kp4- tunjangan 2010
DESCRIPTION
kp4TRANSCRIPT
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :NIP. Lama :NIP.Baru :
1. Nama lengkap : Suharsono, S.Pd2. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 06 Agustus 19593. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Kepala Sekolah7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 21 Th Masa kerja tambahan 0 Bln masa kerja seluruhnya 25 Th10. Digaji menurut : PP 66 Th 2005 dengan gaji pokok Rp 1..534.800 mulai 1-1-200611. Alamat/ tempat tinggal : Tambak boyo No. 4 Condong Catur Depok
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb :
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1.
2.
3.
Sumini
Nuri Kurniawan
Nuri Kurniawati
10 Juli 1960
23 Feb 1984
23 Feb 1984
25-8-1983
-
-
Guru
Mahasiswa
Mahasiswa
Istri
AK
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Mengetahui : Depok, 31 Desember 2006A.n KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. SLEMAN Yang Menerangkan : KEPALA BAGIAN TATA USAHA u.b KEPALA SUB BAG. KEUANGAN
Dra. SITA PERMATASARI Suharsono,S.PdNIP. 131 899 392 NIP : 130844127
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.878.6.542.000
1. Nama lengkap : Suprih Hardiman, S.Pd NIP : 19540108 197701 1 0012. Tempat / tgl. Lahir : Sleman/ 8 Januari 19543. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Kristen5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru kelas7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 32 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 37 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th.2013 dengan gaji pokok Rp 4 238.100 mulai 1–1-201411. Alamat/ tempat tinggal : Klewonan IX Rt 01 Rw 17 siderejo Godean telp. 0818274008
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1 Sri Sudaryanti, S.Pd 14 mei 1954 15-2-1980 PNS/ Guru Istri
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 02 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd SUPRIH HARDIMAN , S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19540108 197701 1 001
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :NPWP : 89.477.887.7.542.000
1. Nama lengkap : Bambang Hermanto NIP : 19570410 197912 1 0022. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 10 April 19573. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru mata pelajaran7. Pangkat/ Golongan : Pembina , IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman 9. Masa kerja golongan : 28Th Masa kerja tambahan 0 Bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Noyokerten Sendang Tirto Berbah Sleman Telp : 08282750411
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
Jumiyah
Vaisal Syaiful Amri
11-09-1966
24-06-2001
19-05-1987 -
SD
Istri
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 4 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Bambang Hermanto , A.Ma NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19570410 197912 1 002
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.880.2.542.000
1. Nama lengkap : Drs.Yuliyanto NIP : 19570220 198403 1 0032. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 20 Februari 19573. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru PAI/ Guru Dewasa TK. I7. Pangkat/ Golongan : Pembina. IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 17.01 Th 10 bl Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 29 Th 9 bl10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.467.600 mulai 1-3-201311. Alamat/ tempat tinggal : Randusari Rt 03/Rw 11 Purwobinangun Pakem Sleman. Telp. 085292211737
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
Jumarti
Nida’ Nur Azizah
08 juni 1966
17 Des 1994
05-01-1988 -
Sekolah
Istri
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Drs. YuliyantoNIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19570220 198403 1 003
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.877.8.542.000
1. Nama lengkap : Suratijo, S.Pd.SD NIP : 19570728 197701 1 0012. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 28 Juli 19573. Jenis kelamin : laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 32 Th Masa kerja tambahan 0 Bl masa kerja seluruhnya 37 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 4.238.100 mulai 1-1-201411. Alamat/ tempat tinggal : Jetisan Hargobinangun Pakem, Sleman. Telp. 081578750581
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
Sukismiati
Denisa Indra Rukamana
09 Mei 1961
26 Feb 1992
15 -11- 1985 Kary.swasta
Mahasiswa
Istri
Anak
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Suratijo, S.Pd.SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19570728 197701 1 001
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.883.6.542.000
1. Nama lengkap : Sri Rahayu, S.Pd.SD NIP : 19610606 198609 2 0012. Tempat / tgl. Lahir : Klaten, 06 Juni 19613. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Katholik5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 22 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 22 Th 10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.629.400 mulai 1-9-201311. Alamat/ tempat tinggal : Bantulan janti Catur tunggal Depok. Telp. 085743303096
