koordynacja świadczeń zdrowotnych (rzeczowych) w razie choroby i macierzyństwa
DESCRIPTION
Koordynacja świadczeń zdrowotnych (rzeczowych) w razie choroby i macierzyństwa. dr hab. Gertruda Uścińska Uniwersytet Warszawski. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
11
Koordynacja świadczeń Koordynacja świadczeń zdrowotnych (rzeczowych) zdrowotnych (rzeczowych)
w razie choroby i w razie choroby i macierzyństwamacierzyństwa
dr hab. Gertruda UścińskaUniwersytet Warszawski
• Ekspert krajowy w programie trESS (Training and reporting on European Social Security) dotyczącym implementacji przepisów wspólnotowych w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego• Ekspert, kierownik grupy prawnej odpowiedzialnej za przygotowanie ustawodawstwa polskiego do stosowania prawa wspólnotowego• Autor licznych publikacji i ekspertyz w kraju i za granicą z zakresu koordynacji
22
I. PojęcieI. Pojęcie
33
Szczegółowe regulacje dotyczące uprawnień osób
objętych wspólnotową koordynacją
do korzystania ze świadczeń zdrowotnych ustalają
art. 18-36 rozporządzenia 1408/71
oraz art. 16-34 rozporządzenia 574/72
44
Pojęcie „świadczenia rzeczowe” nie jest
zdefiniowane w przepisach wspólnotowych, co oznacza,
że świadczeniami rzeczowymi są świadczenia za takie uznane przez ustawodawstwo krajowe.
55
W polskim ustawodawstwie „świadczenie zdrowotne”
zostało określone w Ustawie z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
66
Definicję świadczenia zdrowotnego przedstawił Europejski Trybunał Sprawiedliwości na podstawie wykładni rozporządzenia nr 3
z 1959 r. (przed rozporządzeniem 1408/71)
w orzeczeniu nr C-61/65 Vaassen-Göbbels, w którym stwierdził, że pojęcie „świadczenia w naturze” odnosi się do:● świadczeń leczniczych● pomocy dentystycznej● opieki medycznej● zaopatrzenia w leki, w tym także leki przyznawane w formie zryczałtowanego zwrotu kosztów.
77
Komisja Administracyjna ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących decyzją nr 109 z 30 listopada 1977 r. określiła świadczenia, których nie można zaliczyć do świadczeń w naturze, udzielanych w związku z chorobą i macierzyństwem. Należą do nich: środki udzielone na pomoc w gospodarstwie domowym, zaopatrzenie w mleko, wydatki przeznaczone na pokrycie kosztów zamieszkania w domach opieki na starość, koszty fluoryzacji dostarczanej wody, koszty badań medycznych, subwencje na pokrycie kosztów powszechnej akcji ochrony zdrowia, zorganizowanej poza strukturami instytucji zabezpieczenia społecznego.
88
Osoby uprawnione do świadczeń
Osobę uprawnioną do korzystania z opieki zdrowotnej na terytorium państw członkowskich UE jest osoba, która spełnia równocześnie dwa warunki: objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym, w którymś z państw członkowskich, korzysta z prawa do swobodnego przemieszczania się na terytorium UE, czyli podróżuje, pracuje, studiuje w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.
Możliwość skorzystania ze świadczeń zdrowotnych w państwie członkowskim nie jest uzależniona od spełnienia warunku wcześniejszego zamieszkania, pobytu lub zatrudnienia (ETS w orzeczeniu C/89 Van Hejningen)
99
II. Podmioty udzielające II. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych świadczeń zdrowotnych
(świadczeniodawcy)(świadczeniodawcy)
1010
Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w poszczególnych państwach członkowskich UE
zobowiązane są do stosowania przepisów wspólnotowej koordynacji w
zakresie opieki zdrowotnej wobec obywateli innych państw członkowskich
UE objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, w którymś z tych państw,
jeżeli działają w ramach krajowego systemu zdrowotnego, w tym
ubezpieczenia zdrowotnego lub systemu z nim zrównanego.
1111
Do realizacji przepisów wspólnotowych są zobowiązane jedynie te podmioty (np.
szpitale, przychodnie, gabinety lekarskie), które udzielają świadczeń zdrowotnych i wykonują usługi medyczne na podstawie
umów zawieranych z funkcjonującym w danym państwie
płatnikiem finansującym te świadczenia.
