SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : S U M A R M I, S.Pd.I NIP : Lama : 131242999 Baru : 19600215 198308 2 001

2. Tempat/Tgl.Lahir : Ngawi, 15 Pebruari 19603. Jenis Kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : PNS6. Status Perkawinan : Kawin 7. Jabatan Struktural : Guru

Fungsional 8. Pangkat /Golongan : Pembina Tk.1/IVb9. Pada Instansi, Dep/ : SDN Sukowiyono 4

Lembaga 10. Masa Kerja Golongan : 26 Th masa kerja tambahan 00 bl masa kerja seluruhnya 32 Th 03 bl11. Digaji Menurut : PP No.30 Thn 2015 dengan pokok gaji Rp 4.522.500,00 – Tmt. 01 Juli 201512. Alamat /Tempat tinggal : Ds Sukowiyono, Kec. Padas, Kab. Ngawi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp....................... sebulanb. Mempunyai pensiun/Pensiunan Janda sebesar Rp........................sebulanc. Mempunyai susunan keluarga yang masuk dalam gaji sebagai berikut:

No NamaIstri/Suami/Anak tanggunganTanggal

Pekerjaan/SekolahKeterangan

(AK,AT,AA)Kelahiran Perkawinan1.

2.

SASMINTO

GALIH PUTRI WAHYUNINGATI

10 - 02 -1959

07- 01- 1994

11-08-1982 PNS

Kuliah

-

Ak

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keteragan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang- undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya .

Mengetahui Sukowiyono,31 Desember 2015 Kepala SDN Sukowiyono 4 Yang menerangkan

I S M A N, S.Pd S U M A R M I, S. Pd.I NIP 19620301 198504 1 006 NIP.19600215 198308 2 001