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
Y. Gunar jati
Arief Jati Ashadi
06-02-1958
23-04-1991
04-10-1983 Swasta
Sekolah
Suami
Anak
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Sri Rahayu , S.Pd.SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19610606 198609 2 001
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.885.1.542.000
1. Nama lengkap : Rantinah, S.Pd.SD NIP : 19550307 197604 2 0032. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 7-03- 19553. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 30 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 38 Th 10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 4.108.600 mulai 1- 1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Pedak Rt 01/ Rw 05 Sinduharjo Ngaglik sleman Tlp : 882728
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 02 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Rantinah , S.Pd. SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19550307 197604 2 003
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :NPWP : 89.477.889.3.542.000
1. Nama lengkap : Maryana NIP : 19650702 199210 1 0012. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 02 Juli 19653. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Penjaga Sekolah7. Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda/II b8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 15 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 22 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 2.111.700 mulai 1- 10- 201311. Alamat/ tempat tinggal : Gg. Damar Janti NO. 17
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
3
Yuni Astutui
Yoangga Putra Pratama
Octavian reza Syah Putra
01-06-1998
05-0301999
31-10-2001
13 -09- 1998 -
SMP
SD
Istri
AK
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 02 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd MaryanaNIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19650702 199210 1 001
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 25.397.456.2.542.000
1. Nama lengkap : Ruth Sri Wuryandari, MACE NIP : 19571119 197912 2 0022. Tempat / tgl. Lahir : Madiun, 19 Nopember 19573. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Kristen5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Babarsari 23, Caturtunggal, Depok, Sleman Telp : 08122798096
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1 Stefanus Hartoyo 10-07-1951 14-03-1979 Swasta Suami
d. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 11 November 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,PJ.Kepala SekolahSD N Nogopuro
Tuwartini , S.Pd Ruth Sri Wuryandari , MACE NIP. 1959 1113 198201 2 002 NIP : 19571119 197912 2 002
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :NPWP : 89.477.882.8.543.000
1. Nama lengkap : Harni, S.Pd NIP : 19760823 200501 2 0112. Tempat / tgl. Lahir : Cilacap, 23 Agustus 19763. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Katholik5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda/ III a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 06 Th 0 Bl Masa kerja tambahan 1th masa kerja seluruhnya 7 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 2.399.500 mulai 1 Januari 201311. Alamat/ tempat tinggal : Bumen, Baturetno, Banguntapan, Bantul Telp 7469553
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/ sekolah Keterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
3
Yohanes Suprihatin
Maria Pradiva Arsi Banotama
Rosa de Lima Tyanti
Banotama
12-08-1968
23-09-1999
30-04-2003
9-11-1998
-
-
Swasta
SMP
SD
Suami
AK
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Harni , S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19760823 200501 2 011
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.888.5.542.000
1. Nama lengkap : Jemirah, S.Pd NIP. 19600108 197912 2 0072. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 8 Januari 19603. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th Masa kerja tambahan 1 bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Sembung Rt 1/Rw 28 Sukoharjo Ngaglik Telp : 081578791233
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1 Bejo W 12-7-1961 20-07-1989 Kary.Swasta Suami
d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 02 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Jemirah , S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19600108 197912 2 007
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :NPWP : 89.477.881.0.542.000
1. Nama lengkap : Saminu, S.Pd.SD NIP : 19560625 197912 1 0052. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 25 Juni 19563. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th Masa kerja tambahan 0 Bln masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Ganjuran, Condongcatur, Depok Sleman telp 081578018015