W Polsce zobowiązane są do stosowania przepisów wspólnotowych placówki opieki
zdrowotnej, które udzielają świadczeń zdrowotnych i wykonują usługi medyczne
na podstawie umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia.
1212
Świadczeniodawcy udzielają świadczeń zdrowotnych obywatelom innych państw
członkowskich UE na takich samych zasadach i warunkach, jak obywatelom własnym (tzn.
udzielają takich samych świadczeń, zapewniają równe traktowanie w dostępie do nich
w okresie oczekiwania na określone świadczenie).
Jeżeli określone usługi medyczne przysługują nieodpłatnie, to będą one świadczone
nieodpłatnie każdemu obywatelowi innego państwa członkowskiego, a jeżeli przewidziana
jest odpłatność dla osób ubezpieczonych w państwie miejsca udzielania świadczenia,
wówczas zasady opłaty stosuje się do obywateli innego państwa członkowskiego UE.
1313
III. Zakres świadczeń III. Zakres świadczeń zdrowotnych w razie zdrowotnych w razie
choroby i macierzyństwachoroby i macierzyństwa
1414
Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom uprawnionym w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego uzależniony jest od:
ustaleń na podstawie regulacji wspólnotowych statusu osoby uprawnionej (czyli ustalenia, kim jest dana osoba w rozumieniu rozporządzenia 1408/71 - turysta, pracownik, emeryt), ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne (świadczenia są udzielane przez świadczeniodawcę zgodnie z obowiązującymi w tym państwie zasadami.
1515
W zależności od sytuacji prawnej ubezpieczonego zakres świadczeń obejmuje:
świadczenia zdrowotne w pełnym zakresie świadczenia zdrowotne natychmiast konieczne planowe leczenie w innym państwie członkowskim (za zgodą właściwej dla ubezpieczonego instytucji) niż państwo, w którym ubezpieczony objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym świadczenia związane z ciążą i porodem świadczenia zdrowotne z tytułu wypadków przy pracy i choroby zawodowej
1616
Świadczenia zdrowotne w pełnym zakresie
Przez pełny zakres świadczeń zdrowotnych należy rozumieć wszelkie świadczenia, które
przysługują ubezpieczonemu na podstawie ustawodawstwa danego
państwa członkowskiego UE.
(polskie ustawodawstwo – ustawa z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz inne akty
prawne)
1717
Prawo do świadczeń w pełnym zakresie przysługuje pracownikom
najemnym oraz osobom pracującym na własny rachunek, pracującym w innym państwie członkowskim niż
państwo stałego miejsca zamieszkania oraz członkom
ich rodzin. Pełny zakres świadczeń dotyczy zarówno kraju zatrudnienia,
jak i kraju zamieszkania (art. 19 rozporządzenia 1408/71)
1818
W tej grupie osób znajdują się przede wszystkim:
pracownicy przygraniczni - pełny zakres dotyczy zarówno kraju zatrudnienia, jak i zamieszkania (art. 19 rozporządzenia 1408/71 i art. 17 rozporządzenia 574/72); członkowie rodziny pracowników przygranicznych – pełny zakres świadczeń w kraju zamieszkania pracownika przygranicznego (jeżeli zawarte zostanie porozumienie albo zgoda instytucji właściwej, to także w państwie zatrudnienia); pracownicy sezonowi – pełny zakres świadczeń dotyczy zarówno kraju zatrudnienia, jak i kraju zamieszkania;
1919
członkowie rodziny pracownika sezonowego – pełny zakres świadczeń obejmuje ich zarówno w kraju zatrudnienia, jak i w kraju zamieszkania pracownika sezonowego; emeryci i renciści mieszkający w innym państwie członkowskim niż państwo stałego miejsca zamieszkania, z którego otrzymują emeryturę lub rentę, i członkowie rodziny zamieszkujący wraz z emerytem lub rencistą (obejmuje także osoby ubiegające się o te świadczenia i członków ich rodzin) (art. 27, 28 rozporządzenia 1408/71 i art. 29, 30, 31 rozporządzenia 574/72); bezrobotni pobierający zasiłek dla bezrobotnych, zarejestrowani od 4 tygodni w swoim urzędzie pracy, a poszukujący pracy w innym państwie członkowskim, w okresie 3 miesięcy od momentu wyjazdu z państwa, w którym otrzymują zasiłek (oraz członkowie rodziny towarzyszący im w tym okresie w innym państwie) (art. 25 rozporządzenia 1408/71 i art. 26 i 27 rozporządzenia 574/72).
