SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .................................................../ …... Tahun

Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan

Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran Calon Anggota PPS Pemilu

2019 Tingkat Kota Administrasi Jakarta Selatan Nomor : 37/PP.05.2-

BA/3174/KPU-Kota/II/2018 tanggal 22 Januari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017

tentang Pemilihan Umum.

......................, ........................ 2018

PENDAFTAR,

( ………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Materai

6.000