korunma Önlemlerİ ne kadar etkİn?
DESCRIPTION
KORUNMA ÖNLEMLERİ NE KADAR ETKİN?. Dr. A. Füsun Kalpaklıoğlu. Astımın doğal gidişi. Çevre. Alevlenme. Yatkınlık. Gelişme. İlerleme. Havayolu. İyileşme. Genetik. Genetik. Çevre. Yaş. Çevresel Etkenler Hamilelikte sigara içimi infantlarda wheezing riskini arttırır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
KORUNMA ÖNLEMLERİ NE KORUNMA ÖNLEMLERİ NE KADAR ETKİN?KADAR ETKİN?
Dr. A. Füsun KalpaklıoğluDr. A. Füsun Kalpaklıoğlu
Astımın doğal gidişi
İyileşme
Genetik
Yatkınlık Gelişme İlerleme
Alevlenme
Havayolu
Çevre
YaşYaş ÇevreÇevreGenetikGenetik
GenetiGenetikk • Atopi IgE-sensitizasyonu için major bir
risk faktördür. • Aile atopi öyküsü+ bireylerde allerjik
hastalık gelişim riski artmıştır.• İki taraflı heredite 4 kat, tek taraflı
heredite allerji için 2 kat risk demektir.• Hedef organ duyarlılığı ailesel belirlenir.• Kordon kanı yüksek IgE düzeyi ilerde
gelişecek allerjik hastalık için spesifiktir, ancak sensitivitesi düşüktür.
• AD ve inhalan allerjenlere karşı IgE Ab varlığı sonraki solunum allerjisi için önemli risk faktörlerdir.
ADAM 33 geni!
Çevresel EtkenlerÇevresel Etkenler• Hamilelikte sigara içimi infantlarda wheezing
riskini arttırır.• Allerjen spesifik Th programlanması hayatın
erken döneminde başlar ve çeşitli diyet/inhalan allerjenlerle belirlenir.
• Diyetle alınan fazla miktardaki allerjenlere erken maruziyet yüksek toleransla sonuçlanır.
• Düşük miktarda inhalan allerjene erken maruziyet zayıf Th1-immüniyete veya Th2 cevabına yol açarak düşük toleransa neden olur.
• Bazı erken solunum sistemi enfeksiyonları IgE-sensitizasyonunu arttırır.
• Erken mikrobik maruziyetin nispeten az olması allerjik hastalıkların gelişimini arttırır.
YaşYaş ÇevreÇevreGenetikGenetik
İmmün yanıt
Th1
Alt havayolu hasarı
ASTIMASTIM
Anormal tamir
•Viral enfeksiyon•Aeroallerjenler•Kirlilik
•Dirençli inflamasyon•BHR•Remodeling•Akciğer gelişimi/farklılaşması
Atopi Th2
AllerjenlerDiyetMikroplarİnfeksiyonlarKirlilik-SigaraStres
Sitokin cevap
profilleri
Primer korunma
Sekonder korunma
Duyarlanmış kişilerde hastalığın önlenmesine yönelik girişimler
Atopiye yatkın kişilerde duyarlanmanın önlenmesine yönelik girişimler
Tersiyer korunma
Hastalık oluşmuş kişilerde semptomların önlenmesine yönelik girişimler
SİTOKİN DENGESİSİTOKİN DENGESİ
ÇEVRESEL FAKTÖRLER
BÜYÜK KARDEŞLER KREŞ TBC,KIZAMIK,HAV KIRSAL ÇEVRE
EmzirmeEmzirme
Kull I, et al. JACI 2004;114:755-60.
Ailede astım öyküsü olan çocuklarda infant Ailede astım öyküsü olan çocuklarda infant dönemindeki beslenme ve bunu takip eden dönemindeki beslenme ve bunu takip eden
atopi arasındaki ilişki.atopi arasındaki ilişki.• Sydney, Australia’da astımlı ailelerin çocukları doğumdan 5
yaşına kadar takip edilmiş.• 516 çocukta emzirme veya ek gıdalara başlanma zamanı ile
astım arasında bir ilişki yok• Ancak, ≥6 ay emzirme ve ek gıdalara 3 aydan sonra geçilmesi 5
yaşında artmış atopi riskiyle ilişkili • Astımın ortaya çıkması önlenememekte!!!
Mihrshahi S, CAPS Team. Clin Exper Allergy May 2007
Ev Ortamı & Sağlık İlişkisiEv Ortamı & Sağlık İlişkisi
Avrupa’lı çocuklarda allerjiden primer korunma (SPACE)- akar- korunma kılıfları-1.yılda duyarlılık azaldı Manchester Astım ve Allerji Çalışması (MAAS)-akar-çeşitli önlemler-allerjen düzeyi azaldı-1.yılda şiddetli wheezing azaldıAkar allerjisi ve astım insidansı/korunma (PIAMA)- akar-kılıflar-allerjen düzeyi azaldı-2.yılda gece öksürüğü azaldı
Kanada astım primer korunma-diyet&çevre faktörleri-akar allerjen düzeyi-1-2.y astımAtopik allerjiden korunma- diyet&çevre faktörleri-4.y astımIsle of Wight- gıda&akar-allerjen düzeyi azaldı-1.y astım ve allerjik duyarlılık azaldı
Çocukluk çağı astımdan korunma- akar&diyet&kombine-diyet ile 1.5.y wheezing, 3.y öksürük azaldı.Akar 3.y akar duyarlılığı azaldı NHLBI Report 2007
Akar Korunma Yöntemlerinin EtkisiAkar Korunma Yöntemlerinin Etkisi
Marks et al, JACI 2006; 118:53
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Olası Astım Sık Persistan Geç B Geçiciwheezing
KontrolAktif
Akar Korunma Tedavisi ile 5 y Astım/Wheezing
6 y Astım ile 6 y Astım ile Alternaria Alternaria Cilt Cilt TestTestii Cevabı, Cevabı, Tucson, AZTucson, AZ
0
10
20
30
40
50
60
Neg 3-4 mm 5-8 mm 9-12 mm >12 mm
%%Astım
p<0.00001p<0.00001
Alternaria SPT
Hijyen Hipotezi;Hijyen Hipotezi; Endüstrileşmiş toplumlarda iyi hijyen koşulları, aşılamaya bağlı olarak enfeksiyonların azalması ve antibiyotik kullanımının immün sistemi değiştirerek zararsız etkenlere uygunsuz cevabı sonucu allerji/astım artışı.
Atopik hastalık beyazların ödediği Atopik hastalık beyazların ödediği bir bedeldir. bir bedeldir. [[Saskatchewan, Saskatchewan,
Kanada’daki yerli Amerikalılara Kanada’daki yerli Amerikalılara muhaliflerinmuhaliflerin]]
-Gerard JW, 1976
HİJYEN HİPOTEZİHİJYEN HİPOTEZİ
Hijyen HipoteziHijyen HipoteziÇiftçiler
•Von Ehrenstein et al. Clin Exper Allergy 2000;30:187-93.•Reider J et al. Clin Exper Allergy 2000;30:194-200.
HayatHayatıın n İİlk Ylk Yııllıında Ahnda Ahıır/r/ÇÇiftlik Siftlik SüüttüüMaruziyetiMaruziyeti
02468
10121416
Astım Son 12 ayda astım atağı
Maruziyet +Maruziyet -
%
Riedler et al, Lancet. 2001 Oct 6;358:1129-33.
* *
* p<0.0001
Avrupa Çapında Banliyö ve Kırsal Avrupa Çapında Banliyö ve Kırsal Nüfusda Çiftlik Sütü Tüketimi ile Nüfusda Çiftlik Sütü Tüketimi ile
Astım/Allerji Arasındaki Ters İlişkiAstım/Allerji Arasındaki Ters İlişki• PARSIFAL çalışması; 5 Avrupa ülkesinden• 5-13 y arasında 14 893 çocuk
• Hayatın herhangi bir döneminde çiftlik sütü tüketimi ile astım arasında ters ilişki var.
