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P.b.b. GZ02Z031108M, Verlagspostamt: 3002 Purkersdorf, Erscheinungsort: 3003 Gablitz Homepage: www .kup.at/ mineralstoffwechsel Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche P.b.b. GZ02Z031108M, Verlagspostamt: 3002 Purkersdorf, Erscheinungsort: 3003 Gablitz Indexed in SCOPUS/EMBASE/Excerpta Medica www.kup.at/mineralstoffwechsel Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie Offizielles Organ der Österreichischen Gesellschaft zur Erforschung des Knochens und Mineralstoffwechsels Member of the Konsensus: Osteoporose - Prävention & Therapie Journal für Mineralstoffwechsel & Muskuloskelettale Erkrankungen 2007; 14 (4), 185-197

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Page 1: Konsensus: Osteoporose - Prävention & Therapie · KONSENSUS KONSENSUS: OSTEOPOROSE – PRÄVENTION & THERAPIE*) I. EINLEITUNG & DEFINITION Osteoporose, eine systemische Kno-chenerkrankung,

P . b . b . G Z 0 2 Z 0 3 1 1 0 8 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z

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Indexed in SCOPUS/EMBASE/Excerpta Medicawww.kup.at/mineralstoffwechsel

Österreichische Gesellschaftfür Orthopädie und

Orthopädische Chirurgie

ÖsterreichischeGesellschaft

für Rheumatologie

Offizielles Organ derÖsterreichischen Gesellschaftzur Erforschung des Knochens

und Mineralstoffwechsels

Member of the

Konsensus: Osteoporose -

Prävention & Therapie

Journal für Mineralstoffwechsel &

Muskuloskelettale Erkrankungen

2007; 14 (4), 185-197

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OSTEOPOROSE-KONSENSUS

KONSENSUS: OSTEOPOROSE –PRÄVENTION & THERAPIE *)

I. EINLEITUNG & DEFINITION

Osteoporose, eine systemische Kno-chenerkrankung, die sowohl beiMännern als auch bei Frauen in fort-schreitendem Alter in zunehmenderHäufigkeit auftritt, stellt weltweit einschwerwiegendes Gesundheitspro-blem dar. Die Erkrankung verursachtallein in Europa jährlich direkte Kostenin der Höhe von 31,7 Milliarden Euro[1]. Legt man der Erkrankung einePrävalenz von 30 % zugrunde, habenin Österreich etwa 470.000 Frauen

über 50 Jahren eine Osteoporose. InÖsterreich befinden sich etwa 200.000Frauen über 50 wegen einer Osteo-porose in ärztlicher Behandlung [2].

Ein wichtiges Anliegen des vorliegen-den aktualisierten Konsensus-State-ments „Osteoporose“ stellt die Förde-rung der Bewußtseinsbildung,insbesondere in Hinblick auf die kli-nisch nicht manifeste, sondern ledig-lich durch die Densitometrie erfaßteOsteoporose und deren Risiken undFolgen sowohl der Betroffenen alsauch der breiten Bevölkerung dar, dieletztlich auch in einer Optimierungder Situation der Patientenversorgungmünden soll.

Ein weiterer Schwerpunkt liegt in derDarstellung des chronischen Charak-ters dieser langwierigen Erkrankungund des typischerweise fließendenÜberganges zwischen Prävention

und Therapie. Aufgrund der häufiglanganhaltenden Frakturgefährdungsind die Therapien entsprechend lang-fristig und erfordern ein hohes Maßan Eigenverantwortlichkeit seitens derBetroffenen. Gerade da der therapeu-tische Erfolg für den Patienten oftnicht nachvollziehbar ist, muß demAufklärungsgespräch des Arztes vielRaum gegeben werden, da nur einVerständnis um die langwierige Er-krankung eine entsprechende Thera-pietreue hervorbringen kann. Hierkommt die tragende Rolle des Arztesins Spiel, dessen Aufgabe es seinsollte, durch persönliche Gesprächeund Kontrolluntersuchungen jedeneinzelnen Patienten individuell zumotivieren.

Ein wesentliches Charakteristikum derOsteoporose ist die abnorm niedrigeKnochenmasse (aus Praktikabilitäts-gründen der „Knochendichte“ oder

Vorsitz: Prim. Univ.-Prof. Dr. Johann Bröll und Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch

Teilnehmer: Prim. Prof. Dr. Franz Böhmer, Prim. Dr. Hans Concin, ao. Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai,ao. Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig, Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher, Priv.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer,Ass. Prof. Dr. Gerd Finkenstedt, Univ.-Prof. Dr. Rudolf Gasser, Univ.-Prof. Dr. Gerold Holzer, Univ.-Prof. DDr. JohannesHuber, Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Klaushofer, Prim. o. Univ.-Prof. Dr. Rainer Ingo Kotz, Univ.-Doz. Dr. Marius Kränzlin,o. Univ.-Prof. Dr. Sepp Leodolter, Prof. Dr. Helmut W. Minne, Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter Franz Peichl,Univ.-Prof. DDr. Meinrad Peterlik, ao. Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann, Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger,Univ.-Prof. Dr. Anita Rieder, Univ.-Prof. Dr. Michael Sator, o. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Schütz, OA Dr. Susanne Sieghart,Prim. Univ.-Prof. Mag. DDr. Anton Wicker und o. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Windhager

*) Nachdruck aus: Österreichische Ärztezeitung,Supplementum, August 2007, mit freundlicherGenehmigung durch das Verlagshaus der Ärzte

Unter der Ägide der Österreichischen Gesellschaft zur Erforschung des Knochens und Mineralstoffwechsels (ÖGEKM)sowie in Kooperation mit dem Verein „Altern mit Zukunft“ und der Initiative „Lebensbasisknochen“ fand im Frühlingdieses Jahres ein interdisziplinäres Expertenkomitee zusammen, um auf möglichst breiter Basis allgemeingültigeRichtlinien für die Osteoporose zu erarbeiten und damit die bestehenden Empfehlungen des letzten Konsensuspapiers„Osteoporose-Prävention und -Therapie“ aus dem Jahr 2003 zu aktualisieren.

In den vergangenen Jahren erweiterte sich das Spektrum der zur Verfügung stehenden medikamentösen Optionen –zahlreiche neue Substanzen und Darreichungsformen, die zu einer deutlichen Verbesserung der Patientencomplianceführten, fanden Eingang in therapeutische Strategien.

Im folgenden werden die Ergebnisse dieses Konsensus-Meetings in Hinblick auf die Prävention und Therapie derOsteoporose als schriftlicher Konsensus 2007 präsentiert, mit dem Ziel, den behandelnden Arzt in der Vorsorge,Aufklärung und Behandlung dieser volkswirtschaftlich bedeutsamen Erkrankung zu unterstützen.

In diesem Sinne zeichnen

Prim. Univ.-Prof. Dr. Johann Bröll Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch Univ.-Prof. Dr. Anita Rieder

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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„Bone Mineral Density“, BMD gleich-gesetzt), die mit einer begleitendenBeeinträchtigung der Knochenqualität(„Bone Quality“), wie z. B. einergestörten Mikroarchitektur, in einerdeutlich verminderten Knochenfestig-keit („Bone Strength“) und damit er-höhten Knochenbrüchigkeit [3] resul-tiert. Die erhöhte Frakturanfälligkeitbetrifft Prädilektionsstellen im Bereichdes Achsenskeletts (Wirbelkörper)und auch der Extremitätenknochen(Schenkelhals, distaler Radius, proxi-male Humerusfraktur).

Im Grunde beruhen alle Formen derOsteoporose auf einem Mißverhältniszwischen dem Ausmaß der Osteo-blasten- (Knochenneubildung) undOsteoklastenaktivität (Knochenabbau).Darüber hinaus kann bei einer Reihechronisch-entzündlicher Erkrankun-gen und insbesondere bei deren Be-handlung mit Glukokortikoiden eineMitbeteiligung des Skelettsystems,dann als „sekundäre Osteoporose“bezeichnet, induziert werden.

1.1. Pathogenetische AspekteHinsichtlich der Pathogenese derOsteoporose ist zu beachten, daß dieindividuelle Knochenmineraldichte,die ein wichtiges Kriterium bei derBeurteilung des Frakturrisikos unddes Therapiebeginns darstellt, durchzwei Aspekte determiniert wird:a) Ausmaß der maximalen, d. h. bis

zum frühen Erwachsenenalter sichentwickelnden Knochenmasse(„Peak Bone Mass“)

b) Ausmaß des Knochenmasseverlu-stes in den darauffolgenden Lebens-abschnitten

Beide Parameter werden durch dasZusammenspiel genetischer, alters-

abhängiger, endokriner, Ernährungs-und Lebensstil-Faktoren bestimmt.Aus deren Kenntnis ergeben sichdurch Beeinflussung von Ernährungs-gewohnheiten (Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr) und Lebensstilfaktoren(körperliche Bewegung, Nikotin- undAlkoholkarenz) sowie gegebenenfallsdurch Behandlung hormoneller Stö-rungen (Hypogonadismus) wesentlicheMöglichkeiten der Osteoporoseprä-vention.