2020
Orzeczenie w sprawie C-215/90 Twomey dotyczące zakresu osobowego uprawnionych do świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie (osoba posiadająca w jednym państwie status ubezpieczonego, przeniosła się do innego państwa i tam nie podjęła działalności zawodowej, według Trybunału jest pracownikiem w rozumieniu rozporządzenia 1408/71.
Orzeczenie w sprawie C-302/84 Holder, w którym Trybunał podkreślił, że wyłączeniu podlegają osoby, które definitywnie zaprzestały wykonywać pracę zawodową.
Orzeczenie w sprawie C-45/93 Delavant – pozycja prawna członków rodziny. Trybunał uznał, że prawem właściwym w kwestii określenia tak zakresu podmiotowego pojęcia „członek rodziny”, jak i warunków uzyskania prawa do świadczeń zdrowotnych udzielanych w państwie zamieszkania jest prawo zatrudnienia pracownika (art. 19 ust. 2 rozporządzenia 1408/71 oraz art. 17 rozporządzenia 574/72).
2121
Świadczenia zdrowotne natychmiast konieczne (art. 22 i 22a rozporządzenia 1408/71 i art. 21 i 23 rozporządzenia
574/72) Przepisy wspólnotowe nie definiują pojęcia „świadczenia zdrowotne
natychmiast konieczne”. Powszechnie przyjmuje się, że w zakres tych świadczeń wchodzą świadczenia
udzielane w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia
ubezpieczonego. W konsekwencji lekarz określa
indywidualnie w danym przypadku, jakie świadczenia wchodzą w zakres świadczeń
natychmiast koniecznych dla osoby, której ratuje
zdrowie lub życie.
2222
Na podstawie decyzji nr 116, nr 135 i nr 171 Komisji
Administracyjnej za świadczenia natychmiast
konieczne należy uznać takie, których udzielenia nie można
odsunąć w czasie, gdyż miałoby to negatywny wpływ
na zdrowie pacjenta, albo stanowiłoby zagrożenie dla
jego życia.
2323
Wynika z tego, że do zakresu świadczeń natychmiast koniecznych należą przykładowo:
● świadczenia udzielane w razie nieszczęśliwych wypadków, np. komunikacyjnych, urazów itp.,
● pomoc medyczna w przypadku zawału serca, udaru mózgu, mimo że mogą być konsekwencją choroby przewlekłej,
● dializa nerek, terapia tlenowa, jeżeli stanowią część rozpoczętego, regularnego i trwającego leczenia (decyzja nr 171 Komisji Administracyjnej),
● poród, który miał miejsce przed wyznaczoną datą (terminem) przez lekarza prowadzącego (poród, który odbył się w terminie wyznaczonym, przez lekarza, znanym kobiecie, uznawany jest za leczenie planowane, a nie udzielane w przypadkach nagłego zachorowania)
2424
Zakres osobowy uprawnionych do opieki zdrowotnej w nagłych przypadkach obejmuje:
pracowników oraz osoby pracujące na własny rachunek w trakcie pobytu na terytorium państwa członkowskiego, innego niż państwo właściwe, w którym dana osoba posiada ubezpieczenie zdrowotne, członków rodziny pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek przebywających czasowo na terytorium państwa członkowskiego innego niż państwo właściwe, osoby przebywające czasowo w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe, w tym turystów objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w jednym z państw UE.
2525
Koszty świadczeń udzielanych w nagłych przypadkach ponosi instytucja właściwa
państwa, gdzie dana osoba jest ubezpieczona.
W przypadku ubezpieczenia w Polsce jest to NFZ. Jednak świadczenia są udzielane
według zasad określonych w prawie państwa pobytu. Oznacza to, że jeżeli w
państwie pobytu wymagane jest współpłacenie za usługę medyczną lub inne świadczenie, to koszty te ponosi
ubezpieczony (nawet jeżeli usługa ta lub świadczenie są bezpłatne w państwie
właściwym, gdzie jest dana osoba ubezpieczona.
2626
Planowe leczenie w innym państwie członkowskim (art. 22 rozporządzenia 1408/71 i art. 22 rozporządzenia
574/72) Na podstawie przepisów wspólnotowych istnieje możliwość wyjazdu osoby objętej
ubezpieczeniem zdrowotnym (chorobowym) w jednym państwie członkowskim do innego
państwa członkowskiego w celu podjęcia tam, wcześniej zaplanowanego leczenia.