• Çiftlik-ilişkili diğer faktörlerin rolü yok.• Diğer çiftlik ürünleri allerji ile bağlantılı
Waser M, et al. Clin Exper Allergy May 2007
Pastörize olmamış süt: sağlıklı mı yoksa zararlı mı?Pastörize olmamış süt: sağlıklı mı yoksa zararlı mı?
Endotoksin Maruziyeti ve IgE Aracılı Endotoksin Maruziyeti ve IgE Aracılı DuyarlılıkDuyarlılık
Ln total endotoxin recovered (EU/m2)
14121086420
Pre
dict
ed p
roba
bilit
y fo
r se
nsiti
satio
n1.0
.8
.6
.4
.2
0.0CCccc
7.4 54.6 403.4 2981 22000 1.2x1061627550.0
1.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Ta
hmin
i duy
arlıl
ık o
lası
lığı
Endotoksin yükü (EU/m2)Simpson et al, AJRCCM September 2006
P=0.005
Şehirdeki evlerde endotoxin: wheezing Şehirdeki evlerde endotoxin: wheezing ve egzama arasındaki ilişkive egzama arasındaki ilişki
Perzanowski M et al. JACI 2006;117:1082-9
Endotoksine cevap BMI ile artarEndotoksine cevap BMI ile artar
Alexis N et al. JACI 2006;117:1185-6
Obesite&Astım1.İkisinde erken dönemde gelişir2.Mekanik faktörler astıma yol açar3.Obesiteden kaynaklanan GÖR astımı tetikler
Hijyen HipoteziHijyen HipoteziEvcil Hayvanlar
•Ownby DR et al.JAMA 2002; 288: 963-72• 474 çocuk ilk yaşta kedi/köpek teması ile 6-7 y atopi arasındaki ilişki değerlendirilmiş.•SPT+;%15 vs.%34. IgE düzeyleri de daha düşük bulunmuş. En az 2 hayvanı olan erkek çocukta BHR düşük
Hijyen HipoteziHijyen HipoteziEvcil Hayvanlar
• Brussee JE et al.Allergen exposure at3 m and sensitization, wheeze and asthma at 4 y of age.JACI 2005;115:946 - 52.• Akar allerjisi ve astım insidansı/korunma
çalışmasından 4146 çocukta erken dönemde kedi ile karşılaşma persistan wheezinge yol açar.
• Köpek antijeni ile karşılaşma annesi atopik olanlarda persistan wheezinge yol açar.
Zamanlama?18 y öncesi kedi sahibi olma erişkin astım&atopiden koruyor!
de Meer Gea, et al. Jacı 2004;113:433-8.
Probiotikler; immün sistemi atopiden Probiotikler; immün sistemi atopiden koruyan GİS florasındaki yararlı koruyan GİS florasındaki yararlı
mikroplardırmikroplardır
Probiotikler: Probiotikler: Lactobacillus&Bifidobacterium
Rautava S et al. JACI 2002;109:119-21
Avrupa’lı çocuklarda allerjiden primer korunma (SPACE) - akar- korunma kılıfları-1.yılda duyarlılık azaldı Manchester Astım ve Allerji Çalışması (MAAS)-akar-çeşitli önlemler-allerjen düzeyi azaldı-1.yılda şiddetli wheezing azaldıAkar allerjisi ve astım insidansı/korunma (PIAMA)- akar-kılıflar-allerjen düzeyi azaldı-2.yılda gece öksürüğü azaldı
Atopik allerjiden korunma- diyet&çevre faktörleri-4.y astımIsle of Wight- gıda&akar-allerjen düzeyi azaldı-1.y astım ve allerjik duyarlılık azaldıKanada astım primer korunma-diyet&çevre faktörleri-akar allerjen düzeyi-1-2.y astımÇocukluk çağı astımdan korunma- akar&diyet&kombine-diyet ile 1.5.y wheezing, 3.y öksürük azaldı.Akar 3.y akar duyarlılığı azaldı
NHLBI Report 2007
ISLE OF WIGHTISLE OF WIGHT
Arshad et al. JACI 2007;119:307-13
Becker, et al. JACI 2004;113:650-6
Kanada Çalışması: 2 yılKanada Çalışması: 2 yıl
Chan-Yeung et al. JACI 2005;116:49-55
Kanada Çalışması: 7 yılKanada Çalışması: 7 yıl
• Established in 1997
• Primary aims were to test whether in children at high risk of allergic disease the incidence of allergy and asthma at age 5 years could be reduced by the implementation of interventions directed at avoidance of HDM allergens, diet supplementation with omega-3 fatty acids, or a combination of these 2 interventions
Mihrshahi et al, JACI 2003;111:162-8
The Childhood Asthma PreventionThe Childhood Asthma Prevention Study (CAPS), Sidney Australia Study (CAPS), Sidney Australia
Marks GB et al. JACI 2006;118:53-61
連鎖過敏反應 (Allerjik Marş)
若在嬰幼兒期間已誘發過敏感機制 (Duyarlanma) 及出現過敏症狀 , 他們在成長過程中可能會增加患上其他過敏症的風險(Sarrinen U.M. & Kajosaari 1995; Bergmann RL et al. 1998 ; Host A 2001 ;Spergel JM & Paller AS
2003 ;Rhodes et al. 2001; Sampson H.A. 2003 ; Halken S 2004; Wickman M. 2005; Hahn E. & Bacharier L.B. 2005)
濕疹
成年人過敏性哮喘或鼻炎
喘嗚 /
哮喘鼻炎
哮喘 /
鼻炎 / 濕疹因食物引起的
過敏症狀
誘發過敏激發過程
• Randomize, çok merkezli, çift-kör, paralel grup, plasebo-kontrollu• Astım için yüksek riskli 285 iki ve üç yaş olgular• Fluticasone 44 g/puff veya plasebo (2 puffs b.i.d.)
3 yıl3 yıl
TaramaTarama//UygunlukUygunluk Run-inRun-in
Yararlılık Testleri Arası
PEAKPEAK (Prevention of Early Asthma in Kids)(Prevention of Early Asthma in Kids): : Çalışma ProtokoluÇalışma Protokolu
1 & 21 & 2 yıl yıl1 1 ayay
Randomizasyon
TedaviTedavi GözlemGözlem
Guilbert et al, NEJM 2006;354:1985
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
6 12 18 24 30 36
† † †
†
ICSPlacebop<0.05p<0.01
Pro
porti
on o
f Epi
sode
-free
Day
s
Months
Çalışma Süresince Semptomsuz GünlerÇalışma Süresince Semptomsuz Günler
TedaviTedavi GGözlemözlem
Guilbert et al, NEJM 2006;354:1985
0
20
40
60
80
100
Sayı/100 çocuk yılı Plasebo
ICS
Tedavi Fazında Tedavi Fazında ICS EICS Etkisitkisi
P<0.001
Astım Alevlenmesi
Guilbert et al, NEJM 2006;354:1985
ETACETAC
Warner JO et al. JACI 2001;108:929-37
EPAACEPAAC
Th1
Th2
TCD4+ ITİMMÜN DEVİASYON?ANERJİ?HEPSİ?
IL-4IL-5IL-9
IL-2INF-g
Mechanismsİmmünoterapi İmmünoterapi MeMekanizmasıkanizması
New sensitizations after 3 years:55% SIT group vs 100% control group.
Des Roches et al, JACI 1997
New sensitizations after 3 years: 25% SIT group vs 67% control group.