Die Bruchfestigkeit des Knochens wirdferner von der Knochenqualität be-einflußt. Dazu tragen Faktoren allerhierarchischen histologischen Ebenenbei, die bei konstanter Knochenmassedie mechanische Kompetenz des Kno-chens bestimmen, wobei zwischenArchitekturqualität und Materialqua-lität unterschieden wird [4].

Die Osteoporose-Therapie muß nundarauf abzielen, durch positive Be-einflussung des Knochenumbaus diemechanische Stabilität und Tragfähig-keit des Skelettsystems zu steigernund die Frakturrate zu verringern.Ziel ist die Normalisierung des Kno-chenstoffwechsels auf das prämeno-pausale Niveau. Hinsichtlich desErfolgs einer Osteoporosetherapie giltes zu bedenken, daß die ermittelteKnochenmineraldichte bzw. die ent-sprechende Veränderung unter einerspezifischen Therapie die Reduktionder Frakturrate nur zu einem geringenProzentsatz beeinflußt bzw. erklärt.

1.2. Diagnose der Osteoporose undTherapieschwelleDie Diagnose der Osteoporose wirdbislang unter Berücksichtigung derbereits 1994 publizierten WHO-Kri-terien (Tab. 1) gestellt. Die Zuordnung

eines Patienten zu einer der diagno-stischen Kategorien (Normal, Osteo-penie, Osteoporose, manifesteOsteoporose) beruht hierbei auf demErgebnis einer DXA-Knochendichte-messung, welches in Form vonT-Scores ausgedrückt wird (T-Scores:Standarddeviation vom Mittelwertjunger Erwachsener). AnerkannteMeßorte sind die Lendenwirbelsäuleund die Hüftregion.

Eine spezifische Osteoporose-Thera-pie wurde früher oftmals ab einemT-Score von –2,5 oder darunter emp-fohlen, unabhängig vom Alter derPatienten oder anderen bestehendenRisikofaktoren für osteoporotischeFrakturen. Der vor kurzem erstmalsvorgestellte neue WHO-Risiko-Score[5] bedeutet eine Abkehr von diesemT-Score-Pragmatismus hin zum indi-viduellen „case-finding“. Als Entschei-dungsgrundlage für eine therapeuti-sche Intervention wird demnach inZukunft das individuelle absolute10-Jahres-Frakturrisiko einer Personherangezogen werden. Dieses errech-net sich einerseits aus dem Knochen-dichtemeßergebnis und dem Alter,andererseits aber auch aus dem Vor-liegen weiterer Fraktur-Risikofaktoren(Tab. 2, 3).

Allerdings besteht derzeit noch keineEinigung darüber, ab welchem indi-viduellen 10-Jahres-Frakturrisiko letzt-lich eine Therapie begonnen werdensollte. Die Approbation durch dieentsprechenden Gremien steht gegen-wärtig noch aus.

Tabelle 1: Klassifikation der Meßergebnisse (Bröll H et al. Osteoporose-Präventionund -Therapie. Konsensus-Statement. Sonderausgabe CliniCum Mai 2003)

Präventionsbereich T-Wert ≥ –1 = NormalbefundT-Wert von –1 bis –2,5 = Osteoporose

Therapeutischer Bereich T-Wert ≤ –2,5 = präklinische OsteoporoseT-Wert ≤ –2,5 und = manifeste Osteoporosevertebrale oderextravertebrale Frakturen

Tabelle 2: Risikofaktoren zur Ermittlungdes absoluten 10-Jahres-Fraktur-risikos (mod. nach [5])

● Alter● BMI● Fraktur nach dem 50. Lebensjahr● Nikotinkonsum● Alkoholabusus● Hüftfraktur eines Elternteiles● Glukokortikoidtherpie● Rheumatoide Arthritis

OSTEOPOROSE-KONSENSUS

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OSTEOPOROSE-KONSENSUS

II. PRÄVENTION

Unter Prävention sind alle entspre-chenden Maßnahmen zu verstehen,die dazu geeignet sind, bei Personenmit erkennbarem Risiko die Entwick-lung einer Osteoporose – infolge einerinadäquaten Bildung oder eines zuraschen Abbaus der Knochenmasse –zu vermeiden.

Die wichtigsten Faktoren, welche dieEntwicklung der Knochendichte beein-flussen, sind neben den genetischenFaktoren die Ernährung (ausreichendeVersorgung mit Vitamin D und Kalzi-um), das Körpergewicht, die körper-liche Aktivität und das Geschlecht.Im Rahmen der körperlichen Aktivi-täten kommt in der Jugendzeit densogenannten „High-Impact-Sportar-ten“ (z. B. Judo, Bodenturnen, Tennis,Squash oder Step-Aerobic) eine ent-scheidende Rolle zu. Bei Mädchen imAlter von sechs bis zwölf Jahren führendiese Sportarten in den trainiertenKnochenabschnitten (im Falle vonTennis oder Squash nur im dominan-ten Arm) zu überdurchschnittlichenKnochendichtezuwachsraten.

Zur Prävention gehören auch Maß-nahmen zur Frakturprophylaxe imallgemeinen und der Sturzprophylaxeim besonderen (Programme zur Erhe-bung des Sturzrisikos und Sturzpro-phylaxe) [6] (siehe auch Abschnitt„Rehabilitative Maßnahmen“).

Die maximal erreichbare individuelleKnochenmasse ist genetisch vorgege-ben. In Abhängigkeit der Ernährungs-

gewohnheiten, des Aktivitätslevels(aktiver Lebensstil) und der hormo-nellen Gesundheit kann das vorge-gebene Potential genützt werden. BeiLeistungssportlern, Bodenturnerinnen,Tennis- und Squashspielerinnen sowiedurch Judo oder Step-Aerobic kanndie lagespezifische Knochendichtevon Kindern und Jugendlichen umein vielfaches erhöht werden [7–11].

2.1. Risikofaktoren für OsteoporoseOsteoporoserisikofaktoren könnenprimär auf genetische Ursachen, Le-bensstilaspekte, hormonelle Verän-derungen und den Knochenmetabo-lismus beeinflussende Medikamentezurückgeführt werden.

Genetische Ursachen:● Ethnische Zugehörigkeit● Geschlecht● u. a. graziler Körperbau● Osteoporose der Eltern● GenpolymorphismenLebensstil:● Rauchen● übermäßiger Alkoholkonsum● niedriges Körpergewicht● Bewegungsarmut● längere Immobilisationsphasen

(v. a. während der Pubertät)● Ernährung (kalziumarm)● Vitamin-D-Mangel● Mangelnde SonnenlichtexpositionHormonelle Veränderungen:● primäre oder sekundäre Oligo-

Amenorrhoe● frühzeitige Menopause● Hypogonadismus● SchilddrüsenüberfunktionBehandlung mit Medikamenten,welche den Knochenstoffwechselnegativ beeinflussen (Tab. 4):

● beispielsweise Glukokortikoide,LH-RH-Agonisten/-Antagonisten,Aromataseinhibitoren, Antiandro-gene, Antiepileptika (Hydantoinecave Poromalazie), Heparin, Gli-tazone, Immunsuppressiva (z. B.Cyclosporine), Zytostatika

Etwa ein Drittel der Patienten über65 Jahre, die im eigenen Haushaltleben, stürzen jährlich; bei Bewoh-nern von Heimen ist der Anteil alsnoch höher einzustufen [12].

III. THERAPIERICHTLINIEN

Die Osteoporose und ihre Therapiestellen ein besonders eindrucksvollesBeispiel dafür dar, daß der eigenver-antwortlichen Kooperation des Pati-enten zur Unterstützung einer even-tuellen medikamentösen Therapie einsehr hoher Stellenwert eingeräumtwerden muß. Grundvoraussetzungfür jede spezifische therapeutischeIntervention ist stets der Ausschlußerkennbarer Ursachen einer Osteo-porose (sekundäre Osteoporose)und gegebenenfalls die Therapie derGrunderkrankung.

