam persalinan. Dari pemeriksaan juga disebutkan bahwa kepala sudah masuk panggul < 1/3 bagian namun turun di hodge II. Seharusnya jika sudah turun di hodge II kepala sudah masuk panggul > 1/3 bagian. Untuk penilaian bishop score ada hal yang perlu dicermati dimana disebutkan untuk penurunan kepala skor 3. Seharusnya penurunan kepala diukur dari H-III dan berdasarkan station, jika > +1 baru dinilai skor 3.Analisa Kasus PenatalaksanaanPada pasien ini, usia kehamilan dinilai aterm (38 minggu). Penatalaksanaannya adalah :

Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop skor kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop skor lebih dari 5, section cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop skor kurang dari 5.kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan section cesariapada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan section cesaria

Pada pasien ini dilakukan penilaian kemajuan persalinan setelah terjadi KPD. Karena dikhawatirkan terjadi oligohidramnion ataupun korioamnionitis, maka dilakukan terminasi mengingat usia kehamilan aterm (38 minggu) dan pemberian antibiotik profilaksis. Dari pemeriksaan ukuran panggul dalam (UPD) didapatkan kesan panggul normal. Hasil pemeriksaan Leopold dan USG menunjukkan janin tunggal, intrauterine, memanjang, preskep. Dari pemeriksaan VT didapatkan portio matang (lunak dan mendatar). Sehingga dapat disimpulkan tidak didapatkan kontraindikasi lahir pervaginam serta memenuhi syarat induksi yaitu :Hamil atermTidak ada dispoporsi kepala panggulUkuran panggul normalPresentasi kepalaServik sudah matang

Dari pemeriksaan didapatkan kesalahan dalam penilaian bishop score sehingga data yang didapat kurang valid. Namun, dalam kasus ini tetap diberikan induksi oksitosin dengan mempertimbangkan onset yang lebih cepat dan menghindari risiko infeksi dari pemberian induksi mesoprostol. Induksi persalinan dengan 5 IU oksitosin dalam 500ml RL dengan pemantauan his adekuat dan kondisi janin stabil.

DAFTAR PUSTAKA

Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386-400,675-688.Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903.Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 213-223.Buku acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Masalah yang berhubungan dengan lamanya kehamilan. Yayasan BP Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001, 300-304.Robert K Creasy, Preterm Labor and Delivery, Maternal Fetal Medicine Principles and Practice, WB Saunder Company, Philadelpia, 1994 : 494-515.John C Morison MD, Continuos Subcutaneus Terbutalin Administration Prolong Pregnancy after Recuren Preterm Labour, AM J Obstetry and Gynecology, June 2003, 1460-1467.Thomas F MC Elrat MD, Association Between Use Antenatal Magnesium Sulfat in Preterm Labour and Adverse Health Outcomes in Infants, AM J Obstetry and Gynecology, January, 2003 : 294-295.Nancy D Berkman, John M Thord, Tokolitic Treatmen for The Management of Preterm Labour : A Review of The Evidence, AM J Obstetry and Gynecology, June 2003 : 1648-1657.Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta, 1998: 63-67Wiknyosastro H. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2000 : 80-87, 170-197.Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443. Bankowski, Brandon J et al, 2002. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2.

PRESENTASI KASUS

KPD 15 jam pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan

Oleh : Zakky HazamiG99121051Niawati RokhaniahG9911112104Marwan SofyanG9911112092Cahyaning Gusti A.G9911112034

Pembimbing :Dr. Glondong, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2013