Pajno et al, Clin Exp Allergy 2001
New sensitizations after 4 years23% SIT group vs 68% control group.Purello D’Ambrosio et al, Clin Exp Allergy 2001
IT: Yeni Duyarlılıkların Gelişmesini ÖnlerIT: Yeni Duyarlılıkların Gelişmesini Önler
SpeSpesifiksifik immunoterap immunoterapi AR’li Çocuklarda astım i AR’li Çocuklarda astım gelişimini önlergelişimini önler (PAT (PAT çalışmasıçalışması))
Rinitli 205 çocuk
yaş: 6-14 yılçayır veya huş allerjisi3 yıl süreyle immünoterapi
SIT KONTROL
%60
19
4032
Astım yokAstım var
Moller C et al, JACI 2002Niggemann et al, Allergy 2006;61:855-9
Astım TedavisiAstım Tedavisi
allerjenden korunma
intermittan astım hafif persistan astım
orta persistan astım
ağır persistan astım
farmakoterapi
immünoterapi
Uyaranlara Maruziyetin AzalmasıUyaranlara Maruziyetin Azalması
Egzersiz
Hava
Kokular
Hava Kirliliği Sigara
Dumanı
Dışortam mantar
&polen
İçortam küfü
Hayvan epiteli
Pests
Akarlar
Astım atağı
Allerji KılıflarıAllerji Kılıfları
Halken S et al. JACI 2003;111:169-76
ARIA UPDATE
Astım hangi şiddette olursa olsun; -Duyarlı olduğu antijene maruziyet azaltılmalı. Bunun için çok yönlü, ortak bir yaklaşım gereklidir (Kanıt A)-Sigara dumanı, odun sobası ve şömine dumanı , kuvvetli kokulara maruziyet önlenmeli (Kanıt C)-Hava kirliliği fazla olduğunda dışarda spor yapılmamalı (Kanıt C)-Nonselektif B-bloker kullanılmamalı (Kanıt C)-Sülfitli gıdalar yenmemeli (Kanıt C) NHLBI Report 2007
1997 RAPORUNDAN TEMEL FARKLAR
İçortam allerjenleriyle temasın azaltılması ile astım kontrolu daha kuvvetlenecek, ancak bunun için çok yönlü yaklaşım gereklidir
Formaldehit ve uçucu organik gazlar astım için potansiyel risk faktörleridir
İnfluenza aşısı astım ataklarının sıklığını/şiddetini azaltmaz
NHLBI Report 2007
AstAstım Tedavisi ve Korunma:ım Tedavisi ve Korunma: 2 Paralel Yolun Hikayesi2 Paralel Yolun Hikayesi
Martinez FD 2007, JACI, in press
GenlerXÇevre GenlerXÇevre
Havayolu inflamasyonu
Klinik Astım
Anormal Havayolu Gelişimi(remodeling?)
Sol fonk.bozulma/ büyümede gerileme
Sigara
YÜKSEK RİSKLİ GRUBU
BELİRLE
PRİMER KORUNMA
SEKONDER KORUNMA
ÇEVREYİ DÜZELT
Şimdi•AileöyküsüGelecekte•Biyomarkırlar•Astım/allerji genleri
Şimdi•Besin allerjenleriyle az temasAraştırılmakta•Aeroallerjenlerle az temas•Diyet suppl.•Aşılama•Probiyotikler•Farmakolojik ajanlar•Ortak yaklaşımlar
•Atopik dermatit•Besin allerjisi•Allerjik duyarlanma•?Astım•?Allerjik rinit önlenmesi
Prevelansda azalma
Azalmış morbidite
•Allerjen ve hava kirliliği ile temasın azaltılması• Allerjen SIT•İlaçlar
İkiİki ( (KışkırtıcıKışkırtıcı) ) GörüşGörüş
• Astımla-ilintili havayolu remodeling ve solunum fonksiyonlarındaki gelişimsel bozulmalar çoğunlukla okul öncesi yıllarda oluşmakta: bu değişikliklere neden olan olayları önlemek persistan astımı azaltacaktır.
• Hafif (orta?) persistan astımlı çocuklarda aralıklı, SABA ile kontrol tedavisi düzenli ICS tedavisi kadar etkili olabilir, ve çocuklar kadar ebeveynleri için de daha kabul edilebilir olacaktır.
Martinez FD
Nature begins with the cause and ends with the experience;
we need to operate in the reverse. -Leonardo da Vinci, 1512
TEŞEKKÜRLER!TEŞEKKÜRLER!