Es stehen zahlreiche Therapieoptionenzur Verfügung, die in Abhängigkeitzum Alter der Patienten anzuwendensind (Abb. 1).

3.1. SchmerztherapieDie Schmerztherapie bedarf der kli-nisch-diagnostischen Differenzierung.Eine adäquate Schmerzbehandlung

Tabelle 3: Zusammenhang zwischen klinischen Risikofaktoren und Frakturrisiko(RR: ≥ 2) [12]

● Alter (> 70 Jahre versus 50 bis ≤ 70 Jahre)● positive Frakturanamnese (ohne adäquates Trauma)● niedriges Körpergewicht (BMI < 20 kg/[Körpergröße in m]² im Vergleich zu ≥ 20 kg)● Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten Jahren oder im Vergleich zu jungem

Erwachsenenalter)● anamnestisch länger dauernde Immobilität● Abnahme der Körpergröße (> 4 cm im Vergleich zu erinnerlicher Körpergröße)● hohes Sturzrisiko (≥ 2 Stürze in den letzten 6 Monaten)

Tabelle 4: Osteoporose-induzierendeMedikamente

● Glukokortikoide● Unfraktioniertes Heparin● Antiepileptika● Aromatase-Inhibitoren● GnRH-Agonisten● Antiandrogene● Zytostatika● Glitazone● Immunsuppressiva

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ermöglicht eine frühere Rehabilitationder Patienten. Zur Verfügung stehenmedikamentöse und physikalischeMaßnahmen wie z. B. die Thermo-,Elektro- oder Hydrotherapie, dieBalneotherapie, der Einsatz vonGehhilfen und Heilbehelfen sowietrainings- bzw. übungstherapeutischeMöglichkeiten und spezielle Opera-tionstechniken (siehe unten).

Akuter Schmerz muß mit sofort wirk-samen Medikamenten optimal thera-piert werden. Eine Kombinations-behandlung aus nichtsteroidalenAntirheumatika (NSAR) und zentralwirksamen Analgetika inklusiveOpioiden stellt das Mittel der Wahldar. NSAR sind in der Lage, das anal-getische Profil zu verbessern, derenNebenwirkungsprofil ist allerdingszu beachten.

Nichtsteroidale Antirheumatika wer-den meist in der empfohlenen Stan-darddosis verabreicht, die Opiatdosiswird proportional zur Schmerzinten-sität variiert. In Abhängigkeit von derzu erreichenden Schmerzbefreiungsoll die Dosis nach variabler Behand-lungszeit (in der Regel > 1 Woche)

zurückgenommen werden (Decre-scendo).

Beim chronischen Schmerz empfiehltsich ein anderes Vorgehen: Hierbeiwerden Medikamente mit Retard-galenik in zunächst niedriger Dosiseingesetzt, um im Verlauf wenigerTage durch empfohlene Dosissteige-rungen die optimale Dosis zu finden(Crescendo). Auch hier stellen NSARund zentral wirksame Analgetika in-klusive Opioide analog dem Stufen-plan der WHO die Grundlage dar.

Die richtige Arzneiform und Dosie-rung von Opioiden schließt das Risikoauftretender Atemdepression sowieStörungen kognitiver Fähigkeiten weit-gehend aus.

3.2. Orthopädische MaßnahmenDie Problematik der Osteoporosebeeinflußt die Wahl der Operations-technik und Implantate bei orthopä-dischen und unfallchirurgischen Ein-griffen.

Bei schmerzhaften Wirbelkörper-kompressionsfrakturen bietet sich alsminimal-invasives Verfahren die

Zementaugmentation (Ballonkypho-plastie/Vertebroplastie) zur Stabilisie-rung und Fixierung der Frakturen an.Das Einbringen von Knochenzementführt zu einer unmittelbaren signifi-kanten Schmerzreduktion bei gleich-zeitiger Belastungsstabilität und Mög-lichkeit der früheren Mobilisierung.Der Zeitpunkt zwischen Frakturereig-nis und indizierter interventionellerTherapie muß der individuellen Situa-tion des Patienten angepaßt werden.

Beide Methoden zeigen in bezug aufschnelle Schmerzreduktion und Mobi-litätsverbesserung ähnliche Resultate[13]. Hinsichtlich der Möglichkeit dermorphologischen Korrektur der Wir-belsäulendeformität (Kyphosierung)ist die Ballondilatation (Ballonkypho-plastie) durch das Aufrichten kompri-mierter Frakturen der Vertebroplastieüberlegen. Die Ballonkyphoplastiezeigt im Vergleich zur Vertebroplastiesignifikant weniger Nebenwirkungen[13]. Für die Ballonkyphoplastie gibtes Hinweise, daß das Folgefrakturrisikoim Gegensatz zur Folgefrakturrate beibestehender Osteoporose bis zu ei-nem Zeitpunkt von 12 Monaten nichtgesteigert ist [13, 14].

Zur Mobilisierung nach frischer Frak-tur sind Stützmieder nach wie vorindiziert, ihre Anwendungsdauer istweitgehend durch die Complianceder Patienten limitiert. Hier gilt derGrundsatz „Solange wie nötig“. DieIndikation für den Einsatz eines Mie-ders richtet sich nach dem Schmerz,daher sollte es als Unterstützung derWirbelsäule und lediglich für einebeschränkte Zeit eingesetzt werden.Eine Ausnahme stellt die sekundäreOsteoporose bei neoplastischen Kno-chenmarkserkrankungen (z.B. Plasmo-zytom) zur Verhinderung von Rücken-marks- und Nervenschädigungen dar.

Für die erste Mobilisierungsphasereicht anstelle eines Mieders oftmalseine externe Unterstützung, beispiels-weise in Form von Stützkrücken, aus.Die nach dem Rucksackprinzip ent-wickelten Orthesen bewirken darüberhinaus propriozeptiv eine Haltungs-

Abbildung 1: Therapieoptionen in Abhängigkeit vom Alter

OSTEOPOROSE-KONSENSUS

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Tabelle 5: Übungs- und Trainingsempfehlungen zur Osteoporose- und Sturzprävention bzw. für Osteoporose-BetroffeneTrainings- bzw.Übungsformen Ziele und Anmerkungen

Kinder Bewegung fördern Physiologische KörperhaltungHaltung, Koordination kontrollieren KoordinationGewichtsbelastende Spiel- und Sportarten GLEICHGEWICHT(LAUFEN, SPRINGEN) Muskel- und KnochenentwicklungMuskelkräftigung (PARTNERÜBUNGEN)

Jugendliche Bewegung fördern Physiologische KörperhaltungHaltung: ergonomische Wirbelsäulen- Muskel- und Knochenentwicklungund Gelenksbelastung beachten Vermeiden einer Amenorrhoe durch Übertraining beiGewichtsbelastende Spiel- und Mädchen (ZU INTENSIVES AUSDAUERTRAINING)Sportarten bzw. Konditionstraining Zeit für regelmäßiges Training einplanenLAUFEN, SPRINGEN, TURNEN PEAK BONE MASS AUFBAUENMuskelkräftigung (PARTNERÜBUNGEN; KRAFTGERÄTE)

Junge Bewegungsaktiver Lebensstil Muskelkraft VERBESSERN UND ERHALTENErwachsene Haltung: ergonomisches Wirbelsäulen- und Vermeiden von prolongierter Amenorrhoe bei der Frau

Krafttraining 2–3x/Woche (KRAFTGERÄTE, TURNEN, Zeit für regelmäßiges Training einplanenPARTNERÜBUNGEN)Gewichtsbelastendes aerobes Ausdauertraining 3–4x/Woche Sämtliche Benefits eines regelmäßigen30–45 Minuten (LAUFEN; WANDERN; POWER WALKING) Trainings beachten und nützenGewichtsbelastende Trainings- und Sportarten (SPRINGEN,LAUFEN, ALPINER SKILAUF; WANDERN, TURNEN)

Peri- und Bewegungsaktiver Lebensstil Haus- und Gartenarbeit fortsetzenpostmeno- Haltung, Koordination, BEWEGLICHKEIT, GLEICHGEWICHT Bewegungsaktiven Lebensstil beginnen bzw.pausale Krafttraining 2–3x/Woche (KRAFTGERÄTE, fortsetzenFrauen PARTNERÜBUNGEN,TURNEN) Muskelkraft und Knochendichte verbessern bzw.

