koriokarsinoma dgn pis

7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS

1/22

0

Tugas Stase AGUSTUSNeuro Radiologi 2 2015

PERDARAHAN INTRASEREBRAL SEBAGAI

KOMPLIKASI METASTASIS KORIOKARSINOMA

Oleh :

Apriyanti Purwaningih

Super!i"r :

Pr"#$ Dr$ %r$ H$ A&iru%%in Aliah' M$M' Sp$S (K)

DEPARTEMEN NE*ROLOGI

+AK*LTAS KEDOKTERAN

*NI,ERSITAS HASAN*DDIN

MAKASSAR

-./0


2/22

1

PERDARAHAN INTRASEREBRAL SEBAGAI KOMPLIKASI METASTASIS

KORIOKARSINOMA

Pendahuluan

Koriokarsinoma merupakan tumor ganas dari jaringan trofoblastik uterus dengan kecenderungan

terjadi metastasis dini. Koriokarsinoma berkembang sangat cepat dan menyebar pertama kali ke

paru, hati, dan ke otak walaupun angka kejadiannya sangat kecil, metastasis ke otak merupakan

penyebab kematian dari 50 % kasus yang ada.1,2 Koriokarsinoma gestasional merupakan tumor

yang jarang sekali didapatkan di negara arat, tetapi kasus seperti ini beberapa kali didapatkan di

negara !sia "enggara. #i $ndia kasus koriokarsinoma dilaporkan hanya 1 dari 25& kehamilan. '

(enyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui. #ihubungkan dengan beberapa faktor resiko

seperti umur, pernah hamil mola sebelumnya, aborsi atau terminasi kehamilan. )al ini juga

dihubungkan dengan kelas ekonomi sosial yang rendah, defisiensi karotene, protein dan lemak

hewani.*,5Koriokarsinoma dengan metastasis ke intrakranial diketahui memiliki kecenderungan

untuk terjadinya perdarahan intrakranial sehingga sangat penting dalam penentuan morbiditas

dan mortalitas.+

(ada laporan ini, kami memaparkan kasus perdarahan intraserebri yang merupakan komplikasi

dari metastasis koriokarsinoma. #idapatkan perbaikan dengan pemberian terapi sebagai suatu

stroke hemorargik, namun pada akhirnya pasien meninggal yang diduga akibat dari metastasis ke

paru.

Ilustrasi Kasus

eorang perempuan usia 22 tahun, masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun -/

'513 sejak ' hari 4. !da riwayat sakit kepala dan muntah proyektil. 4iwayat abortus

kemudian dikuret bulan !gustus 201' dengan molahidatidosa. 4iwayat mendapat terapi

metothreate kemudian putus obat. 4iwayat keluarga memliki penyakit molahidatidosa yang

sama dengan pasien yaitu tante pasien -adik perempuan ayah3. #an memiliki riwayat menikah di

usia 1& tahun.

tatus interna secara umum dalam batas normal. #ari pemeriksaan neurologis kami

temukan lateralisasi ke kanan -ditemukan babinski di kanan3 disertai parese 6.$$ dekstra tipe


3/22

2

sentral. Karena memiliki riwayat molahidatidosa maka kami bekerjasama dengan dokter bagian

obstetri dan ginekologi.

Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai leukosit 10,5& 10'7ul,

kadar hemoglobin dalam darah +,& gr7dl, waktu protrombin 15, !("" '0,+, dan kadar )/

serum >'0000 serum m$87m9. #ilakukan pemeriksaan /" can Kepala "anpa Kontras

ditemukan adanya perdarahan intraserebri dan intra:entrikel sinistra pada regio frontalis.-br.13

(ada pemeriksaan foto thoraks didapatkan multipel lesi noduler pada kedua paru supek

pneumonia juga diduga sebagai suatu tumor yang metastase ke paru -br 23. #an pada saat itu

kami menduga sebagai suatu stroke hemorargik pada usia muda seperti cerebral;:enous

thrombosis -/"3 atau arterio:enous malformation -!3 tanpa menyingkirkan dugaan adanya

tumor otak. #iberikan terapi /iticoline 250 mg712 jam intra:ena, deamethason 10 mg7+ jam

intra:ena -dosis diturunkan perlahan3, 4anitidin 50 mg712 jam intra:ena.


4/22

3


5/22

4

br.1 /" can Kepala "anpa Kontras < enunjukkan adanya perdarahan intraserebral sinistra -panah

bawah3 dan perdarahan intra:entrikel sinistra -panah atas3 regio frontalis.


6/22

5


7/22

6

br.2 =oto "horaks < "ampak gambaran multiple lesi noduler pada kedua paru suspek pneumonia,

diagnosa banding sebagai suatu tumor yang metastase ke paru

Kemudian dilakukan pemeriksaan /" can "horaks didapatkan adanya tumor yang

metastasis ke paru -gbr.'3. #imana tampak gambaran multiple nodul berbatas tegas, dengan tepi

yang irreguler , pada seluruh lobus kedua lapangan paru. #ari pemeriksaan /" can

!bdomen tampak gambaran koriokarsinoma -gbr.*3. 8terus tampak membesar, tampak massa

densitas heterogen dengan beberapa lesi hipodens intrauterin, menyangat post kontras dengan

batas tidak tegas. (ada 8 #oppler tampak massa yang anechoic dan hiperechoic yang

berselang seling sehingga tampak seperti gambaran snow storm appearance-seperti badai salju3

dan honey comb appearance -mirip sarang tawon3 yang merupakan ciri khas dari

molahidatidosa. -gbr.53.

br.'. /" can "horaks. ambaran tumor metastasis ke paru dengan multiple nodul batas tegas, tepi

irreguler yang tersebar pada seluruh lobus kedua lapangan paru yang menyangat post pemberian kontras

-'* )8 menjadi 25+ )83.


8/22

7


9/22

8


10/22

9

br.*. /" can !bdomen. ambaran koriokarsinoma. 8terus tampak membesar, tampak massa

densitas heterogen dengan beberapa lesi hipodens intrauterin, menyangat pos kontras dengan batas tidak

tegas.


11/22

10


12/22

11

br.5. 8 #oppler < tampak massa anechoic dan hiperechoic dengan gambaran snow storm dan honey

comb appearance pada uterus dengan bentuk relatif bulat, batas tegas dengan dinding tipis irreguler

dengan :askularisasi yang meningkat di massa tersebut.

ecara neurologis pasien ini memiliki perbaikan dibandingkan saat pertama kali masuk

rumah sakit. #imana pada perawatan hari ke ' pasien sudah buka mata spontan namun

didapatkan gangguan fungsi kortikal luhur berupa afasia global. Kemudian pada perawatan hari

ke > perkembangan yang baik lagi dimana afasia global menjadi afasia motorik. 6amun

perdarahan per:aginam tidak pernah berhenti. (erawatan hari ke > sudah ada keluhan batuk

bercampur darah. (ada pasien ini sudah direncanakan untuk kemoterapi bila keadaan umum

stabil. elihat perkembangan neurologis pasien ini hari demi hari yang mengalami kemajuan,

kami berharap pasien bisa sampai pada fase kemoterapi. "etapi pada perawatan hari ke 1> pasientiba;tiba tidak sadar dan akhirnya meninggal. Kami menduga terjadi perdarahan ulang di otak

atau perforasi uterus yang merupakan penyebab kematian tersering pada koriokarsinoma.

Diskusi

Koriokarsio!a adala" sala" satu #eis dari $e%akit Tro&o'lastik Gestasioal

($TG) uterus di!aa !eru*aka suatu tu!or gaas %ag 'erasal dari sel+sel sito+

tro&o'las serta sisitiotro,o'las ( *e!'etuk *laseta ) %ag !egi-asi

!io!etriu!. !erusak #ariga di sekitar%a ter!asuk *e!'ulu" dara" se"igga

!e%e'a'ka *erdara"a/8Kasus kami ini jarang sekali ditemukan. (asien adalah seorang

wanita muda yang datang dengan kesadaran menurun dengan gejala menyerupai stroke pada usia

muda. =aktor resiko pasien pada kasus ini adalah adanya riwayat kehamilan mola pada tahun

201'. #iduga sebagai suatu kariokarsinoma karena terdapat perdarahan uterin yang persisten

atau ireguler., yang bisa terjadi akibat aborsi spontan, atau molahidatidosa. (ada pasien ini

setelah dilakukan kuretase dinyatakan sebagai molahidatidosa.

ejala secara klinis tergantung pada stadium penyakit. (ada kasus yang awal, gejala yangmenonjol adalah perdarahan per:aginam, walaupun gejala koriokarsinoma metastasis sudah

melibatkan organ lain. #iagnosa koriokarsinoma dapat berdasarkan gejala klinis dan peningkatan

nilai +"G (eta u!a "orioi Goadotro*i) dega atau ta*a kor!asi

"istologi/ $eigkata #u!la" kadar +"G


13/22

12

Kadar +"G or!al *ada tia* u!ur ke"a!ila 'er'eda. dari 5+25

U!l/

Kadar +"G %ag diagga* !ola 100/000 Uurie 24#a!

Kadar +"G %ag diagga* kaker adala" :100/000 Uurie 24 #a! :40/000 u!l

dala! iter-al le'i" dari 4 'ula/7

Koriokarsinoma adalah bentuk neoplastik ganas membentuk jaringan trofoblas dengan

kecenderungan metastasis lebih awal."umor akan bermetastasis pertama kali ke paru;paru dan

kemudian otak.,10ekitar *% pasien pada penyakit trofoblastik akan bermetastase ke otak. )al

ini sering terjadi beberapa bulan setelah kehamilan mola atau aborsi. $nsiden koriokarsinoma

setelah kehamilan normal adalah 1 dalam 50.000 kelahiran yang hidup.11etastasis pada otak

terjadi pada 10;20% pasien dengan koriokarsinoma.12 Koriokarsinoma dengan metastasis otak

dihubungkan dengan hematoma serebral, aneurisma arterial,dan oklusi :askular embolik.1' el

neoplasma dalam bentuk emboli pada sirkulasi serebral akan menyerang dinding pembuluh

darah dan mengakibatkan perdarahan dalam tumor atau gangguan sebagian dinding pembuluh

darah yang dapat menyebabkan pembentukan aneurisma dan selanjutnya terjadinya

perdarahan.1*,15(enyebab yang paling sering dari perdarahan intraserebral biasanya karena ruptur

aneurisma. #emikian pula yang kami duga sebagai penyebab perdarahan intraserebral pada

pasien ini. eberapa wanita dengan metastasis cerebral biasanya dengan gejala sakit kepala,

kejang, batuk darah, dan terjadi defisit yang progresif secara perlahan;lahan.&(ada pasien ini

sebelum tidak sadar memiliki keluhan nyeri kepala, batuk mengeluarkan, sempat kejang pada

saat perawatan, perdarahan per:aginam, dan kelumpuhan saraf fasial. ?leh karena itu pada

pasien ini ditegakkan diagnosa perdarahan intraserebral yang merupakan komplikasi dari

metastasis koriokarsinoma. #iagnosa juga ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologi yaitu

/" can Kepala tanpa kontras. 6amun lesi hemorargik dengan edema lesi perifokal dan efek

massa pada /" can kadang disalahartikan sebagai perdarahan intraserebri primer yang mengacu

sebagai kausa lokal, dibandingkan tumor metastasis, apalagi bila tidak nampak adanya tanda

tumor primer pada pasien.

(ernah dilaporkan oleh #estian et al pada tahun 1& dengan kasus yang sama yaitu

dimana ditemukan bahwa neoplasma yang berdarah mengalami perubahan dalam penampilan

mereka yang dikategorikan menjadi tiga pola yang berbeda. (ola intensitas ini sangat tergantung


14/22

13

dengan waktu. ?leh karena itu tidak selalu berkorelasi dengan perjalanan waktu klinis dari

perdarahan neoplastik, seperti pada kasus murni perdarahan bukan karena keganasan. $stilah

kon:ensional digunakan untuk menggambarkan pola intensitas yang berkaitan dengan usia padakasus murni perdarahan intraserebral, yaitu akut, subakut, dan kronik. 6amun ketiganya itu tidak

tepat bila dipakai sebagai acuan pada perdarahan neoplasma, karena waktu e:olusi yang terakhir

ber:ariasi.

?leh karena itu #estian et al mendefinisikan pola intensitas lesi sebagai tahap 1, 2, dan '. 1+

Dikutip dari kepustakaan 16

Singh et al juga pernah melaporkan kasus yang sama pada tahun 201' dengan

pemeriksaan yang lebih lengkap. (ada saat itu dilakukan pemeriksaan 4$ kepala dan agnetic

resonance imaging angiography -4!3 dilakukan untuk mengetahui lokasi perdarahan otak dan

dengan 4$ menunjukkan beberapa bintik;bintik perdarahan baru di daerah parietal posterior

dibandingkan dengan /" scan kepala tanpa kontras sebelumnya.


15/22

14


16/22

15

#ikutip dari kepustakaan 1>

(asien dengan usia subur dan memiliki riwayat intra;uterin death -$8#3 * bulan yang lalu

dengan penyebabnya kematian intra uterin yang tidak diketahui, membawa kita untuk melihat

tingkat beta;h/ serum pasien dan ditemukan peningkatan sampai *,'*,*00 m$8 7 ml yang

menyebabkan kecurigaan adanya koriokarsinoma yang metastasis ke otak. #ilatasi dan kuretase

jaringan endometrium dilakukan dan pemeriksaan jaringan secara histopatologis menunjukkan

Arias-Stella reaction. (erubahan reaksi adalah petunjuk histologis untuk penegakan diagnosa

yang mana dalam kasus ini terdapat jaringan chorial dimana tidak ditemukan bahan chorionic

dalam biopsi endometrium.1>

/iri utama dariAries-Stella reactionadalah pembesaran, nucleus menjadi ganda atau berkali;

kali lebih besar dari ukuran normal. 6ukelus yang mengalami hipertrofi dapat dilihat seperti

bulatan telur atau tampak seperti lingkaran dengan granula atau :esicular :iable chromatin, garis

yang tidak teratur, dan tampak hiperkromatik atau padat, pola pyknotic -br. +3.1>


17/22

16

Ga!'ar 6/ io*si ;do!etrial %ag !eu#ukkaAries-Stella reaction (


18/22

17

ter'esar. ter!asukuterus

>okasi !etastasis.ter!asuk uterus

$aru+*aru

>i!*a.gi#al

Traktusgastroitestial

@tak."e*ar

Eu!la" !etastasis%ag diidetikasi

+ 1+4 5+8 :8

Kegagalake!otera*ise'elu!%a

+ + Agetuggal

Age!ulti*el

Skorig &aktor risiko !eurut ?G@ (@) dega stagig ?G@

Koriokarsio!a %ag 'er!etastasis7a/ $rogosis 'aik

+"G 100/000 Uuri 24 #a! atau 40/000 U!l seru!

Si!*to! 4 'ula

Tidak ada !etastasis di otak. li-er

elu! *era" da*at ke!otera*i

uka 'erasal dari ke"a!ila ater!

'/ $rogosis 'uruk

+"G : 100/000 U uri 24 #a! atau : 40/000

si!*to! : 4 'ula

!etastasis di otak. li-er

$era" !eda*at ke!otera*i se'elu!%a

dida"ului ke"a!ila ater!

(ada kasus ini pasien memiliki prognosis buruk karena memenuhi kriteria di atas. elain

itu terdapat kriteria yang dibagi dalam ' stadium untuk melihat perkembangan metastasis otak

koriokarsinoma dgn pis

Documents