8/19/2019 Kop Satuan Kerja

1/3

KOP SATUAN KERJA/KANTOR WILAYAH

SUR AT P ERN Y AT AAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : F A H Y U D I, SH

NIP : 19640 119! 0"10 01

Pang#at $ %&'( )*ang : Pe n a t a + # ( I $ I I I D

abatan : -e.a'a )*mah +ahanan Negara -e'a/ II

anda Aeh

Unit -er2a : )*m ah +ahana n Neg ar a -e' a/ I I

a n d a Ae h

+e'e.&n $ Fa3 -ant&r5 : 0 6 1 5 ! 0 " 1 4 !

+e'e.&n $ HP Pe/erta5 : 0 ! 1 " 6 0 7 4 1 6 6 0

N&m&r S*rat Pemanggi'an : SD 8 ( 1 ( D ( 0 " ( 0 7 11 ! !

Nama Di#'at : Di # ' at -e. em im .i na n +# ( I I I P& 'a

a r* PNP Im ig ra / i %e '& mb a n g I I

+ah * n An g g a ra n 7 0 1

Dengan ini menyata#anb e rse d ia

mengi#*ti .endidi#an dan .e'atihan dima#/*d(

Demi#ian S*rat Pernyataan ini /aya b*at da'am #eadaan /adar dan tida# ada .a#/aan dari

.iha# 'ain(

anda Aeh, 09 *'i 701

8/19/2019 Kop Satuan Kerja

2/3

8engetah*i -e.a'a -ant&r i'ayah Yang 8enyata#an,

FA+HU)A;H8AN, S(H(,88 5 FAHYUDI, SH 5NIP( 1967090"19!60"1001 NIP( 19 64 01 1 9! 0 "1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAM a'an)aya %and*' ;inere +e'e.&n $ Fa3 : 0715

8/19/2019 Kop Satuan Kerja

3/3

a r* PNP Im ig ra / i %e '& mb a n g I I

+ah * n An g g a ra n 7 0 1

Nama Ata/an ang/*ng5 : 8UI )AHA)D> DS, (, S(H(, 8(8

+e'e.&n $ HP Ata/an ang/*ng5 : 0 ! 1 " 6 < < < < 4 4 1

 A'amat ?mai' Ata/an ang/*ng5 : r e g / t a t # * m h a m n a d @ g m a i ' ( & m

Dengan ini menyata#an ber/edia hadir /ebagai .e/erta *nt*# mengi#*ti Pendidi#an dan Pe'atihandima#/*d, /erta a#an mentaati /em*a #etent*an yang ber'a#* di PSD8 H*#*m dan HA8(

  anda Aeh, 09 *'i 701

  F A H Y U D I, SHNIP( 19640 119 !0"1 001