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
Sumiyatini
Zuzun Weningtyas R
03 juli 1961
14 juni 1992
13-03 1987
-
-
sekolah
Istri
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Saminu , S.Pd.SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19560625 197912 1 005
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP Lama : 130567370NIP Baru : 19520522 197701 2 003
1. Nama lengkap : Siti Winarni,A.Ma2. Tempat / tgl. Lahir : Kudus,22 Mei 19523. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina / IVa8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th- Masa kerja tambahan .7 th masa kerja seluruhnya 36 Th10. Digaji menurut : PP 11 Th 2011 dengan gaji pokokRp 3.289.400 mulai 1-1-201111. Alamat/ tempat tinggal : Jl Nogopuro 126 Rt 3/ Rw2 Gowok,Caturtunggal Depok Sleman telp. 08164261537
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp...........958.600..........................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2012 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Siti Winarni , A.Ma NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19520522 197701 2 003
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :NPWP : 89.477.886.9.542.000
1. Nama lengkap : Suparmi B , S.Pd NIP : 19580705 197912 2 0062. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 05 Juli 19583. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina IVa8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th- Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Semingin, Sumbersari, Moyudan Sleman Yk Telp. 087839004963
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
3
Affandi, S.Pdi
Amalina Faradian
Hasna Syarifa
06 Okt 1954
10 Sept 1991
17 Sept 1996
14-04-1984 PNS/ Guru
Mahasiswa
SMA
Suami
AK
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014 Yang Menerangkan :
Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro
NGADIYANA , S.Pd Suparmi, B, S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19580705 197912 2 006
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 34.339.221.3.542.000
1. Nama lengkap : Haryono, S.Pd NIP. 19561105 197803 1 0092. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 03 Nop 19563. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan :29 Th Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 36 Th 0 Bl10. Digaji menurut : PP 15 Th 2012 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 30-8-201311. Alamat/ tempat tinggal : Bakungan Wedomartani Ngemplak. Telp. 4462018
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ Tanggal
anak/tanggungan Pekerjaan/ sekolah
Keterangan( AK, AT, AA )
Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
3
Tukinah
Hardiyanto
Pramesti
11-5-1957
20-4-1992
10-6-1994
13-4-1985 PNS
Sekolah
sekolah
Istri
AK
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014Mengetahui Yang Menerangkan :Kepala Sekolah
SD N Nogopuro
NGADIYANA, S.Pd Haryono, S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19561105 197803 1 009:CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP Lama : 130654437NIP Baru : 19571023 197803 1 003
1. Nama lengkap : AKHMAD, S.Pd2. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 23 Oktober 19573. Jenis kelamin : Laki - laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : PNS6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Kepala SD Negeri Nogopuro Depok Dinas Pendidikan Kabupaten Sleman7. Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 26 Th 10 Bln, Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 31 th 10 bl 10. Digaji menurut : PP 25 Th 2010 dengan gaji pokok Rp 2.678.600 mulai 1-1-200911. Alamat/ tempat tinggal : Klajuran Rt 01, Rw 06 Sidokerto, Godean, Sleman DIY Telp 6496324menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. Mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
SRI SUPRAPTI
FAJAR NUR RAHMAT
15 Desember 1955
13 Juni 1994
6 Okt 1980
-
PNS
Sekolah
-
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Sleman, 21 Desember 2009 Mengetahui Yang Menerangkan :
A.n KEPALA DINAS DIPORA KAB. SLEMAN SEKRETARIS u.b. KEPALA SUB.BAG.KEUANGAN
Rira Meuthia, SE Akhmad, S.Pd NIP 19750511 199803 2 005 NIP. 19571023 197803 1 003
:CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NPWP : 55.665.545.4.542.000
1. Nama lengkap : Dhika Ardani Windarto NIP 19861512 200902 1 0022. Tempat/tanggal lahir : Wonogiri, 15 Desember 19863. Jenis kelamin : Laki – laki 4. A g a m a : Islam5. Status kepegawaian : PNS 6. Jabatan struktural / Fungsional : Fungsional, Guru SD Negeri Nogopuro Kec. Depok, Sleman, DIY7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I, II/ b8. Pada instansi, Dep. / Lembaga : SD Negeri Nogopuro
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa Kerja golongan : 3 tahun 0 bulan, Masa kerja tambahan - Masa kerja seluruhnya 8 th 8 bln 10.Digaji menurut : PP 34 Th 2014 dengan Gaji pokok Rp. 2.111.200,- mulai 1 Januari 201411.Alamat / tempat tinggal : Gabahan VI, RT 01, RW 13, Sumberadi, Mlati, Sleman, DIY telp.
