konzilijarni predlog za medicinsku rehabilitacijubolesti cns-a) 21 dan u roku od 6 mjeseci nakon...

Fond za zdravstveno osiguranje CrneGore

Podgorica ....................................... .............................................. (predsjednik konzilijuma) .............................................. (M.P.) (član konzilijuma) .............................................. (član konzilijuma) Usluga (šifra, broj bodova) ...........................

Obrazac SMR/1

Osiguranom licu ......................................................... iz ........... predlaže se korišćenje medicinske rehabilitacije u zdravstvenu ustanovu koja obavlja specijalizovanu medicinsku rehabiltaciju, u trajanju od .................. dan-a, za ........................................................................................................................ ., (bolest, stanje ili povredu)

po dijagnozi: , u skladu sa Listom za medicinsku rehabilitaciju.

Medicinska dokumentacija na osnovu koje se predlaže medicinska rehabilitacija:

Otpusna lista: ............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Specijalistički izvještaj: .............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Ostali medicinski izvještaji: .......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Konzilijarni predlog za medicinsku rehabilitaciju

)

Prezime i ime osiguranog lica JMBG Godina roĎenja

Mjesto stanovanja - adresa Područna jedinica fonda Broj zdr. knjižice

1. Zaposleni ...........

2. Penzioneri ..........

3. Nezaposleni ........

4. Poljoprivrednici ..

5. Ostali ..................

1. Nosilac

osiguranja ............

2. Član

porodice ...............

1. Osigurano lice učestvuje u troškovima

korišćenja zdravstvene zaštite ................

2. Osigurano lice ne učestvuje u troškovima

korišćenja zdravstvene zaštite ................

KLINIČKI CENTAR CRNE GORE - PODGORICA Broj protokola _______________________ Konzilijum za predlaganje medicinske rehabilitacije _____________________________________________ (naziv konzilijuma)

(M.P.)

LISTA ZA MEDICINSKU REHABILITACIJU

Medicinske indikacije (dijagnoza bolesti, stanja ili povrede i šifra po MKB 10) Dužina trajanja medicinske

rehabilitacije i rokovi korišćenja Medicinska dokumentacija

TUMORI

C41.2

D16.6

Neoplasma malignum columnae vertebralis (Zloćudni tumor kičmenog stuba)

Neoplasma benignum columnae vertebralis

(Dobroćudni tumor kičmenog stuba)

28 dana u roku od 6 mjeseci nakon operacije

- otpusna istorija bolesti sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim

- predlog neurološko-neurohirurškog konzilijuma

C70 C71 C72

D32

D33

Neoplasma malignum meningium (Zloćudni tumor moždanica)

Neoplasma malignum cerebri (Zloćudni tumor mozga)

Neoplasma malignum medullae spinalis,nervorum cranialium et partium systematis nervosi centralis aliarium (Zloćudni tumor kičmene

moždine, lobanjskih živaca i drugih dijelova CNS-a)

Neoplasma benignum meningium (Dobroćudni tumor moždanica) Neoplasmata benigna cerebri et systematis nervosi centralis, partium

aliarum (Dobroćudni tumor mozga i drugih dijelova CNS-a)

28 dana u roku od 6 mjeseci nakon operacije

- otpusna istorija bolesti sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim

funkcionalnim statusom


BOLESTI NERVNOG SISTEMA

G11.1 Ataxia cerebellaris juvenilis - Friedreich

(Rana cerebelarna ataksija)

21 dan u roku od 6 mjeseci nakon bolničke verifikacije

- otpusna lista


21 dan u svakoj kalendarskoj godini

- izvještaj specijaliste sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim



G11.4

Paraplegia spastica hereditaria


- otpusna lista


(Nasledna spastička oduzetost obije noge)

21 dan svake druge kalendarske godine




G12.2 Morbus neuroni motorii-

(Bolest motornog neurona)


- otpusna lista






G35 Sclerosis multiplex

(Višežarišna skleroza)

21 dan u roku od 6 mjeseci nakon bolničke

verifikacije

- otpusna lista






G.36.0 Neuromyelitis optica - Devic (Devicovo zapaljenje očnog živca i kičmene moždine)


- otpusna lista






G.37.3

Myelitis transversa acuta in morbo demyelini CNS

(Akutno poprečno zapaljenje kičmene moždine u demijelinizujućoj

bolesti CNS-a)


- otpusna lista



verifikacije

- otpusna lista i izvještaj specijaliste sa iscrpnim neurološkim nalazom i

motornim funkcionalnim statusom


G 60.0 Neuropathia motoria et sensualis hereditaria (Nasledno oboljenje 21 dan u roku od 6 mjeseci nakon bolničke - otpusna lista

mišićnog i osjetnog živca) (Morbus Charcot-Marie-Tooth) verifikacije - predlog neurološko-neurohirurškog konzilijuma





G61.0 Syndroma Guillain-Barre Polyneuritis (post) infectiva acuta (isključuju se polineuropatije alkoholičara, dijabetičara i druge

etiologije)


verifikacije

- otpusna lista



verifikacije




G 61.8 Polyneuropathiae inflammatoriae aliae (Druga zapaljenska oboljenja

živaca)


verifikacije

- otpusna lista



verifikacije




G 71.0 Dystrophia musculorum (Distrofija mišića)


- otpusna lista






G 71.1 Disordines myotonici (Poremećaji izraženi sporim dekontrahovanjem

mišića - Miotonična distrofija)


- otpusna lista






P07 Partus ante tempus cum sequelis ad neonatum

(Prijevremeni porađaj sa posledicima po novorođenče) tri puta po 21 dan u prvoj godini života

otpusna lista i izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom

- predlog konzilijuma Instituta za bolesti djece KC CG

P10

Lacerationes et haemorrhagiae intracraniales neonati traumaticae,

per partum (unutarlobanjska razderotina i krvarenja novorođenčeta u toku

porađaja)

tri puta po 21 dan u prvoj godini života

otpusna lista i izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i

iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


P52

Haemorrhagia intracranialis fetus et neonati non traumatica

(Unutarlobanjsko krvarenje ploda i novorođenčeta ne uzrokovano

povredom)




P21 Asphyxia neonatalis (Gušenje novorođenčeta uzrokovano nedostatkom kiseonika)


- otpusna lista i izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i



P14 Laesiones traumaticae systematis nervosi peripherici neonati, per partum (Povrede perifernog nervnog sistema novorođenčeta u toku

porađaja)





P 14.3 Laesiones traumaticae plexus brachialis neonati, per partum

(Druge povrede ručnog nervnog spleta novorođenčeta u toku porađaja)

21 dan u svakoj kalendarskoj godini do navršene pete

godine života

- otpusna lista i izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


G 80 Paralysis cerebralis infantilis

(Dječja moždana paraliza)


verifikacije




21 dan u svakoj kalendarskoj godini do navršene

petnaeste godine života

- izvještaj specijaliste sa istorijom bolesti i iscrpnim neurološkim nalazom i



21 dan svake druge kalendarske godine, poslije

navršene petnaeste godine života

- izvještaj specijaliste sa istorijom bolesti i iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


21 dan poslije operacije - otpusna lista


F 82 Disordo evolucionis funcionis motoricae specificus (Specifičan

poremećaj razvoja pokretljivosti)


- izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


21 dan u svakoj kalendarskoj godini do navršene pete

godine života

- izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i iscrpnim

neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


Q 05 Spina bifida sa neurološkim deficitom (Rascjep stuba kičme)





21 dan svake druge kalendarske godine do navršene

petnaeste godine života



Q 90 Syndroma Down (Daunov sindrom)





21 dan u svakoj kalendarskoj godini do prohodavanja

- izvještaji specijalista neurologa i fizijatra sa istorijom bolesti i iscrpnim

neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


Q 74.3 Arthrogryposis multiplex congenita (Urođena ukočenost više zglobova u savijenom položaju)




28 dana u svakoj kalendarskoj godini izvještaji specijalista ortopeda i fizijatra sa iscrpnim funkcionalnim statusom


G 37.8 Morbi demyelini systematis nervosi centralis specificati, alii (Druge označene demijelinizirajuće bolesti

CNS-a) Aleksanderova bolest





28 dana u svakoj kalendarskoj godini



E 76.2

Mucopolysaccharidosis aliae

(Druge mukopolisaharidoze)

Morquio classica

28 dana u svakoj kalendarskoj godini




G 95.1 Myelopathia vascularis (Oboljenje kičmene moždine uzrokovano promjenama na krvnim sudovima)


- otpusna lista, - izvještaj specijaliste, istorija bolesti sa iscrpnim neurološkim

nalazom i motornim funkcionalnim statusom


I 60 Haemorrhagia subarachnoidalis (Krvarenje ispod paučinaste

moždanice) Haemorrhagia cerebri (Krvarenje u mozgu) Infarctus

cerebri (Infarkt mozga)

21 dan u roku od 6 mjeseci nakon bolničkog liječenja

- otpusna lista sa tokom liječenja, sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim

funkcionalnim statusom, verifikovano CT-om I 61

I 63 - predlog neurološko-neurohirurškog konzilijuma

BOLESTI MIŠIĆNO - KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

M05.8

M06.0

Arthritis rheumatoides seropositiva et seronegativa (reumatoidni

artritis I, II i III stadijum) 21 dan u roku od 6 mjeseci nakon verifikacije bolesti

- otpusna lista ili iscrpni izvještaj specijaliste reumtologa sa nalazom i

funkcionalnim statusom (laboratorija, RTG, imunoserologija)

- predlog ortopedsko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

21 dan svake treće kalendarske godine

- izvještaj specijaliste reumatologa sa nalazom i funkcionalnim statusom

(laboratorija, RTG, imunoserologija)


M07.1 Arthritis psoriatica (psoriazni arthritis I, II i III stadijum)

21 dan u roku od 6 mjeseci nakon verifikacije bolesti

- otpusna lista ili iscrpni izvještaj specijaliste reumatologa sa nalazom i



21 dan svake treće kalendarske godine

- izvještaj specijaliste reumatologa sa nalazom i funkcionalnim statusom (laboratorija, RTG, imunoserologija)


M 08 Arthritis puerilis(zapaljenje zgloba u djece I, II i III stadijum)





21 dan u svakoj kalendarskoj godini do navršenih osamnaest godina života




21 dan svake treće kalendarske godine poslije

navršene osamnaeste godine života

- izvještaj specijaliste reumatologa sa nalazom i funkcionalnim statusom (laboratorija, RTG, imunoserologija)


M34.0 Scleroderma progressivum diffusum (progresivna scleroderma) 21 dan u roku od 6 mjeseci nakon verifikacije bolesti




M 41 Scoliosis et kyphoscoliosis

(juvenilni deformitet kičmenog stuba)


kad stepen krivine prelazi 20 stepeni

- izvještaji specijaliste ortopeda i fizijatra sa nalazom i funkcionalnim statusom


21 dan ukoliko stepen progresije bolesti u odnosu na

prethodno stanje, unutar 6 mjeseci, prelazi 5 stepeni

- izvještaj specijaliste ortopeda sa iscrpnim nalazom i RTG snimcima


21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije - otpusna lista


Q65.0 Q65.1

Luxatio coxae unilateralis congenita-

jednostrano urođeno iščašenje kuka Luxatio coxae biilateralis congenita-

obostrano urođeno iščašenje kuka

21 dan u roku od 6 mjeseci nakon bolničkog liječenja gipsanom imobilizacijom

- otpusna lista


Q 66 Deformationes pedis congenitae

(urođeni deformiteti stopala) 21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije

- otpusna lista


M45 Spondylitis ankylopoetica

Morbus Bechterew (zapaljenje pršljena sa ukočenošću)

21 dan u roku od 6 mjeseci nakon bolničkog liječenja

- otpusna lista ili izvještaj specijaliste reumatologa sa nalazom i funkcionalnim

statusom (laboratorija, RTG, imunoserologija


21 dan u svake treće kalendarske godine




M48

M50.0

M50.1 M50.2

M51.0

M51.1 M51.2

Stenosis spinalis (Suženje kanala kičme) Prolapsus disci

intervertebralis myelopathica, radiculopathica, alius

(Ispadanje međupršljenskog diskusa sa oboljenjem kičmene moždine, oboljenjem korijena živca i drugo ispadanje i pomjeranje diskusa)

21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije

- otpusna lista


Z89.1

Z89.2 Z89.3

Stečeni gubitak udova (amputacije)- postoperativni ili posttraumatski 21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije

- otpusna lista


Z89.4 Z89.5

Z89.6

Z89.7 Z89.8

Z96.6 Prisustvo vještački ugrađenog zgloba 21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije - otpusna lista


POVREDE

S06.2

S06.3

S06.4

S06.5 S06.6

S06.7

S06.8

Laesio traumatica cerebri-diffusa seu focalis (Rasprostranjena ili ograničena povreda dijela mozga)

28 dana u roku od 6 mjeseci poslije bolničkog

liječenja

- otpusna lista

Haemorrhagia epiduralis, subduralis, subarachnoidalis traumatica

(Krvarenje nad ili ispod tvrde moždanice uzrokovano povredom)

Laesio traumatica intracranialis cum comate prolongata (Povreda unutar lobanje sa produženom komom)

Laesiones traumaticae intracranialis aliae (Druge povrede unutar

lobanje - stanja poslije povrede mozga, kontuzije mozga ili krvarenja -

epiduralno, subduralno i intracerebalno sa neurološkim deficitom) - predlog neurološko-neurohirurškog konzilijuma

S12

S22.0

S22.1 S32.0

Fractura colli - fractura vertebrae cervicalis (Prelom vrata) 28 dana u roku od 6 mjeseci poslije bolničkog liječenja

- otpusna lista

S32.3

S32.4 Fractura columnae vertebralis thoracalis (Prelom grudnog pršljena) - predlog ortopedsko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

S32.5 Fractura columnae vertebralis lumbalis et pelvis (Prelom slabinskog dijela kičme i karlice

(prelom vratnog, grudnog ili lumbalnog pršljena i karlice sa

neurološkim deficitom)

28 dana u roku od 12 mjeseci poslije bolničkog

liječenja

- otpusna lista i izvještaj specijaliste neurologa sa iscrpnim nalazom i motornim funkcionalnim statusom

S32.7 - predlog ortopedsko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

S42.2 Fractura humeri, extremitatis proximalis (Prelom gornjeg okrajka ramenjače)



S43.4

Dystorsio et distensio articuli humeroscapularis (Uganuće i istegnuće

ramenog zgloba) Status post operatio musculi rotatoris articulatio humeroscapularis (Stanje nakon

operativnog postupka: ramenog zgloba - rotatorna kapa)


- otpusna lista


S52.0 Fractura ulnae, extremitatis proximalis

(Prelom gornjeg okrajka lakatne kosti) 21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije

- otpusna lista


S72 Fractura femoris (Prelom butnjače)



S82.1 S82.3

S82.7 S82.8

Fractura tibiae, pars proximalis (prelom gornjeg okrajka golenjače)

21 dan u roku od 6 mjeseci poslije bolničkog

liječenja

- otpusna lista Fractura tibiae, pars distalis ( prelom donjeg okrajka golenjače)

Fractura cruris multiplex (-višestruki prelom potkoljenice) - predlog ortopedsko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

Fractura partium cruris aliarum( prelom drugih dijelova potkoljenice)

S83.2

S83.4

S83.5

Fissura menisci traumatica recens (rascjep meniskusa, skorašnji)


- otpusna lista

Distorsio et distensio ligamenti genus collateralis (fibularis)(tibialis)-

Uganuće I istegnuće (spoljašnje)(unutrašnje) pobočne veze koljena - predlog ortopedsko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

Distorsio et distensio ligamenti cruciati genus (anterioris)(postreioris)-

Uganuće I istegnuće (prednje)(zadnje) ukrštene veze koljena

S 14 Laesio traumatica nervorum et medullae spinalis colli, thoracalis,

lumbalis regionis abdominis, lumbi et pelvis (Povreda živaca i kičmene

moždine vrata, grudnog dijela, slabinskog dijela kičmene moždine u trbušnom, slabinskom i karličnom dijelu kičme) sa neurološkim


- otpusna lista, istorija bolesti sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim

funkcionalnim statusom S 24

S 34 - predlog ortopedsko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

deficitom

S44 Laesio traumatica nervorum regionis deltoideae et brachii, antebrachii, carpi et manus, coxae et femoris, cruris, regionis malleoli et pedis

(povreda živaca u predjelu ramena i nadlaktice, podlaktice, ručja i

šake, u predjelu kuka i butine, potkoljenice, u predjelu skočnog zgloba i stopala) sa neurološkim deficitom


- otpusna lista, istorija bolesti sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim

funkcionalnim statusom S54

S64

S74

- predlog neurološko-neurohirurškog konzilijuma S84

S94

T09.3 Laesio traumatica medullae spinalis, regionis non specificati (povreda

u neoznačenom dijelu kičmene moždine sa neurološkim deficitom)


liječenja

- otpusna lista, istorija bolesti sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


BOLESTI SISTEMA KRVOTOKA

I21 Infarctus myocardii acutus

(akutni infarkt miokarda)


liječenja

- otpusna lista

- predlog kardiološko-kardiohirurškog konzilijuma

I67.1 Aneurysma cerebri, non ruptum (vrećasto proširenje arterije mozga, bez prskanja); Nakon operacije na krvnim sudovima mozga sa

neurološkim deficitom


- otpusna lista sa iscrpnim neurološkim nalazom i motornim funkcionalnim statusom


Q20

Q21 Q22

Q23

Q24 Q25

Q26

Malformationes atrii et ventriculi, septi cordis congenitae, valvulae pulmonalis et tricuspidalis, aortae et mitralis, arteriarum magnarum,

venarum magnarum (urođene anomalije pretkomore, komore, pregrade

srca, plućnih i trolisnih zalistaka, aortnog i mitralnog zaliska, velikih arterija i vena)


- otpusna lista


Z95.1 Z95.2

Z95.3

Z95.4 Z95.5

Z95.8

Z95.9

Prisustvo aortokoronarnog bajpasa grafta (bupass graft), vještačkog zaliska srca, heterolognog zaliska srca.


- otpusna lista

Prisustvo implantata i grafta na koronarnim sudovima (koronarna angioplastika). Prisustvo drugih implantata ili graftova srca i krvnih

sudova. Interpositio grafti aortae.


C38.0 Neoplasma malignum cordis (zloćudni tumor srca) 21 dan u roku od 6 mjeseci poslije operacije

- otpusna lista

D15.1 Neoplasma benignum cordis (dobroćudni tumor srca) - predlog kardiološko-kardiohirurškog konzilijuma

BOLESTI SISTEMA ZA DISANJE

J44.8 Morbus pulmonis obstructivus chronicus

(hronična obstruktivna plućna bolest)

21 dan u uzrastu od jedne do tri godine života, nakon

verifikacije bolesti i najmanje dva bolnička liječenja

- otpusne liste


J45 Asthma bronchialae (astma-zaptivanje) 21 dan u uzrastu od tri do sedam godina

21 dan u uzrastu od sedam do 15 godina

- bolnički verifikovana astma i izvještaj specijaliste alergologa i pulmologa sa

predlogom za medicinsku rehabilitaciju


E 84 Fibrosis cystica (Cistična fibroza)

21 dan nakon verifikacije bolesti - izvještaj specijaliste pulmologa sa predlogom za medicinsku rehabilitaciju


21 dan u svakoj kalendarskoj godini - izvještaj specijaliste pulmologa sa predlogom za medicinsku rehabilitaciju


OPEKOTINE

T 30.3 Combustio regionis corporis non specificatae, gradus tertii

(opekotina u neoznačenom predjelu tijela, trećeg stepena)

21 dan u roku od 6 mjeseci poslije

bolničkog liječenja

- otpusna lista

- predlog ortopersko-reumatološko-fizijatrijskog konzilijuma

konzilijarni predlog za medicinsku rehabilitacijubolesti cns-a) 21 dan u roku od 6 mjeseci nakon...

Documents