Gewichtsbelastendes aerobes Ausdauertraining erhalten3–4x Woche, 30–45 min (LAUFEN,WANDERN) BEWEGLICHKEIT bzw. GEWANDTHEIT erhalten(bei normaler Knochendichte) RUMPFSTABILISIERUNG

Erwachsene Bewegungsaktiver Lebensstil Haus- und GartenarbeitMänner Haltung, Koordination, GLEICHGEWICHT Bewegungsaktiven Lebensstil beginnen bzw.unter BEWEGLICHKEIT beibehalten65 Jahre Krafttraining 2–3x/Woche (KRAFTGERÄTE, Muskelkraft und Knochendichte verbessern bzw.

PARTNERÜBUNGEN, TURNEN) erhaltenGewichtsbelastendes aerobes Ausdauertraining BEWEGLICHKEIT und GEWANDTHEIT erhalten3–4x/Woche, 30–45min Haltung: RUMPFSTABILISIERUNG(bei normaler Knochendichte)

Ältere Bewegungsaktiver Lebensstil Muskelkraft, RUMPFSTABILITÄT undPersonen Haltung, Koordination, GLEICHGEWICHT BEWEGUNGSSICHERHEIT, Sturzpräventionüber BEWEGLICHKEIT Ärztliche Untersuchung vor Trainingsbeginn65 Jahre Krafttraining (KRAFTGYMNASTIK, KRAFTGERÄTE) Sturzassessment und risikorelevante Adaptierungen

Zumindest am Anfang supervidiert Haus- und Gartenarbeit fortsetzenModerates TRAINING mit Gewichtsbelastung Ergonomische Haltung und Körperbelastung(FLOTTES GEHEN, TRABEN, POWER WALKING bei AlltagsaktivitätenMIT STÖCKEN) Moderates Übungsprogramm beginnnen bzw.

fortsetzen

PatientInnen Bewegungsaktiver Lebensstil Muskelkraft, RUMPFSTABILITÄT undmit Haltung, Koordination, GLEICHGEWICHT BEWEGLICHKEIT erhaltenOsteoporose BEWEGLICHKEIT BEWEGUNGSSICHERHEIT, Sturzprävention

Krafttraining (THERABANDÜBUNGEN, KRAFT- ANGSTABBAU BEI BEWEGUNGGERÄTE, GYMNASTIK) am Beginn supervidiert Ärztliche Untersuchung vor TrainingsbeginnModerate Übungen mit Gewichtsbelastung Sturzassessment und risikorelevante Adaptierungen(STUFENSTEIGEN, FLOTTES GEHEN, WANDERN) Ergonomische Haltung und Körperbelastung beiÜbungen mit zu starker RUMPFEXTENSION Alltagsaktivitäten im Haushalt und bei GartenarbeitUND RUMPFFLEXION vermeiden Moderates Übungsprogramm beginnen bzw.

fortsetzen

OSTEOPOROSE-KONSENSUS

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verbesserung und induzieren keinerleiMuskelatrophien [15]. Die Anwen-dung von Orthesen sollte ausschließ-lich nach Verordnung durch einen Arztdurchgeführt werden.

Hüftprotektoren können im Falle einesSturzes die Aufprallenergie im proxi-malen Femurbereich reduzieren. Eskonnte gezeigt werden, daß das Tra-gen von Hüftprotektoren die kumula-tive Inzidenz für hüftgelenksnaheFrakturen um 60 % zu senken imstan-de ist, wobei der Großteil der aufge-tretenen Frakturen nicht während desTragens des Hüftprotektors passiert,sondern eben genau dann, wenn diePatienten ihn gerade nicht angelegthatten.

Dieser additiven Maßnahme, die eineunmittelbare Protektion der Hüftregionermöglicht, sollte verstärkt Aufmerk-samkeit zugewendet werden.

3.3. Traumatologische MaßnahmenEine Frakturversorgung sollte wie beieinem Nicht-Osteoporose-Patientendurchgeführt werden, eine möglichstkurze Immobilisation ist anzustreben.Bei akuten Wirbelkörperfrakturenkann an die Option der Vertebropla-stie und Ballonkyphoplastie gedachtwerden. Im Zuge der Ballonkypho-plastie werden Wirbelkörperkom-pressionsfrakturen reponiert; zurWiederherstellung der Wirbelkörper-anatomie nach einer Fraktur müssendie Wirbelkörperendplatten in diekorrekte anatomische Stellung repo-niert werden. Dieser Vorgang erfor-dert die Vergrößerung des zuvor ver-minderten Wirbelkörpervolumens(durch Schaffung eines Hohlraums imWirbelkörper) und eine hinreichendeKraftentfaltung zur Bewegung derimprimierten Endplatten (Reposition).

Bei Fragilitätsfrakturen und hinsicht-lich der Krafteinwirkung nicht eindeu-tig klassifizierbaren Frakturen sindeine Osteoporoseabklärung und, so-fern erforderlich, die entsprechendentherapeutischen Konsequenzen zuziehen.

3.4. Rehabilitative MaßnahmenBewegungsübungen oder Trainings-programme zur Steigerung derKnochenstabilität und Reduktion desSturzrisikos sollten individuell und inAbhängigkeit vom Patientenaltersowie dessen körperlichem Zustanddurchgeführt werden (Tab. 5) [16].

Die physiologische Gewichtsbelastungdurch Gehen, Gymnastik (exklusiveUnterwassergymnastik und Schwim-men) und Kraft- oder Widerstands-training vermag auch bei postmeno-pausalen Frauen einen positivenEinfluß auf die Knochendichte aus-zuüben [17, 18]. Eine Reduktion desSturzrisikos kann durch ein individuellverordnetes Übungsprogramm, dasBalancetraining, Krafttraining undGehen beinhaltet, sowie durch Tai-Chi(mit einem progressiven Übungsauf-bau) erreicht werden. Ferner bildenUmfeldsanierung bzw. Adaptierungen(Haltegriffe im Badezimmer, rutsch-feste Matten, Beleuchtung, Entfernungvon Stolperfallen, Brillen, Gehhilfen),graduierte Eliminierung von psycho-tropen Medikamenten bzw. einmultidisziplinäres, multifaktoriellesSturzrisiko-Interventionsprogrammweitere Maßnahmen zur Senkungdes Sturzrisikos.

Die Wirksamkeit all dieser Maßnah-men ist eng an ein Sturzassessmentgebunden, wodurch sich notwendigeTherapien und Adaptierungen erge-ben. Ziel des gesamten rehabilitativenManagements ist die Optimierungder persönlichen Unabhängigkeitvon fremder Hilfe bei gleichzeitigerVerbesserung der Lebensqualität.

3.5. ErnährungsaspekteFür Prävention und Therapie derOsteoporose sind Ernährungsmaß-nahmen, die auf eine Erhöhung derKalzium- und Vitamin-D-Zufuhr ab-zielen, von wesentlicher Bedeutung.Es wird daher der vermehrte Genußz. B. von Milch und Milchprodukten,Fisch und Gemüse dringend empfoh-len, insbesondere ab dem Kindesalter,sowie eine Verminderung des Salz-konsums. Eine nachhaltige Änderung

der Ernährungsgewohnheiten istauch deshalb sinnvoll, weil latenterVitamin-D- und Kalziummangel alsRisikofaktoren für andere chronischeErkrankungen (Krebs, Bluthochdruck,chronisch entzündliche Darmerkran-kungen etc.) anzusehen sind [19].

3.6. Medikamentöse Behandlung derOsteoporose

TherapiezielDas Ziel der Behandlung einer mani-festen Osteoporose besteht zum einenin der Verbesserung der Knochensta-bilität und somit der Verhinderungneuer Frakturen und zum anderen inder Schmerzbehandlung und Reha-bilitation, um eine altersgemäße so-ziale Reintegration zu ermöglichen.

Die Wirkung von Osteoporosethera-peutika sollte rasch eintreten und so-wohl Wirbel- als auch extravertebraleFrakturen verhindern [20, 21].

Die Effizienz der Behandlung gemes-sen an der absoluten Risikoreduktionsteigt mit zunehmendem Alter [22].Unter antiresorptiven Therapien be-steht weder für Wirbel- noch für extra-vertebrale Frakturen eine Assoziationzwischen der Frakturrisikoreduktionund der Knochendichtezunahme [23],die maximal 20 % des frakturpräven-tiven Effekts erklärt.

Eine ausreichende Versorgung mitKalzium oral (additiv 500 bis1.000 mg Ca++/Tag je nach alimen-tärer Situation) und Vitamin D3 (400bis 2.000 IE/Tag) ist die Basis füreine spezifische medikamentöseOsteoporosetherapie. Sie alleine ge-nügt allerdings nicht, um eine ma-nifeste Osteoporose zu behandeln.

Zu empfehlen ist die Messung desVitamin-D-Spiegels, vorzugsweisein den Wintermonaten, da dasErgebnis einen Hinweis auf dieHöhe der therapeutisch erforder-lichen Vitamin-D-Dosis gibt.

OSTEOPOROSE-KONSENSUS

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3.6.1. Antikatabole Substanzen(knochenabbauhemmendeSubstanzen, Antiresorptiva)

3.6.1.1. Weibliche Sexualhormone(Östrogene/Gestagene)Unter Hormonersatztherapie (HRT =Hormon-Replacement-Therapie) istdie kontinuierliche Östrogenmedika-tion ergänzt durch zyklische bzw.kontinuierliche Gestagensubstitutionzu verstehen. Verwendung finden alsÖstrogenkomponente entweder kon-jugierte equine Östrogene (CEE) oder17-β-Östradiol, zur Gestagensubstitu-tion steht eine Vielzahl von Substan-zen mit Gestagenwirkung mit völligunterschiedlichen Partialwirkungenzur Verfügung. Da der Gestagenzusatzpraktisch ausschließlich dem Endo-metriumschutz dient, wird bei hyster-ektomierten Frauen im allgemeinen aufdie Gestagensubstitution verzichtet,bei diesen Frauen kommt eine Östro-gen-Monotherapie (ERT = Östrogen-Replacement-Therapie) zum Einsatz.

In klinischen Studien zeigte sicheinheitlich, daß eine HRT zu einemAnstieg der Knochenmasse führt.Prospektive Daten der Women’sHealth Initiative- (WHI-) Studie aneinem unselektierten Kollektiv vonFrauen zwischen dem 50. und 79.Lebensjahr ergaben eine Reduktionder Inzidenz vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen [24].

Vorteile einer HRT/ERT sind weiterseine Verminderung klimakterischerBeschwerden und eine Abnahme derInzidenz an kolorektalen Karzinomen.Diesem Benefit steht bei HRT undERT eine Zunahme kardiovaskulärer,zerebrovaskulärer und venöser throm-boembolischer Ereignisse sowie beiHRT eine erhöhte Zahl von Hormon-rezeptor-positiven Mammakarzinomengegenüber. Eine ERT ist hingegen miteiner tendentiellen Reduktion derMammakarzinominzidenz assoziiert.

Weiters ist anzumerken, daß in bezugauf die verwendeten Hormonpräpara-tionen (insbesondere die Gestagen-komponente betreffend) nicht nur eineVielzahl von verschiedenen Präpara-

ten mit durchaus unterschiedlichenWirkungsprofilen zur Verfügung steht,sondern insbesondere auch dasNebenwirkungsprofil, so vor allemdie Inzidenz kardiovaskulärer Ereig-nisse von der Art der Hormonzufuhrabhängig ist; so zeigen die Ergebnissevon wissenschaftlichen Arbeiten, daßunter transdermaler Hormonsupple-mention das kardiovaskuläre Risikonicht erhöht ist, wobei zu dieserApplikationsform keine Frakturdatenvorliegen.

Zusammenfassend ist festzustellen,daß für die HRT/ERT keine osteologi-sche Indikation vorliegt. Allerdings istanzumerken, daß bei gleichzeitigemVorliegen klimakterischer Beschwer-den und fehlenden kardiovaskulärenRisikofaktoren der osteoprotektiveEffekt der HRT/ERT in Hinblick auf dieFrakturprävention sinnvoll genütztwerden kann. Der Benefit hinsichtlichder Reduktion der Frakturinzidenzder HRT/ERT geht wenige Jahre nachAbsetzen derselben wieder verloren.

3.6.1.2. Männliche Sexualsteroidebeim hypogonaden MannDer Hypogonadismus, der eine mög-liche Ursache für eine Osteoporosebeim Mann darstellt, ist eine Indika-tion für eine Testosteronsubstitutionunter Beachtung der Kontraindikatio-nen. Allerdings liegen für diese The-rapieform keine Frakturdaten vor.Alternativ kann eine Osteoporose beieinem Mann mit Hypogonadismusauch mit Alendronat oder Risedronatbehandelt werden. In Hinblick aufdie Prostatakarzinomproblematiksind bei Testosterongabe regelmäßigeurologische Kontrollen erforderlich.

3.6.1.3. Tissue Specific SteroidsZu den Tissue Specific Steroids zähltTibolon, ein synthetisches Steroid,das in Österreich zur Behandlungklimakterischer Beschwerden und zurPrävention der postmenopausalenOsteoporose zugelassen ist. Für dieTherapie der postmenopausalenOsteoporose ist Tibolon nicht zuge-lassen. Gerade im Lichte der WHI-Studie erscheinen Analysen zur kar-

diovaskulären Langzeitsicherheit vonTibolon neben Daten zur Beeinflus-sung der Frakturraten für eine sinn-volle Nutzen-Risiko-Analyse erfor-derlich. Die LIFT-Studie ergab eineSenkung des Wirbelfrakturrisikos umetwa 50 %, das Schlaganfallrisiko warjedoch erhöht [25].

3.6.1.4. CalcitoninDie hemmende Wirkung von Calci-tonin, einem körpereigenen, in denC-Zellen der Schilddrüse gebildetenPeptid, auf die Osteoklasten ist seitvielen Jahren bekannt.

Nach den Kriterien der sogenannten„Evidence Based Medicine“ konntejedoch die subkutan verabreichteForm von Calcitonin weder den Nach-weis einer präventiven noch einertherapeutischen Wirkung bei Osteo-porose erbringen. Auch der häufigpostulierte analgetische Effekt ist um-stritten. Die europäische Zulassungs-behörde EMEA gibt als einheitlicheIndikationsregelung für Calcitonindie Prävention des akuten Knochen-masseverlustes bei immobilisiertenPatienten mit frischen Frakturenzusätzlich zur Osteoporosetherapie,Morbus Paget und tumorinduzierterHyperkalzämie an.

In der „PROOF Study“ wurde die intra-nasale Form von Calcitonin mit täg-lich 200 IE in einer Anwendung überfünf Jahre geprüft und eine Senkungdes vertebralen Frakturrisikos beschrie-ben. Der hohe Ausfall von Studien-teilnehmern und die inkonsistentenDaten hinsichtlich Knochendichteund Abbaumarker waren Kritikpunktedieser Studie. Somit gehört intranasaleingesetztes Calcitonin nicht zu densogenannten „First-line“-Therapeutikabei Osteoporose. Der Calcitonin-Na-salspray ist EU-weit zur Behandlungder postmenopausalen Osteoporosezur Verhinderung des Risikos verte-braler Frakturen zugelassen.

3.6.1.5. Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERMs)SERMs üben in Abhängigkeit vomZielgewebe partiell östrogenartige

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Wirkungen aus, i. e. sie inhibierenden Knochenabbau und stabilisierendie Knochenmikroarchitektur, ohnenegative Beeinflussung der Prolifera-tionsrate in Endometrium oder Brust-drüse [12].

Die Aktivierung der Östrogenrezep-toren im Bereich des Knochens be-gründet den Einsatz von Raloxifenzur Therapie der Osteoporose. Histo-morphometrisch ist der Knochennach Raloxifenbehandlung normal.Eine Raloxifenbehandlung führt zueiner meist geringen Zunahme derKnochenmasse und zu einer signifi-kanten Verminderung der Anzahlneuer Wirbelkörperfrakturen, undzwar unabhängig davon, ob bereitsWirbelkörperfrakturen vorliegen odernicht. Bei densitometrisch verifizierterOsteoporose kommt es, analog zuden Bisphosphonaten, etwa zu einerHalbierung der Wirbelkörperfraktur-rate, wobei dieser Effekt bislang übereinen Zeitraum von zumindest achtJahren studienmäßig abgesichert ist.Die Zahl der nichtvertebralen Fraktu-ren konnte unter Raloxifentherapie nurin der Subgruppe jener Patientinnenmit zumindest einer vorbestehendenschweren Wirbelkörperfraktur imVergleich zur Placebogruppe signifi-kant reduziert werden. Das Risikothromboembolischer Ereignisse imvenösen Bereich scheint jenem derHRT/ERT vergleichbar zu sein.