Skorzystanie z takiej możliwości uzależnione jest od uzyskania zgody instytucji właściwej
państwa, w którym dana osoba objęta jest
ubezpieczeniem. Wydanie takiej zgody oznacza ponoszenie skutków finansowych takiej decyzji
przez instytucje właściwą, która je wydała.
2727
Kiedy nie można odmówić zgody na leczeniew innym państwie członkowskim UE: w przypadku, gdy zainteresowany nie może na terytorium państwa właściwego uzyskać leczenia odpowiedniego do jego stanu zdrowia, tzn. gdy potrzebnego leczenia nie wykonuje się w danym kraju, również wtedy, gdy zabiegi, o które chodzi w danym przypadku, są wykonywane na mocy ustawodawstwa państwa właściwego, ale biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia danej osoby oraz prawdopodobny rozwój choroby zabiegi te nie mogą być udzielone w państwie zamieszkania w terminie zwykle koniecznym w procesie leczenia danego schorzenia (np. długie oczekiwanie na dane świadczenie) (art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71)
2828
Ze względu na fakt, że leczenie planowe najczęściej dotyczy kosztownych procedur
medycznych, państwa członkowskie starają się tworzyć takie regulacje krajowe, które ograniczają liczbę
wydawanych pozwoleń.
Odmowy wydania zezwoleń na planowe leczenie stały się przyczyną licznych
orzeczeń ETS, w których Trybunał oparł się na zasadach
rozporządzenia 1408/71, a także TWE w zakresie swobody przepływu towarów
oraz swobody świadczenia usług.
2929
Podstawowe znaczenie mają orzeczenia w sprawie C-117/77 Pierik oraz Pierik II
Dotyczą one interpretacji pojęć zawartych w przepisach dotyczących planowanego leczenia. Trybunał stwierdził m.in., że wymóg wydania
uprzedniej zgody, przewidzianej w art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71, odnosi się do sytuacji, w
których leczenie przeprowadzone w innym państwie członkowskim
jest bardziej skuteczne, daje lepsze efekty niż leczenie, które zainteresowany może otrzymać
w państwie zamieszkania. Przepis ten ma również zastosowanie
w przypadku, gdy odpowiedniego leczenia zainteresowany nie może uzyskać
w państwie zamieszkania.
3030
Przepis ten ma również zastosowanie w przypadku, gdy odpowiedniego leczenia
zainteresowany nie może uzyskać w państwie zamieszkania. Jeżeli instytucja właściwa uzna, że określone świadczenia, właściwe ze względu na
stan zdrowia pracownika, są niezbędne i skuteczne w przypadku choroby, warunki zastosowania art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71 są całkowicie spełnione i instytucja
właściwa nie może odmówić wydania zezwolenia, o którym mowa w tym przepisie.
Ponadto Trybunał orzekł, że wydatki nierozłącznie związane ze świadczeniami rzeczowymi
udzielonymi na koszt instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania podlegają
zwrotowi do pełnej wysokości (porównać z orzeczeniem w sprawie C-444/05).
3131
W późniejszych orzeczeniach ETS zajął stanowisko dotyczące planowego
leczenia w kontekście swobody świadczenia usług
i swobody przepływu towarów.
Państwa członkowskie przy uzasadnieniu odnowy wydania zgody na planowe
leczenie za granicą powoływały się na ograniczenie swobody świadczenia usług
ze względu na zdrowie publiczne i zapewnienie równowagi finansowej
systemów opieki zdrowotnej.
3232
W 1998 r. ETS wydał dwa orzeczenia w sprawie zwrotu kosztów za zakup okularów oraz ambulatoryjnej wizyty dentystycznej. Są to orzeczenia w sprawie C-120/95 Decker i C-158/96 Kohll. W sprawie Decker spór dotyczył odmowy w Luksemburgu zwrotu kosztów za zakup okularów, ponieważ zostały zakupione w miejscowości Arlon
w Belgii bez wcześniejszego koniecznego zezwolenia właściwej instytucji ubezpieczeniowej z Luksemburga. W przypadku sprawy Kohll nie było zgody kasy chorych na zabieg dentystyczny córki ubezpieczonego poza państwem właściwym. Instytucja ubezpieczeniowa uzasadniała odmowę tym, że zabieg nie był pilny i mógł także odbyć się w Luksemburgu, czyli państwie właściwym.