085647779112 / 087837151112
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
.................................................................................................................................................................................dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................................................................sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ................................................................................ sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb. :
NoNama istri / suami / anak
tanggunganTanggal Pekerjaan /
sekolahKeterangan
(AK, AT, AA)Kelahiran (umur) Perkawinan1 Zulia Hidayatun 17 Desember 1985
(29 th)12 Oktober 2014 Wiraswasta
d. jumlah anak seluruhnya : ................(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Sleman, 1 Desember 2014Kepala SD Negeri Nogopuro Yang menerangkan
Tuwartini, S. PdNIP. 19591113 198201 2 002
Dhika Ardani WindartoNIP. 19861512 200902 1 002
CATATAN :AK = anak kandung;AT = anak tiri;AA = anak angkat;*) = coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP Lama : 130567239NPWP : 69.606.847.7.542.000
1. Nama lengkap : Ngadiyana, S.Pd. NIP : 19540914 197701 1 0022. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 14 September 19543. Jenis kelamin : laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Kepala Sekolah SD N Nogopuro7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 32 Th Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 37 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 4.238.100 mulai 1-1-201411. Alamat/ tempat tinggal : Tegalsari, Selomartani Kalasan Sleman telp 0274 7191927
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan
TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan
( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )
Perkawinan
1 Sri Juwarningsih 12-4-1954 29-11-1978 PNS Istri
d. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, 2 Januari 2014
Yang Menerangkan : Mengetahui,
Sekretaris Dinas Pendidikan Pemuda dan OlahragaKabupaten Sleman
Halim Sutono, S.H Ngadiyana , S.Pd. NIP. 19630623 199102 1 004 NIP : 19540914 197701 1 002
CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu
RINCIAN DAFTAR GAJI
GURU DAN KARYAWAN SD NEGERI NOGOPURO, DEPOK
Bulan : DESEMBER 2009-12-24
Nama : JEMIRAHNIP : 19600108 197912 2 007Pangkat/Gol. : Pembina / IV/aStawin : Kawin
I. PENGHASILAN1. Gaji Pokok : Rp 2.614.400,- a. Tuinj. Suami : Rp 261.440,-
b. Tunj. Anak : Rp 52.288,- + Jumlah : Rp 2.928.128,-
II.. 2. Tunjangan Fungsional : Rp 389.000,- Pembulatan : Rp 68,-
3. Tunjangan Beras : Rp 126.900,- 4. Tunjangan PPH : Rp 79.637,-
Jumlah : Rp 3.523.749
REKAP KP4
NO GOL PNS ISTRI ANAK1 IV 14 11 16
2 II 4 2 4
JUMLAH18
13
Sleman, 31 Desember 2009Kepala Sekolah
Akhmad, S.PdNIP. 19571023 197803 1 003
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : Ika Mariawati NIP. 19740924 201406 2 0022. Tempat / tgl. Lahir : Jakarta, 24 September 19743. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Katholik5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Staf SubBagian Tata Usaha7. Pangkat/ Golongan : IIb8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPT Pelayanan Pendidikan Kec. Depok
9. Masa kerja golongan : 18 Th Masa Kerja Tambahan 2 Bln10. Digaji menurut : PP 34 Th 2014 dengan gaji pokok 80% X Rp 2.465.200 =Rp 1.972.160
mulai 01 Juni 201411. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Pandawa 21 Bantulan Janti. Telp. 08156871918
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb
No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan TanggalPekerjaan/
sekolahKeterangan( AK, AT,
AA )
Kelahiran( umur )
Perkawinan
1
2
3
4
Ig. Wisnu Cahyadi
Raymundus Nonnatus Krishna H
Gabriel Lakshitadevi W
Emanuella Natayadevi W
31-08-1978
05-08-2006
15-09-2010
05-03-2012
28-08-2005 Karyawan
Sekolah
Suami
AK
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.
Depok, Mengetahui Yang Menerangkan :Sekretaris
Dinas Dikpora Kab. Sleman
Halim Sutono,SH Ika Mariawati NIP. 19630623 199102 1 004 NIP : 19740924 201406 2 002:CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu