KONSEPKONSEPDOKUMENTASIDOKUMENTASI

By. By. Fanny Jesica SSTFanny Jesica SST

PENGERTIAN PENGERTIAN DokumentasiDokumentasi

Dalam bahasa Inggris Document satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya.Dokumentasi adalah : Proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.( Management Kebidanan Depkes RI, 1995 )

Bidang kesehatanBidang kesehatanDokumentasi adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan klien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lain)

DDokumentasi menurut Frances Talaska okumentasi menurut Frances Talaska Fischbach 1991Fischbach 1991

• Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang terjadi

• Menyiapkan dan memelihara kejadian – kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran, catatan / dokumen.

• Membuat catatan pasien yang otentik, mengidentifikasi masalah pasien, menyelenggarakan atau mengevaluasi dari hasil yang dilaksanakan tersebut.

• Memonitor catatan professional dan data dari pasien , kegiatan keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat / sakit dan hasil dari keperawatan.

• Melaksanakan kegiatan keperawatan

PENYAMPAIANINFORMASI

PELAPORAN

PENCATATAN

MENURUT Fisbach FT (1991) Davids Company Philadelphia Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh pemberi pelayanan kesehatan. Serta sebagai suatu catatan bisnis dan hukum.

TUJUAN

Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Walaupun bentuk format dokumentasi masing – masing instansi berbeda.

Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS / Puskesmas.

1. ALAT KOMUNIKASI2. MEKANISME

PERTANGGUNGUGATAN3. METODE PENGUMPULAN

DATA4. SARANA PELAYANAN

INDIVIDUAL

FUNGSI DOKUMENTASIFUNGSI DOKUMENTASI

LANJUTAN…..LANJUTAN…..

5. SARANA EVALUASI6. KERJASAMA ANTAR TIM

KESEHATAN7. SARANA PENDIDIKAN

LANJUTAN8. SEBAGAI AUDIT PELAYANAN

KEBIDANAN

ALAT KOMUNIKASIALAT KOMUNIKASI

Komunikasi dapat dilakukan secara lebih efektif dan

efisien

Mekanisme Mekanisme pertanggunggugatanpertanggunggugatan

Dapat dipergunakan sebagai perlindungan atas gugatan

karena sudah memiliki standar hukum

METODE PENGUMPULAN METODE PENGUMPULAN DATADATA

Dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau

perkembangan dari pasien secara objektif.

SARANA EVALUASISARANA EVALUASI

Hasil akhir dari asuhan Kebidanan yang telah

didokumentasikan tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan dalam

memberikan asuhan

KERJASAMA ANTAR TIM KERJASAMA ANTAR TIM KESEHATANKESEHATAN

Tenaga kesehatan akan saling kerjasama dalam

memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien, sehingga semua tindakan

akan berjalan secara professional

SARANA PENDIDIKAN SARANA PENDIDIKAN LANJUTANLANJUTAN

Bagi tenaga kesehatan (bidan, perawat dan dokter)

dokumentasi dapat digunakan sebagai alat untuk

meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan

pada klien

SEBAGAI AUDIT SEBAGAI AUDIT PELAYANAN KEBIDANANPELAYANAN KEBIDANAN

Memantau kualitas pelayanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam

melaksanakan asuhan Kebidanan

SARANA PELAYANAN SARANA PELAYANAN INDIVIDUALINDIVIDUAL

Merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang

kebutuhan terhadap pelayanan yang meliputi

kebutuhan bio, psiko, social dan spiritual

PRINSIP – PRINSIP PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASIDOKUMENTASI

Mencantumkan nama pasien pada Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan.setiap lembaran catatan.

Menulis dengan tinta (idealnya Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam).tinta hitam).

Menulis / menggunakan Menulis / menggunakan singkatan dan simbol yang telah singkatan dan simbol yang telah sepakati oleh institusi untuk sepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan.mempercepat proses pencatatan.

Lanjutan….Lanjutan….Selalu mencantumkan tanggal, jam

tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya : tampaknya, rupanya, dan yang bersifat umum.

Lanjutan….Lanjutan….• Tuliskan nama jelas pada setiap

pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

• Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.

Lanjutan….Lanjutan….

• Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.

• Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

• Coretan harus disertai paraf disampingnya

1. Pengertian Dokumentasiadalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan klien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lain)

KESIMPULANKESIMPULAN

LANJUTAN…..LANJUTAN…..2. Tujuan Dokumentasi

3. Fungsi Dokumentasi ada 8 yaitu:• Sebagai alat komunikasi• Sebagai mekanisme

pertanggunggugatan• Metode pengumpulan data• Sarana pelayanan secara individual• Sarana evaluasi• Sarana meningkatkan kerjasama antar

tim kesehatan• Sarana pendidikan lanjutan• Sebagai audit pelayanan Kebidanan

EVALUASI1. Dokumentasi adalah.....

a. Satu atau lebih kertas tidak resmi dengan tulisan diatasnyab. Satu atau lebih kertas resmi dengan tulisan diatasnyac. Satu atau lebih kertas dalam mapd. Penyampaian berita atau informasi

2. Dalam penyampaian berita atau laporan dilakukan dengan 2 cara yaitu:a. verbal dan non verbalb. objektif dan subjektifc. pencatatan dan pelaporand. pelaporan dan penyimpanan

3.Dapat dipergunakan sebagai perlindungan atas gugatan, merupakan fungsi dokumentasi sebagai?a. Komunikasib. Mekanisme pertanggung gugatanc. Evaluasid. Hukum

4.Berikut yang merupakan fungsi dokumentasi kecualia. Sebagai alat komunikasi, mekanisme pertanggunggugatan, metode pengumpulan data, dan sarana pelayanan secara individualb. Sebagai sarana pendidikan lanjt, audit pelayanan kebidanan, dan pertanggung gugatanc. Sebagai alat komunikasi dan sarana pelayanan masald. Sebagai metode pengumpulan data, dan sarana evaluasi

TERIMA KASIH

Pertemuan 2Pertemuan 2MANFAAT DOKUMENTASI

»By Fanny Jesica, S.ST

MANFAAT

PENELITIAN

HUKUM

ADMINISTRASI

EKONOMI

MANAJEMEN

PENDIDIKAN

ADMINISTRASI• Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi

klien atau kelompok

• Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain

• Untuk memberikan penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)

• Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien

LAnjutan….LAnjutan….

• Untuk memberikan justifikasi

• Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal

• Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional

• Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan

bernilai hukum.

HUKUMHUKUM

Isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

PENDIDIKANPENDIDIKAN

Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

PENELITIANPENELITIAN

Pertimbangan dalam biaya bagi klien

EKONOMIEKONOMI

Dapat mengetahui tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

MANAJEMENMANAJEMEN

LATIHAN APLIKASI KONSEPLATIHAN APLIKASI KONSEPDi bawah ini adalah contoh-contoh manfaat dokumentasi. Jodohkan contoh-contoh tersebut kedalam aspek-aspek dalam manfaat dokumentasi !

1. Sebagai referensi pembelajaran bagi siswa

2. Sebagai sarana untuk pengevaluasian asuhan

3. Membantu bidan atau tenaga kesehatan sebagai barang bukti dipengadilan

4. Sebagai bahan untuk pembuatan study kasus

5. sebagai sarana untuk persyaratan hukum / akreditasi

6. Untuk menilai peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan

7. Sebagai dokumentasi resmi dan syah dimata hukum.

8. Sebagai sarana penilaian tingkata keberhasilan pemberian asuhan.

1. Yang bukan termasuk dalam manfaat dokumentasi adalah ..…

a. Aspek hukumb. Aspek ekonomic. Aspek kerahasiaand. aspek Administrasi

2.Dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi bagi siswa termasuk manfaat dokumentasi dalam aspek....a. penelitianb. Pendidikanc. Administrasid. Aspek hukum