Die neueste Publikation der RUTH-Studie zeigt, daß das Schlaganfall-risiko mit Ausnahme des tödlichverlaufenden Schlaganfalls nichtsignifikant erhöht ist [26]. Das Risikoder Entwicklung eines Mammakarzi-noms ist hingegen nachweislich deut-lich reduziert. In der Studie (post-menopausale Frauen mit manifesterkoronarer Herzerkrankung oder do-kumentierten Risikofaktoren für eineKHK bzw. koronare Ereignisse) hatteRaloxifen im Vergleich zu Placebokeinen Effekt auf die Inzidenz vonMyokardinfarkten, Hospitalisierungenwegen akuten Koronarsyndroms, aufdie Gesamtmortalität (einschließlichder Mortalität aufgrund kardiovasku-

lärer Komplikationen) oder die Inzi-denz von Schlaganfällen. Bei Patien-tinnen der Raloxifen-Gruppe verliefein Schlaganfall jedoch häufiger töd-lich. Die Inzidenz tödlich verlaufen-der Schlaganfälle lag unter Placebobei 1,5 pro 1000 Frauen und Jahr imVergleich zu 2,2 pro 1000 Frauen undJahr unter Raloxifen. Diese Studien-ergebnisse sollten bei der Verordnungvon Raloxifen für postmenopausaleFrauen mit signifikanten Schlaganfall-risikofaktoren wie Schlaganfall oderTIA (transitorische ischämische Attak-ke) in der Vorgeschichte oder Vorhof-flimmern berücksichtigt werden.

Raloxifen nimmt in der Stufentherapieder Osteoporose den Platz für jenepostmenopausale Frau ein, welcheweder vegetative Symptome noch einerhöhtes Hüftfrakturrisiko aufweist.

3.6.1.6. BisphosphonateEine Standardtherapie der postmeno-pausalen Osteoporose stellen dieBisphosphonate, metabolisch stabileorganische Pyrophosphatverbindun-gen dar. Sie haben eine orale Biover-fügbarkeit von < 1%, führen zu einerZunahme der Knochendichte und zueiner Senkung osteoporotisch beding-ter Frakturen [27]. Derzeit stehen inÖsterreich Alendronat, Risedronat,Etidronat und Ibandronat für die per-orale und Ibandronat auch für dieparenterale Verabreichung zur Verfü-gung.

Etidronat ist das älteste in Österreichzur Therapie der postmenopausalenOsteoporose zugelassene Bisphos-phonat. Seine antiresorptive Potenz,erkennbar an der relativ hohen Tages-dosis von 400 mg p. o., ist vergleichs-weise gering. Zur Verhinderung desAuftretens von Mineralisationsstörun-gen ist in der Langzeittherapie nurdie zyklische intermittierende Gabealternierend mit einem Kalzium-supplement (alle drei Monate überjeweils zwei Wochen) möglich. DieWeiterentwicklung der Bisphosphonat-behandlung hat den Einsatz von Eti-dronat in den Hintergrund gerückt.

Alendronat und Risedronat reduzierenden Knochenumbau, erhöhen dieKnochendichte in allen Skelettregio-nen und verringern bei kontinuier-licher Therapie die Häufigkeit verte-braler und auch nicht-vertebralerFrakturen. Effekte auf vertebrale undnicht-vertebrale Frakturen konntenfür Risedronat bereits nach einemhalben Jahr demonstriert werden.Für diese beiden Substanzen ist auchdie Senkung der Hüftfrakturinzidenznachgewiesen. Mit Alendronat undRisedronat konnte in klinischen Stu-dien eine Senkung des Risikos fürHüftfrakturen zwischen 55% und60 % gezeigt werden [22, 28].

Die Einnahmevorschriften (mindestens30 Minuten vor der ersten Tagesmahl-zeit in aufrechter Körperhaltung miteinem Glas Leitungswasser unzerkauteinzunehmen) sind zu beachten, umdie Resorption wirksamer Mengensicherzustellen und das Auftreten un-erwünschter ösophagogastraler Reiz-zustände (bis hin zur Ulkusbildung)zu vermeiden. Erwähnenswert ist,daß im Gegensatz zu den Alendronat-studien bei allen Phase-III-Studienmit Risedronat auch Patienten mitfloriden Erkrankungen des oberenGastrointestinaltraktes und Ko-Medi-kationen wie NSAR und Aspirin ein-geschlossen wurden – trotzdem konn-te hinsichtlich der Verträglichkeit keinUnterschied zur Placebogruppe fest-gestellt werden. Von der gleichzeiti-gen Einnahme anderer Medikamenteund Nahrungsmittel ist unbedingtabzuraten; für Schilddrüsenhormonein Kombination mit Bisphosphonatenliegen keine expliziten Daten vor.

10-Jahres-Ergebnisse für Alendronaterbrachten die Aufrechterhaltung sei-ner therapeutischen Wirksamkeit. Esgab keinerlei Hinweise auf Wirksam-keitsverluste oder nachteilige Auswir-kungen auf die Knochenqualität in-folge der Ultra-Langzeit-Behandlungbei einem anhaltend guten Verträg-lichkeitsprofil [29].

Für manche Patienten ist gemäß Ergeb-nissen einer Extensionsstudie nach 5

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Jahren Alendronattherapie eine Be-handlungspause möglich, ohne dasFrakturrisiko signifikant zu erhöhen.Frauen mit hohem Risiko für verte-brale Frakturen könnten von einerBehandlung über 5 Jahre hinausjedoch profitieren [30].

Die anhaltende Wirksamkeit vonRisedronat (5 mg/Tag) hinsichtlichVerringerung vertebraler Frakturenwurde in einer Extensionsstudie über7 Jahre gezeigt. Risedronat erwies sichzudem als wirksam bzgl. Knochen-dichte und Knochenumbaumarkersowie als gut verträglich [31].

Wenngleich für Alendronat und Rise-dronat auch orale Darreichungsfor-men zur Verfügung stehen, die eine1x wöchentliche Dosierung erlauben(Alendronat 70 mg, Risedronat 35 mg),und für Ibandronat auch eine 1-Mo-natstablette (150 mg), ist der therapeu-tische Erfolg mit oralen Bisphosphona-ten aufgrund der relativ kompliziertenEinnahmevorschriften häufig durchmangelnde Therapietreue limitiert.Diese Problematik könnte theoretischdurch den Einsatz intravenöser Bis-phosphonate (Ibandronat, künftigwahrscheinlich auch Zoledronat),umgangen werden.

Die parenteralen Bisphosphonate sindbei Auftreten unerwünschter gastro-intestinaler Wirkungen der oralenSubstanzen, bei Patienten mit gastro-intestinalen Resorptionsstörungensowie bei ösophagealen Problemen,wenn Patienten die Einnahmevor-schriften der oralen Bisphosphonatenicht einhalten können (30 min Stehenoder Sitzen) bzw. bei Vorliegen einerDemenz, indiziert.

Perorales Ibandronat (täglich einge-nommen) zeigte in einer Studie Wir-belfrakturreduktionen, die mit jenenanderer Osteoporosetherapeutikavergleichbar sind.

Eine Reduktion der nicht-vertebralenFrakturen konnte nur mit der täglichenEinnahmeform in einem Subkollektivvon Patientinnen mit einem T-Score

von < –3 am Schenkelhals gezeigtwerden. In bezug auf unerwünschteWirkungen fand sich kein Unterschiedzwischen Placebo- und Behandlungs-gruppen [32]. Ähnlich positive Effekteergab eine intermittierende peroraleIbandronat-Medikation mit 150 mgeinmal im Monat [33].

Eine weitere Untersuchung verglichIbandronat 3 mg parenteral alle 3Monate mit der peroralen Verabrei-chung (2,5 mg täglich), wobei dieintravenöse Formulierung eine signi-fikant bessere Wirksamkeit auf dieBMD und gleiche Wirkung auf denKnochenumsatz zeigte [34]. Das Ver-träglichkeitsprofil war jenem der ora-len Applikationsform vergleichbar, dieInzidenz grippeähnlicher Symptomenach der Injektion mit 4,9 % gering.Zoledronsäure, 5 mg einmal jährlichals Infusion, erwies sich als hoch-wirksam hinsichtlich Risikoreduktionvon vertebralen, nicht-vertebralenund Hüftfrakturen, möglicherweisemitbedingt durch die fast 100%igeCompliance. In der mit Zoledron-säure behandelten Gruppe wurdevermehrt Vorhofflimmern beobachtet,zudem war die Inzidenz grippeähnli-cher Symptome mit 31% relativ hoch.Diese Nebenwirkung relativiert sichallerdings aufgrund der geringerenHäufigkeit bei den Folgeinfusionenund der nur 1x jährlichen Verabrei-chung [35].

In Österreich liegt die Zulassung fürZoledronsäure in der Indikation„Morbus Paget” bereits vor, das Zu-lassungsverfahren für die EU-weiteVerfügbarkeit zur Behandlung derpostmenopausalen Osteoporose läuftgegenwärtig.

Kontraindiziert sind Bisphosphonatebei Überempfindlichkeit oder Hypo-kalzämie, wobei nach Behebung derHypokalzämie die Behandlung durch-geführt werden kann. Osteonekrosendes Kiefers stellen eine äußerst selteneunerwünschte Wirkung der Therapiemit Bisphosphonaten dar, die vor-wiegend bei höherer intravenöserDosierung beschrieben ist (onkologi-

sche Indikation). Daher sollte beiPatienten mit entsprechenden Risiko-faktoren (Chemo- oder Radiotherapiebei Karzinomen sowie Kortikosteroid-medikation, aber auch mangelndeMundhygiene) vor der Behandlungeine zahnärztliche Untersuchung mitdementsprechenden Präventions-maßnahmen veranlaßt werden.

3.6.2. Anabole Therapie(Osteoblastenstimulation)

3.6.2.1. Parathormon (PTH)Parathormon ist in Österreich alsanaboles Osteoporosetherapeutikumzugelassen. Es gibt mittlerweile zweiin der EU zugelassene Parathormone:Teriparatid (PTH 1–34) und das län-gere PTH (1–84). Beide Substanzenwerden mittels Pen subkutan in fixerDosierung (20 µg bei Teriparatid und100 µg bei PTH [1–84]) verabreicht.Die Therapiedauer ist auf 18 Monate(Teriparatid) bzw. 24 Monate (PTH[1–84]) beschränkt und soll von einerantiresorptiven Therapie gefolgt wer-den, um den neugebildeten Knochenzu erhalten und eine vollständigeMineralisation zu gewährleisten.

Der Wirkungsmechanismus von inter-mittierend verabreichtem Parathormonscheint sich im Frühstadium haupt-sächlich über eine Aktivierung zuvorruhender Knochenbelegzellen zuentfalten, später dürften auch osteo-blastenproliferationsfördernde unddie Apoptose der Osteozyten hem-mende Effekte hinzukommen. DerEinsatz von Parathormon resultiert ineinem Anstieg der Knochenmasse, dersich im Lendenwirbelsäulenbereich,gemessen mittels DXA, im Ausmaßvon etwa einer Standardabweichung(= 10 %) bewegt [36–39]. Der Kno-chendichteanstieg kortikaler Meß-stellen hingegen ist anfänglich oftnoch wenig eindrucksvoll, da durcheine Steigerung der intrakortikalenUmbauvorgänge höher mineralisierter(alter) Knochen durch noch wenigermineralisierten (jungen) Knochenersetzt wird und diese Vorgänge denwahren anabolen Effekt vorerst mas-kieren. QCT-Analysen und histomor-

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phometrische Studien zeigen Kno-chenmassezunahmen von 30–50 %.

Die 18monatige Behandlung mitTeriparatid führte bei Frauen mitmanifester Osteoporose zu einer si-gnifikanten Reduktion des vertebralenund nicht-vertebralen Frakturrisikos[40], unabhängig vom Ausmaß prä-valenter Frakturen [41] und unabhän-gig von der Zunahme der Knochen-mineraldichte [42]. Für PTH (1–84)liegen Daten bezüglich Reduktionder Inzidenz vertebraler Frakturenunabhängig vom Ausmaß prävalenterFrakturen vor [38].

Die häufigsten Nebenwirkungen einerParathormontherapie sind Nauseaund Kopfschmerzen. Patienten, diemit Teriparatid behandelt wurden,zeigten in den Studien weniger der-artige Nebenwirkungen sowie Hyper-kalzämien als Patienten mit PTH(1--84)-Behandlung im Vergleich zurjeweiligen Placebogruppe. DieUnterschiede beider Parathormonekönnten auf das unterschiedlichepharmakokinetische Profil zurückzu-führen sein; weiters ist anzumerken,daß die Studiendesigns beider Parat-hormone unterschiedlich konzeptio-niert wurden und auf voneinanderabweichenden Patientenpopulationenberuhen.

In Österreich ist es gängige Praxis,daß als Voraussetzung für die Kosten-übernahme von PTH-Verschreibun-gen durch den Hauptverband derSozialversicherungsträger neue Wir-belfrakturen unter einer 2jährigenVortherapie der Patientinnen mit Re-sorptionshemmern verlangt werden.In begründeten Einzelfällen weichtder Hauptverband von diesem Vor-gehen ab.

Die Behandlung mit Parathormonerscheint sinnvoll bei Patienten, beiwelchen trotz eines suffizienten Be-handlungsregimes mit einer evidenz-basierten osteoprotektiven Therapie:● eine weitere vertebrale oder

nicht-vertebrale Fraktur auftritt(bei vertebralen Frakturen auchmorphometrische)

● ein auffälliger Knochendichtever-lust auftritt, der deutlich über demLSC- (Least-Significant-Change-)Wert des Gerätes liegt

● laborchemisch und histologischder Befund einer deutlichen Low-Turn-Over-Osteoporose mit imVordergrund stehendem Struktur-verlust nach erster Fraktur bei be-sonderen klinischen Aspekten er-hoben wird

Begleitende klinische Kontrollen sinddurchzuführen (Schmerzanamnese,Körpergröße), gleichermaßen Labor-untersuchungen als Parameter derAktivierung des Knochenstoffwechselsnach Therapiebeginn und bei Thera-pieende. Bei Behandlung mit PTH(1–84) sollte eine Kontrolle des Serum-kalziumspiegels 1, 3 und 6 Monatenach Therapieeinleitung durchgeführtwerden; bei Teriparatid ist eine solcheKontrolle nicht notwendig, wird aberaufgrund des Wirkmechanismus vonPTH trotzdem empfohlen.

3.6.2.2. FluoridFluorid fördert die Knochenneubildungüber eine Stimulation der Osteobla-stenproliferation – ein Effekt, der sichnahezu ausschließlich am trabekulä-ren Knochen manifestiert. Die Quali-tät des unter hoher Dosierung neu-gebildeten Knochens entspricht nichtjener eines normalen Knochens.

Obwohl in Österreich Natrium-Fluo-rid-Präparate zur Osteoporosethera-pie zugelassen sind, wird diese The-rapie aus osteologischer Sicht alsüberholt betrachtet.

3.6.3. Dual wirksame Substanzen

3.6.3.1. Strontiumranelat (SR)Strontiumranelat besteht aus zweistabilen Strontiumatomen, welche aneinen organischen Rest, die Ranelic-Säure, gebunden sind. Letztere wirdnur zu einem geringen Teil resorbiertund nach derzeitigem Wissensstandim humanen Organismus nicht wei-ter verstoffwechselt. Strontiumranelatverfügt über einen knochenanabolenund einen antikatabolen Effekt – die-

ser duale Wirkmechanismus konnte inzahlreichen experimentellen Studienbelegt werden [43].

In einem umfassenden Phase-III-Pro-gramm wurde gezeigt, daß unter ei-ner Dosierung von 2 g SR täglich dasRisiko für vertebrale und nicht-verte-brale Frakturen reduziert wird – dieReduktion vertebraler Frakturen inder TROPOS-Studie, die nicht für dieWirbelkörperfraktur ausgelegt war,erscheint mit 24 % über 5 Jahre gering.Andere Frakturdaten weisen nach 4Jahren auf eine Reduktion des Risikosvon Wirbelkörper- und nicht-verte-bralen Frakturen von 33 % hin (SOTI-Studie) [44, 45].

Die außergewöhnlich hohe Zunahmeder mittels DXA-Methode erfaßtenKnochenmineraldichte unter Therapiemit Strontiumranelat ist unter anderemauch auf das höhere Atomgewicht vonStrontium im Vergleich zu Calciumzurückzuführen.

In einer retrospektiv durchgeführtenSubgruppenanalyse (Frauen ≥ 74Jahre, T-Score von < –3) wurde wei-ters eine Reduktion des Risikos fürHüftfrakturen gezeigt [44, 46]. Fernerergab sich eine Wirbelkörperfraktur-absenkung unabhängig vom Alter derStudienpatientinnen bzw. der Anzahlprävalenter Frakturen.

Strontiumranelat ist gemäß den Krite-rien der EMEA als First-line-Therapiein der Behandlung der postmeno-pausalen Osteoporose zugelassen.Das österreichische Erstattungssystemlimitiert den Einsatz von Strontium-ranelat gegenwärtig auf jenes Patien-tenkollektiv, welches unter oralenBisphosphonaten gastrointestinaleSymptome aufweist.

3.6.3.2. Vitamin-D-MetaboliteGesicherte Indikationen:● Renale Osteopathie● Osteopathie bei primär biliärer

Leberzirrhose

Relative Indikationen: Behandlungder manifesten idiopathischen undsenilen Osteoporose besonders bei:

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● Störung der Aufnahme, Synthesebzw. Aktivierung des Vitamin-D3-Metabolismus

● Versagen bzw. Kontraindikationanderer Therapien

● eingeschränkter Nierenfunktion

Die optimale tägliche Dosis muß fürjeden Patienten in Abhängigkeit vonSerum- und Harn-Kalzium und Phos-phat sorgfältig ermittelt werden. DieTherapie mit 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 (Calcitriol) sollte mit 0,25 µg proTag beginnen. Für die Mehrzahl derPatienten ist eine Dosierung von 2 x0,25 µg pro Tag ausreichend. ImSerum müssen Kalzium, Phosphorund Kreatinin, im Harn Kalzium(falls möglich im 24-Stunden-Harn)kontrolliert werden.

In Österreich steht weiters das 1α-Hydroxy-Vitamin-D3 (Alfacalcidol)zur Verfügung (Dosierung: 0,5 bis1,0 µg/Tag).

3.6.3.3. AnabolikaEs gibt Hinweise für die direkte Wir-kung der Anabolika (Nandrolonde-canoat) auf die Knochenzellen, esfehlen jedoch Frakturdaten. Die mus-kelaufbauende und kraftförderndeWirkung der Anabolika kann in Ein-zelfällen zusätzlich zur Osteoporose-therapie nützlich sein.

3.7. Glukokortikoid-induzierteOsteoporoseEine Vielzahl von Erkrankungen imBereich der Inneren Medizin wie bei-spielsweise chronisch-rheumatischeErkrankungen, COPD, chronisch ent-zündliche Darmerkrankungen undZustände nach Organtransplantatio-nen bedingen eine Langzeittherapiemit Glukokortikoiden.

Das Ausmaß der dadurch verursach-ten Nebenwirkungen auf den Kno-chenstoffwechsel (Verringerung derOsteoblastenaktivität, Steigerung derOsteoklastenaktivität) hängt vor allenDingen von der verwendeten Dosie-rung und der Therapiedauer ab. Selbstgeringe Mengen wie 5 mg Predni-solon-Äquivalent täglich, verabreicht

länger als 3 Monate, beschleunigenden Knochenabbau und wirken sichnegativ auf die Knochen-Neubildungaus. Als weitere Faktoren der Gluko-kortikoid-induzierten Osteoporosesind Störungen der Kalziumresorption,eine verstärkte Kalziumexkretion überdie Niere sowie Auswirkungen auf dieProduktion von Sexualhormonen zunennen.

Aufgrund des sehr raschen Mineral-verlustes zu Beginn der Therapie mitGlukokortikoiden sind engmaschigeVerlaufskontrollen der Knochendichte-Messung, in jährlichen oder sogarhalbjährlichen Abständen, anzuraten.Bei jeder länger anhaltenden Gluko-kortikoidtherapie (über 5 mg > 3Monate) ist eine Basistherapie mitKalzium und Vitamin D, bei nachge-wiesener Osteopenie eine spezifischeTherapie mit Bisphosphonaten (Alen-dronat, Risedronat) angezeigt [12].

Als Schwellendosis für eine medika-mentöse Intervention wird nach denUSA-Kriterien eine Glukokortikoid-Dauermedikation von 0,1 mg/kg KGüber drei Monate angegeben.

3.8. ChemotherapieinduzierteOsteoporoseEine neue, erst in letzter Zeit bekanntgewordene Form der sekundärenOsteoporose ist die chemotherapie-induzierte Osteoporose. Durchneuartige Substanzen bzw. Chemo-therapieschemata gelingt es immerhäufiger, maligne Erkrankungen kura-tiv zu behandeln. Mit zunehmendenÜberlebensraten treten Nebenwirkun-gen bzw. Langzeiteffekte der Chemo-therapie folglich immer stärker inden Vordergrund. So wurde kürzlichin verschiedenen Arbeiten bei ver-schiedenen Tumoren gezeigt, daß dieChemotherapie zu Osteopenie bzw.Osteoporose mit dem Auftreten vonFrakturen führen kann. Für den Pati-enten, der die maligne Erkrankungüberlebt hat, sind die langfristigenAuswirkungen der Chemotherapievon enormer Bedeutung. Deshalbsind bei diesen Risikopatienten eineAbklärung und gegebenenfalls eine

Osteoporosetherapie unbedingt er-forderlich.

Jedwede Osteoporosebehandlungist stets mit einer Basistherapie ausKalzium (500 bis 1.000 mg/Tag) undVitamin D3 (400 bis 2.000 IE/Tag)zu kombinieren.

IV. THERAPIEKONTROLLEN

Als Maßnahmen zur Therapiekontrollestehen neben der klinischen Kontrolleeinschließlich Messung der Körper-größe das Röntgen, die Densitometriesowie die Messung von Anbau- bzw.Abbaumarkern des Knochenstoff-wechsels zur Verfügung.

Knochendichtemessungen sollten amselben Gerät und nur bei Vorliegeneiner Indikation im Hinblick auf the-rapeutische Konsequenzen durchge-führt werden. Abstände von zwei bisdrei Jahren haben sich in der Praxisbewährt. Bei bestimmten Risikogrup-pen, zum Beispiel nach Organtrans-plantationen und unter hochdosierterGlukokortikoidtherapie bzw. nachChemotherapie, können diese bereitsnach sechs Monaten oder einem Jahrerfolgen. Röntgenuntersuchungen derWirbelsäule sollten in Abhängigkeitvon Alter, Körpergrößenverlauf,Änderung des Beschwerdezustandesim Vergleich zum Ausgangsbefund(z. B. bei Verdacht auf neue Fraktur)durchgeführt werden.

Die Bestimmung von Knochenum-bauparametern hat sich in der Praxisals wertvolle Ergänzung in der Ab-klärung von metabolischen Knochen-erkrankungen erwiesen. Als Anbau-marker stehen die knochenspezifischealkalische Phosphatase, das Osteo-kalzin sowie P1NP zur Verfügung.

Abbaumarker sind die Fragmente vonKollagen Typ I (NTX im Harn und CTXim Serum), die Pyridinoline im Harnsowie die TRAP 5b (Tartrat-resistentealkalische Phosphatase).

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Es besteht eine unterschiedliche intra-individuelle Variabilität der einzelnenMarker, die u. a. von der Tageszeit derBlutabnahme, dem Nüchternstatus,den Transportbedingungen sowie deranalytischen Variabilität abhängig ist,weshalb für die Beurteilung von Än-derungen die Werte für den „leastsignificant change“ zu beachten sind.Ihre Wertigkeit ist jedoch bei stan-dardisierter Abnahme in der Gesamt-schau der Befundsituation, bezüglichder Frakturrisikoabschätzung sowieder Therapiekontrolle gegeben. Wei-ters sind sie zur Überprüfung und Ver-besserung der Patientencomplianceund zur Erfassung von Non-Respon-dern geeignet.

V. ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGENZUR DIFFERENTIALTHERAPIE

Kombinationen einzelner antiresorp-tiver Substanzen sind theoretisch vor-stellbar. Die Ergebnisse einer Kombi-nation von HRT und zyklischerEtidronat-Therapie oder kontinuier-licher Alendronat-Therapie wurdenpubliziert. Es wurde jeweils ein stär-kerer Knochendichtezuwachs an derWirbelsäule und dem Schenkelhalsbeschrieben als unter Monotherapie.Da es jedoch keinerlei Daten hin-sichtlich eines additiven Benefits aufdas Frakturrisko gibt, kann eine ge-nerelle Empfehlung zur Kombinationvon Substanzen mit vorwiegend anti-resorptivem Wirkungsmechanismusund/oder knochenanbauförderndenMedikamenten gegenwärtig nichtgegeben werden. Nach osteoanabolerTherapie ist die Weiterführung einerantiresorptiven Therapie indiziert.

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OSTEOPOROSE-KONSENSUS

Page 14: Konsensus: Osteoporose - Prävention & Therapie · KONSENSUS KONSENSUS: OSTEOPOROSE – PRÄVENTION & THERAPIE*) I. EINLEITUNG & DEFINITION Osteoporose, eine systemische Kno-chenerkrankung,

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Korrespondenzadresse:Prim. Univ.-Prof. Dr. Johann BröllRheuma-Ambulatorium Wien-OberlaaA-1100 Wien, Kurbadstraße 10E-Mail: [email protected]

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