3333
Trybunał obie sprawy luksemburskie potraktował jako wchodzące w zakres uregulowań dotyczących wolności przepływu towarów i usług w ramach UE
(art. 59 i 60 TWE) i rozstrzygnął na korzyść skarżących.
W sprawie Decker Trybunał uznał, że uregulowania krajowe, na mocy których zwrot kosztów za
zakupione w innym państwie członkowskim UE wyroby
medyczne wymaga zezwolenia właściwej instytucji, naruszają wolność oraz swobodę przepływu
towarów z innych krajów. Odmowa zwrotu kosztów za zakup okularów
w innym kraju UE nie jest usprawiedliwiona, bowiem
nie ma ten fakt wpływu na równowagę systemu zabezpieczenia społecznego w Luksemburgu, gdyż
sama kwota zwrotu odpowiada wysokości zwrotu za zakup towarów medycznych w Luksemburgu.
3434
W sprawie Kohll Trybunał uznał, że uregulowania krajowe uzależniające
przejęcie kosztów za usługi medyczne wykonane w innym kraju UE
od wydania zezwolenia przez właściwą instytucję ubezpieczeniową naruszają
swobodę przepływu usług na terenie UE.Zwrot za koszt tej usługi nie naruszył
równowagi finansowej krajowego systemu, ponieważ koszt tej usługi jest
podobny w Luksemburgu.
3535
Późniejsze wyroki Trybunału (sprawa C-368/98 Vanbraekel
i C-157/99 Gerates-Smits i Peerbooms oraz C-385/99 Müller-Faure i van Riet)
potwierdziły ten kierunek orzecznictwa.
Cechą wspólną tych orzeczeń jest deterytorializm (zniesienie granic
socjalnych), co oznacza wyższość i wpływ prawa wspólnotowego nad narodowym
ustawodawstwem socjalnym dotyczącym opieki zdrowotnej.
3636
Skutki i wpływ opisanych wyroków Trybunału na systemy zdrowotne państw członkowskich muszą być rozpatrywane w szerszym kontekście przesłanek i zakresu uprawnień osób przemieszczających się
– jako ubezpieczonych i jako obywateli UE korzystających ze swobody przepływu.
Wreszcie w relacji świadczeń zapewnionych
w ramach koordynacji i w zakresie swobody świadczenia usług i przepływu
towarów.
3737
Świadczenia związane z ciążą i porodem
● Pełny zakres świadczeń zdrowotnych związanych z macierzyństwem przysługuje kobiecie (pracownikowi lub członkowi rodziny pracownika) w dwóch państwach: w państwie zamieszkania i w państwie wykonywania zatrudnienia w sytuacji, gdy ma do niej zastosowanie art. 19 i 21 rozporządzenia 1408/71.
● Pełny zakres świadczeń przysługuje jej również w państwie zamieszkania i w państwie wykonywania pracy jako pracownikowi przygranicznemu na podstawie art. 20 rozporządzenia 1408/71 (jako członek rodziny pracownika przygranicznego, jeżeli uzyska zgodę).
3838
Problemy np. w przypadku udzielenia świadczeń mających związek z porodem kobietom przebywającym czasowo np.
turystycznie na terytorium innego państwa członkowskiego
Kontrowersje wiążą się z zakwalifikowaniem porodu przebytego w państwie pobytu za świadczenie natychmiast konieczne, jeżeli
poród odbył się w terminie wyznaczonym przez lekarza
prowadzącego, znanym kobiecie rodzącej. Systemy zdrowotne kwalifikują świadczenia związane z porodem w takich sytuacjach za
leczenie planowe, a nie świadczenie natychmiast konieczne.
Sprawę tę podejmuje także decyzja nr 195 z 2004 r. Komisji Administracyjnej (prawo do świadczeń rzeczowych w związku z ciążą lub
porodem).
3939
Zakres świadczeń udzielanych z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych
art. od 52 do 63, rozdział 4, tytuł III
rozporządzenia 1408/71
art. 60, 62, 63, rozdział 4, tytuł IV rozporządzenia 574/72
4040
Dokumenty uprawniające do korzystania
ze świadczeń zdrowotnych
EKUZ (Europejska Karta
Ubezpieczenia Zdrowotnego)
Formularze serii E 100 (m.in. E 112, E 106, E 101, E
121)
4141
Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę