DİSİPLİNLERARASI TOKSİKOLOJİ KONGRESİ 20-22 Nisan 2005, ANKARA

KONGRE SUNUM VE BİLDİRİLERİ

1

DİSİPLİNLERARASI TOKSİKOLOJİ KONGRESİ 20-22 Nisan 2005, ANKARA

Yer: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Morfoloji Binası

DÜZENLEYEN-DESTEKLEYEN KURUM ve KURULUŞLAR Ankara Üniversitesi

TSK Sağlık Komutanlığı Adli Tıp Kurumu

Klinik Toksikoloji Derneği Adli Bilimciler Derneği

ONURSAL BAŞKANLAR:

Prof.Dr.Nusret Aras Korg. Hayri Güner

DÜZENLEME KURULU BAŞKANLARI: Prof. Dr. İ.Hamit Hancı Prof.Tbp.Tümg.Derviş Şen Prof.Dr.Mustafa Yandı Uzm.Dr.Keramettin Kurt

KONGRE SEKRETERLERİ:

Uzm.Dr.Burcu Eşiyok, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm.Dr.Onur Polat, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi

Uzm.Dr.Doğaç Niyazi Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm.Dr.Hasan Ağrıtmış, Adli Tıp Kurumu

DÜZENLEME KURULU ÜYELERİ:

Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç.Dr.Belgin Yavasçaoglu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç.Dr.Aysun Yılmazlar, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Yard.Doç.Dr.Gürol Cantürk, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yard.Doç.Dr.Hakan Topaçoğlu, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr.İrfan Korkusuz, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU ÜYELERİ:

Prof.Dr.Fatih Ağalar, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Sema Aka, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Prof.Dr.Recep Akdur, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.İsmail Hakkı Ayhan, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Ülkü Aypar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Cumhur Bilgi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Prof.Dr.Salih Cengiz, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Prof.Dr.Hakan Coşkunol, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr.İsmet Dökmeci, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Nesrin Erciyes, KTÜ Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Kevser Erol, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Akgün Evinç, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Mustafa Gönüllü, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Oğuz Güç, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Çağatay Güler, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Gülin Güvendik, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Prof.Dr. Hamit Hancı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Sevgi Hatipoğlu, GATA Hemşirelik Yüksekokulu

2

Prof. Dr. Turan Karayılanoğlu, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Prof.Dr.Sezen Koşay, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr.A.Nezih Kök, Erzincan Hukuk Fakültesi Prof.Dr.Köksal Öner, Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Prof.Dr.Semih Ötleş, Ege Üni. Müh. Fak. Gıda Mühendisliği Prof.Dr. Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Yıldız Pekşen, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Atilla Ramazanoglu, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Semra Sardas, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Prof.Dr.Ayla Sevim, Ankara Üniversitesi Dil Tarih Coğrafya Fakültesi

Prof.Dr.Bülent Sivri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof.Dr.Erdoğan Sözüer, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Korhan Taviloğlu, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doç.Dr.Kemalettin Acar, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç.Dr.Nevzat Alkan, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doç.Dr.Göknur Aktay, İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Doç.Dr.Bahar Boydak, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Bilgin Cömert, Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Doç.Dr.Arzu Denizbaşı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç.Dr.Nesrin Dilbaz, AMATEM

Doç.Dr.Zerrin Erkol, Abant İzzet Baysal Üni. İzzet Baysal Tıp Fakültesi Doç.Dr.Hüsnü Kürşad, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç.Dr.Gökhan Oral, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doç.Dr.Şahan Saygı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Doç.Dr.Betül Ulukol, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç.Dr.Runa Uslu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yard.Doç.Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Yard.Doç.Dr. Arif Alper Çevik, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yard.Doç.Dr.Ahmet Demircan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yard. Doç Dr. Gürkan Ersoy, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yard.Doç.Dr.Mehmet Eryılmaz, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Yard. Doç. Dr. Levent Kenar, Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Yard.Doç.Dr.Ahmet Turla, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Yard. Doç. Dr. Levent Yamanel, Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Uzm.Dr.Burcu Eşiyok, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm.Dr.Özlem Güneysel, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm.Dr.İbrahim İkizceli, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm.Dr.Faruk İnak, Çorlu Askeri Hastanesi

Uzm.Dr.Nazmiye Koyuncu, Bayındır Hastanesi Uzm.Dr.M.Mahir Kurt, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Uzm.Dr.Niyazi Doğaç Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm.Dr.Onur Polat, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi

Uzm.Dr.Suzan Emel Usanmaz, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Hem. Nergiz Bengü, Dokuz Eylül Üniversitesi

Dr.Cafer Turgut, Adnan Menderes Üniversitesi Ziraat Fakültesi Yük.Kimya Müh.Faruk Biçer, Adli Tıp Kurumu

Bio.Nurullah Zengin, Adli Tıp Kurumu Biyoloji Dairesi Kim.Yücel Dener, Adli Tıp Kurumu

3

Değerli Katılımcılar,

Ülkemizde ilk defa düzenlenecek olan Disiplinlerarası Toksikoloji Kongresinin hedefleri;

ülkemizdeki Toksikoloji çalışmalarına katkıda bulunmak ve geliştirmek, Toksikoloji alanında

ortak bir dil geliştirmek ve değişik alanda çalışan profesyonellerin haberdarlıklarını

arttırmaktır. Bu hedefler doğrultusunda konu ile ilgili tüm uzmanlık alanı çalışanlarını

kongrede görmekten onur duyacağız.

Saygılarımızla,

Kongre Düzenleme Kurulu

İletişim Adresi: Dr.Burcu Eşiyok Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Hastanesi Adli Tıp AD, Mamak-Ankara E-posta: burcuesiyok@yahoo.com burcuesiyok@gmail.com Tel : 0312 3191514

4

Kongre Programı: 20 Nisan 2005 09.00-10.30 Kayıt 10.30-11.00 Açılış Konuşmaları 11.00-12.00 ÖZEL OTURUM: Yılan Hikayesi Konuşmacı: Prof.Dr.İ.Hamit Hancı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 12.00-13.30 Yemek Arası 13.30-14.30 PANEL: Zehirlenmeler ve Kanıta Dayalı Tıp- Acil Yaklaşım İlkeleri

Moderatör: Prof.Dr.Mustafa Gönüllü, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Panelistler:Prof.Dr.M.Oğuz Güç, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Yard.Doç.Dr.Hakan Topaçoğlu, Dokuz Eylül Üni. Tıp Fakültesi Uzm.Dr.Çetin Kaymak, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

14.30-15.15 KONFERANS:Türkiye’de Antidot Kullanımı ve Yenilikler

Moderatör:Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Konuşmacı:Prof.Dr.Ülkü Aypar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

15.15-15.30 Çay-Kahve Arası 15.30-16.00 KONFERANS: Toksikokinetik ve Toksikogenomik Moderatör: Prof.Dr.Ajlan Tükün, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Konuşmacı: Prof.Dr.Atila Bozkurt, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 16.00-17.00 PANEL: Hayvan Isırma ve Sokmalarına Bağlı Zehirlenmeler Moderatör: Prof.Dr.Nesrin Erciyes, KTU Tıp Fakültesi

-Yılan/akrep/ örümcek vb. Doç.Dr.Arzu Denizbaşı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi -Deniz Hayvanları Uzm.Dr.Serpil Yaylacı, Acıbadem Hastanesi

21 Nisan 2005 09.00-10.00 PANEL:Doping

Moderatör:Prof.Dr. Emin Ergen, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Panelistler:Prof.Dr.Aytekin Temizer, Türkiye Doping Kontrol Merkezi Doç.Dr.Rüştü Güner, Ankara Üniversitesi 10.00-10.45 KONFERANS: Zehir Danışma Merkezleri ve Tox-screen’in Tedavide Yol

Göstericiliği Moderatör:Prof.Dr.İsmail Hakkı Ayhan, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Konuşmacı: Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 10.45-11.00 Çay-Kahve Arası

5

11.00-12.00 PANEL:Toksikolojik Afetlerin Yönlendirilmesi Moderatör:Prof.Dr.Köksal Öner, GATA -Toksikolojik Afetlerin Senaryo ve Tatbikatları

Yard.Doç. Dr. Mehmet Eryılmaz, GATA -Toksikolojik Afetlerde Acil Servis Oraganizasyonu

Op.Dr.Onur Polat, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi - Toksikolojik Afetlerin Alanda Yönetilmesi Dr.Turan Sofuoğlu, 112 Ege Bölge Koordinatörü 12.00-13.30 Yemek Arası 13.30- 14.30 PANEL:Adli Toksikoloji Moderatör:Prof.Dr.İ.Hamit Hancı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi - Toksikolojik Deliller Açısından Olay Yeri İnceleme

Doç.Dr.Göknur Aktay, İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi -Postmortem Toksikoloji Prof.Dr.Gürsel Çetin, Adli Tıp Kurumu -Acil Servislerde Adli Toksikoloji Yard.Doç.Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 14.30-15.15 PANEL:Özel Hasta Gruplarında Zehirlenmeler-I Moderatör: Yard.Doç. Dr. Mehmet Eryılmaz, GATA

-Psikiyatrik İlaç Kullananlar Yard. Doç.Dr. Nurper Erberk Özen, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi -Kronik hastalık ilaçları kullananlar Uzm.Dr.Sezgin Sarıkaya, Erzurum Numune Hastanesi

15.15-15.30 Çay-Kahve Arası 15.30-17.00 PANEL:Özel Hasta Gruplarında Zehirlenmeler-II Moderatör:Prof.Dr.Bülent Sivri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi -Çocuklar Prof.Dr.Ufuk Beyazova, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi -Ergenler Prof.Dr.Selim Kurtoğlu, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi -Hamileler Prof.Dr.Hakan Şatıroğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

-Yaşlılar Yard.Doç.Dr.Cem Oktay, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 22 Nisan 2005 09.00-09.45 PANEL: NBC Silahlar ve Toksikoloji

Moderatör:Prof.Dr.Turan Karayılanoğlu, GATA NBC BD Panelistler:Yard.Doç.Dr.Gürol Cantürk, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yard.Doç.Dr.Alper Çevik, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 09.45-10.30 KONFERANS:Gıda Güvenliği Moderatör:Prof. Dr.Recai Ercan, Ankara Üniversitesi Gıda Mühendisliği

Konuşmacı: Prof.Dr.Dilek Boyacıoğlu, İTÜ Gıda Mühendisliği

10.30-10.45 Çay-Kahve Arası

6

10.45-11.30 PANEL:Alkol ve Madde Bağımlılığı Moderatör: Doç.Dr.Betül Ulukol, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Panelistler: Doç.Dr.Gökhan Oral, Adli Tıp Kurumu Doç.Dr.Nesrin Dilbaz, AMATEM

11.30-12.30 PANEL:Analitik Toksikoloji

Moderatör: Prof.Dr.Gürsel Çetin, Adli Tıp Kurumu Panelistler: Prof.Dr.Salih Cengiz, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Doç.Dr.Şahan Saygı, GATA

Yük.Kim.Müh.Faruk Biçer, Adli Tıp Kurumu

12.30-13.30 Yemek Arası 13.30-14.00 KONFERANS: Toksikolojik Kardiyak Aciller

Moderatör:Yard.Doç.Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Konuşmacı: Uzm.Dr.Niyazi Doğaç Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

14.00- 14.45 PANEL: İşyeri ve Çevresel Toksinler Moderatör:Prof.Dr.Ahmet Saltık, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi -İşyerinde Toksinler

Prof.Dr.Recep Akdur, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi -Çevresel Toksinler

Prof.Dr.Çağatay Güler, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 14.45-15.00 Çay-Kahve Arası 15.00-16.00 SERBEST FORUM:Türkiye’de Klinik Toksikoloji 16.00-17.30 Serbest Bildiriler 17.30 Kapanış

7

KONGRE SUNUMLARI

8

KANITA-DAYALI TIP UYGULAMALARI (EBM: EVİDENCE-BASED MEDİCİNE) Prof. Dr. M. Oğuz Güç, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD Tanım: Kanıta dayalı tıp uygulaması, varolan bilimsel literatürün, sağladığı tüm bilgileri en iyi

şekilde özümseyerek, sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında (ancak hastaya bağlı faktörler de

gözardı edilmeden) belirlenen standardlara göre verilmesini amaçlar.

9

Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi

1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma

2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma

2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar

3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar

(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)

4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri

SIGN’a göre “kanıtların” yeterli sayıları (Kavramsal Olarak!) 0... 1a 20 = 1

1... 1b 21 = 2

2... 2a 22 = 4

3... 2b 23 = 8

4... 3 24 = 16

5... 4 25 = 32

Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1++ Yüksek kalitede meta analiz, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) “review”ları, yan

tutma ihtimali çok düşük RKÇlar

1+ İyi yapılmış meta analizler, RKÇların “review”ları, yan tutma ihtimali düşük RKÇlar

1- Meta analizler, RKÇların “review”ları, yan tutma ihtimali yüksek RKÇlar

2++ Vaka kontrol ve kohort çalışmaların yüksek kalitede “review”ları ......

2+ .......

2- .......

3 .......

4 Uzman görüşü

A düzeyi kanıt

B ...........

C ....... D .....

10

ZEHIRLENME OLGULARINA ACIL YAKLAŞIM İLKELERI-I Yard. Doç Dr. Hakan Topaçoğlu, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Giriş:

Dünyada ve ülkemizde acil servislere sık başvuru şikayetlerinden birisi zehirlenmelerdir.

Zehirlenen hastaların ilk değerlendirmesinde hastalar çok toksik görünmese bile potansiyel

hayatı tehdit eden zehirlenmesi olan hastalara acil tedavi başlanması gerekmektedir. Toksin

alımları genellikle intihar amaçlı, kaza nedenli, çevresel maruziyet yada ilaç yan etkisi olarak

karşımıza çıkmaktadır. Toksine en fazla maruz kalma yolları gastrointestinal yol, inhalasyon

yolu, kutanöz yada muköz membran yolu ve injeksiyon yoludur.

Zehirler vücutta birçok yol ile etkilenme oluşturmaktadırlar. Normal hücre fonksiyonunu

inhibe etme yada değiştirme, normal organ fonksiyonunu değiştirme, organizma içine

substansların normal uptake veya transportunu değiştirme gibi etkileri vardır.

2003 AAPCC raporlarına göre sadece ABD’nden 2,380,028 zehirlenme vakası bildirilmiş

ve daha önceki yıllara göre olgu sayısında %4.9’luk artış olduğu rapor edilmiştir. Son yıllarda

başkaları tarafından zehirlenmek ve zehirle saldırı olgularında da artış olduğu göze

çarpmaktadır. İlaç kullanılarak gerçekleştirilen saldırılar sonucu hastanın yardımsız kalması ve

bilinçsiz olması sağlanarak tecavüz ve soygunlar meydana getirilmektedir. Bu duruma maruz

kalan yüksek riskli hastaların yalnız yaşayan kadın yada erkekler olduğu, yanında arkadaş

olmadan seyahat yada yeni bir bölgeye gitmiş insanlar oldukları da gösterilmiştir. Bu tür

zehirlenmeye maruz kalma çeşitleri ise, içkiye tablet, buz yada damlalık ile zehir konması,

sigara içinde yada esrarlı sigara ile zehir verilmesi, çeşitli yiyecekler içinde (browni, jelatin,

meyve) zehir verilmesi, vaginal şırınga yolu ile kontraseptif jel içine zehir koyulması vb olarak

belirtilmektedir. Başkası tarafından ilaçla zehirlenme vakalarında en fazla kullanılan ilaçların ise

amnestik yada SSS depresyonu yapan ilaçlar olduğu özellikle de benzodiazepinlerin, sedatif-

hipnotiklerin, iskelet kas gevşeticilerin, antikolinerjiklerin, halusinojenlerin ve etanolun

kullanıldığı bildirilmektedir.

11

Medikal Hikaye: Zehirlenen hastalar gerçek aciller grubundan olup, hızla ve uygun idarelerinin

yapılması ve sistemik muayelerinin yanısıra ayrıntılı anamnezlerinin de alınması

gerekmektedir. Sekonder bakının bir parçası olan ayrıntılı anamnezde öykünün güvenilir olup

olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı hastalar hangi ilacı içtiğini ve ne kadar içtiğini

söylemeyebilirler. O nedenle aile fertleri, görgü tanıkları, alana giden ambulans personeli,

polisler, itfaiye çalışanları ve hastanın hekimi de bilgi için önemli kaynaklardır. Anamnezde

hastanın hangi ilaca maruz kaldığı, ilacın alım yolu ve miktarı, ilaç alım zamanı, hastanın

nerede bulunduğu, bulunduğu zaman hastanın yanındaki madde ve materyallerin neler olduğu

(ilaç şişeleri, boş kutular, özel ilaç malzemeleri, farklı koku vs) hastanın mesleği, suisid notu,

beraberinde alkol alımının varlığı, özgeçmişindeki ek hastalıkları vb mutlaka sorgulanmalıdır.

İlk değerlendirme: Tüm hastalarda olduğu gibi zehirlenen hastaların da değerlendirilmesinde

havayolu ve solunum işlevinin güven altına alınması öncelikli gelir. ABCD kontrolu ve vital

bulgularının alınmasının ardından primer bakısı tamamlanan hastaların resüsitasyon ve

sekonder bakısı yapılmalıdır. Antikolinerjik ve sempatomimetik maddeler kalp hızında, kan

basıncında ve sıcaklıkta artışa neden olurken, organofosfatlar, opioidler, barbitüratlar,

betablokerler, benzodiazepinler, alkol ve kinidin ise hipotermi, bradikardi ve respiratuvar

depresyona neden olmaktadır. Vital bulgulardan taşikardi ve bradikardi yapan ilaçların da

bilinmesi tanıda yardımcı olur.

ABCD stabilizasyonunun yanısıra güvenli bir IV yol açılması, erken entübasyon ve sık

klinik ve vital takip yapılması da unutulmamalıdır. Saptanan ventriküler aritmiler ACLS

klavuzlarına göre tedavi edilmeli, bradiaritmiler için atropin kullanılmalı ve kardiyak pacing

düşünülmelidir. Değişen bilinç durumu olan veya yanıtsız olarak bulunan hastalar için koma

kokteyli kullanılmalıdır. %100 Oksijen (8-10 L /dakika) başlanmalı, Naloksan (erişkinlerde 0,4-2

mg IV), Glukoz (%50 Dekstrozdan 50 mL) ve Tiamin (100 mg) vital bulguları, hikaye ve

laboratuvar için materyal alımından sonra mutlaka düşünülmelidir. Benzodiazepin antagonisti

olan flumazenilin rutin olarak kullanılması önerilmemektedir. Ajite ve nöbeti olan zehirlenmiş

12

hastalara hızla tedavi başlanmalı ve öncelikle benzodiazepinler verilmelidir. Eğer gerekli ise

devamında fenobarbital ve haloperidol de kullanılabilir.

Hastaların klinik takiplerinde arteriyel kan gazlarının, elektrolitlerinin, renal fonksiyon

testlerinin, serum osmolaritelerinin ve EKG’lerinin görülmesi gerekir.

Anyon gap’in normal değeri 3-12 mEq/ L’dir. Anyon gap artışının (>20 mEq/ L ) laktik

asidemi, üremi, ketoasideminin dışında etilen glikol, metanol, paraldehit, salisilat zehirlenmeleri

ve volüm eksikliği ile birlikte olan metabolik alkaloz durumunda da görüldüğü akılda tutulmalıdır.

Ayrıca demir, potasyum gibi radyoopak madde alımlarında abdominal grafi, aspirasyon

pnömonisi, hidrokarbon pnömonisi veya pulmoner ödem şüphesinde akciğer grafisinin

istenmesi unutulmamalıdır. Kafa travma şüphesi olan olgularda ise mutlaka beyin

tomografisinin sağlanması gerekmektedir. Ancak başkası tarafından zehirlenen hastaların

toksine maruz kaldıktan saatler, günler hatta haftalar sonra bile acil servise başvurabileceği

unutulmamalıdır. Bu hastalarda kimyasal kanıtlar ve sistemik muayene ile tanı koymak zordur.

İlacın etkisi altında geçen zamanın tespitinde hastaya son hatırladığı ve ilk hatırladığı bilgilerin

sorulması ile ilaç yarı ömrü ve klinik bilgiler birleştirilerek hangi ilaç grubu ile zehirlendiği tahmin

edilebilir. Ayrıca bazı spesifik toksinlerin genellikle ilk birkaç gün içinde idrarda tespit edildiği

bilinmeli ve idrar toksikolojik taramaları da bakılmalıdır.

Toksikolojik tarama testleri: Toksikolojik tarama; akut zehirlenmelerin idaresinde ve tanı

konulmasında kullanılan en iyi testlerden biridir. Bununla beraber kapsamlı toksikolojik

taramalar zaman alır, pahalıdır ve her an ulaşılabilir değildir. Bu nedenle acil servislerde

hastanın klinik bulguları ile seçilmiş laboratuar testlerinin görülmesi, tanı ve tedavi planının

oluşturulmasında yeterli olmaktadır. Tarama testleri sadece şüphelenilen zehirlenmenin

konfirme edilmesinde yardımcıdır. Ölçüme dayalı laboratuar testlere bazı durumlarda

başvurulabilir. Mesela asetamiinofenin serum düzeyinin görülmesi ve asetilsistein tedavisi

vermeye karar verilmesi gibi.. Teofilin, karbamazepin, lityum, salisilat, valproik asit ve bazı

ilaçların düzeyinin görülmesi ise hemodiyaliz ihtiyacının varlığı durumunda endikedir.

13

Toksikolojik fizik muayene/ toksidromlar: Toksikolojik fizik muayene de hasta tamamen

soyulmuş olmalıdır. Ancak hastanın elbiselerini araştırırken dikkatli olmak gerekir. Fizik

muayenede toksidromlar hakkında bize ipuçları verecek olan bazı bulgulara dikkat edilmelidir.

Bilinen maddelere maruz kalmak spesifik toksidromlara neden olur. Ancak maruz kalınan

madde bilinmiyorsa, toksidromun tanınması acil doktoruna ayırıcı tanıyı daraltmada yardımcı

olabilir. Hastaların pupil ve deri değişiklikleri, orofarinkste kuruluk veya hipersekresyonu,

bronkospazm gibi solunum patolojileri, kalp ritmindeki patolojileri, anormal barsak sesleri,

abdominal duyarlılığı, üriner retansiyonu, ekstremitelerde tremor ve fasikülasyonları ile nörolojik

bakısı mutlaka not edilmeli ve toksidrom sendromlarının varlığı araştırılmalıdır.

Dekontaminasyon:Zehirlenmiş hastalarda tedavinin hedefi dekontaminasyondur.

Dekontaminasyon yöntemleri yüzey dekontaminasyonu ve gastrointestinal dekontaminasyonu

içermektedir. Yüzey dekontaminasyonları ise deri kontaminasyonu, gözlerin dekontaminasyonu

ve inhalasyon dekontaminasyonudur. Bazı toksinlerin deri yolu ile çok hızlı absorbe edildiğini ve

sistemik etkilere neden olduğunu bilmekteyiz. Deri dekontaminasyonu yaparken dikkat etmemiz

gereken bu işlemi yapan kişilerin kontamine olmamasıdır. Öncelikle yapılması gereken

kontamine kıyafetlerin çıkarılmasıdır. Bu işlemi yaparken eldiven, koruyucu gözlük, uzun önlük

gibi koruyucu kıyafetlerin giyilmesi gerekmekte ve etkilenen bölgelerin hızlıca yıkanması

gerekmektedir. Deriye dökülen kimyasal maddelerde çok nadiren kimyasal dekontaminasyon

işlemlerinin yapıldığı bilinse de, hidroflorik asit ve oksalik asit için kalsiyum solusyonları, fenoller

için mineral yağların, ve beyaz fosfor için %1’lik bakır sülfatın kullanılması gerektiği akılda

tutulmalıdır. Göz kontaminasyonları sonucu korneal yüzeyde çok çabuk hasar oluşturan ve

kalıcı skara neden olan koroziv ajanlar ve hidrokarbon solventlerinin dekontaminasyonunda her

bir göz için en az 1 litre irrigasyon yapılmalıdır. Kontamine göze lokal anestezik uygulamak

irrigasyonu kolaylaştırır.Gözde lens varsa yıpranmış görünen lensler çıkartılmalıdır. Asit yada

alkalen madde kontaminasyonlarında gözyaşı pH’sı ölçülmeli ve pH normale dönene kadar

irrigasyona devam edilmelidir. Gözde daha fazla hasara neden olabileceği için göz

14

dekontaminasyonunda herhangi bir nötralizan solusyonunun da kullanılmadığı akılda

tutulmalıdır. Tam irrigasyonun ardından fluorescein boya ve Wood’s lambası ile korneal hasar

değerlendirilmelidir.

İrritan gazlar ve dumanlar ile zehirlenmelerde pulmoner sistem hasarları oluşmaktadır.

Bu ajanların dekontaminasyonunda ise oksijen desteği ve endike ise endotrakeal entübasyonun

akılda tutulması gereklidir.

Gastrointestinal dekontaminasyon ile ilgili çalışmalara bakıldığında medikal litaratürde

barsak boşaltma prosedürleri ile ilgili az destek bulunsa da, kontaminasyondan sonraki 60

dakika ve daha çok zaman geçmiş hastalarda kusturma ve gastrik boşaltmanın ilaçların

uzaklaştırılmasında az etkisinin olduğu bilinmektedir. Hatta son çalışmalarda barsak boşaltma

yapmadan sadece aktif kömür uygulanmasının da geleneksel barsak boşaltma ve aktif kömür

uygulamak kadar etkili olduğu söylenmektedir. Ancak bazı maddeler ile kontaminasyonda

agresif barsak dekontaminasyonunun ilk 1-2 saatte yapılması çok önemlidir. Mesela çok toksik

ajanlardan kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin gibi, ayrıca aktif kömür ile absorbe edilemeyen

demir ve lityum gibi, yada masif miktarda ilaç alımları gibi yada enterik kaplı ürünler ve geç

salınımlı ürünler gibi..

Kusturma; seçilmiş olgularda prehospital idarede kullanılabilir. Ayrıca aktif kömür yoksa ve

hasta ilacı evde almış olup hastaneye transportu uzun sürecekse endikedir. İpeka ile

kusturmanın hastane ortamında kullanımı sınırlıdır, genellikle toksin alımından sonraki ilk

dakikalarda seçilmiş olgularda endikedir. Ancak koroziv ajan ve petroleum ürünleri

intoksikasyonu şüphesi varsa kullanılmaz. Erişkinlerde 30 mL, çocuklarda 5 yaşın altında 15

mL, 1 yaşın altında 10 mL oral verilir. Genellikle 6 aydan küçüklere önerilmez.

Kusturma ayrıca aktif kömür ile absorbe edilemeyen demir, lityum, potasyum gibi madde

alımalarında da kullanılabilir. Bununla beraber bu hastaların çoğunluğunda tüm barsak

irrigasyonu daha iyidir. Ancak kusturma için bazı kontrendikasyonlar vardır. Bunlar; kapalı,

15

komadaki hastalar, nöbet geçiren hastalar, SSS depresyonu yapan ilaç alanlar, koroziv ajan

alanlar, alifatik hidrokarbon alanlar ve 6 aydan küçük çocuklardır.

Kusturmanın en önemli komplikasyonları ise, aspirasyon, Mallory Weiss yırtığı ve

önlenemeyen kusmadır. Son zamanlarda popüler kusturma metotlarından olan farinksin elle

stimülasyonu, tuzlu su ve apomorfin ineffektif metotlar olup kullanılmamalıdır.

Gastrik lavaj: Halen birçok hastanede ipeka şurubunun uygulanmasına göre daha fazla

kullanılıyor. Özellikle çok yakın zamanda alınmış sıvı substanslarda çok etkilidir.Bununla birlikte

çözünmemiş haplar yada hap fragmanlarının uzaklaştırılmasında çok güvenilir değildir. (

özellikle geç salınımlı ve enterik kaplı ürünlerde) Eğer aktif kömürü hemen verme imkanı varsa

küçük ve orta miktardaki zehirlenmelerde gastrik lavaj gerekli değildir.Gastrik lavaj ilk 30-60

dakika içindeki masif toksin/ilaç alımlarında, aktif kömürü istemeyen, tüm barsak irrigasyonunu

istemeyen olgularda yada bunları yutamayan olgularda endikedir. Koroziv sıvıların dilüsyonu ve

mideden uzaklaştırılmasında ve midenin boşaltılmasında endoskopi için hazırlık yaparken de

gastrik lavaj endikedir.Genellikle 36-40 F kataterler ile lavaj yapılmalıdır.

Gastrik lavajın en önemli komplikasyonları; aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi

ve hiperkapni, boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı, sıvı-elektrolit denge bozukluğu

(hipernatremi, su zehirlenmesi) ve küçük konjunktival kanamalardır. Gastrik lavajın

kontrendikasyonları ise şunlardır: Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa, kostik alım

varsa (alkali ve asid ), aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı varsa, hastanın

hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksekse.

Aktif kömür; birçok toksini absorbe etme gücü yüksek olan bir maddedir. Pekçok çalışma,

önceden GL yapmadan sadece aktif kömür verilmesinin daha etkili olduğu göstermektedir.

Ayrıca kusturma ve lavaj prosedürlerinden de daha etkilidir. Kullanımında herhangi bir

kontrendikasyon yoktur, bununla birlikte aktif kömürün adsorbe edemeyeceği madde

alımlarında (demir, lityum, kurşun, etanol, metanol, siyanür) kullanılmaz. Distansiyonu

bulunmayan ileuslu hastalara dahi tek doz aktif kömür verilmesinin kontrendike olmadığı

16

belirtilmektedir. Ancak multipl dozlarda uygulanan aktif kömür konstipasyon, intestinal

impaksiyon yada bezoar gibi komplikasyonlar yapabilir. Mide distansiyonu oluşturup pulmoner

aspirasyon da yapabilir. Genellikle 1 gr/kg (60-100 gram) PO veya NG tüp ile uygulanır. Çok

yüksek doz alımlarda yeterli barsak dekontaminasyonunda 1-2 saatlik aralar ile 1-2 ek doz aktif

kömür uygulanabilir.

Tekrarlayan doz aktif kömür uygulama ise; genellikle enterohepatik resirkulasyonu olan

ajanlarda endikedir. 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla verilir. Yüksek miktarda madde

alımında, mide boşalmasını geciktiren madde alımlarında (trisiklik antidepresan), yavaş salınan

madde alımlarında, aspirin, teofilin, barbituratlar, karbamazepin, digital glikozidler, fenitoin,

dapson gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde kullanılmaktadır.

Katartikler (Laksatifler): Gİ sistemden toksinlerin hızla uzaklaştırılması için kullanılması

tartışılmakta ve kontrollu çalışmalarda bulunmamakta. Etkileri ile ilgili az bilgi bulunsa da bazı

toksikologlar bunu halen kullanmaktalar. Aktif kömür bezoarı gelişenlerde yada toksinin

desorbsiyon olasılığının düşük olduğu durumlarda aktif kömür-toksin kompleksinin

gastrointestinal transitinin arttırılmasında ve aktif kömür ile absorbe olmayan demir tabletleri

gibi toksinlerin pasajınının hızlandırılmasında kullanılmaktadır. En fazla kullanılan katartikler;

%10’luk Magnezyum sülfat 3-4 mL /kg yada %70 Sorbitol 1-2 mL/kg PO olup aktif kömürle

birlikte kullanılabilirler. Böylece toksinlerin gastrointestinal sistemden geçiş zamanı kısaltılmış

olur. İleus, intestinal obstuksiyon durumunda kontrendikedir. Sodyum ve magnezyum içeren

katartiklerin sıvı overloadı olan ve böbrek yetmezliği olanlarda kullanılmaması gerekir.

Tüm barsak irrigasyonu: Klinik yararı tam olarak kanıtlanmamış olsa da bazı ilaçlar ve

toksinlerin barsaktan eliminasyonunda kullanılan bir teknik olup barsak temizleme solusyonu

kullanılarak yapılan bir uygulamadır. Özellikle yüksek miktarda alınmış ve aktif kömür ile zayıf

adsorbe olan demir, lityum ve diğer ilaçlar ile olan zehirlenmelerde indikedir. Ayrıca valproik

asit, teofilin, aspirin, verapamil ve diltiazem gibi geç salınımlı ve enterik kaplı tabletlerden çok

17

miktarda alımlarda da endikedir. Yabancı cisim yutmak, barsaktaki ilaç ile doldurulmuş paketler

yada kondom alımlarında da endikedir.

İleus yada intestinal obstruksiyonu olanlarda, bilinci kapalı hastalarda, komatöz

hastalarda veya havayolu güvenliği olmayan konvülziyon geçiren hastalarda kontrendikedir.

Bulantı, şişkinlik, regürjitasyon, pulmoner aspirasyon gibi yan etkileri vardır. Ayrıca aktif

kömürün bu yöntem ile birlikte kullanılması efektif olmamaktadır. Uygulamada önerilen hazır

barsak solusyonu olan Polietilen glikol-elektrolit solüsyonu’nun (CoLyte yada GoLYTELY)

erişkinlerde 2 L/saatten (çocuklarda 500 mL/ saatten) gastrik tüp yolu ile verilmesidir. Dışkı

temizlenene kadar devam edilmelidir. Bazı toksikolojistler eğer ilaç aktif kömür ile adsorbe

oluyorsa, 2-3 saatte bir 25-50 gram aktif kömürün de tüm barsak irrigasyonu ile birlikte

verilmesini tavsiye etmekteler.

Diğer bağlayıcı ajanlar: Kalsiyum için selüloz sodyum fosfat, digitoksin ve klorinli

hidrokarbonlar için kolestiramin resin, demir için sodyum bikarbonat, lityum ve potasyum için

kayexalate gibi bazı bağlayıcı ajanlarda toksinlerin barsakta yakalanmasında

kullanılmaktadırlar.

Cerrahi olarak barsaktan toksinlerin uzaklaştırılması; bu teknik genellikle ilaç doldurulmuş

paketler veya kondomların, intakt tabletlerin yada betonlaşmış tabletlerin agresif gastrik lavaj

veya tüm barsak yıkamaya rağmen çıkarılamadığı durumda gerekir.

Enhanced (arttırılmış) eliminasyon: Uygun tanı ve dekontaminasyon prosedürlerinin

uygulanıp antidot tedavinin verilmesinin ardından toksinin uzaklaştırılmasında hemodiyaliz veya

üriner alkalinizasyon gibi arttırılmış eliminasyon metotlarının da bilinmesi gerekir.Bazı

toksinlerle zehirlenmelerde destek tedavi yetersiz kaldığında hemodiyaliz önem kazanmaktadır.

-Periton diyalizi: Basit ve kolay uygulanabilir bir teknik olmasına karşın ve

antikoagülasyon gerektirmemesine karşın birçok ilacın uzaklaştırılmasında etkili olmamaktadır.

%10-15 oranında efektif olduğu gösterilmiştir.

18

-Hemodiyaliz:Yapılan iyi çalışmalar hemodiyalizin periton diyalizine göre daha etkili bir

metot olduğunu göstermektedir. Sıvı ve elektrolit imbalansının düzeltilmesine ve toksik

maddelerin uzaklaştırılmasına yardım eder. Hemodiyaliz özellikle zehirlenmeye bağlı sıvı ve

elektrolit imbalansı gelişen (mesela salisilat zehirlenmesi gibi) olgularda kullanılmaktadır.

Karakteristik olarak molekül ağırlığı 500 daltonun altında olan küçük hacimli toksinlerle, suda

eriyen maddelerle ve proteine bağlanabilirliği düşük olan maddeler ile olan zehirlenmelerde

hemodiyaliz yararlı olur.

-Hemoperfüzyon: Hastanın kanının venöz katater yolu ile alınıp adsorban materyalden

(kömür yada Amberlite resin) geçirilip tekrar dolaşıma verilmesi metodudur. Hemoperfüzyon

sıvı ve elektrolit balansını düzeltmez. Birçok yüksek molekül ağırlıklı ve su solubilitesi düşük

olan toksinlerin uzaklaştırılmasında yararlıdır. Uygulama yapılırken hemodiyaliz için gerekenden

daha yüksek doz sistemik antikoagülasyon gerektirir. Ve trombositopeni en sık görülen

komplikasyondur. Sıklıkla Salisilat, fenitoin, ethklorvynol, fenobarbital, teofilin, ve karbamazepin

zehirlenmelerinde kullanılabilir.

-Zorlu diürez ve idrar alkalinizasyonu: Önceden popüler olan ama değeri

kanıtlanmamış zorlu diürez volüm fazlalığı ve elektrolit anormalliğine neden olabilir bu yüzden

tercih edilmiyor. Bazı toksinlerin renal eliminasyonu idrar pH’ının değiştirilmesi ile arttırılabilir.

İdrar alkalinizasyonu genellikle salisilat zehirlenmelerinde kullanılıyor. İdrar asidifikasyonu ise

fensiklidin, amfetamin gibi bazı ilaçların idrar konsantrasyonunu arttırabilmektedir. Fakat bu

asidifikasyon tavsiye edilmemekte çünkü renal komplikasyonlarda daha kötüye gidişe neden

olabilir.

-Hemofiltrasyon: Daha az urgent ilaç alımlarının hızlı uzaklaştırılma ihtiyacında,

devamlı arteriyovenöz veya venovenöz hemodiafiltrasyon (CAVHD veya CVVHD)

konvansiyonel hemodiyalize alternatif olarak önerilmiştir.Periton diyalizi gibi düşük klirens oranı

ile ilişkilidir fakat minimal invaziv olması avantajdır. Ancak akut zehirlenme durumlarında rolü

net değildir.

19

Acil servisten taburculuk/ hastaneye yatış:

Zehirlenme nedeni ile acil servise başvuran hastaların taburcu edilmeden önce yada psikiyatri

ünitesine transfer edilmeden önce en az 6-8 saat takip edilmesi gerekir. Bu süre boyunca işaret

ve semptomları gelişen hastaların daha ileri gözlem ve tedavi ihtiyacı için hastaneye yatırılması

gerekir. Kardiyorespiratuvar komplikasyonu ve ciddi zehirlenmesi olan birçok hastanın ise

yoğun bakım ünitesinde izlenmesi gerekir. Ayrıca zehirlenen olguların zehir danışma merkezine

bildirilmesi ve suisid riski için psikiyatrik değerlendirilmelerinin de yapılması unutulmamalıdır.

Kaynaklar 1. Hack JB, Hoffman RS: General mangement of poisoned patients.In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS : Emergency

Medicine A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2000. pp.1057-1062. 2. Olson KR: Management of the poisoned patient. In Katzung BG: Basic and Clinical Pharmacology. A LANGE medical book..

McGraw-Hill, 2004. pp:982-988. 3. Olson KR: Comprehensive evaluation and treatment.In Olson KR: Poisonining &drug overdose.4 th ed. Newyork, McGraw-Hill,

2004. pp.1-64. 4. Mokhlesi B, Leikin J.B, Murray P, Corbridge T.C. Adult Toxicology in critical care, Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:

897-922.

20

ZEHİRLENME OLGULARINA ACİL YAKLAŞIM İLKELERİ-II Uzm.Dr.Çetin Kaymak, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Toksik ajanların istenmeyen etkileri, kimyasal maddenin ya da toksik biyotransformasyon

ürünlerinin biyolojik sistemlerde yeterli konsantrasyonlara ulaşmalarıyla ortaya çıkmaktadır.

Maruziyet sonucu oluşan toksik cevap, ajanın fiziksel özelliklerine, vücuda giriş yoluna ve

maddeye olan kişisel yatkınlığa bağlıdır. Zehirlenmeler, evde kazara ölümlerin en sık

karşılaşılan üçüncü sebebi olarak tespit edilmiştir. Amerika’da zehirlenmenin yıllık maliyeti 8

milyar dolar olmakta ve yaklaşık 8 milyon zehirlenme olayı meydana gelmektedir. 35 yaş

altındaki nontravmatik koma nedenleri arasında zehirlenme en yaygın neden olup, acil

servislere olan başvuruların yaklaşık % 10’unu oluşturmakta ve yoğun bakım hastalarının % 5-

10’unu kapsamaktadır. Zehirlenme vakalarındaki temel tedavi prensipleri her vakaya göre

değişmektedir. Ancak yine de temel prensipler aşağıdaki gibi şekillenmiştir:

Hastanın stabilizasyonu (İlk ve acil yardım)

Klinik değerlendirme

Toksik madde absorbsiyonunun engellenmesi (Gastrik dekontaminasyon)

Toksik madde eliminasyonunun hızlandırılması

Antidot tedavisinin uygulanması

Semptomatik ve destekleyici tedavi

I. Stabilizasyon ve Klinik Değerlendirme Zehirlenme vakalarının tedavisinde ilk yapılması gereken hastanın stabilizasyonudur.

Hastanın, oksijenizasyon, ventilasyon ve dolaşım parametreleri ile mental durumundaki

değişiklikler dikkatle izlenmelidir. Toksinin neden olduğu mental durum değişiklikleri ve nöbetler,

zehirlenmiş hastanın başlangıç stabilizasyonunda en önemli komponenttir. Genellikle hipoksi,

hipoglisemi, metabolik asidoz gibi bozukluklar, yüksek dozla zehirlenmelerde karşılaşılan

metabolik etkiler nedeniyle oluşmaktadır. Bu nedenle ciddi zehirlenme vakalarında koma,

aritmiler, metabolik asidoz, nöbetler ve gastrointestinal bulgular klinik tabloyu oluşturabilir.

Hastaya yönelik testlerin tekrarlanması ve klinik durumun belirlenmesi yanı sıra hastanın

durumu dramatik bir hızla değişebileceğinden, vital fonksiyonların monitörizasyonu zorunludur.

Belirli semptom ve fizik muayene bulguları ile laboratuar sonuçlarındaki farklılıklar toksik

sendromlara “toksidrom”a işaret edebilir. Arteriyel kan gazları, EKG, BUN, kreatin, karaciğer

fonksiyon testleri, plazma elektrolitleri, glukoz, serum osmolaritesi, anyon ve osmol gap

hesaplamaları yapılmalıdır. Oral yoldan büyük miktarda ferröz ve potasyum tuzları içeren

maddelerin alınması, kurşun kaplı maddelerin yenmesi, karbon tetraklorür, kloroform gibi

21

halojenli hidrokarbonların içilmesinde ya da karbonmonoksite bağlı ciddi maruziyet vakalarında

radyolojik görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir.

Toksinler için spesifik laboratuvar testleri son derece sınırlıdır. Bu nedenle toksidrom

bulgularının düşünülmesi (sempatomimietik, antikolinerjik, kolinerjik, opiod) etkili diagnostik,

terapötik ve monitörizasyon planlarının yapılmasını ve hızlı hareket edilmesini sağlayabilir.

Kesin olarak toksin bilinmese dahi toksidrom bulgularına göre hastanın dahil olduğu tabloya

göre semptomatik ve destekleyici tedaviye başlanmalıdır. Bazı vakalarda toksinin biyolojik

etkilerinin bir indikatörünün ölçümü hastanın kesin tedavisi için yeterli bilgi temin edebilir.

Örneğin bir zehirlenme vakasında, Hb molekülünün kimyasal transformasyonuna neden olan,

MetHb konsantrasyonlarının ölçümü spesifik toksin bilinmeksizin MetHb için başlangıç

tedavisinde yeterlidir. Benzer olarak, Amerika’da, çoğu klinisyen şüpheli zehirlenmelerde

asetaminofen serum konsantrasyonlarının ölçümünü istemektedir, çünkü yüksek doz

asetaminofene bağlı semptomlar, antidotun etkili olabileceği zamandan daha sonra ortaya

çıkmaktadır. Ancak bu tür testler çok az maddeyi kapsamaktadır. Kantitatif analizler iki durumda

yapılmalıdır: 1. Toksik etkiler serum konsantrasyonlarla korelasyon gösteriyorsa, ki böylece

prognostik kararlarda yararlı olabilecekse; 2. Teşhisin doğrulanmasını sağlayacak supranormal

konsantrasyonların varlığında kullanılmalıdır. İlaçların ve toksinlerin aşırı dozda alımında

absorbsiyonlarındaki değişiklikler, en yüksek serum konsantrasyonlarının bulunmasına engel

olmaktadır. Ayrıca, gerçek anlamda yüksek dozda absorbsiyon farmakokinetiği hakkında bilgi

yoktur. Bu nedenle sindirim yolu ile akut zehirlenme gelişen hiçbir hastada, tek bir kan

konsantrasyonuna bakılıp karar verilmemelidir.

Santral sinir sistemine doğrudan etkili toksinlerce oluşturulan koma ve nöbetler,

zehirlenme vakalarının en önemli formudur. Bu hastalar, standart antikonvülsan terapiye

inatçıdır ve önlenmesinde benzodiazepinler, ikincil olarak da barbituratlar kullanılabilir.

Komadaki erişkin hastalara, opiyat zehirlenmesine yönelik Nalokson (0.4-2 mg i.v, 0.01 mg/kg

i.v.) ve kan şekeri tayini ardından dekstroz (50 mg) tedavisi uygulanmalıdır. Uzun etkili

nalmefen de, başlangıç tanı ve tedavisinde olmasa da, antagonist etkinin sürdürülmesinde

uygundur. Yanlış beslenen ve kronik olarak alkol alan kişilerde Wernicke-Karsakoff

Sendromu’nun gelişmesini önlemek amacıyla Tiamin (50-100mg, iv/im) verilebilir.

Benzodiazepinlere bağlı zehirlenme şüphesinde, benzodiazepin antagonisti Flumazenil (0.2 mg

i.v- max. 3 mg) verilmelidir. Ancak yüksek dozda siklik antidepresan ya da uzun süredir

benzodiazepin kullanan hastalarda ve benzodiazepin tedavisini nöbet kontrolü için alanlarda

dikkatli olunmalıdır.

22

II. Toksik Madde Absorbsiyonunun Engellenmesi (Gastrik dekontaminasyon) Oral ya da dermal yolla toksik madde maruziyetlerinde, tedavinin erken dönemlerinde

sistemik dolaşıma ulaşan total miktarın azalması sağlanabilir. AACT (Amerikan Klinik

Toksikoloji Akademisi) ve EAPCCT (Avrupa Zehir Merkezleri ve Klinik Toksikolojistler Birliği),

1997 yılında gastrointestinal dekontaminasyon amacıyla, ipeka şurubu ile kusturmanın, gastrik

lavajın, tek dozluk aktive edilmiş kömürün, katartiklerin ve tüm bağırsak irrigasyonu gibi

yöntemlerin kullanımı hakkında bir konsensus oluşturmuşlardır. Ancak son yıllarda

konvansiyonel yöntemlerle yapılan gastrointestinal dekontaminasyonunun hastalar üzerinde

çok az veya hiç etkisi olmadığı, bunun yanı sıra aktif kömür ve tüm barsak irrigasyonu

uygulamalarının da etkinliğinin bilimsel ve klinik olarak netlik kazanmadığı bildirilmektedir.

1. Kusturma: Kusturma işlemi, ipeka şurubu, yüksek miktarlarda tuz, bakır sülfat veya orofarenksin

parmakla uyarılması (mekanik uyarı) sonucu kusma stimulasyonu ile yapılabilir. Güçlü

emetiklerden apomorfin, parenteral uygulanabilir. Ancak bunlar arasında, ipeka şurubu

dışındakilerin kullanımı tavsiye edilmemektedir.

İpeka, zehir etkeninin yutulmasından kısa süre sonra uygulanabildiği durumlarda (5-20

dak.) etkilidir. Kontrollü çalışmalarda, ipeka şurubu uygulamasıyla uzaklaştırılan test markerları

veya ilaç miktarı belirgin değişiklik göstermektedir. Gönüllü vakalar üzerinde yapılan çalışmada

beşinci dakikada ipeka uygulaması ile materyalin %54.1-83’ünün uzaklaştırıldığı bildirilmiştir. İlk

30 dakikada ipeka uygulaması ile mideden uzaklaştırılan materyal miktarı oldukça değişken

(%18-52) olarak tespit edilmiştir. İlk 60 dakika içindeki uygulamalar sonrasında ise %31-36.8

oranında materyal uzaklaştırıldığı bildirilmektedir. Bununla beraber 2004 yılındaki son

konsensusta, 1997 yılındaki konsensustan bugüne kadar ipeka kullanımında yeni bir gelişme

kaydedilmediği ve ipeka uygulamasının rutin kullanımdan çıkartılması gerektiği bildirilmiştir.

AACT/EAPCCT, sindirimin hemen ardından ipeka uygulanıp uygulanmaması hakkında yeterli

bilgi bulunmadığına işaret etmektedir. Alınan toksinin, 30 dakika-1 saat sonra tamamına yakını

emilmekte ve mide pilorunu geçip ince bağırsağa ulaşmaktadır. Toksin mideyi geçtikten sonra

ipeka ile oluşan kusma yararsız olmakta; daha sonra yapılabilecek tedavilerin de gecikmesine

neden olabilmektedir. Preparatın sadece acil durumlarda, sindirimden sonraki ilk 20 dakika

içinde ve yalnız bilinci yerinde olan kişilerde kullanılabileceği bildirilmiştir. Koma ve

konvülziyonları olan hastalarda, hidrokarbon alımında, kostik materyallerin (sıvı alkali

temizleyiciler) sindiriminde, 0-6 ay arası bebeklerde ipeka şurubu ile kusturma işlemi

yapılmamalıdır.

Hastanın yaşına uygun ipeka dozu, bir yaşından küçüklerde 10ml; bir-beş yaş: 15-30ml;

beş yaş üstünde: 30 ml’dir. 15-20 dakika içinde kusmayan hastalarda doz tekrar edilebilir.

23

Bunun yanı sıra çocuklara, vücut ağırlığına göre 5 ml/kg, daha büyüklere 250 ml suyun ipeka ile

verilmesi uygundur. Gastrik materyalin, akciğere aspirasyonunun önlenmesi için hasta sırt üstü

yatırılmamalıdır. Kusma yaklaşık 15-25 dakika içinde başlar ve 20 dakika-4 saat boyunca

sürebilir. İpeka şurubunun küçük dozları toksik etki oluşturmasa da artmış kusma, diyare,

irritabilite, diaforezis ve ateşe neden olabilir. İpeka alanların %20’sinde laterji görüldüğü rapor

edilmiştir. Nadir komplikasyonlar arasında Mallory-Weiss Sendromu, reflü ösefajit, mide

herniasyonu, intrakranial hemoraji ve pnömomediastinum sayılabilir.

2. Gastrik lavaj (mide yıkama): Orogastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin

çıkarılması işlemidir. Gastrik lavaj, toksik maddenin alımından hemen sonra uygulandığında

etkilidir. Gastrik lavajın, ipeka uygulamasına göre avantajlı olduğuna dair bir bilgi mevcut

değildir. Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa ve toksik

madde alımının üzerinden 60 dakikadan fazla süre geçmediyse gastrik lavaj uygulanabilir.

Ancak antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki

saatlerde de uygulanabilir. Bilinç kaybı olan ya da konvülzüyon geçiren hastalarda, kostik alımı,

aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon içilmesi durumunda, hemoraji ya da gastrointestinal

perforasyon riski yüksek hastalarda gastrik lavaj uygulanmamalıdır. İşlem hasta sol lateral

dekübit pozisyonunda iken, geniş orogastrik tüplerle (36-40F), 250-400 ml (çocuklarda 10-15

ml/kg) ılık su ya da %0.9 NaCl uygulanması ile sağlanır. Lavaj işlemi, 2000 ml yada yeterli

materyal alındığında sonlandırılabilir. Bağırsağa ulaşmış bir maddenin soğurulması için, lavaja

başlamadan önce tek doz aktif kömür uygulaması önerilmektedir. Lavaj işleminden sonra da

bağırsak dekontaminasyonu amacıyla aktif kömür uygulanmalıdır.

3. Aktif kömür: Oral toksik madde maruziyetlerinde dekontaminasyon amacıyla kullanılan çok etkili bir

adsorbenttir. Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller. Kömür; linyit, odun, petrol veya

hindistan cevizi kabuğu gibi organik maddelerin çeşitli formlarının pirolizisi ile elde edilir.

Aktivasyon işlemi, kömürün hava, karbon dioksid, oksijen, çinko klorid, sülfirik asit veya fosforik

asit buharı ile 600-900oC’ye kadar ısıtılması ardından organik asitlerle yıkanması ve

kurutulması ile adsorbtif kapasitesinin artırılması sağlanır. Aktif kömür, 950-2000 m2/g yüzey

alanı ile çok gözenekli yapıda karbon formudur. Molekül ağırlığı 100-1000 Da olan bileşikler için

yüksek afiniteye sahiptir. AACT/ EAPCCT verileri, tek doz aktif kömür kullanımının, yutulmuş

toksinlerin absorbsiyonunu önleme yeteneklerini onaylamaktadır. Ancak toksin midede değilse

ya da alımından bir saatten fazla zaman geçmişse, tek doz aktif kömür kullanımı konusunda

yeterli bulgu mevcut değildir. Kostik ya da koroziv maddelerin içilmesinin ardından aktif kömür

kullanılmamalıdır; çünkü bu tür maddeleri yeterli derecede adsorblayamaz, kusma ve

24

aspirasyona neden olabilir. Aktif kömürün bütün toksinleri adsorblayamadığı bilinmektedir. Borik

asit, ferröz sülfat, DDT, siyanat, metanol, etilen glikol, kostik maddeler, belirli pestisitler, demir

iyodin, lityum, alkaliler, suda çözünmeyen maddeler ve pek çok metalik maddenin emilimini

yeterli miktarda engelleyemez. Ancak toksisiteyi sınırlayabilecek miktarda zehiri

tamponlayabildiği için uygulanması önerilmektedir.

Tekrarlı aktif kömür uygulamasıyla gastrointestinal diyaliz etkisi oluşturabilir. Bileşiklerin

intraluminal ilaç konsantrasyonları, kan konsantrasyonun altında olacağından pasif diffüzyon

aracılığıyla sürekli barsak lümenine geçiş sağlanarak, aktif kömür tarafından adsorbe edilerek

defekasyon ile atılımı gerçekleşir. Bu açıdan özellikle uzun plazma yarılanma ömrüne sahip

veya sürekli salınıma uğrayan ürünler, enterohepatik veya enterogastrik döngüye katılan

bileşikler, düşük dağılım volümüne sahip (< 1L/kg), pKa’ya bağımlı hücre membranından

transport özelliği taşıyan ve plazma proteinlerine sınırlı bağlanan (<%60) maddeler alındığında

tekrarlı aktif kömür uygulaması oldukça faydalıdır. Karbamazepin, fenobarbital, dapson, kinin ya

da teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde hastanın genel durumu düzelinceye

kadar devam edilebilir. Başlangıç dozu, oral yada gastrik tüpten 1 g/kg (30g’a 250ml su olacak

şekilde) uygulanır. Tekrarlayan dozların, 2-6 saatte (0.25-0.5 g/kg) verilmesi geçerlilik

kazanmaktadır. İki yada üç aktif kömür uygulamasından sonra katartik eklenebilir. Buna karşın,

gasrointestinal sistemde katı materyal oluşumuna yol açan sürekli olarak gastrik kömür (1,25

g/saat) verilmesi de tavsiye edilmektedir. Fenobarbital, salisilatlar, teofilin, digoksin, siklik

antidepresanlar, fenitoin, karbamazepin, dapson ve kinin gibi oral ya da parenteral verilen

ilaçlar için bu uygulamanın yararı kanıtlanmıştır. Bu yöntemin etkinliği, gastrointestinal sistemde

adsorbent bir havza gibi etkiyen kömürün, ilacı kandan geri difüzyonla çekmesi ile

sağlanmaktadır. Bu da artmış eliminasyon hızı ve azalmış plazma yarı ömrüne neden olur. Aktif

kömür, bağırsak sesi duyulmayan hastalara sürekli olarak uygulanmamalıdır. Bağırsak hareketi

mevcudiyetinde her 4 saatte bir, su içinde veya sorbitolde hazırlanmış kömür kullanılabilir.

Ancak fazla sorbitolün, elektrolit ve sıvı kaybına yol açması nedeniyle, su daha uygundur. Bu

nedenle istenilen zamanda sorbitol (12 saat arayla) ilave edilmesi tavsiye edilmiştir.

4. Katartikler: Katartikler, toksin veya toksin/kömür karışımının Gİ yoldan geçişini hızlandırmak,

kömürden geri emilimi önlemek ve kömür briketlerinin oluşumunu engellemek amacıyla

kullanılır. Ayrıca içilen maddeler (demir tabletleri) aktif kömür tarafından tutulamıyorsa, katartik

uygulamasıyla bağırsaktaki transit süresi kısaltılarak atılımı hızlandırılır. Bu amaçla sorbitol

(%35 ve %70) veya magnezyum sitrat (%10) tercih edilmektedir. Sorbitol, kömürün tadını

düzeltmekte ve magnezyum ile karşılaştırıldığında etkili bir katartik olmaktadır. Şu anki bilgilere

göre, tek doz aktif kömür ile katartiklerin kullanımı konusunda kesin bir bilgi mevcut değilken,

25

çok dozlu kömür ile katartiklerin kullanımının yararlı olduğu konusunda bir konsensus

oluşmuştur.

Sorbitol çocuklarda diyare ve elektrolit dengesizliğine yol açabilir. Bu yüzden 3 yaşın

altında dikkatli olarak kullanılmalı, 1 yaş altında ise kullanılmamalıdır. Çocuklarda (1-1.5 g/kg-

max.50g) %35’lik; yetişkinlerde ise (1-2 g/kg-max.150g) %70’lik solüsyonları kullanılabilir.

Sorbitol yalnız 12 saatte bir ve bağırsak hareketi bulunuyorsa uygulanmalıdır. Çok dozlu

rejimlerde, ticari kömür/sorbitol karışımı kullanılmamalıdır, çünkü sorbitolün 2 – 6 saatte bir

uygulanması çok yüksek sorbitol dozu demektir bunun için, sulu aktif kömür süspansiyonu

kullanmak ve gerektiği zaman sorbitol eklemek daha uygun olacaktır. Hastada ileus, bağırsak

obstrüksüyonu ve elektrolit dengesizliği mevcutsa katartik uygulanmamalıdır.

5. Tüm bağırsak irrigasyonu: Bağırsak lavajı ya da gavajı olarak da bilinen bu yöntem eskiden paraquat, diquat,

demir, lityum, yavaş salınımlı kardiyak aktif kalsiyum kanal blokörleri ve diğer kömürle etkin bir

şekilde bağlanamayan maddelerle mücadele de; büyük miktar toksinlerin yutulmasında;

sindirilen maddenin üzerinden çok zaman geçmesinden sonra; çok dozlu kömür rejimlerinin

gastrik beton oluşumunda etkili olamadığı durumlarda uygulanmıştır. Nazogastrik tüp

yardımıyla, oda sıcaklığındaki polietilen glikol/elektrolit çözeltisi, saatte 25 ml/kg olacak şekilde,

toplam 2 L’ye kadar, yer çekiminin etkisiyle uygulanır. Nötral elektrolit lavajı, sistemik elektrolit

konsantrasyonlarını etkilemez. Eğer prosedür sırasında kanama meydana gelirse, gastrik

infüzyon hızı düşürülmeli ve infüzyon hızını düzenlemek için metoklopramid eklenmelidir.

Mental durumda değişme ya da bağırsak seslerinde azalma olursa prosedür sonlandırılmalı ve

mutlaka destekleyici tedaviye geçilmelidir. Terapötik son nokta, rektumdan temiz çıkış

sağlanması ya da maksimum beş saatlik uygulama olarak belirlenmiştir.

III. Toksik Madde Eliminasyonunun Hızlandırılması Toksinlerin sistemik sirkülasyona geçmesi durumunda eliminasyonun hızlandırılması

amacıyla böbreklerden atılımının arttırılması (idrarın alkalizasyonu, zorlu diürez ve ozmotik

diürez), peritoneal diyaliz, hemodiyaliz, hemoperfüzyon, hemofiltrasyon, plazma exchange ve

exchange transfüzyon kullanılabilir.

İdrarın alkalizasyonu ile iyon tuzağı etkisinden faydalanılarak zayıf asitlerin renal klirensi

arttırılabilir. Temel amaç, iyonize zayıf asitlerin üriner filtrattaki (kan pH’ı 7.5’i geçmeden, idrar

pH’sının 7.5-8.0 aralığına çekilmesi) pH’ının, sodyum bikarbonat tedavisi ile arttırılarak renal

tübüllerden molekülün reabsorsiyonunun önlenmesidir. Fenobarbital, barbital, salisilat ve

klorpromazinin eliminasyonları önemli ölçüde artırılabilmektedir. Buna karşın idrar

asidifikasyonu, zayıf bazların renal klirensini arttırmasına rağmen; amfetamin, kinin, sitriknin ve

fensiklidin zehirlenmelerinde asidik diürez yapmak için verilen iv. amonyum klorid, yaygın

26

metabolik asidoz, renal tübüllerde miyoglobin çökmesi ve akut elektrolit değişimi gibi potansiyel

riskler yüzünden tedaviden kaldırılmıştır.

İlaç veya metabolitlerin, renal atılımının arttırılması amacıyla diüretik ve izotonik sıvılar

yüksek volümde kullanılarak zorlu diürezin klinik kullanımı sınırlanmıştır. Zorlu diürez ve

ozmotik diürez (mannitol) kullanımında, idrar miktarı 3-6 kez arttırılarak, toksinin reabsorbsiyon

bölgeleri ile temas süresi kısaltılır. Ancak bu ajanların yaygın kullanımı, volüm yüklenmesi ve

elektrolit dengesizliği nedeniyle önerilmemektedir.

Zehirlenmiş hastaların tedavisinde hemodiyaliz ve hemoperfüzyon gibi invaziv teknikler

hayatı tehdit eden spesifik toksinlerin eliminasyonunda oldukça etkilidir. Hemodiyaliz, suda

çözünen, düşük dağılım volümüne sahip, düşük molekül ağırlıklı (<500 Da) ve plazma

proteinlerine düşük oranda bağlanma kapasitesine sahip toksinlerin eliminasyonu için oldukça

uygundur. Hemodiyaliz, metanol, etilen glikol, salisilat ve lityum zehirlenmelerinde

düşünülmelidir. Ancak hemodiyaliz tedavisi, hemodamik olarak stabil olmayan hastalarda uygun

olmayabilir. Hemodiyaliz tedavisi, plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanma kapasitesine

sahip maddelerin uzaklaştırılmasında etkindir. Kömür hemoperfüzyon, teofilin, fenitoin,

fenobarbital, karbamazepin ile olan zehirlenmelerde uygulanabilir. Hemofiltrasyon tekniği ise

hemodiyaliz veya hemoperfüzyonu tolere edemeyen hemodinamik olarak stabil olmayan

hastalarda uygun olabileceği bildirilmiştir.

IV. Antidot Tedavisi Toksinin sebep olduğu patofizyolojik değişimleri ya da direkt toksik etkilerini tersine

çevirebilen antidotların kullanılması, zehirlenme tedavisinde oldukça yararlıdır (Tablo I). Antidot

tedavisi, sistemik antidot (fizyolojik, farmakolojik ve kimyasal antagonizma) uygulaması ve etki

mekanizmalarına göre antidot uygulamaları olarak ayrılabilir. Yaklaşık olarak 300.000 çeşit

toksik madde varken, 20-30 spesifik antidot bulunmaktadır. Bu nedenle asıl tedavi antidot

olduğu halde zehirlenmiş hastaların tedavisindeki en önemli madde semptomatik ve

destekleyici tedavinin sağlanmasıdır.

V. Semptomatik ve Destekleyici Tedavi: Akut zehirlenme tablosundaki bir hastada solunum ritmi ve amplitüdü kontrol altında

tutulmalıdır. Zehirlenme vakalarında en sık gözlenen durum hipoventilasyondur. Bilinci kapalı

bir hastada koma derinliği kantitatif olarak değerlendirilerek varsa nöbetlere yönelik tedavi

başlanmalıdır. Pupilla, musküler tonüs ve reflekslerin incelenmesi nörolojik tanı ve prognoz

bakımından önemlidir. Nörolojik durumun hızla kötüleşmesi, solunum ve metabolik

komplikasyonların da devreye girdiğini gösterir. Bu durumda endotrakeal entübasyon yapılarak

mekanik ventilasyona başlanmalıdır. Hastaya aynı zamanda üriner ve santral kateterizasyon

yapılarak takip edilmelidir. Hastada kollaps ve şok gibi kardiyovasküler bulgular mevcutsa buna

27

yönelik tedaviler derhal başlanmalıdır. Eğer hastada aspirasyon pnömonisi veya akut pulmoner

ödem tablosuna ait klinik ve radyolojik bulgular mevcutsa, digital, diüretik, kortikosteroid ve

antibiyotik tedavileri gözden geçirilmelidir. Kaynaklar 1. Cantilena LR. Clinical Toxicology. In: Klaassen CD (eds). Casarett and Doull’s Toxicology, The Basic Science For Poisons.

New York, McGraw-Hill 2001;1109-22.

2. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Dyer KS, et al. 1997 annual report of the American Association of Posion Control Centers Toxic

Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 1998; 16:443-497

3. True BL, Dreisbach RH. Dreisbach’s Handbook of Poisoning. Çeviri editörleri: Melek Tolunay, Handan Cuhruk. Güneş Kitapevi,

2003;25-102.

4. İsmet Dökmeci. Toksikoloji Zehirlenmelerde Tanı ve Tedavi. Nobel Tıp Kitapevi, 2001;191-213.

5. Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. Clin Tox. 1997;35:695-697.

6. Krenzelok EP, McGuigan M, Lheureux P. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons

Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT). Position statements: ipecac syrup. Clin Tox. 1997;35:699-709.

7. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

(EAPCCT). Position paper: İpecac syrup. Journal of Clin Tox. 2004;42(2):133-43

8. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

(EAPCCT). Position statements: gastric lavage. Clin Tox. 1997;35:711-719.

9. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

(EAPCCT). Position statements: single-dose activated charcoal. Clin Tox. 1997;35:721-741.

10. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

(EAPCCT). Position statements: cathartics. Clin Tox 1997;35:743-752.

11. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

(EAPCCT). Position statements: whole bowel irrigation. Clin Tox. 1997;35:753-762.

12. Krenzelok EP. Review article: New developments in the therapy of intoxications. Toxicology Letters 2002;127:299-305.

13. Chyka PA. Multiple-dose activated charcoal and the enhancement of systemic drug clearance: summary of studies in animals

and human volunteers. Clin Tox. 1995;33:399-405.

14. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

(EAPCCT). Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute

poisoning. Clin Tox 1999;37(6):731-51.

15. Seger D. Single dose activated charcoal backup and reassess. Clin Tox 2004;42(1):101-10.

16. Dellinger RP. Poisoning and overdoses in the intensive care unit: General and specific management isssues. Crit Care Med

2003;31:2794-2801.

28

TOKSİKOKİNETİK VE TOKSİKOGENOMİK Prof.Dr. Atila Bozkurt, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD

Genetik yapıdaki değişikliğe bağlı olarak belirli protein tiplerinin yapısının bozulduğu ya da

eksik oldukları ve bunun sonucu bazı metabolizma hastalıklarının oluştuğu eskiden beri

bilinmektedir. Farmakogenetik ilaç kinetiğinin ve ilaçlara hastaların verdiği yanıtın genetik

yapıya göre bireyler ve etnik gruplar arasında değişmesi ile uğraşan bir bilim dalıdır.

Toksikogenetik ise genetik bilginin hastaları ilaç toksisitesinden kullanılmasını için

kullanılmasını amaçlayan bir çalışma alanıdır ve farmakogenetiğin toksikolojideki karşılığı

olarak düşünülebilir. Bir diğer ifadeyle toksikogenetik, ilaç ve tüm kimyasalların zararlı veya

toksik etkilerinde genetik faktörlerin katkısını inceler. Dolayısıyla bu iki bilim dalı arasında yakın

ilişki vardır. Tarihsel olarak toksikogenetik daha sonra kullanılmaya başlanılmıştır. Son yıllarda

insan genomu projesi çerçevesinde yapılan çalışmalar sonucu farmakogenetiğin kapsamı daha

da genişleyerek yeni bir dal olan farmakogenomik ortaya çıkmıştır. Farmakogenomik tüm

insan genleri, onların ürünleri, işlevleri ve ekspresyonlarındaki bireyler arası ve birey içi

farklılığın sistematik olarak belirlenmesini inceleyen bir bilim dalıdır. Farmakogenetik

çalışmalarda genellikle tek bir gendeki farklılıklar incelenir, buna karşın farmakogenomik çalışmalarda çok sayıda gendeki farklılıkları incelenir. Benzeri şekilde toksikogenomik toksik

maddelere verilen cevaptaki bireyler arası farklılığı açıklamak için tüm genom kapsayan bir

yaklaşım kullanır.

İlaçların eliminasyonu da büyük ölçüde, enzimler aracılığı ile yapılan metabolik değişmelere

bağlı olduğundan genetik yapıdaki değişiklikler, bazı kişilerde ilaçların farmakokinetiğinde

anormal değişmelere neden olabilmektedir. Ayrıca ilacın farmakokinetiğinde bir değişiklik

olmaksızın, reseptörlerin modifikasyonuna bağlı olarak ilaca karşı farklı yanıt gelişebilir.

İlacın eliminasyon hızının genetik yapıya göre değişmesinin ana nedeni, ilaçların

detoksikasyonunda rol alan enzimlerin sentez hızının veya niteliğinin genetik polimorfizm göstermesidir. Genetik polimorfizm, normal popülasyonda en az iki fenotipin bulunduğu ve bu

fenotiplerden birisinin frekansının %1'den fazla olduğu monojenik bir özelliktir. İlaçların

detoksikasyonundan sorumlu olan bu enzimlerin sentezinin veya yapısının bozulmuş olduğu

fenotipe yavaş metabolizör (YM) adı verilir. YM’lerde ilaç eliminasyon hızı azalır, genellikle

ilacın etkisi şiddetlenir ve toksik belirtiler ortaya çıkabilir (Bazen de gen duplikasyonu sonucu

enzim aşırı miktarda oluşur ve substrat ilacın yıkılması çok hızlanır; bu özelliği gösteren

bireylere çok hızlı metabolizör denilir). ABD’de yapılan İnsan Genomu Projesi çerçevesinde

Genomun ayrıntılı yapısının incelenmesi ile 30 000’den fazla genin ve 2.5 milyondan fazla

SNP’nin (tek nükleotid polimorfizmi “single nucleotide polymorphism”) haritası çıkarılmıştır.

Haritalanan SNP’lerden 200-500 bin kadarının protein şifresinden sorumlu eksonların yapısında

29

olduğu kestirilmiştir. Diğerleri kodlama yapmayan promoter ve intron bölgelerinde

bulunmaktadır.

Bu çalışmada ilaçların farmakokinetiğinde değişmelere neden olan genetik polimorfizmler

örnekler verilecektir. Bunlar esas olarak detoksikasyon enzimleridir. Son yıllarda ilaçların ilaç

absorpsiyonundan, dağılımından ve itrahından sorumlu taşıyıcıların da polimorfizminin olduğu

gösterilmiştir.

İLAÇ METABOLİZMASI

İnsanda 30’dan fazla ilaç metabolize edici enzim ailesi mevcuttur. Bu enzimlerin birçoğunun

genetik varyantı vardır.

İlaç detoksikasyonundan sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmlerinde fenotipin

belirlenmesi amacıyla öznelere belirteç (“prob”) ilaç, genellikle ağız yolundan verilerek

polimorfizm gösteren enzimin ürünü olan metabolitin miktarı ve total ilaç miktarına oranı,

genellikle idrarda (bazen plazmada) kimyasal analizler yapılarak saptanır. Genotip ise genellikle

öznenin lökosit DNA’sının izolasyonunu takiben polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve

restriksiyon enzimleri kullanılarak elektroforezde saptanır. Son yıllarda restriksiyon enzimlerine

alternatif olarak fluoresans belirteç ile işaretleme yöntemleri de kullanılmaktadır (örneğin;

microarray ve Taq-Man).

FAZ I ENZIMLERININ GENETIK POLIMORFIZMLERI:

CYP2D6: İlk kez, debrizokin adlı guanidin türevi antihipertansif ilacın etkilerine duyarlığın

bireyler arasında ileri derecede değişkenlik gösterdiğinin bulunması üzerine yapılan kinetik

incelemeler sonucu ortaya çıkarılmıştır. CYP2D6 enzimi esas olarak karaciğerde bulunur.

CYP2D6 enzimi esas olarak karaciğerde bulunur. Sözü edilen gen 22 sayılı kromozom içinde

yerleşmiştir. Debrizokini yavaş metabolize edenlerin genomik DNA’sı üzerinde yapılan DNA

ardışımlama (sequencing) incelemeleri, yavaş metabolize edici fenotipinden, mutasyona

uğramış en az 80 alelik varyantın sorumlu olduğunu göstermiştir. CYP2D6*3, CYP2D6*4, ve

CYP2D6*6 alelleri için homozigot olan bireylerde enzim inaktiftir. CYP2D6*10 ve CYP2D6*41

aleller için homozigot olan kişilerde enzim aktivitesi azalmıştır. CYP2D6*5 varyantında ise gen

mevcut değildir. Avrupa ve Amerikanın bazı ülkelerinde yapılan incelemeler beyazların % 7–

9’unun bu ilaçları yavaş inaktive ettiklerini ortaya koymuştur; bu oran Ülkemizde % 3.4, Mısır’da

% 2 ve Çinlilerde % 0.7 olarak bulunmuştur. Bir diğer durum CYP2D6*1 geni duplikasyonu veya amplifikasyonudur (çok hızlı metabolizör, ÇHM). ÇHM bireylerde CYP2D6 enzimi ile

metabolize olan ilaçların etkinliği azalır. Avrupa toplumlarında CYP2D6 gen duplikasyon

frekansı % 2–3 , Etopya'da % 29, Suudi Arabistan'da % 21 ve Türkiye'de yaklaşık % 9'dir .

30

CYP2D6 polimorfizminin klinik yönden öneminin boyutu, bu enzim ile yapılan

detoksikasyonun (veya ön ilaçlar için biyoaktivasyonun), o ilacı etkileyen bütün enzimlerin

yaptığı toplam detoksikasyon (veya biyoaktivasyon) olayları içindeki payına bağlıdır. Örneğin

adı geçen enzim, çok sayıda beta–adrenerjik reseptör blokörünün detoksikasyonuna katkıda

bulunur; fakat katkı payı, propranolol dahil birçok beta–blokörün detoksikasyonunda rol

oynayan diğer enzim yolaklarının katkısı yanında küçük kalır. Öte yandan halen kullanılan iki

beta–blokörün (metoprolol ve timolol) detoksikasyonunda, CYP2D6 enziminin katkısı fazladır.

Bundan dolayı, bu iki ilacın belirli bir dozu, yavaş metabolize edenlerde daha yüksek plazma

konsantrasyonu oluşturur, kalp üzerinde daha belirgin ve daha uzun süren depresan etki yapar

ve daha fazla yan tesir meydana getirebilir. Bu kural, diğer enzimlerle ilgili genetik polimorfizmin, ilaç metabolizmasını bozmasının boyutu ve klinik önemi bakımından da

geçerlidir.

CYP2D6 türü sitokrom P450 enzimi kardiyovasküler ve psikiyatrik hastalıklarda ve diğer

bazı hastalıklarda tedavi için kullanılan çok sayıda ilacı oksidasyon suretiyle inaktive eder.

Propafenon adlı antiaritmik ilacın, nöroleptik ilaçlar olan tioridazin ve perfenazin’in ve öksürük

kesici bir ilaç olan dekstrometorfan’ın yavaş metabolize edicilerde daha yüksek plazma

konsantrasyonu ve daha fazla yan tesir yaptığı bulunmuştur. Fenformin adlı oral antidiyabetik

ilaç bazı kimselerde ağır laktik asidoz yaptığı için ve perheksilin adlı antianginal ilaç ciddi

hepatotoksisite ve periferik nöropati yaptığı için çok yıllar önce terk edilmiştir; daha sonra bu

yan tesirlerin oluştuğu hastaların çoğunun CYP2D6 bakımından YM oldukları anlaşılmıştır. Öte

yandan CYP2D6 ile karaciğerde, daha etkin bir madde olan morfine dönüşerek analjezik etki

yapan kodeinin bu etkisi yavaş metabolize edicilerde azalmıştır veya hiç ortaya çıkmaz. Adı

geçen enzim, enkainid adlı antiaritmik ilacın biyoaktivasyonunda da rol oynar. Bu nedenle

YM’lerde bu ilacın terapötik etkinliği daha zayıf olur.

YM’lerin çevresel toksinlere duyarlığı da farklı olur. Şöyle ki: i) Bunlar aflatoksin’in

karsinojenik etkisine daha az duyarlıdırlar; çünkü bu madde karaciğerde oksitlendiğinde inaktive

değil, aktive edilir. ii) Nijeryalılarda muhtemelen çevresel toksinlere bağlı olan endemik primer

karaciğer kanseri bunlarda daha seyrek görülür.

CYP2C19: S–mefenitoinin hidroksilasyonu CYP2C19 enzimi tarafından yapılır. Çeşitli

toplumlarda, etnik kaynak farkına bağlı olarak öznelerin % 2–23’ünün S–mefenitoini

hidroksilleyemediği saptanmıştır. Sözü edilen fenotip doğu Asya ırklarında, beyaz ırka göre

daha yüksek oranda bulunur; örneğin Japonlarda % 18–23 oranındadır. Türk popülasyonunda

% 0.9–3 oranında bulunmuştur. CYP2C19 geninin bugüne kadar 16 tane mutasyonu

saptanmıştır. Uzun süreli mefenitoin tedavisi gören epilepsili hastalarda görülen bazı ciddi yan

31

tesirlerin S–mefenitoin’in hidroksillenmesindeki gen defekti ile ilişkili olması olasıdır. Aynı enzim,

heksobarbital, mefobarbital ve proton pompası inhibitörlerinin hidroksilasyonu, diazepamın

N–demetilasyonu ve böylece oluşan demetildiazepamın hidroksilasyonu ve bir sıtma ilacı olan

proguanilin aktif şekli olan sikloguanile dönüşümü gibi oksidasyon olaylarını da katalize eder.

Ayrıca imipraminin N–demetilasyon sonucu aktif desipramin metabolitine dönüşümüne katkıda

bulunan enzimlerden biridir. CYP2C19 polimorfizminin omeprazol gibi proton pompası

inhibitörlerinin farmakokinetiğini ve farmakodinamik etkilerini değiştirdiği gösterilmiştir.

CYP2C9: CYP2C alt–familyası ile ilgili olarak tanımlanan bir diğer polimorfizm tolbutamid adlı oral antidiyabetik ilacın ve bir oral antikoagülan olan varfarinin (S–stereoizomerinin)

hidroksillenmesinin polimorfizmidir. Bu olay CYP2C9 enzimi sentezinin bireyler arası

değişkenliğine bağlıdır. CYP2C9 geninin 13 varyant aleli tanımlanmıştır. Beyaz ırkta CYP2C9*2

ve CYP2C9*3 frekanslarının sırasıyla %11 ve %7 olduğu saptanmıştır. Diğer varyantlar özellikle

Afrika ve Uzak Doğu toplumlarında bulunmuştur. CYP2C9 enzimi ayrıca fenitoin, glipizid

losartan, diklofenak ve bir çok nonsteroidal antiinflamatuvar ilacın metabolizmasından

sorumludur. Tolbutamidin eliminasyon yarılanma ömrünün geniş bir aralıkta (3–25 saat

arasında) değişme gösterdiği saptanmıştır. Bu ilacın potansiyel kardiyotoksik etkisinin ve bazı

bireylerde yaptığı ağır hipoglisemi krizinin yavaş inaktive edicilerde oluşması olasıdır. CYP2C9

polimorfizmi varfarin tedavisi sırasında görülebilen hemorajinin risk faktörlerinden biridir.

CYP2A6: CYP2A6 (kumarin 7-hidroksilaz) nikotin metabolizmasından sorumlu olan

enzimlerden biridir. Ayrıca trombosit aktive eden faktör reseptör antagonisti SM-12502’inin

metabolizmasından sorumlu olan ana yolaktır. Bu enzim nitrozaminler ve aflatoksin B1 gibi

prokarsinojenlerin aktivasyonuna ve metoksifluran, halotan, valproik asit ve disulfiram gibi

klinikte kullanılan çeşitli ilaçların metabolizmasına da katkıda bulunur. CYP2A6 geninin

polimorfizmi nedeniyle CYP2A6 düzeyi ve aktivitesi bireyler arası ve interetnik farklılıklar

gösterir. CYP2A6’ının 17 varyant aleli tanımlanmıştır. YM frekansı Avrupalı toplumlarda düşük

olmasına karşın Asyalı toplumlarda bu oranın yüksek olduğu, örneğin, gen delesyonu

frekansının % 15-20 olduğu gösterilmiştir. CYP2A6 enziminin nikotin metabolizmasındaki önemi

nedeniyle, CYP2A6 genotipinin sigara içme davranışında ve akciğer kanserine yatkınlıkta

katkısı olabileceği ileri sürülmüştür.

CYPlA2: Kafeinin ve fenasetinin O–deetilasyonundan sorumlu CYPlA2 enziminin incelenen

İngiliz popülasyonunun yaklaşık %10’unda eksik olduğu bulunmuştur. Kafeini, belirteç ilaç

olarak kullanmak suretiyle daha sonra yapılan incelemelerde kafein metabolizma hızının

trimodal dağılım gösterdiği (yavaş, orta ve hızlı metabolize ediciler) ve çeşitli etnik gruplarda

32

yavaş metabolize edici oranının %12–13 olduğu saptanmıştır. CYPlA2 geninin 14 tane mutant

varyantı belirlenmiştir.

Alkol ve aldehit dehidrojenaz: Etanolun metabolizma hızının genetik özelliğe bağlı olarak

bireyler arasında değişkenlik gösterdiği, ikizlerde yapılan incelemelerle kanıtlanmıştır. Bu

nedenle ilk kez alkol kullananların alkole duyarlığı farklılık gösterir; kullanma süresi uzayınca

farklılık azalır. Duyarlık farkı, hepatik alkol dehidrojenazın alkolü hızlı ve yavaş yıkan farklı alelik

şekillerinin bulunmasından ileri gelir. İncelemeler beyazların yaklaşık %90’ının karaciğerinde

bulunan alkol dehidrojenazın, in vitro deneylerde etanolu yavaş metabolize eden şekilde

olduğunu, oysaki Doğu Asya kaynaklıların %90’ında etanolu hızlı metabolize eden şekil

bulunduğunu göstermiştir. Ancak in vivo durumda, kompanse edici faktörler nedeniyle, etanolun

dehidrojenasyonla asetaldehide dönüşme hızı bakımından in vitro bulunana göre daha az fark

vardır.

Etanol metabolizması ile ilgili diğer bir polimorfizm çeşidi, asetaldehiti inaktive eden aldehit dehidrojenaz ile ilgilidir. Doğu Asya ırklarında ve Amerika kızılderililerinde, alkol alındığında

yüzde ve boyunda hemen başlayan kızarıklık oluşur; bunlar asetaldehiti daha yavaş yıkarlar;

fakat alkolden, daha hızlı bir şekilde asetaldehid oluştururlar. Söz konusu kimseler alkol

aldıklarında başlangıçta, kanda asetaldehid birikir, ciltteki kızarmaya ve asetaldehit

sendromunun diğer belirtilerine neden olur. Daha sonra NADPP+/NADPH oranında değişme

olması sonucu alkolün asetaldehide dönüşümü yavaşlar ve kızarma geçer.

Uzun süren süksinilkolin apnesi: Süksinilkolin plazmadaki psödokolinesteraz (butirilkolinesteraz) tarafından süksinilmonokoline hidroliz edilmek suretiyle inaktive edilen çizgili

kas felç edici bir ilaçtır. Yıkımı çabuk olduğundan normal i.v. dozunun yaptığı kas felci ve buna

bağlı apne 2–10 dakika (ortalama 5 dakika) kadar sürer. Bazı kişilerde plazmadaki

psödokolinesteraz atipik şekildedir ve süksinilkolinin etki süresi uzamıştır. Atipik enzimlerin

amino asit ardışımı normal enzimdekinden farklıdır, substratı olan süksinilkoline ve bu enzimi

inhibe eden bir madde olan dibukaine karşı bunların afinitesi düşüktür. Plazma

psödokolinesterazı karaciğerde sentez edilir ve sentez, aynı lokusta yerleşmiş 4 tip gen

tarafından kontrol edilir. Bu genler otozomal ko–dominant kalıtım gösterirler. Söz konusu dört

gen şunlardır: i) Normal (“usual”) enzim geni (u), ii) Atipik (dibukain ile inhibisyona rezistans)

enzim geni (a), iii) Sessiz enzim geni (s) ve iv) Flüorüre rezistans enzim geni (f). Atipik gen

bakımından homozigotlarda (aa) enzim etkinliği % 50’ye düşmüştür ve bu duruma 2500 kişiden

birinde rastlanmıştır. Sessiz gen bakımından homozigot olanlarda (ss) psödokolinesteraz

etkinliği hemen hemen kaybolmuştur (% 0–5) ve süksinilkolin etkisi ileri derecede uzamıştır. Bu

33

durum yüz bin kişiden birinde görülmüştür. Psödokolinesteraz eksikliği kokain, prokain gibi lokal

anesteziklerin hidrolizle yıkımını da azaltır.

Dihidropirimidin dehidrojenaz: 5-Fluorourasilin (5-FU) %80’ininden fazlası dihidropirimidin

dehidrojenaz (DPD) enzimi ile dihidrofluorourasile inaktive olur. DPD enzim aktivitesi bireyler

arası büyük farklılık gösterir. DPD aktivitesi düşük olan hastalarda 5-FU uygulamasından sonra

aktif metabolitler birikir ve hematopoetik, nörolojik ve gastrointestinal toksisite gözlenir. DPD

enzimini kodlayan gen (DPYD) insanlarda polimorfizm gösterir. DPD yetmezliği için heterozigot

olan bireylerin frekansı yaklaşık %3 ve homozigotların frekansı ise yaklaşık %0.1’dir. İnsanlarda

DPD aktivitesindeki azalamadan sorumlu en az 17 varyant alel mevcuttur.

FAZ II ENZIMLERININ GENETIK POLIMORFIZMI:

Asetilasyon: İzoniazid, hidralazin, prokainamid, fenelzin, sulfonamidler ve diğer bazı ilaçlar

karaciğerde N–asetiltransferaz 2 (NAT–2) enzimi tarafından asetillenmek suretiyle inaktive

edilirler. Bu enzim indüklenmeyen bir enzimdir. Bazı kimselerde genetik polimorfizm nedeniyle

karaciğer hücrelerinde enzimin miktarı azalmıştır; fakat enzim tipi veya substrata afinitesi

değişmemiştir (yavaş asetilleyiciler). Onlar– söz konusu ilaçları aldıklarında ilacın plazma

düzeyi, normal (hızlı asetilleyici) kimselerde olduğundan daha yüksek olur; bu, eliminasyon

yarılanma ömründeki uzamaya bağlıdır. Yavaş asetilleyici fenotipi NAT–2 genindeki inaktive

edici mutasyonlar sonucunda ortaya çıkar. Yavaş asetilleyicilerin NAT–2 geninde halen 20'den

fazla alelik varyant bildirilmiştir. Türkiye’de yavaş asetilleyici oranı yaklaşık % 60’tır. ABD. ve

Avrupa ülkelerinde nüfusun yaklaşık yarısı (İngiltere’de % 45’i, ABD’de % 45–65’i) yavaş

asetilleyicidir. Mısırda yavaş asetilleyicilerin oranı yaklaşık % 80’dir. Eskimolarda % 5–10,

Japonlarda ise yavaş asetilleyiciler %10’dan düşük bir orandadır. Yavaş asetilleyicilerde

izoniazide bağlı periferik nöropati ve SLE, hızlı asetilleyicilerde ise hepatotoksik yan tesir daha

sık görülür. Boyar maddelerle uğraşan kimselerde mesane kanseri yavaş asetilleyicilerde daha

sık ortaya çıkar.

Tiopurin S–metiltransferaz: Tiopurin S–metiltransferaz (TPMT) enzimi, 6–merkaptopurin

ve tioguanin gibi tiopurinleri S–metilasyonla inaktif metabolitlerine dönüştürür. TPMT geni

genetik polimorfizm gösterir. Alyuvarlarda ölçülen TPMT etkinliğinin popülasyonda trimodal

dağılım gösterdiği saptanmıştır. Otozomal resesif kalıtım gösteren TPMT yetersizliğinin görülüş

sıklığı 300'de 1'dir. Bireylerin yaklaşık % 10'ununda orta derecede enzim etkinliği vardır. En az

8 TPMT varyant alleli saptanmıştır. TPMT*2, TPMT*3A, ve TPMT*3C alelleri orta ve düşük

enzim aktiviteli olguların %90’dan fazlasını oluşturur. Enzim yetmezliği olan hastalara normal

dozlarda tiopurinler verilirse, tioguanin nükleotidler hematopoetik dokularda birikir ve şiddetli

34

hematopoetik toksisite gözlenir. Ayrıca TPMT yetmezliği olan akut lenfoblastik lösemili

hastalarda sekonder kanser olasılığı daha fazladır.

Glukuronozil transferaz (UGT-1A1): UGT-1A1 bilirubin eliminasyonunda hız kısıtlayıcı

enzimdir. UGT-1A1 genindeki bozukluklar konjüge-olmayan hiperbilirubinemiye neden olabilir

Gilbert sendromu hastalarında hepatik glüküronidasyon aktivitesi %70 azalmaktadır. Bu azalma

UGT-1A1 geninin promoter bölgesindeki TATA kutusunda timin-adenin nükleotitlerinden oluşan

TA dizisinin 6 kez yerine, 7 veya 8 kez tekrarlanmasından kaynaklanmaktadır.

İrinotekan karboksilesteraz ile aktif metaboliti SN38’e dönüşür. UGT-1A1 enzimi ise SN38’i

inaktif formuna konjuge eder. Hastaların %12-16’sı TA7/TA7 (UGT1A1*28) genotipi için

homozigottur ve bu bireylerde irinotekan uygulamasından sonra lökopeni ve diyare olma

olasılığı daha fazladır.

Glutatyon S–transferaz (GST): Karaciğerde ve eritrositlerde bulunan GST-teta'nın

polimorfizmi Türk toplumunda eritrositler üzerinden fenotipleme yapmak suretiyle incelenmiş ve

%14 oranında enzim yokluğu belirlenmiştir. Bu ve diğer GST familyaları, çeşitli substratların,

kükürt atomları üzerinden glutatyonla konjügasyonunu sağlar. Enzimin bulunmayışı, glutatyonla

konjügasyon yapılamamasına yol açar.

TAŞIYICI GENETIK POLIMORFIZMI:

İlaç absorpsiyonunda, dağılımında ve itrahında genetik faktörlerin katkısı konusunda ilaç

metabolizmasında olduğu kadar fazla bilgi mevcut değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalar ilaç

absorpsiyonundan, dağılımından ve itrahından sorumlu taşıyıcıların da polimorfizminin

olduğunu göstermektedir. Bu moleküllerin ilk örneği kanser kemoterapisi sırasında gelişen

çoklu-ilaç rezistansından sorumlu olan P-glikoproteindir. Bu madde barsak epiteli, beyin

kapilleleri, safra kanalikülleri ve böbrek proksimal tübül epiteli membranında da bulunan bir

efluks (dışarı-atma) proteinidir. Çoklu-ilaç rezistansı geni (multidrug resistance gene, MDR1)

P-glikoprotein’i kodlar. Söz konusu protein adenozin trifosfat (ATP)-bağlayan kaset (ABC)

proteini familyasına aittir. MDR1 geninde fazla sayıda tek nükleotid polimorfizmi (single

nucleotide polymorphism, SNP) bulunmuştur. Bunlardan MDR1 C3435T (Ala893Ser)

mutasyonunun (MDR1*2 genotipi) işlevsel önemi gösterilmiştir. T’lı-alel için homozigot olan

bireylerin barsaklarında P-glikoprotein ekspresyonu azalmıştır. Bu bireylerin beyaz toplumlarda

frekansı yaklaşık % 25’tir ve bunlarda plazma digoksin düzeyleri normal bireylere göre daha

yüksektir.

35

Konunun Pratik Önemi

Farmakogenetik, hastanın genotipine göre ilaç tedavisinin ayarlanması, bireyselleştirilmiş

tedavinin ilk basamağı olduğu kabul edilmektedir. Bu amaca ulaşmak için son 30-40 yıldır

kullanılan klinik farmakolojik yaklaşım terapötik indeksleri ufak olan ilaçların plazma ilaç

düzeylerinin izlenmesidir. Bu şekilde hastaya en iyi ve en uygun ilaç verilir ve yan tesir görülme

olasılığı en aza indirilmeye çalışılır. Ancak yine de ciddi yan tesirler ve tedavi başarısızlığı sık

olarak görülmektedir. Örneğin ABD’de yapılmış bir prospektif çalışmada bir yılda hastaneye

yatan 2 milyon hastada ciddi yan tesir gözlenmiş ve bunların 100 bini ölümle sonuçlanmıştır. Bu

çalışmanın sonuçlarına göre ABD’de ölüm nedenleri arasında ilaç yan tesirleri 5. sırada yer

almaktadır. Bir diğer sistematik araştırmada yan tesir çalışmalarında en sık bildirilen 27 ilacın

%59’unun yavaş metabolizmaya neden olan varyant alleli olan bir enzim tarafından metabolize

edildiği bildirilmiştir. Bunların da %69’u CYP2D6 ile metabolize olmaktadır. Farmakogenomiğin

ve toksikogenomiğin primer yararı ilaç yan tesirlerini azaltma potansiyelidir. Eskiden genetik

farklılıkların neden olduğu ilaç yan tesirlerinin öngörülmesinin olanaksız olduğu kabul edilirdi.

Yapılan araştırmalar artık bu tip yan tesirlerin öngörülebilir olabileceğini göstermektedir. Bu

bağlamda kullanmak üzere son yıllarda CYP2D6, CYP2C19 ve TPMT enzimlerindeki genetik

polimorfizmleri saptamak için tanısal testler piyasaya çıkarılmıştır.

Farmakogenetik durumların hekim tarafından bilinmesi çeşitli bakımlardan önemlidir.

Bunlardan bir tanesi, farmakogenetik bir anormallik ailenin bir bireyinde saptanmışsa, aynı

ilacın veya benzerlerinin ailenin diğer bireylerinde de aynı reaksiyonu yapma olasılığının yüksek

olmasıdır. Bu nedenle dikkatli olmak ve ailenin diğer bireylerinde, o ilacın yerine mümkünse,

uygun olan diğer bir ilacı kullanmak gerekir. Başka bir nokta, eliminasyon hızının genetik

faktörlere bağlı olarak değiştiği bilinen varfarin, bishidroksikumarin, fenitoin, metoprolol, bazı

nöroleptikler, antidepresanlar ve antiaritmikler gibi ilaçlar tedavide kullanılırken bunların

dozunun hastanın gereksinimine göre ayarlanmasının yani bireyselleştirilmesinin (individüalize

edilmesinin) gerekebilmesidir. Bu gibi ilaçlar kullanılırken uygulama yönünden mümkün olan

hallerde ilacın plazmadaki düzeyinin veya etki ile ilgili klinik veya biyokimyasal parametrelerin

ölçülmesi ve dozun buna göre ayarlanması gerekir. Böylece aşırı dozla zehirlenmeye neden

olunması veya eksik dozla yetersiz tedavi yapılması olasılığı ortadan kaldırılmış olur.

Kaynaklar 1. Aynacıoğlu, A.S, ve ark.: Low frequency of defective alleles of cythocrome P450 enzymes 2C19 and 2D6 in the Turkish population.

Clin. Pharmacol. Ther. 66:185, 1999. 2. Babaoglu MO, ve ark.: CYP2C9 genetic variants and losartan oxidation in a Turkish population. Eur J Clin Pharmacol, 60: 337–342,

2004. 3. Babaoglu MO, ve ark,: Frequency and enzyme activity of the butyrylcholinesterase K-variant in a Turkish population. Eur J Clin

Pharmacol. 59: 875–877, 2004. 4. Bozkurt A. Farmakogenetik: Genetik farklılığa göre ilaçların eliminasyon ve etkilerinin bireyler arası değişmesi. Rasyonel Tedavi

Yönünden Tıbbi Farmakoloji, (S. Oğuz Kayaalp)’de, 10 Baskı, sayfa: 152-160, Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd. Şti. Ankara, 2002. 5. Bozkurt, A. ve ark.: Polymorphic debrisoquine metabolism in a Turkish population. Clin Pharmacol. Ther. 55:399, 1993.

36

6. Bozkurt A, Başçı NE, Işımer A, Sayal A, Kayaalp SO: Polymorphic debrisoquine metabolism in a Turkish population. Clin. Pharmacol. Ther., 55: 399-401, 1994.

7. Brandolese R, Scordo MG, Spina E, Gusella M, Padrini R. Severe phenytoin intoxication in a subject homozygous for CYP2C9*3. Clin Pharmacol Ther 2001;70:391–394.

8. Brinkmann, U. ve ark.: Pharmacogenetics of the human drug transporter gene MDR1: impact of polymorphisms on pharmacotherapy. Drug Discov. Today 15:835, 2001.

9. Brosen, K. ve ark.: Role of P450 IID6, the target of the sparteine–debrisoquine oxidation polymorphism in the metabolism of imipramine. Clin. Pharmacol. Ther. 49: 609,1991.

10. Nebert, D. W., 1999. Pharmacogenetics and pharmacogenomics: why is this relevant to the clinical geneticist? Clin. Genet. 56, 247–258.

11. Cholerton, S ve ark.: The role of individual human cytochromes P450 in drug metabolism and clinical response. TIPS 13:434, 1992. 12. Citerio G, Nobili A, Airoldi L, Pastorelli R, Patruno A. Severe intoxication after phenytoin infusion: a preventable pharmacogenetic

adverse reaction. Neurology 2003;60:1395–1396. 13. Cohen, S.N. ve W.W. Weber: Pharmacogenetics. Ped. Clin. No.Am. 19: 21, 1972. 14. Crowe, R.R.: Pharmacogenetics. Psychopharmacology 1. Part2’de (Ed. H. Pippius ve G. Winokur), Excerpta Medica ,Amsterdam,

1983. 15. Evans WE, McLeod HL., Pharmacogenomics-drug disposition, drug targets, and side effects. N Engl J Med. 2003 Feb

6;348(6):538-49. 16. Goldstein, J.A.: Clinical relevance of genetic polymorphisms in the human CYP2C subfamily. Brit. J. Clin. Pharmacol.52:349, 2001. 17. Inaba, T. ve ark.: Deficient metabolism of debrisoquine and sparteine. Clin. Pharmacol. Ther. 27: 547, 1980. 18. Ingelman–Sundberg M.: Duplication, multiduplication and gen amplification of genes encoding drug–metabolizing enzymes. Drug

met. Rev. 31:449, 1999. 19. Ingelman-Sundberg, M.: Pharmacogenetics: an opportunity for a safer and more efficient pharmacotherapy. J. Intern. Med.250:186,

2001. 20. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future.

Trends Pharmacol Sci. 2004 Apr;25(4):193-2004. 21. Kalow, W.: Interethnic variation of drug metabolism. TIPS 12:102, 1991. 22. Krynetski, E.Y. ve ark.: Genetic polymorphism of thiopurine S–methyl transferase: clinical importance and molecular mechanisms.

Pharmacogenetics, 6: 279, 1996. 23. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective

studies. JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5 24. Nebert DW, Vesell ES. Advances in pharmacogenomics and individualized drug therapy: exciting challenges that lie ahead. Eur J

Pharmacol. 2004 Oct 1;500(1-3):267-80. 25. Oscarson, M.: Genetic polymorphisms in the cytochrome P4502A6 (CYP2A6) gene: implications for inter individual differences in

nicotine metabolism. Drug Metab. Dispos. 29:91,2001. 26. Ozdemir, V. ve ark.: Determinants of inter individual variability and extent of CYP2D6 and CYP1A2 inhibition by paroxetine and

fluovaximine in vivo. J. Clin. Psychopharmacol 18: 198,1998. 27. Park B. K., Pirmohamed M., Toxicogenetics in drug development Toxicology Letters 120 (2001) 281–291 28. Petros WP, Evans WE.Pharmacogenomics in cancer therapy: is host genome variability important? Trends Pharmacol Sci. 2004

Sep;25(9):457-64. 29. Phillips KA, Veenstra DL, Oren E, Lee JK, Sadee W. Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: a

systematic review. JAMA. 2001 Nov 14;286(18):2270-9 30. Pirmohamed M, Park BK.Cytochrome P450 enzyme polymorphisms and adverse drug reactions.Toxicology. 2003 Oct 1;192(1):23-

32. 31. Waring, R.H. ve ark.: Polymorphic sulphoxidation of S–carboxy–methyl–L–cysteine in man. Biochem. Pharmacol. 31:315, 1982. 32. Weinshilboum R.N Inheritance and drug response Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):529-37 33. Wilkinson GR. Genetic variability in cytochrome P450 3A5 and in vivo cytochrome P450 3A activity: some answers but still

questions. Clin Pharmacol Ther. 2004 Aug;76(2):99-103 34. Yaşar, Ü.: Cytochrome P450 2C9 polymorphism: inter individual differences in drug metabolism and phenotyping methodology.

Doktora tezi, Department of Medical Laboratory Sciences & Technology, Division of Clinical Pharmacology, Karolinska Instutet at Huddinge University Hospital, Stockholm,2002

37

ZEHIRLI HAYVAN ISIRIKLARINA VE BÖCEK SOKMALARINA ACİL YAKLAŞIM Doç.Dr.Arzu Denizbaşı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Ülkemiz coğrafi ve ekolojik olarak diğer tropik bölgelere kıyasla çok zehirli hayvan

içermese de özellikle Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgemizde Acil Servislere bu şikayetler

ile başvuran hasta sayısı azımsanamaz.

YILAN ISIRMASI : İnsanın yaşayabileceği en ağrılı ve kalıcı hasar yapıcı travmalardan biri zehirli yılan

ısırmasıdır. Böyle bir durum gerçekten acil bir vakadır. Tek iyi yanı pek çok yılanın aslında

zehirli olmamasıdır. Pek çok zehirli yılan da eğer kızdırılmazsa veya canı yanmazsa zehirini

enjekte etmeyebilir. Yılanlar defansif hayvanlar oldukları için yalnız provoke edildikleri zaman

saldırıya geçerler.

Yeryüzünde çok değişik yılan türleri vardır. Bu yılanların hepsi zehirli değildir. Aslında

her yılanda zehir imal eden bezler mevcuttur. Bunların ancak bir kısmında zehri ısırdığı yere

akıtacak yapılar bulunur. Bu nedenle her yılan sokması zehirlenme tablosu oluşturmaz. Ancak

kişide korku yaratır ve paniğe neden olabilir. Dünyada mevcut 2500 yılan türü içinde 200 kadarı

(yani yaklaşık %10’ u) zehirlidir. Ülkemizde engerek, kobra ve çıngıraklı türleri ısırdıkları anda

enjekte ettikleri zehir (venom) ile öldürücü olurlar. Yılan ısırıklarında üst çenenin ön tarafında

bulunan, boyu 0,5-2,5 cm arasında olan fonksiyon esnasında dışarı çıkan bir çift diş yardımı ile

ısırılan kişinin dokularına zehir aktarılır. Zehrin insan için tehlikeli olabilme derecesi, ısırık

yerinin vücuttaki lokalizasyonu, ısıran dişin boyu, yılanın türü ve ısırığın yüzeysel olup

olmadığına bağlıdır. Ekstremite ve yağ dokusundaki ısırıklar yüz ve gövdedekilerden daha az

tehlikelidir. Hastanın yaşı, sağlık durumu ve kilosu da yılan sokmasının ağırlığını etkileyen

faktörlerdendir. Çocuklarda ve ufak tefek kişilerde zehir daha etkilidir. Ciddi ve etkili uğraşılara

rağmen yılan ısırmalarında mortalite %5-10 kadardır.

TÜRKİYE’ DE EPİDEMİYOLOJİ

Türkiye’ de Colubridae, Leptotyphlopidae ve Viperidae (engerek) ailelerinde yaklaşık 40

tür yılan vardır. Büyük çoğunluğu engerek ailesindeki zehirli yılanlardır. Diğer zehirli yılanlar ise

çukurbaşlı yılan, kedigözlü yılan ve siyah çöl yılanıdır. Zehirli yılanlardan olan V ammodytes

meridionalis (boynuzlu engerek) Marmara ve Ege bölgesinde, V lebetine (koca engerek)

Güneydoğu Anadolu’ da V ursunii Ege ve Akdeniz bölgesinde bulunmaktadır. Marmara

Bölgesinde Colubridae ailesinden (C caspius, C nojadum, C austriaca, E modestus, E situla, N

natrix) ve Viperidae ailesinden (V ammodytes, V xanthina) saptanmıştır. Türkiye’ de yılan

ısırığına bağlı mortalite %5.7’ dir.

38

KLİNİK BULGULAR VE BELİRTİLER

A-LOKAL BULGULAR VE BELİRTİLER

Muayenede ısırılan bölgenin cildinde üstte ve altta ikişer adet olmak üzere toplam dört

diş deliğinden oluşan tipik bir ısırık görünümü vardır. Üstteki delikler daha geniş ve büyük olup

zehirli dişlere aittir. Hastada hemen yara bölgesinde çok şiddetli yanma tarzında ağrı başlar.

Hızla ödem oluşur ve yayılır. Yara yerinden serosangiöz bir sıvı gelmeye başlar. İleri

aşamalarda ısırık yerinde eritem ve daha sonra dolaşım bozukluğu oluşur. Gangren ve nekroz

ile seyreden doku kaybı gelişir. Birkaç saat sonra ısırılan bölgede veya ekstremitede anestezi,

hipoestezi gibi nöropatiler gelişir. Nöromuskuler ileti bozulduğu için ısırık bölgesi etrafındaki

kaslarda fasikülasyonlar ve tetaniye benzer tablo görülebilir.

B-SİSTEMİK BULGULAR VE BELİRTİLER

Yılan zehirleri genellikle kompleks yapıda olup karmaşık 10 ile 100 kD arasında değişen

protein yapıda maddedir. Özellikle kardiyotoksik ve miyotoksik etkileri vardır. Diğer başlıca

toksinleri; nörotoksin, hemolizin, kolinesteraz, nükleotidaz, sitokrom oksidaz inhibitörü,

hyalüronidaz ve proteolitik yapıdadır.

Ülkemizdeki yılanların toksini daha çok hemolitik yapıdadır çünkü ılıman iklimli

bölgelerde en çok engerek Hemotoksinler lokal doku hasarı ve hemolize neden olurlar. Yaygın

ekstravazasyon nedeni ile dolaşım kollapsı ve ölüm meydana gelir. Hastalarda ateş, bulantı-

kusma, deri ve iç organlarda hemoraji, konuşma güçlüğü, taşikardi, ikter, nöropatik kas

krampları, miyozis, dezoryantasyon, deliryum ve konvulziyon, siyanoz, şok ve solunum

yetmezliği ile 6-48 saat içinde ölüm görülebilir. Bu belirtilerin gelişme hızı zehrin kana karışma

hızına ve zehirlilik derecesine bağlıdır. Bu tablonun hızla gelişmesi, etkili bir tedavinin hızla

başlatılması gerektiğine işarettir. Sağ kalan hastada akut tubuler nekroz nedeni ile böbrek

yetmezliği sık rastlanır.

LABORATUVAR : Ülkemizdeki zehirli yılan ısırmalarında hemoliz sık komplikasyondur. Koagulopati nedeni

ile pıhtılaşma ve kanama testleri yapılmalıdır. Ağır vakalarda progressif anemi, lökositoz

(20.000-30.000), trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testi bozuklukları, proteinüri ve

azotemi görülebilir. Hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyonları, CPK ve miyoglobin, TİT, PT,

PTT, fibrin yıkım ürünleri istenmelidir.

TEDAVİ: Yılan tarafından ısırılan kişi en kısa sürede bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Hasta

transport olana dek derhal yatırılmalı ve ısırık yeri ekstremitede ise o bölge hareketsiz hale

getirilmeli ve zehrin sistemik sirkulasyona geçişi yavaşlatılmalıdır. Turnike uygulaması, insizyon

ve zehri emmek, kriyoterapi günümüzde önerilmemektedir. Yaranın yaklaşık 5-10 cm üzerinden

39

başlayan sıkı elastik bandajla kan dolaşımını bozmadan lenfatik dolaşımı durdurmak en etkili

yöntemdir. Yara yerinin 8 - 10 cm üzerinden insizyon yapılması ve plastik enjektörle aspire

edilmesi önerilmektedir. Venomu boşaltmanın mortalite veya morbiditeye etkisi yoktur. Yara

yerinin sabunlu su ile temizlenmesi yeterli temizliği sağlayabilir.Yaranın üzeri kapatılarak

hastaneye sevk edilme ve bu arada uzvun hareketsiz kalmasına dikkat edilmelidir. Uzvun

elevasyonu ödem oluşumunu azaltmaktadır.

HASTANEDE TEDAVİ : Hastanede uygulanacak tedavi ABC’ nin sağlanması, şok ile mücadele ve antivenom

tedavilerini içerir. Solunum yetmezliğinin bazen 24 saat sonra ya da daha geç görülmesi

olasıdır. Bu nedenle yılan ısırığı ile gelen hastaların en az 48 saat hastanede gözlem altında

tutulmaları gereklidir. Hastalar solunum yönünden gözlem altında tutulmalı ve gerekirse yoğun

bakımda takip edilmelidirler.

Yılan ısırmalarında spesifik tedavi zehirin antidotu olan antivenom kullanmaktır.

Antivenom tedavinin kendisi de %75’ e varan anaflaksi riski taşıdığından dikkatli olunmalıdır.

Hafif dereceli zehirlenmelerde sadece lokal bulgular olduğu için sistemik antivenom tedavisi

gerekmez. Orta derecede ise ciddi lokal ağrı, çapı 20 cm geçen ödem, bulantı ve kusma gibi

sistemik belirtiler ve laboratuar değişiklikleri olabilir. Dozaj tablonun ağırlığına göre değişir. Hafif

vakalarda SC veya IM, ağır vakalarda ise IV olarak serum fizyolojik ile sulandırılarak uygulanır.

Genellikle belirtiler hafifleyinceye kadar 3 saate bir 10 ml serum IM yapılır. Genellikle 30 ml

yeterlidir. Hayatı veya uzvu tehdit eden durumlarda en az 5 ampul ile tedavi başlanır. İlk 20

saatte ilk dozun yarısını lokal olarak (ısırık yerine) yapmakta yarar vardır. Anaflaksi durumunda

tedavi durdurularak anaflaksi tedavisine geçilir. Geç dönem aşırı duyarlılık reaksiyonları 3

haftaya dek gözlenebilir. Koagulopati gelişmesi antivenom tedavisinin gerektiğini gösterir. Kan

ürünleri transfüzyonu hemolizi artırabileceği için beklenmelidir. Ağrıya karşı antienflamatuar

verilebilir. Solunum yetmezliği olabileceğinden morfin ve alkol verilmemelidir. Tetanus

profilaksisi için aşı yapılır. İnfeksiyona karşı geniş spektrumlu amoksisilin- kalvunat veya

seftriakson gibi antibiyotikler verilir. Anksiyolitik tedavide barbiturat veya benzodiazepin

verilebilir.

AKREP SOKMALARI : Akrep zehrini, kuyruğunun ucundaki iğnesi aracılığı ile soktuğu yere akıtarak

zehirleyebilir veya öldürebilir. Akrepler arasında zehri öldürücü olan birkaç tür vardır.

Zehirlenme bulguları lokal veya sistemik oabilir. Az zehirli akrep sokmasından sonra (eritem,

makul, papul, ağrı) lokal bulgular oluşur. Zehri fazla olanların sokmalarında bu lokal belirtilerden

başka sistemik bulgular da vardır. Isırık yerinde çok şiddetli ani bir acıdan sonra parestezi,

hiperestezi daha sonra anestezi duyu bozuklukları oluşur ve yayılma gösterir. Halsizlik,

40

huzursuzluk, sekresyonlarda artış, bulantı, kusma, hiperrefleksi, hipertonisite, ajitasyon, koma,

konvulziyonlar ve ölüm görülebilir. Ölüm genellikle 12 saat içinde, bazen 2 gün içinde olabilir.

Bizim ülkemizde, daha çok Güney ve Güneydoğu Anadolu’ da görülür.

TEDAVİ: Lokal ve sistemik tedavisi gereklidir. Lokal olarak turnike uygulaması, soğuk uygulaması

yapılabilir. Yara yerinin bol su ile yıkanması enfeksiyon riskini azaltır. İnsizyon ve emme akrep

sokması için de önerilirse de zehrin az olması ve süratli emilimi bu tekniğin uygulanabilirliğini

kısıtlamaktadır. Emilse de zehir ağız mukozasından emilmez. Spesifik akrep serumu

bulunabilirse uygulanır. Serum ilk önce lokal olarak daha sonra IM olarak 3- 5 ml zerkedilir.

Sistemik tedavide esas şok tedavisidir. Huzursuzluk ve ajitasyon hallerinde, büyük dozda

barbiturat veya benzodiazepin kullanılabilir. Akrep sokmasında opiod tedavisinden

kaçınılmalıdır. Semptomatik rahatlama için antihistaminik tedavi başlanabilir. Tetanoz

profilaksisi ve antibiyotik tedavisi gerekmektedir.

ÖRÜMCEK SOKMALARI : Dünyada 30,000 tür örümcek vardır. Tüm örümcekler etobur oldukları için avlanmak

zorundadırlar ve avlarını zehirleyerek yakalarlar. Birçok örümceğin ısırmaları lokal irritasyona ve

bazılarının ki ise ciddi sistemik zehirlenmelere neden olur. Eritem, makul, papul, ağrı gibi lokal

belirtiler oluşabilir. Örümcek zehirindeki kimyasal yapıya göre vücudun cevabı lokal veya

sistemik olabilir. Türkiye’ de nadir bulunan “Siyah Dul” bilinen en zehirli türdür. Örümcek

sokmasının tanısı da akrep sokması gibi öyküyle konur. Örümceğin sokmasından sonra,

vücudun tüm kaslarında tetani ve ağrı gelişir. Göğüs ve karın kaslarında şiddetli kasılmalar ve

dayanılmaz ağrılar oluşur. Baş ağrısı, yüksek ateş, sekresyonlarda artış, hiperrefleksi, kas

seyirmeleri, duyu bozuklukları olur. 24- 48 saat içinde tablo ilerleyip şok veya ölüm gelişebilir.

Az zehirli örümcek sokmalarında ise 2-3 günde iyileşme olur.

TEDAVİ: Örümcek sokmalarında kullanılan antivenom tedavisi yoktur. Yara yerindeki ağrı ve

ödeme yönelik lokal tedavi ve eğer tablo gelişirse anaflaksi tedavisidir. Kas sinir kavşağındaki

iletiyi düzeltmek için %10’luk calcium gluconate 4 saatte bir IV olarak yapılır. Bu uygulamanın

bazı araştırmacılar tarafından kavşaktaki toksini nötralize ettiği gösterilmiştir. Ağrıya karşı

opioidler ve ayrıca antihistaminik tedavi de eklenebilir. Tetanoz profilaksisi ve antibiyotik

tedavisi gerekmektedir. Kara dul sokmalarında antidot uygulamaları yapılmaktadır.

ARI SOKMASI :

Arı sokmasından sonra görülen semptomlardan ve ölümden aşırı duyarlılık reaksiyonları

ve anafilaksi sorumludur. Arının soktuğu yerde, kısa süreli ve şiddetli ağrı ve lokal bir ödem

41

oluşur. Kaşıntı ise 1-2 gün sürebilir. Bazen uyuşma, bulantı, baş dönmesi, çarpıntı hafif dispne

ve ateş de olabilir. Kişinin arı sokmasından ölmesi için ya bir allerjik reaksiyon ya da çok sayıda

arı tarafından sokulması gereklidir. 500 arının birden sokması sağlam kimseleri dahi öldürebilir.

Kalp ve böbrek hastalıklarında ise daha az sayıda arı öldürücü olabilir.

Bir yiyecek ile birlikte arı ağız boşluğuna girip sokmuşsa gelişen laringeal ödem sonucu

asfiksi ve ölüme neden olur. Bununla birlikte arının iğnesi doğrudan doğruya bir kan damarına

girmişse lokal belirti olmasa da ani kollaps ve ölüm oluşabilir. Yüzdeki arı sokmaları vücudun

diğer yerlerine nazaran daha tehlikelidir.

TEDAVİ: Lokal tedavide iğnesi çıkarılmalıdır. Lokal olarak soğuk tatbiki ve kaşıntıyı giderici

solüsyonlar yada pomadlar sürülür. Antiseptik ajanlar sürülebilir. Arı zehrine karşı oluşan alerjik

reaksiyonlarda hastanın ABC si sağlanmalıdır. Hava yolunu açık tutmak için gerekirse

trakeostomi açılabilir. Adrenalin tedavisi ve geç tedavide antihistaminikler ve kortikosteroidler

tedavinin temelini oluşturur.

Kaynaklar

1. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N engl J Med. 34: 347-56, 2002. 2. Kekeç Z, Avşaroğulları L, İkizceli İ, Kurtoğlu S, sözüer E. Acil servise başvuran hayvansal zehirlenme olgularının incelenmesi.

Acil Tıp Dergisi. 3(1): 23-27, 2003. 3. Demirsoy A. Yılanlar, Türkiye Omurgalıları. Basım: Ankara; 131-6, 1997. 4. Heper Y, Yılmaz E, Kazak E, Armağan E, Akalın H. Altı olgu nedeniyle yılan zehirlenmeleri. Akademik Acil Tıp Dergisi. 2(4): 28-

32, 2004. 5. Dart RC, Gomez HF; Daly FS. Reptile bites. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter:

189, 2004. 6. Clark RF. Arthropod bites and stings. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 188,

2004.

42

DENİZ HAYVANLARININ NEDEN OLDUĞU ZEHİRLENMELER

Uzm.Dr.Serpil Yaylacı, Acibadem Hastanesi Acil Servis

Okyanuslarda yaşayan ikibini aşkın tür hayvan insanları zehirleyebilir. Su sporlarının

yaygınlaşması bu olguların giderek sık görülmesine yol açıyor. Denizlere göre yaşayan türlerin

dağılımı ve bölgesel sık görülen zehirlenmeler değişebilir. Genel olarak deniz hayvanlarının

saldırgan olmadığını, hatta hareketsiz olduğunu, onlar durağanken insanların gelip onlara

dokunduğunu ve yaralanmanın gerçekleştiğini söyleyebiliriz.

Zehirin bulaşma mekanizmasına göre yaralanmalar üç tipe ayrılır:

1.Isırma yoluyla zehirlenme

Deniz yılanlarının ve ahtapotların ısırma yoluyla tükrük bezlerinde sakladıkları zehiri

ileterek, birinin ölümüne yol açabiledikleri biliniyor. Antivenin yok ve böyle bir durumda

destek tedavi yapılmalı.

2.Nematokistler yoluyla zehirlenme Denizanasının da üyesi olduğu coelenteratelerin nematokist olarak adlandırılan, yemek

bulmaya ve kendilerini savunmaya yarayan vakum benzeri organelleri vardır. Bunlarla

yüzücülere ve dalgıçlara sürtünerek nematokistlerini iletebilirler. Sıklıkla bu bir zehir bezi

şeklindedir. İnsan cildine penetre olur ve zehir zerk edilir. Bazen hayvan ölse bile nematokist

etkili olabilir. Zehirlenmenin şiddeti, türe, iletilen nematokistlerin yapısına ve maruz kalan kişinin

zehire yanıtına bağlıdır. Anafilaksiye bile yol açabilir. Bu nadirdir. Ancak allerjik reaksiyon ya da

bayılma sonrası boğulmaya yol açabilmesi asıl büyük tehlikedir.

3.Dikenlerin batması yolu ile zehirlenme Deniz kirpisi, kestanesi gibi deniz canlılarının yol açtığı zehirlenmelerde mekanizma budur.

Yaralanma genelde ayaktadır.

I. Klinik görünüm: 1.Isırık Sorunun olduğu bölge genelde ağrılıdır. Türe,toksine ve ısırık bölgesine bağlı olarak değişik

nörolojik yakınmalar eşlik edebilir. Kanama büyük damarlara yakın ısırıklar dışında nadirdir.

43

2. Nematokistler Zehirin ciltle temas ettiği noktada eritemli lezyonlara ve şiddetli yanma hissine yol açarlar.

Yakınmalar günlerce sürebilir. Kusma, bulantı, kas krampları, anjiyoödem ve solunum durması

gibi sistemik bulgular izlenebilir. Yabancı cisim reaksiyonu ya da yumuşak doku enfeksiyonu

gelişebilir. Böylece iyileşme süreci uzar.

3.Diken

Türe bağlı olarak ağrı, bölgesel inflamasyon, ödem, nekroz, vezikül, bül gibi lokal yakınmaların

dışında, türe bağlı olarak, yaşamı tehdit eder aritmiler, solunum güçlüğü, senkop, kaslarda

paralizi, diplopi, konuşmada bozulma gibi mörolojik sorunlar izlenebilir.

II. Ayırıcı Tanı: Genelde hasta deniz canlısı görmüştür, tarif edebilir ya da o bölgede sık görülen olası canlılar

bilinmektedir. Lezyonların dağılımı, niteliği ve temas zamanı tanıyı netleştirmede yardımcıdır.

III. Değerlendirme:

Öykü ve fizik muayene tanı için çoğunlukla yeterlidir. Yara yerinde yabancı cisim şüphesi varsa,

yumuşak dokuya yönelik grafiler gerekebilir.

IV. Tedavi:

1.Kurtarma: Birinci öncelik, yaralının denizden güvenle çıkarılması ve boğulmadan korunmasıdır. Lokal

sorunlardan önce, sistemik yaşamı tehdit eder sorunlara ve anafilaksi bulgularına

odaklanılmalıdır.Hastaları değerlendirirken önceki kronik hastalıkların durumu

karmaşıklaştırabileceği hatırlanmalıdır.

2. Zehirin nötralizasyonu: Çoğu zaman hastane öncesi bakım sırasında bu süreç tamamlanmış olur.

a.Nematokistlere bağlı yaralanmalarda, etkilenmiş bölge denizsuyu ile yıkanmalıdır.

Çeşmesuyu, nematokistlerin açılmasına yolaçabileceğinden kullanılmamalıdır. Etkilenmiş

bölgeye sirke uygulaması, nematokistleri inaktive eder. Ardından uygulanacak talk pudrası ya

da traş kremi nemayositleri birbirine yapıştırır. Bir bıçak yardımıyla nazikçe bu tabaka kazınarak

cilt temizlenir. Son olarak steroidli bir krem uygulanır. Antihistaminik, analjezik, antibiyotik ve

44

tetanoz bağışıklaması açısından hasta değerlendirilir. Şiddetli zehirlenme ve anafilaksi bulguları

varsa, yaşam desteği ilkelerine göre tedavi planlanmalıdır.

b.Delinme şeklindeki yaralanmalarda, yabancı cisim araştırılır, profilaktik antibiyotik

seçilmiş olgularda kullanılabilir. Yralı bölgenin bir saat kadar dayanılacak sıcaklıkta suda

tutulması zehirin nötralizasyonuna yardımcı olur. Bu arada yanığa yol açmamak için özen

gösterilmlidir. Şiddetli yakınmaya yol açan ve antivenini bulunan bir canlının ısırığı sözkonusu

ise, antivenin kullanımı düşünülebilir.

V. Yatış gerekliliği: Çoğu hastada lokal sorunlar vardır. Bu gruptaki hastalar ayaktan izlenebilir. Yakınmaları

şiddetli, yaşamsal organ ve derin yaralanmaları olan, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar

hastanede yatırılarak izlenmelidir. 24-48 saat içinde ciltteki lezyonları kontrol etmek önerilir.

Kaynaklar 1. Venomous Marine Animal Injuries.In: Plantz SH, Adler JN.NMS Emergency Medicine.Middle East Edition.Williams&Wilkins

1998:674-76. 2. http://uuhsc.utah.edu/poison/healthpros/utox/Vol3_No2.pdf 3. PS Auerbach: Marine envenomations. N Engl J Med 325:486,1991. 4. http://www.emedhome.com/resources/pdfdatabase/6.pdf

45

DOPİNG Prof.Dr. M.Aytekin Temizer, Türkiye Doping Kontrol Merkezi

Spor ile ilgilenenler ile bu kişiler ile ilişkili oldukça geniş bir toplum kesimini ilgilendiren

çok önemli bir konu DOPİNG kelimesi ile tanımlanmaktadır. Doping, doğal olmayan ve

sporcunun sağlığı için zararlı madde ve yöntemlerin kullanılması ve/veya performanslarını

çoğaltabilecek veya sporcunun vücudunda bulunan bir madde ve yöntemlerin kullanımı olarak

tanımlanır.

Doping analizlerinin resmen geçerli olarak yapılabilmesi için Dünya Dopingle Mücadele

Ajansı (WADA) tarafıca akredite olmak ve ayrıca ISO 17025 laboratuvar akreditasyon

sertifikasına da sahip olmak gerekmektedir. Türkiye Doping Kontrol Merkezinin kuruluş amacı,

dünyada mevcut WADA ve ISO 17025 akreditasyonlu 33 doping kontrol merkezlerinde olduğu

gibi WADA tarafınca bildirilen sporcular tarafınca kullanımı yasak olan madde ve yöntemlerin

analizlerini yapmak ve yeni maddeler ve yöntemler üzerinde araştırmalarda bulunmaktır.

Doping maddeleri, kullanımı yasak olan madde ve yöntemler ile bazı spor dallarında

yasaklı maddeler olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Kullanımı yasak olan maddeler uyarıcılar,

narkotik analjezikler, kannabinoitler, glukokortikosteroidler, anabolik maddeler, hormon ve

benzer maddeler, beta-2-agonistler, anti-östrajenik aktivite gösterenler, diüretik ve diğer

silicilerdir. Yasaklı yöntemler ise oksijen transferini arttıranlar, kimyasal ve fiziksel uygulamalar

ile gen dopingidir. Gen veya hücre dopingi, sportif performansın arttırılmasını sağlayan genlerin,

genetik unsurların ve/veya hücrelerin tedavi dışı amaçla kullanımı olarak tanımlanmaktadır.

Bazı spor dallarında yasaklılar ise alkol, beta-blokörlerdır. Uyuşturucular da doping

kapsamında olduğundan örneğin saç gibi biyolojik materyalden özel şahısların da uyuşturucu

bağımlısı olup olmadığı konusunda analiz çalışmaları yürütülmektedir.

Türkiye Doping Kontrol Merkezine analiz için gelen biyolojik materyal içerisindeki tüm

madde ve yöntemlerin analizi, 7 tarama gurubu üzerinden yapılmaktadır. Her tarama grubunda

kimyasal yapılarına göre ayrılmış madde grupları ve yüksek teknoloji ürünü bilgisayar kontrollü

farklı analiz cihazlar bulunmakta ve analizler farklı ekipler tarafından yapılmaktadır. Doping

maddelerinin biyolojik materyallerden analizi yapılırken, vücut içerisinde metabolitlerine

dönüşmesi göz önüne alınmaktadır. Kurulan sistemle miktarları nanogram/ml düzeyinde ve

yapısal olarak biribirine çok benzeyen binlerce ilaç ve metaboliti iki gün içerisinde doğru olarak

tarama yöntemiyle ve özel bir makro program uygulayarak analiz edilebilmektedir. Bir doping

maddesi bulunduğu zaman ise farklı bir yöntem ile farklı bir kişi tarafınca doğrulama analizi

gerçekleştirilmektedir. Bu amaçla kullanılan cihazlar ise: Azot Seçici Dedektörlü Gaz

Kromatografisi, Gaz Kromatogrifisi-Kütle Spektrometresi, Gaz Kromatogrifisi-Yüksek Ayırıcılı

46

Kütle Spektrometresi, Yüksek Basınçlı Sıvı Kromatografisi, Yüksek Basınçlı Sıvı

Kromatografisi-Kütle Spektrometresi ve imminoassay düzeneğidir. Bu cihazlardan merkezde

birden fazla bulunmaktadır. Kesintisiz güç kaynağı ile desteklenen cihazlar, ISO 17025 gereği

olarak bakım ve kalibrasyonları sürekli olarak yapılmaktadır.

Merkez hem WADA hem de ISO17025 denetçileri tarafınca sürekli olarak denetlenmekte

ve güncellik ve süreklilik izlenmektedir. Rutin analizin yanı sıre araştırma da yapan merkezde

yöntem geliştirilmesi ve uygulamada değişiklikler yapılarak hazırlanan bilimsel araştırmalar

toplantılarda sunulmasını takiben yayınlanmaktadır.

47

YASAKLI MADDE VE YÖNTEMLERİN ETKİ VE YAN ETKİLERİ

Doç. Dr. Rüştü Güner, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Spor Hekimliği AD-Türkiye Futbol Federasyonu Dopingle Mücadele Kurulu Üyesi

YASAKLI MADDELER VE YASAKLI YÖNTEMLER Sporcuların kan, idrar gibi vücut sıvılarında yasaklı maddelerin ya da bu maddelerin

parçalanma ürünlerinin bulunması doping olarak kabul edilir. Yasaklı maddeler ve yasaklı

yöntemlerin listeleri Dünya Anti-doping Ajansı (WADA) tarafından hazırlanmaktadır ve ve

Uluslararası Spor Federasyonları bu listeleri kabul etmektedir.

Yasaklı Maddeler ve Yöntemler listesi 6 Mart 2003 tarihinde Danimarka’nın Kopenhag

kentinde yapılan Dünya Anti-doping Konferansında kabul edilen Dünya Antidoping Koduna göre

hazırlanmaktadır. Dünya Anti-doping Ajansı her yıl yeni yasaklı maddeler ve yöntemler listesi

yayınlamaktadır. Yayınlanan bu liste her yılın 1 Ocak tarihinden 31 Aralık tarihine kadar geçerli

olmaktadır. Yapılan araştırmalara göre yeni maddeler listeye eklenmekte bazı maddeler

listeden çıkarılmaktadır. Dünya Anti-doping Ajansı yasaklı listesini hazırlarken madde ve

yöntemlerde aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin bulunmasının yasaklanma kararı için gerekli

olduğunu kabul etmektedir.

1- Madde ya da yöntem kullanıldığında, sportif performansı artırdığının ya da artırma

potansiyeli bulunduğunun bilimsel kanıtlarla ispatlanması.

2- Madde ya da yöntem kullanıldığında sporcunun sağlığını bozduğu ya da bozma

potansiyeli bulunduğunun bilimsel kanıtlarla ispatlanması.

3- Madde ya da yöntem kullanıldığında spor ruhunun ihlal ediliyor olması.

A- YASAKLI MADDELER Futbolda 2005 yılı yasaklı maddeler listesinde Anabolik Ajanlar, Peptid Hormonlar, Beta 2

Agonistler, Anti-östrojenik aktivite ajanları, İdrar söktürücüler ve Maskeleyici Ajanlar, Uyarıcılar,

Narkotik Analjezikler, Kannabinoidler ve Glukokortikoidler, olmak üzere 9 ana grup bulunmaktadır.

Bu sınıflama içindeki maddelerin sporcular tarafından kullanımı kesinlikle yasaktır. Yasaklı

madde terimi yasaklı madde özelliklerini gösteren tüm maddeleri içerebilir. Karşılaşmalara

katılacak sporcular yasaklı listesinde bulunan maddeleri tedavi amaçlı dahi olsa ağız yoluyla ya da

enjeksiyon yoluyla kullanamazlar.

48

1- ANABOLİK AJANLAR ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLER Testosteron vücut sıvılarında ve dokularında doğal olarak bulunan bir steroid hormondur.

Hem protein yapımını artıran (anabolik) hem de erkeklik özelliklerini geliştiren (androjenik) etkileri

vardır. Androjenik etki erkek üreme sisteminin düzen içinde çalışmasını sağlar. Androjenik-

anabolik steroidler erkeklik hormonlarına benzer etkiler gösteren maddelerdir. Doğal ya da sentetik

androjenik-anabolik steroidler vücutta enzim sistemlerini aktive veya inaktive ederler,

reaksiyonların hızını değiştirirler, genetik materyale etki ederler, primer cinsiyet karakterleri olan

cinsiyet organların büyümesini uyarırlar; testislerde, peniste, skrotumda gelişmeyi sağlarlar, sperm

yapımını uyarırlar, sekonder cinsiyet karakterleri olan ses tellerinin kalınlaşmasını sağlarlar, vücut

kıllanmasını artırırlar, kas kitlesinde artırırlar, deri yağ bezlerinden salgı artışını sağlarlar, boy

uzaması, protein yapımını artırma ve protein yıkımını azaltma, cinsel istek ve saldırganlıkta artış,

kan yapımında artış gibi etkilerde bulunurlar.

Testislerden salgılanan hormonlar beyindeki kontrol merkezlerinin etkisi altındadır. Bu

merkezler follikül uyarıcı hormon (FSH) ve lüteinleştirici hormon (LH) salgılarlar. Testosteron

seviyesi düşünce hipofizden FSH ve LH salgılanır. Testosteron artarsa bu hormonların hipofizden

salınımı azalır. Çok düşük dozlardaki anabolik steroidler bile hipofiz hormonlarının salınımını

engelleyerek doğal testosteronun üretimini önleyebilir. Bayanlarda da testosteron üretilir, ancak

üretim erkeklerin onda biri kadardır. Üretilen testosteronun büyük bir kısmı kadınlık hormonu olan

östrojene dönüşür.

ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN SPORDA KULLANIMI Anabolik-androjenik steroidler sporcular tarafından en çok kullanılan doping

maddelerindendir. Kas gücü ve kas kitlesini artırmak amacıyla kuvvet ve sürat sporlarında

kullanılır. Diğer doping maddeleri yarışmadan kısa bir süre önce kullanılırken, anabolik steroidlerin

etkili olabilmesi için karşılaşmadan aylarca önce kullanılması gereklidir. Anabolik steroidlerin düşük

ya da normal tedavi dozlarında sportif performansa etkili olmadığı, normal tedavi dozlarının 10-100

katı dozlarda performansa etkili olabildiği saptanmıştır.

Anabolik steroidler hemoglobin yoğunluğunu artırmalarına karşın dayanıklılığı artırmazlar.

Anabolik steroid kullananlarda iskelet kaslarındaki mitokondrilerin sayısının azaldığı, normal

yapılarının bozulduğu, mitokondrial hacmin azaldığı, iskelet kası kılcal damarlarında dejenerasyon

olduğu ve kas hücresinin oksijen kullanma kapasitesinin azaldığı saptanmıştır. Bu da futbol gibi

takım oyunlarında dayanıklılığı olumsuz etkiler. Anabolik steroid kullanan sporcularda kas kitlesinin

49

artışı ve oksijen taşınmasındaki olumsuz etkiler, futbol gibi dayanıklılık gerektiren spor dallarında

sportif performansta yarar yerine zarara neden olabilmektedir.

ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ Anabolik – androjenik steroidler hemen hemen vücuttaki tüm organlarda ciddi yan etkiler

oluşturabilir. Bu yan etkiler her bireyde aynı derecede olmayabilir. Birçok yan etki her iki cinste de

aynıdır, ancak bazı yan etkiler yalnız kadınlarda ya da yalnız erkeklerde görülürler. Yan etkilerin

ciddiyeti bu tip maddelerin hangi dozlarda ve ne kadar süre kullanıldığına bağlıdır. Kısa süreli ve

düşük dozlardaki kullanımlarda bile ciddi yan etkiler oluşabilmektedir. Sportif performansı

artırabilmek için anabolik steroidlerin yüksek doz ve uzun süreler kullanılması gereklidir. Bu da bu

maddeleri kullanan sporcuların ne kadar risk altında olduklarını göstermektedir.

ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN GENEL YAN ETKİLERİ

- Su tutulumunda artış

- Ödem

- Kalbin iş yükünde artış

- Kan basıncında artış

- Kolesterol artışı

- Kalp damar hastalıkları riski

- Kalp krizi riskinde artış

- Yağ bezi salgı artışı ve sivilce

- Kas krampları ve spazmları

- Tendon zedelenmeleri ya da kopmaları

- Karaciğer fonksiyon bozuklukları

- Sarılık

- İyi huylu ve kötü huylu karaciğer tümörleri oluşum

riskinde artış

- Böbrek fonksiyon bozuklukları

- Tümör büyümesini uyarma

- Kan glukoz seviyesinde artış

- Kan pıhtılaşma faktörlerinde bozukluk; Burun

kanamaları

- Tiroid fonksiyonları bozukluğu

- Psikolojik Bozukluklar: Saldırganlık, vs.

ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN PUBERTE ÖNCESİ YAN ETKİLERİ

- Kıkırdakların erken kemikleşmesi; boy kısalığı

ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN ERKEKLERDEKİ YAN ETKİLERİ

- Saç dökülmesi - Memede büyüme - Testis küçülmesi

- Doğal erkeklik hormonlarının üretiminin azalması

- Sperm üretiminin azalması - Anormal spermler

- Kısırlık - Cinsel istek azalması - İktidarsızlık - Prostat büyümesi - Prostat kanseri - Wilmms tümörü

50

ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN BAYANLARDAKİ YAN ETKİLER

- Erkek tipi kıllanma

- Saç dökülmesi

- Memelerde küçülme

- Ses kalınlaşması

- Cinsel isteğin aşırı artması

- Adet düzensizliği ya da adetin

tamamen durması

- Klitoris büyümesi

ANABOLİK STEROİDLER DOKTOR GÖZETİMİNDE GÜVENLİ OLARAK KULLANILABİLİR Mİ? Bir çok sporcu ve antrenör anabolik steroidlerin performansı artırmak amacıyla doktor

gözetiminde uygun dozlarda güvenli olarak kullanılabileceğini savunmaktadırlar. Bu görüşe

bilimsel olarak katılmak olanaksızdır. Çünkü bu maddelerin etkilerinin ve yan etkilerinin güvenli

olarak takip edilebilme yolu bulunmamaktadır. Anabolik steroidler birçok organda kısa ve uzun

süreli yan etkiler oluşturabildikleri için hangi sporcuda hangi yan etkilerin gelişebileceği bilinemez.

Her bir sporcu için uygun dozu seçmek söz konusu değildir. Anabolik steroidler için güvenli doz

yoktur, bu nedenle doktorların bu maddeleri tedavi amaçları dışında önermesi olanaksızdır.

2- PEPTİD HORMONLAR VE İLİŞKİLİ MADDELER

Peptid hormonlar doğal hormonlardır ve diğer hormonların salınımını kontrol ederler.

Büyümeyi artıran ve ağrıyı azaltan etkileri vardır.

PEPTİD HORMONLAR

Eritropoietin, Büyüme hormonu (hGH), Insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1), Koryonik

gonadotropin (hCG), Hipofizyel ve sentetik Gonadotropinler (LH), İnsülin, Kortikotropinler

(ACTH)

ERİTROPOİETİN

Eritropoietin kemik iliğinde alyuvarların üretimini artıran bir hormondur. Hemoglobin

düzeyi ve kandaki oksijen yoğunluğu düştüğünde böbreklerden salınır. Salınan eritropoietin

kemik iliğini uyararak alyuvar yapımını artırır.

ERİTROPOİETİNİN SPORDA KULLANIMI Eritropoietinin sporda kullanım amacı kanda alyuvar sayısını artırarak çalışan kaslara daha

fazla oksijen taşınmasıdır. Özellikle dayanıklılık sporlarında performansı artırmak amacıyla

kullanılır. Çok ciddi yan etkilere neden olduğu ve performansı artırabileceği gerekçeleriyle

sporcular tarafından kullanımı yasaklanmıştır.

51

ERİTROPOİETİNİN YAN ETKİLERİ Eritropoietin kullanan kişilerde çok fazla alyuvar üretilmesi durumunda kan yoğunlaşır ve

kalp kanı pompalamada güçlük çeker. Yoğunlaşan kanın yaşamsal organlara ulaşmasında güçlük

yaşanır. Kan basıncı artar. Eritropoietin kan dopinginden daha tehlikelidir. Çünkü henüz

eritropoietinin ne kadar süre etkide bulunduğu bilinmemektedir. Eritropoietinin tehlikesi damar içi

pıhtılaşmalar ve yoğunluğu artan kanın, akımının yaşamsal organlarda azalmasıdır. Yüksek dozda

kullanılan eritropoietin sıvı kaybı ve enfeksiyonların etkisiyle kan hücrelerinin birbirine yapışmasına

neden olur ve kan hücreleri kılcal damarlardan geçemezler. Kalp ve beyinde oksijen eksikliğine

bağlı olarak ani ölümler görülebilir.

ERİTROPOİETİNİN YAN ETKİLER

- Enjeksiyon yerinde ağrı

- Kalp krizi

- Kan akışkanlığında azalma

- Kan yoğunluğunda artma

- Kanın pıhtılaşma riski

- Beyin içi basınç artışı

- Beyin damarlarında tıkanma

- Beyin ödemi ve hasarı

- Sara nöbetleri

- Deri döküntüleri

- Kas ağrıları

- Mide bulantısı

- Gözde iris iltihabı

- Kalp krizi riski

- Kan basıncında artış

- Akciğer damarlarının tıkanma

BÜYÜME HORMONU

Büyüme hormonu hipofizden salgılanır. Büyüme ve metabolizmayı kontrol eder, protein

sentezini uyarır, yağların yıkımına yardımcı olur. Puberteye (buluğ çağına) kadar büyümeyi

hızlandırır. Puberteden önce büyüme hormonunun fazla salgılanması devliğe (gigantizm), az

salgılanması cüceliğe yol açar. Puberteden sonra artan büyüme hormonu salgısı el ve ayakta

büyüme, çenede uzama, dişlerin birbirinden ayrılması, kalp büyümesi, kas zayıflığı, şeker hastalığı

ile karakterize akromegali tablosunu oluşturur.

BÜYÜME HORMONUNUN SPORDA KULLANIMI Büyüme hormonu sporcular tarafından kas gücünü ve kas kitlesini artırmak amacıyla

kullanılır. Çoğunlukla anabolik steroidlerle kombine olarak ya da anabolik steroidlere alternatif

olarak kullanıldığı bilinmektedir.

52

BÜYÜME HORMONUNUN YAN ETKİLERİ Büyüme hormonunun en önemli yan etkileri kemik ve yumuşak dokuların aşırı büyümesi,

koroner damar hastalıkları ve kalp kası patolojilerinin oluşmasıdır. Büyüme hormonu kullanımı ile

ilgili yan etkilerin bazıları hormonun kullanımının kesilmesiyle ortadan kaybolabilirken bazı yan

etkiler kalıcı olabilmektedir.

BÜYÜME HORMONUNUN YAN ETKİLERİ

- Puberteden önce gigantizm

- Puberteden sonra akromegali

- Derinin kalınlaşması

- Alt çenenin büyümesi

- Dilin büyümesi

- Tiroid aktivitesinde azalma

- Kan lipid düzeylerinde artış

- Terlemede artış

- Vücutta sıvı birikimi

- Kas zayıflığı

- İç organların anormal büyümesi

- Eklem ve bağ dokusu

problemleri

- Şeker hastalığı

- Kalp hastalıkları

- Kan basıncında artış

İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ (IGF-1) İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) protein sentezini uyarır ve kas hücresinin yıkımını

azaltarak kas kitlesinin artışına ve vücut yağının azalmasına neden olur. Bu etkiler nedeniyle

sporcular tarafından tercih edilebilir.

İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜNÜN YAN ETKİLERİ

- Kan şekerinde düşme

- Akromegali (El, ayak ve

çenenin aşırı büyümesi)

- Baş ağrısı

- Eklem Ağrısı

- Kas zayıflığı

- Kalpte büyüme

- İç organlarda büyüme

- Eklem ve bağ dokusu

problemleri

İNSAN KORYONİK GONADOTROPİNİ (HCG) VE LUTEİNLEŞTİRİCİ HORMON (LH) İnsan Koryonik Gonadotropini (HCG) gebeliğin ilk dönemlerinden itibaren salgılanan bir

hormondur ve gebeliğin devam etmesinde önemli rolü vardır. Luteinleştirici hormon (LH) ise

hipofizden salgılanır ve bayanlarda yumurtalıklardan östrojen ve progesteron hormonlarının,

erkeklerde ise testislerden testosteron ve epitestosteron salgılanmasını uyarır.

53

İNSAN KORYONİK GONADOTROPİNİ VE LUTEİNLEŞTİRİCİ HORMONUN SPORDA KULLANIMI

Erkek sporcular insan koryonik gonadotropinini ve luteinleştirici hormonu testislerden

doğal testosteronun üretimini artırdığı gerekçesiyle kas kitlesi ve gücünü artırmak amacıyla

kullanırlar. İnsan Koryonik Gonadotropini gebe kadınların idrarlarından saflaştırılarak kullanılır.

Sporcularda Luteinleştirici hormonla birlikte İnsan Koryonik Gonadotropininin kullanımı

yasaklanmıştır.

İNSAN KORYONİK GONADOTROPİNİN YAN ETKİLERİ

- Başağrısı

- Huzursuzluk

- Depresyon

- Yorgunluk

- Mide bulantısı

- Kusma

- Erkeklerde memelerde büyüme

- Bayanlarda adet düzensizlikleri

İNSÜLİN Pankreastan salgılanan bir hormondur. Glukozun hücre içine girişine yardımcı olur.

Salgılanmasında bozukluk olduğunda insüline bağımlı diyabet (Şeker Hastalığı ) oluşur. Dışarıdan

insülin verilerek şeker hastalığının tedavisi yapılabilir.

İNSÜLİNİN SPORDA KULLANIMI İnsülinin anabolik işlemleri artırması ve katabolik işlemleri azaltması sporda bir avantaj

olarak kullanılabilmektedir. Bu yüzden insülin sporcular tarafından vücut yağ kitlesini azaltmak ve

kas kitlesini artırmak amacıyla kullanılır. Çoğunlukla anabolik steroidlerle kombine edilerek

kullanılır. İnsüline bağımlı şeker hastalığını doktor raporlarıyla belgelemek koşuluyla sporcular

tarafından kullanımı serbest bırakılmıştır. İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ İnsülinin performans artışıyla ilgili sınırlı sayıda bilimsel kanıtlar bulunurken, yan etkileri

konusunda çok sayıda yayın bulunmaktadır. Sara nöbetleri, koma ve hatta ölüme kadar giden yan

etkiler sporcunun sağlığını ciddi şekilde tehdit eder.

İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ

- Kan şekerinde düşme - Terleme - Kalp atım hızında artış - Güçsüzlük - Koma

- Baş dönmesi - Beyin hasarı - Tremor (El titremesi) - Oryantasyon bozukluğu - Sara nöbetleri

54

ADRENO KORTİKOTROFİK HORMON

Adrenokortikotrofik hormon ön hipofizden salgılanır ve kanda endojen kortikosteroid

düzeyini artırır. Kortikosteroidlerin anti-enflamatuar etkileri vardır ve ruh halini çok etkiler.

ADRENO KORTİKOTROFİK HORMONUN SPORDA KULLANIMI Sporcular adreno kortikotrofik hormonu hem antrenmanda hem de karşılaşma sırasında

endojen kortikosteroid düzeyini artırarak öfori hissi elde etmek amacıyla kullanırlar.

ADRENO KORTİKOTROFİK HORMONUNYAN ETKİLERİ Adreno kortikotrofik hormonun kullanılması uzun süreli ciddi yan etkilere neden olabilir.

Özellikle sentetik adreno kortikotrofik hormonun kullanılması doğal hormonun salgılanmasını

baskılar. Bu durum böbreküstü bezinin dejenerasyonu ile kortikosteroidlerin yetersizliğine ve

enfeksiyonlara yatkınlığın artmasına neden olur.

ADRENO KORTİKOTROFİK HORMONUN YAN ETKİLERİ

- Uyku problemleri

- Kan basıncında artış

- Şeker hastalığı

- Mide ülseri

- Kas erimesi

- Yaraların iyileşmesinde gecikme

- Kemik kitle kaybı (osteoporoz)

- Böbreküstü bezinin dejenerasyonu

- Enfeksiyon riskinde artış

3- BETA-2 AGONİSTLER Beta 2 agonistler astım tedavisinde kullanılan ilaçların içinde bulunurlar. Bu maddeler anabolik-

androjenik olmayan ancak sistemik olarak kullanıldığında onlara benzer anabolik etki gösteren

maddelerdir.

BETA-2 AGONİSTLERİN SPORDA KULLANIMI Beta-2 agonistler sporcular tarafından anabolik-androjenik steroidler gibi sürat ve kuvvet

sporlarında kullanılırlar. Astım teşhisi konmuş sporcuların tedavisinde Beta 2 agonistlerden

formoterol, terbutalin, salbutamol ve salmeterol’ün inhaler olarak kullanımına izin verilebilir. Bu

maddelerin sporcularda kullanılabilmesi için ilgili spor organizasyonuna yazılı olarak başvurulması

ve izin alınması gerekmektedir.

55

BETA-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ Beta-2 agonistler merkezi sistem ve kalp damar sistemi olmak üzere ciddi yan etkilere

neden olabilirler.

BETA-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ

- Titreme

- Yorgunluk

- Huzursuzluk

- Sinirlilik

- Uyku bozuklukları

- Mide bulantısı

- Aşırı terleme

- Baş ağrısı

- Kan basıncı artışı

- Kalp atım hızında artış

- Kalp ritm bozuklukları

- Kas krampları

4- ANTİ-ÖSTROJENİK AKTİVİTE AJANLARI Anti-Östrojenik Aktivite Ajanları sporcular tarafından testosteron üretimini artırmak

amacıyla ya da anabolik steroid kullanan erkek sporcular tarafından jinekomastiyi (meme

büyümesi) önlemek amacıyla kullanılırlar.

5- İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER VE MASKELEYİCİ AJANLAR İdrar söktürücü kullanma, probenesid ve benzeri maddelerle böbrekten doping maddesinin

idrarla atılışını önleme, epitestosteron vererek testosteron ve epitestosteron tayinini engelleme,

doping kontrolü yapılacak idrarda doping maddelerinin saptanmasını zorlaştıran maddelerdir. Bu

maddeler maskeleyici ajan olarak isimlendirilir ve doping olarak kabul edilir.

İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER

İdrar söktürücüler böbreklerden sodyum, potasyum gibi elektrolitlerin ve suyun atılımını

artıran maddelerdir. Doğrudan böbrek tübüllerine etki ederler. Yüksek kan basıncını düşürmek,

ödemi azaltmak, kalp yetmezliğini tedavi etmek amacıyla kullanılırlar.

İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN SPORDA KULLANIMI Bu maddeler doğrudan sportif performansı artırıcı etkide bulunmazlar. Sporcular tarafından

iki amaçla kullanılırlar Birinci amaç idrar miktarını artırıp, idrardaki doping maddelerinin

yoğunluğunu azaltmaktır. Böylece alınan yasaklı maddenin analiz sırasında saptanmasını

zorlaştırmak hedeflenir. İkinci amaç iseağırlık kategorilerinin yer aldığı güreş, boks, halter, judo gibi

spor disiplinlerinde kısa zamanda ağırlık düşmektir.

56

İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN YAN ETKİLERİ

İdrar söktürücü kullanan sporcularda oluşan yan etkiler sıvı ve elektrolit kaybı ile ilgilidir.

İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN YAN ETKİLERİ

- Sıvı kaybı

- Aşırı ağırlık kaybı

- Kan hacminde azalma

- Elektrolit dengesi bozukluğu

- Yüksek ya da düşük kan potasyum düzeyi

- Böbrek bozuklukları

- Kan basıncında azalma

- Kalp ritm bozuklukları

- Şeker hastalığı ciddileşme riski

- Ürik asit miktarı artışı: Gut hastalığı

- Kas gücünde azalma

- Kassal verim düşüklüğü

- Dayanıklılık kapasitesinde düşme

- Kas krampları

- Sistemik alkalozis

- Düşük kan şekeri

- Geçici sağırlık

6- UYARICILAR

Yorgunluk işte, sınıfta, stadyumda ya da sahada performansın düşmanıdır. Dinlenme,

yeterli uyku ve uygun bir diyetle bu düşmanla savaşılabilir. Bazıları ise bu savaşı baştan

kaybettiklerini düşünürler ve pes ederler. Bazıları ise bu savaşı kazanmak için uyarıcı madde

kullanırlar. Amfetaminler, kokain ve efedrin gibi sempatomimetik aminler, uyarıcılar sınıfındandır.

Sempatomimetik aminler böbreküstü bezinden salgılanan adrenalin ve noradrenalin hormonlarının

etkilerine benzer etki gösteren maddelerdir ve grip ilaçlarında da bulunurlar.

UYARICILARIN ETKİLERİ Uyarıcılar oksijen tüketiminde artışa, solunum yolları ve barsaktaki düz kaslarda

gevşemeye, solunumsal uyarımda artışa, tükrük salgısında azalmaya ve gözbebeğinde

genişlemeye neden olurlar. Uyarıcılar merkezi sinir sistemi üzerine doğrudan etkiyle uyarım yapan

maddelerdir. Metabolizma hızına, beyin, omurilik ve kalp üzerine uyarıcı etkileri vardır. Uyarıcılar

vücutta, uyanıklık, toplam uyku süresinde azalma, yorgunluğu geciktirme, reflekslerde, kan

basıncında, kalp atım hızında ve metabolik hızda artış gibi etkilerde bulunurlar.

UYARICILARIN SPORDA KULLANIMI Uyarıcılar sporcular tarafından uyanıklığı, konsantrasyon gücünü artırdığı ve yorgunluğu

geciktirdiği gerekçesiyle kullanılırlar. Uyarıcılar sınıflaması içinde yer alan bazı maddeler grip

ilaçlarında da bulunabilirler. Birçok sporcu içinde yasaklı madde olduğunu bilmeden aldığı ilaçlar

57

yüzünden ceza almıştır. Karşılaşma öncesi ilaç kullanmadan önce mutlaka ilacın yasaklı madde

içerip içermediği kontrol edilmelidir .

UYARICILARIN YAN ETKİLERİ Uyarıcıların yan etkileri, doza, süreye ve kullanım sıklığına bağlıdır. Düşük dozlarda bile

yan etkiler görülebilir, yüksek dozlarda olumsuz etkiler daha da belirgindir. Kalp ve diğer hayati

organların düzenli çalışması bozulabilir. Uzun süre ve sıcak ortam gibi ciddi koşullarda spor

yapıldığında yan etkiler şiddetlenir. Özellikle vücut sıcaklığında artışa neden olması bir çok

sporcunun ölümüne neden olan en önemli yan etkidir. Bu tür maddelere zaman içinde tolerans

gelişir ve uzun süre kullanımda aynı etkiyi alabilmek için dozu artırmak gereklidir. Bu da yan etkileri

giderek artırır.

UYARICILARIN YAN ETKİLERİ

- Öfori

- Alışkanlık

- İlaca tolerans

- Huzursuzluk

- Sinirlilik

- Uykusuzluk

- Kabus görme

- Delirium

- Solunum sıklığı ve derinliğinde artış

- Terlemede artış

- Paranoid psikoz

- El titremesi

- Ateş

- Ağız kuruluğu

- İştah kaybı

- Koordinasyon ve denge bozukluğu

- Kalp ritm bozuklukları

- Kan basıncında artış

- İdrar oluşumunda artış

UYARICI KULLANIMIYLA OLUŞAN ÖLÜM NEDENLERİ

- Beyin kanaması

- Akut kalp yetmezliği

- Kalp ritm bozuklukları

-Vücut sıcaklığında aşırı artış.

KOKAİN

Öfori hissi verdiği ve uyarıcı olduğu gerekçesiyle kullanılır. Kullanım yolları; burna çekme,

tütünle karıştırarak içme veya damar içine enjekte etmedir. Kokain vücutta lokal anestezi, merkezi

sinir sistemi uyarımı, zihinsel işlevlerde artış, fiziksel güç artışı duygusu, dolaşım sistemi uyarımı,

solunum sistemi uyarımı gibi etkilerde bulunur.

58

KOKAİNİN SPORDA KULLANIMI Yapılan çalışmalarda kokainin sportif performansı artırmak amacıyla değil, daha çok sosyal

amaçlı kullanıldığı saptanmıştır. Kas gücünü artırmadığı tespit edilmiştir ve sportif performansa

etkisi konusunda çok az bilgi bulunmaktadır.

KOKAİNİN YAN ETKİLERİ Kokain kullanımının kalp hastalıkları kaynaklı ölümlere neden olduğu bilinmektedir. Yaşamı

tehdit edici en önemli yan etki, kalpteki koroner damarların tıkanmasıdır.

KOKAİNİN YAN ETKİLERİ

- Bağımlılık

- Öfori

- Saldırganlık

- Halusinasyonlar

- Paranoya

- Başağrısı

- Körlük

- Beyin Kanaması

- Koma

- Kalpte ritm bozuklukları

- Koroner damarlarının tıkanması

- Vücut sıcaklığında artış

- Karaciğer zehirlenmesi

- Laktik asidoz riski

7- NARKOTİK ANALJEZİKLER

Morfin ve benzeri maddeler narkotik analjezikler sınıfındandır. Narkotik analjezikler çok

şiddetli ağrıların tedavisinde kullanılırlar. Etkilerini beyindeki ağrı merkezine direkt etki ile yaparlar.

NARKOTİK ANALJEZİKLERİN SPORDA KULLANIMI

Morfin ve türevleri ağrı giderici etkisiyle birlikte öfori hissi verdiği, kendine güveni artırdığı için

boks, karate, tekvando gibi mücadele sporlarında performansı artırma amacıyla kullanılırlar .

NARKOTİK ANALJEZİKLERİN YAN ETKİLERİ Narkotik analjeziklerin en ciddi yan etkisi yoksunluk belirtilerinin gelişmesidir. Fiziksel

bağımlılık ilk birkaç doz ile başlar. Fiziksel bağımlılık geliştiğinde ilacı bırakmak zorlaşır. Narkotik

analjezikleri kullanan sporcularda kendine fazla güvenme ve ağrı eşiğinin yükselmiş olması ciddi

yaralanmalara zemin hazırlar.

59

NARKOTİK ANALJEZİKLERİN YAN ETKİLER

- Öfori

- Alışkanlık.

- Fiziksel bağımlılık

- Yoksunluk belirtileri

- Depresyon

- Uykusuzluk

- Dinlenememe

- Zihinsel dalgınlık

- Denge ve koordinasyon bozukluğu

- Konsantrasyon bozukluğu

- Solunum merkezinin baskılanması

- Ateş

- Kalp atım hızının düşmesi

- Kan basıncının düşmesi

- Mide bulantısı

- Kusma

- Barsak doğal ritminin yavaşlaması

- Kabızlık

- Kas spazmları

- Eklem ağrısı

- Üşüme ve ürperme

- Terleme

- İdrar yapmada zorlanma

8- KANNABİNOİDLER Kannabinoidler, marijuana, esrar ve benzeri maddelere verilen isimdir. Sigara gibi

yakıldığında, dumanı solunum yoluyla inhale edilerek kullanılır. Ancak yiyeceklerle karıştırılarak da

yenebilir. Kannabinoidlerin içeriğinde bulunan tetrahidrokannabinol (THC) çok güçlü bir depresan

maddedir. Kullanıldığında beyin ve vücut işlevlerini yavaşlatır. Akciğerlerden emilimi çok hızlıdır.

İçildikten sonraki 3-8 dakika sonra kanda en yüksek yoğunluğa ulaşır. Merkezi sinir sisteminde

etkisi yaklaşık 20 dakika içinde başlar ve bu etki 4-6 saat devam eder. THC yağda eriyen bir

maddedir. Vücut yağ dokularında birikebilir ve uzun süreler kan dolaşımına yavaş yavaş salınabilir.

İdrardaki THC metabolitleri laboratuvar analizlerinde kolaylıkla saptanabilir. Bir kez kullanıldıktan 5

gün sonra bile idrarda metabolitleri tespit edilebilir. Daha duyarlı analitik tekniklerle en son

kullanımdan 30 gün sonra bile idrarda metabolitleri saptanabilir.

KANNABİNOİDLERİN SPORDA KULLANIMI Sportif performansı artırıcı etkileri yoktur. Kan basıncı ve kalp atım hızını artırıcı, kalp atım

hacmini azaltıcı etkileri sportif performansı düşürebilir. Uzun süre kullanıldığında kalp, akciğer ve

merkezi sinir sistemine olumsuz etkiler nedeniyle sportif performansı belirgin şekilde bozabilir.

Karşılaşma öncesi sinirliliği ve gerginliği azaltmak amacıyla kullanılırlar. Kullanımının yaygın

olduğu toplumlarda sporcuların da kullanımında belirgin artış olduğu saptanmıştır. Sporda

kullanımı, sağlığı olumsuz etkilemesi ve spor ruhuna aykırı olması nedeniyle spor organizasyonları

tarafından 1989 yılından bu yana yasaklanmıştır.

60

KANNABİNOİDLERİN YAN ETKİLERİ Kannabinoidler düşük dozlarda uyku hali, baş dönmesi, öfori gibi daha hafif merkezi sinir

sistemi sorunlarına neden olurken, yüksek dozlarda paranoid reaksiyon, unutkanlık,

halisünasyonlar gibi ciddi sorunlara yol açabilirler. Uzun süreli kannabinoid kullanımı bronşit,

akciğer kanseri ve solunum yolları rahatsızlıkları gibi sigara ile ilgili hastalık risklerini artırabilir.

KANNABİNOİDLERİN YAN ETKİLERİ

- Kalp atım hızında artış

- Kan basıncında artış.

- Akciğer dokusunda iltihaplanma ve

kanser

- Denge ve koordinasyon kaybı

- Kısa dönem hafıza kaybı

- Uyku Hali

- Konsantrasyon bozukluğu

- Kabus görme

- Anormal vücut sıcaklığı

- Testosteronda azalma

- Sperm sayısında ve hareketliliğinde azalma

- Bayanlarda ovulasyonda (yumurtlama)

düzensizlik

- Araç kullanma yeteneğinde bozulma

- Gözde kan damarlarında genişleme

- Göz içi basıncında azalma

9- KORTİKOSTEROİDLER Böbreküstü bezi korteksinden salgılanan adreno-kortikosteroid hormonlara benzer etki

gösteren maddelerdir. Astımda, değişik deri ve eklem hastalıklarında, inflamasyon ve ağrı

tedavisinde kullanılır. Yan etkilerinin çok ciddi olması nedeniyle doktor kontrolünde kullanılması

gereklidir.

KORTİKOSTEROİDLERİN SPORDA KULLANIMI Kortikosteroidler sporcular tarafından iltihabi oluşumu önlemek, ağrıyı azaltmak amacıyla

kullanılırlar. Kortikosteroidlerin öforik duygu vermesi sporcuya avantaj sağlayabilir.

Kortikosteroidlerin ağız yoluyla, rektum yoluyla, damara ve kasa enjekte edilerek sistemik kulanımı

yasaklanmıştır. Anüse, kulağa, deriye, buruna, göze uygulanması, eklem içi ve lokal enjeksiyonu

ve inhalasyon yoluyla kullanımı serbesttir. Bu maddelerin sporcularda kullanılabilmesi için ilgili spor

organizasyonuna yazılı olarak başvurulması ve izin alınması gerekmektedir. Karşılaşmadan önce

sporcunun hastalığı, tedavinin gerekçesi, doz, uygulanma yeri, en son uygulandığı zaman

hakkındaki bilgiler ilgili federasyona ya da spor kuruluşuna verilmelidir.

61

KORTİKOSTEROİDLERİN YAN ETKİLERİ

- Uykusuzluk

- Yaraların iyileşmesinde gecikme

- Mide yanmaları

- Mide ülseri

- Şeker hastalığı

- Kemik kitlesi kaybı (osteoporoz)

B- YASAKLANMIŞ YÖNTEMLER Yasaklı yöntemlerde kan dopingi ve modifiye hemoglobin ürünleri gibi oksijen

taşınmasını artıran yöntemler, kimyasal ve fiziksel işlemler ve gen dopingi bulunmaktadır.

1- OKSİJEN TAŞINMASINI ARTIRAN YÖNTEMLER Kassal aktivitenin sürdürülebilmesi için en önemli gereksinim kanın oksijenlenmesidir.

Dolaşım ve solunum sistemleri birlikte çalışarak kasların oksijen gereksinimi karşılarlar.

Dokulara oksijen taşınmasında, kandaki kırmızı kürelerde bulunan hemoglobin maddesi en

önemli rolü oynar. Oksijen taşınmasının artırılması vücutta hemoglobinin artırılması ya da

hemoglobine benzer maddelerin verilmesi ile sağlanabilir. Dokulara oksijen taşınmasının

artırılması özellikle dayanıklılık gerektiren spor dallarında sportif performansı artıran

yöntemlerdir. Bu yöntemler kan dopingi ve modifiye hemoglobin ürünlerinin kullanılmasıdır.

a- KAN DOPİNGİ Kan dopingi kan, alyuvarlar ve benzer kan ürünlerinin sporcuya uygulanmasıdır. Kan

dopingi enerji gereksinimini aerobik yoldan sağlayan ve büyük kas gruplarının uzun süreli ve

ağır kas işlerini yaptığı kros kayağı, bisiklet, kürek, uzun mesafe koşuları ve diğer dayanıklılık

sporlarındaki sportif performansı artırmak amacıyla uygulanır.

Kan dopinginde sporcuya bir başka bireyden alınan taze kan veya sporcunun kendi kanı

verilir. Sporcunun kendi kanı kullanılacaksa antrenman dönemi sırasında yaklaşık 1000 ml kadar

kan alınarak uygun koşullarda saklanır. Kanı alınan bireyde yeni alyuvarların oluşumu için en az 5-

6 hafta gibi uygun süre beklendikten sonra karşılaşmadan yaklaşık bir hafta gibi kısa bir süre önce

yine aynı şahsa kendi kanı geri verilir. Kan dopinginde amaç kandaki hemoglobin yoğunluğunu

yapay olarak artırmaktır. Bu nedenle sporcudan kan alındıktan sonra hemoglobin seviyesinin

normal düzeye çıkması beklenir ve alınan kan tekrar bireye verilerek hemoglobin miktarı normal

seviyesinin üzerine çıkarılır.

62

Kan dopinginde ve eritropoietin kullanımında sınırlayıcı faktör kasın metabolik kapasitesidir.

Yani oksijeni kullanacak olan yapılar kas hücreleri, mitokondriler ve bazı enzimlerdir. İstenildiği

kadar çok oksijen taşınsın eğer hücre düzeyinde oksijen kullanma yeteneği antrenmanlarla

geliştirilmediyse, kan dopingi diye tanımlanan bu yöntem işe yaramayacaktır.

KAN DOPİNGİNİN YAN ETKİLERİ Kan dopingi bir takım işidir. Kan alma, santrifüj etme, kırmızı küreleri ayırma, depolama,

dondurma, çözme ve tekrar kişiye verme uzmanlık gerektirir. Çünkü bu işlemlerin her hangi bir

yerinde ufak bir aksaklık kişiyi tehlikeye sokar. Kan virüsler ve bakteriler için çok uygun bir

besiyeridir. Uygun koşullarda saklanmazsa virüs ve bakteriler çok çabuk çoğalırlar. Kan

transfüzyonu sonrası viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, yanlış tipte kan kullanılırsa böbrek hasarıyla

karakterize akut hemolitik reaksiyon görülebilir. Ayrıca damar içi pıhtılaşma sık görülen yan

etkilerden biridir. Kan uyuşmazlığı ve hava embolisi de transfüzyonun risklerindendir.

KAN DOPİNGİNİN YAN ETKİLERİ

- Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar

- Akut hemolitik reaksiyon

- Damar içi pıhtılaşma

- Kan uyuşmazlığı

- Hava embolisi

- Alerjik reaksiyonlar

- Anaflaktik şoklar

- Kalp krizi riskinde artış

- Ateş

- Kalp yetmezliği

b- MODİFİYE HEMOGLOBİN ÜRÜNLERİ (YAPAY OKSİJEN TAŞIYICILARI VE PLAZMA GENİŞLETİCİLERİ)

Bilimsel araştırmalar sayesinde ciddi anemilerin tedavisinde hemoglobine benzeyen yeni

kimyasal maddeler üretilmiştir. Bu maddeler hemoglobin çözeltileri ve perflouro

kimyasallarıdır. Ciddi hastalıkların tedavisinde kullanılmak amacıyla üretilen bu maddeler

sporcular tarafından doping amaçlı kullanılmaktadır. Sporcular tarafından kullanımı 1999

yılında yasaklanmıştır.

MODİFİYE HEMOGLOBİN ÜRÜNLERİNİN YAN ETKİLERİ Sporcuların modifiye hemoglobin ürünlerini güvenlik çalışmalarının tamamlanmasından

önce kullanmaya başlamış olmaları onların ciddi sağlık riskleri ile karşı karşıya kalmalarına

neden olmuştur.

63

MODİFİYE HEMOGLOBİN ÜRÜNLERİNİN YAN ETKİLERİ

- Kan damarlarının büzüşmesi

- Kan basıncında artış

- Kalp atım hızında artış

- Alerjik reaksiyonlar

- Mide bulantısı

- Başağrısı

- Ateş

2- KİMYASAL VE FİZİKSEL İŞLEMLER Üzerinde doping kontrolü yapılacak idrarın bütünlüğünü, özelliğini bozmaya yönelik yöntem

ve maddelerin kullanımıdır. Sporcunun kendi idrarı yerine sonda ile mesanesine başkasının

idrarının verilmesi, idrarı değiştirme, idrarın içine bazı maddeleri koyarak bütünlüğünü bozma bu

grup içinde değerlendirilir.

3- GEN DOPİNGİ İnsan Genom projesi ile (Human Genome Project) insanın genetik kodunun haritasının

çıkarılması son yılların en önemli bilimsel çalışmalarından biri olarak kabul edilmektedir. Bu

sayede birçok ciddi hastalığın tedavisi konusunda önemli avantajlar sağlanacağı düşünülmektedir.

Tedavisi çok güç olan hastalıkların genetik mühendisliği ile tedavi edilmesi ile ilgili çalışmalar halen

devam etmektedir.

Tedavi amaçlı üretilen birçok ilacın sporda performansı artırmak amacıyla kullanılması gibi,

genetik mühendisliğinin sporculara avantaj sağlayacak çalışmalar içine girebileceği de

düşünülmektedir. Özellikle genetik tedavi yöntemleriyle büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme

faktörü (IGF-1), steroidler ve eritropoietinlerin salgılanmasının doğal yoldan artırılmasının

sporculara belirgin avantajlar sağlayabileceği varsayılmaktadır. Ancak bu şekilde yapılacak bir

genetik tedavinin risklerinin dışarıdan hormon vermekten daha fazla olacağı da düşünülmektedir.

Bu nedenle Dünya Anti-doping Ajansı Gen tedavileri ile performansı artırma çalışmalarını doping

olarak kabul etmekte ve yasaklamaktadır.

KAYNAKLAR 1. Armstrong DJ. Sympathomimetic amines and their antagonists. In: Mottram DR (Ed). Drugs in Sport. London: E & F.N.Spon; 32-58,

1988.

2. Campos DR, Yonamine M, Moraes Moreau RL. Marijuana as Doping in Sports. Sports Med. 33: 395-399, 2003.

3. Catlin DH, Hatton CK. Use and Abuse of Anabolic and Other Drugs for Athletic Enhancement. Adv Intern Med. 36: 399-424, 1991.

4. Catlin DH. Doping: An IOC White Paper, Lausanne: International Olympic Committee; 8-45, 1999.

5. Collins A. Blood Doping: How, Why and Why Not. Sports Coach. 18-21, Oct, 1988.

6. Cowart VS. Erythropoietin: A Dangerous New Form of Blood Doping? The Physician and Sportsmedicine. 17 (8): 115-118, 1989.

7. Donohoe T, Johnson N. Foul Play. Drug Abuse in Sports. New York: Basil Blackwell Ltd; 1- , 1986.

8. Eichner RE. Ergolytic Drugs in Medicine and Sports. Am J Med. 94: 205-211, 1993.

64

9. Ekblom B. Blood Doping and Erythropoietin. Am J Sports Med. 24: S40-S42, 1996.

10. Gaudard A, Varlet-Marie E, Bressolle F, Audran M. Drugs for Increasing Oxygen Transport and Their Potential Use in Doping. Sports Med.

33: 187-212, 2003.

11. George AJ. Anabolic Steroids. In: Mottram DR (Ed). Drugs in Sport. London: E & F.N.Spon; 59-78, 1988.

12. Ghaphery NA: Performance Enhancing Drugs. Orthop Clin North Am, 26: 433-42, 1995.

13. Gledhill N. Blood doping and related issues: a brief review. Med Sci Sports Exerc. 14: 183-189, 1982.

14. Haupt HA, Rovere GD. Anabolic Steroids: A Review of the Literature. Am J Sports Med. 12: 469-484, 1984.

15. Houlihan B. Dying to Win. 2nd Ed. Strasbourg: Council of Europe Publishing; 61- , 2002.

16. International Olympic Committee, Medical Commission. Doping Control. In: IOC Sports Medicine Manual. Lausanne: IOC; 323-343, 2000.

17. International Olympic Committee: Medical Code of the Olympic Movement, 1999.

18. Jones M, Tunstall DS. Blood doping – a literature review. Br J Sports Med. 23: 84-88, 1989.

19. Lombardo JA. Stimulants. In: Strauss RH (Ed). Doping in Sports. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 69- 85, 1987.

20. Mottram DR. Introduction – Drugs and their use in sports. In: Mottram DR (Ed). Drugs in Sport. London: E & F.N.Spon; 1-31, 1988.

21. Olivier S. Drugs in Sport. Justifying Paternalism on the Grounds of Harm. Am J Sports Med. 24: S43- S45, 1996.

22. Perlmutter G, Lowenthal DT. Use of Anabolic Steroids by Athletes. Am Fam Physician. 32: 208-210, 1985.

23. Strauss RH. Anabolic Steroids. In: Strauss RH (Ed). Doping in Sports. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 59- 67, 1987.

24. UEFA. Regulations governing doping controls at UEFA competition matches and list of banned substances and methods. 2002.

25. Wadler GJ. Drug Use Update. Med Clin North Am. 78: 439-455, 1994.

26. Wagner JC. Abuse of drugs used to enhance athletic performance. Am J Hosp Pharm. 46: 2059-67, 1989.

27. Wagner JC. Enhancement of Athletic Performance with Drugs. Sports Med. 12: 150-165, 1991.

28. Williams MH: The Ergogenic Edge. Champaign: Human Kinetics; 1-277, 1998.

29. World Anti-Doping Agency. The World Antidoping Code. 2003.

30. World Anti-Doping Agency. The World Antidoping Code. International Standard for Therapeutic Use Exemptions. 2003.

31. World Anti-Doping Agency. The World Antidoping Code. The 2005 Prohibited List International Standard. 2004.

32. Wright JE. Anabolic Steroids and Athletics. Exerc Sport Sci Rev. 8: 149-202, 1980.

65

ZEHIR DANIŞMA MERKEZLERI (ZDM)

Prof.Dr. Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

1950 yılında Amerikan Pediatri Akademisinin oluşturduğu Kazaları Önleme Komitesi

yaptıkları çalışma sonunda, çocukluk kazalarının %50sini zehirlenmeler oluşturduğunu

saptamıştır.Bunun üzerine 1953 yılında Şikago’da ilk Zehir Bilgi Verme Merkezi kurulmuştur.

Evlerden gelen başvurulara cevap verme yanında , sağlıkçılara ürün içeriği bilgisi verilmesi ana

hizmet olarak planlanmıştır.

1950 li yıllarda A.B.Devletlerinde bilgiler 5"× 8" lik indeks kartlarına doldurulmağa

başlanmış ve 16.000 kart hacmine ulaşılmıştır.

Büyük hacimli İndeks kart deposundan bilgiye ulaşımın zorlukları nedeniyle mikrofiş

sistemine dönülmüş fakat kaynak hacmi küçülmesine karşın bazı özel cihazlar gerektirmesi,

araştırma için zaman kaybına neden olması, bu sistemin mahzurlarını oluşturmuştur.

Bilgisayar kullanımın başlaması, bilgisayar kullanımına uygun olarak Micromedex

programı geliştirilmesi, kullanıcılara büyük kolaylıklar getirmiştir. Sonraki yıllarda internetden

iletişim sağlanarak bilgi alışverişi bir devrim yaratmıştır.

Bugün A.B.Devletlerinde 52 Zehir Danışma Merkezi (ZDM) bulunmakta, bunlardan ikisi

Hayvan Zehir Danışma Merkezi olarak görev yapmaktadır.çeşitli ürünler hakkında bilgi vermek

amacı ile başlanan çalışmalar sonunda ZDM’ler günümüzde,topluma ilk yardım ve zehirlenmeyi

önleme bilgisi veren kurumlara dönüşmüştür. (ZDM) bilgilerinin de ışık tutttuğu çalışmalar,

fataliteye neden olan kazaların sıralamasında zehirlenmeler; motorlu araç kazaları ve

yangınlardan sonra üçüncü sırada yer aldığını ortaya çıkarmıştır.Evlerden yapılan başvuruların

teyidi ZD Mde zorluklara yol açmaktadır. Öte yandan hastane bilgilerine ulaşılabildiğinde, ZDM

kayıtlarına büyük katkı sağlanmaktadır.Giderek ZDM ‘ler öldürücü, öldürücü olmayan, mesleki

zehirlenmeler, ilaç yan etkileri ve ilaç alışkanlıklarının analizlerini periyodik olarak

bildirmektedirler.

Gereksiz hospitalizasyonu önlemek, tedavi maloluşunu etkilemek ve maliyeti

düşürmek,Tıp, Eczacılık öğrencileri, tıp asistanlık ve acil tıp sağlıkçılarının eğitim

programlarında yer almak,halk eğitim programlarında yer almaları ZDM’lerin yararları arasında

sayılmaktadır.

En sık telefon başvurusu alan ZDMlere faksla, e-mail yollayarak internet kullanarak da

ulaşmak günümüzde olasıdır. Adli mercilerin başvurması durumunda, mektupla da danışmanlık

hizmeti verilmektdir. Bazı gelişmiş ülkelerde, duyma özürlülerin kullandığı özel cihazlar

geliştirilmekte, ülkelerin ana dillerinden ayrı dil kullananların ZDM’lerden yararlanması için

66

yabancı dilden çeviri yapan servislerinin özel hızlı yolların kullanımına geçilme hazırlıkları

yapılmaktadır. ( 1)

İLAÇ ve ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ NE YAPAR?

- Zehirlenen kişiye, yakınına veya doktora bilgi verir

- Tedavi ve tedavi yeri için yol gösterir

- Araştırmalar yapar

- Kamuyu aydınlatır

- Eğitim yapar

- Afet durumunda diğer merkezlerle işbirliği yapar

ULUDAĞ ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ

Uludağ Zehir Danışma Merkezi, 1996 yılının ilk günlerinden başlayarak 24 saat hizmet verme

esasına uygun olarak çalışmağa başladı.

Ambleminde bulunan mantar zehiri simgelemekte, , mantara sarılmış yılan ise tıbbın

simgesidir. Mantarın gövdesinde ve şapkasının üstünde yer alan telefon ahizesi; haberleşmeyi

simgelemektedir.Merkeze ait 2 telefon, faks ve Web sayfası bulunmaktadır.

Açıldığı günden bu yana 7 gönüllü öğrenci grubuna;Tıp fakültesinin 2 sınıfından itibaren

başarılı olan ve İngilizce bilen- öğrencilere önce zehirlenme genel bilgisi verildikten sonra,

giderek özel zehirlenmeler konularında teorik dersler verilmiştir. Öğrenciler Farmakoloji

sınavında başarılı olduklarında, başta Micromedex programı olmak üzere bilgisayar

programlarını kullanmak üzere pratik eğitim almışlardır. Daha sonra uzman eczacının

gözetiminde, kıdemli öğrencinin yanında telefon başvurularını dinleyip rapor tutmak üzere

nöbete kalmağa başlamışlardır.Nöbet ertesinde başvuru değerlendirilmeleri yapılmış,sık gelen

veya ilginç olguları kapsayan Olgu tartışmaları haftanın belli günlerinde planlanıp uygulanmıştır.

Ayrıca öğrencilerin merkez tarafından yürütülen araştırmalara, ulusal ve uluslar arası bilimsel

toplantılara katılmaları sağlanmıştır. Öğrenci eksenli bu uygulama, gönüllülerimizin görev bilinci

ve sorumluluk anlayışları ile başarı ile sürdürülmüştür.

2005 yılından itibaren Merkezin çalışma programında değişiklik yapılmış, başvuru

cevaplama hizmeti Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim dalı Reanimasyon ünitesi sorumlu

ve nöbetçi doktorları tarafından, 24 saat esas alınmak üzere, üstlenilmiştir. Sabahları saat

10.00-11.00 arası başvurular gözden geçirilmekte, 15 günde bir Çarşamba günleri 12.00-13.00

arası Zehirlenme Seminerleri düzenlenmektedir.Her ay değişen Acil İntern gruplarına

Zehirlenme ve Kimyasal terör interaktif seminerleri yapılmaktadır.

Merkezimiz tarafından bastırılan broşürler, gazete ropörtajları, radyo, televizyon

konuşmaları, konferans ve panellerde ülkemiz Zehirlenme sorunları ilgili yaptığımız konuşmalar

ve son yıllarda oluşturduğumuz Web sayfamız kamuya yönelik çalışmalarımızı oluşturmaktadır.

67

DAHA NELER YAPILABİLİR ?

- Bölgesel ve ulusal ZDM leri her yıl veri analizlerini açıklamalı ve bunları bilimsel yayınlarla

kurumlara ve kamuya sunmalıdırlar

- Merkezler parasız telefon hatları, belli eğitimden geçmiş eleman, danışman programlar ,

kitap ve mecmualarla güçlendirilmelidirler

- Veriler, bilgisayar programlarından yararlanılarak depolanmalıdır.

- Zehir Danışma Merkezleri birbirleriyle sağlıklı bağlantı kurmalıdırlar.

- Dış Merkezlerle bağlantı sağlayıp bir afet halinde yardımlaşma sağlama yönüne

gidilmelidir.

- Poisonindex’te Türkiye bilgi , veri, yayınlarının yer alması için çalışmalar yapılmalıdır.

- Antidot organizasyonunda ve stok organizasyonunda etkin rol alınmalıdır.

- Bölge Sanayii kurumları ile bağlantı sağlanıp, uyarıcı çalışmalar yapılmalıdır.

- Okullarda öğenci ve öğretmenlere yönelik konuşmalar, 112, itfaiye gruplarına ve polis

ekiplerine eğitim verilmelidir.

- Tren garları, otobüs terminalleri ve havaalanları ile bağlantı kurulmalıdır.

Kaynak 1. Hoffmann RS, Poison Information Centers and Poison Epidemiology, Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Chapter 116, 7th edition, Mc Graw-Hill , 2002, p:1747-1752

ZEHİR TARAMA TESTLERİNDEN ‘TOXİ-LAB’İN TEDAVİDE YOL GÖSTERİCİLİĞİ Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Zehir günümüzde; hücre,doku ve organizmanın metabolizmasını etkileyerek, kalıcı

hasara ve/veya ölüme neden olan doğal ya da sentetik yapımlı kimyasal maddelere verilen ad

olarak tanımlanmaktadır.Paracelsus; İlaçla zehirin arasındaki tek farklılığın doz olduğunu

söylemiştir.

Gerek zehir spektrumunun günlük yaşamda bile her an karşılaşacak kadar geniş olması,

gerekse ilaç sanayiinin her yıl yeni üretimlerle ilaç piyasasına girmesi, kimyasallar ve ilaçların

geniş ve denetimsiz kullanım alanları; zehirlenme koşullarının daha büyüyerek, önemli bir halk

sağlığı tehditi haline gelmesine yol açmıştır.

Pek çok belirtinin birden fazla zehirlenmede görülmesi,zehirlenme olaylarında ayırıcı

tanıyı koymayı zorlaştırmaktadır. Zehirlenmeye has klinik belirti topluluklarının adı olan

TOKSİDROM adı verilmektedir. Ve toksidromların sayısı son derece azdır..

ZEHİR DANIŞMA MERKEZLERİ; başvuranın zehirlenen kişi veya yakının beyan ettiği

ilaç veya kimyasal hakkında yol gösterir ve tedavi şeması önerir.

68

Eğer zehirlenme tek nedenli ise ve kesin olarak biliniyorsa, günümüzde çok gelişen

ANALİTİK LABORATUAR çalışmaları ile kan düzeyleri saptanabilir ve tedavi uygulanabilir.

Ancak zehirlenme olgularının çoğunun bilici kapalı olarak bulunduğu, anamnez alma

şansının az veya olmadığı da bir gerçektir.İşte bu durumlarda,komadaki hastalarda,gerçek

anamnez vermeyenlerde,antagonist kullanımında veya durdurmada için ve beyin ölümünün

belirlenmesinde; birden fazla maddeyi ve hızla tarayacak, basit ve ucuz laboratuar yöntemlerine

gereksinim vardır.

Mide sıvısı, kan ve idrardan alınan örneklerin kimyasal ayıraçla renkli bileşim

oluşturması esasına dayanan SPOT TESTleri, konuda yapılan çalışmaların ilk adımıdır.( 1 )

Çalışmalarımız sırasında yardım alma şansımız olan TOXİ-LAB yöntemi ise; mide sıvısı,kan ve

idrardan alınan örnekler, santrifüj edildikten sonra, 30-60 dak. İçinde 700-861 tür ilaç ve

metabolitin varlığını % olarak belirleyip ayırt edebilmektedir.Biz bu belirleyiciliği tedavide yol

gösterici algoritm olarak kullandık. Şöyle ki;

A-Eğer madde yalnızca nazogastrik sıvıda bulunmuş, kan ve idrarda yoksa; (NG+, K - , İ- )

1.Kusturma

2.Dilüsyon

3.Gastrik lavaj

4.Aktif karbon uygulanır.

B- (NG+, K+, İ- ) ise

A da önerilenler + Antidot uygulanır.

C1- NG,K,İ (+) ise

1. A+B+ Forse diürez (Mannitol,furosemid’le)

2. Toksik metaboliti varsa; Hemodializ – Hemoperfüzyon – CAVD uygulanır.

C2 – NG (-), K (-), İ(+) ise

1.B ve C1 tedavisi yapılır.

C3 - NG (-), K (-), İ (+) , toksik metaboliti varsa;

1. Hasta transplantasyon adayıdır.

Tarama testlerinin de çalışıldığı Toksikoloji Laboratuarının analizleri ile hem birçok

zehirlenmelerin nedeni açıklanabilir, hem doğru tedavi yöntemlerinin seçilmesi sağlanır. Ayrıca

69

Adli olgulara ışık tutulurken Klinik Toksikolojide de bilimsel araştırmalara önemli destek

sağlanacaktır.

Kaynak 1.Rainey RM, Laboratory principles and techniques for evaluation of the poisoned or overdosed patient, Goldfrank’s Toxicologic

Emergencies, 7th edition,Mc Graw-Hill, 2002,p:69-93

70

TOKSIKOLOJIK AFETLERDE ACIL SERVIS ORGANIZASYONU Op. Dr. Onur Polat, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Acil Servis

Acil servisler, her türlü afet durumunda hasta ve yaralıların getirildiği ilk birim olarak

önem kazanmakla beraber, kesintisiz hizmet veren ünitelerdir. Afet döneminde görev yapan

fonksiyonel bir acil servis açık, basit, kompakt ve iyi organize olmalıdır. Bu hedeflere ulaşırken

dikkat edilecekler; sağlık personeli tarafından gözlenebilirlilik, sadelik, gizlilik, mahremiyet ve

genişleyebilirlik (fleksibilite) özelliklerine uymaktan geçer. Maksimum genişleyebilirlik, mimari

planlanırken, afet durumu için göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü afet döneminde acil

servise kapasitesinin üzerinde hasta başvurusu olacaktır. Acil servisin içinde, çevrede

genişleyebilecek alanların olması verilecek hizmetin arttırılması ve yetisi açısından önemlidir.

Gelecekte maksimum fleksibiliteye sahip olmak için sert ve yumuşak alanlı modüller

planlanması şarttır.

Felaketler, beklenmedik bir anda ortaya çıktığı için hastanelerde, daha önceden

planlanmış ve dökümantasyonu yapılmış, imkanların en rasyonel şekilde kullanılmasını

sağlayan bir afet planının, zaman geçirilmeden uygulamaya koyulmasının, gerek hastaların

tedavisi gerekse zarara uğramış ülke ekonomisi açısından önemi çok büyüktür. Hastane Acil

Servisi bu plan içinde vakit kaybetmeden yerini almalı, alması sağlanmalıdır. Her bir

organizasyonun sahip olması gereken bir takım özellikleri vardır; bunlar başlıca, iyi planlama,

yönetim birimlerinin tespiti, organizasyon ve koordinasyonun sağlanması, iletişim, elçi ve

yardımcıların tayin edilmesi, tüm elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve geliştirilmesidir.

Toksikolojik bir afet oluştuğu anda, hastane santralına telefon veya telsiz ile olay, olayın

büyüklüğü ve boyutları bildirilir. Genellikle ilk bilgiler abartılı ve yanlış olmaktadır. O hastanede

afet organizasyonundan sorumlu kişi veya yardımcısı haberdar edilir. Bu kişi hem acil servis

hem de diğer sorumlular ile harekete geçerek mutlaka olması gereken, hastane afet planını

harekete geçirir. Hastane, servisler, yoğun bakım ünitesi ve yatak sayıları gözden geçirilir. Bu

alanların kullanabilirliği ve güvenliği araştırılır. Uygun olan tüm hastalar taburcu edilir. Hastane

içi, afet kontrol merkezi, 112 ambulans ve acil kurtarma merkezi ile iyi bir haberleşme ağı

kurulur, çünkü bu anda telefon hatları kilitlenecek ve/veya kullanılamayacak hale gelebilecektir.

Böyle durumlarda cep telefonları, TV. kanalları, internet, halk bandı telsizleri ve kuryelerden

yararlanılabilir.

Acil serviste entübasyon tüpleri, serumlar, serum setleri ve askıları,

nazogastrik,orogastrik tüpler, aktif kömür stoğu ve her türlü sarf malzemesinin kontrolu yapılıp

sayı belirlenip, acil servis depoda sayısı arttırılmalıdır. Hastane acil servislerin birim zamanda

bakabileceği hasta kapasitesi belirlidir fakat afet durumunda bu sayı kontrol dışına çıkacak,

71

başvuran hasta sayısı artacaktır, bu da kaos yaşanmasına neden olacaktır. Bu nedenle

hastalara, acil servise girmeden önce triaj uygulanmalıdır. Bir başka deyişle hastalar mevcut

hastalıklarına ve hastalıklarının ciddiyetine göre ayıklanmalıdır. Acil servisin yanındaki boş

alanlar hemen acil servis olarak düzenlenmeli (genişleyebilirlik), gerekiyor ise evlerindeki

personel (doktor,hemşire vs.) hastaneye yardıma çağrılmalıdır. Güvenlik görevlileri hastane içi

araç ve insan trafiğini kontrol altına almalıdır. Eldeki tüm sedye, tekerlekli sandalye gibi araçlar

acil girişine getirilmelidir. Triaj kurallarına göre hafif hastalar hemen polikliniklere

gönderilmelidir. Durumu çok kötü ve kurtulma şansı olmayan hastalar için zaman harcanmaz.

Çünkü amaç; eldeki kısıtlı olanaklar ile daha çok yaralıya yardımcı olabilmektir. Gerekmedikçe

hastalardan kan tahlili istenmez, röntgen çekilmez. Hayat kurtarıcı tedavi acil serviste

gerçekleştirilip, ileri tedaviler klinikte yatarak değerlendirilmelidir, çünkü acil servis en kısa

zamanda kesin görevine geri dönmek zorundadır.

Afet durumları ki toksikolojik afetler bunlardan sadece birisidir, hastanenin etkin bir afet

planının devreye sokulması ile beraber acil ünitesinde zaman kaybetmeden gerekli hazırlıkların

yapılması ve maksimum yarar, minimum hasar ilkesine dikkat edilerek hareket edilmelidir.

72

TOKSİKOLOJİK DELİLLER AÇISINDAN OLAY YERİ İNCELEME Doç. Dr. Göknur Aktay, İnönü Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi

Şüpheli ölümlerin adli açıdan değerlendirilmelerinde toksikolojik analiz sonuçlarının delil

olarak kullanılması ilk kez 1840’da, “Madame Lafarge” davasında olmuştur. Bu dava, Paris’te

yaşayan ve İspanyol asıllı bir kimya öğretmeni olan Mathieu Orfila’nın postmortem toksikolojik

analiz sonuçlarının delil olarak kullanıldığı ilk adli dava olarak tarihe geçmiştir. Madame Lafarge

davası ve Orfila’dan sonra, Adli Toksikoloji spesifik bir bilim dalı olarak gelişmeye başlamıştır.

Kriminal olaylar; suçlu, mağdur ve olay yeri üçgeninde çalışmayı gerektirir. Olay yerine

gitmeden bir suçun araştırılması ve aydınlatılması pek olası değildir. Çünkü, olay yeri suç, suçlu

veya mağdura ait olan ve “olay yeri kalıntısı” olarak değerlendirilen değişik nitelikte şüpheli

materyalleri barındırır. Sessiz tanıklar olarak nitelendirilen bu materyaller, suç ve suçlunun

saptanmasına yardımcı olacak önemli delillerdir. Her suçun kendine özgü delilleri vardır ve her

suçu kanıtlamaya yarayacak deliller farklıdır. Ancak, bazı suçlarda deliller ortaktır; bir delil çoğu

zaman adli bilimler kapsamındaki ilgili bilim dallarınca ayrı ayrı değerlendirmeye alınmayı

gerektirebilir. Toksikolojik analize esas materyaller ağırlıklı olarak biyolojik materyaller olmakla

birlikte, kriminal inceleme amacıyla olay yerinden toplanan diğer materyallerde de toksikolojik

analiz yapılması suçun aydınlatılmasına katkıda bulunabilir.

Yirmi yıl öncesine kadar zehirlenme kuşkusu olan adli olgularda postmortem analizlerle

sınırlı olan toksikolojik araştırmalar, günümüzde gıda toksikolojisi, ekotoksikoloji ve savaş

toksikolojisi gibi değişik konularda da gelişmeye başlamıştır. Dolayısıyla, modern adli toksikoloji

kapsamına toksik etkene doğrudan maruz kalmanın dışında dolaylı etmenlerle ilgili konular da

girmektedir.

Olay yerinde bulunan deliller esas olarak; 1- Fiziksel (parmak izi, ayak izi, giysi, ilaç kutuları vb),

2- Kimyasal (boya, toprak, metal vb) ve

3- Toksikolojik (saç, kan, yiyecek, içecek, larva vb) deliller olarak sınıflandırılır.

Suçun işlendiği ortamda bulunan fiziksel deliller genellikle kan, boya, saç, toz, toprak gibi

daha küçük kimyasal ve toksikolojik delilleri taşırlar.

Toksikolojik analiz için incelemeye alınan delillerin kaynağı başlıca; - Canlı organizmalar,

- Postmortem dokular ve

- Olay yeri kalıntılarıdır.

Toplanan örneklerin toksikolojik analiz ve değerlendirmeleri, olayın türüne göre, Jandarma

ve Emniyet Kriminal Laboratuvarları, Adli Tıp Kurumu, Hıfzısıhha Zehir Araştırma Müdürlüğü

ve Atom Enerjisi Kurumu gibi değişik kurumların laboratuvarlarında yapılmaktadır.

73

Toksikolojik incelemelere esas teşkil eden zehirler: 1- Doğal kaynaklı: Hayvansal, bitkisel veya mineral kaynaklı olabilirler. Hayvansal kaynaklı zehirler, yılan,

akrep, örümcek, ve deniz hayvanlarının toksinlerini kapsar. Olay yerindeki zehirli bitkilere örnek

olarak, bitkisel kaynaklı zehirlenme kaynağı olarak en sık karşılaşılan zehirli mantarlar

verilebilir. Mineraller ise çevresel etmenler veya beslenme yoluyla alındıklarında vücutta

birikerek toksik etki gösterebilirler.

2- Yapay kaynaklı: Kimya sanayiinin gelişmesiyle birlikte sentez yoluyla elde edilen zehirlerin çeşitliliği artmıştır.

Savaş gazları, pestisitler, uçucu ve yanıcı maddeler, radyoaktif maddeler bu alandaki gelişmeler

sonucunda toplumu tehdit eden toksik maddelerin başında gelir.

Olay yerinden toksikolojik analiz için örnek toplamanın esasları:

• Zehirli olduğundan şüphe edilen maddelere kesinlikle çıplak elle dokunulmamalı ve

tatlarına bakılmamalı, gerekirse maske kullanmalı,

• Şüpheli madde miktarı yeterli ve toz halinde ise en az 10gr, sıvı halde ise 100ml; örnek

miktarı yeterli değilse, örneğin tümü alınıp temiz cam kaplarda ağzı hava almayacak

şekilde sıkıca kapatılmalı,

• Gıda artıklarından alınacak örnekler ise, yeterli miktardaysa, en az 100gr olmak üzere,

yeterli miktarda gıda yoksa, tencere, şişe, tabak, bardak gibi kaplar da alınmalı,

• Madde açılmamış küçük bir ambalaj içinde ise, ambalaj açılmadan olduğu gibi; eğer

bidon veya varil gibi büyük ambalajlar içinde ise, ambalaj üstündeki yazı ve etiketlerin

fotoğrafları veya etiketi sökülüp alınan madde ile bir kap içinde ve açıklayıcı bilgilerle

paketlenmeli,

• Olay yerinde bulunan giysi, saç, tırnak, boş metal kutular, ilaç şişeleri, enjektör gibi

materyaller toksikolojik açıdan önemli deliller olabileceğinden, açıklayıcı bilgileri içeren

bir etiketle birilikte uygun ambalajlar içinde laboratuvara iletilmelidir.

YANGIN YERİNDEN ÖRNEK ALMA

• Yangın olaylarında delillerin yok olma ve bozulma olasılığı yüksektir. Özellikle yangını

başlatıcı olarak değerlendirilen benzin, gazyağı, tiner gibi maddeler veya bunların

türevlerinin kullanılıp kullanılmadığının saptanması için henüz tam olarak yanmamış

bölgelerdeki artıklar toplanmalı,

• Yangın başlatıcılar uçucu bileşikler olmalarından dolayı yangın yerindeki nesnelere de

bulaşma olasılığı vardır. Bu nedenle, yarı yanmış halı, giysi, kumaş parçaları, yatak

parçaları, sünger, tahta parçaları ve kâğıt gibi buluntular da toplanarak ayrı ayrı ve

mutlaka sıkı kapalı cam kaplarda laboratuvara iletilmeli,

74

• Olay yerinde bulunan şüpheli renk ve kokudaki sıvılar da aynı şekilde paketlenmeli ve

toksikolojik analiz için laboratuvara iletilmelidir.

ŞÜPHELİ İÇME SULARINDAN ÖRNEK ALMA

• Doğadaki sular saf olmayıp içinde organik ve inorganik maddeler içerirler. İçme sularının

içeriğinde hiç toksik madde bulunmaması gerekir.

• Renk ve kokusundan şüphelenilen sular hiçbir zaman tüketilmemelidir.

• İçme sularında, zehirlenmeye neden olabilecek önemli kimyasallar, arsenik, siyanür,

pestisitler, florür, fosfor, amonyak, nitrit ve nitratlar, ağır metaller (civa, kadmiyum,

kurşun vb), klor bileşikleri ve mikrobiyolojik toksinlerdir.

İçme ve kullanma sularının analizinde iki amaç söz konudur: 1- Suyun içme ve kullanma için uygunluğunun araştırılması. (Hıfzısıhha laboratuarları)

2- Sabotaj ya da dikkatsizlik sonucu toksik madde karışmış sularda zararlı etmenin

araştırılması.(Kriminal laboratuarlar).

Toksikolojik analiz için sulardan alınacak miktar en az bir litre olmalıdır. Örnekler, daha

önceden kullanılmamış, temiz ağzı kapalı cam şişelere konarak 72 saat içinde ilgili

laboratuvarlara ulaştırılmalıdır.

Kaynaklardan su numunesi alınması: Kaynağın temiz ve şüpheli bölümlerinden en az birer litre su alınmalıdır.

Göl ve akarsulardan su numunesi alınması:

• Göl ve akarsu kıyısının en az bir metre uzağından alınmalıdır.

• Su akışının hızlı olduğu akarsularda toksik madde içeriği düşük olabileceğinden toksik

maddenin suya karıştırıldığının düşünüldüğü bölgeden su almakta fayda vardır.

Kuyu ve su birikintilerinden su numunesi alınması:

• Su durgun olduğundan, bu gibi yerlerden örnek almak daha kolaydır. Bu amaçla, suyun

yüzeyinden, orta derinlikten ve dipten olmak üzere üç ayrı örnek alınmasında fayda

vardır. Su örnekleri, her biri en az bir litre olacak şekilde ve temiz, ağzı sıkı kapalı cam

kaplara alınmalıdır.

• Alınan örneklerin etiketlerine mutlaka suyun klorlama veya benzeri bir işleme tutulup

tutulmadığı, hava şartları (yağmur, sel, deprem gibi olayların su kaynağını etkileme

olasılığı vardır), su akış hızı, suyun sıcaklığı, örneğin alındığı yer (kaynak, akarsu, kuyu,

çeşme yalağı vb), örneğin alındığı tarih, saat, alanın kimliği gibi özellikleri not etmek

gerekir. KAYNAĞI VE İÇERİĞİ BİLİNMEYEN KİMYASALLARDAN ÖRNEK ALMA

• Kaynağı ve içeriği bilinmeyen katı ve sıvı kimyasallardan örnek alma kriminal

laboratuvarlar ile işbirliğini gerektirir.

75

• Bu tür maddeler kesinlikle yerinden oynatılmamalı, ısı ve ışıktan etkilenmemesi için

gerekli koruma önlemleri alınmalı.

• Görülebilen yüzeylerinde etiket ve yazılar varsa fotoğrafları alınmalı. İçinde radyoaktif bir

madde olduğunu gösterir bir etiket ya da uyarı yazısı varsa, cisim veya ambalajın yanına

50 metre mesafeye kadar yaklaşılmasına izin verilmemeli,

• Nükleer ve radyoaktif madde kuşkusu varsa, hızlı bir şekilde Atom Enerjisi Kurumu ilgili

birimlerine bilgi verilmelidir. Nükleer ve radyoaktif maddelere müdahele yetkisi sadece

Atom Enerjisi Kurumuna aittir.

NARKOTİK VE PSİKOTROP MADDE KAÇAKCILIĞI OLAYLARINDA ÖRNEK ALMA Narkotik veya psikotrop maddelerin laboratuvarlara gönderme işleminde kurye

kullanılmalıdır. Analiz için gönderilecek laboratuvarlar Adli Tıp Kurumu, Jandarma veya Emniyet

laboratuvarları olabilir.

Örnek alımında dikkat edilecek hususlar:

• Örneklerin alınırken ve ambalajlama işleminde birbirleriyle karışmaması için gerekli

önlemler alınmalıdır.

• Uyuşturucu madde çuval veya torbalar içinde ele geçirilmiş ise tek ambalaj içindeki

uyuşturucudan sadece bir örnek alınmalı, örnek almadan önce ambalaj içi karıştırılarak

homojen hale getirilmelidir.

• Her torba ve çuvaldan alınan örnekler (en az 10gr) numaralandırılarak ayrı delil

kaplarına konularak ve üstüne yapıştırılan etikete maddenin miktarı, olay yerinde

bulunan ambalajın üstündeki özel işaret, damga ve logo, imza ve varsa fotoğrafları

çekilerek eklenmelidir.

CESET ÜZERİNDEKİ BÖCEK VE LARVALARDAN ÖRNEK ALMA Adli araştırmalarda doku çürümesi başlamış ve biyolojik sıvı alınamıyorsa, ilaç veya zehir

alımına bağlı ölümlerde özellikle kişi yalnız yaşayan biriyse ölüm zamanı ve nedenini belirlemek

güçleşebilir. Bu durumda, ceset üzerindeki böcek ve larvalar ölüm zamanının tespitinin yanı sıra

ilaç ve zehir analizleri için değerli deliller olabilir. Böcek ve larvalar kolaylıkla toplanabilen,

laboratuvar koşullarında saklanabilen ve dokulara göre daha az kontamine olan materyallerdir.

Eğer çürümüş bir cesette larvaları toplama sıkıntısı varsa toksikolojik delil olarak pupalardan

da yararlanmak mümkündür. Her ne kadar biyolojik sıvı almanın mümkün olamadığı

durumlarda kurtçuk ve larvalardan yararlanılırsa da, organ ve biyolojik sıvı alınabildiği

durumlarda bile kurtçuklardan yaralanılması gerektiği savunulmaktadır.

Böcek ve kurtçukların cesedin çürümesine olan etkileri çok iyi bilinmesine karşın ne yazık ki,

yıllarca kadavra otopsiye alınmadan önce ceset üzerinde bulunan diğer pisliklerle birlikte sinek

ve böceklerden de temizlenmiştir. Üzerinde böcek ve larva bulunan cesetler olay yerinden

76

uzaklaştırılmadan önce mutlaka ceset üzerindeki böcek, larva veya pupalar, temiz penslerle

kullanılmamış temiz cam kaplara alınarak ve etiketine ayrıntılı açıklamalar yapılarak

laboratuvara gönderilmelidir.

Olay yerinden toksikolojik delil toplanırken ; 1- Toksikolojik analiz için nereden hangi örnekler ne miktarda toplanmalıdır?

2- Toplanan örnek toksikolojik delil olarak nitelendirilebilecek özellikte midir?

3- Toplanan örnekler hangi laboratuvarlara gönderilmelidir?

4- Tam olarak ne aranması gerekiyor?

5- Toplanan örnekte ne bulunması bekleniyor?

6- Toplanan örnekler için özel bir saklama koşulu var mıdır?

7- Toksikolojik analiz sonuçları gerekli anahtar bilgileri destekleyebilecek mi? Soruları

anahtar sorular olup, toksikolojik analiz ve sonuçların rapor edilmesi aşamasında sağlıklı

değerlendirmelerin yapılmasına yardımcı olacaktır.

While toxicology admits of being extensively applied to other medical sciences, it is in

medical jurisprudence that its power and extent are most evident.

Sir Robert Christison: A Treatise on Poisons, 1829

KAYNAKLAR 1- Aktay, G., Açıkgöz, N.H., Hancı, İ.H.: Adli bilimlerde yeni bir araştırma alanı: Entomotoksikoloji. Adli Bilimler Dergisi (Turkish

Journal of Forensic Sciences), 2(3):25-31, 2003.

2- Aktay, G.: Adli Toksikoloji ve Olay Yeri İnceleme. Toksikoloji Dergisi, 2 (2):13-17, 2004.

3- Fire and Arson Scene Evidence: A Guide for Public Safety Personel. National Institute Justice, June 2000.

4- Hancı, İ.H.: Adli Tıp ve Adli Bilimler, Seçkin Yayıncılık, 2002.

5- http://www.crime-scene-investigator.net/csi-collection.html, available in 2005.

6- Olay Yerinin Sistematik İncelenmesi, Delillerin Toplanması ve Laboratuvarlara Gönderilmesi Esasları. J. Gn. K.lığı, Basımevi

Müdürlüğü, Ankara, 2001.

7- Poklis, A. Analytic/Forensic Toxicology, in Klaassen CD (ed.): Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons.

6th ed. New York, McGraw-Hill, p.p. 763-803, 2001.

77

POSTMORTEM TOKSİKOLOJİ Prof.Dr.Gürsel Çetin, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi

Adli bir olgu haline gelmiş tüm ölümlerde post mortem toksikoloji vazgeçilmez ve özel bir

öneme sahiptir. Bu tür ölümlerde ister direkt ölüm sebebi olsun, isterse olmasın “zehirlenme”

veya “toksik maddelerin etkisi” muhakkak surette saptanacaktır.

Ölüm çeşitleri; Doğal ölümler, zorlamalı ölümler (Orijin olarak Cinayet, intihar ve kaza

şeklinde görülebilir), ani ölümler ve şüpheli ölümler olarak sınıflandırıldığında; sadece doğal

ölümlerin adli olgu haline gelmeyeceği açıktır. Adli olgu haline gelmiş her ölüm olayının

araştırılmasında; araştırmanın değişmez bir parçasının toksikolojik araştırmalar olduğu göz

önüne alınırsa; post mortem toksikolojinin “sayısal” önemi ortaya çıkmış olur.

Ölüm tarzının önceden bilindiği ve “zehirlenme” sonucu öldüğü tahmin edilen olgularda

yapılacak olan postmortem toksikolojik incelemeler; sözkonusu zehirin laboratuarda

saptanmasına ve olaya “kesinlik” kazandırılmasına yönelik olacaktır. Bundan daha önemlisi;

ölüm tarzının önceden bilinmediği veya yanlış bilindiği, farklı gözüktüğü olgulardır. Bu olgularda

yapılacak olan toksikolojik araştırmalar “körleme” hale gelecek, çok daha geniş kapsamlı

yapılması ve olaya çok daha “kuşkucu” yaklaşılması gerekecektir. Özellikle bir cinayet yöntemi

olarak “zehirlenmenin” çok eskiden beri bilinen en “sinsi” yöntemlerden biri olduğu göz önüne

alındığında; araştırıcıların duyması gereken hassasiyetin ölçüleri de anlaşılmış olur.

Adli ölüm olgularında post mortem toksikolojinin rolü; sadece ölümün herhangi bir

şekilde zehirlenmeye bağlı olduğu olgular ile de sınırlı değildir. Ölüm nedeni ne olursa olsun

cesette toksikolojik araştırmalar yapılacaktır. Çünkü örneğin ateşli silah yaralanması sonucu

ölen bir kişinin kanında alkol ve/veya uyuşturucu madde bulunması, hukuki süreçte önem

taşıyacaktır.

Post mortem toksikolojik incelemeler; genel olarak üç adımı içermelidir:

1) Olgunun hikayesinin öğrenilmesi ve uygun örneklerin alınması

2) Toksikolojik analizler

3) Analiz sonucu elde edilen bulguların yorumlanması.

Olgunun hikayesinin öğrenilmesi, bazı olgularda ölümün bir “zehirlenme” sonucu

meydana geldiğini ortaya koyarken, bazı olgularda zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu

veya ne olabileceği hakkında fikir verecektir. Bu durumda ise yapılacak olan toksikolojik

analizler “körleme” olarak bir maddenin aranması şeklinde değil, belli bir toksik maddenin

aranması şeklinde olacaktır ki; böyle bir durumda başarı şansı artmış olacaktır.

78

Ülkemizde yapılan adli otopsilerdeki en önemli iki sakınca;

1) Otopsilerin yeterli adli tıp uzmanı olmaması nedeniyle uzmanı dışında pratisyen

hekimlere veya başka uzmanlık dallarındaki hekimlere yaptırılması,

2) Otopsiyi adli tıp uzmanı yapsa dahi; birçok olguda otopsiyi yaptığı esnada olayla ilgili

olarak yeterince bilgi sahibi olamayışıdır.

Olay ile ilgili yeterli bilgi olmadığı için; otopsi esnasında örnekler alınmakta ancak

toksikoloji laboratuarına gönderilirken istek formunda işaretlenecek veya belirtilecek maddeler

konusunda sıkıntıya düşülmektedir. Böyle bir durumda toksikoloji laboratuarının da “çok geniş

bir spektrumda” çalışmak zorunda kalacağı şüphesizdir. Bu eksikliği olay yeri ve olay açısından

gidermenin tek yolu; olay yeri ve olay hakkında yeterli bilgi edinilmeden bir otopsi işleminin

tamamlanmamasıdır. Eksikliğin laboratuar aşamasında giderilmesinin tek yolu ise belirtildiği

gibi; aranacak farklı gruplardaki maddelerin sayısının artırılmasıdır.

Olay hakkında otopsiyi takip eden günlerde toksikolojik açıdan farklı bilgilerin elde

edilmesi durumunda da “iş işten geçmemiş” olabilir. Ancak bunun için otopside “rutin” olarak

değerlendirilen post mortem toksikolojik inceleme örneklemesinin eksiksiz ve kusursuz biçimde

yapılmış olması gereklidir. Bu sebeple her olgudan otopsi esnasında:

Beyin dokusu 100 gr

Karaciğer dokusu 100 gr

Böbrek dokusu 50 gr

Kalp kanı 25 gr

Periferik kan 10 gr

Göz içi sıvısı Elde edilebildiği kadar

Safra Elde edilebildiği kadar

İdrar Elde edilebildiği kadar

Mide içeriği Elde edilebildiği kadar alınması önerilmektedir.

79

ACİL SERVİSLERDE ADLİ TOKSİKOLOJİ Yard.Doç. Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Zehirlenme hastalarının hemen her zaman ilk olarak başvurdukları yer acil servislerdir.

Bu hastaların acil tedavi ihtiyacı içinde olmalarının yanısıra, adli yönden de değerlendirilmeleri

gereği ayrı bir önem arz eder. Zehirlenme olgularında acil hekimi tanı, tedavi ve adli

nitelendirme yönünden sorumludur.

Acil serviste bir hastada klinik olarak zehirlenme ya da zehirlenme kuşkusu varsa, bu

durum adli bir nitelik arz eder. Durum polis ya da jandarmaya bildirilmeli ve geçici adli rapor

düzenlenmelidir.

Bir zehirlenme olgusundaki olasılıklar şunlar olabilir. 1-Cinayet ya da cinayet kastı, 2-

İntihar girişimi (gerçek girişim, ikincil kazanç çabası, impulsif girişim), 3-Kaza, 4-Madde kötüye

kullanımı (örneğin: keyif verici maddeler), 5- Diğer (gıda, vs...).

Bir zehirlenme olgusunun atlanmaması, gözden kaçmaması için kuşku duymak gerekir.

Zehirlenme yönünden ısrarla öykü alınmalıdır ve öykü derinleştirilmelidir. Klinik görünüm iyi

incelenmelidir.

ÖYKÜ: Hastanın özgeçmişinde ve soygeçmişinde organik ya da psikiyatrik bir hastalık,

ilaç ya da madde kullanımı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

FİZİK MUAYENE – KLİNİK GÖRÜNÜM: Genel görünüm, bilinç ya da davranış

değişikliği olup olmadığı gözlenmelidir. Tüm sistem muayeneleri ayrıntılı olarak yapılmalıdır.

Tipik toksikolojik sendromlar (toksidromlar) yönünden hasta değerlendirilmelidir.

KAYITLAR: Zehirlenmeye bağlı ölümlerin önemli bir kısmı hastanelerde olur.

Hastanedeki kayıtlar (öykü, fizik muayene bulguları) adli tıp uzmanının gerek duyduğu bilgileri

içerir. Klinisyen zehirlenmeden kuşkulanmamışşa bile, daha sonra adli tıp uzmanına bu

yöndeki bir kuşkuyu besleyen ipucu ya da bilgiler gelebilir.

NUMUNELER: Ölüm öncesinde alınan numunelerin inceleme değeri, ölüm sonrasında alınanlara göre

daha yüksektir: Ölüm sonrası değişiklikler toksik madde konsantrasyonlarının değişmesine yol

açabilir. Canlı vücutta toksik madde düzeyleri daha yüksek olabileceği için, ölüm öncesi alınan

numuneler toksik konsantrasyonları daha doğru yansıtabilir.

İdeal olan, numunelerin en kısa sürede laboratuvara ulaştırılması ve incelenmesidir.

İnceleme için beklemek gerekiyorsa, numunenin bozulmaması için gereken koşullar

sağlanmalıdır. Genel olarak, ölüm öncesi ve sonrasında alınan örnekler birkaç gün +4 0C ‘ de

saklanabilir. Daha uzun süre bekleme gereği varsa, -20 0C ‘ de korunmalıdır.

80

Kan: Sade Kan (Venöz Kan) : Miktar 15 ml. olmalıdır. Antikoagülan içermemelidir. Antikoagülan İçeren Tüpe Alınan Kan: Antikoagülan olarak heparin, EDTA ya da potasyum oksalat

kullanılabilir.

Sodyum Florür (%1): Bozulmayı (mikroorganizma üremesini) önler. Özellikle etil alkol

analizinde bu işlem mutlaka yapılmalıdır.Yeterli sodyum florür eklenmiş olan ve +4 oC’de

bulundurulan tüpler birkaç defa açılıp kapatılsa bile, 3 ay boyunca yeterli etanol miktarı

muhafaza edilmiş olur.

Kan alınırken deri temizliği için alkollü pamuk kullanılmamalıdır. Ölçüm sonucunu (etanol

ölçümünü) etkileyebilir. Cam tüplere alınan kanlar incelemeye alınana kadar buzdolabında (+4

0C) saklanmalıdır. Damar içi sıvı ya da ilaç verilen bir hastada, aynı damardan alınan

numunede kontaminasyon ya da dilüsyon oluşabilir.

İdrar: İlaç ve kimyasal maddelerin idrardaki konsantrasyonu kana göre daha yüksektir. Bu nedenle,

idrar toksikolojik incelemelerde tercih edilen vücut sıvısıdır. Ancak bazı ilaçların sadece

metabolitleri idrarla atılır, ana madde bulunmaz. Bu nedenle kan veya başka bir dokuda ilacın

varlığı ya da yokluğu belirlenmelidir.

Temiz, standart bir kaba 20-30 ml idrar alınır. Koruyucu madde gerekirse, sodyum azid

kullanılabilir. Bilinci kapalı hastalardan kateterle idrar alınabilir.İdrar kesesi, idrarı birkaç

saatliğine depolayabilir, bekletebilir. Beklememiş idrar alabilmek için, kese boşaldıktan sonraki

ilk 1 saat içindeki idrar ”yeni” idrar olarak kabul edilir.

Mide Yıkama Suyu/Mide İçeriği: İlk mide yıkama suyu toksikolojik inceleme için önemlidir. Kusmuk ta inceleme için kullanılabilir.

Dışkı: Arsenik, civa, kurşun gibi ağır metallerle zehirlenme şüphesi dışında rektum içeriği alınmaz.

Vidalı kapakları olan kaplar kullanılır.

ALKOL (ETİL ALKOL) Alkol almış hastalarla acil servislerde sık karşılaşılır. Alkol, diğer toksik maddelerin etkisini

artırır. Bir çok kazada etkisi vardır (motorlu araç kazalar, ev kazaları, işyeri kazaları,...).

Cinayetlerin bazıları alkol etkisiyle olmaktadır. Ayrıca, kronik alkolizm bazı sosyal ve tıbbi

sorunlara neden olur (ihmal ve bakımsızlık: hipotermi, yanık, ...).

Alkol ile ilgili incelemeler tam kanda ya da plazmada yapılacaksa, tüpteki pıhtılaşmayı önlemek

gerekir. Bunun için heparin ya da potasyum oksalat kullanılabilir. Bakteriyel kontaminasyonun

81

önlenmesi için sodyum florür kullanılır. Bakteri çoğalmasının ve kimyasal tepkimelerin

oluşumunu önlenmesi için numune + 4 oC ’de saklanmalıdır.

Alkolün tam kanda ya da kan bileşenlerinde konsantrasyonu farklı olabilir. Tam kandaki etanol

konsantrasyonu plazma veya serumdakine göre nispeten daha düşüktür çünkü etanol yağda

çözünmez ve suda (sıvıda) kalır.

Kandaki alkolün ölçülmesi: Kandaki alkol miktarının ölçülmesi “ alkolün ağırlığı / birim hacim “ şeklindeki hesaba göre

yapılır: (miligram / 100 ml) = (mg / dl) = % mg

Promil, 1 litre kanda bulunan alkol miktarının gram cinsinden ifadesidir.

Pro mille = gram / litre (mg / ml)

Örnek:

Kanda % 50 mgr alkol = 50 mgr / 100 ml = 50 mgr / dl

= 0.5 pro mille

Yasalarımıza göre mesleği sürücülük olanların araç kullanırken hiç alkol almamaları

gerekmektedir. 18/07/1997 tarihli ve 23053 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak

yürürlüğe giren Karayolları Trafik Yönetmeliğinin C/5 maddesinde; ticari araç sürücüleri ve

kamu hizmetinde çalışan sürücüler dışındaki diğer sürücüler için kandaki alkol konsantrasyonu

yasal sınır olarak 0.50 promil belirlenmiştir. Yani, amatör sürücülerdeki sınır, % 50 mgr’dır (0.5

promil).

ALKOLOMETRE: Solunum havasından alkol ölçümü için kullanılır. Alkol alımından en az 15

dakika sonra yapılmalıdır.

Yaygın olarak yapılan bir yanlış, alkolometrede çıkan sonucun promil olarak okunmasıdır.

Örneğin, alkolometrede ölçüm sonucu “40” yazıyorsa; bu, % 40 mgr alkol demektir. Yani, 100

ml’de 40 mgr alkol bulunduğu anlamına gelir. Bu miktarın promil olarak ifadesi, 0.4 promildir.

Kan alkol düzeyi 1 saatte % 12-20 mgr azalır. Yaklaşık olarak kg başına 1 saatte 100-110 mgr

etanol elimine olur. Adli Tıp 5. İhtisas Kurulu’nun değerlendirmesine göre, kan alkol düzeyi 1

saatte % 15 mgr (0.15 promil g) azalır.Alkol almış bir kişide alınan miktar öldürücü doza yakın

olsa bile, alımdan 20 saat sonra sıfır ya da sıfıra yakın bulunur.

Kaynaklar 1- Tuğ A, Söylemezoğlu T, Hancı H. Adli Toksikoloji. Editör: Hancı H. Adli Tıp ve Adli Bilimler. 1. Baskı. Ankara. Seçkin Yayıncılık; 2002: 559-570.

2- Aykaç M. Adli Toksikoloji. 2. Baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri; 1993.

3- http://www.sakarya.pol.tr/mudurluk/birimler/subeler/trfdenet.asp(14.03.2005)

4- http://www.balikesiremniyet.gov.tr/Html/Trafik/promil.htm(14.03.2005)

5- Hancı H. Alkol ve Bağımlılık Yapıcı Maddeler. Editör: Hancı H. Adli Tıp ve Adli Bilimler. 1. Baskı. Ankara. Seçkin Yayıncılık; 2002: 529-550.

82

KRONİK İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI İNTOKSİKASYONLAR Uzm.Dr.Sezgin Sarıkaya, Erzurum Numune Hastanesi DİJİTAL GLİKOZİDLER

KAYNAKLAR: Digoksin ve digitoksinin tablet,damla,ampul formları mevcuttur. Doğada Zakkum,

yüksük otu, vadi zambağı, ada soğanı vb. şekilde bulunmaktadır.

Toksik etki mekanizması:Na+-K+ ATPaz inhibisyonu, santral sempatik aktivite artışı, vagal

stimülasyon, kemoreseptör trigger zon uyarılması ile olmaktadır. Toksik doz:

Akut: Çocuklarda 4 mg, erişkin 10 mg alımında oluşur.Kronik doz hastanın durumuna bağlıdır.

(Böb.fonk. bzk.,Elektrolit bzk,Asidoz, Hipotiroidi,İlaçlar)

Klinik bulgular:

Bulgular Akut Kronik

Nonkardiyak Bulantı,kusma(sık) GIS,Göz ve SSS

Kardiyak Kalp bloğu PVV

SVD AT

Bradikardi

Serum K+ N/↑ ↓

Serum Digoksin Semp.(+) ⇒ ↑ Değişken

Tedavi:1-Destek tedavi (ABC), elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, disritmilerin tedavisi

2-Dekontaminasyon Mide lavajı, aktif kömür

3-Spesifik antidot tedavisi Digoksin spesifik Fab antikorlar (Digibind)

4-Eliminasyonu arttırıcı yöntemler Hemodiyaliz/Hemoperfüzyon etkili değildir.

Böbrekyetmezliği olgularında ve digitoksin zehirlenmesinde tekrarlayan doz aktif kömür

verilmelidir.

ANTİARİTMİK İLAÇLAR

Toksik etki mekanizması(sınıf 1): Hızlı Na+ girişinin inhibisyonu, taban Na+ akımını azalması

yoluyladır.

Kinidin (sınıf 1a): Atriyal ve ventriküler aritmi tedavisinde PO,PE (IM,IV)kullanılır. Toksik doz:

Günlük maximum doz 4.0 g; Plazma düzeyi:4-8 µg/ml arasındadır.

Klinik bulgular: Bulantı,kusma,ishal(kronik),Çinkonizm, Kardiyak (AV blok, Asistoli; PR, QT,

QRS uzaması, Torsade de pointes, hipotansiyon) bulgular olabilir.

Lidokain (sınıf 1b): Ventriküler aritmi tedavisinde PE (IM, IV) kullanılır.

Toksik doz:Terapötik kan düzeyi:1.5-5 mg/ml dir; 7 mg/ml üzerinde SSS’i toksisitesi bulguları

oluşur.

83

Klinik bulgular: Önce SSS bulguları(Baş dönmesi, konfüzyon, dizartri, ataksi, konvülsiyon ve

koma) ve kardiyak bulgular(İleti yavaşlaması, Asistoli, hipotansiyon) ortaya çıkar.

Propafenon (sınıf 1c): Supraventriküler, ventriküler ve WPW Sendromuna eşlik eden aritmi

tedavisinde IV ve PO kullanılır.

Toksik etki mekanizması: Hızlı Na+ girişinin inhibisyonu(Faz 0), Taban Na+ akımını azaltması,

zayıf β bloker ve Ca+2 kanal bloker etki, Amiodaron benzeri etkisi vardır.

Toksik doz: Çocuklarda:10-20mg/kg PO, erişkinlerde:450-600 mg PO,0.5-1 mg/kg İ.V

Klinik bulgular: Somnolans, hipotansiyon, bradikardi,QRS genişlemesi ve asistoli)

Amiodaron (sınıf ııı) Ciddi aritmilerin tedavisinde kullanılır.

Toksik etki mekanizması: Hızlı Na girişinin inhibisyonu (faz 0), Dışa-yönelik doğrultucu K+

akımının inh (Faz 3), β bloker, α bloker ve Ca+2 kanal bloker etki iledir.

Toksik doz: Erişkin: 0,8-1,6 g/gün, PO; 2 g/gün (max)i.v. Çocuk: 10 mg/kg/gün,PO; 15 mg/kg

/gün (max) i.v.

Klinik bulgular: Sinüs bradikardisi, ventrikül taşikardisi, ARDS, pulmoner fibrozis,

endokrin bozukluk, hepatotoksisite (Enterohepatik sirkülasyona katılır)

Sotalol (sınıf ııı) : Supraventriküler ve Ventriküler aritmi tedavisinde PO, IV kullanılır.

Toksik doz: 1-2 mg/kg i.v 160 mg-480 mg P.O.

Klinik bulgular: Yorgunluk, dispne, bradikardi ve hipotansiyon

Tedavi ilkeleri: 1-Destek tedavi ABC, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, disritmilerin tedavisi

2-Dekontaminasyon Mide lavajı, Aktif kömür

3-Eliminasyonu arttırıcı yöntemler(Hemodiyaliz/Hemoperfüzyon etkili değil)

Kalsiyum kanal blokerleri (sınıf ıv) : HT,İKH,Aritmi,KMP,Migren, SAK Tedavisinde kullanılırlar.

Toksik etki mekanizması: L tipi Ca+2 kanallarının inhibisyonu, kardiyoselektivite

Toksik doz: Tedavi dozunda toksik etkiler görülebilir

Klinik bulgular: İlk bulgular; Hipotansiton ve bradikardi, A-V bloklar, sinüs arresti.

Bulantı, kusma, stupor, konfüzyon, metabolik asidoz, hiperglisemi de görülebilir .

Tedavi: 1-Destek tedavi ABC, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, bradikardi ve

hipotansiyonun tedavisi

2-Dekontaminasyon Mide lavajı, aktif kömür

3-Eliminasyonu arttırıcı yöntemler: Etkili değildir.

TEOFİLİN

Astım ve KOAH tedavisinde kullanılan bir ajandır. Dar terapötik indekse sahiptir.

Terapötik serum düzeyi: 10-20 mcg/ml dir ve 20 mcg/ml üstü toksik kabul edilir.

84

Hızlı absorbsiyon Pik serum düzeyi: 90-120 dk (oral) 30 dk (IV)) (Enterik kaplı ve uzun salınımlı

tabletlerde 6-8 saat)

Eliminasyon: %85-90 KC sitokrom P-450 sistemi ile ve %10-15 idrar ile atılır.

Yarılanma ömrü: 4-8 saat (genç-sağlıklı), (çocuklar, sigara içenlerde kısalır)

Yarılanma ömrünü etkileyen faktörler: Diet, kc hastalığı, kalp hastalığı, sigara ve bazı

medikasyonlar:

Teofilinin Yarılanma Ömrünü Etkileyen Faktörler

Azaltanlar Arttıranlar

Carbamazepine Cimetidine

Phenobarbital Allopurinol

Phenytoin Ticlopidine

Rifampin İnterferon

Sigara Methotrexate

Çocuk Erythromycin

Hipertiroidizm Claritromycin

Quinolones

Thiabendazole

Propranolol

Verapamil

Propafenone

Komplex bir mekanizmaya sahiptir. Tam olarak aydınlatılamamıştır. Fosfodiesteraz inhibisyonu,

Prostoglandin antagonizması, İntrasellüler Ca modifikasyonu, Katekolamin salınımı, Adenozin

antagonizması gibi etkileri mevcuttur. % 60 proteine bağlanır.

Toksik etkiler

KVS : Sinüs Taşikardisi (ensık,terapotik düzeyde bile olabilir), PAC, AF, Atrial flatter, MFAT,

SVT, VT (genelde kendini sınırlar, sustained VT: yaşlı hasta Kr overdoz (40-60 mcg/ml),

Hipotansiyon (ciddi overdozda), VF, PEA ve Kardiak arrest görülebilir. Akut alım ve genç hasta

iyi tolore edilir.100 mcg/ml ve üstü bile ciddi kardiak etki olmayabilir. Eğer önceden disritmi

öyküsü varsa 40 mcg/ml altı bile disritmi tekrarlayabilir.

SSS : Ajitasyon, başağrısı, uykusuzluk, irritabilite (Terapotik düzeyde bile olabilir).

Nöbet 25 mcg/ml > status epilepticus olabilir. Nöbet insidansı toksik düzey arttıkça artar.

Hallusinasyon, psikoz

85

GİS

Bulantı (Terapotik düzeyde de olabilir. 20 mcg/ml üstü %25 bulantı kusma), kusma (Terapotik

düzeyde de olabilir. 20 mcg/ml üstü %25 bulantı kusma), karın ağrısı, daire, GİS kanaması ve

Ösofagial reflü olabilir. (Teofilin gastrik asid sekresyonunu arttırabilir)

METABOLİK BOZUKLUKLAR: Hipokalemi,hiperglisemi, hiperkalsemi, hipomagnezemi, hafif

metabolik asidoz ve ayrıca teofilin katekolamin sirkülasyonunu arttırır. (glikoz, serbest yağ

asitleri, WBC, insülin artar.)

LABORATUAR ÇALIŞMALARI :Serum teofilin düzeyi 2-4 saatte bir, K, Ca, Fosfor, Glikoz, AKG,

EKG, BBT (Nöbet geçirirse) istenmelidir.

TEDAVİ : Toksik teofilin düzeyi yaygındır. Ciddi etkiler görülebildiği halde çoğu hasta minör

semptomlara sahiptir. Kronik zehirlenmelerde serum teofilin düzeyi ile zehirlenmenin ciddiyeti

korele değildir. Teofilin düzeyi< 25mcg/ml + minör semptomlar mevcutsa spesifik tedaviye

gerek yoktur. Toksisite semptom ve bulguları olan tüm hastalar yatırılmalı yada acil serviste

izlenmelidir. 25mcg/ml den fazla ilaç düzeyi olan hastalar ilaç düzeyi düşene kadar izlenmelidir.

ABC, Gastrik lavaj (2-4 st) nontoksik alım, tekrarlayan aktif kömür (2-4 saatte bir) 1gr/kg

(tekrarlarda ilk dozun yarısı), katartik kullanımı: Sorbitol %70 100 ml, Ranitidin 50 mg IV,

Metoclorpramid 10-20 mg IV, Ondansetron kullanılabilir.

Hipotansiyon için; İzotonik inf. 10-20 cc/kg, Dopamin 5-20 mcg/kg/dk, Propranolol 1-10 mg IV

(periferik Beta reseptörleri), Fenılefrin 100-180mcg/dk-40-60 mcg/dk

Aritmi için; Esmolol beta1 selektif, SVTde etkili, kısa etki süresi, Verapamil, Digoxin, Lidokain

ve Fenitoin

Nöbet için; Diazepam 0,2mg/kg Max:20mg, Lorazepam 2-4 mg Max:8mg, Midazolam

0,05mg/kg, Fenobarbital 10-20mg/kg Hız<50mg/dk, Fenitoin 18mg/kg. Bu tedavilere yanıt

yoksa genel anestezi düşünülmelidir.

Profilaktik antiepileptik kullanımı riskli hastalarda yararlı olabilir: Akut overdoz; 80 mcg/ml üstü,

kronik overdoz; 40 mcg/ml üstü ve 60yaş üstü ve 3 yaş altı. Kullanılacaksa Fenobarbital tercih

edilir

Hemoperfüzyon:

Hayatı tehdit eden toksisite, aritmi, status epileptikus vb. ve diğer tedavilere yanıt yoksa, akut

overdoz >100 mcg/ml, kr overdoz >60 mcg/ml durumumlarında endikedir. Yaşlı hasta ve

komorbid hastalık>40 mcg/ml ise tartışmalı ve teofilin düzeyi<30 mcg/ml ise endike değildir.

Hemodiyaliz

ÖNLEMLER: Toksisite kasıtlı alım sonrası nadirdir. Yanlış reçete ( Günlük doz 900 mg.ı

aşmamalı, başlangıçta günde 400 mg.ı aşmamalıdır. (bulantı-kusma) Plazma klerensinde

86

değişiklik yapan durumlar; kc hastalığı, kalp hastalığı, sigara içimidir ve eritromisin, simetidin

başlanacaksa teofilin dozu %25 azaltılmalıdır.

ß BLOKER TOKSİSİTESİ Toksikofizyoloji

Bir çoğu myokardiyal Na+ kanal blokajı yaparlar: Asebutolol, Oksepronolol, Pindolol,

Propranolol. Aksiyon potansiyelinin faz 0 (Yavaş Na+ girişi) fazını bloke ederek uzamış QRS ve

myokard depresyona neden olurlar.( geniş komplex bradikardi )

Yağ çözünürlüğü yüksek ajanlarda CNS toksisitesi daha fazladır. Asebutolol, Oksepronolol,

Pindolol, Propranolol kardiyotoksisite fazla (Kinidin, TCA benzeri)

Normal salınımlı B blokerlerin absorbsiyonu hızlı peak etki 1-4 saat kadardır. Yüksek protein

bağlanma, geniş dağılım oranı (Vd) ve yağ çözünürlüğü nedeniyle çoğu B bloker’de

hemodiyaliz önerilmez. Nadolol, atenolol, sotalol ise hidrofilik, düşük proteine bağlanma ve Vd

oranı suyla benzer olduğundan hemodiyaliz önerilir.

Klinik

Ciddi vakaların çoğu propranolol ile olmakatadır. Semptomlar genelde akut alımın 1-3 saatinde

görülür ancak 15 dk -10 saat arasında olabilir.Sotalolun devamlı- salınımlı formunda 20 saat

ciddi disritmi görülür. Bilinçteki değişiklikler ve hipotansiyon ciddi toksisite bulgularıdır.

Hafif – orta zehirlenme: Bulantı, kusma, bradikardi, normal-hafif düşük tansiyon, bilinç normal,

konfü, letarjik olabilir. Ciddi zehirlenme : Bradikardi, hipotansiyon, solunum depresyonu, koma,

konvülziyon, elektromekanik dissosiasyon, VT, VF görülebilir. Deri nemli, soluk, siyanoze

(Santral-periferal) dir.

Ventriküler disritmi sotalolde sıktır.QRS’te genişleme; Asebutolol, Oksepronolol, Pindolol,

Propranolol kullanımında görülür. Hipotansiyon, bradikardi, KKY, pulmoner ödem beklenen

klinik bulgulardır. Bilinç bozukluğu, depresyon, nöbet, psikoz, lipofilik ajanlar koma ve nöbet

yapabilir ve nöbetler generalize ve genelde saniyeler-dakikalarla sınırlıdır. Akut psikoz ;

propranolol over-dose’da KVS öncesinde oluşur. Nörolojik semptomlar reversibldir.

Bronkospazm güçlü B2 antagonistlerde (Atenolol, metoprolol, oksprentolol, ve propranolol)

sıktır.Hipoglisemi ve hiperkalemi nadirdir.(Diyabetik ve çocuklarda dikkat!) Hipoglisemi ve

hiperkalemi özellikle Ca+ kanal bloker intok. ayırıcı tanıda önemlidir.

EKG’ de, Sinus bradikardisi, AV Blok, Pdalga kaybı, Erken repolarizasyon, Geniş QRS, ST-

segment yükselmesi, Sinus taşikardisi, uzamış Q-T, ventriküler taşikardi (torsades de pointes

dahil), VF ve asistoli ( sotalol ) görülebilir.

Labaratuar: Hemogram, böbrek fonksiyon testleri ve elektrolitler, ciddi zehirlenmelerde

karaciğer fonksiyon testleri, AKG, PA AKC

87

Tedavi: ABC…,Monitarizasyon, iv yol, 12 lead EKG, endotrakeal entübasyon (Bilinç durumu

kötü, solunum depresyonu ), ACLS (Semptomatik bradikardi, VF, VT, disritmi

%50 DW, naloxan (Koma, nöbet, değişken mental durum)

Glukagon : İlk basamak tedavide, klinik uygulama ise diğer tedavilere yanıt vermeyen

durumlarda (Literatürde sadece 2 ciddi propranolol vakasında) Glukagon : 50-150 µg/kg ivbolus

( 70 kg için 3.5-10 mg ), iv bolus tekrarlanabilir ( etki süresi 15 dak.), infüzyon 15-150 µg/kg/saat

(70 kg için 1-10 mg/h ), bolus doz aralığı 1-30 mg

Yan etkiler : Sık değildir. Bulantı-kusma, hafif-geçici hiperglisemidir.

ß-adrenerjik reseptör agonistleri (katekolaminler) : Dopamin-Nörepinefrin devamlı infüzyonu

kullanılır. Hafif zehirlenmelerde dopamin tek, ağır zehirlenmelerde noradrenalin beraber

kullanılır.

Fosfodiesteraz inhibitörleri: cAMP’ deki bozulmayı inhibe ederler. Amrinone Propranolol

kaynaklı zehirlenmelerde kullanılmaktadır. Amrinone-milrinone kardiyak hızı arttırmadan

kontraktiliteyi arttırır. Gukagon daha üstün, yoksa iyi alternatiflerdir. Atropine bradikardi –

hipotansiyonda oldukça etkindir. Sotalol’e bağlı disritmilerde isoproteranol, lidokain,

magnezyum, ekstrinsik pacing (farmokolojik tedavi yetersizse) Teofilin için yeterince klinik

çalışma yoktur.

Hemodiyaliz : Nadolol, atenolol, sotalol

GI Dekontaminasyon: GI lavaj sonrası 1 g/kg aktif kömür (1-2 saat), ipeka şurubu

kontrendikedir.

Yatar :(Yoğun bakım) Altere mental status, bradikardi, iletim kusuru, hipotansiyon

Çıkar : 8-10 saat asemptomatik (Devamlı salınım form dikkat!), normal vital bulgu, normal EKG,

GI dekompresyon uygulanmış, psikiyatri konsültasyonu istenmiş hastalar

Acetaminophen Toksisitesi Çok yaygın kullanılan analjeziktir. Parasetamol ve N-acetyl- p- aminophenol (APAP) olarak

bilinir. Yalnız veya farklı ilaçlarla kombine halde bulunur. Maksimum günlük doz- 4 gr

yetişkinlerde, çocuklarda 90 mg/kg dır. Toksik doz : Akut alımda 140 mg/kg, yaklaşık 7

gramdır. Alkolle alımlarda risk artar.

Patofizyoloji: Mide ve ince bağırsaktan hızlı absorbe olur, karaciğerde metabolize ve

konjugasyona uğrar ve idrarla atılır.Karaciğerde Sitokrom P- 450 sistemi ile toksik metabolit

olan N- acstyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI) dönüşür. NAPQI hızlı bir şekilde glutatyon ile

konjuge olarak sulfadril vericisi olur ve sistemden ayrılır.

Toksik dozlarda alımda glutatyon depoları tükenince NAPQI kovalent olarak proteinlere bağlanır

ve KC hücrelerinde birikir. Centrilobuler KC nekrozuna ilerler.

88

Antidot olan N-acetylcysteine (NAC) teorik bilgi olarak yüksek alımlarda erken verildiğinde

NAPQI un formasyonunu ve birikmesini önler. Glutatyon depolarını ve sulfat konjugasyonunu

arttırır. NAC ın ayrıca; antiinflamatuar, antioksidan, pozitif inotropik, vazodilatatör, dokulara

mikrodolaşımı ve oksijen dağılımını arttırır. Alımdan sonraki ilk 8 saatte en efektiftir. Alım

zamanı belli değilse ilk dozun verilmesi hepatik toksisitesini azaltır. Mortalite ve morbidite; vaka

serilerinde % 4’den az hepatotoksisite ve bunun yarısında da hepatik yetmezlik nedeniyledir.

Malnitrusyon,AIDS,kr.alkol alımı,anoreksia nevrozada glutatyon rezervleri azaldığı için

morbidite artar. p- 450 sistemini aktive eden ilaçlarla alım morbiditeyi arttırır,(

rifampin,phenobarbital,isoniazid,phenytoin, carbamazepin,kr.alkol kullanımı) 5 yaş altı

çocuklarda glutatyon rezervi ve konjugasyon kapasıtesi daha fazla fakat yapılan çalışmalarda

tedavide farklılık gösterilememiştir.

Hikaye: Faz 1(0-24saat) asemptomatik, ştahsızlık, bulantı, kusma, ishal,halsizlik

Faz 2 (18-72 saat) faz 1 deki bulgular geriler. Sağ üst kadran ağrısı (AST-ALT artar)

Faz 3 (72-96 saat) karın ağrısı ve centrilobuler hepatik nekroz sarılık,koagulopati,

hepatik ensefalopati, bulantı,kusma, renal yetmezlik ve ölüm .

Faz 4 (4gün-3 hafta) organ yetmezliği ve semptomların gerilemesi

Fizik Muayene: Faz 1(0-24saat) kızarıklık halsizlik kusma ishal

Faz 2 (18-72 saat) sağ üst kadran hassasiyeti taşikardi hipotansiyon

Faz 3 (72-96 saat) KC de hassasiyet koagulopati,sarılık GIS kanama Hepatik

ensefalopati

Faz 4 (4gün-3 hafta) Rezolusyon

Labaratuar: Acetaminophen düzeyi Alımdan sonraki 4.saat Rumack-Matthew nanogramına

göre NAC tedavisi. Fakat birlikte alınan antikolinerjikler,opioidler,kronik alımlar, kombine alımlar

nanograma güveni azaltır.

Transaminase düzeyi: AST /ALT ilk 24 saatte artar ve 48-72 saatte pik yapar. Ciddi toxisitede

1000 IU/L den yüksektir.

Serum glukoz, PT ve bilirubin, renal yetmezlik( genelde akut gelişmez yüksek doz alımdan 2-3

gün sonra gelişir)

Beta HCG: Acetaminophen plesentadan geçer ve 14.haftadan sonra metabolitleri oluşabilir ve

tedavi gecikirse fetal ölüm gelişebilir

Asidoz pH 7.30’un altı ve kreatinin 3.4mg/dL’nin üzerinde ise prognostik değeri vardır

Radyolojik Görüntüleme

USG: Çok gerekli değil, geç dönemde KC de büyüme

89

CT: Hepatik ensefalopati de beyin ödemi açısındann önem taşır.

Tedavi: Destek tedavi (IV sıvı,O2,monitorizasyon), Mide lavajı çok etkin değil ilk 1 saat içinde

yapılabilir. Aktif kömür --- 1 gr/kg PO (İlk 1-2 saat içinde en etkili, 4 saat sonra pek etkin değil)

Fakat birlikte alınan ilaç varlığı, GIS motalıtesinin azaldığı durumlar ve alım zamanı bilinmiyorsa

zamandan bağımsız verilebilir.

Endike ise NAC (IV için ZDM ile konsultasyon) ilk 8 saat içinde verilmeli fakat birlikte ilaç alımı

ve kombine ilaç ve alım zamanı belli değilse yine de verilmelidir. 140 mg/kg PO yükleme ve 70

mg/kg 4 saatte bir 17 doz (total1330mg/kg 72 saatte), IV preparat 2-3 ay sonar çıkacak. NAC, AST/ALT değerleri yüksekse ve hasta 8-24.saatlerde gelmişse verilmelidir. Gebelerde

güvenlidir. Aktif kömür NAC’ın emiliminide azaltır fakat bu önemsizdir. Antiemetik de verilebilir.

Parasetamol toxisitesi Akut 140 mg/kg üzerindeki veya erişkinde 24 saatte 7.5 gramdan daha fazla alımlarda

oluşabilir. Serum parasetamol düzeyi mutlaka ölçülmelidir

Akut zehirlenme 4 fazda incelenir

1) İlk gün asemptomatiktir veya minör Gİ bulgular mevcuttur.

2) 2. ve 3. günde bulantı kusma geçebilir ama hepatotoksisite belirtileri veya BY görülebilir.

3) 3. ve 4. günde fulminan Kc. yetmezliği ve BY, ensefalopati, koagulopati ve tekrarlayan

bulantı kusma oluşur.

4) Semptomlarda gerileme veya ölüm görülebilir.

Rumack-Matthew Nomogramı

Alımdan sonraki 4-24 saat içinde nomogram ile toxisite tahmin edilebilir. Alımdan 4 saat sonraki

düzeyin 150 mcg/dL üzerinde olması toksik kabul edilir. Hasta toksik sınırlar içindeyse BFT-

KCFT- Glukoz-Hemogram-PT ölçümü istenir

Tedavi: ABC, Aktif kömür (Gİ dekontaminasyon amacıyla ve diğer ilaçlarla beraber fazla doz

alımında), N-asetil-sistein(NAC) Spesifik antidotdur, ilk 8 saat içinde verilirse toksisiteyi önler. İlk

24 saat içinde verilirse hepatotoksisite riskini azaltır.

NAC : 4. Saatte düzey 140 mcg/ml ise karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve düzey

ölçülemeyen toksik dozda alımlarda endikedir. Yükleme dozu: 140 mg/kg (oral veya NG)

ardından, 4 saatte bir 17 kez 70 mg/kg dozda verilir. İv NAC tedavisi; oral NAC tedavisini tolere

edemeyenlerde endikedir.

150 mg/kg’dan daha az alım hafif toksisite (bulantı,kusma,Gİ irritasyon..), 150-300 mg/kg: Orta

toxisite (kusma, hiperventilasyon,terleme, tinnitus..), 300 mg/kg üzerindeki doz ciddi toksisite

görülür. (ateş, böbrek yetmezliği,nörolojik bozukluklar,akciğer ödemi,ARDS, mide

perforasyonu,kanama..)

90

Tanı: Bilinç değişikliği ve konvülziyon varsa glukoz ölçümü, kan salisilat düzeyi, biyokimya,

hemogram, PT, AKG, PA-Akc grafi, Respiratuar alkaloz (erken), artmış anyon gap metabolik

asidoz (geç)

Tedavi: Havayolu-solunum-dolaşım, hidrasyon, aktif kömür 1 g/kg, tüm barsak yıkaması (sürekli

salıveren ve enterik kaplı tabletler alımında)

Alkalinizasyon: NaHCO3 ve Potasyum TDP ve K vitamini: PT uzaması ile hemorajide endikedir.

Hemodiyaliz: Destek tedavi ve alkalinizasyona rağmen klinik durumda iyileşme yoksa, böbrek

yetmezliği, kalp yetmezliği, ARDS, ciddi asit-baz denge bozukluğu, dirençli CNS değişikliği ve

salisilat düzeyi >100 mg/dl durumlarda endikedir.

Kaynaklar • Tintinalli/Emergency Medicine

• Poisoning and Drug Overdose3rd edition / Kent R. Olson / Lange / 1999

• Acil Tıp (Kapsamlı Çalışma Rehberi, El Kitabı) Cline DM, John Ma O, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, 2002.

• Emedicine Online textbook

• www.ncemi.org

• www.emedhome.com

• www.aapcc.org

• Toxnet web search

• www.clintox.org

91

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ZEHİRLENMELER Prof. Dr. Ufuk Beyazova, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Zehirlenmeler her yaşta görülmekle birlikte özellikle bir çocuk sağlığı sorunudur. Acil

polikliniklere başvuran olguların % 50-70’ini çocuk zehirlenmeleri oluşturmaktadır. Çocukların

başına gelen kazalar arasında ise zehirlenmeler 2. sıradadır. Zehir Danışma merkezinin

verilerine göre en sık rastlanan zehirlenme etkenleri ilaçlar (analjezik, trisiklik antidepresan,

antihistaminik, antihipertansif, antiepileptik), tarım ilaçları (organik fosfor, piretrin,karbamat),

temizlik ürünleri (çamaşır suyu, lavabo açıcı, kireç çözücü, deterjan), kimyasallar (boğucu

gazlar, tiner, benzin), bitki ve besinler (mantar, balık, delibal, zerdali çekirdeği), hayvan

sokmaları (akrep,yılan, örümcek)dır.

Zehirlenme yaşı Çocukluk çağında zehirlenmeler özellikle; 5 yaştan küçüklerde görülmektedir . Bu yaş

çocuklarda zehirlenmeler çoğu kez kaza ile olur. Doğum öncesi: Epdantoin, salisilat, opium,

alkol gibi bazı ilaçlar ya da kimyasal maddeler plasentadan geçebilir, fetus yada yeni doğan

bebekte zehirlenmeye yol açabilirler. Yenidoğanlar ve bebekler; deriye sürülen alkol, salisilat,

heksaklorofen ve steroidlerin emilmesi sonucu zehirlenebilirler , bebeklere yanlışlıkla ilaç

içirilebilir, anne sütünden zehirli maddeler geçebilir. 1-5 yaş çocuklar; emekler, yürür, karıştırır,

elindekini ağzına götürür, bardaktan içer, taklit ederler. Ulaşabildikleri zehirli maddeler

hastalanma ve ölümlerine yol açabilir.

Zehirlenmede cinsiyet Çocukluk çağı zehirlenmeleri daha karıştırıcı ve yaramaz olan erkek çocuklarda, kızlara

göre sık görülmektedir.

Zehirlenme zamanı Çocukluk zehirlenmeleri bahar aylarında daha sıktır. Bu aylar; ev taşıma, boya badana,

yolculuk aylarıdır, evin dağınık, dolapların çekmecelerin açık olduğu dönemlerdir, mantarlar,

zerdali çekirdeği, zehirli otlara kolay ulaşılır, insektisitler kullanılmaya başlanır, böcek sokma

olasılığı artar. Kış aylarında ise iyi yanmayan sobalar karbonmonooksit zehirlenmesine yol

açabilir, ve gaz yağına kolay ulaşılması bu yolla zehirlenme olasılığını arttırır.

Zehirlenmenin olduğu yer Zehirlenme tehlikesi olan yerlerin başında mutfak gelir. Burada deterjanlar, kireç

çözücüler, yakıcı temizlik maddelerine ulaşılabilir. Banyoda da:çamaşır deterjanları, ağartıcılar,

92

gazyağı tehlikeli olabilir. Sandık odası: zevkle karıştırılır, ilaçlar, depolanmış kimyasal maddeler

burada saklanıyor olabilir.

Zehirlenmede çevresel etmenler Yoksulluk, aile içi sorunlar, alışılagelmiş düzenin bozulması, yeni bir kardeş doğması,

taşınma, başka bir evi ziyaret, çok çocukluluk, baskılı aile çevresi, okulda başarısızlık, kız ya da

erkek arkadaşlarla olan sorunlar zehirlenmeyi kolaylaştıran çevre etmenleridir.

Zehirlenme yolu Çoğu ilaçlar ve kimyasal maddeler kaza ile başlıca ağız yolundan (%75) alınmaktadır.

Bunun dışında bazı böcek öldürücüler, kremler deriden, atropin ve bazı kimyasal maddeler

göze damlatılarak, karbonmonooksit, kurşun gibi zehirler solunum yolu ile, arı, akrep, yılan

zehirleri bu hayvanların sokması sonucu vücuda girerler.

Zehirlenmelerin sonucu Zehirlenmelerin % 90’ı 12 yaştan küçük çocuklarda görülmesine karşın ölümlerin

yalnızca % 40’ı bu yaşlarda olur. Zehirlenmelerin fatalitesi gelişmiş ülkelerde %1 olmasına

karşın gelişmekte olan ülkelerde %3-5 kadardır. En öldürücü zehirlenmeler: Mantar, insektisit,

salisilat, CO, sedatif- hipnotikler ve antidepresanlardır.

Zehirlenme tanısında öykü . İyi bir öykü için yararlı olacak birkaç soru şöyle özetlenebilir.

* alınan zehirli madde nedir?

* ne miktarda ( kaç tane, kaç kaşık) alındı?

* hangi yolla alındı?

* kaç saat önce alındı?

* daha önceden başka bir hastalığı var mıydı?

* zehirlenme sonucu hangi yakınmalar var?

* evde bir tedavi yapıldı mı?

* ilk kez mi zehirleniyor?

* zehir kaza ile mi alındı?

* yanında kardeşleri var mıydı?

Bu sorular bazen zehirlenme kuşkusu ile getirilen bir çocuğun aslında zehirlenmeye yol

açmayan bir madde almış olduğunu ortaya çıkarabilir. Antiasitler, antibiyotikler, oral

kontraseptifler, parafin, deodoranlar, diş macunları, güneş yağları, ruj, şampuanlar, sabunlar,

93

akvaryum katkıları, alçı, cam macunu, çamaşır yumuşatıcılar, gazete, kibrit, kil hamuru, kurşun

kalem, kuru boya, mum, tebeşir, tütsü, yapıştırıcılar, tükenmez kalem mürekkebi gibi bazı

maddeler zehirlenmeye yol açmazlar, ancak bu maddelerin yanısıra başka bir şey alınmadığına

emin olmak çoğu kez zordur. Bir maddenin zehirlenme yapmadığına güvenebilmek için

bileşiminin tam olarak bilinmesi, alınan miktardan emin olunması, hastanın hiçbir belirti ya da

bulgusunun olmaması gerekir.

Bazı ilaçlar bir kaşık ya da bir tablet alındıklarında bile bebek ve çocuklarda zehirlenmeye yol

açabilirler, bunlar arasında trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler, kinin, kalsiyum kanal

blokerleri, anti aritmikler, beta blokerler, morfin ve hipoglisemik ilaçlar sayılabilir.

Zehirlenme tanısında fizik inceleme Ayrıntılı fizik inceleme ise aşağıdaki soruların yanıtlarını ortaya çıkarmalıdır.

* genel durum nasıl?

* belirgin bir koku var mı?

* yaşamsal bulgular normal mi?

* göz bulgusu var mı?

* deri ve mukozalarda yanık var mı?

* SSS bulgusu var mı?

* kalpte aritmi var mı?

* akciğer ödemi var mı?

* barsak sesleri doğal mı?

* mesane globu var mı?

Bazı zehirler belirgin bir koku taşırlar: Meyva kokusu: amilnitrit, sarımsak kokusu:

arsenik, organofosfat, talyum, çürük yumurta kokusu: hidrojen sülfür, petrol kokusu:

hidrokarbonlar, Havagazı kokusu: karbonmonooksit, armut kokusu: kloral hidrat, aseton kokusu:

metanol, salisilat, acı badem kokusu: siyanür ve amonyak kokusu: üremi yapan etkenler ile

zehirlenmeyi akla getirir.

Zehirlenme tanısında laboratuar Zehirlenme kuşkusunda laboratuvar analizlerinin sınırlı bir yeri vardır. Öykü çok sınırlı ve

antidot verme gereği varsa yapılır. Sağaltıma başlamak için laboratuvar sonuçları

beklenmemelidir. Çoğu kez; zehirin niteliği için idrar, zehirin niceliği için kan incelenir. Karaciğer

ve böbrek fonksiyon testleri, zehirin cinsine göre hemoliz bulguları ve yaygın damar içi

pıhtılaşma tanısı için hematolojik incelemeler, yutulan madde opak ise ya da pnömoni ve ileus

varlığı için radyolojik incelemeler seyrek olarak yapılabilir.

94

Zehirlenmenin sağaltımı için yaşam desteği Zehirlenme kuşkusunun sağaltımında bulgular gerektiriyorsa yaşamın sürdürülmesi için;

hava yolu açılır, solutulur, kalp durmuşsa kalp masajı yapılır, hasta zehirli ortamdan

uzaklaştırılır, derideki yada göze bulaşan zehir yıkanır, sakınca yoksa kusturulur, IV sıvı takılır,

oksijen verilir, şok varsa tedavi edilir, konvülsion durdurulur.

Zehirin bedenden uzaklaştırılması İkinci adım zehirin vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Zehir ağız yolu ile alınmışsa

uzaklaştırma için, kusturma, mide yıkama, zehirin tutulması ya da atılımının hızlandırılması gibi

yöntemler kullanılır.

Kusturma; Bilinç kapalıysa, çocuk 6 aydan küçükse, konvülsiyon geçiriyorsa, kostik-koroziv ya

da hidrokarbon içmişse, batıcı cisim yutmuşsa kusturulmamalıdır. Kusturma amacı ile boğaza

parmak sokma, tuzlu su içirme kullanılmamalıdır. Kusturma için daha önceleri sıklıkla önerilen

ipeka şurubu % 88-99 etkin olmasına karşın aktif kömür kullanımını geciktirebileceği kaygısı ile

son yıllarda daha az kullanılmaktadır. Seyrek olarak uzun süreli kusma gibi istenmeyen yan

etkiye de yol açabilmektedir.

Mide yıkama; zehirin uzaklaştırılması amacıyla mide yıkama komadaki hastalarda bile entübe

etmek koşuluyla uygulanabilir. Zehirin alınmasından sonraki ilk saatte en etkili ise de enterik

kaplı ya da geç salınımlı ilaçlar alındığında dördüncü saate dek etkili olabilir. Kostik koroziv

madde ya da hidrokarbon alımlarında mide yıkanmamalıdır. Midenin yıkanması amacı ile

çocuklarda 16-28 F çaplı orogastrik tüpler kullanılmalıdır. N/G tüpler sıvı zehirlerlenme etkenleri

için kullanılabilir. Yıkama sıvısı 0,09 luk SF ya da ½ lik SF olmalıdır. Musluk suyu ya da dextroz

kullanılmamalıdır. Sıvı beden ısısında olmalıdır. Her defasında 50-100 ml verilmelidir. Mide

yıkama işleminden önce çocuğa ne yapılacağı anlatılmalıdır. Kusarsa aspire etmemesi için yan

yatırılmalıdır.Tüp ağıza sokulmadan önce kayıcı bir madde ya da su ile ıslatılmalıdır. Tüp

uzunluğu ağız-ksifoid arası kadar itilmelidir. Tüpün midede olduğu hava vererek kontrol

edilmelidir. Sıvı vermeden önce 20-50 ml lik enjektörle mide içeriği aspire edilmeli, sonra

yıkamalıdır. Her defasında 10 ml/kg. su verilmelidir. Yıkama sıvısı tümüyle duru gelene dek

işlem sürdürülmelidir. İşlem bitince tüpü çekmeden mideye 1g/kg aktif kömür gönderilmelidir

Zehirin tutulması; En etkin tutucu aktif kömür’dür. Aktif kömür; yüksek sıcaklıkta oksidan bir gaz

akımına maruz bırakılarak aktive edilir. Gözenekli yapısına bağlı olarak çok geniş yüzey alanı

vardır. Zehirlenme etkeni ile birleşip onu emilmeyen bir bileşiğe dönüştürür. Toz olanı daha iyi

95

adsorbe eder. Zehirin emilimini %50 ye varan oranlarda engelleyebilir. Zehirin alımından sonra

ilk bir saat içinde en etkindir. Zehirlenme zamanına bakılmaksızın verilmelidir. 12 yaşından

küçüklerde 20- 30 g, daha büyüklerde 50- 100 g kullanılır. Jel aktif kömür preparatının 120 ml

lik olanında 25 mg. aktif kömür bulunur. Bir silme çorba kaşığı toz aktif kömür ise 5-6 g dır.

Verilmeden hemen önce ağırlığının 4 katı su ile bulamaç haline getirilir. Kapaklı bir bardak ve

mat bir kamışla sunulmalıdır. Şeker, meyva suyu gibi tatlandırıcılar etkinliğini azaltırlar, ancak

sorbitol ile karıştırılabilir, jel biçimindeki preparatta sorbitol bulunmaktadır. Dışkının siyah

çıkması zehirin adsorblandığını düşündürür. Bazı zehirlenmelerde aktif kömür kullanılamaz.

Bunlar arasında; alkoller, antimalaryal ilaçlar, borik asit, demir, fenilbutazon, glutetimit,

hidrokarbonlar, bazı insektisitler, kinidin, kostik-korozivler, lityum, meprobamat, metil salisilat,

siyanür, tolbutamid sayılabilir.

Zehir deriden bulaşmışsa; giysiler çıkarılır, çocuk bol su ile en az yarım saat yıkanır, göbek,

tırnak içleri, saçlar da yıkanmalıdır. Alkali bulaşmışsa yanma hissi geçene dek saatlerce

yıkamak gerekebilir. Yıkama sırasında eldiven giyilmelidir. En uygun yıkama sıvısı su’dur.

Nötralize edici ajan aramak zaman kaybettirir.

Zehir göze bulaşmışsa; göz hemen serum fizyolojikle yıkanmalıdır. Temiz su da kullanılabilir.

Alkali yanıklarında yıkama 20 dakika sürmelidir. Diğer bulaşmalarda konjonktivanın pH sı 7

olana dek yıkama sürdürülmelidir. Göze parçacıklar da kaçmışsa yerel anestetik bir madde

damlatıp iyice temizlenmelidir. Kostik-koroziv bir madde ile zedelenmişse 1-2 saat içinde göz

uzmanına başvurmalıdır

Zehir atılımının hızlandırılması için; zorlu diürez, mide-barsak kanalı diyalizi, periton diyalizi, kan

değişimi, hemodiyaliz, hemoperfüzyon, plazmaferez gibi yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemler;

inatçı konvülsion, hipotansiyon, yaşamsal tehlike, ölümcül miktarda zehir alımı, yetersiz zehir

atılımı varsa önerilirler. Atılımın hızlandırılması ile zehirlenme sağaltımında kullanılan ilaçların

da uzaklaştırılabileceği unutulmamalıdır.

Antidot verilmesi Özgül antidot sağaltımı diğer yaklaşımların yerine değil yanısıra uygulanmalıdır. Sık

kullanılan antidotlar ve kullanıldıkları zehirlenme etkenleri şunlardır. :

96

Atropin, PAM Kolinesteraz inhibitörleri

Nalokson Opiyatlar

Oksijen Karbonmonooksit

Sodyum tiyosülfat Siyanür

N-asetilsistein Asetaminofen

Deferoksamin Demir

BAL, Ca-EDTA Pb,Hg

Glukagon Kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler

K vitamini Varfarin

Metilen mavisi Methemoglobinemi

Akrep,yılan serumu Akrep, yılan zehiri

Botulismus antitoksini C. Botulismus toksini

Zehirlenmelerin önlenmesi Önleme konusu ana babaların, sağlık çalışanlarının ve çocukların kendisinin eğitilmesi,

ilaç ve kimyasal maddelerin korunaklı biçimde ambalajlanması, zehirlenme konusunda yasa ve

yönetmeliklerin düzenlenmesi gibi konuları içerir.

Ana babaların eğitimi; hem basın yayın araçları ile toplum eğitimi sırasında, hem de doğumdan

başlayarak yürütülen çocuk izlemeleri sırasında yapılabilir. Bu eğitimlerde; zehirlenme

potansiyeli taşıyan maddeler, yaşına göre bebek için riskli durumlar, zehirli maddelerin evde

nasıl saklanacağı, ilacı ambalajından çıkarmamak, ilacı şeker diye yutturmamak, çocuğun gözü

önünde ilaç kullanmamak, zehirlenmelerde ilk yardım ve danışma gibi konulara yer verilebilir.

Çocukların eğitimi kreş ve okullarda çocukların yaşlarına uygun eğitimler merak uyandırmadan

verilmelidir. Bu eğitimler arasında; okul öncesi çocuklara bilmedikleri şeylerin tadına

bakmamayı, okul çocuklarına zehirli maddelerden kendilerini ve küçük kardeşlerini korumayı,

ergenlere öz güven, kendine saygı ve sorunlarla akılcı yoldan başetmeyi öğretmek sayılabilir.

Sağlık personelinin eğitimi hem örgün hem hizmet içi eğitim sırasında sık görülen zehirlenmerin

tanısı ve sağaltımına ilişkin bilgiler yer almalıdır. Çocuklarla en yakından ilgili olan sağlık

çalışanları; pediatristler, pratisyen hekimler, aile hekimleri ve hemşirelerdir. Çocukla her

karşılaşmada özellikle “sağlam çocuk izlemeleri”nde zehirlenmelerden korunma anlatılmalıdır.

Sağlıkçıların bilgileri sık sık tazelenmeli, eğitim teknikleri öğretilmelidir

97

Ambalajlama;. İlaçlar ve kimyasal maddeler çocukların açamayacağı biçimde

ambalajlanmalıdır. Özellikle; salisilatlar, digital, demir, opiyatlar, asetaminofen, trisiklik

antidepresan preparatları çocuklar tarafından açılamamalıdır. Ambalajdaki miktar zehirlenme

yapmayacak dozla sınırlandırılmalıdır. Şerit, torba, opak blister ambalajların itilmesi ya da

yırtılması gerektiğinden çocuk vazgeçebilir. Ambalajın üzerinde ya da prospektüste zehirleme

potansiyeli hakkında uyarı olmalıdır.

Zehir Bilgi ve Danışma Merkezleri Zehirlenme ile ilgili verileri toplayıp değerlendirerek kamuoyuna sunarlar.Toplumda risk

taşıyan zehirlenme etkenleri ve yaş gruplarını belirlerler. Sağlık personelini zehirlenme

konusunda eğitirler. Toplumun risk taşıyan kesimlerini doğrudan eğitebilir, zehirli madde üreten

sektörleri uyarabilirler. Zehirli maddelere ilişkin yasal düzenlemeler konusunda yol gösterici

olurlar. Zehirlenme konusunda danışmanlık verirler.

KAYNAKLAR 1) AAPCCT Position Statement: Ipecac Syrup. Clin Toxicol. 1997; 35: 699-709 2) AAPCCT Position Statement:Gastric Lavage. Clin Toxicol. 1997; 35: 711-19 3) AAPCCT Position Statement:Single Doses Activated Charcoal. Clin Toxicol. 1997; 35: 721-41 4) AAPCCT Position Statement: Cathartics. Clin Toxicol. 1997; 35: 743- 52 5) Fine J.S. Pediatric Principles:In toxycologic Emergiencies (7th. Ed). Goldfrank LR (Ed). Newyork Mc Grawhill. 2002,1629-39 6) Bar Oz B, Levichek Z:,Koren GK: Medications that can Kill a Todler with one Tablet or teaspoon a 2004 Update. Pediatric Drugs 2004;

6(2): 23-6 7) Riordan M., Rylance Berry K. Poisining in children 1: General management. Arch Dis Child. 2002; 87:392-396. 8) Lielbelt EL.,De Angelis CD. Evolving Trends and Treatement Advances in Pediatric Poisoning. JAMA. 1999; 282 (12):1113-15 9) Krenzelok EP. New Developments in The Therapy of Intoxications. Toxicology Letters; 2002; 127; 299-305

10) Tenenbein M.Recent Advancements in Pediatric Toxicology. Emergency Medicine: Clin. North Amer. 1999. 46 (6): 1179- 87 11) Beyazova U, Üstel L, Üstel İ. Çocukluk Çağı Zehirlenmeleri, .1. Baskı, Ankara, 1988

98

Dünya hepimizi doyuracak nimetlere sahiptir, aç gözlüler hariç !!!

Mahatma GANDİ

GEBELİK VE TOKSİKOLOJİ

Prof. Dr. Hakan Şatıroğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Tüm yaşamlar üreme ve gelişimsel sağlığa bağlıdır !!! Bu aşamada etki eden ve

coçuklarda potansiyel zarar yaratan olay ve ajanlar neler olduğu konusunda yapılan geniş

çalışmalarda belirlenmiş olsa da halen tüm ajanlar tariff edilmemiştir. Gebelite toksikoloji

teratoloji ile yakın ilişki içerisindedir. Toksikoloji grek kökenli bir kelime olup malformasyonları

inceleyen bilim anlamına gelmektedir. Gelişimsel sağlık açısından üç aşamada dış etkenlere

maruziyet olabilir, bunlar; Üreme, Gebelik ve infant gelişim aşamalarıdır. Bu etkiler sonucunda

prenatal maruziyet sonucu ortaya çıkan malformasyonlar hakkında antic çağdan bu yana

bilgiler elde edilmiştir. Mitolojinini yanısıra milattan once 6500 yıllarında Türkiye’de yapışık

ikizler bu maruziyetle atfedilmiştir.

Tarihsel olarak bugüne kadar suçlanmış ajanlar Talidomid, Alkol, Kokain vs.

Uyuşturucular, Civa, Kurşun, Demir, Çinko, Arsenik, Kimyasal maddeler (Kloro-bifenil,

Solventler, DDT, TCDD ve PCBler) ile kullanılan medical ilaçlardır. Özellikle radyasyon ve

atomik hadiselerde ön planda suçlanan ajanlar arasında yer almaktadır. Bunların yanında

gebelikte geçirilen enfeksiyöz ajanlarda fetal malformasyonlara neden olabilmektedir. Bu

enfeksiyöz ajanlara arasında Rubella ve Herpes simplex virüsü, Toxoplazmozis, Sifiliz

sayılabilinir. Sistemik hastalıklarada malformasyonlara neden olmakla beraber toksikoloji

sınıfına girmemektedir. Ancak ağır metallere ait sistemik hastalıklar bu kapsamda

değerlendirilmekte özellikle doğurganlık ve gebelik esnasında etkilenme ve etkilenme daha

şiddetli olmaktadır. Ağır metal toksikasyonları arasında sayılan kurşun ve civa zehirlenmeleri

ciddi çalışmalar ile ispatlanmış ve fetal etkileri konusunda belirgin bilgiler elde edilmiştir. Antik

zamanlarda milattan önce 2.yüzyılda yaşayan Dioscerides’in "Kurşun hafıza ve zekaya etki

etmektedir." söylevi bu toksikasyonun çok önceki zamanlardan beridir bilindiğini göstermektedir.

Özellikle yapılan çalışmalarda doğurganlık çağındaki kadınlar, gebeler ve çoçuk ile bebeler risk

altında gösterilmektedir. Azalmış zeka, hiperaktivite, gelişme geriliği ve yüksek kan düzeyleri

etkileri altında sayılabilmektedir. Civanın yıkıcı etkileri son dönemlerde öncelikle Minamata

körfezindeki olgular sonrasın dünyada dikkatleri çekmiş ve çeşitli bölgelerde (Seyşen, Japonya,

vs.) yapılan araştırmalar ile ciddi fetal toksite ve erişkin ile çocuklardaki etkileri ispatlanmıştır.

Doğumsal malformasyonlar, düşükler ile ilişkileri gösterilmiş olup körlük, sağırlık, mental

retardasyon, serebral palsi, anormal refleksi, motor gelişim defektleri etkileri arasında

99

sayılmaktadır. Özellikle Minamata hastalığı olarak adlandırılan bu tabloda yine risk altında

gebelik ön planda yer almaktadır. Gıda ve İlaç Danışmanlığı (FDA) tarafından 2001 ve 2004

yıllarında yayımlanan bildirilerde özellikle gebelerde kurşun ve civa alımının düşürülmesi ve

toksiteye dikkat edilmesi önerilmiştir. Kanada tarafından yapılan çalışmalar ışığında özellikle

civa zehirlenmesi için balık tüketimin azaltılması ve yaygın civa toksitesi görülen bölgelerde

atıklara bağlı toksitenin ve deniz ürünlerinde civa düzeyinin kontrol altına alınması gerekliliği

işaret edilmiştir.

Gebelikte toksikoloji açısından gebeliği ve sonuçlarını etkileyen en önemli çevresel

faktör maternal diyet ve nütrisyonel durumdur. Gebelikte vitamin ve enerji ihtiyacı artmakta

yaklaşık 300 kal/gün (ikinci ve üçüncü trimesterde) düzeyine gelmektedir. Vitamin desteği ile

ilgili çalışmalarda suda eriyen ve yağda eriyen vitaminlerdeki destek ile eksiklerininin teratolojik

etkileri bilinmekedir. Ancak yağda eriyen vitaminlerin toksik seviyeler çıkması ile toksikolojik ve

teratojenik etki gebelikte gösterilmiştir. Nutrisyonel destek anlamında folik asit desteği ve nöral

tüp defektleri ile ilişkisi ciddi yayınlar ile gösterilmiştir. Günümüzde yüksek riskli vakalarda

1.0mg/gün, düşük riskli grupta 0.4 mg/gün dozlarda folik asit desteği önerilmektedir. Özellikle

nükleer materyal yapımında görev alan folik asit eksikliğinde nöral tüp defektleri (Spina Bifida,

anensefali, ensefalosel, myelosel) insidansı artmaktadır. Türkiye dışında bazı ülkelerde

gıdalarda zenginleştirme yoluyla yapılan destek ülkemizde vitamin içerikleri ile yapılmaktadır.

Sonuçta gebelikte toksikoloji konusunda maternal diyet nütrisyon desteği son derece

önemlidir. Özellikle belirlenmiş ajanlara ile maruziyet sonrasında gebelikte toksikolojik etkiler

görülebilmektedir.

100

Özel Hasta Gruplarında Zehirlenmeler: Yaşlılar Yard. Doç. Dr. Cem Oktay, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Türkiye nüfusu gün geçtikçe yaşlanıyor, acil servislerde de tıbbi bakım alan hastaların

tüm nüfusa oranla yaş ortalaması da yükseliyor. 65 yaş üstü hasta başvuru oranı %19.0 ve acil

servisten hastaneye yatışların %32.2’sini oluşturmaktadır.(1) Yaşlılar zehirlenme olgularının

oldukça küçük bir bölümünü oluşturur, ancak yaşlılardaki zehirlenmelerin mortalitesi yüksektir.

Örneğin, 60 yaş üstü zehirlenme oranı %3.8, ölüm oranı %23.(2) Akdeniz Üniversitesi

Hastanesi Acil Servis Kayıt Programının yayınlanmamış verilerine göre 2004 yılında 312 hasta

kaza ile veya kasıtlı olarak bir zehirlenmeye maruz kalmıştır, bu hastaların 12’si (%3.8’i) 65 yaş

üzerinde olup, sadece 1 hasta acil serviste eks olmuştur.(3)

Yaşlılarda ilaç zehirlenmesinin tanınmasındaki çoğu zaman eksiklik yaşanmaktadır:

Nedenleri:

Yaşlılardaki farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler tedavi dozunda ilaç

kullanımında dahi zehirlenmelere neden olabilir.

Zehirlenmenin bulguları atipik olabilir.

Yaşlılarda ilaç zehirlenmelerinde en sık başvuru yakınması düşmedir; hastanın bilinç

düzeyi bozuksa ve düşme şahitli değilse, sıklıkla neden bulunamaz.

İlaç aşırı dozları fokal nörolojik bulgulara neden olur ki, sıklıkla serebrovasküler veya

kardiyovasküler hastalık tanısı konur.

Yaşlılarda ilaç zehirlenmesinin başvurusu geç olabilir. Uzun yarı ömürlü ilaçlar sabit

düzeye hemen ulaşamaz ve ilaç başlandıktan günler sonra pik değerine ulaşabilir. Örn.,

flurazepam kullanımı

Yaşlılarda en sık zehirlenmeye neden olan ilaçlar:

Analjezikler, Antikolinerjikler, Antikoagülanlar, Antidepresanlar, Antipsikotikler,

Kardiyovasküler ilaçlar, Magnezyum içeren antasidler/laksatifler, Sedatif-hipnotikler, Teofilin

İntihar: Erkeklerde intihara bağlı ile ölüm oranı kadınlara göre daha çoktur, ancak

kadınlarda intihar girişimi daha fazladır. Yaş ilerledikçe kadın erkek oranı azalırken, ileri

yaşlarda erkeklerde intihar oranı daha çoktur. İleri yaş erkeklerde de ateşli silahlara bağlı intihar

girişimi, ilaç alımına bağlı intihardan çok yüksek oranda olmasına rağmen kadınlarda da oranlar

benzerdir.(4)

101

Tedavide kullanılan ilaçların özelliklerinin değişimi ile intihar amaçlı kullanılan ilaçlar da

değişmektedir. Örn., TCA yerine SSRI’ler. Benzodiazepinler nadiren ölüme neden olur ancak

alkol ile beraber alımı özellikle yaşlılarda riski artırır.(2)

Kasıtlı olmayan zehirlenmeler ve ilaçların istenmeyen etkileri: Yaşlı nüfusta

zehirlenmeler ile istenmeyen ilaç etkilerini ayırt etmek zordur. Yaşlılar gençlere oranla artmış

risk altındadır. İstenmeyen ilaç etkileri “ilaçlarla tedavi sırasında ortaya çıkan zararlar” olarak

tanımlanabilir. Ciddi istenmeyen ilaç etkileri, ölüm, yatış, yatış süresindeki uzama veya kalıcı-

geçici sakatlıkların süre ve oranındaki atış olarak tanımlanır.

Tedavi dozlarında da hayatı tehdit eden reaksiyonlar görülebilir: örn., serotonin

sendromu (SS) ve nöroleptik malign sendrom (NMS). SS, serotonin aktivitesini artıran iki ilacın

eş zamanlı kullanılması ile yaşlılarda daha kolaylıkla ortaya çıkar. SS ve NMS tüm yaş

gruplarında kimde olacağı bilinmez. Ancak iyi izlem ile bu etkiler önlenebilir. Diğer sık durumlar:

NSAİ ilaçların kullanımına bağlı kanamalar, metformine bağlı laktik asidoz, sulfonilürelere bağlı

uzamış hipoglisemi.

Farmakokinetik Faktörler

Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri yaşlılarda görmek mümkündür.(2) Nedenleri:

Böbrek fonksiyonlarda azalma –

o Glomerüler filtrasyon hızında azalma

o Böbrek kan akımında azalma

o Tübüler sekresyonda azalma

Karaciğer fonksiyonlarında azalma –ilaçlar verilmiştir.

o Karaciğer boyutunda küçülme

o Karaciğer kan akımında azalama – ilaçların atılımında azalma

o Oksidayonda azalama

Yaşa bağlı vücut yağ oranın değişmesi

o Gençler – yaşlılar (%15 - > %30)

Hücre içi sıvının azalması

o Gençler – yaşlılar (%42 - < %30)

Kas kitlesinde azalma

o Gençler – yaşlılar (%17 - < %12)

Albumin düzeyinin akut veya kronik hastalıklarda düşmesi

o Gençler – yaşlılar (4 g/dL – akut kronik durumlarda hızla düşer)

α-Asid glikoprpotein düzeyinde artış

o Gençler – yaşlılar (N - akut veya kronik hastalıklarda artış)

102

Tedavi ve zehir dozu oranı yakın olan ve böbrek fonksiyonlarındaki azalma varlığında

potansiyel birikime neden olan ilaçlar:

Antimikrobiyal ilaçlar, Benzodiazepinler, Digoksin, Lityum, Meperidin, Metformin,

Prokainamid, Salisilatlar, Sülfonilüreler

Biyoakumülasyonu karaciğer fonksiyonlarına bağlı olan olan ilaçlar:

Yüksek Ekstraksiyon: İmipiramin, Labetolol, Lidokain, Meperidine, Metoprolol, Morfin,

Nifedipin, Nortriptiline, Propoksifen, Propranolol, Verapamil

Oksidasyon: Diazepam, Kinidin, Klordiazepoksit, Teofilin, Tioridazin, Triazolam,

Farmakodinamik Faktörler

Hastaların yanıtlarını etkileyen farmakodinamik faktörler: (2)

İlaca karşı duyarlılığın artışına hedef veya hedef olmayan organlardaki yaşa bağı

fizyolojik değişiklikler (bazı ilaçlara duyarlılık ise azalır).

Yaşlılarda ilaçlara bağlı değişen patofizyolojik sorunlar Sorunlar İlaç Olası sonuç ADH salgılanması (artmış) Klorpropamid; çok sayıda

ilaç Hiponatremi

Androjenik hormonların azalması (erkek)

Digoksin, spironolakton Jinekomasti

Baroreseptör fonksiyon bozukluğu, venöz yetmezlik

Diüretikler, siklik depresanlar, metildopa

Ortostatik hipotansiyon

Mesane fonksiyon bozukluğu

Diüretikler İnkontinans

Demans Çok sayıda ilaç Konfüzyon Gastrit (atrofik) NSAİ ilaçlar, salisilatlar Mide kanaması Hareketsizlik, katartik barsak

Antikolinerjikler, opioidler Konstipasyon

Sinüs veya AV nod hastalığı

Digoksin, verapamil, diltiazem, β-adrenerjik antagonistler

Bradikardi

Parkinson hastalığı Metoklopropamid, antipsikotikler

Parkinson belirtileri

Prostat hiperplazisi Antikolinerjikler, TCA’lar, dizopiramid

İdrar retansiyonu

Termoregülasyon Fenotiazinler Hipo- veya hipernatremi Venöz yetmezlik Dihidropridin-benzeri

kalsiyum kanal blokerleri Ödem

103

İstenmeyen İlaç Etkileri İçin Risk Faktörleri

İstenmeyen ilaç etkiler yaşlılarda daha sık görülür, çünkü yaşlılar daha çok sayıda ilaç

kullanırlar. Çok sayıda değişik kronik hastalıklara yönelik komplike ilaç tedavileri tıbbi hataların

artmasına neden olur.(2)

Hedef veya hedef olmayan organların eşlik eden hastalıkları hastaların ilaçlara karşı

duyarlılığını belirler. Eşlik eden subklinik hastalıklar ilaçlar ile önem kazanır. Subklinik bir

Alzheimer hastasında delirium veya demans belirtileri ortaya çıkabilir, delirium da sık görülen bir

acil servis başvuru yakınmasıdır.(5)

Hekimler yaşlılarda ilaç tedavisini de iyi bilmelidir. Hekimin yaşı dikkate almaması ve

böbrek fonksiyonlarını dikkate almaması en sık yapılan hatalardır. Örn., böbrek fonksiyon

bozukluğu varlığında metformin, biguanid türevi oral hipoglisemik ajan, hayatı tehdit eden laktik

asidoz yapabilir.(2)

İlaçların yarılanma ömrü bilinmelidir. 24 saatlik yarılanma ömrü olan bir ilacın vücutta

sabit düzeye erişmesi bir haftayı bulabilir.

İlacın yüksek riskli olduğu durumlar biliniyorsa yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır. Örn.,

benoksaprofen, uzun etkili NSAİ ilaç, yaşlılarda kolestatik sarılığa bağlı ölüme yol açmıştır.

Temafloksasin, bir antibiyotik, ABD’de böbrek fonksiyonu bozuk olan yaşlı 3 hastanın ölümü ve

300 hastada hipoglisemik olay bildirilmesi üzerine piyasaya sunulmasından 3 ay sonra

yasaklanmıştır.(2)

Yaşlılarda ilaç etkileşmesine neden olan diğer önemli ilaçlar digoksin, warfarin ve

diüretiklerdir. Çoklu sistem hastalığı olan ve kullandığı ilaçlar sorulmadan yazılan tedaviler

sorun oluşturabilir: trimetoprim-sulfametaksazol ve warfarin; asetazolamid ve

hidroklorotiazid.(2)

Herbal ilaçların kullanımındaki artış da ilaç etkileşmesine neden olabilir: Bitkisel ilaçlarla

SSRI’lar, SS.

Magnezyum içeren ilaçların konstipasyon için aşırı doz kullanımı böbrek fonksiyonu bozuk

yaşlılarda magnezyum zehirlenmesine neden olabilir.

Yaşlılarda kasıtsız zehirlenmelerin diğer nedenleri: Görme bozuklukları; işitme azlığı,

hafıza sorunlarıdır.

Zehirlenmiş Yaşlı Hastalara Yaklaşım

Zehirlenmiş hastalara için önerilen genel kurallar geçerlidir. Havayolu,solunum ve

dolaşımım değerlendirilmesi ve desteklenmesi önceliklidir.

Gastrointestinal dekontaminasyon – konstipasyon sorunu varsa katartik ve tüm barsak

irrigasyonu daha sık düşünülmelidir.

104

Aktif kömür tedavisi gerekli olduğunda geciktirilmemelidir.

Klinik ve subklinik kalp ve böbrek yetmezliği sodyum bikarbonat kullanıldığında sıvı

yüklenmesine neden olabilir.

Yaşlılarda lityum ve teofilin zehirlenmesinde hemodializ veya hemoperfüzyon daha

erken düşünülmelidir.

İlaç yoksunluğu yaşlılarda dikkate alınmalıdır – kronik benzodiazepin veya opioid

kullanımı

Antidot tedavisi endike olduğunda uygulanmalıdır.

Koruma – çocuklarda olduğu gibi potansiyel tehlike yaratan ev ürünleri yaşlılardan uzak

tutulmalıdır. Ve ilaçlarının nasıl kullanılacağı bakıcılarına iyi anlatılmalıdır.

Yatış Kriterleri

Zehirlenmiş veya istenmeyen ilaç etkisi belirlenen hastanın yatırılmasında kar-zarar

oranı iyi düşünülmelidir.

Yaşlı istismarı, açıklanamayan bilinç değişiklikleri, uygunsuz ev bakımı, açıklanamayan

düşmeler veya uzun etkili ilaçlarla zehirlenmelerde yatış önemlidir. Hastaların fonksiyonel

olarak kötüleşmesine dikkat edilmelidir. Olası kırıklar, çıkıklar için tetkiklerden kaçınılmamalıdır.

Uzun etkili ilaçlar için yakın izlem önemlidir: Örn., Sulfonilüreler, yarılanma ömrü 24-72

saat olduğu için uzamış hipoglisemiye neden olurla, hastaların yatırılarak izlemi ve tedavisi

yapılmalıdır.

Kaynaklar 1. Oktay C, Cete Y, Eray O, Pekdemir M, Gunerli A. Appropriateness of emergency department visits in a Turkish university hospital. Croat Med J. 2003 Oct;44(5):585-91 2. Ahronheim JC, Howland MA. Geriatric Principles. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS (eds). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 7th Ed. NewYork, NY: McGraw-Hill; 2002:1640-1646. 3. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servis Kayıt Programı (Mediacil®) 2004 yılı kayıtları. (Yayınlamamış veri). 4. Frierson RL. Suicide attemptsby the old and the very old. Arch Intern Med 1991;151:141-144. 5. Johnson J. Delirium in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1990;8:255-265.

105

NBC SİLAHLAR VE ADLİ TIP Yard.Doç.Dr. Gürol Cantürk, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD

Çok sayıda insan, hayvan ve bitkiyi öldüren veya olumsuz etkileyen, doğayı tahrip eden, devlet

mekanizması üzerinde güvensizlik duygusu uyandıran silahlara “Kitle İmha Silahları” (KİS)

denir. Bu silahlar NBC-R (Nükleer-Biyolojik-Kimyasal-Radyasyon) silahları olarak da bilinirler.

NÜKLEER SİLAHLAR Atomun parçalanması ile radyasyon, ısı ve basınç etkisi yapan silahlardır. Bir nükleer

silahta açığa çıkan üretilmiş enerjinin ölçü birimi, infilak ettiğinde aynı miktar enerji açığa

çıkartan TNT miktarıyla ifade edilir. Buna göre, bir kilotonluk nükleer silah, bir kiloton veya bin

tonluk TNT’nin oluşturduğu patlamada açığa çıkan enerjiye eşittir. 1945yılında Japonya’ya

atılan iki atom bombasının enerjisi kaba olarak 20.000 tonluk veya 20 kilotonluk TNT’ye eşit

olarak değerlendirilmektedir.

Nükleer Silahlar; önce çok parlak bir ışık, ardından ses, sonra patlama etkisi ile oluşan

çok güçlü basınç-darbe(blast) ile yakındaki yapıların yıkılması ve ardından radyasyon ve

radyoaktif serpinti maruziyeti oluşturur.

Semptomlar; maruziyetin mesafesine, süresine ve zamanına bağlı olarak görülür. Işık

etkisi ile körlük, darbe etkisi ile yaralanmalar, iç organ hasarı, radyasyon etkisi ile yanıklar,

kusma, güç kaybı ve ölüm oluşur.

Radyoaktivite doğal bir olaydır. Kararsız olan bazı atom çekirdekleri radyasyon salarak

daha dengeli hale gelirler. Ağır çekirdekler sahip oldukları fazla enerjiden dolayı kararsızdırlar.

Böyle çekirdeklere radyoaktif çekirdek adı verilir. Doğal ya da yapay radyoaktif çekirdeklerin

kararlı yapıya geçebilmek için dışarı saldıkları hızlı parçacıklar ve elektromanyetik dalga

şeklinde taşınan fazla enerjileri de “radyasyon” olarak adlandırılır.

Nükleer Patlama Gerçekleştiğinde;

Saniyenin milyonda biri kadar bir sürede açığa çıkan enerji milyon derece olarak ifade

edilen sıcaklığa neden olur, parlak bir hava kütlesi ve gaz oluşur (Ateş topu). Bu gaz hızla

genişleyip bir “şok” ya da “çarpma” dalgası oluşturur.

Radyoaktif ışınlar ortaya çıkar (ani radyasyon etkisi).

Ateş topu büyür, yükselir ve soğur. Soğuduktan sonra buharlaşan bomba materyali ve

havadan emilen su katılaşarak radyoaktif bulut oluşturur (Toz ve Radyasyon Bulutu)

Buluta doğru oluşan rüzgarlar yeryüzünden çeşitli maddeleri buluta emer. Bulut zamanla

yerçekimi etkisiyle yere doğru iner ve etrafa yayılmaya başlar.

106

Mantar şeklindeki bulut rüzgar etkisiyle yayılır ve 1-2 saat sonra öteki normal bulutlarla

birleşip kaybolur.

Nükleer patlama sonrasında ortaya çıkan enerji;

Blast Etkiler (% 50)

Termal Radyasyon (% 35)

Nükleer Radyasyon (% 14)

Ani Nükleer Radyasyon (% 4)

Kalıntı (Serpinti) Nükleer Radyasyon (% 10)

Elektromagnetik Radyasyon ve Atmosferin (% 1)

İyonizasyonu olmak üzere 4 farklı şekilde ortama yayılır. Bu oranlar, nükleer silahın

cinsine, gücüne, patlama noktasına ve çevresel faktörlere bağlı olarak değişebilir.

Radyasyonun Gecikmiş Etkileri

Değişik dozlardaki radyasyona maruz kaldıktan aylar ve yıllar sonra geç etkileri ortaya

çıkar ve hemen hemen her sistemi ve organı tutan bulgularla seyreder. Radyasyon

yaralanmasının bazı muhtemel geç etkileri şunlardır;

Beklenen yaşam süresinin kısalması

Kanser gelişimi

Lösemi (4-10 yıl)

Solid Tümörler (20-40 yıl)

Katarakt oluşumu

Kronik radyodermatit

İnfertilite, sterilite

Hızlı yaşlanma

Genetik mutasyonlardır

KİMYASAL SİLAHLAR İster gaz, ister sıvı veya katı olsun, insanlarda, hayvanlarda ve bitkilerde direkt zehir

etkisi yaratmak için kullanılan kimyasal maddelere kimyasal savaş ajanı denir.

Kimyasal Silahların Çeşitleri

1. Sinir Gazları, (Soman, Tabun, Sarin, VX)

2. Yakıcı Gazlar, (Hardal, Mustard, Levicid)

3. Akciğer iritanları,

107

4. Sistemik etkililer,

5. Psikokimyasal etkililer,

6. Kargaşa kontrol gazları, (Göz yaşartıcı g.)

7. Bitki öldürücüler

Kimyasal Savaş ajanı kullanıldığını gösteren genel belirtiler:

1. Çok sayıda hastanın göz ve solunum problemi ile aniden başvurması

2. Tipik bulgular görülmesi,

3. Çevrede ölü kuşlar, ölü hayvanlar olması

4. Maruziyet bölgesinin rüzgar yönüyle ilişkisi

Kimyasal Silahlar ne kadar tesirlidir?

300 ton Hardal gazı

100 ton Sarin gazı

1 ton VX gazı

Ayrıca

3 kaşık Botulismus toksini

Türkiye nüfusunu yok edecek güçtedir!

108

BİYOLOJİK SİLAHLAR Biyolojik Savaş; bitki, hayvan ve insanlara ölüm, hastalık veya zarar vermek amacıyla

mikroorganizmalar ya da bunlardan elde edilen toksinlerle yapılan savaş türüdür.

Yayılması, genellikle havayoluyla, yiyecek, içecekler veya vektörler yoluyla sağlanır.

Biyolojik saldırı olasılığını düşündüren bulgular:

Nedeni bilinmeyen ani ölümler

Birlikte yaşayan topluluklarda ani başlayan ve çok sayıda kişiyi etkileyen bulantı, kusma, ishal

ve ateş yükselmesi,

Aynı aile ya da aynı topluluk içinden gelen beyin enfeksiyonu olguları,

Akciğer boşluğuna kanamalar,

Karaciğer fonksiyon testlerinin yüksekliği ile seyreden ağır akciğer enfeksiyonları,

Yüksek ateşle birlikte seyreden kanama bozuklukları.

Biyolojik savaş ajanları Kategori A

Anthrax (Bacillus anthracis)

Botulism (Clostridium botulinum toxin)

Veba (Yersinia pestis)

Çiçek (variola major)

Tularemia (Francisella tularensis)

Viral hemorajik ateş (Ebola gibi Filovirüsler, Lassa ve Junin gibi Arenavirüsler) Kategori B

Brusella (Brucella species)

Clostridium perfringens

Psittacosis (Chlamydia psittaci)

Q ateşi (Coxiella burnetii)

Risin toksini

Staphylococcal enterotoxin B

Venezulea ensefaliti

Salmonella türleri

Shigella dysenteria

E.Coli 0157:H7

Vibrio cholerae

Kategori C

Nipah virus ve hantavirus

Multidrug-resistant Mycobacterium Tuberculosis

109

NBC SİLAHLAR VE ADLİ TIP Biyolojik silah kullanımı sonucu meydana gelmiş olaylarda adli tıp uzmanı ve patoloji

uzmanları diğer hekimlerin karşılaşmadığı olgularla daha önce karşılaşmış olabilir.

1993 yılında, daha sonra Hantavirus pulmoner sendrom olarak tanımlanan bir fatal respiratuar

hastalık salgınında ilk tanıyı adli tıp uzmanları koymuştur. Ayrıca fatal plak ve malarya

salgınlarında hastalığın tanınmasında önemli rol oynamışlardır.

Ölüm nedeni infeksiyon veya toksinler olan olgularda spesifik ajanları tanımlamanın en iyi yolu

otopsidir. Örneğin, 1999 yılında New York’da Batı Nil Ensefaliti salgınında otopsi yapılarak

hastalığın patolojik özellikleri tanımlanmıştır.

-Antraks sporlarının kasıtlı olarak salınmasına bağlı ölümlerin meydana geldiği 2001 yılında

otopsi sonucu ölüm nedeninin antraks inhalasyonu olduğu doğrulanmıştır.

-Sovyet biyosilah laboratuarından 1979 yılında kaza ile antraks salınması sonucu inhalasyonla

meydana gelen ölümlerde tanı otopsi sonucu konulmuştur.

-Illinois’de asetaminofene kasıtlı olarak karıştırılmış siyanidden zehirlenen kişilerdeki ölüm

nedeni otopsiyi yapan hekimlerce teşhis edilmiştir.

New Mexico’da biyoterörizm ölümleri için bir gözetim modeli geliştirilmiştir. Model, ateş

gibi antemortem semptomlar ve pnömoni/diffüz alveolar hasar gibi patolojik sendromları

olgunun tanımlanmasında kullanır. Tahmin edileceği gibi halk sağlığı uzmanlarının da sürece

katılımıyla tek tip otopsi protokolü uygulanması, olgunun tanımlanması ve raporlandırılması,

ileride biyoterörizme bağlı ölümlerin tanınmasına katkı sağlayacaktır. Ölüm incelemesinde grip

gibi semptomlar ve ateş ile birlikte solunum yollarına ait semptomlarla ilgili bilgiler infeksiyon

110

hastalıklarının öncülü olan antemortem bulgulardır. Bu protokol biyoterörizmle ilişkili ölümlerde

daha geniş bir çevrede kullanılmaktadır.

Bu gibi protokollere diğer uzmanların ve koroner memurlarının katkısı sağlanmalıdır.

Washington ve Georgia’da denenen bir başka modelde adli tıp uzmanı ve halk sağlığı

uzmanının olgu ile ilgili günlük kayıtlarının paylaşımı temelinde test edilmektedir. Bu model

ayrıca ölen kişiye ait demografik verilerle ölümün alışılmadık bir nedene bağlı olup olmadığını

belirlemek için ölüm nedeni ve orijinini de içerir.

Bunlara ek olarak her adli tıp uzmanı önemli biyoterörizm ajanları ile meydana gelen

ölüm olaylarındaki patolojik bulguların özelliklerine aşina olmalıdır. Şüpheli bir olgu veya ölüm

olayı ile karşılaşıldığında adli tıp uzmanı olguyu rapor protokolüne ve yönetmeliklere uygun

olarak bildirmelidir. Eğer bir protokol mevcut değilse adli tıp uzmanı biyolojik ve kimyasal

terörizm ile ilgili gözetim ve uygulama konusunda resmi makamlarla temasa geçmelidir. Bunun

yanı sıra bazı adli tıp uzmanları, ölüm incelemeleri ve sertifikasyonunda destek amacıyla

mikrobiyolojik ve diğer laboratuar testleri için halk sağlığı sistemi ile işbirliği yapmaktadır.

Risk değerlendirmesi belirsiz bir süreçtir. Kimyasal ve biyolojik terörizm senaryolarıyla

ilgili ajana ve salındığı yere bağlı olarak çok sayıda ölümün meydana gelebileceği değişik

hipotezler kurulmaktadır. Çok sayıdaki ölüm iyi hazırlanmış ölüm araştırması sisteminin

kapasitesini aşabilir. Bir kimyasal veya biyolojik terörist olay, ajana bağlı olarak farklılık gösterir.

Toksik kimyasallar gibi bazı ajanlar olay yerinde belirgin olabilirken, biyolojik patojenler gibi

diğer ajanlar başlangıçta olay yerinde tanınamayabilir. Ancak kurbanlar tıbbi yardım

gördüğünde veya öldüğünde günler sonra saptanabilir. Belirli biyolojik ve kimyasal terörizm

ajanlarının neden olduğu ölümlerle meşgul olmak olay yeri ekipleri ve adli tıp uzmanları için

mesleki riske neden olabilir. Uygun hazırlanmış koruyucu elbiseler, tedbir ve yönetmeliklere tam

bir riayet ve gerekli cihazlar bu kişileri koruyabilir. Terörist saldırıdan kaynaklanan bütün

ölümler cinayettir. Adli tıp uzmanı olayın şartlarını değerlendirmeli ve hangi olgulara otopsi

gerektiğine karar vermelidir ve mümkün olduğunca fazla sayıda otopsi yapılmalıdır. Otopsilerde

adli tıbbi standartlar tam olarak yerine getirilmelidir.

Dekontaminasyon: Dekontaminasyon kimyasalı ortadan kaldırmak veya vücut yüzeyindeki

düzeyini azaltmak veya risk olmayacak şekilde ortamdaki miktarını düşürme sürecidir. Çoğu

sıvı kimyasal terörizm ajanı hardal gazı hariç suda çözünür. Siyanid, fosgen gibi gaz halindeki

terörizm ajanları daha az vücut yüzeyinin dekontaminasyonunu gerektirir. Bununla birlikte

kimyasal buharlar giysilerde kalabilir ve cesede temas eden kişilerde inhalasyon riski ortaya

çıkar. Dekontaminasyon kimyasal ajanların çoğunu uzaklaştıracak veya harap edecektir. Bu

nedenle toksikolojik analiz için örnek alınacaksa bu prosedürden önce alınmalıdır.

111

Bir Kimyasalla Dekontamine Olmuş Olay Yerinde Cesetle İlgili Spesifik Öneriler - Olay yerinin fotoğraflanması ve dokümantasyonu,

- Ceset üzerinde su geçirmez kimlik etiketleri veya bileklikleri kullanılmalı,

- Delil özelliği taşıyabilecek her şüpheli eşya toplanmalı, ceset taşınırken kaybolma

ihtimali göz önünde bulundurulmalı,

- Ceset sıcak bölgeden çıkarılırken uygun bir cest sedyesi kullanılmalı.

Olay Yeri İncelemesinin Planlanması Bütün olay yeri incelemesi görevleri, kitlesel ölümlere göre planlanmış olmalı ve diğer

birimlerle işbirliği içinde gerçekleştirilmelidir. Eğer mümkünse diğer cinayet olgularında olduğu

gibi ceset olay yerinde incelenmelidir. Bununla birlikte eğitilmemiş personeli, gerekli ekipmanla

bile olsa sıcak bölgeye yollamak tedbirli bir davranış olmayacaktır. Adli araştırmacıların ve

hekimlerin HAZMAT prosedürüne göre eğitilmesi önerilmektedir.

Bir Kimyasalla Kontamine Olmuş Cesetler Otopsi Yapacaklar İçin Spesifik Öneriler Uçucu kimyasal ajanların vücut boşluklarından çıkışı teorik olarak mümkündür. Örneğin,

siyanid zehirlenmesinden ölmüş kişinin otopsisini yapanlar hidrosiyanik gaza maruz kalma riski

altındadır. Bununla birlikte çoğu ajan herhangi bir vücut boşluğunda belirgin bir depolanması

olmadan ölümcüldür.

-Otopsi personeli C düzeyi PPE giymeli,

- İyi havalandırılmış bir ortam sağlanmalı,

- Standart otopsi prosedürüne başlamadan ceset bir kez daha yıkanmalı,

- İnceleme boyunca personel dönüşümlü olarak çalışmalı ve izlemeli, personelin kan

basıncı, vücut ısısı, solunum sayısı ve elektrokardiyogramı takip edilmelidir.

Kontamine Olmuş Cesetlerin Saklanması İçin Tavsiyeler Buzdolabı, kontamine olmuş cesetlerin saklanması için hala en iyi yerdir. Bununla birlikte

buzdolapları kapalı bir yerde bulunmalı ve dışarıyla çok sınırlı bir teması bulunmalıdır.

Komtamine cesetler buzdolabında bulunduğunda bu bölgelere PPE giyilerek girilmesi uygun

olacaktır. Kimyasal monitörler bu birimlerin iç ve dış kısmında yer almalıdır.

Biyolojik Olaylar İçin Biyogüvenlik Tavsiyeleri Otopsi öncesi yapılan yüzeyel dekontaminasyon, biyolojik ajanlar dokularda mevcut

olduğundan fazla duyarlı değildir. Sonuçta, PPE, otopsi prosedürü, ajana özgü aşılama,

antibiyotik profilaksisi ve otopsi düzeninin sağlanması biyolojik ajanlardan ölüm olgularının

112

incelenmesinde önemli hususlardır.

OTOPSİ RİSKLERİ Askeri ya da askeri nitelikli olmayan olayların kurbanlarının postmortem incelenmesinde

hekimler ve diğer sağlık personelinin dikkat etmesi gereken bazı hususlar vardır:

-Kurbanın vücudunda patlamadan sonra kalmış şarapnel parçası çıkarılmak istenirken

patlayabilir. Parça hareket ettirilmeden önce gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

-Sağlam patlayıcı parçaları ceset üzerinde ya da ceset kalıntıları üzerinde kalabilir ve ceset

nakledilirken veya incelenirken patlayabilir.

-Olayda ölen askeri personel üzerindeki patlayıcılar, patlamadan kalmış olabilir. Beyaz fosfor

içeren cephaneler kendiliğinden ateş aldığından özellikle tehlikelidir. Bu tür olaylar deneyimli

personelin üstesinden gelebileceği durumlardır.

-Karşılaşılacak risklerden kaçınabilmek veya en aza indirebilmek için konunun uzmanlarını

incelemeye başlamadan önce aramak gerekir.

-Hekim ve diğer sağlık personeli için bir diğer önemli risk biyolojik-kimyasal silaha maruz kalmış

kişinin cesedine dokunmaktır. Otopsi sırasında koruyucu giysiler kullanılmalı ve gerekli

havalandırma sağlanmalıdır. Vücut dekontaminasyonunda en iyi yöntem bol su ve deterjan ile

yıkamaktır. Savaş teknolojisindeki ilerlemeler ile kurbanların otopsilerini yapan adli tıp

uzmanlarının riski arasında yüksek bir korelasyon vardır.

Bu tür olgular için altın kural “dikkatle ilerleme” dir (proceed with caution).

Kaynaklar 1- Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler. Seçkin Yayıncılık, Ankara 2002:133-160 2- Jiss H, Kahana T. Modern War Wounds In: The Pathology of Trauma. EdMason JK, Purdue BN. Third Edition, Arnold Publisher, New York 2002:89-102 3- David R. Fowler MB, Kurt B. Nolte MD Handbook of Forensic Pathology 335-342 4- http://www.hm.saglik.gov.tr/zehirlenmeler/21kitleimhasilahlari.pdf (Erişim tarihi 01.04.2005) 5- Andrews JM, Sweeney ES, Grey TC, Wetzel T. The biohazard potential of cyanide poisoning during post mortem examination. J Forensic Sci. 1989;34:1280-1284. 6- Centers for Disease Control and Prevention. Bioterrorism: agent summary. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga. 1-23-2001. At: http://bt.cdc.gov/Documenta /PPTResponse/TABLE1AgentSummary.wpd. 7- Nolte KB, Simpson GL, Parrish RG. Emerging infectious agents and the forensic pathologist: the New Mexico model. Arch Pathol Lab Med. 1996;120(2):125-128. 8- Jones AM, Mann J, Braziel R. Human plague in New Mexico: report of three autopsied cases. J Forensic Sci. 1979;24(1):26-38. 9- Kellogg WH. An epidemic of pneumonic plague. Am J Public Health. 1920;10:599-605. 10- Helpern M. Malaria among drug addicts in New York City. Public Health Rep. 1934;49:421-423. 11- Sampson BA, Ambrosi C, Charlot A, Reiber K, Veress JF, Armbrustmacher V. The pathology of human West Nile virus infection. Hum Pathol. 2000;31:527-531. 12- Borrio L, Frank D, Mani V, et al. Death due to bioterrorism-related inhalation anthrax: report of 2 patients. JAMA. 2001;286-2554-2539. 13- Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of anthrax associated with intentional exposure and interim public health guidelines, October 2001. MMWR. 2001;50:889-893. 14. Walker DH, Yampolskaya O, Grinberg LM. Death at Sverdlovsk: what have we learned? Am J Pathol. 1994;144:1135-1141. 15- Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science. 1994;266:1202-1207. 16- Lifschultz BD, Donoghue ER. The Tylenol cyanide poisonings. American Academy of Forensic Sciences. Las Vegas, February 13-18, 1989. Abstract. 17- Nolte KB, Durka GR, Nashelsky MB, et al. Medical examiner surveillance for bioterrorism mortality. National Association of Medical Examiners, 2001 Annual Meeting. Richmond, Virginia, October 17, 2001. Abstracts.

113

18- Incident Command System. At: http://training.fema.gov/EMIWeb/is195lst.htm. 19- Fowler DR. Smialek JE. Weapons of mass destruction preparedness: practical considerations of the office of the Chief Medical Examiner, State of Maryland. Am Acad Forensic Sci Proc. 2000;(6):188. 20- Occupational Safety and Health Administration. Personal Protective Equipment. PPE. At: http://www.osha.gov/Publications/OSHA3077/osha3077.html. 21- Medical Management of Chemical Casualties. Chemical Casualty Office, Medical Research Institute of Chemical Defense. Aberdeen Proving Ground, Md;September 1995:127. 22- Guidelines for Mass Casualty Decontamination During a Terrorist Chemical Agent Incident.At:http://www2.sbccom.army.mil/hld/downloads/cwirp/cwirp_guidelines_mass_casualty_decon.pdf.

114

NBC TEHTİDİ VE KLINİK TOKSİKOLOJİ Yard.Doç.Dr.Arif Alper Çevik, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Nükleer silahların insanlık tarihiyle ilk dramatik karşılaşması geçtiğimiz yüzyıl ortalarında

(1945) Hiroşima’ya atılan bombayla olmuştur. Farklı olarak kimyasal maddelerin (kömür, kükürt,

zift) ilk kez bir savaş ajanı olarak kullanımı ise MÖ 423’e kadar uzanmaktadır. 1346’da

Ukrayna’da Tatar askerler üzerine veba taşıyan hastalıklı farelerin salınması ise ilk biyolojik

saldırı olarak tarihteki yerini almıştır. Ne yazıkki insanlık tarihi ilklerle sınırlı kalmamış, tarihte

lider konumda yer alan ülkeler bu ajanların kullanımı konusunda oldukça fazla deneyim sahibi

olmuşlardır.

Biyolojik ajanlar 1754 ve 1767’de çiçek virusu taşıyan battaniyelerin Amerikan yerlilerine

İngiliz ve Fransızlar tarafından verilmesi, Rusların 1917’de askerlerinde gelişen Tifo salgınını

farkedip biyolojik ajanların bir silah olarak hükümet kontrolünde geliştirilmesi kararını vermesi,

Japonların 1930’lu yıllarda Mançurya ve Çin bölgesinde “Unit 731” adı verilen bir proje ile

insanlar üzerinde şarbon, kolera, şigella, salmonella, veba denenmiş ve bu denemelerde

10.000’den fazla insan yaşamını yitirmesi, 1941-42’de Rusyanın Alman ordularına Tularemi

bombaları atması, Amerika Birleşik Devletlerinin 1943’de saldırı amaçlı biyolojik silah

programını başlatması ve 1969’da bu programın tüm kademelini sonuçlandırmasına kadar

uzanan ve sonu hala gelmeyen bir sürecin en popüler aktörü olarak durmaktadır (1,2).

Kimyasalların bir silah olarak kullanımı MÖ’ye uzansa da modern çağda kimyasal

silahları ilk kullanan Almanya olmuştur. 1915 yılında İngiliz ve Fransız askerlerine karşı Klor

gazı, savaşın sonraki dönemlerinde de Fosgen kullanılmıştır (1). Hardal gazı ise yine Almanlar

tarafından 1917’de kullanılmış ve 20.000’den fazla kişi etkilenmiştir. 1920 ve 1935 yılları

arasından çeşitli ülkelerde bir çok kimyasal ajan ayaklanmaları bastırmak ve kitleleri kontrol

altına almak amacıyla hükümet güçleri tarafından kullanılmıştır (1). 1960’lı yıllarda da Yemen’de

iç savaş esnasında, Vietnam’da Amerika Birleşik Devletlerince, Irak tarafından İran’da siviller

üzerinde çeşitli kimyasal ajanlar kullanılmıştır. Yakın tarihimizde akılda kalan en çarpıcı olay

1995 yılında ellerinde şarbon, botulizm, Q ateşi gibi ajanlar da olduğu bilinen Aum Shinrikyo

adlı terörist grubun metroda Sarin gazı kullanmasıdır. Bu saldırıda 12 kişi hayatını kaybetmiş

binlerce etkilenen insan olmuştur.

Nükleer silahların dünya üzerinde yarattığı risk 1950’lerden 1990’lara kadar belirgin bir

azalma göstermesine rağmen, 2000’li yıllar ile birlikte bir artış gözlemlendiği ve şu an 1960’lı

yıllardaki riske yakın bir konuma geldiği düşünülmektedir (3). Bu nedenle yakın zamanda tekrar

çok konuşulan ve tartışılan bir noktaya gelmiştir.

115

Yapılan uluslararası toplantı ve alınan kararlara rağmen (Genevre Protokolü, 1925 ve

Biyolojik Silahlar Konvansiyonu, 1972) halen bir kısım ülke bu kararlara uymama, kararlar altına

imza atmama veya attıkları imzalara ve kabul ettikleri kriterlere aykırı davranarak uluslararası

gerginliğin ve tedirginliğin artmasında pay sahibi olmaktadırlar. Bununla birlikte idrak edilmiş

olan önemli bir nokta süper güçler tarafından NBC ajanlarından herhangi birisiyle bir ülkeye

saldırı gerçekleştirilmesi pek olası görülmemektedir. Yapılan uluslararsı anlaşmalar ve ülkelerin

içinde bulunduğu savunma ve güvenlik anlaşmaları böyle bir saldırı durumunda, saldıran

ülkenin de aynı ajan veya daha şiddetli ajanları kendisinde kullanacak bir ittifakla karşı karşıya

kalabilir. Bu nedenle bu ajanların caydırıcı özelliği dışında, kullanımına gerek kalacağı

düşünülmemektedir.Ellerinde NBC ajanları bulunduran ve uluslararası anlaşmalara bir nedenle

çekinik duran, ortak raporlara imza atmakta direnen veya atmayan bazı ülkelerin son dönemde

yaratılmış olan gerginliğiin merkezinde yer alıp, bu ajanları kontrollerini kaybedip

kullanabilecekleri de diğer güçler açısından bir endişe konusu olmaya devam etmektedir.

Yaşadığımız bölgede (Avrupa, Orta Doğu ve Diğer Akdeniz Kıyıları) devletlerin elindeki ajanlara

ve şu anki durumlarına ilişkin bilgiler Tablo1’de yer almaktadır (5).

Tablo 1: Avrupa, Akdeniz ve Orta Doğu Ülkeleri ve NBC silah durumları

Şu anda var Geliştiriyor Olası Eskiden sahipti

Ülkeler N B C N B C N B C N B C

İngiltere √ √ √

Fransa √ √

Almanya √ √ √

İtalya √

İsveç √

İsviçre √

Rusya √ √ √

İran √ √ √

Irak √ √ √

Suriye √ √

Mısır √ √

Libya √ √ √

İsrail √ √ √

116

Günümüzde halen çekiciliğini koruyan biyolojik ve kimyasal ajanlar artık devletlere ait

birer savaş ajanı olarak değilde daha çok terörist grupların tercihi olarak yorumlanmaktadır. Bu

nedenle NBC terörizmi ciddi bir gündem maddesi haline gelmiştir. 1984’te Oregon eyaletinde,

salata barından Salmonella salgını yakın tarihteki en ciddi biyolojik saldırı olarak

gösterilmektedir. Doğal olarak 11 Eylül olayları sonrası döneme rastlayan şarbon içerikli

ataklarında göz ardı edilmemesi gerekir. Nükleer terörizm olayları (nükleer santrallere saldırı

dahil) son 30 yılda önemli ölçüde azalmıştır (1970’lerde 120 olay iken, 1990’larda sadece 15

olay), farklı olarak kimyasal ve biyolojik olayların hafif fakat sürekli bir artışta olduğu görülmüştür

(1970’lerde 14 kimyasal, 10 biyolojik olay iken, 1990’larda 36 kimyasal, 18 biyolojik olay) (Tablo

1) (5).

Tablo 1: Terörist olayların NBC kategorilerine göre yıllara dağılımı

Meydana Gelen Olay Sayıları Dönem

Nükleer Kimyasal Biyolojik Toplam

1970-1979 120 14 10 144

1980-1989 32 34 13 79

1990-1998 15 36 18 69

Toplam 167 84 41 292

Bu olayların çoğu (%55) kimyasal ajanlarla olup, biyolojik ajanlar %25, nükleer ajanlar

ise %20 olayda tercih edilmiştir. Nükleer reaktörler en yüksek oranda bu saldırılara merkez

teşkil etmektedir. Olayların %53’ü Amerika Birleşik Devletlerinde, %28’i Avrupa’da meydana

gelmiştir. Asyada (çoğunlukla Japonyada ve kimyasal ajanlarla) meydana gelen olay %10

oranında olup, güney Amerika ve Afrikada meydana gelen gelen olaylar %2’nin altındadır.

Sadece %4 olay Orta Doğu bölgesinde meydana gelmiştir. Bu olayların 10 tanesi kimyasal, 2

tanesi biyolojik ajan içermektedir. Orta Doğu bölgesinde nükleer bir terörist olay yaşanmamıştır

(5).

Bu genel görünüş itibariyle gelişmiş ülkeler özellikle ABD, Avrupa ve Japonya

konvansiyonel olmayan terörizm yani NBC’nin temel hedefleri konumundadırlar. Orta Doğu’da

117

konumlanan ülkeler için bu tehdit çok az olarak görülmektedir. Nükleer santraller gibi bu ajanları

(biyolojik ve kimyasal) üretebilen yapılar ana hedef olarak seçildiğinden, endüstriyel olarak

olarak gelişmiş olan ülkelerin de bu yapılara sahip olmaları sonucunda, doğal olarak yüksek

oranda bir terörist olay sıklığı görülmektedir. Orta Doğu ve Güney Amerika gibi bölgelerde

konvansiyonel terörizmin başarısı sonuç olarak NBC olaylarının terörizm ajanları olarak

kullanımını engellemiş olabilir. Sevindirici olarak yakın zamanda gerçekleşmiş tek ciddi

kimyasal terörizm atağı 15 Mart 1995’teki Tokyo metrosunda Sarin gazı kullanımıdır. Aynı

şekilde tek ciddi radyolojik terörizm olayı 23 Kasım 1995’te Moskova parkına teröristlerce

radyoaktif bir konteinerın yerleştirilmesidir ve zararlı bir neticeyle sonuçlanmamıştır. Bu bulgular

göstermektedir ki kitle imha silahları çerçevesinde değerlendirilen NBC ajanlarının aslında

terörist gruplarca yeterli miktarda üretilemediği veya elde edilemediği görülmüştür. Yeterince

elde edilen örneklerde bile Tokyo’da olduğu gibi ölümler ancak onlar yada yüzlerle sınırlı

kalacak gibi gözükmektedir ki bu da iyimser olmak için bir neden olabilir. Bununla birlikte

etkilediği kişi sayısı az olsada 2001 Eylül – Ekim aylarında ABD’de yaşanan şarbonlu mektup

olguları yeterince psikolojik, sosyal, ekonomik ve politik hasara yol açmaya yetmiştir (5).

Deneyimler çoğu terörist grubun aslında bu gelenkesel olmayan kitle imha silahlarını ölümcül

olacak şekilde kitleler üzerinde kullanmak konusunda yeterli iletişim ve girişimciliğe sahip

olmadığını göstermektedir. Bunun tek istisnası Aum Shinrikyo’dur. Örnek olarak literatürdeki

biyolojik olaylar sonucu yaşanan ölümler 1900’lü yıllardan bu yana sadece 9 olarak

bildirilmektedir (5). Bununla birlikte 1979’da Sovyet biyolojik silah üretim merkezlerinden biri

olan Sverdlosk’ta 66 kişi biyolojik sızıntı nedeniyle hayatını kaybetmiştir, fakat bu bir terörist

olay değil, kurumsal bir güvenlik ve kontrol sorunundan kaynaklanmıştır (6). 2000’den sonraki

şu ana dek tek başarılı sayılabilecek terörist olay ise, ABD’deki şarbon mektupları sayılabilir.

Gelecekte ciddi şekilde fazla sayıda kişinin ölümüne yol açacak bir NBC terörizm olayı

beklenmemekle birlikte, sınırlı, düşük seviyeli kimyasal, biyolojik veya radolojik saldırıların

artması mümkün olabilir. En önemli tehlike halen olduğu gibi gelecekte de nükleer ve kimyasal

ajan üretim tesislerine yapılacak olan saldırılar olarak görülmektedir.

NBC terörü ile başetmek bir kaç paralel yolun aynı anda izlenmesini gerektirir. Terörist

gruplarının NBC ajanlarının üretim tesislerini tanıması, öğrenmesi, bulmasının engelenmesi,

NBC olayı meydana geldiğinde bununla başedebilecek ekiplerin kurulması ve geliştirilmesi,

olayın erken dönemde gerçekleşmeden saptanması, önlenmesi, olay olduktan sonrada erken

tanı, dekontaminasyon ve tedavi yöntemlerinin ilgili birimlerce biliniyor ve daha önceden tatbik

edilmiş olması, son olarak uluslararası iletişimin sağlanması sayılabilir.

118

NBC tehtidinin varlığında klinik toksikoloji tahmin edileceği erken tanı, dekontaminasyon,

ve tedavi yöntemleri çerçevesinde yer almaktadır. Günümüzde, afet ve kitle olaylarından direkt

etkilenen branşlar klinik toksikolojinin NBC ile kesiştiği noktalarda aktif uygulayıcı olarak

bulunmaktadırlar. Nükleer ve biyolojik ajanlar klinik toksikolojiyi daha yakından ilgilendiriyor gibi

görünse de, NBC’nin kitle imha silahları olarak birlikte anılması klinik toksikolojiye de yeni

yüzyılda yeni görevler yüklemektedir.

Yeni yüzyılda klinik ve adli toksikologların değişen gereksinimler nedeniyle hizmetlerini

çeşitlendirmeleri önemlidir (7). Bu gereksinim doğal olarak terörizm tehtidinden

kaynaklanmaktadır. Ne yazıkki yeni yüzyılda kitle imha silahlarının savaş alanlarından sivil

toplum içine doğru bir değişim göstermesi beklenmektedir. Son yıllarda Orta Doğu’da olası

kimyasal/biyolojik silah kullanımı, Tokyo’daki Sarin gazı saldırısı, nükleer enerjinin bazı

ülkelerde kontrol edilemeyen varlığı, bu ülkelerde ulusal ve uluslararası güvenliği tehdit

etmektedir. Bu nedenle klinik ve adli toksikologlar yeni geliştirilen ajanların farmakolojisi, güvenli

örnekleme yöntemlerini, analiz yöntemleri konusunda donanımlı hale gelmeli ve merkezi

laboratuarlar kurularak NBC ajanları için çalışmalar tanı ve tedavi çalışmaları yürütülmelidir (7).

Klinik toksikoloji zehir danışma merkezleriyle (ZDM) yakın ilişki halinde olan bir branştır.

Bu nedenle ZDM’leri de NBC ajanları ile ilgili olarak bazı sorumlulukları yerine getirerek

olguların daha iyi bir hizmet almasına katkıda bulunmaktadırlar. Bunun yanında ZDM

çalışanlarının da özellikle olay anında ilk müdahale ekipleri tarafından uygulanan tanımlama,

önleme, tesbit etme, triaj ve tedavi gibi basamaklar konusunda eğitilmeleri önerilmektedir (8)

Sonuç olarak bulunduğumuz coğrafi bölge ülkeleri NBC ajanları bulundurmaktadırlar.

Bununla birlikte ülke bazında NBC ajanlarının kullanımı artık pek kabul görmesede, bu tehditin

var olduğunu bilerek hazırlık yapmak en doğrusu olacaktır. Özellikle biyolojik ve kimyasal

ajanlarla yapılan terörist atakların son dönemdeki tırmanışı bu yüzyıl içinde de yerini

koruyacaktır, fakat bu ajanların ciddi bir kitle imha silahı derecesinde kullanımın her hangi bir

terörist grup tarafından başarılabileceğine şüphe ile bakılmaktadır. Avrupa Birliğine katılmayı

uman, Orta Doğu’da bitmeyen yöresel savaşların ve ülkeler arası gerginliklerin ortasında

bulunan, NATO’nun aktif bir üyesi olarak çoğu yerde görev yapan bir müslüman ülke olarak

Türkiye, daima NBC saldırı riski taşıyan ülkeler arasında kalacaktır. Toplumu, bilim kurumlarını

bilinçlendirmek üzerimize düşen önemli bir görevdir. Klinik toksikolojiyle ilgilenen

profesyonellerin ve kurumların yeni gereksinimler neticesinde perpektiflerini NBC silahları da

içerecek şekilde genişletmesi bu yüzyıl için ciddi bir gereksinim olarak görülmektedir.

119

Kaynaklar

1. Hincal F, Çeliker A, Özgüven Ş, Kaya E. Kimyasal ve biyolojik savaş ajanlarının sağlık üzerine etkileri. Hacettepe İlaç ve Zehir Bilgi Merkezi, 1991. 2. McGovern TW, Christopher GW. Biological warfare and its cutaneous manifestations. http://www.telemedicine.org/biowar/biologic.htm. Erişim tarihi: 1 Nisan 2005. 3. Shuey R. Nuclear, biological, and chemical weapons and missiles: the current situations and trends. Congressional Research Service Report. August, 2001. 4. http://www.millennium-ark.net/News_Files/Newsletters. Erişim tarihi 2 Nisan 2005 5. Karmon E. Countering NBC terrorism. Workshop on the New Dimensions of Terrorism . Singapore – 21- 22 March 2002. 6. Ken Alibek. Biohazard. Random Hause publishing NY. 1999. 7. Wong SH. Challenges of toxicology for the millennium. Ther Drug Monit. 2000 Feb;22(1):52-7. 8. Krenzelok EP, Allswede MP, Mrvos R. The poison center role in biological and chemical terrorism. Vet Hum Toxicol. 2000 Oct;42(5):297-300.

120

GIDA GÜVENİLİRLİĞİ Prof .Dr.Dilek Boyacıoğlu, İstanbul Teknik Üniversitesi Gıda Mühendisliği Bölümü

Gıdaların sağlığa zarar vermeyecek nitelikte oluşuna insanoğlu varoluşundan beri ilgi

göstermiştir. Gıdalarla ilgili düzenlenmiş kanun ve yönetmelikler çok değişik şekillerde her

zaman var olmuştur. Gıda maddeleri kuşkusuz tüm insanların her gün tüketmek zorunda

olduğu yaşamın vazgeçilmez unsurlarıdır. Bu gıdalar nerede üretilirse üretilsin herşeyden önce

mutlaka güvenli olmalı ya da diğer ifade ile sağlığa zarar verici nitelikte olmamalıdır.

Gıdaların sağlık açısından zararlı olup olmadığı “Tehlike, Risk ve Güvenilirlik” terimleriyle

açıklanmaktadır. Anlam olarak bu terimler birbirinden farklılıklar göstermektedir. Tehlike, riskin

kaynağını; risk, insan sağlığı için söz konusu tehlikenin meydana gelme şansının ve şiddetinin

miktarını, ve güvenilirlik terimi de riskin kabul edilmesiyle ilişkili bir kararı ifade etmektedir.

Gıda Güvenliği; 5179 sayılı Gıda Kanununda “Gıdalarda olabilecek fiziksel, kimyasal,

biyolojik ve her türlü zararların bertaraf edilmesi için alınan tedbirler bütünü” olarak

tanımlanmaktadır. FAO/WHO Codex Alimentarius Uzmanlar Komisyonu gıda güvenliğini

“sağlıklı ve kusursuz gıda üretimini sağlamak amacıyla gıdaların; üretim, işleme, muhafaza ve

dağıtımları sırasında gerekli kurallara uyulması ve önlemlerin alınması” olarak tanımlamıştır.

Her iki tanımda da ortak olan anlayış; gıda üretim zincirinin tarlada mahsulün hasatıyla ya da

çiftlikte hayvanın sütünün sağılmasıyla başladığı ve çeşitli işlem kademelerinden sonra

tüketicinin tabağında sona erdiğidir. Bu nedenle tüm ülkelerde günümüzün gıda güvenliği

anlayışını en iyi şekilde temsil eden “Çiftlikten Çatala” yaklaşımı benimsenmiştir. Bu büyük

zincir içinde gıdaların işlenmesi, üretimi, ambalajlanması, depolanması, dağıtılması ve

pazarlanması faaliyetleri yer alır. Bu faaliyetler sırasında gıda maddelerinin güvenliğini

etkileyen çok sayıda tehlike vardır. Bu tehlikeler; mikrobiyal bulaşmalar, tarımsal bulaşmalar

(veterinerlik ilaçları, pestisitler), hayvansal hastalıklar, ambalaj materyallerinden bulaşmalar,

sanayii atıkları, yabancı maddeler, radyoaktif elementler, ağır metaller, gıdada doğal olarak

oluşan zehirler, ısıl işlem sonucu oluşan kanser yapıcılar, besin öğelerinin kaybı, kasıtlı olarak

ürüne zarar vermeler ve aldatma (tağşiş) yapma olarak sınıflandırılabilir. Kuşkusuz, analitik

teknolojilerdeki gelişmelere bağlı olarak bilim insanları, daha duyarlı ve doğruluğu yüksek tayin

metotları geliştirdikçe yeni tehlikeler de bu listeye ilave olacaktır. Bunu kanıtlayan en yeni

örneklerden biri de ısıya maruz kalan gıda maddelerinde akrilamid oluşumudur.

Özellikle son yıllarda yeni gen teknolojilerinin gıda alanında da kullanımının

yaygınlaşması ve genleri değiştirilmiş tarımsal mahsullerin ticarileşmesi, başta Avrupa olmak

üzere BSE ve dioksin krizlerinin ortaya çıkması ve ülkemizde de gıda hilelerinin ve tarımsal ilaç

(pestisit) kullanımlarının basında yer almasıyla, haklı olarak tüketicilerde tükettikleri gıdaların ne

kadar güvenli olabileceği kuşkusu ortaya çıkmıştır. Bu korkuların neticesinde ise “doğal” adı

121

altında toplanan gıda maddeleri gündeme gelmiş ve yine son yıllarda organik gıda veya ekolojik

gıda üretimi Tarım ve Köy İşleri Bakanlığının da destek politikası ile artış göstermekte ve pazar

bulmaktadır. Doğal olarak, tüketicilerin büyük bir kesimi basından öğrendiklerine göre, gıdaların

geleneksel yöntemlerle üretildiği ve katkı maddelerinin kullanılmadığı eski günlerde yaşamanın

daha az riskli olduğuna inanmaktadır. Oysa ki, dedelerimiz veya atalarımız zamanında da

üretilen gıdalar riskler taşıyorlardı. Elbette o dönemlerde de yetersiz ısıl işlem ile

konservelemeden doğan BOTULİZM (ölümcül zehirlenme) tehlikesi vardı. Hatta, uzun süreli

pişirme işlemleri nedeniyle gıdanın besleyici değeri azalmakta ve böylece vitamin yetersizlikleri

ortaya çıkmakta idi. Besleyici öğelerin kaybının yanı sıra meyve ve sebzelerde koruyucu bir

katkı maddesi kullanılmaması nedeniyle küf gelişmesi sonucu belki zehirleri de (mikotoksinler)

meydana geliyordu. Kuşkusuz o dönemlerde bu tehlikelerin bilinmemiş olması o gıdaların

bunları hiç içermediği anlamında değildir. Benzer şekilde, hububat belki tarımsal ilaç tehlikesi

taşımıyordu ama ürün kayıpları, küflenme, fareler, kuşlar ve haşereler gibi zararlılar nedeniyle

son derece büyüktü. Ancak gerçek uygulamalara ve denetimlere olan güvensizlik ortamı, bu

karşılaştırmaların dahi yapılması olanağını sağlamamaktadır.

Mikrobiyal bulaşmalar; bakteri, küf ve bunların zehirleridir. Mikroorganizmalar doğada

bol miktarda bulunmakta ve uygun ortam bulduklarında çok hızlı çoğalabilmektedir. Örneğin

uygun ortam bulduğunda hastalık yapıcı bir mikrop olan Escherichia coli her 20 dakikada bir

sayısını ikiye katlamaktadır. Süt, yumurta, et, balık ve çorba gibi besleyici gıdalar bakterilerin

yetişmesi ve çoğalması için çok uygun bir ortam yarattığı için, bu gıdalar 7.2 ile 60oC

sıcaklıklarında tutulduğunda bakteriler hızla çoğalabilmektedir. Gıdalara hastalık yapıcı nitelikte

bu mikropların bulaşması durumunda hem hastalanmalar hem de zehirlenmeler ortaya

çıkmaktadır. Hastalık yapıcı mikroorganizmanın gıdayla birlikte yenilmesi suretiyle ortaya çıkan

enfeksiyon tipi hastalanmalarda, vücuda alınan mikroorganizma ince bağırsak mukozasına

girerek, sindirim sisteminde çoğalmaktadır (Salmonella türleri, Shigella türleri, bazı

enteropatojenik Escherichia coli suşları). Ayrıca, mikroorganizmalar sindirim sisteminden

geçerek diğer dokulara yerleşerek hastalanmaya yol açabilir (Hepatitis A virüsü karaciğere ve

Trichinella spiralis kaslara yerleşir). Mikroorganizmaların zehirlerinin salgılanması ise

intoksikasyona yol açmaktadır. Salgılanan bu zehirler içinde en korku vereni Clostridium

botulinum organizmasının toksinleridir. Isıya dayanıklı sporları olan bu organizma özellikle asitli

gıdalarda konserveleme işlemi iyi yapılmazsa ölüme yol açtığı bilinmektedir ve ne yazık ki

ülkemizde de örneklenmiştir. Küflerin gıdalara bulaşmasıyla sadece gıda kayıpları değil, aynı

zamanda insan sağlığı için çok tehlikeli olan mikotoksinler üretilebilirler. Mikotoksinlerin bugün

sayıları 400’lere ulaşmakla beraber, en yüksek toksisiteye sahip aflatoksinlere son yıllarda

benzer özellikte olan fumonisin de ilave olmuştur.

122

Tarımsal bulaşmalar; antibiyotikleri, doğal veya kimyasal gübreleri ve zirai mücadele

ilaçlarını (pestisitler) kapsayan bir tehlike grubudur. Antibiyotikler hayvancılık alanında tüm

dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Antibiyotik kullanımıyla sağlanan ekonomik yararlara

karşın, bu ilaçların yan etkileri nedeniyle yemlerde kullanımları sınırlanmaya başlamıştır.

Antibiyotikler hayvanlarda kilo artışı ve bakteriyel hastalıklara karşı direnç sağlar. Uygulama

miktarı, şekli ve süresine bağlı olarak mevcut tehlikeler; zehir etkileri, alerjik reaksiyonlar ve

antibiyotiklere karşı kazanılan direnç olarak görülmektedir. Doğal veya kimyasal gübreler ise

toprağın canlılığını sağlamak amacıyla uygulanmaktadır. Ancak gübre kullanımı ile yer

sularının nitrat içeriği artmaktadır. Zirai mücadele ilaçları ise tarımsal üretim sırasında gerek

yabani zararlı otlar, gerekse çeşitli böcek veya hayvanların üremesini kontrol etmek veya yok

etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu kimyasallar 1939’da keşfedilen difenil trikloroetan (DDT )

ile ortaya çıkmış olup, bugün yüzlerce çeşit mevcuttur. Pek çok ilacın zehir etkisi veya kanser

yapıcı etkileri nedeniyle kullanımları yasaklanmış veya miktarları sınırlandırılmıştır. Uluslararası

düzeyde gıdalarda bulunabilecek maksimum kalıntı limitleri (MKL) belirlenmiştir. Son yıllarda

ise ayrıca soya ve mısır gibi tarımsal ürünlere, yeni gen transfer teknolojisinin uygulanmasıyla

herbisit direnci kazandırılmıştır ve genetiği değiştirilmiş ürünler olarak ekilmekte ve ticareti

yapılmaktadır.

Gıdaların güvenliğini tehdit eden diğer bir tehlike de çevre kirliliğiyle ilişkili civa, kurşun,

kadmiyum gibi bazı ağır metaller, poliklorlanmış bifeniller (PCB) ve dioksinin varlığıdır.

Poliklorlanmış bifeniller, eti tüketilen hayvanlar vasıtasıyla, gıdanın ya da yemin direkt

bulaşması veya paket materyalinden gıdaya migrasyon neticesinde ortaya çıkabilir. Son yıllarda

ise yine çevre kirliliği ile ilişkili olarak atmosfer (kömürün yanması, araç ekzosları, metal sanayi,

organik kimyasalların üretimi) ve çiftlikteki çamurun yayılması yoluyla dioksinler sıklıkla

Avrupa’nın gündemindedir.

Bunların dışında baklagiller, soya fasulyesi, yer fıstığı, çam fıstığı, brokoli, lahana,

karnıbahar, turp gibi bazı gıdalarda kendiliğinden oluşan zarar verici nitelikte doğal toksinler

bulunmaktadır ve ısıl işlem ile etkisiz hale kısmen getirilebilmektedirler. Örneğin; sindirimi

önleyici nitelikte doğal zehirler (enzim inhibitörleri) özellikle baklagillerde mevcuttur. Baklagil ve

hububatta mevcut diğer bir doğal tehlike hemaglutininler ve lektinlerdir. Bakla sebzesinde

mevcut tehlikeli zehirler visin ve kovisin olarak bilinmektedir ve bunların meydana getirdiği

hastalık favism olarak adlandırılmaktadır. Hipertiroid hastalığına yol açabilen doğal zehirler

soya fasulyesi, yer fıstığı, çam fıstığı, brokoli (yeşil karnıbahar çeşidi), lahana, karnıbahar ve

turp gibi gıdalarda bulunmaktadır. Genellikle pişirme ve soğukta dondurma işlemleri bunların

etkisini azaltmaktadır. Ancak diyete yetersiz iyot alımı ve bu sebzelerin aşırı miktarlarda

123

tüketimi sorun olabilmektedir. Siyanojenik glikozidler olarak adlandırılan doğal zehirler mide

asitliğinde hidrojen siyanüre dönüşmektedir.

Tarımsal üretimde toprağın minerallerini zenginleştirmek amacıyla kullanılan azotlu

gübreler toprağın, sebzelerin ve topraktan sızan suyun su kaynaklarına karışmasıyla suyun

nitrat miktarını artırmaktadır. Ancak buradaki sağlık endişesi, yüksek miktarlarda bulunan

nitratın direkt olarak zararlı etkisiyle beraber, bunların gıdada veya vücutta nitrozamin olarak

adlandırılan kanser yapıcı maddelere dönüşmesidir. Gübre kullanarak yetiştirilen sebzelerde

ayrıca bazı ağır metallerin bulaşması sorunu da ortaya çıkmaktadır. Özellikle fosfatlı gübrelerde

bulunan kadmiyum metali vücuttan kolayca atılamadığı için birikmektedir.

Gıdaların ısıyla işlenmesi sırasında oluşan aromatik hidrokarbonlar da diğer bir

tehlikedir. Çok halkalı aromatik hidrokarbonlar özellikle organik maddenin yanmasıyla oluşan

kanser yapıcılardır. Ancak 2002 yılından itibaren ısıl işlemlerin etkisi ile yüksek karbonhidratlı

gıdalarda (bisküvi, kızartılmış patates gibi) nem miktarı, sıcaklık gibi faktörlere bağlı olarak

oluşan kanser yapıcı akrilamidler üzerinde çalışmalar devam etmektedir.

Gelecekte gıdaların güvenilirliği ile ilişkili olarak bilim ve teknolojideki yeni tehlikelerin

varlığının tartışılmasının yanı sıra, İyi Tarımsal Uygulamalar (GAP)’ın yerleşmesi ile gıda

sanayinin ihtiyacı olduğu güvenli hammadde tedariki mümkün olabilecektir. Kuşkusuz, gıda

mevzuatının Avrupa Birliği ile tam uyumunun tamamlanması ve denetimlerin etkinleştirilmesi ile

gıda güvenliğinin sağlanması, direkt olarak halkımızın yaşam kalitesini etkilemesi nedeniyle

kısa vadede çözüm bekleyen en önemli sorunlarımızdan biridir.

124

MADDE BAĞIMLILIĞI Doç.Dr.Nesrin Dilbaz, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Psikiyatri ve AMATEM Şefi

BAĞIMLILIK Bağımlılık, hem bedensel ve ruhsal alanda ortaya çıkan klinik tablo, hem de uzantıları olan

toplumsal sorunlar beraber düşünüldüğünde çağımızın en önemli sağlık sorunu olmaya aday

görünüyor.

Bağımlılığın ölçütleri: Kullanılan madde miktarının artması

Tekrarlayan kesilme belirtileri

Maddeye aşerme

Madde arama davranışının yoğunluğu

Kesilme belirtilerinin iyileştirilmesi

Madde kullanım repertuarının daralması

Yoksunluk sonrası bağımlılığın yeniden inşası

Bağımlık Bir İlişki Türüdür Aslında “Bağımlılık” bir ilişki türü ve sürecidir. Bu ilişki, kişinin seçim ve kabullerine bağlı olarak

doğrudan bir kararla kurulur. İlişkinin bir ucunda ilgili kişi varsa diğer ucunda ya bir nesne ya bir

durum ya da başka bir kişi vardır. Bireyin başka bir kişi, nesne veya durumla kurduğu ilişki bir

süre sonra öyle özellikler kazanır hale gelir ki, artık o ilişkinin konuşulur pek çok yanı ve yönü

vardır. Nedir bunlar ve neden konuşulur hale gelmiştir?

En önemli husus, bireyin ilişki üzerinde özdenetimini yitirmesidir. Bunu özerkliğin kaybı izler.

Özdenetim ve özerkliğin kaybı ile bireyin özgüllüğü de tehdit altındadır. Kaldı ki bu kayıpların

bütünü söz konusu olduğunda bireyin kendini özgür hissetmesi olanaklı değildir. Şekillendirerek

ifade edecek olursak, nesne ya da durumla -belli seçim ve kabullere dayanarak ve belli

beklentilerle- kurulmuş ve özgün talepleri karşılayamaz hale gelerek ‘bağımlılık’ haline

dönüşmüş ilişkide bazı kayıplar anlaşılmadan irdeleme yapmak olanaksızdır.

Bağımlılığın Yol Açtığı Kayıplar

Özdenetim kaybı Özerkliğin kaybı

Özgüllüğün kalkması Özgür olamama

125

İlişki, ister nesne ile ister durumla isterse başka bir kişi ile kurulsun; bu özellikleri içerir hale

gelmişse bağımlılık ilişkisi de kurulmuştur artık

Madde Kullanım ve Bağımlılığı dediğimiz vakit, bireyin kimyasallarla kurduğu ilişkide; yukarıda

andığımız nesnel kayıplarının ortaya çıkması ile gelişen, çok boyutlu ve çok yönlü bir

sorunsaldan bahsetmekteyiz. Bu kimyasalların neler olduğuna gelince; bir kısmı tıp içi

kullanımda olan bir kısmı da tıp dışında kullanılan maddelerden söz etmekteyiz. Hepsinin ortak

yönü:

Beyin ve bağlantılı sistemleri dolaylı/dolaysız etkilemesi,

Yaşam için gerekli olmaması (hastalık olarak yaşamı tehdit ettiği hallerin dışında),

Sahte bir İyi Oluşluk Hali Yaratmasıdır (Beyin Ödülleme Sistemi).

Birinden diğerine, bu kimyasallarla kurulan ilişkinin, biyolojik planda başlayıp bireysel ruhsal

değişkenlerle biçimlenerek ve çevresel etmenlerin kapsamladığı bir atmosferde bağımlılıkla

sonuçlandığını bilmekteyiz. Bu kaçınılmaz süreç, günümüz tıbbının sağladığı doğrudan

verilerle üzerinde spekülasyon yapılmasına izin vermeyecek biçimde tartışılmasız bir konuma

ulaşmış ve evrensel kabullerden biri haline gelmiştir.

Bağımlılığın Tipleri Vardır

Dünya Sağlık Örgütü,madde kullanım ve bağımlılığını şöyle gruplamaktadır;

1.Opiyat Tipi Bağımlılık

2.Alkol/Barbütürat/Benzodiazepin Tipi Bağımlılık

3.Esrar Tipi Bağımlılık

4.Kokain Tipi Bağımlılık

5.Psikostimulan Tipi Bağımlılık

6.Hallusinojen Tipi Bağımlılık

7.Solvent-Inhalant Tipi Bağımlılık(Uçucu çözücüler)

8.Tütün Tipi Bağımlılık

Yukarıda gruplanan maddeler içinde,Hallusinojen grubu hariç olmak üzere kalan tümünün

hücresel düzeyde doğrudan etkide bulunarak biyolojik olarak bağımlılık yaptığı deneysel

koşullarda modellenmek suretiyle kanıtlanmıştır.

Madde bağımlılığı ifadesinin diğer bir boyutu; bedensel, ruhsal ve sosyal bir bütün içinde

tümleşik bir değerlendirmeye duyulan ihtiyaçtır. BiyoPsikoSosyal diye adlandırabileceğimiz bu

sorunsal aslında hem bir başlangıç, hem de sonuç olma özelliğini aynı anda barındıran ve

126

taşıdığı paradoksla sağlık profesyonellerini zorlayan ve süreç haline dönüşmüş bir insan-

durumudur.

Tanım ve Tarifler Önemlidir

Görüldüğü üzere sadece “uyuşturucu/keyf verici”vs.demek pek yeterli olmamaktadır.Üstelik

alkollü içkilerin devlet tekeli aracılığı ile üretilip pazarlandığı ülkemizde,uyuşturucu demek

suretiyle çok ciddi bir toplum sağlığı sorunu olan alkol kullanımı ve bağımlılığı adeta gözden

kaçırılmaya ve/veya daha az önemliymiş gibi gösterilmeye çalışılmaktadır. Aynı durum sigara

için de söz konusu olmaktadır.DSÖ,çoğu ülkede yanlış anlaşılmalara yol açan bu durum

için;1997 raporu da dahil olmak üzere tüm belgelerde Sigara İçimi(Smoking),Alkol

İçimi(Drinking) ve Madde Kullanımı(Drug Taking) tanımlarının kullanılmasını tercih

etmektedir.Böylece kullanımı bağımlılığa yol açan tüm maddeler belirtilmiş olmaktadır.Toplum

sağlığı için bu, daha güvenli bir yaklaşımdır. Kullanımı güvenli bir bağımlılık maddesi yoktur.

Maddenin bağımlılık yapma gücü

Bireysel ruhsal nedenler

Çevresel nedenler

Bağımlılığı Değerlendirip Derecelendirmek Olanaklı mı Bütün bunları öğrenmiş olmak, madde kullanma sorunu olan ve bağımlılık geliştirmiş bir insanı

tanımakta ne denli işe yaramaktadır? Hepsinden önemlisi bu bilgiler madde bağımlılığı olan

bireye yaklaşımda ne ölçüde aydınlatıcıdır? Tanıma/tanılama/iyileştirme ve onarma açısından

işlevselliği olan bir paradigma bu bilgilerin ışığında kurulabilir mi?

Madde bağımlılığına bir bireyden diğerine özgül yanlarıyla aynı kuramsal bütünlük içinde

tanımlayabilme çabalarının sonunda Bağımlılık Sendromu tarifine ulaşılmıştır.

Bağımlılık sendromu tanımı ilk kez alkol için yapılmış ve Alkol Bağımlılığı Sendromu olarak

tanımlanmıştır. Gözlenebilir olgulardan yola çıkan bu tanım gözlemsel nitelikte olup, altta yatan

sebeplere gönderme yapmamaktadır. ABS için başlatılan en önemli tartışma ise yapılan

gözlemlerin her vakit ayni kategoriye düşecek biçimde gruplandırılamıyacağı olmuştur.

Toplumsal Açıdan Bağımlılık

Alkol ve alkoldışı madde kullanımı çağımızın en ciddi ve kapsamlı toplumsal sorunlarından

biridir.Gerek toplumun her kesimini etkilemesi gerekse bir toplumdan diğerine sınır tanımaz

yaygınlığı nedeniyle,çağımızın “çağa damgasını basmış” öncelikli sorunu diye de

tanımlayabiliriz.Çünkü sorun, yalnızca madde kullanan bireyi değil o bireyin içine doğduğu

127

aileyi,ailenin parçası olduğu toplumu ve giderek o toplumda kültürel yapı özelliklerinden

ekonomik işleyişe dek uzanan bir devamlılıkta tüm toplumsal evreni boyutlu biçimde

etkilemektedir.

Anılan bu etkinin her toplum için tanımlı neden ve sonuçları,bir dereceye kadar,ayrı ayrı

değerlendirilirse de; ne yerel olarak ne de küresel olarak tek bir neden ve buna bağlı tek bir

sonuçtan sözedilemez.Biri diğeriyle bağlantılı pek çok etmen aynı anda zincirleme bir tepkime

özelliğiyle bilinen sonuç/ları ortaya çıkarmaktadır. Dolayısıyla madde kullanımı ve bağımlılığı

sorunsalına evrensel/küresel tanımlar ve saptamalar bağlamında yaklaşım bir zorunluluktur.

Ülkemiz için sorunun tanımındaki en önemli eksiklik geçen yıla değin tüm ülkeye yansıyabilecek

sağlıklı verilerdi. Geçen 2 yıl içinde T.C. Sağlık Bakanlığı, UN madde kontrol bölümü, Ankara

Numune Hastanesi 2.Psikiyatri Kliniği koordinasyonunda 6 ilde yapılan çalışmalardan

Türkiye’de Madde Kullanım profili 2003 çalışması ve verileri oluştu.

Küresel bakış açısı ile bugün,madde kullanımı bireyin kendini köleleştirdiği bir durumdur.Çünkü

bağımlılık; en başta ifade ettiğimiz üzere bireyle nesnesi arasında kurulan ve bir süre sonra

bireyin özerkliğini ve özgüllüğünü ortadan kaldıran bir sürece gönderme yapmaktadır.İnsan

tutum ve davranışı ve de duyumsaması üzerindeki yıkıcı etkileri nedeniyle bireyi, seçtiği nesne

karşısında çaresiz bir köle haline getirmektedir.Böylelikle toplum her planda bu hale gelmiş

bireyin katkılarından/gücünden/emeğinden daha da önemlisi varlık olarak bireyin kendinden

yoksun kalmaktadır. Yeryüzünde pek çok ulusta -yerine göre-geniş bir nüfus grubunun bu etki

ile sarsıldığını varsayarsak tüm toplumların hangi boyutta kayıplara uğrayacağını kolayca

çıkarabiliriz

Tüm ülkelerin zorunlu olarak duyarlık kazandığı ve onları ortaklaştıran düzlem “maliyet”

unsurudur. Bu sözcüğü her anlamı ile kullanırken bağımlılık sorunsalı açısından iki niteliğini

ayırdetmekteyiz;

doğrudan (topluma)

dolaylı (bireye)

128

topluma maliyet bireye maliyet

tıbbi tedavi işsizlik

yasal düzenlemeler hastane giderleri

yargının işgali ölümler

ıslah çabaları iş gücü/günü kaybı

suç oranı her türlü kaza

madde trafiği denetimi ceza/tutukluluk

önleme/koruma çabaları topluma dönüş süresi

Her iki gruba ait başlıklar ayrı ayrı ele alındığında; yapılanlar ve yapılması gerekenler

açısından; gerek bireyin gerekse ait olduğu toplumsal yapının karşılaştığı zorluklar ve altına

gireceği yükler, bireysel ve toplumsal emeğin tek bir sorun grubuna bağlı olarak nasıl

harcanmak zorunda kalındığını gayet açık biçimde sergilemektedir.

Bağımlılık sorununun ülkelere ve neticede insanlığa yönelik bu yüksek maliyeti, küresel

örgütlenmeleri kaçınılmaz ve hayati olarak gündemlemekte özellikle Türkiye gibi ülkeler için

beraberinde ek zorlukları da taşımaktadır.

Küresel anlayışla ortaklaşmış iki temel anlayış,her türlü yaklaşımın özünü oluşturmaktadır:

1-Temini Engelleme:

madde kullanımını denetleyen sistemlerin geliştirilmesi,

talep ve temin arasında işlevsel bir denge oluşturma,

yasadışı kaynakların kurutulması,

madde trafiğinin önlenmesi.

2-Talebi Azaltma:

tıpiçi ve tıpdışı her türlü bağımlılık maddesine yönelik yasadışı talebi engelleme,

tıbbi tedavi,

rehabilitasyon

bağımlının toplumla bütünlüğünün yeniden sağlanması.

Bu iki grup eylemlilik biribiriyle yakından bağlantılı ve ilişkili olup birarada tutarlı bir mozayik

yansıtmaktadırlar.İlk grup aktiviteler maddeleri bireyden uzak tutarken ikinci grup aktiviteler

bireyi maddeden uzak tutmayı amaçlamaktadır.

129

Merkezdeki anlayış ise;madde kullanımı ve sonuç etkileri ve bundan doğacak zararı mümkün

olduğu ölçüde en aza indirgemek olarak özetlenebilir

Ulusal Politika ve Bağımlılık

Herhangi bir sorun alanında politika oluşturmanın anlamı; toplumu boyutlu olarak etkileyen belli

bir sorunu çözecek karar verme mekanizmalarının tanımı ve eylemin niteliğinin ve yönünün

saptanması olarak ifade edilebilir. Bu ifade içinde amaçların belirlenmesi,bir araya getirilmesi ve

işlevsel bir tümlükte sıralanabilmesi alt başlıkları yer almaktadır.

Ulusal bir politikayı yapılaştırırken rehberlik edecek etmenler ve tanımı ILO’ya göre şöyle

sıralanabilir:

Gerek madde kullanımı ve bağımlılığı gerekse toplumsal düzeyde bu soruna yönelik tepkilere

dair bilgilenmenin gereği/temini ve derlenen bilgilerin niteliği

Sorunun şimdiki kapsamı/boyutu ve durumu(örn.hangi maddeler/nerede/kimlerce/ne miktarda

tüketiliyor)

Resmi,Yarı Resmi ve Hükümet-Dışı Yapılarda ayrı ayrı varolan karar mekanizmalarının niteliği

ve bir arada bu mekanizmaların işleyebilmesi ve/veya işleme biçimi

Politik yapıların niteliği ve süreç içindeki etkenliği

Kaynak temini ve gereğinde bu amaçla uluslararası düzeyde işbirliği

Politikaların uygulamasında görev alacak eğitimli insangücü ve bunun sağlanmasında

kullanılacak kaynakların varedilmesi

Benzer deneyleri yaşamış ya da yaşamakta olan ülkelerle sağlanacak işbirliği ve gereğinde

kurulacak güçbirliği

Ülkemiz için tabloda yer alan hususların yeterince tartışıldığı söylenemez. Ancak giderek artan

bir ilgi ve duyarlılığın olduğu da tartışmasız biçimde ortadadır.

130

Varolan ve başarılı kabul edilen ulusal politikaların, düşünce ve niyetin ötesinde başarıya

ulaşması bilinen örneklerden hareketle şu ölçütlere bağlıdır:

Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamı, madde kullanım ve bağımlılığı sorunu etrafında

yeniden ele alınmalıdır.

Danışma Hizmetleri ülke gerek ve ihtiyaçları doğrultusunda yapılandırılarak kurumsal nitelik

kazandırılmalı; danışma hizmeti verecek profesyonellerin niteliği, rol ve ödevleri

tanımlanmalıdır.

Ana-Baba, öğretmen, rehber gibi özellikli nüfus grupları öncelikli olmak üzere tüm toplum

kesimlerini kademeli olarak içine alacak bir bilgilendirme ve eğitim hareketine ihtiyaç vardır.

Böyle bir hareketin tek merkezden planlanıp yürütülmesi işlevsellik açısından ön koşuldur.

Tıbbi tedavi,bakım ve rehabilitasyon hizmetleri aynı bütünlük içinde ele alınarak bu hizmetlerle

yükümlü merkezlerin personel/yer/işleyiş vb.açılardan standart olması sağlanmalıdır.

Tedavi görüp rehabilite olmuş bağımlılara yönelik istihdam politikaları düzenlenmeli kamu/özel

olmak üzere bu konuda sektörler arası işbirliği sağlanmalıdır.

Çalışan gençlik ve çalışan erişkin kesime yönelik iş ve işyeri eğitimi öncelikli konulardandır ve

uzmanlık gerektiren bir çalışma olduğu dikkate alınmalıdır.

Madde kullanımı ve bağımlılığı ile suç işleme arasındaki ciddi bağlantı göz önünde

bulundurulmak suretiyle; ıslah anlayışının cezalandırmaya kıyasla daha çok bireyi topluma

kazandıracağı benimsenmeli ve kapsamlı yasal düzenlemeler yapılırken gözönüne alınmalıdır.

Hastane ve toplum arasındaki mevcut boşluğun,sorunların yeniden başlamasındaki olumsuz

etkisi dikkate alınmak suretiyle “ara kurum” niteliğinde yarı yapılanmış unsurlarla doldurulması

politika gereğidir.Ayrıca ele alınması icap eder.

Mevcut sosyal politikalar,tüm bu hususları kapsayacak biçimde yeniden ele alınarak öncelikli

düzenlemelerin aciliyeti olduğu hususu her kurum tarafından kabul edilmeli ve buna uyan bir

katılım konusunda ulusal bir konsensus tesis edilmelidir.

131

BİRLEŞMİŞ MİLLETLER MADDE KONTROL PROGRAMI BİRİMİ İLE BİRLİKTE GERÇEKLEŞTİRİLEN TÜRKİYE MADDE KULLANIM PROFİLİ ÇALIŞMASI-2003

TÜRKİYE MADDE KULLANIM PROFİLİ ÇALIŞMASI

Proje: T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II.Psikiyatri Kliniği ve Ankara AMATEM

Ankara

İstanbul

İzmir

Samsun

Adana

Diyarbakır

TÜRKİYE MADDE KULLANIM PROFİLİ ÇALIŞMASI 1. Ayaktan ve yatarak tedavi gören madde kullanıcılarının profilleri

2. Odak grup çalışmaları

3. Anahtar kişi görüşmeleri

4. Mahkum örneklemesi

5. Avrupa Okul Projesi (ESPAD)

Ayaktan ve yatarak tedavi gören madde kullanıcılarının profilleri Materyal metot

11 devlet hastanesi

5 üniversite hastanesi

13 özel hastane

22 muayenehane

80 psikiyatri uzmanı ve 8 psikolog

166 hasta

ODAK GRUP ÇALIŞMALARI Odak grup örneklemesi

4 odak grup toplantısı

Madde kullanıcıları

Psikologlar

132

Psikiyatristler

Sosyal hizmet uzmanları

Barmenler

öğretmenler

ANAHTAR KİŞİ GÖRÜŞMELERİ Farklı populasyon özellikleri gösteren 8 örneklem bölgesinde 71 anahtar kişi

Her bölgede ortalama 8 kişi ile görüşüldü

MAHKUM ÖRNEKLEMİ Ankara Ulucanlar Cezaevi

Ankara Emniyet Müdürlüğü Uyuşturucu ile mücadele bürosunda göz altına alınanlar

100 kişi

AVRUPA OKUL PROJESİ Çalışmanın amacı

Saha çalışması,

Popülasyon

Örneklem süreci

Katılan sınıfların seçimi

Öğrencilerin seçimi

Gençler arasında madde kullanımı

Türkiye'de yapılan ulusal değerlendirmenin amaçlarından biri de özellikle orta öğretim

düzeyindeki gençler arasındaki madde kullanım alışkanlıklarını irdelemek ve bu grup içerisinde

tüketim alışkanlıklarına etki eden önemli sosyo-kültürel unsurların neler olduğu hakkında bilgi

toplamaktır.

Alkol, tütün ve diğer maddeleri kullanım deneyimleriyle ilgili sorulara cevap veren

öğrencilerin yarısından fazlası sigara deneyimi olduğundan bahsetmiştir. Sigara deneyimi

açısından iki uç sonuç elde edilmiştir: Öğrencilerin yüzde 18'lik bir kısmı sigarayı 1-2 kez

denediklerini, yüzde 13'ü ise 40'ın üzerinde sigara deneyimleri olduğunu belirtmiştir.

Öğrencilerin yarısından azı alkollü içki deneyimi olduğunu söylemiştir. Öğrencilerin çoğu alkol

133

deneyimleri olduğunu belirtmekle birlikte, yüzde 20'lik bir grup 1-2 kez sarhoş olduğunu

belirtmiştir.

Öğrencilerin yüzde 5'inden fazlası herhangi bir yasadışı madde deneyimleri olduğunu ifade

etmiştir. Bunlar arasında, en çok kullanılan maddeler sırasıyla marihuana/esrar ve uçucular

olarak bildirilmiştir. Bu maddeleri, (reçetesiz) anabolik steroidler, sakinleştiriciler veya sedatifler

ve Ecstasy izlemektedir. Öğrencilerin yüzde 5'inden fazlası doktor gözetiminde sakinleştirici

kullandığını da belirtmiştir. Bununla birlikte, öğrencilerin çoğunluğu bu maddeleri 3 haftadan

az kullandıklarını ifade etmiştir.

Genelde tütün, alkol ve madde deneyimi oranları, erkeklerde kızlardan daha yüksek çıkmıştır.

Alkol ve tütünde bu fark o kadar büyük olmasa da, esrar (erkeklerde yüzde 6, kızlarda yüzde

2), Ecstasy (erkeklerde yüzde 3, kızlarda yüzde 1) ve anabolik steroidlerde (erkeklerde

yüzde 5, kızlarda yüzde 2) daha belirgin bir fark söz konusudur.

Son on iki aydaki alkol kullanım oranları tüm öğrencilerde yüzde 35 civarındadır. Yine,

erkeklerde kızlardan daha yüksek oranlar söz konusudur. Aynı şekilde, öğrencilerin yüzde

16'sı son 12 aylık dönemde 1-2 kez sarhoş olduğunu belirtmiştir. Son 12 aylık dönemde

kullanıldığı bildirilen maddeler içinde, öğrencilerin yüzde 3'ünden fazlası esrar, yüzde 2'den

fazlası da uçucu madde kullandığını ifade etmiştir. Erkeklerdeki oranlar, kızlara göre yine

daha yüksektir. Esrar ve uçucular dışındaki maddelerin kullanılmasıyla ilgili olarak, öğrencilerin

yüzde 1'inden azı son 12 aylık dönemde bu maddeleri de kullandıklarını belirtmiştir.

İlk kullanım yaşı Sigaraya başlama yaşı ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Sigara içme oranının yüksek

olduğu bir ülkede sigaraya başlama yaşının erken olması normaldir. Bu soruya cevap veren

öğrencilerin çoğu ilk sigara içme yaşlarının on birin altında olduğunu ifade etmiştir (tüm

öğrencilerin yüzde 12'si).

Bira içmeye başlama yaşı sorusuna, erkekler arasında 11 yaş ya da altında en az bir bira

içmiştim (yüzde 10) şeklinde cevap verenler olduğu gibi, kızlarla erkeklerin geri kalanı ilk

biralarını 14 ve 15 yaşlarında içtiklerini belirtmiştir (tüm öğrenci örnekleminin yüzde 5-9'u).

Diğer maddelerde, özellikle de deneme oranının daha yüksek olduğu marihuana/esrar

ve uçucularda, öğrencilerin çoğunluğu tarafından bildirilen ilk kullanım yaşı, tüm örneklemin

yüzde 1'i olmak üzere 14-16 arasında olmuştur.

134

Alkol ve madde kullanımından kaynaklanan sorunlar hakkında görüşler

Öğrencilere sorulan bir sonraki soru, alkol, madde kullanımı ya da başka nedenler yüzünden

kişisel yaşamlarında ya da ilişkilerinde herhangi bir sorunla karşılaşıp karşılaşmadıkları, suça

karışıp karışmadıkları ya da bu nedenlerden ötürü cinsel deneyimleri olup olmadığıdır.

Belirtilen "kişisel sorunlar" arasında, okulda düşük performans göstermek, para ya da başka

değerli şeylerini kaybetmek, kaza geçirmek ya da yaralanmak ya da acil servise alınmak

bulunmaktadır. "İlişkilerdeki sorunlar" arasında arkadaşlarla, ebeveynlerle ve öğretmenlerle

kavga etmek ya da tartışmak seçenekleri bulunmaktadır.

İlk madde kullanımı Öğrencilere ilk kullandıkları maddenin ne olduğu, bu maddeyi nasıl buldukları ve neden

kullandıkları sorulmuştur. Öğrencilerin yüzde 94'ünden fazlası hayatlarında hiç madde

kullanmadıklarını belirtmiştir. Kullananlar arasında ilk kullanılan maddeler esrar,

sakinleştirici ya da sedatiflerdir. Maddeyi nasıl buldukları sorusuna öğrenciler genellikle grup

içinde paylaştıklarını söyleyerek cevap vermiştir. Erkeklerin bazıları maddeyi (kendilerinden

yaşça daha büyük ya da daha küçük) bir arkadaşlarının verdiğini, bazıları ise maddeyi cevaplar

arasında yer almayan bir şekilde aldıklarını ifade etmiştir. Ergenler arasında madde kullanımı

hakkındaki halk tartışmalarında, arkadaş baskısının etkileri sürekli olarak vurgulanmıştır.

Ancak bazen ilk madde kullanımına başlamada bir kişi de etkin rol oynayabilmektedir. O

nedenle pek çok ülkede, ilk madde kullanımındaki ana nedenlerden birinin "merak" olduğu da

vurgulanmaktadır. Belirtilen diğer nedenler arasında "problemlerini unutmak" ve "kafa

bulmayı istemek" yer almaktadır. Oransal olarak, erkekler bu nedenleri kızlardan daha çok

belirtmektedir.

Diğer önemli bilgiler Öğrencilerin alkol ve madde tüketimlerinin, boş vakitlerini nasıl geçirdikleriyle ilintili olması

beklenir. Boş zamanlarında yaptıkları faaliyetlerle ilgili olarak, erkeklerle kızların yüzde

90'ından fazlası spor faaliyetlerine, atletizme ya da sportif egzersizlere katıldıklarını

belirtmiştir. Cevap sırasına göre, erkekler tarafından bildirilen diğer faaliyetler arasında

bilgisayar oyunu oynamak (yüzde 70), diğer hobiler, kitap okumak (yüzde 58) ve akşam

dışarı çıkmak (yüzde 41) yer almaktadır. Kızlar ise, boş zamanlarında yaptıkları faaliyetleri

diğer hobiler (müzik aleti çalmak, şarkı söylemek, resim yapmak, yazmak - yüzde 88), kitap

okumak (yüzde 80), bilgisayar oyunu oynamak (yüzde 48) ve akşamları dışarı çıkmak (yüzde

32) olarak sıralamıştır.

135

Öğrencilerin çoğunluğu son 30 günde devamsızlık yapmadığını belirtmiştir. Ancak,

öğrencilerin üçte biri hastalandıkları için 1-2 gün devamsızlık yaptığını, üçte birinden fazlası

keyfi olarak okula gitmediğini, dörtte biri ise diğer nedenlerden okula gitmediğini ifade etmiştir.

Öğrencilerin yaklaşık yüzde 10'u hastalık nedeniyle 3 günden fazla devamsızlık yaptığını

belirtmiştir. Ayrıca, yüzde 7'lik bir grup son 30 gün içinde keyfi olarak okula gitmediğini,

yüzde 8 ise "diğer nedenlerden" ötürü 3 günden fazla devamsızlık yaptığını ifade etmiştir.

Öğrencilere babalarıyla, anneleriyle ve arkadaşlarıyla ilişkilerinden memnun olup olmadıkları

ile ilgili bir dizi soru da sorulmuştur. Öğrencilerin çoğu anneleriyle olan ilişkilerinden memnun

olduklarını ifade ederken, daha azı babalarıyla olan ilişkilerinden memnun olduğunu ifade

etmiştir. Arkadaşlarıyla ilgili olarak, öğrencilerin yarıya yakını arkadaşlarıyla olan ilişkilerinden

memnun olduğunu ifade etmiştir.

Anne-babaların korumacı yaklaşımları, çocukların madde kullanımına başlamalarına karşı

koruyucu bir unsur olabilir. Anne-babaların çocuklarının boş zamanlarında yaptıkları

hakkında ne kadar bilgi sahibi oldukları, kontrol düzeyinin dolaylı göstergesi olarak kabul

edilebilir. Öğrencilere, ailelerinin Cumartesi geceleri ne yaptıklarını bilip bilmediği sorulmuştur.

Bu soruya cevap veren öğrencilerin büyük çoğunluğu (yüzde 83) ailelerinin ne yaptıklarından

her zaman haberdar olduğunu ifade etmiştir. Kızların yaklaşık yüzde 9O'ı ile erkeklerin

yüzde 77'si anne-babalarının Cumartesi gecelerini nerede geçirdiklerini bildiğini söylemiştir.

Erkeklerin yüzde 16'sı ile kızların yüzde 7'si ise, anne-babalarının Cumartesi gecelerini nerde

geçirdiklerini "genellikle" bildiğini, yalnızca yüzde 2'si ise "çoğunlukla bilmediğini" ifade etmiştir.

öğrenciler tarafından bildirilen madde kullanımı ile anne-babalarının eğitim durumu, hane

halkının kimlerden oluştuğu, anne-babalarının kendileri üzerindeki kontrolü ve okul devamsızlığı

hakkında gibi bilgiler arasında, eğer varsa, ne gibi bir ilişki olduğu irdelenmiştir.

Anne-babaların eğitim durumu Anne-babaların eğitim durumu ile öğrencilerin madde kullanımı arasındaki ilişkiyi

değerlendirirken, yaşam boyu ve her gün sigara içtiğini belirten erkek öğrenciler ile

babalarının eğitim düzeyi arasında belirgin bir negatif korelasyon tespit edilmiştir. Ancak, kızlar

arasında bu ilişki belirgin değildir. Yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde ve partilerde alkol

içtiğini bildiren tüm öğrencilerde, anne-babaların eğitim düzeyi ile alkol kullanımı arasında

belirgin bir ilişki tespit edilmiştir. Yaşam boyu esrar ya da diğer maddelerin kullanımı ile

anne-babaların eğitim düzeyi arasında belirgin bir ilişki saptanamamıştır.

136

Aile yapısı Öğrencilerin madde kullanımıyla evde kiminle yaşadıkları (biyolojik anne-babaları, anne-

babalarından biri ile üvey anne-babaları ya da başka şekilde) arasındaki ilişki

bakımından, üvey anne-babalarıyla yaşayan erkek öğrenciler ile anne-babalarından biri ile

birlikte yaşayan kız öğrenciler arasında yaşam boyu sigara deneyiminin daha yüksek olduğu

saptanmıştır. Her gün sigara içenler, yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde alkol kullanmış

olanlar arasında hem erkeklerde, hem de kızlarda anne-babalarından biriyle yaşayanlar

arasında daha yüksek oranlar saptanmıştır. Aynı şekilde, son 30 günlük dönemde ve yaşam

boyu partilerde içki içme deneyimi bakımından da anne-babalarından biriyle birlikte

yaşayan erkeklerde daha yüksek oranlar tespit edilmiştir.

Anne-baba kontrolü Cumartesi gecesini nerede geçirdikleri, yaşam boyu sigara deneyimi, her gün sigara

kullanımı, yaşam boyu alkollü içki deneyimi, son 12 aylık dönemde alkol kullanımı,

partilerde içki içme, yaşam boyu esrar ve diğer madde deneyimi hakkında anne-

babalarının bilgisi olduğunu söyleyenlerin oranı hem erkek, hem de kız öğrencilerde daha

yüksek çıkmış olmakla birlikte, hem kızlarda hem de erkeklerde anne-babalarının Cumartesi

gecesini nerede geçirdiklerini bilmediğini ifade edenler de vardır.

Okul devamsızlığı ve madde kullanımı Aynı şekilde, hayatları boyunca sigara deneyimi olanlarla her gün sigara içenler ve hayatları

boyunca alkol deneyimi olanlarla son 30 gün içinde parti ortamında alkol almış olanlar

arasında son 30 günlük dönemde 3 günden fazla devamsızlık yapanların oranı daha yüksek

çıkmıştır.

Kardeşler arasında madde kullanımı ve madde alışkanlıkları Ağabey ya da ablalarının sigara içtiğini söyleyen öğrenciler arasında sigarayı deneme ve her

gün sigara içme oranları daha yüksektir. Aynı şekilde, ağabey ya da ablalarının sarhoş

olduğunu söyleyen tüm öğrenciler yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde alkol kullanmış

olduklarını, son 30 gün içinde de parti ortamında alkol aldıklarını ifade etmiştir. Ağabey ya da

ablalarının esrar kullandığını belirten erkek ve kızlar, kendilerinin de esrar deneyimleri

olduğunu ifade etmiştir.

137

Ailenin maddi durumu Yaşam boyu sigara deneyimi olan erkek öğrenciler, ülkedeki diğer ailelere kıyasla maddi

durumları daha iyi olan ailelerden geldiklerini belirtmiştir. Ancak bu durum kız öğrenciler için

geçerli değildir. Tersine, yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde alkol deneyimi olan erkek ve

kızlarla parti ortamında alkol aldığını ifade eden kızların ailelerinin maddi durumuyla negatif

korelasyon gösterdiğini söylemek mümkündür. Yaşam boyu esrar ya da başka madde

deneyimi ile ilgili olarak, ailenin maddi durumu ile belirgin bir ilişki tespit edilememiştir.

Sonuçlar Türkiye'de öğrenciler arasında elde edilen alkol, tütün ve madde kullanım verileri ile

Amerika'daki çeşitli orta öğretim okullarıyla ve üniversitelerde okuyan öğrencilerle genç

yetişkinlerin davranış, tavır ve değerlerini izleyen 1999 tarihli "Geleceği İzleme"

çalışmasının sonuçları karşılaştırılacak olursa, Türkiye'deki orta öğretim öğrencilerinin

Amerika'daki akranlarına göre son 30 gün içinde sigara içme bakımından eşit, alkol

bakımından daha düşük değerler gösterdiği söylenebilir. Aynı şekilde, Türkiye'deki ortaöğretim

öğrencileri arasında marihuana ya da esrar deneyimi olanların sayısı da ABD'deki öğrencilere

göre çok düşüktür. Bu sonuçlar Türkiye'deki öğrenciler arasında bildirilen sigara, alkol ve esrar

kullanımının Avrupa'daki akranlarına göre çok düşük olduğu, ancak amfetamin ve Ecstasy gibi

diğer maddelerde aşağı yukarı aynı düzeyde sonuçlar alındığı söylenebilir.

TEDAVİ ETKİNLİĞİ kullanılan maddenin cinsi

Yaş

Cinsiyet

Meslek

Bireye özgü aile özellikleri, arkadaş grubu gibi çevresel etkilerle ilişkilidir.

TEDAVİ ETKİLEYECEK FAKTÖRLER İş ve aile desteğinin olması

Güvenli hasta hekim ilişkisinin kurulması

Tedavi sırasında başka tıbbi sorunların olmaması.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI 1. Alkol-Madde bağ. tedavi edilebilen bir hastalıktır.

2. İlerleyicidir, ancak ilerlemesi durdurulabilir.

138

3. Etkin tedavi, aile tedavisinin yanı sıra hastanın ruh ve beden sağlığına, sosyal ve iş

becerilerine de yönelik olmalıdır.

4. “Adsız Alkolikler” ve “Adsız Narkotikler” gibi eski bağımlıların oluşturduğu sivil toplum

örgütleri tedavinin etkinlik ve sürekliliğini arttırır.

5. Temel amaç ayıklık ve bireyin topluma kazandırılmasıdır.

6. Alkol-Madde bağımlılığında sürekli tedavi yoktur. Zaman zaman nüksle görülebilir.

7. İyileşme bir süreçtir ve nüksler sıktır. Bu hallerde tedavi programını yenilemek

gereklidir.

139

ADLİ-ANALİTİK TOKSİKOLOJİ Prof. Dr. Salih Cengiz, İstanbul Universitesi Adli Tıp Enstitüsü Öğretim Üyesive Adli Tıp Kurumu 5. İhtisas Kurulu Üyesi

Paracelsus’un beş yüzyıl önce dile getirdiği: “Bütün maddeler zehirdir, zehir olmayan madde

yoktur.” cümlesinden yola çıkarak, analitik toksikolojinin potansiyel kapsamının bütün maddeler

olduğunu söyleyebiliriz. Böylece, bir kavram olarak analitik toksikoloji tartışılıp anlaşılmadan adli

toksikolojiyi kavramak olanaksızdır.

Tanım olarak analitik toksikoloji, canlılar üzerinde zehir etkisi göstermiş ve göstermekte olan

maddelerin niteliklerini ve niceliklerini analitik kimyanin yöntemlerini uygulayarak belirlemedir.

Adli toksikoloji, genel ve analitik toksikolojinin adalete hizmet amacıyla kullanılmasıdır.

Genellikle aranıp ölçülen madde bir ksenobiyotiktir veya bunun organizma tarafından

dönüştürülmüş bir metabolitidir. Ölçülecek olan madde genellikle ya vücut sıvılarında veya

belirli dokularından oluşan matrikslerde bulunur. Analitik toksikologlar için en büyük zorluk

maddenin kendisi kadar bu tür biyolojik matrikslerin karmaşıklığıdır.

Bu genel tanım çok geniş bir uygulamalar dizisini kapsar. Bunların arasında bir yanda

düzenleyici (halkı yönlendirici) toksikoloji yöntem ve stratejileri, bir uyuşturucunun kullanılıp

kullanılmadığını saptamak üzere idrar örneğinde kendisinin veya metabolitinin aranıp

belirlenmesi, diğer yanda insanda veya diğer canlılarda zarara veya ölüme neden olan

maddenin belirlenmesi yer alır.

Bu alanda sıkça rastlanan olaylar arasında beklenmedik kazalar sonucu zehirlenmeler

olabileceği gibi, intihar etme ve cinayet amaçlı zehirlenme ve zehirlemeler görülebilir. Bu

nedenle analitik toksikoloji ile adli toksikolojinin omuz omuza veya sarmaş dolaş olması gerekir.

Bu şekilde hangi zararlı etkinin hangi madde tarafından yapıldığına karar verirken, hangi

analitik yönteme başvurulduğunun ve buradan elde edilen bilgilerin nasıl kullanıldığının halka

ve hakime çok anlaşılır biçimde anlatılması gerekir. Örneğin, etanol veya başka ilaçlar ve

maddeler tarafından aracı sürebilme yetenekleri kısıtlanan sürücülerin denetlenmesi, kişilere

yasalarla öngörülen ve tanımlanan cezaların uygulanmasını da beraberinde getirir. Nefeste

veya kanda etanolün ölçülüp belirli bir miktarda bulunması, sürücü yeteneklerinin bu madde

tarafından zayıflatıldığını ispat için kullanılır. Benzer şekilde toplumların büyük duyarlılık

gösterdiği uyuşturucu bağımlılığının tespiti için bu maddelerin veya metabolitlerinin idrar

örneklerinde analizi için adli toksikologların geliştirdikleri yöntemlerin kullanılması kanunlarla

uygulanır duruma gelmiştir.

Kimyasal maddelerin neden olduğu problemlerin teşhisi ve tedavisi için terapötik ilaç

analizinin yanında analitik toksikoloji yöntemlerine çok büyük iş düşer. Ancak burada çok kritik

140

bir nokta; hastanın tedavi altında oluşudur. Bu nedenle sonuçların mümkün olan en hızlı şekilde

hekime ulaştırılması zorunludur. Böyle bir dar zaman durumu, tayin edilecek maddelerin

sayısında bir sınırlamayı gerekli hale getirirken bu ani yanıtlara hazır halde bekleyen donanım

ve personel bulundurulur.

İşyeri toksikolojisinde ve düzenleyici toksikolojide analitik toksikologlar işyerlerinde, işçilerin

maruz kalacakları maddelerin, tüketilen gıda v.b. maddelerdeki zararlı maddelerin sınır

değerlerini belirlemede analitik yöntemleri kullanırlar. İşyeri toksikolojisinde bir işçinin maruz

kaldığı maddeyi kendisinin idrarında, kanında veya nefesinde veya başka bir örnekte aramak

gerekirken, düzenleyici toksikoloji amaçlandığında gıda, su, hava v.b. matrikslerde çok düşük

seviyedeki madde miktarlarının belirlenmesine çalışılır. Bu nedenle en duyarlı ve kesin sonuç

veren sofistike yöntemler kullanılır. Bu yöntemlerin duyarlı, özgün ve geçerli olmasına özen

gösterilir.

Bir dozluk maddenin biyoyararlanımı, verildiği yol ve verildiği araca bağlıdır. Maddelerin

kandaki değerleri bu önemli parametre gözönüne alınarak değerlendirilmelidir. Bir toksik madde

ele alınırken kendisinin değişik dokulara dağılımı kadar metabolitlerinin belirlenmesi de

önemsenmelidir. Bu nedenlerle kullanılacak yöntemlerin duyarlı, özgün ve geçerli analitik

yöntemler olmasına dikkat edilir. Kısaca toksik maddeleri belirlemek için hem biyolojik hem de

biyolojik olmayan matrikslerin incelenmesi gerektiğinden, analitik toksikolojinin kapsamı çok

geniştir. Bu nedenle analitik yöntemlerin çok iyi bir sistematik içinde kullanılması bu yöntemlere

uygun olacak şekilde örneklerin alınması ve korunması gerekirken diğer taraftan toksik

maddeler hakkında geniş bir kimyasal bilgiye ihtiyaç vardır.

Adli toksikolojide nerede ise toksikologların genlerine işleyen bilgi bir cümlede

özetlenmektedir. “Şüphe edilen zehirin yapısı ve özellikleri bilinmiyorsa bunu belirlemek için

standardize edilmiş bir sistematik yaklaşım uygulanmalıdır.” Bu sistematik yaklaşım ilk kez

1873’te Chapius tarafından düşünülmüş ve uygulanmıştır. Temel olarak zehirli maddenin

kaynağı ve özelliklerine sistematik yaklaşımdır. Bu sistem 7 ana sınıfta toplanır:

1. Gazlar

2. Uçucu Maddeler

3. Aşındırıcı ajanlar

4. Metaller

5. Anyonlar ve metal olmayanlar

6. Uçucu olmayan organik maddeler

7. Diğerleri

141

Bu tanımlayıcı sınıflandırma zehirli maddeyi yeraldığı matriksten ayırmada kullanılan

yöntemin temeli olduğu gibi örneğin alınması, toplanması veya korunması aşamalarında göz

önünde tutulması gereken ana unsurları da belirler.

Zehirlenme veya zehirleme olgularında zehrin gaz veya uçucu madde olma ihtimaline

karşılık olay yerine gelen güvenlik sorumluları veya olay yeri inceleme ekibi mensuplarının

kapalı bir alanı açarken sarımsak, çürük yumurta, yakıcı, batıcı karakterde özel kokuların

varlığına ve elinde bulunması gereken karbon monoksit, metan v.b detektörleri vasıtasıyla

ortamda zehirli veya boğucu bir gazın olup olmadığını belirlemelidir. En zayıf şüphede dahi olay

yeri atmosferinden usulüne uygun gaz örneği almalı ve inceleme merkezine göndermelidir.

Örnek alma imkanı ve yetkisi olmayan ilk ulaşan güvenlik mensupları kapalı alanı açmamalıdır.

Açık alanlarda ise bu çeşit gazların birikme olasılığı olan köşe bucakları hava sirkülasyonu

sağlamadan ve yakınında dolaşmadan koruma altına almalıdır.

Aşındırıcı ajanlar ve metallerin gerek kendileri gerekse taşındıkları veya bulundukları kaplar

boş dahi olsa koruma altına alınmalı ve inceleme merkezine veya laboratuara gönderilmelidir.

Uçucu olmayan organik maddeler ve diğer bitkisel veya hayvansal kaynaklı zehir olma

ihtimali olan tüm maddeler koruma altına alınıp incelenmek üzere laboratuara gönderilmelidir.

Olay yerinde zehirlenerek ölmüş bir insan ceset varsa fiziksel muayenesini yapacak ve

organlarından morg örneklerini usulüne uygun şekilde alacak veya aldıracak olan adli tabip

çağrılmalı ve hekim gelene kadar cesede ve çevresine müdahalede bulunulmamalıdır.

Gazlar basitçe gaz kromatografisinde analizlenerek belirlenir. Bunlardan bazıları oldukça

kararsız olabilirler, bu nedenle örnek alınıp korunurken sıvı azot altındaki sıcaklıklarda çalışmak

gerekebilir. Gazlar matriksten Headspace adı verilen GC örnekleyicileriyle GC’ye yüklenir.

Bazen de CO örneğinde olduğu şekilde, bağlı bulundukları protein olan karboksi hemoglobin

gibi ölçülürler.

Uçucu maddeler genellikle normal sıcaklıkta sıvı fazdadırlar. Bunlar mikrodiffüzyon veya

mikrodamıtma yöntemleri ile ayırdedilip belirlenebilirler. Gaz sıvı kromatografisi, bunların ayrılıp

belirlenmesi için kullanılan ideal teknikler arasındadır. Örneklemede headspace tekniği son

yıllarda benzersiz yararlar sağlamaktadır.

Aşındırıcı maddelerin çoğu vücudu oluşturan ve normalde vücut bileşeni olan iyonlardan

oluşur. Bunların belirlenmesinde klinik biyokimyada uygulanan yöntemlere başvurulur. Bu

maddeler, aşındırıcı etkilerinin yanında vücut veya kan kimyasında değişikliğe neden olurlar.

Böyle bir durumun tespiti, aşındırıcı maddenin varlığı ve etkisini teyid eder.

Metaller, genellikle çevre ve işyeri kirleticileri olarak karşımıza çıkar. Bunların belirtiminde

kullanılan çok mükemmel yöntemler geliştirilmiştir. Metal analizlerinde örnek genellikle yaş ya

142

da kuru olarak yakılarak küllendirilir. Küldeki metallerin analizi yapılarak, metallerin nitel ve nicel

analizleri yoluna gidilir. Örneğin metalik civanın, civa iyonlarının ve dimetil civanın toksik etkileri

farklıdır. Bu nedenle toksik etkiyi bunların hangisinin yaptığının blirlenmesi, bu türlerin nitel

analizini uygun analitik yöntemi seçerek ve sonucu nicel bilgisinin yanında nitel analiz bilgisini

de kapsayacak şekilde vererek mümkün olur.

Toksik anyonlar ve metal olmayan bileşikler analizi zor grubu oluştururlar. Bazı anyonlar,

organik matriks tahrip edildikten sonra kararlı bir katyon yardımıyla elde edilerek analize tabi

tutulur. Bazıları ham matriksin dializi ile elde edilir ve kolorimetrik ve kromatografik olarak tayin

edilebilir. Diğer bazıları iyon spesifik elektrotlar yardımıyla tayin edilebilirler. Bu gruba standart

bir yaklaşım yoktur. Çünkü fosfor dışındakileri, çok nadiren yalnız başlarına bulmak mümkün

olur.

Uçucu olmayan organik maddeler analitik toksikoloji alanının yüzde doksanına yakınını

işgal eden maddeler olarak en büyük grubu oluştururlar. Bu grupta, hem yasal hem de yasak

ilaçlar, pestisitler, uyuşturucu maddeler, doğal ürünler, kirleticiler ile endüstriyel ürünler yer alır.

Bu maddeler sıvı, katı veya yüksek kaynama noktalı sıvılar olabilir. Böylece ayırma yöntemi

olarak dokuların diferansiyel çekitlemesi prosedürüne dayanır. Bu yöntem ve prosedürlerinin

etkinlikleri ve geri kazanımları zayıftır. Bu maddeler genellikle beş ana grupta toplanırlar.

1. Organik kuvvetli asitler

2. Organik zayıf asitler

3. Organiz bazlar

4. Organik nötral bileşikler

5. Organik amfoterik maddeler

Diğerleri sınıfına rutin olarak tayin edilemeyen hayvan zehirleri ve diğer toksinler ve

proteinler girer. Bunlar için bir antikor geliştirilebilirse, immunoassay yöntemleri ile tayin

edilebilirler. Ancak yanlış pozitif sonuç vermeleri nedeniyle adli açıdan yeterli yöntemle tayin

edilmiş kabul edilmezler.

Bir Analitik Toksikoloji laboratuarının adli güvenilirliği örnek alma ve gönderme metodunun

güvenilirliği ile de sınırlıdır bu nedenle olay yerinden örnek alma aşağıdaki dört kısımlık

sistematik içinde yapılmalıdır: 1-Çevre titizlikle incelenerek mekan havalandırılmadan önce hava gazı , amonyak, klor,

hidrojen sülfürün karakteristik kokuları ile acıbadem kokusu ölüme zehirli bir gazın neden

olduğunu düşündürmelidir. En doğru davranışın mahal atmosferinden gc/ms için bir örnek

alınması olacaktır.

2-Cesedin bulunduğu odanın baca, ocak, mangal, şömine gibi yerlerine özel dikkat harcayarak

odada bulunan eşyaların ve varsa diğer canlıların durumu ayrıntılı olarak belirlenmelidir.

143

Örneğin cesedin yanında bir kusmuk ve bunun üzerinde veya etrafında bulunacak sinek ölüleri

ve buna ek olarak etrafta bir insektisit şişesi varsa zehirlenmeden şüphelenmek için yeterli

nedenlerdir.3-Çarşaf, yatak örtüsü, iç çamaşırı, elbise, halı, koltuk ve diğer ev eşyalarının

üzerindeki kusmuk,dışkı, ve idrar lekelerinin toksikoloji laboratuarına mutlaka gönderilmesi

sağlanmalıdır. Diğer taraftan kusmuğun kokusu zehirlenme nedeni olan madde için bir ipucu

teşkil edeceğinden bunların ağzı sıkı kapalı tüp veya kavanozda taşınması sağlanmalıdır. Bu

kusmuklar renkli renksiz tablet kalıntıları bitki veya mantar parçaları içerebilecekleri gibi,zehrin

niteliğini belirlemede yardımcı olabilecek renge boyanabilirler.

4-Cesedin ilk muayenesinde taş ve parkeler temizlenmiş olsa bile taş ve parke aralıklarını

incelemek ve gerekirse örnek almak gerekir. Bazan olay yerinde boş ilaç şişeleri, tarım ilacı

kutuları,kokusu ve rengi kuşku uyandıran sıvılar, toz ve kristalize olmuş kalıntı içeren

bardaklar, kahve rengi veya renkli boyalı sıvıların kimyasal analizi istenmeli ve sonuçları

değerlendirilmelidir. Analiz öncesi Ayırmada genellikle sulu matriksin adsiditesini ayarlayarak ve

suda çözünmeyen bir çözücü veya bir kat-faz absorban materyali kullanılarak yapılır. Bu sistem

aşağıdaki şemadadır.

Analitik toksikolojik analiz için su buharı ile damıtma ve çekitleme sistematiği

Asitlendirme ve su buharıyla damıtma

Bazikleştirerek organik çözücüyle çekitle

Kalıntıda metalleri spektroskopik olarak ara

Distillatta uçucuların varığını renk testi ve GC veya GC/MS ile ara

Sulu fazı bazikleştir ve organik çözücüyle çekitle

Organik

Kurut, kalıntı nötral ilaç ve maddeleri içerir. TLC,GLC,HPLC, ve GC/MS uygula

Sulu fazı at

Organik faz bazik ilaç ve maddeleri içerir, kurut ve TLC,GLC,HPLC, ve GC/MS uygula

Homojenize örnek

144

Örneklerin Analitik toksikoloji sistematiğinde aşağıdaki şemada gösterilen yollar izlenir.

Bir Analitik Toksikoloji Raporunda Aranacak Kavramlar ve dikkat edilecek hususlar Bir toksikoloji raporu nitel ve nicel olmak üzere iki tür bilgi içerir. Nitel bilgi olarak zehirli

maddenin hangi sınıftan olduğu, organik, inorganik veya biyolojik (hayvansal veya bitkisel

kaynaklı) toksin olarak yer alması beklenir. Bunlarla birlikte zehirli maddelerin gaz, toz, sıvı veya

patlayıcı, yanıcı, yakıcı özelliklerine veya kimyasal özelliklerine göre de sınıflandırılabileceği.

Bilgilendirici sınıflandırma olarak biyokimyasal etki mekanizmasına göre yapılan bir

sınıflandırma yapılabilir. Bu tür sınıflandırma hem adli makamlar hem de denetleme

kurumlarınca en iyi anlaşılan ve en faydalı sınıflandırmadır. EMIT, RIA, GC, HS/GC, GC/MS,

ICP/MS gibi immunolojik ve spektrometrik ileri analiz teknikleri nin kullanıldığı ve ikinci bir

yöntemle teyit edilmiş raporlar maddenin ne olduğu (niteliği) ve miktarını büyük bir doğruluk ve

kesinlikle verirler. Bu raporlarda kullanılan nicel birimler değişik tür ve boyutta olabilir. Örneğin

alkol ölçümünde promil, organik ve inorganik zehirlerde nicelik bilgisine bağlı olarak ppb veya

ppm enzimlerde uluslar arası etkinlik ünitesi gibi birimler kullanılır. Bu birimlerden önemli

olanların tanımı aşağıdadır.

ÖRNEK

AĞIR METALLER- Arsenik Cıva Veya Kurşun

SİYANÜR

AAS veya XRF ile teyid

REINSCH TESTİ

RENK TESTİ

GC/MS İLE benzil türevlerini teyid

PESTİSİDLER

GC/MS

UYUŞTURU-CULAR

ITK

GC/MS İLE teyid VEYA nicel analiz

145

1- Promil: bir litre kandaki alkolün gram cinsinden değeridir(alkol g/l kan=promil alkol). Bu

değer bir mililitre kandaki alkolün mg cinsinden değeriyle aynıdır(alkol mg/ml kan)

2- PPM:ingilizce Part Per Million kelimelerinin baş harfleri ve milyonda parça anlamına

gelen bir birimdir ve bir kilogram örnekte aranan maddenin miligram cinsinden

değeridir(ppm=mg zehir/kg örnek).

3- PPB: ingilizce Part Per Billion kelimelerinin baş harfleri ve milyarda parça anlamına

gelen bir birimdir ve bir kilogram örnekte aranan maddenin mikrogram cinsinden

değeridir(ppb=µg zehir/kg örnek).

146

ANALİTİK TOKSİKOLOJİ VE UYGULAMA ALANLARI Doç. Dr. Şahan SAYGI, GATF Analitik Toksikoloji Bilim Dalı

Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim-Paracelsus’un (1493-

1541) bundan beş yüz sene önce ifade ettiği “Bütün maddeler zehirdir, zehir olmayan hiçbir

madde yoktur. Zehir ile ilacı ayıran onun dozudur” tanımlaması günümüzde de geçerliliğini

korumaktadır (1). Ancak günümüzde zehir tanımını “Uygun dozda ve uygun yolla verilmediği

takdirde canlı organizmaya zarar veren maddeler” şeklinde ifade edebiliriz. Bu nedenle analitik

toksikoloji, potansiyel olarak tüm kimyasal maddeler ile ilgilenmek zorundadır.

Analitik Toksikoloji, analitik kimya yöntem ve araçlarını kullanarak zehirlerin biyolojik

materyalden izolasyonları, tanımları, nitel ve nicel analizleri ile ilgilenir. Bu alanda ihtiyaç

duyulan yeni yöntemleri araştırır, geliştirir ve toksikolojinin diğer alanlarında kullanılmasını

sağlar. Analitik toksikoloji kökenini adli uygulamalardan alır. Bu nedenle analitik ve adli

toksikoloji branşları bir biri ile çok sıkı ilişki içindedir. Adli toksikoloji daha çok toksikolojinin adli

boyutlarını ilgilendiren alanlarda faaliyetini sürdürür. Bu alanlar; insan sağlığı ve toplum

güvenliğini ilgilendiren madde suistimali ve bağımlılığı, trafikte alkol ve diğer ilaç kullanımı,

şüpheli ölümlerde, yaralanmalarda veya oluşan ekonomik hasarlarda faillerin her hangi bir ilaç

etkisi altında olup olmadıklarının saptanmasında yargıya katkılarda bulunacak görevlerdir.

Analiz sonucu biyolojik materyalde saptanan şüpheli madde veya onun metabolitlerinin anılan

adli olayda etkisinin olup olamayacağı ile ilgili sorulara yanıtı ancak analitik toksikolojinin

geliştirdiği yöntemleri kullanarak adli toksikoloji verebilir. Bu açıdan da toksikolojinin bu her iki

branşı arasında sıkı bir ilişki olmak durumundadır.

Kimyasal maddelerin vücuda alınabilirliği ve buna bağlı ortaya çıkardığı etkilerin

değerlendirilmesi de analitik toksikolojinin önemli çalışma alanlarından birisidir. Kimyasal

maddelerin dozlarına bağlı etkiden öte, kimyasal maddenin kan düzeyi ile ortaya çıkardığı

etkinin değerlendirilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Bu ilişkiyi ortaya koyacak analitik

yöntemlerin analitik toksikoloji tarafından geliştirilmesi gerekir Bu nedenle analitik toksikolojinin

kullanıldığı bir başka önemli alan da terapötik ilaç izleme (TDM)’dır. Tedavi amacıyla kullanılan

bazı ilaç gruplarının terapötik indeksi yani tedavi edici doz aralığı ile toksisite ortaya çıkardığı

doz aralığı bir birine oldukça yakındır. Bunlara örnek olarak antiepileptikler, kalp glikozitleri, bazı

antibiyotikler ve immünosupresan ilaç grupları verilebilir (2). Hassas analitik toksikolojik

yöntemler geliştirilmek suretiyle bu ilaçların hasta kan düzeyleri periyodik ölçülerek, ilaçların

toksik seviyeye çıkmasına fırsat vermeden düzenli ilaç kullanmaları sağlanabilmektedir (1).

147

Klinik toksikoloji, çevre toksikolojisi, endüstriyel toksikoloji ve besin toksikolojisi de yine

analitik toksikolojinin yöntem ve araçlarından istifade ederek bu alanlarda işlevini sürdürebilir.

Genel olarak toksik maddeler analizlerinin yapıldığı biyolojik ortam içinde çok az miktarda

olduğu için kullanılan mikro yöntemlerin duyarlı, güvenilir ve tekrarlanabilir olması gerekir.

Bunun için de analitik toksikoloğun analitik kimya yöntemlerini çok iyi bilmesi ve kullanması

gerekir. Analitik toksikolojinin geliştirdiği yöntemler, toksikolojinin diğer dalları tarafından

kullanılır (3).

İlaçlar veya diğer kimyasal maddelerden zehirlenmiş olan hastaların tedavisinde eğitimli

analitik toksikologlar önemli rol üstlenirler. Toksikolojik analizi yapacak kişinin temel acil tıp ve

yoğun bakım yöntemlerini bilmesi, onun klinisyen ile sağlıklı iletişim kurmasını sağlar. Bunun

yanında toksikolojik analizi yapacak kişinin çok iyi farmakoloji, toksikoloji, aktif eliminasyon

yöntemleri ile antidot bilgisine de sahip olması gerekir (4).

Deneysel toksikolojik araştırmalarda genellikle tek bir kimyasal madde, belirli dozlarda

ve belirli yollar ile in vivo veya in vitro koşullarda incelenir. Toksisite potansiyeli araştırılacak

maddenin oldukça saf olması istenir. Ancak pratik günlük hayatta kullanılacak kimyasal madde

bu kadar saf olmayıp, içinde belli miktarlarda safsızlıklar da içerebilir. Bu safsızlıkların nedeni

doğal kaynaklı maddelerin veya sentez ile oluşturulan maddelerin yeteri kadar

saflaştırılamamasından kaynaklanabilir. Mevcut safsızlık maddeleri, defolian bir herbisit

maddesi 2,4-D ve 2,4,5-T de bulunan çok düşük konsantrasyondaki Dioksin örneğindeki gibi

süper toksik etki potansiyeline sahip olabilir. Analitik toksikolojinin bir başka önemli fonksiyonu

da kimyasal maddelerin dozaj formlarının veya solüsyonlarının stabilitesinin monitorizasyonunu

yapmaktır. Çünkü kimyasal maddeler hava ile temas ettiklerinde, ultraviyole veya diğer ışınlara

maruz kaldıklarında, dozaj formları hazırlanırken bir araya getirildikleri taşıyıcı veya solventler

ile temasa geçtiklerinde parçalanabilirler. Bu değişiklikler sonucu toksisitesi araştırılacak

maddenin aktivitesinde azalma veya parçalanmalara bağlı ortaya çıkan yeni bileşiklerden

kaynaklanabilecek toksisite potansiyelleri söz konusu olabilmektedir (1).

TOKSİKOLOJİK ANALİZLER İÇİN NUMUNE SEÇİMİ Her hangi bir ilaç veya işyerinden kaynaklanan zehirlenme olgusunda toksikolojik analiz

için numune gönderilmeden önce analizin yapılacağı laboratuar ile temas sağlanmalıdır.

Hastanın maruz kaldığı ilaç veya diğer toksik maddelerin teşhis edilebileceği basit analiz

metotları maalesef yoktur. Bilinmeyen bir zehirlenmede genellikle idrar ve kan örnekleri

üzerinde en az 24 saat çalışılarak sonuca gitmek mümkün olabilmektedir. Toksikolojik

araştırmaların önemli bir kısmı acil durum esasına göre icra edilir ve 1-2 saat içinde de

sonuçlandırılmaya çalışılır. Bu sırada laboratuvarın hastanın hikayesi, klinik muayene bulguları,

148

yapılan ilaç tedavisi ve diğer araştırma bulgularından haberdar edilmesi gerekir. İstek yapan

klinisyen ile analizi yapan toksikolog arasındaki sıkı işbirliği etkin laboratuar hizmeti almada

önemlidir. Geçmişte idrar, kan, vitröz humor ve dokular toksikolojik analizler için uygun

numunelerdi. Günümüzde bunların yanında saç, tırnak, tükürük, sebum, stratum corneum, ter

ve diğer biyolojik materyaller de toksikolojik analizler için kullanılabilmektedir (5).

Nedeni bilinmeyen ilaç veya kimyasal madde zehirlenme şüphesinde hastadan idrar ve

kan örnekleri alınması gerekir. İdrar örneği steril bir kap içine alınmalı içine her hangi bir

koruyucu ilave edilmemelidir. Kan örnekleri toksik madde veya ilaç için alınacaksa heparinize

ve düz kan şeklinde alınmalıdır. Ancak alkol analizi için alınacak kan örneğinin %1 florür içeren

tüpe alınması gerekir. Pediatrik hastalarda daha az örnek ile çalışma zorunluluğu olabilir.

Alınacak idrar ve kan örneklerinin hasta acil merkeze gelmesini takiben en kısa süre içinde ve

daha hastaya tedavi uygulanmadan önce yapılması gerekir. Numune kaplarının üzerinde

hastanın tam adı, numunenin alındığı tarih ve saat ile isteği yapan hekimin adı ve çağrı

numarası da mutlaka yer almalıdır. Antemortem numune çeşitleri ve miktarları 1. Kan ( yetişkin hastalardan 10 ml heparinize ve 10 ml düz kan)

2. Kan (alkol analizi için 2 ml, %1 flüorür içeren cam tüpe)

3. İdrar (yetişkinlerden 30-50 ml)

4. Mide içeriği (gastrik aspirat, kusma materyali veya ilk yıkama sıvısı, en az 20 ml)

5. Olay yeri kalıntıları (şüpheli paket, kap, şişe vs. diğer materyaller)

6. Diğer (özel hallerde tükürük, saç, tırnak, doku biyopsisi, fekal materyal, mekonyum)

Postmortem numune çeşitleri ve miktarları Akredite adli toksikoloji laboratuarı için geçerli numune kriterler aşağıdaki gibidir.

A. Post mortem (Toksikoloji ve alkol için)

1. Kan (tercihen periferal, 2 gri kapaklı cam tüp : %1 sodyum flüorür ve %0.1 potasyum

okzalat içerir)

2. Kan (yaklaşık 30 ml intrakardiyak veya diğer alanlardan)

3. Karaciğer (50-200 g)

4. Beyin (100 g)

5. Böbrek (50 g)

6. Mide içeriği (yaklaşık 100 ml)

7. Vitröz humor (göz bebeğinin bir tanesinin sıvısı gri kapaklı tüpe alınmalı)

8. İdrar (yaklaşık 30 ml, gri kapaklı tüpe de alkol için ayrıca alınmalı)

149

B. Postmortem (sadece alkol için)

1. Kan (1 gri kapaklı tüpe periferal damardan alınmış)

2. İdrar (1 gri kapaklı tüp)

3. Vitröz humor (1 göz içi sıvısı gri kapaklı tüp içinde)

C. Trafik suçu veya kazasında alkol ve/veya ilaçlar için

1. Kan (2 gri kapaklı tüp)

2. İdrar (1 gri kapaklı tüp mümkünse)

D. Cinsel tecavüz olayında alkol ve/veya ilaçlar için

1. Kan (1 gri kapaklı tüp)

2. İdrar (30 ml, 1 gri kapaklı tüp alkol için)

E. Diğer nadir görülen hususlar için kendine özgü numune toplama işlemi yapılabilir

(1,6).

TOKSİKOLOJİK ANALİZLER Toksikoloji, çeşitli numuneler içinde eser miktarda dahi olsa mevcut ilaç veya kimyasal

maddelerin analizi ile ilgilenir. Kullanılan yöntem ve analitik tekniklere bağlı olarak bu

maddelerin ppb (10-9), pptr (10-12), ve hatta ppq (10-15) düzeyinde bile tanımlanması mümkün

olabilir. Analitik metodun seçilmesinde aşağıdaki sorulara yanıtlar bulunarak uygun analiz

protokolü oluşturulmalıdır. Bunlar;

1. Analizi yapılacak maddenin özelliği?

2. Metodun doğruluğu ve kesinliği?

3. Ne kadar madde mevcut ve analizi yapılacak maddenin LOD ve LOQ değerleri nelerdir?

4. Biyolojik matriksin karakteri ve interferans ihtimali?

5. Yöntemin hızı, kolaylığı ve maliyeti?

Toksikolojik analizlerde olası zorluklar Farmasötik, rekreasyonel ve suistimal edilen pek çok yeni ilacın ortaya çıkması, adli

toksikolojinin de bu alanda gelişmesini zorunlu hale getirmiştir. Toksikolojik analizlerin

yapılmasında sen teknolojik gelişmelere bağlı olarak daha hassas ve güvenilir analitik

yöntemlerin oluşturulmasına imkan vermiştir. Ancak tedavide kullanılmak üzere

ruhsatlandırılmış pek çok ilacın terapötik dozlarda kullanılmasına bağlı biyolojik materyallerden

ekstraksiyonu ve tanımlanmaları mümkün olamamaktadır. Bu durumda pek çok analitik

metodun paralel veya bir biri ardına uygulanması gerekir. Sistematik toksikolojik analiz

150

uygulamadan önce probleme neden olabilecek maddelerin neler olabileceği ile ilgili geniş bir

araştırma yapılmalıdır. Bu alanda daha önceki benzer deneyimler de göz önüne alınmalıdır.

Sistematik toksikolojik analizlerin yapılmasını gerektiren her alan bir birinden farklı olabilir.

Örneğin adli ve klinik toksikoloji analizleri, iş yeri testleri, ilaç ve madde bağımlılığı testleri,

trafikte ilaç testleri, doping analizleri, endüstriyel, çevre ve rezidü analizleri için ayrı analitik

toksikoloji stratejileri geliştirmek gerekir. Günümüzde pilotlar ve sürücüler gibi yaptıkları işler

kendilerinin yanı sıra diğer insanların da yaşamsal güvenliğini ilgilendiren bireylerden

bazılarının antidepresan ve antihipertansif ilaçları suistimal ettikleri bilinmektedir. Bu ilaçları

meslek yaşamlarını garanti altına almak amacı ile tıbbi gözetim ve denetim olmaksızın

kullanmaları ciddi bir meslek sorunudur. Zira bu tür rahatsızlığı olan kişilerin tedavi olmaları,

tedavi sonrasında bu görevleri yapıp yapamayacaklarına hekimlerin karar vermesi gerekir. Tıbbi

periyodik kontrollerde pilotun kendi başına antihipertansif ilaç kullanmasına bağlı tansiyon

değerleri normal gözükse de kardiyovasküler problemleri devam edecektir. Ancak şüphelenilen

bu kişilerde toksikolojik analizler yapılarak miligram düzeyinde almış olduğu antihipertansif bir

ilacı kan veya idrardan saptamak son derece güçtür. Bu nedenle analitik toksikoloji alanında

çalışan araştırmacıların bu tür sorunları da çözebilecek yöntemler geliştirmelerine ihtiyaç vardır

(7).

Toksikolojik analizlerde olguya ait ön verilerin önemi İster antemortem, ister postmortem toksikolojik analiz için gönderilen örneklerde hızlı ve

doğru yöntem seçmede, sonuca mümkün olduğunca kısa sürede ulaşmada numunenin

gönderildiği kişi hakkında aşağıdaki bilgiler önemlidir. Bunlar;

1. Hastanın uğraşı alanı ve hastanın spesifik ilaç veya zehirlere ulaşma ihtimali.

2. Daha önceki tıbbi geçmişi. Örneğin depresyon hikayesi olan hasta bazı tip ilaçlara kolayca

ulaşabilme imkanına sahip olabilir.

3. Hastaneye gelmesine veya getirilmesine neden olan maddeye maruz kalma şekli ve

zamanı.

4. Hastaya daha önce reçete edilen ilaçlar veya hastanın evinde bulunan ilaçlar. Sonuncu

husus pediatrik zehirlenmelerde son derece önemlidir.

5. Klinik muayene sonucu hastaya ait spesifik bulgular (komanın derinliği, solunum

depresyonu veya yetmezliği, epileptik tablo, kardiyak aritmiler, kardiyovasküler durum,

vücut sıcaklığı, önemli nörolojik bozukluklar).

6. Alkol alımı. Yüksek dozda alınan alkol derin komaya neden olabilir.

7. Lokal laboratuarlar tarafından yapılmış olan (salisilat, parasetamol gibi) toksikoloji

sonuçları.

151

8. Hastaya tedavi amacıyla verilmiş olan antidot, antibiyotik veya anestezik gibi ilaçlar. Bu

ilaçlar belirtilmezse toksikolojik tarama testlerinde de saptanacağından sonucun

yorumlanmasında hatalara neden olabilir.

9. Olguya ait her hangi bir medikolegal görüş. Örneğin şüpheli “Munchausen Syndrome by

Proxy”durumu.

10. İstenen analizin ivedilik durumu (8).

Analitik toksikolojide analiz yöntemlerinin şartları

1. Doğruluk: Ölçülen değerin gerçek değere yakınlığı (% olarak ifade edilir).

2. Kesinlik: Standard sapma olarak ifade edilir.

3. Hassaslık: LOD ve LOQ ile ifade edilir.

4. Spesifiklik: Biyolojik numune içinde bulunan madde gruplarını doğru bir şekilde analiz

edebilme özelliği.

5. Lineerlik: Elde edilen sinyal ile madde konsantrasyonu arasındaki ilişki. Regresyon

analizleri ile saptanır. Kabul edilebilen kriterler: Regresyon katsayısı ≥ 0.990, Her bir

konsantrasyon değerinin ± %20 içinde bulunması.

6. Stabilite.

Ekstraksiyon teknikleri İlaçların vücut sıvı ve dokularından ekstraksiyonunda kullanılan en eski yöntem sıvı-sıvı

ekstraksiyon yöntemidir ve bu yöntem hala yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bunun esası, bir

çok basamakta numunenin pH derecesini değiştirerek, ilaç gruplarının asidik, bazik veya nötral

karakterlerine göre ve uygun çözücüler kullanarak ayrıştırılmasıdır. İmmunuassay tarama

yöntemi ile saptanan spesifik ilaç veya ilaç gruplarının da ekstraksiyona tabi tutularak bu

maddelerin bir başka analitik yöntemle (GC, HPLC, kapiler elektroforez ve kütle spektrometresi

gibi) kalitatif ve kantitatif tayinlerinin yapılması gerekir.

Son yıllarda kullanılan bir başka ekstraksiyon tekniği de katı faz ekstraksiyon (SPE)

tekniği olup, bu yöntemle daha çok belli bir grup madde (pestisitler, opiyatlar, amfetaminler v.s)

ekstraksiyonunda tercihen kullanılmaktadırlar. Hem sıvı-sıvı ve hem de katı faz ekstraksiyon

(SPE) sistemlerinin ayrıştırabildiği kimyasal madde grupları üzerlerinde bir birlerine çok fazla

üstünlükleri yoktur. Ancak miks-faz SPE ekstraksiyon tekniği daha çok Gaz Kromatoğrafisi (GC)

esaslı analitik tekniklerde, sıvı-sıvı ekstraksiyon ise HPLC esaslı uygulamalarda tercih

edilmektedir. Şu ana kadar yaygın suistimal edilen ve tedavide yasal olarak kullanılan ilaçların

analizine imkan tanıyan tek bir kromatoğrafik sistem geliştirilememiştir. Bu nedenle geniş bir

madde aralığında toksikolojik analiz yapabilen laboratuarlar en az iki veya daha fazla analiz

152

yöntemini kullanmak zorunda kalmaktadırlar (9). SPE’nin bir ileri versiyonu da katı faz mikro

ekstraksiyon (SPME) tekniği olup, analizi yapılacak maddenin fiber veya membran üzerinde

tutularak analiz için daha temiz ekstrak hazırlama mümkün olur. Bunun yanında süper kritik

sıvı ekstraksiyon (SFE) ve kromatoğrafi prosedürlerinin geliştirilmesine çalışılmaktadır (10-13).

Analitik toksikoloji için potansiyel kullanım alanı bulacağı düşünülerek geliştirilmeye çalışılan bir

başka ekstraksiyon tekniği de immunoaffinity ekstraksiyon tekniğidir. Burada esas, rezine bağlı

antibody tarafından hedef ilaç moleküllerinin selektif olarak tutulmasıdır (14).

Alkollerin vücut sıvılarında analizi için tercih edilen metot head space gaz kromatoğrafisi

(HSGC) yöntemidir. Bu yöntem ile hem etanol ve hem de diğer toksik uçucu solventlerin

(metanol, aseton, izopropanol) acil veya adli olgularda analizini yapmak mümkün olur. Ancak

hastanelerde teşhis amaçlı olarak hasta kan alkol düzeyi için enzimatik esaslı yöntemler de

kullanılmaktadır.

Sistematik toksikolojik analizlerde kromatoğrafik tarama teknikleri

İmmunoassay yöntemleri ilaç bağımlılığında tarama yöntemi olarak kullanılırken,

kromatoğrafik yöntemler asidik ve bazik ilaçların ekstraksiyonunu, türevlenmesini ve sınırlı da

olsa bazı madde gruplarının taranmalarını sağlamaktadır. Sistematik toksikolojik analizlerde

tanımlanmalarında en çok problem yaşanan ilaçlar LSD, psilosin, THC ve metabolitleri, fentanil

ve türevleri, bazı potent opiyatlar, potent benzodiazepinler, bazı potent nöroleptikler, pek çok

yeni çıkmış olan antikonvülzanlar, kolşisin, amantinler, aflatoksinler, antineoplastikler, kumarin

türevi antikoagülanlar ve pek çok kardiyovasküler ilaçlardır. İleride LC-MS, LC-MS-MS, kapiller

elektroforez bağlantılı MS ve MS-MS ile tek bir kromatoğrafik sistem vasıtasıyla çok geniş

aralıkta ilaç gruplarının analizini yapmak mümkün olabilecektir (9, 15).

Analitik yaklaşımlar

Uygun ekstraksiyon prosedüründe sonra aşağıdaki analitik yöntemlerden bir veya birkaçı

zehirin kalitatif / kantitatif tayini için seçilebilir. Ancak gönderilen numunede muhtemel toksik

madde hakkında ön bilgi yoksa Tablo 1. de verilen madde gruplarının sistematik analizinin

yapılmasına gereksinim vardır. Toksikolojik analitik yöntemlerin başlıcaları aşağıda verilmiştir.

1. İmmunoassay ( EMIT-enzyme multiplied immunoassay technique, CEDIA –cloned enzyme

donor immunoassay, ELISA-enzyme linked immunosorbent assay)

2. GC-NPD

3. GC-MS

4. LC-MS

153

İmmunoassay teknikler genellikle toksikolojik analizlerin ilk safhasını oluştururlar. Çok çeşitli

immunolojik tarama metodu vardır. Bunlar;

1. RAI (Radioimmunoassay)

2. EMIT (Enzyme multiplied immunoassay technique)

3. ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay)

4. CEDIA ( Cloned enzyme donor immunoassay)

5. FPIA (Fluorescence polarization immunoassay)

Son zamanlarda otomatize ELISA tarama test tekniği diğer immunoassay teknikleri olan

RIA ve EMIT in yerini almıştır.Immunoassay taramalar ile ancak belli bir ilaç grubunu taramak

mümkündür. Diğer maddeler için tarama testlerinin yapılabilmesi için tekrar ekstraksiyon ve

analiz işlemlerinin yapılmasına ihtiyaç vardır.

Tablo 1. Nedeni bilinmeyen zehirlenme olgularda standart aranması gerekli madde grupları

Madde Grupları Maddelere Örnekler Alkoller ve aseton Etanol, metanol, izopropanol, glikoller Saslisilatlar Aspirin, metilsalisilat arasetamol Parasetamol Benzodiazepinler Diazepam, temazepam Barbituratlar Phenobarbitone, amylobarbitone, quinalbarbitone Amphetaminler ve sempatomimetikler

Amfetaminler, efedrin, MDMA (Ecstasy), MDA, MDEA

Opiyatlar (doğal, sentetik) Kodein, morfin, eroin, dihidrokodein, metadon, dekstropropoksifen, petidin

Trisiklik ve diğer antidepresanlar

Dothiepin, imipramine, amitriptyline Fluvoxamine, fluoxetine, trazadone, tranylcypromine, trazadone,venlafaxine, citalopram, paroxetine, sertraline

ß-blokörler (bazıları) Propranolol, timolol Anti-aritmikler Verapamil, disopyramide Antimalarialler Kinin, Klorokin Anti-Parkinson ilaçları Procyclidine, orphenadrine Fenotiyazinler Klorpromazin, thioridazine Antikonvülzanlar Fenitoin, karbamazepin Feniraminler ve diğer antihistaminikler

Klorfeniramin, difenhidramin, promethazine, cyclizine

Trikloro bileşikleri Kloral, trikloroetilen

154

İLAÇ ETKİLEŞMESİ

Santral etkili kas gevşetici carisoprodol ve onun metaboliti meprobamatın trafikte sürücü

performansını aynı alkol gibi olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Carisoprodol ün terapötik

kan düzey aralığı 7mg/L, meprobamat’ın ise 5-20 mg/L dır. Bu iki ilacın toplam kan düzey

konsantrasyonları 10mg/L değerini aştığı zaman, her ne kadar terapötik sınırlar içinde

kalınmasına rağmen ciddi sürücü performans düşüşlerine neden olabilmektedirler (16,17).

Etanol ile etkileşerek kişilerin bilinç kaybına neden olan ve buna bağlı soygun, tecavüz ve diğer

tür olaylara maruz kalmasına neden olan ilaçların en önemlileri şunlardır;

1. Benzodiazepinler: Flunitrazepam (Rohypnol), Alprazolam, Klonazepam,

Klordiazepoksid,Diazepam, Flurazepam, Lorazepam, Triazolam

2. Amfetaminler: Metamfetamin, MDMA (Ecstasy)

3. Kas gevşeticiler: Carisoprodol, Meprobamat, Cyclobenzaprine

4. Kokain, Esrar, Opiyatlar

5. Antihistaminikler: Difenhidramin

6. Gama Hydroxybutyrate (GHB)

7. Kloral hidrat

8. Skopolamin, Zolpidem

İlaç etkisinde cinsel tecavüze uğrayan mağdurların biyolojik numunelerinde en sık

rastlanan ilaç ve maddeler Tablo 1. de belirtilmiştir. Bu listede en sık rastlanan madde ise

etanoldür. Etanol içerisine ilave edilen küçük miktarlardaki ilaçlar kişide sinerjistik etki sonucu

aşırı sedasyon ve bilinç kaybına neden olabilmektedir. Toksikoloji laboratuarlarında son derece

duyarlı analiz cihaz ve yöntemleri uygulanmadığı sürece iz miktardaki bu tür ilaçları saptamak

mümkün olamamaktadır. Bu tür analizler de zaman ve imkan gerektirir. Bu tür adli olguların

aydınlatılabilmesi için de mutlaka laboratuar sonuçları ile diğer bulguların birlikte

değerlendirilmelerine ihtiyaç vardır. Bu tür olgularda idrar, kan gibi biyolojik örnekler ne kadar

erken toplanırsa olayda rol oynayan ilaçları saptama şansı da artar. Zira pek çok ilacı 24

saatten sonra saptamak mümkün olmayabilir (18).

Primer analiz sonuçları bir veya daha fazla toksik madde varlığına işaret ediyorsa, bu

sonuçların daha sonra bilinen madde standartları ile ve farklı yöntemler ile doğrulanması

gerekir. Zira deneyimler tek bir yöntem ile ve bilinen standart madde ile paralel çalışılmasına

rağmen analizi yapılan materyaldeki maddenin tam olarak tanımlanmasında ciddi hatalara

neden olunabileceğini göstermektedir. Bu nedenle farklı en az iki yöntem ile numune içindeki

155

maddenin tanımlanmasına gereksinim vardır. Ancak toksikolojik analizlerde kısıtlı miktardaki

numune, yeterli cihaz veya kimyasal maddenin elde mevcut olmaması veya mevcut cihazın

istenen performansta çalışmaması, beklenmeyen interferanslar gibi nedenlerle toksikolojik

analizlerde istenen ve beklenen sonuçların alınamayabileceği de göz ardı edilmemelidir (19).

SONUÇ

Zehirlenme olgularında zehirlenme nedeninin saptanarak rasyonel tedavinin yapılması

ancak analitik toksikoloji tarafından ortaya konan yöntemler sayesinde mümkün olabilir (20).

Klinik toksikoloji açısından önemli olan bu konu, kronik zehirlenme olguları ile şüpheli ölümlerin

aydınlatılması açısından da önem taşır. Adli olgularda, toksik kimyasal maddenin efektif

konsantrasyonlarda mağdurun dokularında bulunup bulunmadığının ve ölümün bundan

kaynaklanma olasılığının açıkça gösterilmesi gerekir. Analitik toksikolojinin bu iki alandaki (klinik

ve adli toksikoloji) rolü deneysel toksikolojide de önemlidir. Deneysel toksikolojide, plazmadaki

serbest ilaç konsantrasyonunun monitorizasyonu ile ilacın reseptör alanındaki

konsantrasyonunu hesaplamak, ilaçların ve metabolitlerinin farmakokinetik çalışmalarını

yapmak, ilaçların yağ dokusu, ter, saç gibi alanlara taşınması ve dağılmasını çalışmak, ilaç

veya kimyasal maddelerin metabolitlerinin izolasyon ve tanımlanmasının yapılması gibi

hususlarda da analitik toksikoloji önemli işlevlere sahiptir. Bu çalışmalarda istifade edilen

analitik yöntem ve araçların başlıcaları optik (UV, IR veya floresans spektrofotometreleri),

elektrokimyasal (özellikle iyonlar için), kromatoğrafik (TLC, HPLC, GC, LC), emisyon veya

absorpsiyon spektroskopik (metal veya elementler için) ve kütle spektrometrik metotlardır.

Toksikolojik analiz yapma gereksiniminin nedenine bağlı olarak farklı analitik stratejiler

geliştirilmelidir. Eğer toksikolojik analiz tek bir madde veya grup için yapılacaksa, buna göre

geliştirilmiş analitik prosedürler uygulanır. Aksi durumlarda ise sistematik toksikolojik analiz

stratejisi uygulamak gerekir.

KAYNAKLAR 1. Poklis A. Analytic/Forensic Txicology in Casarett and Doull’s Toxicology, 6th ed. Klaassen CD (ed), McGraw-Hill Co. Inc. NY, USA

2001: 1089-1108. 2. Flanagan RJ, Guidelines Guidelines for the interpretation of analytical toxicology results and unit of measurement conversion

factors, Annals of Clinical Biochemistry 1998;35:261-7. 3. Vural N, Toksikoloji, Ankara Ü. Ecz F. Yayınları No: 73, 1996: 9-19. 4. Flanagan RJ, Braithwaite, RA, Brown SS, Widdop B, deWolf FA, Basic Analytical Toxicology, WHO Geneva, 1995: 4-58. 5. Hodgson BT, Walter L, Perrigo BJ, Richardson BW, Toxicology Report, A Review: 1999 to 2001, 13th Interpol Forensic Science

Symposium, Lyon, France, October 16-19 2001. 6. Guidelines for the Accreditation of Forensic Testing Laboratories. Program Specialty Area - Forensic Testing Laboratories [PSA-

FT]. CAN-P-1578, Standards Council of Canada, September 2003. 7. Wong S, Challenges of Toxicology for the Millennium, Therapeutic Drug Monitoring,2000; 22:52-57. 8. http://www.toxlab.co.uk/analytic.htm (Erişim Tarihi: 24.03.2005). 9. Drummer OH, Chromatographic screening techniques in systematic toxicological analysis.J Chromatogr B Biomed Sci Appl.

1999; 733:27-45. 10. Ashraf-Khorassani M, Taylor LT. Feasibility of On-Line Supercritical Fluid Extraction of Steroids from Aqueous-Based Matrices

with Analysis via Gas-Chromatography-Mass Spectrometry. Journal of Chromatographic Science 2000; 38: 477-482.

156

11. Allen D, Oliver J. The use of Supercritical Fluid Extraction for the Determination of Amphetamines in Hair. Forensic Science International 2000; 107: 183-187.

12. Scott K, Oliver J. Development of a Supercritical Fluid Extraction Method for the Determination of Temazepam in Whole Blood. Journal of Analytical Toxicology 1997; 21: 297-300.

13. Chester T, Pinkston J. Supercritical Fluid and Unified Chromatography.Analytical Chemistry 2000; 72: 129r-135r. 14. Beike J, Kohler H, Brinkman B, Blaschke G. Immunoaffinity Extraction of Morphine, Morphine-3-Glucuronide and Morphine-6-

glucuronide from Blood of Heroin Victims for Simultaneous High-Performance-Liquid-Chromatographic Determinations. Journal of Chromatography (b) 1999; 726: 111-119.

15. Maurer HH, Systematic toxicological analysis procedures for acidic drugs and/or metabolites relevant to clinical and forensic toxicology and/or doping control. J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 1999; 733:3-25.

16. Logan BK, Case GA, Gordon AM, Journal of forensic sciences,2000; 45:619-23. 17. http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0090600.jsp (Erişim Tarihi: 29.03.2005). 18. LeBeau MA, Toxicological Investigations of Drug-Facilitated Sexual Assaults, Forensic Science Communications, 1999; 1: 1-6. 19. www.tiaft.org/info/sta/supplement.html (Erişim Tarihi 29.03.2005) 20. http://www.vcu.edu/pharmtox/fac_bio/poklis.htm (Erişim Tarihi: 29.03.2005).

157

ANALİTİK TOKSİKOLOJİ’NİN ADLİ TIP’taki UYGULAMASI Kimya Yük.Müh.Faruk BİÇER, Adli Tıp Kurumu Kimya İhtisas Dairesi Başkanı Giriş: Analitik Toksikoloji’nin Adli Tıp kurumu Kimya İhtisas Dairesi laboratuarlarında özellikle

Toksikoloji, Alkolmetri ve Enstrümantal Analiz laboratuarlarında çok geniş bir kullanım alanı

vardır.

Ancak, Adli Tıpta Toksikoloji laboratuarlarına analize gönderilen örneklerin çok büyük bir

bölümü postmortem örneklerden oluşmaktadır.

Bu örnekler iç organ parçaları, kan, idrar olmaktadır, çok az bir kısmı da canlı kişilerden

alınan kan ve idrar örnekleridir.

Adli Tıp Kurumu Kimya İhtisas Dairesine toksikolojik analize gönderilen örneklerin

zamanında ve düzgün alınması, alınan miktarları konuldukları kapları(ambalajları) alınan

örneklerin saklanması ve laboratuara gönderilmesi çok çok önemlidir.

Bu nedenle olayın mahiyetine göre örneklerin alınması ve bu örneklerde doğru bir analiz

isteği olayın aydınlatılması çok büyük bir önem arz eder.

Analitik Toksikolojinin Adli Tıp Kimya İhtisas Dairesi laboratuarlarındaki uygulamalarının

da aranan maddeleri başlıklar şeklinde şöyle sıralayabiliriz.

A)-İç organlarda, kanda, idrarda ve mide içeriğinde sistematik toksikolojik analizde

aranan maddeler,

B)-Kan , idrar ve saçta uyutucu-uyuşturucu analizleri,

C)-Kanda alkol analizleri,

D)-Kanda COHb ve Methemoglobin, siyanür analizleri,

E)-Ağır metal analizleri(Pb,As, Sb, Hg,Bi,Cd.)

Ancak: Analizlere geçmeden önce analize gönderilecek materyaller,

1-Nasıl alınmalı?

2-Ne kadar alınmalı?

3-Laboratuvara gönderilmesi nasıl olmalı?

4-Laboratuvara teslim edilmesi nasıl olmalı?

Bu konuların açıklanması gerekir.

MATERYAL ALMA VE GÖNDERME YÖNTEMLERİ: 1-Postmortem Materyaller: Gönderilmesi gereken evraklar: 1.)-Tetkik isteğini açık bir şekilde belirten savcılık ve/veya mahkeme yazısı

2)-Otopsi ve keşif tutanağı,

158

3)-Şayet otopsi ve keşif tutanağında olayın özeti belirtilmemiş ise olayı anlatan tanık

ifadeleri,

4)-Hastanede bir tedaviden sonra meydana gelen ölüm olaylarında Hastane tedavi

evrakları

Postmortem Materyallerin alınması:

Zehirlenme şüphesi olan vakalarda; Zehirlenme şüphesi olan ancak ne ile zehirlendiği belli

olmayan olaylarda yapılan otopsilerde genel olarak içorgan parçaları, Kan, İdrar ve mide içeriği

alınmalıdır.

Alınması gereken materyaller ve miktarları tablo (1) de belirtilmiştir.(1)

Tablo:1 Örnek Miktar Karaciğer.......................................500 gr

Akciğer..........................................250 gr.

Böbrek.............................................1 Ad.

Dalak........ ....................................Tümü

Beyin. .......................................... 250 gr

Kan.......... ....................................100 ml.

İdrar...............................................50 ml

Mide..............................................250 gr

Mide içeriği...................................250 gr

Spesifik Toksikolojik analiz istenecekse,

istenecek analize göre alınacak örnekler ve miktarları aşağıdaki Tablo (2) de belirtildiği gibi

olmalıdır.(1)

Tablo:2

İstenen analiz Alınacak materyal miktar

Arsenik,Antimon.....................Karaciğer (2)*..........................................................50 gr

Böbrek (1)................................................................ 50 gr

Tam Kan veya Serum.............................................. 15 ml

Mide içeriği............................................................ 100 gr

İdrar ........................................................................ 50 ml

Yenilen materyal (3) .............................................. 00 gr.

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte).. .... ~10 gr

159

Karbon monoksit...................Tam Kan...................................................................10 ml

Klorlu ,Organik fosforlu ve Karbamatlı İnsektisitler ......Beyin........................................................................Yarısı

Mide içeriği ............................................................100 gr

Karaciğer.................................................................100 gr

Yağ dokusu.............................................................100 gr

Böbrek......................................................................50 gr

İdrar..........................................................................50 ml

Kan ..........................................................................50 ml

Yenilen materyal....................................................100 gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)......~10 gr

Herbicidler.............................. Karaciğer..................................................................50 gr

(atrazine,paraquat, İdrar..........................................................................50 ml

2,4-DB) Böbrek......................................................................50 gr

Yenilen materyal.....................................................100 gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte).. ....~10 gr

Strychnine......................... .Karaciğer.(4)...................................................................50 gr

Böbrek (3)...................................................................... 1 Ad.

İdrar(2)...........................................................................50 ml

Mide içeriği (1).............................................................100 gr

Yenilen Materyal (5)......................................................100 gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte).............~10 gr

Kurşun,Talyum, ...............İdrar...............................................................................50 ml

Civa ,Kadmium. Tam Kan.......................................................................50 ml

Böbrek............................................................................50 gr

Karaciğer........................................................................50 gr

Yenilen Materyal...........................................................100.gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)............~10 gr

Bakır,Çinko,Krom,...........Böbrek.............................................................................1 Ad. Demir,Nikel,Kobalt ..........Karaciğer.......................................................................100 gr.

Tam Kan .......................................................................50 ml.

160

Feçes.............................................................................100 gr

Yenilen Materyal..........................................................100.gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)............~10 gr

Siyanür..............................Tam kan........................................................................10 ml

Karaciğer......................................................................50 gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)............~10 gr

Potasyum...........................Göz sıvısı......................................................................2 ml

Kan (Serum)...............................................................10 ml.

Warfarin ve.......................Karaciğer..................................................................100 gr

diğer anticougulant Böbrek......................................................................100 gr rodenticidler. Tam Kan…………………………………………….50 ml.

Serum........................................................................10 ml

Mide içeriği……………………………………..….100 gr.

Yenilen Materyal......................................................100 gr

Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)...........~10 gr

(*Örnekten sonraki parantez içindeki rakamlar analiz sırasını göstermektedir.)

Mezar açılması:

Zehirlenme şüphesi olan ve gömülmüş bir cesedin mezarı açıldığında,hangi zehir ile

zehirlenme gerçekleşmiş ise bu zehirin analiz sonucunda bulunabilme olasılığı büyük öçüde

zehirin kimyasal yapısına bağlı olduğu kadar birtakım faktörlere de (ölüm

zamanı,nem,toprak cinsi,tabut cinsi) bağlıdır. Ancak bura da zaman en büyük faktördür.

Bunlar araştırıldıktan sonra mezar açma işlemi gerçekleştirilmelidir.

Genellikle Anorganik zehirlerin bulunabilme olasılığı yüksek olup,organik zehirlerin

bulunabilme olasılıklara daha düşüktür..

Mezar açılımında alınacak toprak örnekler miktarları

1.)-Cesedin üzerinden...................................................................................................1 kg

2.)-Cesedin hemen altından..........................................................................................1 kg

3.)-Cesedin 50-80 cm altından......................................................................................1 kg

4.)-Cesedin Sağ ve Solundan 30-50 cm uzaklıktan .................................................... 1 kg

161

5.)-Cesedin Sağından ve Solundan 2 m uzaklıktan ve 0,5-1m derinlikten ............1’er kg.

6.)- Nötral Toprak. (mezardan 10-20 m uzaklıkta mezarlığın içindeki bir bölgeden 0,5-1

derinlikten).......1.kg

7.)-Cesedin otopsisinden alınan iç organlar,ceset parçaları ile şüphelenilen zehirlenmenin

cinsine göre kemik parçaları (omurga,kaval), saçlar,tırnaklar gerekirse dişler ve

protezler.

Postmortem materyallerin ambalajlanması:

1.)-Alınan iç organlar ayrı ayrı cam veya kaliteli plastik kavanozlara konulmalı ve soğuk zincir

ile gönderilmesi mümkün ise hiçbir tespit sıvısı ilave edilmemelidir.Soğuk zincir ile

gönderilmesi mümkün değilse organların üzerini kapatacak şekilde tespit sıvısı %10 luk

formalin veya Etanol konulmalıdır.

2.)-a) Alkol haricindeki tetkikler için gönderilecek Kan örneği antikoagulanlı tüpler içinde

gönderilmelidir. Tüpün etiketine antikougulan konup konulmadığı, konulmuşsa

antikougulanın cinsi yazılmalı ve tüpün kapağı sızıntı olmayacak şekilde sıkıca

kapatılmalıdır.

b)-Alkol incelemesi için alınan kan örnekleri temiz tüplere (Daha önce hiç

kullanılmamış veya sadece su ile yıkanmış ve kurutulmuş tüplere) alınmalıdır.Alkol tetkiki

için alınan kan örneklerini ihtiva eden tüpler, soğuk zincir içinde gönderilemiyorsa

antikougulant olarak öncelikle Sodyum florür olmadığı takdirde Na-Sitrat eklenmesi tercih

edilmeli ve tüpün ağzı sıkıca kapatılmadır.

3.)-İdrar örneği, idrar alma kabına veya ~50 ml lik bir cam kavanoza veya iki adet 15-20

ml’lik Deney tüpüne alınmalı ve herhangi bir antikougulan veya tespit sıvısı

eklenmemelidir.

4.)-Diğer örnekler(toprak,kemik v.d.) ayrı ayrı uygun ambalajlara (örneğin temiz Naylon

torbalar)konulur ve etiketlenir ve etiket üzerine ilgili kişinin adı-soyadı,Savcılık No.su ,

örneğin cinsi, örneğin alındığı tarih,inticougulan konulup konulmadığı,(örneğin,Sitratlı

Kan, Florürlü Kan veya Düz Kan Şeklinde ibarelerle) belirtilmelidir.

6.)-Olayda şüphenilen zehirin veya materyalin ambalajı mutlaka (ambalaj boş olsa bile)

gönderilmelidir.

162

UYUŞTURUCU KULLANDIĞI ŞÜPHELENİLEN ŞAHISLARDAN MATERYAL ALINMASI VE GÖNDERİLMESİ:

Uyuşturucu şüphesi iddiası bulunan şahıslardan aşağıda belirtilen şekilde materyal

alınması ve Kurumumuz Kimya İhtisas Dairesine ”Uyutucu-uyuşturucu yönünden inceleme

yapılması” isteğini belirtilen müzekkere ile “Kan ve idrar örneği alma tutanağı”ekinde

gönderilmelidir.Müzekkerede olayın tarih ve saati ile mahiyeti mutlaka belirtilmelidir.

Örnek Alınması: Uyuşturucu Kullandığı şüphelenilen şahıslardan ,uyuşturucu kullanımından sonraki

4.saat ile 8.saat arasındaki zaman diliminde ideal olmak üzere ilk 24 saat içinde kan ve idrar

alınmalıdır. Ancak şahsın uyuşturucu kullanmasından sonra en fazla 48 saate kadar idrar

örneği alınabilir.

Örnek alınırken örnekleri alan sağlık kuruluşu tarafından“Kan ve idrar örneği alma

tutanağı”düzenlenmelidir.

Sağlık kuruluşu tarafından düzenlenecek tutanakta şu hususlar mutlaka yeralmalıdır:

Sağlık kuruluşunun adı, kaşesi , yetkilisinin(Başhekim,müdür) imza ve kaşesi ,

Örneğin alındığı kişinin(hastanın) adı-soyadı,

Olayın mahiyeti(Uyuşturucu Kullanma,Trafik,Darp,v.d.)

*Olayın tarihi ve saati,

*Örneğin kişiden (hastadan) alındığı tarih ve saat,

Alınan Kan (serum) miktarı (en az 5 cc olmalıdır.)

Alınan idrar miktarı (en az 10 cc olmalıdır.)

Örnekleri alan sağlık görevlisinin adı soyadı,imzası ve kaşesi

(*mutlaka yazılması gereken bilgiler)

Uyuşturucu analizi için alınacak örnek Miktar . 1-İDRAR.................................................................................: En az 10 ml.

İçine hiçbir sey katılmamalı .

şahıs idrar verirken idrar kabına su katılmamasına dikkat edilmelidir. 2-SERUM...................................................................................: En az 10 ml. 3-TAM KAN...............................................................................:En az 10 ml. Anti koagulan olarak Sodyum Florür veya Sodyum Sitrat kullanılmalıdır.

163

4-SAÇ......................................................................................:En az 300*mg.

Şahsın saçları en az 1-1,5 ay öncesine kadar kesilmemiş olması gerekir.

Saçlar kesilerek(ense ile sağ ve sol taraftan)alınmalıdır.

Kıl kökleri ile birlikte alınmamalıdır

3-5 cm.uzunluğundaki saçların kesilmesine dikkat edilmelidir.

Şahıs uyuşturucuyu bir-iki gün içinde kullanmış ise saç örneği almaya gerek

yoktur.İdrar ve kan alınması yeterlidir.

(*~Bir bayanın serçe parmağı kalınlığında bir tutam saç)

Örnekleri ambalajlanması...: 1-Alınan kanın serumunu ayırmalı ve tüpün etiketine serum olduğu belirtılmelidir.

2-Kanın serumunu ayırmak mümkün olmadığı durumlarda , kan antikoagulanlı (öncelikli

tercih sodyum florür veya sitratlı) ağzı sıkıca kapatılabilen tüpe alınmalıdır.

3- İdrar örneği ağzı sıkıca kapatılabilen tüpe alınmalı ve herhangi bir madde

eklenmemelidir.

4-Tüplerin etiketlerine kime ait olduklerı mutlaka yazılmalı veya kodlanmalıdır.

5-örnekler Adli tıp Kurumu’na gönderilene kadar +5ºC ‘nin altında muhafaza edilmeli

ve soğuk zincir sistemine uygun olarak mühürlü koli içinde en kısa zmanda Adli Tıp

Kurumu’na teslim edilmelidir.

MATERYALLERIN GÖNDERILMESI:-

Ambalajlanan materyaller,

1.)-Kontaminasyona yol açmayacak şekilde bir tahta kutu veya kalın karton kutunun

içine aralarına köpük buruşturulmuş kağıt odunu talaşı ile desteklenerek içten

dikişli bir bez torbaya konur.

2.)-Torbaya ayrıca gönderilecek evrakların naylon torba içindeki birer suretleri konur.

3.)-Bez Torba üzerine gönderen Savcılık adı, Savcılık Numarası ,Savcılık emanet

numarası yazılır

4.)-Torba ağzı Adli Tıp Kurumu yeni uygulama yönetmeliğinin 19/41 maddesinde

belirtildiği şekilde usulüne uygun olarak bağlanır ve Savcılık mühürü ile okunacak

şekilde mühürlenir.(3)

5.)-.Koliler Kurye,posta veya kargo ile gönderilebilir.

164

ALKOLMETRİK ANALİZLER İÇİN NUMUNE ALINMASI VE GÖNDERİLMESİ: Alkol şüphesi bulunan şahıslardan aşağıda belirtilen şekilde materyal alınması ve

Kurumumuz Kimya İhtisas Dairesine ”Alkol yönünden inceleme yapılması” isteğini belirtilen

müzekkere ile “Kan örneği alma tutanağı”ekinde gönderilmelidir.Müzekkerede olayın tarih ve

saati ile mahiyeti mutlaka belirtilmelidir.

Örnek Alınması: Alkol analizi için alınacak örnek Miktar

TAM KAN...............................................................................:En az 5 ml. Antikoagulan olarak Sodyum Florür veya Sodyum Sitrat tercih edilmelidir..

1.)-Alkol aldığı şüphelenilen şahıslardan ,alkol alımından sonraki 2 saat içindeki zaman

diliminde kan alınmalıdır. 2.)- Kan alınacak cilt bölgesi kesinlikle alkolle silinmemelidir.

3.)-Kan alınırken sağlık kuruluşu tarafından“Kan alma tutanağı”düzenlenmelidir.

Sağlık kuruluşu tarafından düzenlenecek tutanakta şu hususlar mutlaka yazılmalıdır:

Sağlık kuruluşunun adı, kaşesi , yetkilisinin(Başhekim,müdür) imza ve kaşesi ,

Kanın alındığı kişinin (hastanın) adı-soyadı,

Olayın mahiyeti(Trafik,Darp,v.d.)

*Olayın tarihi ve saati,

*Kanın kişiden (hastadan) alındığı tarih ve saat,

Alınan Kan miktarı (en az 5 ml.olmalıdır.)

Kanı alan sağlık görevlisinin adı soyadı,imzası ve kaşesi

(*mutlaka yazılması gereken bilgiler)

Örneğin gönderilmesi...: 1.)-Alınan kan, antikuogulanlı tüpe konmalıdır.

Tüpün ağzı sıkıca kapatılmalı ve etiketi üzerine kime ait olduğu yazılmalıdır.

2.)- Alınan kan tüpleri kırılmayacak şekilde ambalajlanarak termos içinde veya soğuk zincir

sistemine uygun bir şekilde bez torbaya konur.Yanına kan alma tutanağı ile savcılık

yazısının bir sureti konur ve torba ağzı yönetmeliğin 19/41. Maddesi gereğince kapatılarak

savcılık mühürü ile mühürlenir. 3.)- Savcı adına Karakollar tarafından İL içinden kurye ile gönderilen kan örnekleri “Güvenlik

Bantlı” olarak "Kan Alma Tutanağı" ile birlikte 24 saat içinde Adli Tıp Kurumuna teslim

edilmelidir.

165

ÖRNEKLERİN ADLİ TIP KURUMUNA GELDİĞİNDE UYGULANAN İŞLEMLER: Yukarıda belirtilen şekilde alınan ve Adli Tıp Kurumuna gönderilen numuneleri ihtiva eden

koliler ,Adli Tıp Kurumu Emanet memurluğu tarafından teslim alınır.Koliler ile ilgili evraklar ise

Adli Tıp Kurumu genel evrak memurluğu tarafında kaydı yapışır .Genel evrak memurluğunca

yapılan her evrak (Burada evrak ifadesi, Adli Tıp Kurumuna gönderilen ve ekinde koli , adli

dosya olan gelen iş dosyalarını ifade eder.) kaydına bir AT (Adli Tıp ) Numarası verilir.AT.

numarası alan evrak kolisi ile birlikte İhtisas Dairesine zimmetle teslim edilir.

SİSTEMATİK TOKSİKOLOJİK ANALİZ (STA):

Laboratuara teslim edilen koliler bir tutanak düzenlenerek açılır. Koliden çıkan materyaller, göre

Savcılık, Mahkeme ve Morg İhtisas Dairesinin yazıları doğrultusunda analize alınır.

Şayet Savcılık, Mahkeme ve Morg İhtisas Dairesi tarafından istenen analiz tam olarak

belirtilmemiş ise Sistematiğimizde bulunan maddeler rutin olarak aranır.

STA ile sistematiğimizde bulunan Kimyasal maddeler, gönderilen materyallerde aranır.

Sistematik Toksikolojik Analizde kullandığımız analiz teknikleri şunlardır.

1-Çekitleme (Likit-likit çekitleme ,katı-Likit Çekitleme SPE )

2-Kimyasal renk testleri,

3-İTK (İnce Tabaka Kromatografisi)

4-Enstrümantal analiz teknikleri

(GC, GC/MS , HPLC , HS/GC, HS/GC/MS, AAS , CO-OXİMETRE, )

SİSTEMATİĞİMİZDE BULUNAN MADDELER:

Sistematiğimizde isimleri belirtilen maddelerin isimleri, Savcılıklar, Mahkemeler ve

özellikle Morg ihtisas Dairesinin analiz istekleri esas alınarak tespit edilmiş olup, teknolojik

gelişmeler ve Morg İhtisas Dairesinin isteği doğrultusunda Lab. Koşullarına sistematiğimize

eklentiler yapılabilmektedir. Morg İhtisas Dairesi ve Savcılıkların analiz isteklerinde belirli bir

madde ismi verilmemiş ise sistematiğimizdeki maddelerin tümü gönderilen materyallerde Rutin

olarak aranır.

İÇORGANLARDA STA İLE ARANAN MADDELER:

İçorganlarda STA ile aranan Sistematiğimizdeki Kimyasal Maddelerin ana grupları : a.)-Salisilatlar( Asetilsalisilik asit ve salisilik asit türevleri)

b.)-Barbütüratlar (Thiopental,Fenobarbital,…)

166

c.)-Fenotiyazinler (Chlorpromazin,Thioridazin,..)

d.)-Pirazolon Türevleri (Metamizol,Propyphenazon,Piramidon)

d.)-Benzodiazepin türevleri (Clonazepam,diazepam,Flunitrazepam,Alprozolam,Midazolam)

e.)-Trisiklik bileşikler (İmipramin ve Amitriptilin)

f.)-İnsektisitler

Organik fosfat esterli insektisitler (Malathion,Parathion,Chlorprifos,Methamidophos…)

Klorlu hidrokarbonlu insektisitler (Endosülfan)

Karbamatlı insektisitler (Thiobencarb,Chlorprophame…)

g.)-Striknin

KANDA ve SERUMDA STA İLE ARANAN MADDELER:

Kanda STA ile aranan Sistematiğimizdeki Kimyasal Maddelerin ana grupları :

a.)-Salisilatlar

b.)-Barbitüratlar

c.)-Fenotiyazinler

d.)-Pirazolon türevleri

e.)-Benzodiazepinler

f.)-Trisiklik bileşikler (İmipramin ve Amitriptilin)

g.)-Opiatlar ve Metabolitleri

h.)-Kokain ve Metabolitleri

g.)-Cannabinoidler ve Metabolitleri (esrar, THC)

I.)-İnsektisitler

( Organik fosfat esterli insektisitler

Klorlu hidrokarbonlu insektisitler,

Karbamatlı insektisitler)

İDRARDA STA İLE ARANAN MADDELER:

İdrarda STA ile aranan Sistematiğimizdeki Kimyasal Maddelerin ana grupları :

a.)-Salisilatlar

b.)-Barbitüratlar

c.)-Fenotiyazinler

d.)-Pirazolon türevleri

e.)-Benzodiazepinler

167

f.)-Trisiklik bileşikler (İmipranim ve Amitriptilin)

g.)-Opiatlar ve Metabolitleri

h.)-Kokain ve Metabolitleri

l.)-Cannabinoidler ve Metabolitleri (esrar, THC)

k.)-Amfetamin Türevleri

SİSTEMATİK DIŞINDA EN ÇOK ANALİZLERİ İSTENEN MADDELER: İçorganlarda; -Ağır metaller(As, Sb,Hg, Cd, Bi,)

-İlaç etken maddeleri(İsimlerinin belirtilmesi durumunda)

Kanda; -Etanol, Metanol

-Tiner’de bulunan uçucu Kimyasal maddeler

(Toluen, Benzen,Ksilen)

-Bally’de bulunan uçucu Kimyasal maddeler (Toluen,Heksan,Heptan,Etilasetat)

-COHb, Met-Hb

-Siyanür

Mezar açımında alınan toprak örneklerinde: Mezar açılımında alınan toprak örneklerinde genellikle

-Ağır metaller (Pb,Bi,Sb,As,Hg,Cd ) aranmaktadır.

KAN,SERUM VE İDRARDA SİSTEMATİK UYUTUCU-UYUŞTURUCU ANALİZİ (SUUA) İLE ARANAN MADDELER: Kan ,serum ve idrarda sistematiğimizde bulunan uyutucu-uyuşturucu maddeler immunoassay

tekniği (CEDİA) kullanılarak tam otomatik otoanalizör cihazı (Hitachı-912) ile yapılmaktadır.

Sistematiğimizde bulunan uyutucu-uyuşturucu maddeler ile bu maddelerin çalışma aralıkları

aşağıda belirtilmiştir.

Kan (Serum) ng/mL. idrar ng/mL.

Opiatlar 50-5000 300-2000

THC 50-100 50-100

Cocain /Benzoylecgonin 50-2000 300-5000

Barbitüratlar 50-3000 200-3000

Benzodiazepinler 50-5000 200-5000

Amphetamin/Ecst. 1000-5000 1000-5000

Tricyclic Bileşikler (TCA) (Serumda) 300-1000 300-1000

168

Bu teknikle elde edilen pozitif bulgular GC/MS ve HPLC ile konfirme edilmektedir.

KANDA ALKOL ANALİZİ : Alkoller,aldehitler asitli bikromat çözeltisini indirgeyerk bir reaksiyon verirler.Bu

reaksiyon esaslı “Mikro Diffüzyon yöntemi” ile kan önce bir tarama testine tabi tutularak

kanda bir indirgen madde olup olmadığı araştırılır. Mikro diffüzyon yöntemi ile pozitif bir bulgu

yani bir indirgen madde saptanırsa bu indirgen maddenin miktarı sektrofotometrik yöntemle

kantitatif olarak saptanabilir.

Mikro diffüzyon yöntemi ile saptanan indirgen maddenin alkol olup-olmadığı ,alkol ise

ne cins bir alkol olduğunun tespiti için HS/GC (HeadSpace/GasChromatography) tekniğine

başvurulur.

Her iki yöntemle saptanan kantitatif değerler, mg/dL. veya Promil cinsinden raporlarda

belirtilir.

KANDA COHb TAYİNİ . Laboratuarlarımızda COHb ve MetHb. tayini CO-Oximetreli kan gazları cihazı ile

yapılmaktadır. Çok az miktarda(100-150 µl)kanda COHb ve MetHb. Kalitatif ve kantitatif olarak

tespit edilmektedir.

MATERYALLERDE(kan,içorgan,kemik,saç) AĞIR METAL ANALİZLERİ; Dairemizde ağır metaller kalitatif olarak klasik Reincsh tarama testi ile kalitatif ve

kantitatif olarakta AAS cihazlari ile yapılmaktadır.

KANDA UÇUCU KİMYASALLARIN ANALİZİ: Kanda uçucu kimyasallar (tiner ve bally)deabulunan uçucu kimyasallar toluen, ksilen,

benzen HS/GC ve HS/GC/MS teknikleri ile yapılmaktadır.

KANDA SİYANÜR ANALİZİ:

Kanda siyanür, Conway-Mikrodüffüzyon ve HS/GC/MS yöntemleri ile tespit edilmektedir.

Kaynaklar 1- Moffat,Osselton and Widdap; Clark’s Analysis of Drugs and poisons, 2004 2- H.M.Stahr;Analytical Methods in Toxicology, John Wiley &Sons,Inc.1991 3-Adli Tıp Kurumu Kanunu Uygulama Yönetmeliği .

169

TOKSİKOLOJİK KARDİYAK ACİLLER

Uzm.Dr. Doğaç Niyazi Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Zehirlenmelerin %66’sı 20 yaş altında, özellikle 0-3 yaş arası olduğu tespit edilmiştir.

Zehirlerle karşılaşma sık olduğu halde, hayatı tehdit eden veya ölümcül olan zehirlenmeler sık

değildir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde zehirlenme vakalarına daha sık rastlanılmasına

rağmen, ölümcül zehirlenmelerin daha çok 20-60 yaş arası, özellikle de 40-49 yaş arası daha

fazla olduğu bulunmuştur. Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestli kazazedeler arasında uzun

dönem yaşam oranı 6 çalışmada ortalama %24 olarak iyi bulunmuştur.

Kardiyovasküler ilaçlara bağlı zehirlenmeler, yetişkinlerde %4.3 oranla, orta sıralarda yer

alırken, ilaç nedenli ölümler içinde ise %0.28 oranla ilk sıralarda yer almaktadırlar.

A. Ilaç-Nedenli Aciller ve Tedavi Yönetimleri A. 1. Havayolu ve solunum acil yönetimi: Zehirlenmiş hastaların hızla dezoryante olabilmeleri nedeniyle, onların havayolunu

koruyabilmek ve solunum yeterliliğini sağlayabilmek için çok sık değerlendirilmeleri

gerekmektedir. Bilinçsiz veya komatöz hastalarda aspirasyon pnömonisini önlemek için gastrik

lavajdan önce hızlı seri entübasyon yapılmalıdır.

A. 2. İlaç-Nedenli Hemodinamik Anlamlı Bradikardi Beta Bloker ile zehirlenme vakalarında çok yüksek doz İsoprotenolol verilmesinin etkili

olduğu rapor edilmiştir. Digoksin spesifik Fab antikor fragmanları, digoksin veya kardiyak

glikozidleri ile olan zehirlenmelere bağlı hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler veya kalp bloku

için ilaca bağlı hafif ve orta derecede hemodinamik anlamlı bradikardi vakalarında sıklıkla

etkilidir. Eğer eksternal pacing zayıf tolere edildiyse veya elektriksel vurunun sağlanması zor ise

Transvenöz kullanılır. Eğer hemodinamik anlamlı bradikardi Atropin ve pacinge dirençli ise

yüksek β agonist aktiviteli vazopressör kullanılır.

A .3. İlaç-Nedenli Hemodinamik Anlamlı Taşikardi Hemodinamik anlamlı taşikardi; myokardiyal iskemi, myokard infarktüsü veya ventriküler

aritmiyle sonuçlanabilir, yüksek çıkışlı kalp yetmezliği ve şoka öncülük edebilir. Taşikardinin

dirençli ve tekrarlayıcı olma olasılığı nedeniyle ilaç-nedenli hemodinamik anlamlı taşikardi ile

gelen hastalarda senkronize kardiyoversiyon ve adenozin terapisi gibi uygulamaların rutin

kullanımından kaçınılır.

Diazepam veya Lorazepam gibi benzodiazepinler, ilaç-nedenli hemodinamik anlamlı

taşikardili hastalarda genellikle yararlı ve etkilidir. Sempatomimetik zehirlenmeye bağlı ilaç-

170

nedenli hemodinamik anlamlı taşikardili hastalarda, etkili olabilen Propronolol gibi nonselektif bir

Beta Bloker çok dikkatli olarak kullanılmalıdır.

A. 4. İlaç-Nedenli Hipertansif Aciller İlaç-nedenli bir hipertansif acil sıklıkla kısa sürelidir ve agresif tedavi gerektirmez.

Benzodizepinler 1. seçenek terapilerdir. Benzodiazepinlere dirençli ilaç-nedenli hipertansif

acilde Nitropurussid gibi kısa etkili antihipertansif ajanlar 2. seçenek terapidir. Sempatomimetik

zehirlenmeyle birlikte olan ilaç-nedenli hipertansif acilde dikkatle titre edilen dozlar şeklinde

Labetolol (bir non-selektif β Bloker, α bloker ve β2 agonist) 3.seçenek ajan olarak etkilidir.

Propranolol kontraendikedir (bir nonselektif β Bloker), çünkü β2 reseptör blokajı yapabilir, α

adrenerjik sitimülasyonun çıkışına karşı koyamaz ve hipotansiyonu kötüleştirebilir.

A. 5. İlaç-Nedenli Akut Koroner Sendrom İlaç nedenli akut koroner sendromun tedavisi hipertansif acil tedavisi önerilerine benzerdir.

Kokain nedenli vazokonstrüksüyonu, Nitrogliserin ve Phentolamin’nin (bir α bloker) geri

döndürdüğü, Labetolol’ün anlamlı etkisinin olmadığı, Propranalol’ün olayı kötüleştirdiği,

kateterizasyon çalışmalarında gösterilmiştir. Bundan dolayı Benzodiazepinler ve Nitrogliserin

1.seçenek ajanlar, Phentolamin 2. seçenek ajan ve Propronolol kontraendikedir. İzole

vakalarda Labetolol’ün etkili olduğu rapor edilmiş ise de bir selektif β Bloker olmasından dolayı

bu ajanın kullanımı tartışmalıdır. Esmolol ve Metoprolol hipotansiyonu agreve etmeyecek non

selektif β Blokerlerdir (β1, fakat β2 değil), fakat bu ajanlar hipotansiyona neden olabilirler.

Esmolol çok kısa yarı ömre sahip olduğundan dolayı, infüzyonu stoplandıktan sonra birkaç

dakikada bu ajanın yan etkileri yok olacaktır. Trombolitilitiklerin ve vazodilatatörlerin

intrakoroner uygulanması tedaviye dirençli tanımlanmış ilaç-nedenli akut koroner sendrom

vakalarinda kör periferal uygulamaya tercih edilirler. Trombolitikler şiddetli, kontrolsüz ilaç-

nedenli hipertansif acil varlığında kontraendikedir.

A. 6. İlaç-Nedenli Ventriküler Taşikardi-Ventriküler Fibrilasyon (VT-VF) Hemodinamik stabil ilaç-nedenli VT vakalarında antiaritmiklarin kullanımı endikedir. Fakat

burada ajanın seçimine rehberlik edecek bulgular yetersizdir. Lidokain, kokainle zehirlenme

vakalarında teorik olarak kontraendike olabilmesine rağmen çalışmalardaki kapsamlı klinik

deneylerin temelinde Lidokain etken ve yararlı bulunmuştur.

Terapotik veya toksilk birçok ilaçlara mağruz kalma ile Torsades de Pointes oluşabilir.

Torsades de Pointes riskini arttıran düzeltilebilir faktörler hipokalemi, hipoksemi ve

171

hipomagnezemidir. İlaç-nedenli Torsades de Pointes tedavisi risk faktörlerinin düzeltilmesi ile

elektriksel ve farmokolojik terapiyi içerir;

- Serum düzeyi normalde olsa Torsades de Pointes hastalarına Mg desteği önerilir.

- Lidokain Torsades de Pointes çalışma sonuçlarında mixt ürün, class indeterminanttır.

- Elektriki overdirive pacing 100-200 vuruş/dakika hızında genellikle Torsades de Pointes’i

sonlandırılacaktır

- İsoprıoterenol ile farmakılojik overdirive pacing önerilmektedir

A. 7. İlaç-Nedenli İleti Yetmezliği Membran stabilize ajanlarla zehirlenmede ventriküler ileti uzar (QRS intervali artar). Bu

kalpte monomorfik VT’ye yatkınlık yapar. Hipertonik salin ve sistemik alkalizasyon sıkıkla

elektrofizyolojik yan etkileri tersine çevirir. Sodyum Bikarbonatın bolus 1-2 mEq/kg teklrarıyla

sistemik alkalizasyonda hedeflenen arterial pH sağlanabilir. 850 ml %5 dextroz içinde 3 ampul

Sodyum Bİkarbonat (150 mEq) ve KCl (30 mEq) içeren bir alkalin solüsyonun infüzyon yoluyla

titre edilmesiyle alkalinizayon sağlanabilir.

A. 8. İlaç-Nedenli Şok

İlaç-nedenli şok genellikle ilaç-nedenli intravasküler volüm azaldığında, sistemik vasküler

direnç (SVD) düştüğünde, myokardiyal kontraktilite azaldığında veya bu faktörlerin

kombinasyonu oluştuğu zaman ortaya çıkar.

A. 8.a. İlaç-Nedenli Hipovolemik Şok

Bulgular hafif ve orta zehirlenmelerde çok etkili pressör ajan olarak Dopamini destekler.

Volüm yüklenmesine ve geleneksel doz vazopresörlere cevapsız ilaç-nedenli şok olduğunda

yüksek doz vazopresörler endikedir. Kardiyak prelod hızlıca en uygun şekilde sağlanmalıdır.

Kardiyak output (KO) ve SVD vasopresör ve inotropik seçiminde kullanılır.

A. 8. b. İlaç-Nedenli Yaygın Şok

Dobutamin ve İsoprterenol SVD’yi azaltırlar ve kontraendikedirler. α adrenerjik selektif

vasopresör dozu şoku yeterli tedavi edene kadar, veya ventriküler aritmi gibi yan etkiler

görülene kadar artırılabilir.Bu hastalarda vazopressörlerin gerekli dozları alışılmış dozların uzak

üzerindedir. Şiddetli zehirlenme vakalarında Vazopessin veya Endotelin gibi tam güçlü

172

vazokonstrüktörlerin kullanılmıyla ilgili iyi çalışmalar yoktur. Fakat şokta yeterli tedaviden önce

ventriküler aritmi gelişirse düşünülebilir.

A. 8. c. İlaç-Nedenli Kardiyojenik Şok Ajanlar Ca, Amrinon, Glukagon, İnsülin, İsoproteronol ve Dobutamin içerisinden seçilir. Bazı

zaman birden daha fazla ajan gereklidir. Bu ajanlar kontraktliteyi ve KO’u arttırabilirlerse de aynı

zamanda SVD’yi azaltırlar. Birlikte bir vazopresör sıklıkla gereklidir.

A. 9. İlaç-Nedenli Kardiyak Arrest (Kardiyoversiyon/Defibrilasyon)

Bu gibi vakalarda Epinefrin kullanılıcaksa dozlar arası intervaller arrtırılır ve yalnız standart

doz miktarları (1 mg IV) kullanılır. Yüksek doz Epinefrin’den kaçınılır. Ayrıca sempotamimetik

zehirlenmelerde Propronolol kontraendikedir.

A. 10. Uzamış CPR ve Resussitasyon

ACLS’e göre kardiyak resusitasyon genelde SSS yaşayabilirliğini gösteren bulgular

olmadıkça 20-30 dakika sonra sonlandırılır. Zehirlenme hastalarında daha uzun CPR ve

resusitasyon sağlanır. Hayvan modellerinin kardiyak arrestlerinde uzun CPR ile serebral kan

akımı dramatik olarak düşmesine rağmen, şiddetli zehirlenme vakalarında, bazı zaman 3-5 saat

üzerinde uzun CPR alan hastaların, arasıra iyi nörolojik sonuçlar ile iyileştiği rapor edilmiştir

B. Spesifik ilaçlar ve Kardiyovasküler Etkileri

B. 1. Kokain:

Kokainin β etkileri kalp hızını ve myokard kontraktilitesini arttırır. Kokainin α etkileri koroner

kan akımını azaltır ve koroner arter spazmına neden olabilir. Böylece myokard O2 isteği arttığı

bir zamanda koroner arter perfüzyonu azalır. Kokain Norepinefrin, Epinefrin, Dopamin ve

Seratoninin geri alımını bloke eder ve salınımını sitimüle eder. Sonuç olarak kan basıncında

yükselme, taşikardi ve yorgunluk azalması ile bağlantılı öfori hissedilir. Kokain toksisitesi doza

bağımlıdır. Bununla beraber yalnızca küçük miktarlarda ilaç kullanılmış olan kullanıcılarda bile

çok sayıda nöbet, MI ve ölümler rapor edilmiştir.

173

Kokain-Nedenli Aritmilerin Tedavisi: Supraventriküler aritmilerin gerekli terapisi;

-O2

-artan dozda 5-20 mg Diazepam

Malign Ventriküler aritmiler ve VT (hemodinamik Stabil) gerekli terapi; -O2

-Lidokain 1-1.5mg/kg

-artan dozda 5-20 mg bir Diazepam

-gerekirse bir B Bloker titre edilir (Propronolol 0.5-1 mg IV/her 5 dakikada bir)

veya Labetolol

VF başlangıçta standart biçimde tedavi edilmelidir; -3 başarılı şok ver (200J,300J ve 360J)

-O2 ve cevap vermezse hiperventile et ve tek doz 1 mg Epinefrin uygula

-devam eden VF li hastalarda Lidokain 1.5 mg/kg ve yeniden şok

Takibinde standart ACLS VF algoritma modifikasyonu yapılmalıdır

-dirençli VF de Propronolol 1 mg/h dakika ver

-Epinefrini her 5-10 dakikada 1 mg’la sınırla

-Lidokain dozunun tekrarından kaçın

Hipertansiyon ve Pulmoner Ödem; Pulmoner dinamikler üzerindeki kokainin etkileri pulmoner ödemle sonuçlanablir. Hastaların

çoğu standart medikal tedaviye yanıt verirler. Medikal tedaviye dirençli hipoksemide Continous

Positive Airway Pressure (CPAP) maskeyle pozitif basınçlı ventilasyon veya entübasyon

desteği ile Positive And Expiratory Pressure (PEEP) ile genellikle hızla düzeltilirler.

Kokain Göğüs Ağrısı ve MI Kokain nedenli myokardiyal iskemi O2, Aspirin, Nitratlar ve titrasyon dozunda

Benzodiazepin ile tedavi edilmelidir. Beta bloker kullanılmaz. Beta bloker ajanlar α-aracılı

vazospazmı olasılıkla arrtırırlar. Antispazmin etkilerinden ve myokardiyal infarktüsündeki yararlı

rolünden dolayı Magnezyum kokain nedenli iskemi ve infarktüslerde kulunılmalıdır. Devam

eden ağrılar için Morfin uygulanabilir.

174

Digital Overdozu ve Kardiyak Toksisite

Digital toksisitesine bağlı aritmilerin tedavisi overdozun akut veya kronik olması ve

hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanması temeline dayanır. Kronik karakterlerde digital

intoksikasyonu genellikle hipokalemi, hipomagnezemi, dehidratasyon, renal fonksiyon azalması

veya kas kitle kaybı ile birliktedir. Hipokalemik hastalar aksi ispatlanıncaya kadar

hipomagnezemik kabul edilmelidirler. Volüm replasmanıyla birlikte K ve Mg terapisi genellikle

saatler içinde aritmilerin çoğunu düzeltecektir.

Digital-Nedenli Bradikardiler Semptomatik Bradikardi ve Kalp bloklu hastalar başlangıçta 0.5 mg IV Atropin başalma

dozuyla düzelirler.

Digoksin-Spesifik Fab Fragment Terapi Digoksin spesfik antibadilerinin varlığı (Fab Fragmaentleri) akut ve şiddetli toksisitesinin

tedavisinde digital intoksikasyonundan kaynaklanan morbiditeyi ve mortaliteyi daramatik olarak

azaltıcı etkiya sahiptir.

Digital-Nedenli Ventriküler Aritmiler: Potasyum, Mg ve Kristaloid replasmanı ile konservatif tedaviye yanıtsız ventriküler

ektopi, Lidokain, Mg veya Fenitoin ile tedavi edilebilir. Lidokain hızlı etki edebilir ve 1-1.5 mg/kg

dozda kullanıldığı zaman düşük akut toksisiteye sahiptir. Lidokain infüzyonu uygulanan konjestif

kalp yetmezliği ve beraberinde Renal bozukluğu olan yaşlı hastalar da verirken dikkat

edilmelidir.

Digital-Nedenli Ventriküler Taşikardi Şok veya kardiyak arrestle birlikte olmayan VT hızlı antiaritmikler ile kombine Fab

fragmant antikoru ile tedavi edilmelidir. 1.5 mg/kg bolus Lidokain en iyi başlangıç antiarimik

tedavidir. Fab fragmant cevap verenlerde tedavi etkin olana kadar 3 mg/dak dan Lidokain

infüzyonu uygulanmalıdır. Lidokaine cevap vermeyenler 1-2 dakika üzerinde MgSO4’ın 2 gr

hızlı infüzyonu ile tedavi edilirler. Cevap verenlerde Fab fragmant uygulaması ve etkinliğine izin

verilene kadar 30-60 dakika 1-2 g/saat (8-16 mEq) sabit infüzyon uygulanmalıdır.

Digital-Nedenli VF Defibrilasyon, entübasyon ve Epinefrin uygulaması standart biçimde yapılmalıdır. 1.5

mg/kg Lidokain bolusundan sonra olabildiğince hızlı 2 ek tedavi uygulanmalıdır.

175

-MgSO4 2 g IV puşe

-20 şişe (veya varsa daha fazla) Fab Fragman Antikoru

Fab fragman terapisinin etkin olması beklenirken klinisyenler 5-10 gr üzerinde total doz

için her bir dakikada 1 gr dozda Mg ilavesi vermelidirler ve total 3 mg/kg yükleme dozunu

aşmadan her 8-10 dakikada 0.5 mg/kg Lidokainin bolusları tekrar edilmelidir.

Digital overdozunda genel yaklaşım Aktif kömür ile gastrik dekontaminasyon tüm akut Digital overdozu hastalarda

düşünülmelidir. Tüm bilinçsiz hastalarda orogastrik lavaj kullanılmalıdır. İpeka şurubu üstün

gastrik boşaltma teknikleri elde hazır bulunduğundan dolayı Digital overdozu hastaların hastane

bakımlarında gerekli değildir.

Kalsiyum Kanal Blokeri ve Beta Bloker ile Kardiyotoksisite

Her iki grup ajandan oluşan overdozda da semptom ve bulgular genellikle 2 saat içinde

görülür. 4-6 saat içinde semptomların yetersiz görülmesi minör alımın belirtisidir. Maalesef

kontrollü salınan ve uzun etkili preparatların toksik etkileri alımdan sonraki 6-12 saattten daha

geçte olsa anlam kurulmayablir.

Hastalara O2 ile tedaviye başlanmalı varsa parmaktan stikle glukoz tespiti ve 2 büyük IV yol

varlğına başlanmalıdır. Hipotansiyonda 500-1000 ml normal Salinile sıvı tedavisine

başlanmalıdır. Akut overdozda aktif kömürle gastirk dekontaminasyon yapılmalıdır. İpeka

şurubu etkisi geç başladığından ve Kalsiyum Kanal Blokeri ve Beta Blokerler hızla

hemodinamik ve mental durum bozukluğu ile nöbetlere neden olabildiğnden kontraendikedir.

Spesifik Kalsiyum Kanal Blokeri Overdoz Terapisi

-O2

-500-1000 ml bolus normal Salin

-Kalsiyum Klorid 5-10 ml IV

-2-100 mcg/dak Epinefrin infüzyonu veya bir Epinefrin ve Dopamin kombinasyonu

-Kalsiyum uygulamasının tekrarı

-1-5 mg IV Glukagon

-Ek presör ajanlar; Dobutamin, Norepinefrin, ve/veya isoproteronol

-Pacing düşün (TV veya TC dan birisi)

176

Spesifik Beta Bloker Overdoz Terapisi

-O2

-500-1000 ml bolus normal salin

-pacing (TV veya TC den birisi)

-Glukagon 1-5 mg IV

-2-100 mcg7dak Epinefrin infüzyonu veya bir Epinefrin ve Dopamin kombinasyonu

-5-10 ml Kalsiyum Klorid

-Ek pressör ajanlar; İsoproteronol, Dobutamin ve/veya Norepinefrin

Toksin Spesifik Antidot Önerilen Terapi

Benzodiazepin Flumezanil Havayolu desteği,

Beta Bkloker Salin, Epinefrin, Glukagon

Kalsiyum Kanal Bloker Kalsiyum Salin, Epinefrin, Glukagon

Karbonmonoksid Oksijen Hiperbarik Oksijen Kokain Benzodiazepin,

Labetolol Siklik Antidepresan Bikarbonat, Salin Digital Fab Fragman Antikoru Etanol Destek bakım İsoniazid (İNH) Pridoksin Diazepam Organofosfat Atropin Protopam sülfat Narkotik Naloksan Tablo 1; Potansiyel Kardiyotoksik overdoz ve tedavileri

177

terapi Ilaç-Nedenli Aciller Endikasyon Kontraendikasyon

Bradikardi Pcemaker (TC;TV), Mixed α - / β agonistler, KKB toksisitesi; Ca BB toksisitesi; glukagon

veya β agonist

Eğer hipotansifse Isoproteronol

Proflaktik TV pacing

Taşikardi Benzodiazepinler, Selektif β1-blokerler Mixed α - / β blokerler

Kardiyoversiyon, adenozin, verapamil, diltiazem

TCA toksisitesi; fizostigmin

Ileti bozukluğu, ventriküler aritmiler

Sodyum Bikarbonat, Lidokain

TCA toksisitesi; tip 1A antiaritmikler (prokainamid)

Hipertansif acil Benzodiazepinler, Mixed α - / β blokerler, nitroprussid

Nonselektif B bloker (propronolol)

Akut kroner sendrom Benzodiazepinler, Nitroglisrin, α bloker

Nonselektif B bloker (propronolol)

Şok

Mixed α - / β agonistler (gerekirse yüksek doz),

KKB toksisitesi; Ca, insülin

BB toksisitesi; glukagon, insülin

Eğer dirençli ise maksimal medikel terapi; dolaşım destek aygıtları

Isoproteronol

Akut kolinerjik sendrom Atropin, prolidoksim/obidoksim

Suksinil kolin

Akut antikolinerjik sendrom

fizostigmin Antipsikotikler veya diğer antikolinerjikler

Opiat zehirlenmesi Naloksan, nalmefene Kaynaklar 1. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, et al. 2001 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers

Toxic Exposure Surveillance System. American Journal of Emergency Medicine. 2002;20:391-452. 2. Toxicology in ECC; Advanced Chalenges in Resuscitation. Circulation.2000;102 (suppl I):I-223-228. 3. Toksicologic Cardiac Emergencies; Special Resuscitation Situations. ACLS 1997; part 11:9-16. 4. McCaig LF, Burt CW. Poisoning-related visits to emergency departments in the United States, 1993-1996. J Toxicol Clin

Toxicol. 1999;37:817-826. 5. Fingerhut LA, Cox CS. Poisoning mortality, 1985-1995. Public Health Rep. 1998;113:221-235 6. Moss ST, Chan TC, Buchanan J, et al. Outcome study of prehospital patients signed out against medical advice by field

paramedics. Ann Emerg Med. 1998:31247-250. 7. Vale JA, for the american Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists.

Position statement: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:711-719. 8. Litovitz TL, Felberg L, White S, et al. 1995 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic

Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 1996;14:487-537. 9. American College of Emergency Physicians. Poison information and treatment systems. Ann Emerg Med. 1996;28:384. 10. American Academy of clinical Toxicology. Facility assesment guidlines for regional toxicology treatment centers. J Toxicol Clin

Toxicol. 1993;31:211-217. 11. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, et al. Treatment of 150 cases of life-treathening digitalis intoxication with digoxin-specific

Fab antibody fragments: final report of multicenter study. Circulation. 1990;81:1744-1752.

178

İŞYERİNDE TOKSİNLER Prof. Dr. Recep Akdur, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD

1.GİRİŞ VE OLAYIN BOYUTU Canlı organizmaya zararlı etki gösteren maddelere zehir / toksik madde denir. Zehirli /

zararlı maddelerin (yabancı maddelerin) canlılarla olan etkileşimlerini ve olumsuz etkilerini

inceleyen bilim dalına ise toksikoloji / zehirbilim adı verilmektedir. Teknoloji ve bilimdeki

gelişmeye, başka bir anlatımla endüstride ve günlük yaşamda kullanılan maddelerin sayısındaki

artışa koşut olarak, toksikoloji bilimi de hızla gelişmektedir.

Klasik toksikoloji dört ana alana ayrılır

1.1.Çevre Toksikolojisi : Çevrenin özellikle de insan çevresinin zehirli maddelerle

kirlenmesi nedeniyle, canlıların bu kirliliklere sunuk kalması ve bunun sonuçları ile ilgilenen dal

(ekotoksikoloji).

1.2. Endüstriyel Toksikoloji: Üretim ve çalışma sırasında, üretimde kullanılan yada

üretilen zehirli maddelere insanların sunuk kalması ve bunun sonuçları ile ilgilenen dal. Bu

dala mesleki toksikoloji de denmektedir.

1.3. Ekonomik Toksikoloji: İnsanların ilaç, ensektisit, gıda katkı maddesi gibi günlük

yaşamda kullandığı maddelerden ileri gelen zehirlenmeleri veya bu maddelerin zehirli / zararlı

etkilerini inceleyen dal.

1.4. Adli Toksikoloji: Zehirlenmelerin sonuçlarını, tanı ve tedavisini ve bunların hukuki

boyutların inceleyen dal.

Endüstri devriminden sonra üretim ve tüketimde kullanılan, başka bir anlatımla insan

yaşamına giren yapay kimyasalların sayısı beş milyonu aşmıştır. Bu kimyasalların önemlice bir

kısmı genelde canlılığa özelde ise insana zararlı etkiler göstermektedir. Bunların 80 -100 bin

kadarı ilaç, kozmetik, ensektisit, gıda katkı maddesi gibi ürünler halinde doğrudan günlük

yaşamda kullanılmakta ve insanlarla temas etmektedir. Buna karşılık, bunların ancak bir

kısmının insan ve çevreye verebileceği zararlara yönelik sistemik incelemeler yapılabilmiş ve

7000 kadarının insanlara zararlı / zehir olduğu saptanmıştır. Bilinen / kullanılan tüm maddelerin

insan ya da canlılığa zararları olup olmadığının incelenmesi kolay değildir; çünkü birçoğunun

zararı akut olmayıp ancak yıllarca sunuk kalmadan sonra ortaya çıkmaktadır.

179

Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP) verilerine göre 2000 yılında 400 milyon ton

kimyasal üretilmiştir.

Endüstride / çalışma yaşamında kullanılan zehirli maddeler, özenli kullanılmaz veya

kullanımları sırasında gerekli kurallara ve uyulmaz ise; a) boğulma, b) kimyasal yanık, c)

dermatit, d) parlama-patlama ve e) zehirlenme şeklinde zararlar ortaya çıkar. Dünyada her yıl

yarım milyon insanın zehirlenmeler nedeni ile yaşamını yitirdiği biliniyor.

Türkiye’deki genelde zehirlenmeler özelde ise işyerindeki zehirlenmeler konusunda yeterli

bir veri yoktur. Eldeki verilerden hareketle olayın boyutları irdelendiğinde; Sağlık Bakanlığı

Sağlık İstatistikleri 2002’deki verilere göre; 2001 yılında Türkiye’deki hastanelere yatan

4957800 kişiden 21804’ü (%044) zehirlenme nedeniyle hastaneye yatmıştır. Yine hastanelerde

ölen 81733 kişiden 254’ü (%031) zehirlenmeler nedeniyle yaşamını kaybetmiştir.

Akköse ve arkadaşlarının yaptığı, “Zehirlenme Olgularının Beş Yıllık Analizi” adlı

çalışmada, 1996-2001 yılları arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nin acil

servisine başvuran hastaların bir değerlendirmesi yapılmış ve bu beş yıl içinde acil servise

başvuran olguların %1.57’i zehirlenme nedeniyle başvurdukları saptanmıştır. Aynı şekilde

Çetin ve arkadaşlarının “Acil Servise Başvuran İntoksikasyon Olgularının Geriye Dönük Analizi”

adlı çalışmada, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin acil servisine başvuran

olguların %1.7’sinin zehirlenmeye bağlı olduğu saptanmıştır.

Benzeri çalışmalarda elde edilen verilere göre; Türkiye’de acil servislere başvuranların

yaklaşık %1-1.5’i zehirlenmelerden oluşuyor.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı verilerine göre, son üç yılda meydana gelen 7 bin

632 iş kazasında 7 bin 429 işçi iş kazasına uğrarken, bunlardan 1436'sı yaşamını yitirdi, 3 bin

871'i yaralandı, 1861'i herhangi bir uzvunu kaybetti. 268 işçi ise iş kazalarından çeşitli şekilde

etkilendi. Bu 7 bin 632 iş kazasından, 2 bin 410'u makine ve tezgahlarda, 1604'ü işyerinde

düşme, 731'i üzerlerine malzeme düşmesi, 361'i elektrik çarpması, 210'u kimyasal

maddelerden etkilenme, 81'i göçük, 51'i dinamit ve patlama, 41'i (%054) zehirlenme ve

boğulma, 2 bin 143'ünün ise diğer nedenlerden ötürü meydana geldi.

2003 yılında 76668 iş kazazı bildirildi bunun 360’ı ( %047) zararlı maddeler veya

radyasyon ile temastan meydana gelmiş.

180

Bütün bu verilerden hareketle, Türkiye’de, genelde tüm kazalar içinde zehirlenmelerin on

binde 40 ile 60’lık bir paya sahip olduğu, aynı şekilde iş kazalarının da on binde 40 ile 60’ının

zehirlenmelerden meydana geldiği söylenebilir.

2. ZEHİRLERDE SINIFLANDIRMALAR Genelde üretim ve tüketimde kullanılan tüm maddelerin özelde ise kimyasalların güvenli

bir şekilde kullanılabilmesinin ilk koşulu bunların özelliklerinin, insana ve çevreye olan etkilerinin

iyi bilinmesi ve bu bilgilerin başta kullanıcılar olmak üzere tüm topluma ulaştırılmasıdır. Bu

bilgileri topluma özellikle de kullanıcılara ulaştırmada kullanılan en önemli araçlardan birisi

etiketlerdir. Uluslararası kurallara göre; endüstride ve günlük yaşamda kullanılan tüm

maddelerin özellikleri (kimyasal formülü, fiziksel özellikleri ve ticari ismi) ile zararları, zehirliliği,

patlayıcılığı vb yaratacağı riskleri açıkça gösteren etiketlere sahip olması gerekir. Bu etiketler,

okuma yazma bilmeyen ya da etiketin dilini anlamayanlara da hitap etmesi açısından,

uluslararası sembollerle düzenlenmelidir.

Toksik T Korozif

C Zararlı Xn

Tahriş Edici Xi

Çevreye Zararlı

N

Patlayıcı E

Oksitleyici O

Alevlenir F

Fiziksel Etkiler

Sağlığa Olan Etkiler

Çevreye Olan Etkiler

ETİKETLERDE KULLANILAN BİLGİ İŞARETLERDEN BAZILARI

181

Endüstride kullanılan madde ve kimyasalların sayısının çokluğu, kullanım alanları ve

zararları göz önünde bulundurulduğunda, zehirli maddeler hakkındaki bilgiler son derece geniş

ve kompleks bir alana yayılır. Bu denli geniş olan bu bilgilerin derlenmesi, ulaştırılması /

aktarılması kullanıcılar bir yana profesyonellere bile kolay değildir. Bu zorluğu aşmak ve

konunun anlaşılabilirliğini sağlamak amacıyla çeşitli sınıflandırma ve etiketleme yöntemlerine

başvurulmaktadır. Bu sınıflandırmalardan başlıcaları aşağıda sıralanmıştır.

2.1. Kaynağa göre sınıflandırma

2.1.1. Doğal ya da biyolojik bileşikler.

a) Bitkiler

b) Bakteriler

c) Omurgasızlar

d) Omurgalılar

2.1.2.Sentetikler

a) Endüstriyel kimyasallar

b) Farmasötikler

2.2. Üretim sürecindeki yerine göre sınıflandırma

2.2.1. Ham madde

2.2.2. Ara ürün

2.2.3. Son ürün

2.2.4. Atık olarak bulunur

2.3. Fizik şekillerine göre sınıflandırma 2.3.1.Gazlar

2.3.2. Buharlar ,

2.3.3. Aeresoller

2.3.4. Katı tanecikler / tozlar

2.4.Kullanma amaçlarına göre sınıflandırma 2.4.1. Patlayıcılar

2.4.2. Pestisidler

2.4.3. Çözücüler

182

2.4.4. Besin katkıları

2.4.5. Plastikler

2.4.6. İlaçlar

2.4.7. Kozmetikler

2.4.8. Deterjan ve temizleyiciler

2.4.9. Boyalar

2.5. Kimyasal yapılarına göre sınıflandırma

Organikler 2.5.1. Alifatik hidrokarbonlar

2.5.2. Polisiklik aromatik hidrokarbonlar

2.5.3. Aminler

2.5.4. Nitriller

2.4.5. Eterler, ketonlar, aldehitler, alkoller

2.5.6. Organik metal bileşikleri

2.5.7. Klorinli hidrokarbonlar

İnorganikler

2.5.8. Ağır Metaller

2.5.9. Metalsiler

2.5.10. Anyonlar

2.5.11. Katyonlar

2.6. İnsandaki etkilerine göre sınıflandırma 2.6.1. Sinir sitemi zehirleri (nörotoksinler)

2.6.2. Karaciğer zehirleri (hepatotoksinler)

2.6.3. Böbrek zehirleri (nefrotoksinler)

2.6.4. Solunum sistemi zehirleri (Pulmoner toksinler)

2.6.5. Kan zehirleri (Hematotoksikler)

2.6.6. İmmün sistem zehirleri (İmmunotoksidite)

2.6.7. Kalpe etkililer (Kardiyotoksinler)

2.6.8. Endokrin sisteme etkililer (Endokrin toksinler)

2.6.9. Cilde etki edenler (Dermatotoksinler)

2.6.10. Metabolik toksinler

183

2.6.11. Üreme sistemi toksinleri

2.6.12. Mutajenler Teratojenler Genotoksin (kanserojenler)

2.7. Etki mekanizmalarına göre sınıflandırma:

2.7.1 Enzimlerin bozulması

2.7.2.Enzim indüksiyonu

2.7.3.Metabolik zehirler

2.7.4.Makromoleküler bağlantılar

2.7.5.Hücre membranlarının bozulması

2.7.6.Aktif noktalara yarışmalı bağlanma

2.7.7.Serbest radikaller ve aktif oksijen oluşumu

2.7.8.Duyarlılaştırıcılar

2.7.9.İrritanlar

2.9 Zararlılıklarına göre sınıflandırma

2.9.1 Sağlığa zararlı olanlar

a) Zehirli veya çok zehirli

b) Zararlı

c) Aşındırıcı

d) Tahriş edici

e) Duyarlılık yaratan

f) Kanserojen

g) Mütajen

h) Teratojen

i) Üreme sistemine zarar veren

j) Genetik olmayan doğum anomalilerine neden olanlar

2.9.2 Fiziksel zarar verenler

a) patlayıcı

b) Oksitleyici

c) Parlayıcı

184

2.9.3. Çevreye zarar verenler

a) canlılara zararlı olanlar

b) çevrede birikenler

c) biyolojik ortamda birikenler

3.ENDÜSTRİDE KULLANILAN BAŞLICA TOKSİK MADDELER

3.1. TOKSİK GAZLAR

Ortamda gaz ya da buhar olarak bulunan ve insanlara zarar veren maddeler bu başlık

altında toplanır. Gaz ve buharlar insandaki etkilerini altı ayrı yolla gösterir.

a) Boğucular: Kendileri zehirli olmadığı halde solunumu engelleyerek ölüme neden olan

gazlar bu başlık altında toplanır. Bunlar ya karbondioksit ve hidrojen azot örneklerinde olduğu

gibi havada yüksek oranda birikerek oksijen alımını ya da karbon monoksit örneğinde olduğu

gibi kanın oksijen taşımasını engelleyerek etki ederler. Hidrosiyanik asit örneğinde olduğu gibi,

bir başka mekanizma da oksijenin dokuda kullanımını önleyerek etki etmedir.

b) Merkezi sinir sistemi etkili olan gazlar: Alifatik hidrokarbonlar ve alkoller gibi merkezi

sinir sistemini etkileyerek insanları zehirleyen gazlar bu başlık altında değerlendirilir.

c) Akciğer irritanları: Klor, azot ve fosgen örneklerinde olduğu gibi akciğer ödemine yol

açarak etki eden gazlar bu başlık altında toplanır.

d) Vezikanlar : Hardal ve azotlu hardal örneklerinde olduğu gibi deride eritem ve

kabarcıklara yol açarak etki eden gazlar bu başlık altında toplanır.

e) Duyu irritanları: Göz yaşartıcılar (klorasetofenon, brombenzil, siyanür,etil iyodoasetat

vb), hapşırtıcılar (difenilkloroarsin, difenilsiyanarsin) bu başlık altında değerlendirilir.

f) Diğer yollarla etki edenler: Bunların en önemlileri kanda hemolize neden olanlarıdır.

Sanayide yaygın olarak kullanılan ya da risk Yaratan başlıca gazlar şöyle sıralanabilir.

3.1.1. Karbondioksit: Karbonlu maddelerin tam yanması ile oluşan bir gazdır. Bu

nedenle de işyerlerinde çok sık rastlanan bir zehirlenme riskidir. Havadan ağır renksiz ve

kokusuz bir gaz olması nedeniyle, insanın etrafında fark edilmeden birikerek ölümüne neden

olur.

3.1.2. Karbonmonoksit: Karbonlu bileşiklerin tam yanmaması sonucunda oluşan bir

gazdır. Bu nedenle de gerek günlük yaşamda ve gerekse endüstride çok yaygın bir zehirlenme

riskidir. Renksiz ve kokusuz bir gaz olması nedeniyle insanlar fark etmeden ortamda bulunabilir.

185

Havadan hafif bir gaz olması nedeniyle havalanması iyi olan yerlerde zehirleme

konsantrasyonuna ulaşma riski azdır. Ortamda bulunması halinde akciğerlerden absorbe olur

ve hemoglobin ile birleşerek karboksi hemoglobin oluşturmak suretiyle hemoglobinin oksijen

taşımasını engeller.

3.1.3. Amonyak: Sanayide başta gübre ve boya sanayi olmak üzere, ham madde olarak

kullanımı yaygındır. Ayrıca da birçok maddenin bozulma ürünü olarak da açığa çıkan bir

gazdır. Bu nedenle sık rastlanan bir zehirlenme riskidir. Özellikle akut zehirlenme yapması

açısından önemlidir.

3.1.4. Azot oksitler: Nitrik asitle çalışılan yerler ve boya işleri başta olmak üzere,

sanayide azot oksitle zehirlenme riski olan yerler oldukça yaygındır. Ayrıca egzos gazları içinde

de azot oksitler vardır. Akut zehirlenmeler yapar.

3.2.TOKSİK TOZLAR

İş ortamında partiküller / toz halinde bulunarak çalışanların sağlığını olumsuz etkileyen

maddeler bu başlık altında değerlendirilir.

Sanayide hemen hemen her yerde toz vardır. Bunlar kendi içinde organik tozlar (polenler,

pamuk, yün, ot, saman, talaş vb tozlar) ve İnorganik tozlar (silisyum dioksit, asbest, kömür, ağır

metaller) olmak üzere iki ayrı grupta incelenirler.

Tozlar insanda oluşturdukları etkiye göre dört grup altında değerlendirilir:

a) Genel olarak pnömokonyoz adı ile bilinen akciğer hastalığına neden olanlar: özelde ise;

Silikozis ( silikat tozu ile), Talkozis ( talk tozu ile) Antrakozis (kömür tozu ile) Beriliozis (Berilyum

tozu ile) Bisinosiz (pamuk tozu ile) Stannozis (kalay tozu ile) Bagasozis ( şeker kamışı tozu ile)

Asbestozis ( asbest tozu ile) adları verilir.

b) Sistemik zehirlenmeler neden olan tozlar: Kurşun, kadmiyum, çinko gibi ağır metaller

buna örnektir.

c) Alerjik etki gösterenler: Polenler, odun tozu bunlara örnektir.

d) Radyoaktif tozlar: Uranyum, toryum, zirkonyum ve seryum gibi radyoaktif maddeler

bunlara örnektir. Bunlar iyonizan radyasyon yayarak insanlara zarar verirler.

Sanayide yaygın olarak kullanılan ya da risk yaratan bazı tozlar şöyle sıralanabilir.

3.2.1. Pamuk tozu: Adından da anlaşılacağı üzere pamuk işleyen fabrikalarda risk

yaratan bir tozdur. Etkisini sonunda bisinosiz denilen akciğer hastalığı oluşur.

186

3.2.2. Silisyum dioksit tozu: Doğada kuartz, kum, çakmak taşı halinde bulunur. Başta

cam imalatı, seramik sanayi olmak üzere, endüstride sık rastlanılan bir tozdur. Özellikle

madenlerde ve onların işlenme yerlerinde önemli bir risktir. Akut zehirleme etkisi yoktur, kronik

sunuk kalma sonunda akciğerde birikerek silikozise neden olur.

3.2.3. Asbest: Asbest 3000’den fazla üründe bulunur ve yüzyıl başından beri 30 milyon

ton asbest çıkarılmıştır.Türkiye’de de yılda 30000 ton dolayında asbest ithal edilmektedir.

Asbest ürünlerinin avantajı ısıya ve kimyasallara karşı dirençli oluşu, yüksek gerim kuvveti ve

düşük maliyetidir. ABD ve Avrupa’da zerreleşen asbest kullanımı yasaklamış olsa de halen pek

çok yapı malzemesi, yapıştırıcı, asfalt, izolasyon malzemesi vb. asbest içermektedir.

Asbestin sağlık etkileri asbestin tipine, lif büyüklüğüne bağlıdır.Genel olarak, solunum

yoluyla alınan ve akciğerlere yerleşen asbestin kronik etkisi sonucu mezotelyoma, akciğer

kanseri ve diğer türlerde fibroid doku gelişmektedir. Sindirim yoluyla alınan asbestin

gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem kanserlerine yol açtığı düşünülmektedir. ABD’de

2000 yılına kadar 300.000 işçinin asbest nedeniyle ölmüş olacağı tahmin edilmektedir.

Risk altındaki kişiler yalnızca işçiler değil, aynı zamanda asbestli ürünler kullanan büyük

bir insan kitlesidir. Asbestli su boruları, sindirim yoluyla asbest alımının birinci yoludur. Pek çok

işlenmiş gıdada da asbest lifleri bulunur. Aspirin tabletlerinden çikletlere kadar pek çok üründe

asbest lifleri tespit edilebilir. Ayrıca mayonez, ketçap, pirinç gibi çok sayıda besinde bulunan

asbest lifleri sonucu tipik bir diyetten her gün milyonlarca asbest lifi alındığı görülmektedir;

binaların en az %20’si de asbestli maddelerden yapılmıştır.

3.2.4. Talk: Başlıca kullanım alanları; boya, seramikte kağıt, ve elektrikli aletler

üretimidir. Ayrıca dolgu maddesi olarak, kauçuk, ensektisit, sabun , plastik ve deri sanayinde de

kullanılır. Vücuda solunun yolu ile alınır. Uzun süreli sunuk kalanlarda talkozise yol açar.

Fizik yapıları itibari ile daha çok toz şeklinde olan ağır metaller, bu başlık altında

incelenebileceği gibi, aynı zamanda metalik zehirler başlığı altında da incelenebilmek-tedir. Bu

metinde metalik zehirler başlığı altında ele alınmış, bu nedenle de bunlara bu başlık altında yer

verilmemiştir. Metalik zehirler başlığı altında daha ayrıntılı olarak yer verilmiştir.

3.3. METALİK ZEHİRLER

Hemen hemen tüm metaller ve bileşikleri yumuşak dokuda veya kemik dokusunda

birikerek insana zarar verir. Başlıcaları; Kurşun, Arsenik, Cıva, Fosfor, Talyum, Baryum, Kadmiyum, Krom, Radyoaktif izotoplar ve radyoaktif maddeler olarak sayılabilir.

187

Düşük düzeyde metallere uzun süre maruz kalmanın nörolojik, nörofizyolojik etkileri,

nefrotoksik, reprodüktif toksik etkileri ve teratojenik etkilerinin bulunduğu, ayrıca karsinojenik

etkisi olduğu düşünülmektedir.

3.3.1. Kurşun: Kurşun ileri derecede toksik bir ağır metaldir. Sanayide daha çok pil

yapımında, benzin katkı maddesi olarak, basımda, radyasyon koruyucusu olarak, kablo

yalıtkanı olarak, boyalarda, lehimde, folyolarda ve sayısız alaşım içinde kullanılmaktadır. Bir

kent sakininin yılda ortalama 20 kilo kurşunu hurdaya çıkardığı tahmin edilmektedir. Kurşun

biyolojik olarak parçalanamaz. Nontoksik forma çevrilemez. Yerkabuğundan çıkarılan 300

milyon ton kurşunun yarısı insanların maruz kalmasına olanak sağlayacak biçimde çevreyi

kontamine etmiş durumdadır ve günümüzde yıllık kurşun üretimi 3.4 milyon ton ve yıllık

çevresel kurşun kontaminasyonu 1.6 milyon tondur. Atmosferdeki kurşun konsantrasyonu doğal

durumunun 100 kat üzerindedir. Vücuttaki toplam kurşun yükü endüstri öncesi dönemin 100-

1000 mislidir.

Kurşunun inhalasyon ya da sindirim yokuyla alınması ileri derecede toksik etkilidir.

Çocuklar kurşunun toksik etkisinden özellikle etkilenmektedirler. CDC’nin verilerine göre

çocuklarda izin verilen maksimum kan kurşun konsantrasyonu 10µg’dır. Kurşun özellikle

çocuklarda bilişsel ve davranışsal bozukluklara yol açar. Çocukluk dönemindeki kronik maruz

kalma, yetişkinlikte kalıcılaşan obeziteye yol açabilir. Yetişkinlerde uzun süreli maruz kalmanın

sistolik hipertansiyona yol açtığı düşünülmektedir.

Kurşuna maruz kalma kaynakları arasında evlerin yapı malzemeleri, boya, duvar kağıdı

ve yalıtım malzemeleri yer alır. Evlerde kullanılan pek çok malzeme de kurşun içerir. Mürekkep

ve kumaş boyaları bunlar arasında olduğundan parlak renkli dergi sayfaları da bol miktarda

kurşun içerebilir. Basılı gıda ambalajları, şarap şişelerindeki mantarlar ve mutfak aletlerinin

tutamakları, konserve yiyecekler kurşuna maruz kalmanın kaynakları arasındadır.

3.3.2. Alüminyum: Daha çok işyerinde maruz kalınır. İnhale edildikten sonra absorbe

olur. GIS yolu ile emilimi minimaldir. Kronik maruz kalma ile akciğer kanseri, astım, KOAH,

pulmoner fibrozis görülebilir. Alzheimer hastalığı ile ilişkisi vardır.

3.3.3. Antimon: Akülerde, dişlilerde, kablolarda, cam ve seramik üretiminde,

mühimmatta, boyalarda vb. kullanılır. Yiyeceklerden alınabilir. Kronik maruz kalma ile boğazda

kuruluk, koku alamama, bronşit görülebilir. Püstüler dermatit gelişebilir. Adet düzensizlikleri ve

spontan düşüklere yol açabilir. Akciğer ve mesane tümörüne neden olduğu düşünülmektedir.

3.3.5 Arsenik:Metal ayrıştırma, pestisidler, herbisidler, piller, kablolar, mil yatakları gibi

kullanım alanları vardır. Bulaşma yolları arasında kaynak suları, süttozu, soya sosları, su

188

ürünleri (biyobirikim) besin katkıları, sayılabilir. Arsenik içeren pestisidler içeren tütünlerden

yapılan sigaralar da bir bulaşma yoludur. Kronik maruz kalma sonucu periferik nöropati (black-

foot hastalığı), anemi, hiperkeratoz ve hiperpigmentasyon, akciğer kanseri, lösemi, konjenital

malformasyonlar, kardiyak ve periferik damar hastalıkları sayılabilir.

3.3.6.. Kadmiyum: Boya, seramik, lastik, tekstil, makine aksamı gibi endüstriyel

ürünlerde kullanılır. Piller ve PVC de üretim alanlarıdır. Bulaşma genellikle yiyecekler yoluyla

ya da işyerinde maruz kalma için de inhalasyon yoluyla olur. Çinko madenleri çevresinde su ve

hava kontaminasyonu görülür. 1940’larda Japonya’daki kontamine suların tüketimi ile

osteoporoz epidemisi görülmüştür (İtai İtai hastalığı). Sigara içiciliği de bulaşma yolları

arasındadır. Kronik maruz kalma sonrası proteinüri, Fanconi sendromu, osteomalasi, amfizem,

anemi, anosmi ve akciğer kanseri görülebilir.

3.3.7. Cıva:Cıvanın en önemli kullanım yerleri tüp, termometre, barometre, kontrol

cihazları, pil ve elektrikli cihazlardır. Ayrıca diş hekimliği ve tıpta kullanılır. Japonya’da Minimata

körfezindeki organik cıva kontaminasyonu sonrasında deniz ürünleri yoluyla binlerce kişinin

zehirlenmesi ile Minimata hastalığı tanımlanmıştır. Alkil cıva bileşikleri ile ilaçlanan hububatın

yenmesiyle de benzeri sonuçlar meydana gelmiştir. İnorganik cıva bileşiklerine kronik maruz

kalma sonucu kişilik bozukluğu, hafıza azalması, emosyonel labilite gibi nöropsikiyatrik belirtiler

görülür. Tremor ve özellikle de başlangıçta görülen ince tremor nörotoksisitenin erken

belirtisidir. Duysal periferik nöropati, halusinasyonlar ve demans görülebilir. Ağız boşluğunda

inflamasyon, böbrek yetmezliği ve deri belirtileri gelişebilir. Organik cıvaya kronik olarak maruz

kalma sonucunda motor koordinasyon kaybı, ataksi, tremor, görme alanının kısıtlanması ve deri

belirtileri görülür.

3.3.8. Fosfor: Patlayıcılarda, gaz bombalarında, böcek öldürücülerde ve gübrelerde

kullanılır. Mikroelektronik sanayiinde ve pestisid yapımında da kullanılır. Sindirim ya da

inhalasyon yoluyla bulaşır. Kronik olarak maruz kalma sonucu ağız içinde nekroz gelişimi,

obstüktif akciğer hastalıkları ve kronik bronşit gelişimi görülebilir.

3.3.9. Selenyum: Cam ve plastik yapımında kullanılır. Sanayide fotoelektrik

özelliklerinden de yararlanılır. Hayvan gıdalarında ve veteriner ilaçlarında kullanılır. Kepeğe

karşı şampuanlar da selenyum içerir. Pestisid ve fosfatlı gübrelerde de bulunur. Deri,

inhalasyon ve sindirim yollarıyla bulaşabilir. Kronik maruziyet sonucu yorgunluk, bulantı,

hazımsızlık, dermatit, deride renk değişikliği görülebilir.

3.3.10. Talyum: Böcek öldürücülerde bulunur. Optik ve elektronik endüstrisinde

kullanılır. Maden ayrıştırma işlemleri sırasında havayı ve suları kontamine edebilir. Toprağın

kontaminasyonu sonucu tarım ürünleri, denizlere karışma sonucu su ürünleriyle bulaştığı

189

görülmüştür. Kronik maruziyet sonucu alopesi, yorgunluk ve zayıflık, uykusuzluk, kranyal sinir

tutulumu ve endokrin bozukluklar görülebilir.

3.3.11. Çinko: Otomotiv endüstrisinde, elektrikli gereçler, oyuncak ve makine üretiminde

kullanılır. Diş dolgusunda, deodorantlarda, gaz bombalarında, pillerde ve kaynak işlerinde

kullanılır. Besin ambalajlarından bulaşabilir. Kronik maruziyet ile deri ve akciğer hastalıkları

görülür.

3.4.TOKSİK ÇÖZÜCÜLER

Endüstride çözücü olarak kullanılan birçok sıvı kimyasalın insan sağlığı üzerine olumsuz

etkileri vardır. Bunlar genel sinir zehirlenmesi, akciğer irritasyonu, kan zehirlenmesi karaciğer

zehirlenmesi ve böbrek zehirlenmesi yaparlar.

Çözücüler, genel olarak dermatitlere, nöropsikiyatrik disfonksiyonlara, periferik

nöropatiler, solunum yollarında irritasyona, tansiyon düzensizliğine, karaciğer hastalıklarına,

renal tübüler disfonksiyonlarına, aplastik ve hemolitik anemilere neden olurlar.

Endüstride yaygın olarak kullanılan bazı solventlerin neden olduğu başlıca hastalıklar

şöyle özetlenebilir: Alifatikler: Periferik nöropati, Aromatikler (Benzen, Toluen) Üretilen

benzenin yaklaşık yarısı styrene üretimi için kullanılır. ABD’de benzin yaklaşık %2-3 benzen ve

%30-50 diğer aromatikleri içerir. Toluen ve ksilen boyalar, yapıştırıcılar ve pestisidlerde

kullanılır. Benzenin kemik iliğine olan etkisi önemlidir. Reversibl pansitopeniden aplastik anemi

ve nonlenfoblastik lösemiye kadar değişen hastalıklara, ayrıca, renal tübüler asidoza neden

olabilir. Alkoller: Optik nöropati Aminler: Kontakt dermatit, astım yaparlar.

Sanayide yaygın olarak kullanılan ya da risk yaratan bazı çözücüler şöyle sıralanabilir.

3.4.1. Metil alkol: Endüstride yaygın olarak kullanılan dolayısı ile de zehirlenme riski

yaratan bir çözücüdür. İş kazası olarak akut zehirlenmesine rastlanması enderdir daha çok

kaçak içki olarak ve ağızdan alınması halinde rastlanır. Kronik zehirlenmesi ise solunum yolu ile

alınması halinde gelişir.

3.4.2. Etil Alkol: Endüstride yaygın olarak kullanılan diğer bir çözücüdür. İş kazası olarak

zehirlenmeden söz edilmez. Alkollü içki alımı ile akut zehirlenmeleri görülür. Bağımlılık yapar.

Uzun süreli kullanımlarında kronik zararları da ortaya çıkar.

190

3.4.3.Trikloro Etilen: Sanayide yağ uzaklaştırma,ilaç ve parfüm yapımı, boya endüstrisi,

ve kuru temizlemede kullanılır. Vücuda solunum yolu ile alınır. Yüksek konsantrasyonda MSS

‘ne etki ederek narkoz etkisi yaparak koma ile öldürür.

Trikloroetilenin zevk verici bir kokusu vardır, bu nedenle de çalışanlarda zamanla koklama

alışkanlığı oluşur ve kronik zehirlenmeler yol açar.

3.4.4. Benzen : Endüstride çok yaygın kullanılan çözücülerden biridir. Vücuda deri ve

solunum yolu ve sindirim ile girer. Deri yolu zehirlenme açısında çok önemli değildir. Sindirim

yolu ile alımında da zehirler ise de çok enderdir. Zehirlenmeler daha çok solunum yolu ile olur.

Buharı havadan daha ağır olması bu riskini daha da arttırır. Hem akut hem de kronik

zehirlenmeler yapar.

3.5. PESTİSİDLER

Besin maddelerine üretimi, depolaması ve tüketimi sırasında zarar veren canlıları yok

etmek veya kontrol altına almak için kullanılan zehirli kimyasallara genel olarak pertisid adı

verilir. Bunlar kendi içinde ve kullanıldığı canlı türüne göre; ensektisitler (böcekle karşı),

herbisitler ( yabani bitkiler karşı), rodentisit ( kemiricilere karşı), fungusit (mantarlara

karşı),mollusit (sümüklü böceklere karşı) ve akarisit (akarlara karşı) gruplara ayrılırlar.

Pertisidlerin üretimi ve tüketimi her geçen yıl hızla artmaktadır. Örneğin; 1945-1995

arasında ABD’deki pestisid ve herbisid üretimi 50 bin tondan 1,5 milyon tona çıkmıştır. ABD,

dünyadaki pertisidlerin %35-45’ini kullanmaktadır. Her geçen gün pertisid olarak kullanılan

maddelerin sayısı da artmaktadır. Günümüzde Pestisid olarak satılan 1200 kimyasal bileşik ve

30 bin değişik formül vardır.

Pertisidlerin kullanımı gıdaları, toprağı ve eşyaları bulaşlı hale getirerek insan sağlığına

olumsuz etki eder. Toksik tarımsal ajanların insan sağlığına etkisinin önemli diğer bir yolu da

içme suyu kaynaklarının ve besin zincirinin kontaminasyonu iledir. Pertisidlere sunuk kalmanın

diğer yolları olarak; kazalar, intihar, pestisid kullanımı sırasında izleme, besin, su ve havanın

kontaminasyonu sayılabilir. Sindirim ve solunum yoluyla, bazen de deriyle alınabilirler. Kronik

maruz kalma sonucu deride irritasyon gelişebilir. Kanser oluşumu görülebilir. Teratojenik etkileri

de vardır.

3.5.1. Klorlu hidrokarbonlar (organoklorlu bileşikler): En çok bilineni DDT’dir. Dieldrin,

Benzen hekzaklorür, Lİndan endosulfan, toksafen diğer örnekleridir. Türkiye’de 1991 yılından

sonra endosulfan ve toksafen hariç diğer klorlu hidrokarbonların kullanımı yasaklanmıştır.

191

3.5.2. Organik fosforlular: Malation, Paration, Daizinon bu gruptan bazı örneklerdir.

Böceklerin özellikle de sivrisineklerin klorlu hidrokarbonlara direnç kazanması ve daha sonra da

gıda zincirine girerek insanlara ulaşmasının anlaşılması nedeniyle yasaklanması sonrasında

tüm dünyada ensektisit olarak bu grup kullılmaya başlamıştır. Günümüzde böceklarin direnç

kazanması ve başka birtakım olumsuz özellikleri nedeniyle kullanımlşarı azalmaktadır.

3.5.3.Karbamat grubu: Sevin, propoksur bu gruptan bazı örneklerdir. Toksiditesi çok

yüksek olan ensektisitlerdir. Bu nedenle de çok ihtiyatlı kullanılan kimyasallardandır.

3.5.4.Pretroitler: Doğal ve sentetik olanları vardır. Böcekler üzerinde ani öldürücü

etkilerinin olması, insanlara toksiditesinin göreceli olarak daha düşük olması e güneş ışınlarının

etkisi ile detoksifiye olması gibi nedenlerle günümüzde en yaygın kullanılan ensetisitlerdendir.

Akut zehirlenmelere neden olurlar.

4. KORUNMA Endüstride kullanılan toksik kimyasalların / zehirlerin insanlara zarar vermemesi için

koruyucu önlemlerin alınması gerekir. Başka bir ifade ile, a) bireysel riskin önlenmesi / bireysel

koruma önlemleri ve b) toplumsal riskin önleyecek / toplumsal koruma gerekir.

Bu konuda Türkiye’deki rehber metin 26.12.2003 tarihinde yayımlanan Kimyasal

Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Yönetmeliğidir.

Herhangi bir üretim planlanırken, aşağıda özetlenen süreçlerde en üst düzeyde önlemler

alınarak, insan ve çevrenin korunmasına özen gösterilmelidir.

4.1. Kuruluş planı ve projelendirme: Kuruluş planı ve projelendirme sırasında gerek

çalışanlara ve gerekse çevreye zarar verecek kimyasala yer verilmemesi öncelenir.

Zehirlenmeleri ortadan kaldırmanın en kestirme ve kesin yolu zehirli / tehlikeli kimyasalı zehirli /

zararlı olmayan ya da daha az tehlikeli olan bir diğeri ile değiştirmektir. a) Bu her zaman

olanaklı değildir. b) Kimyasalların zararlı olduğu yıllar sonra anlaşılır. Bu nedenle ilke olarak

kimyasallar tam zararsız olarak görülmez.

4.2. Üretim teknolojisi ve makine seçimi: Üretim teknolojisi ve makine seçimi sırasında

gerek çalışanlara ve gerekse çevreye zarar verecek teknoloji ve makinelerin seçilmemesine

192

özen gösterilir. Aynı üretim içn daha az risk yaratan teknoloji ve makinelerin kullanılmasına

çalışılır.

4.3. Risk Değerlendirilmesi: İşyerinde tehlikeli kimyasal bulunup bulunmadığı ve tehlikeli

madde bulunması halinde çalışanların güvenliğini sağlamak üzere risk değerlendirilmesi yapılır.

Bu değerlendirme zaman zaman ve gereğinde yinelenir. Yasalar risk değerlendirmesi

yapmakla işvereni yükümlü kılmıştır.

4.4. İşlem akışı (proses) depolama ve bakım onarım süreçlerinin kontrolü: Burada

temel amaç, üretim depolama ve bakım onarım süreç ve mekanlarında zararlı kimyasalın

herhangi bir olumsuz konsantrasyona çıkmasını önlemektir. Kimyasalın zehirlilik durumuna ve

ortamda bulunma riskine göre ölçüm ve alarm sistemleri kurularak risk oluştuğunda erken uyarı

ve kaçınma yöntemlerine başvurulur.

4.5. Kişisel önlemler (temizlik kişisel koruyucular): Buradaki temel amaç işyerlerinde olan

veya olması olası olan zehirli maddenin / kimyasalın kişiye ulaşmasını kişiyle temas

sağlamasını engellemektir. Bu amaçla elbise,maske, eldiven vb kişisel koruyucular kullanılır.

4.6. Sağlık gözetimi : Yönetmelikte; “çalışanların belli bir kimyasal maddeye

maruziyetleri ile ilgili olarak sağlık durumlarını belirlemek amacıyla yapılan değerlendirme”

olarak tanılanmakta olup, Çalışanların /maruz kalanların periyodik tıbbi muayenelerden

geçirilerek izlenmesi demektir.

4.7.Atıkların uygun bir biçimde zararsızlaştırılması: Toksik atıklar dikkatli bir biçimde

zararsızlaştırılmalıdır. İnsan çevresinden uzaklaştırılırken doğa çevre de gözetilmelidir.

KAYNAKLAR - Akköse Ş., Fedakar R., Bulut M., Çebiçci H. : Zehirlenme Olgularını Beş Yıllık Analizi, Acil Tıp Dergisi -Anık F.: Kimyasal Riskler, İş Sağlığı ve Güvenliği Sertifika eğitim Programları İşyeri Hekimliği Ders Notları ( çoğaltılmış teksir) Çalışma ve sayal Güvenlik Eğitim Ve Araştırma Merkezi, Ankara, 2004 -Anık F., Aksu Ş.; Saraç A.: Kimyasallar, İş Sağlığı ve Güvenliği Sertifika eğitim Prograları İşyeri Hekimliği Ders Notları ( çoğaltılmış Teksir) Çalışma ve sayal Güvenlik Eğtim Ve Araştırma Merkezi, Ankara 2004 Baysal S.:Çalışma ortamında sağlık açısından zararlı faktörler,Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Yakın ve Ortadoğu Çalışma Eğitim Merkezi Yayınları no:4 Ankarar 1999 -Çarıkçı M.N.: Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Güvenlik, İş Sağlığı ve Güvenliği Sertifika eğitim Programları İşyeri Hekimliği Ders Notları ( çoğaltılmış teksir) Çalışma ve sayal Güvenlik Eğitim Ve Araştırma Merkezi, Ankara, 2004 -Çetin N.G., Beydili H., Tomruk Ö.: Acil Servise Başvuran İntoksikasyon Olgularının Geriye Dönük Analizi, SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004:11(4):7-9 -Güley M., Vural N.: Toksikoloji, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi yayınları no:48, Ankara 1978 -Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik. 26.12.2003 Tarih ve 25328 Tarihli RG - Vural N.: Toksikoloji, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları no:73 Ankara 1996 -........Sağlık İstatistikleri 2002, Sağlık Bakanlığı Araştırma ve Planlama Koordinasyon Kurulu Başkanlığı,Kasım 2003

193

ÇEVRESEL KİMYASALLAR Prof.Dr.Çağatay Güler, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD

Çevre sağlığı, sağlığı doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen fiziksel,kimyasal ve biyolojik

çevre etmenlerinin belirlenmesi ve bunların kontrol altına alınmasına yönelik uygulamaları konu

edinen halk sağlığı alanıdır.

Çevreye yönelik uygulamalar arasında :

1. Zararlı çevresel etkenin önlenilmesi,

2. Etkenin zararsız hale getirilmesi,

3. Etkenin yayılımının önlenmesi

4. Etkenden korunma yöntemleri sayılabilir.

Çevrede bulunan toksik maddeler genel olarak beş ayrı grupta sınıflandırılabilmektedir:

Bu maddeler hava ve suya verilmekte daha sonra küresel yayılım dahi kazanabilmektedir.

Bunların yarı ömürlerinin uzun olması çevrede uzun süre kalmalarına ve etkilerini

sürdürmelerine neden olmaktadır. Toprak ve bileşimine katılmaları, bitkiler ve doğrudan

alımlarla hayvan vücudundaki yağ dokusunda birikmeleri en önemli sorunlardan birisidir. 1-4)

Su kütlelerinde yaşayan planktonlar bunları kolayca almakta, bu küçük balıklardan en

büyük balıklara kadar uzanan besin zincirinde giderek yoğunlaşmaktadır. Bu biyolojik

büyütülme (biyomagnifikasyon) olarak tanımlanır. Bunun yol açtığı sağlık sorunlarının en tipik

örneği Minamata hastalığıdır. Çevresel toksinlerin insana ulaşımı en büyük oranda balık da

dahil olmak üzere hayvansal yağlarla olmaktadır. İnsanların kendileri de bir oranda doğrudan

çevresel toksin etkilenimi altındadır. Çevresel toksin seviyelerinin izlenmesinde annes ütündeki

miktarların önemli bir ölçüt olarak kullanılmasının nedeni budur.

Kimya endüstrisi yılda kırk milyon ton elementer klor üretirken, bunlar 11 000 farklı klorlu

kimyasal ürünün oluşmasına neden olmaktadır. Ayrıca binlerce amaçlanmamış klorlu yan ürün

de buna eklenmektedir. Bunların doğaya ve çevreye sızması büyük zararlara neden

olmaktadır. Çünkü bunları ortadan kaldıracak mekanizmalar normal ekolojik korunma sistemleri

içerisinde bulunmamaktadır.(5)Organoklorların sperm sayısını azaltabileceği, kadın üreme

döngüsünü bozacağı, endometriozise, spontan düşüklere neden olacağı, cinsel davranışı

değiştireceği,doğum defeketlerini artıracağı, beynin gelişmesini bozacağı, bilişsel yeteneği

azaltacağı belirlenmiştir. Ayrıca vücut dokularının kontrollü büyümelerini engelleyerek kanser

gelişimine yol açarken bağışıklık sistemini de olumsuz etkileyeceği gösterilmiştir (6). Öte

yandan elementer klorun önemli bazı temel uygulama alanları da bulunmaktadır. Bütün bunlar

göz önüne alındığında klorla yada klorlu bileşiklerle ilgili her tartışma gerek ticari, gerek bilimsel

194

büyük bir karşıtlar grubunun tartışmasını tetiklemekte, bir çok klorlu bileşik ekolojik

sistemlerdeki tahribatını sürdürmektedir.

1.Dioksinler ve furanlar Dioksin terimi 75 poliklorine dibenzo-p- dioksin (PCDDD) ve 135 poliklorine dibenzofuran

(PCDF) bileşiğini kapsamaktadır. Bunlar çok değişik kaynaklardan çevreye yayılan klorlu

kimyasallardır. Atık yakma,kağıt endüstrisinin sıvı atıkları, genel endüstrinin yan ürünleri temel

kaynakları oluşturur. Yukarıda sayılan bileşiklerin 17 si çok küçük dozlarda ileri derecede toksik

maddelerdir. Bu nedenle farklı toksisite derecelerindeki dioksinler toksik eşdeğerlerine (TEQ)

göre sıralanırlar.

2.Pestisitler DDT, toksafen, klordan, lindan, HCH ve benzeri maddeleri kapsamaktadır. Bunların

kimileri çok yaygın toksik etkileri tanımlanmadan yaygın kullanım kazanmışmlar, daha sonra

yasaklanmalarına rağmen çevresel ve ekolojik etkileri yıllarca sürmüştür. (4)

3.PCB ler (poliklorine bifeniller) Bu maddeler yıllarca transformatörlerde, inşaat materyallerinin bileşiminde yaygın olarak

kullanılmışlardır. Günümüzde artık üretilmeyen bu maddeler, eski ve hurda materyaller

nedeniyle varlığını sürdürmektedir.

4.Hekzaklorobenzen (HCB) Klor gazı ve pestisit üretiminin yan ürünü olarak ortaya çıkmaktadır.

5.Ağır metaller Endüstriyel olarak çevreye salınan en yaygın ağır metaller cıva, krom, kurşun ve

arseniktir. Bunlar çevrede doğal olarak ta bulunmaktadır.

1.Temel ekoloji kavramları Canlıların birbirleriyle ve cansızlarla etkileşimine bağlı olarak enerji transferinin söz

konusu olduğu herhangi bir bölgeye ekosistem denmektedir. Ekolojinin temel birimidir.

Okyanuslar, göller, ormanlar, bataklıklar, kentler bir ekosistemdr. Her ekosistemin kendisine

özgü bir yaşama birliği (komünite) vardır. Komünite belirli bir bölgedeki tüm canlıları

kapsamaktadır. Komüniteleri popülasyonlar oluşturur. Popülasyon aynı türden aynı bölgede

birlikte yaşayan bireyler topluluğudur. Sözgelimi bir ormandaki bütün ağaçlar bir popülasyondur.

Bir türün yaşadığı bölgeye habitat denir. Habitat organizma için yiyecek ve barınak sağlar.

Komünitedeki her tür bir nişe ya da role sahiptir. Organizmanın besin zincirindeki yeri,

gece mi yoksa gündüz mü etkin olduğu, davranış biçimi nişidir. Kısaca habitat canlının yaşadığı

yerdir. Niş ise rolü ya da işidir.

Canlıların bir bölümü üreticidir. Ototrof yani öz beslenen ya da kendi beslektirler. Bunlar

195

gereksinim duydukları organik maddeleri inorganik maddelerden üretebilmekte ve çoğu

fotosentez yapabilmektedir. Tüketici canlılar ise yediklerine ve bunları sağlama biçimlerine göre

gruplandırılmaktadırlar. Doğrudan üreticileri yiyerek beslenen canlılara otçullar denmektedir.

Bunlar birincil tüketicilerdir. otçul hayvanları yiyerek beslenen canlılara ise ikincil tüketiciler

denmektedir. Bunu izlemekte olan üçüncül ve dördüncül tüketiciler de vardır. Tüketicilerin ikincil

ve daha üst düzeydeki tiplerine etçiller de denmektedir. Kendi avlarını yakalayarak yiyenlere

yırtıcılar denmektedir. Ölü hayvanları yiyerek beslenenlere ise leşçiler denmektedir. Bitki ve

hayvan kalıntılarını yiyerek beslenen canlılara ise çürükçüller denmektedir. Leş yiyen

hayvanlarla çürükçüllere artıkçılar da denmektedir.

İnsanlar doğadaki enerji akışının bileşenlerinden birisidir. Dikkatle düşünecek olursanız

bizlerin canlı kürede binlerce hayvan ve bitki ile etkileşim içerisinde olduğumuzu görürüz.

Canlılar arasındaki bu etkileşimin temel kavramlarını doğal bilimleri konu edinen disiplyinler

vermektedir. Ekoloji bilimi özellikle önem taşımaktadır. Diğer canlılar özellikle bitkiler

olmaksızın yaşayamayan bir canlıyız. Kendi kendimize güneş enerjisini kullanarak temel

maddelerden organik maddeler oluşturablime şansımız bulnmamaktadır. Bizlerin hem primer

hem de sekonder tüketici olma özelliğimiz ekosistemleri değiştirebilme niteliğini kazandırır.

Bu nitelik hem zararlı hem de yararlı yönde olabilir.

Diğer canlılar içerisinde ekolojik dengenin ya da eko sistemin değişiminde en büyük

zorlamayı yapan canlı insandır. En basit örnek olarak verirsek hastalıkların büyük oranda

azalması ya da ortadan kalkması, tamamen tıp biliminin ilerlemesine bağlı olmayıp , burada

hastalıkların ortadan kalkmasında bir çok ekolojik faktör de etkilidir. Yani insanoğlunun

varlığını ve çokluğunu etkileyen bazı ekolojik ögeler vardır. Bu ekolojik öğelerde insan sürekli

belirleyici ve yönlendirici olmuştur. Oluşturduğu yapay çevre ortamının ona sağladığı olumlu ya

da olumsuz faktörler vardır. İnsanoğlu sahip olduğu olanakları diğer canlıların aleyhine kullana

gelmiştir. Bataklıkları kurutmuş, sivrisinek yuvalarını ilaçlamıştır. Ancak bataklıklarla birlikte

sazlıkların yok edilmesi sonucu bir takım hayvan guruplarının göç yönünün değişmesine neden

olmuştur. Bazı kuş türlerinin de ortadan kalkması sonucunu vermiştir. Öte yandan yaptığı

ilaçlamalar sonucunda dirençli sivrisinek guruplarının üremesine de neden olmuştur. Zaman

içerisinde beta hemolitik streptokokla savaşabilmek için geliştirdiği penisiline karşı dirençli

mikroorganizmalar üremiştir. Bunun yanı sıra ekonomik durumun düzelmesi, ev ve yaşama

koşullarının iyileşmesi gelişmiş ülkelerde beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarının büyük

oranda azalmasına neden olmuştur. .

Veba da insan ekolojik etkileşiminin tipik bir örneğidir. Zaman içerisinde insan fare

mesafesi giderek artmıştır. Eskiden insanların en yakınında ve kolay ulaşabilir özellikteki

fareler kentleşme süreci , ev yapım teknolojisinin gelişmesi, gıda kaynaklarının azalması,

196

gıdaların saklanma ve depolanma koşullarının düzelmesi, fare savaşıyla ilgili kimyasal

yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak kalabalık yerleşim yerlerinden uzakta yaşamaya

başlamışlardır. Binalarda kullanılan ahşap bölümlerin azalması farelerin barınma olanağının

azalmasında en önemli etkendir. Bunun sonucunda veba mikrobu da eski özelliğini yitirmiş ve

daha az letal bir özellik kazanmıştır. T. pallidum, bebek ishalleri de benzeri örnekler olarak

verilebilir.

Bu durumda ekolojiyi sadece doğadaki türdeş topluluk(popülasyon) ve organizmaları

inceleyen bir bilim olarak görmemiz yanlış olacaktır. Aynı zamanda insan, çevre ile insan

tarafından etkilenen çevrelerle de ilgilenmektedir

1800 lü yıllardaki teknolojik ilerlemeler insanların ekosistemler üzerindeki etkisinin çok

büyük oranlarda artmasına neden olmuştur.

2.Çevre ve kimyasallar: Çevrenin büyük oranda kimyasal maddelerden oluştuğunu biliyorsunuz. Bunların bir

bölümü varlığımızı sürdürmemiz için gerekli bir bölümü ise yaşamımız için tehlikelidir. Bir çok

kimyasal çevrede doğal olarak bulunur. ancak çevrede doğal olarak bulunmayan bir çok

kimyasal bileşik vardır. Bu kimyasal bileşiklerin oluşumunda insanların katkısı çok büyüktür.

İnsanların değişik amaçlarla oluşturduğu kimyasalların doğal ortama verilmesi giderek onların

sağlığını ve varlığını tehlikeye düşürebilecek boyutlarıa ulaşabilmektedir. Bu nedenle zaman

zaman söz konusu kimyasallardan sadece “ kirletici “ olarak sözedildiğini duyabilirsiniz. Şekil 1.

2 de kimyasal atık ve insan hastalığı ilişkisi özetlenmektedir. (Koren, Bisesi). (1)

197

198

Kimyasal maddeler ortama verildiği noktada kalmazlar. Aktif ve pasif hareketlerle hava,

su, canlılar ve toprakta dağılırlar. Canlılarda ki dağılım söz konusu canlının biyolojik hayatı ve

canlı olarak ulaştığı organizasyon aşamasıyla yakından ilişkilidir. özellikle birbirine bağımlı

canlılar birbirinin kimyasal etkilenimi bakımından da önem taşırlar.

Bu ortamlara verilen kimyasal biyokimyasal veya kimyasal reaksiyonlarla dönüşüme,

dilusyona, diffüzyona uğrayabilir ya da fiziksel veya biyolojik süreçlerin yardımı ile daha yoğun

hale gelebilirler.

Bazı kimyasallar ya yukarı doğru yayılarak Güneşin morötesi (ultraviyole) ışınları

199

aracılığıyla parçalanırlar ya da aşağı doğru yayılarak asılı parçacıkların yüzeyinde adsorbe

edilirler. Kimi maddeler yağmur damlacıklarınca çözünerek onlarla birlikte toprağa dönerler.

İklim koşulları havadaki bu kirleticilerin toprağa ve dolayısı ile su kaynaklarına ulaşmasında en

önemli etkenlerden birisidir. Canlıların tükettikleri su kaynaklarına yakın yerlere ulaşan

kirleticiler kolaylıkla bu canlıların vücuduna girerler ve biyokimyasal süreçler içerisinde yer

alabilir veya değişmeksizin canlı dokularında birikebilirler. İnsan su kaynaklarına ulaşmaları

durumunda önemli bir sağlık tehlikesi yaratabilirler.

2.1.İç çevre ve dış çevre: Bu durumda kimyasallar açısından bir iç çevre bir de dış çevreden söz edebiliriz. Dış

ortamdaki kimyasallar iç ortama geçtikten sonra ya kanser öncüsü ya da daha sonraki

aktivasyona bağlı olarak doğrudan kanser yapıcı etkiye yol açabilirler. Hücresel DNA nın

parçalanmasına neden olarak hücrelerin ön kanser gelişim aşamasına ulaşmasına daha sonra

kanser gelişimine neden olabilirler. Bir kısmı ise vücutta değişik mekanizmalarla zararsız hale

getirilerek (detoksifiye olarak) vücuttan atılırlar.

2.2.Kimyasallar insan vücut sistemlerine nasıl ulaşır? Kimyasallar insan vücuduna solunan hava, içilen su ve yenilen yiyecekler, deriden emilim

ya da bu yolların bir veya bir kaçından birlikte ulaşabilir.

Dikkat ederseniz bizler sürekli, aralıklı veya arasıra söz konusu kimyasal maddelerin

etkisinde kalabiliriz. Çok büyük boyutta kimyasalın tekisi altında kalabileceğimiz gibi bazan

mikrodüzeyde bir etkilenim de söz konusu olabilir. Bazan mikrodüzeydeki kimyasal bir

etkilenim çok büyük miktardaki kimyasal etkilenimden çok daha tehlikeli olabilir. Bazan gıdalara

veyakozmetik maddelere katılan maddelerin bir bölümü vücudumuza kirletici kimyasallar olarak

girebilirler. Ilaçlarda aslında amaçlı olarak alınan kimyasal maddeler olarak değerlendirilmelidir.

Üç temel koruyucu engel : Kimyasalların insan vücuduna girmesini engelleyen üç temel koruyucu engel vardır. Bu

engeller deri, akciğer ve solunum sistemidir. Kimyasalların vücudumuza girebileceği üç yolu da

bu organ ve sistemlerimiz oluşturmaktadır.

Deri Deri doğrudan dış ortamla vücudun arasında yer alan en önemli koruyucu bariyerlerden

birisidir. Derideki her tabakanın söz konusu savunma mekanizmasında önemli rol oynadığı

bilinmektedir. Deri epidermis ve dermis birlikte önemli ve karmaşık bir savunma hattı

oluşturmaktadır. Her deri katmanında önemli boyutta değişik işlevlere sahip savunma hücreleri

ve organcıkları bulunmaktadır. Derinin en üst tabakasını oluşturan boynuzsu tabaka belki de

vücudumuzun çevresel kirleticilere karşı ilk savunma ve direnme engelini oluşturmaktadır.

200

Derinin çevreden gelen kimyasallara karşı metabolik özelliğinin bulunduğunun anlaşılması

önemini bir kez daha arttırmıştır. Derideki yaralanmalar ve zedelenmelerin bu savunma

mekanizmasını önemli ölçüde azalttığı bilinmektedir.

Akciğerler : Akciğerlerde gaz ve parçacık etkilenimine maruz kalan organlar olarak önemli koruyucu

mekanizmalara sahiptir. Varolan savunma mekanizmalarını önemli boyutta ektkilemekte olan

davranışlardan birisinin sigara içilmesi olduğu anlaşılmaktadır. Sigara kendisi doğrudan bir

kirletici olarak etkili olurken, diğer kirletici etmenlere karşı vücut savunma sisteminin de

azalmasına ve etkisiz kalmasına yol açmaktadır. Bu durum pasif sigara içicilerinin savunma

mekanizmaları açısından çok daha büyük önem kazanmaktadır. Kirletici etmenlerin bulunduğu

ortamda başkasının içtiği sigara dumanının kirleticiliğiyle etkilenim boyutu daha da

büyümektedir. Eğer solunum yollarındaki titrek tüylerin hareketini kısıtlayan doğmalık bir

hastalık varsa( kongenital dismotil silya sendromu) akciğerlerin savunma mekanizmasıyla ilgili

önemli sorunlar ortaya çıkarmaktadır.

Gastrointesninal sistem : Sindirim sistemi çevredeki olumsuz etkilerden vücudu korumakta olan çok önemli bir

savunma sistemi oluşturmaktadır. Gastrointestinal sistemin sağladığı savunma olanakları

arasında salgılar, enzimler, mukus, mikroflara, epitel ve bağışlık sistemi sayılabilir. Muzoka

metabolizması, mukozadan salgılanma ve mukoza dökülmesi bu savunma sisteminde önemli

rol oynayan bir diğer mekanizmadır. Sindirim kanalının yapısal özelliklerini etkileyen bir çok

değişken söz gelimi yaş, cins, beslenme, besin maddeleri içerisindeki yabancı kimyasallar

bağırsak savunma mekanizmasının etkinliğini önemli boyutta değiştirir.

Şimdi bu sistemlerin çevre kirliliği ile ilişkisini biraz daha ayrıntılı olarak inceleyelim:

2.3.Deri ve Çevre kirliliği Deri vücudun çevre ile temel karşılaşım yüzeyini oluşturmaktadır. Çevredeki potansiyel

toksik etmenlerin çevreden vücuda girmesini engeleyecek koruyucu bir engel oluşturmaktadır.

Yine vücudun temel ögelerinin de iç ortadan dışarıya sızmasına da engel olmaktadır. Çevredeki

fiziksel kuvvetlerin yırtıcı ve gerici etkilerine dayanabilecek esnekliğe de sahip olması gerekir.

Deri iki bölümden oluşmaktadır. Üstte epidermis ve altta bulunan dermis bölümü.

Epideriste stratfiye skuamaz epitel hücreleri bulunmaktadır ve bazal tabakası ise spinoz

hücrelerle çoğalma özelliğine sahip hücrelerden oluşmaktadır.

Ayrıca çoğalma özelliğine sahip olmayan keratinositler bulunur. Bunlar daha sonra

yüzeydeki stratum korneumun yapısına girerler. Boynuzsu tabaka veya stratum korneum

201

teratinden zengindir. Keratin 40 - 70 kilodaltonluk heliks özelliğinde proteinlerdir.

İnsan epidermis keratinin yanısıra lipid bakımıdan da zengindir. Lipidlerin de önemli

epidermal bariyer işlevi vardır. Lipidlerin temel kaynağı sebase bezlerdir. Ancak epidremal

hücrelerin kendilerinin de değişik lipidlerin oluşumunda rol oynamaktadırdlar.

Stratum korneumda hücre adhezyonunua katkıda bulunmaktadırlar. Deri ayrıca vücudun

bağışıklık cevaplarında büyük rol oynamaktadır. Deri; deri ile ilişkili lenfoid hücreler (SALT),

retiküler hücreler ve oldukça organize lenfoid organlardan oluşmuş bir yapıya sahiptir.

İmmünolojik sistemin temel görevi Langerhans hücreleri olarak bilinen dendritik hücreler

tarafından lenfostilere antijenin sunulmasıdır. Deriye yakın olan lenfoid düğümler işlenen

antijenlerin verdiği antijenik uyarılara yanıt vermektir. Keratonositler timosit aktive edici madde

salgılayarak derideki kanserlerin ve bazı enfeksiyonların gelişimini önlemektedir. Derinin

antijene verdiği yanıtta güneş ışığının etkisi de önemlidir. Güneş ışığının kanser yapıcı etkisinde

de bunun rolü vardır. Melanositlerce yapılan melanin ultraviyole ve görünür spekturumun

absorbsiyonunda etkilidir. Böylece epidermiste güneş etkilenimine bağlı olarak ortaya çıkan

serbest radikallerin etkin biçimde engellenmesini sağlamaktadır.

Ter bezleri :

Deride iki büyük ter bezi grubu bulunmaktadır. Bunlar ekrin ve apokrin bezlerdir. Ekrin

bezler bütün vücutta yaygın olarak bulunurken apokrin bezler koltuk altı ve perine bölgelerinde

yer alır. Bunlar kıl folliküllerine yakın bulunmaktadır ve sebase bezlerle yakın ilişkidedir.

Bunların kanalları kıl folliküllerinin kanalına açılmaktadır. Sebase bezler dermiste yeralan

holokrin bezlerdir. El ayası, ayak tabanı ve ayakların sırt bölgesi hariç olmak üzere yaygın

olarak bulunmaktadır. Sebum salgılanması androjenik etkiyle artmakta östrojenik etkiye bağlı

olarak ise azalır. Salgısı olan sebumun hafif antibakteriyel ve antifungal etkisi vardır.

Derimizin İşlevleri nelerdir? İnsan dermisinin başlıca fonksiyonel rolü çevre ve vücut arasında önemli bir yüzeysel

bariyer oluşturmasıdır. Stratum korneumun çıkartılması transepidermal su kaybını büyük

oranda arttırmaktadır. Epidermis kimyasallara karşı önemli bir engel oluşturmaktadır. Bu

deneysel olarak ta gösterilmiştir.

Deri yoluyla emilimin aşamaları nelerdir? 1. Kimyasal moleküllerinin stratum korneumdan emilmesi

2. Moleküllerin stratum korneumda diffüzyonu

3. Canlı epidermise ulaşmaları

4. Canlı epidremis aracılığı ile damar sistemine ulaşabilecekleri üst epidermis içerisine

girmeleri

202

5. Bunların dolaşıma taşınmaları.

Bu nedenle stratum korneumdan diffüzon aslında hız belirleyici evreyi oluşturmaktadır.

Stratum korneumun göreceli geçirgensizliğinin en önemli sonuçlarından birisi rezervuar

etkisidir. Stratum korneumdan yavaş olarak salınan bazı ilaçlar uzun süre önemli bir

farmakolojik etki yapmaktadır. Perkutaneal emilim, taşıyıcı maddenin çözünebilirliği ile de

değişim gösterir. Bu durumda kimyasalın eridiği sıvı ortamın özellikleri de emilimle yakından

ilişkilidir.

Genel olarak çevresel kirletme özelliği olan kimyasalların deriden önemli boyutta emilimi

zordur. Ancak hekzaklorofen gibi topikal kullanımlı bazı maddeler önemli olabilir. Bir çok sabun

ve diğer temizleyici ajanın içerisinde bulunan hekzaklorofen önceleri hemen hemen hiç zararsız

sayılırken, Fransada bunu bulunduran talk kullanılan bebeklerin ani ölümleri ortaya çıktı. Bunda

epidermal bariyerin yeterli olmadığı prematürelerde kullanılmış olmasının, ıslak ve nemli olan

diyaper bölgeye tatbik edilmiş olmasının emilimi kolaylaştırması en önemli faktör olarak

belirtilmiştir. Yine gama benzen hidroklorür yanil lindan nontoksik bir madde olmasına karşın

prematüre bebeklerde topikal uygulamada beklenenin 17 katı bir düzeye ulaşmıştır. Bütün

bunlar derinin bariyer etkisinin önemini ortaya koyan önemli bulgulardır. Driyle ilgili her

fonksiyon yetersizliğinde emilim olasılığı akla gelmek zorundadır.

Deri insan vücudunun en geniş organlarından birisidir. Derinin endojen ve eksojen bir

takım maddeleri metabolize edebilme özelliği vardır. İlaçlar, steroid hormonlar ve kimyasallar

deri de metabolize olarak özelliklerinde önemli değişiklikler oluşabilir. Belirli polisiklik

hidrokarbonların kutaneal karsinojenik etkilerini gösterebilmeleri için etkin olarak metabolize

edilmeleri gerekmektedir. Memeli epidermisinde benzo (a) piren gibi polisiklik aromatik

hidrokarbonların reaktif onkojenik metabolitlere çevrilmesini sağlayan P - 450 - bağımlı

mikrozolmal enzim aktivitesi bulunmaktadır. Bu özellikler kimyasalların derideki toksik etkilerinin

temel nedenlerinden birisini oluşturmaktadır.

Deri değişik kimyasalların dış ortamdan ve işyerinden ev kapalı ortamına taşınmasında da

önemli bir rol oyanayabilir. Deri kendisine bulaşan kimyasalların bir bölümünü uzun süre

bünyesinde tutabilmektedir. Kimi zaman deri salgıları deride metabolize olabilen bazı

kimyasalların yeniden deri yüzeyine çıkmasına neden olabilir. Deri dış yüzünde de bir çok

kimyasalın uzun süre varlığını sürdürmesini sağlamaktadır. Bu olumlu bazı savunma

mekanizmalarının tutma etkisi sonucu zehirleyici ve zararlı bir mekanizma olarak etkilemesine

yol açabilir.

2.4.Akciğerler ve çevre kirliliği Solunum sistemi sağlığın sürdürülmesi ve hastalıkların önlenmesinde önemli bir rol

203

üstlenmektedir.

Solunum sistemi sağlığın sürdürülmesi ve hastalıkların önlenmesinde önemli bir rol

üstlenmektedir. Gaz değişimi sırasında solunum sistemi çevresel kirleticilere karşı ilk koruyucu

engeli oluşturur. Akciğerler her gün önemli boyutta zararlı gaz ve parçacık içeren onbin litreyi

aşkın gazla karşılaşmaktadır.

Akciğerlerde iki temel bölge bulunmaktadır. Bunlardan birisi iletici havayolları, diğeri ise

gaz değişiminin gerçekleştiği alveolar bölgedir. Savunma mekanizması bakımından bu iki

bölgenin önemli farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. Suda çözünen gazlar kükürt dioksit ve

amonyak iletim kanallarının proksimalinde emilmektedir. Göreceli olarak çözünmeyen özellikteki

ozon ve nitrojen gazları ise mukoza ile kaplı olmayan alveoler bölge üzerinde etkili olmaktadır.

Çevresel kirletici ajanlara karşı akciğerlerin önemli engelleyici mekanizmalarını kısaca

özetlemek istersek ilk mekanizma nonspesifik savunma mekanizmalarıdır. Bunlar :

1. Filtrasyon ve sıkıştırma

2. Mukosilyer sistem

3.Hapşırma ve öksürme

4.Epitelyal engeller

5.Fagositoz

Hava yolları burundan başlayarak alveollere kadar bazı parçacıkları selektif olarak süzer.

50 mikrometre çapındaki büyük parçacıklar genellikle burun ve farekenste sıkıştırılarak

tutulmaktadır. 10 mikrometreden küçük parçacıklar alveoler odağa ulaşabilmektedir. 17 - 20

mikrometre çapındaki mantar sporları genellikle üst solunum kanallarında etkili olabilmektedir.

Solunum yollarında fagositoz alveoler makrofajlar ve polimor fonüklear lökositlerce

gerçekleştirilir. Parçacıkların yutulması, mikrobiyal organizmaların öldürülmesi, antijenlerin

lenfostlilere sunulması temel etkileri arasındadır. Bütün bunların açıkça gösterdiği gibi

parçacıkların büyüklüğü ve suda çözünürlük etkilenim derecesinin belirlenmesi açısından

özellikle önem taşımaktadır.

Solunum yolların sağladığı ikinci koruyucu mekanizma özgül immün savunma

mekanizmasıdır. Bu hücresel immünite tarafından sağlanır. B lenfositleri tarafından

gerçekleştirilir ve IgA, E ve G gibi özgül antibadiler aracılığıyla yerine getirilir. Hücresel

immünite T lenfositlerce yerine getileren bir immün mekanizmadır. Gecikmiş hipersensitivite ve

T hücresi stotoksisitesi kapsamaktadır.

Üçüncü savunma mekanizması ksenobiyotiklerin akciğerlerde metabolize edilmesidir.

Trakeal bronkiyal epitel, silyalı hücreler ve akciğer makrofajlarında tip II mikst fonksiyonlu

oksidazlar vardır. Bunlar ksenebiyotiklerin metabolize edilmesini sağlamaktadır.

Dördüncü mekanizma antioksidan mekanizmadır. Akciğerde antioksidaz enzim sistemi ve

204

suda çözünen antioksidanlar bulunmaktadır. Antioksidan enzim sistemi katalaz, süperoksit

dismutaz, glutasyon redoks siklusunun enzimlerini kapsamaktadır.

Yağda çözünen antioksidanlardan E vitamini, beta karoten, bilurubin de bulunmaktadır.

Suda çözünen antioksidanlar ise C vitamini, ürik asit, sistein vb. gibi antioksidanlardır. Bütün

bunlar akciğerlerin önemli bir savunma mekanizması oluşturmasında en önemli etmenlerdir.

Beşinci koruma mekanizması ise koruyucu proteinlerle sağlanan biyokimyasal savunma

mekanizmasıdır. Alfa - 1 antitripsin, alfa 2 makrolobulin gibi etmenlerdir.

Akciğerde parçacıkların birikimini etkileyen etmenler : Akciğerlerde parçacıkların birikimini üç mekanizma engellemektedir:

1.eylemsizlik etkisi

2.Sedimentasyon

3.Difüzyon

1. Eylemsizlik etkisi : Eylemsizlik etkisi hava akım değişikliklerine rağmen parçacıkların düz bir çizgi üzerinde

hareketlerini sürdürme eğilimini açıklamaktadır. 2 mikrometreden büyük parçacıkların

birikiminde bu etki çok önemlidir. Nazofarenkste veya trakeobronkiyal ağaçta hava akım

doğrultusundaki ani değişiklikler sonucu büyük parçacıkların çoğu üst solunum yollarında ve

büyük hava yollarında yığılmaktadır.

2. Sedimentasyon Havadaki parçacıkların yerçekimi etkisiyle çökelme eğilimidir. Her parçacık çevreleyen

gazın viskozitesi, parçacık dansitesi ve çapının karesiyle belirlenen sabit bir hızla düşmektedir.

Sabit hıza terminal hız denmektedir. Genellikle h. 1 mikrometre ile 5. 0 mikrometre büyüklükteki

parçacıklarca etkilenen bir düşme söz konusunudur.

3. Diffüzyon Hava ile parçacık ve molekülllerin karışmasında Brownian hareket adı verilen random

hareketler etkilidir. Bu yollar parçacıklar bir hacimden diğerine geçer. Sonuçta hareket alanı dar

olduğundan 2 mikrometreden küçük olan parçacıklar terminal bronkiyoller ve alveollerde

birikmektedir.

Ayrıca hava akımı, solunum özellikleri ve değişiklikleri de parçacıkların akciğerde

birikmesinde etkili olmaktadır.

Kirletici gazların akciğerlere girmesini etkileyen etmenler :

205

Bir takım kirletici gazların akciğerlere girmesini engellemek kolay değildir. Kirletici gazlar

hava içerisinde basit karışımlar olarak yer alır. Özel koşullarda havada tepkimelere

girebilmektedirler. Bunların karaciğerlere ulaşmasında çözünürlük, akım hızı ve etkilenim süresi

önemlidir.

1. Çözünürlük Çözünürlük bir çözünen maddenin çözücü ortamda erimesini tanımlar. Burada çözücü

epitelyal örtünün sıvısıdır. Bunun sonucunda en çözünür nitelikteki gaz solunum yolunun

proksimal bölümlerinden daha kolay ve büyük oranda emilecektir.

Bu durumda solunum yolunu döşemekte olan sıvının niteliği hakkında tam bilgimiz

bulunmamaktadır.

Bu nedenle söz konusu döşeyici sıvının özelliklerini her tarafta değişmez sayma

durumundayız. Konuyla ilgii ayrıntılı bilgi olmadığı için genellikle çözünürlük söz konusu

olduğunda sadece kirletici gazın çözünme özelliği esas alınmaktadır.

2. Akım hızı Yapılan önemli bilimsel çalışmalar sonucu akım hızının gazın bulunduğu emilimini

arttırdığını göstermektedir.

3. Etkilenim süresi Etkilenim süresi uzadığında sıvı döşeyici tabaka ile temas süresinin uzayacağı açıktır.

Ancak bunda ikinci bir mekanizma daha etkilidir. Etki süresi uzadıkça gaz döşeyici sıvı

tabakanın kimyasal ve biyolojik bileşimini değiştirmekte; sonuçta emilim özlliğini

arttırabilmektedir. Akciğerler önemli bir giriş kapısı olarak zararlı gazların etkisine e açık

organları oluşturmaktadır. Sigara içimi gibi zararlı bazı etkiler, kirli hava etmenlerinin azaltılması

en kolay müdahele edilebilir etkilenim bölgelerinden birisi olduğunu ortaya koymaktadır. Bunun

yapılabilmesi için etkinin, etkenin iyi bilinmesi, söz konusu etmenlerin havada izlenmesi

gerekmektedir.

Değişik çevresel kimyasallarla akciğerlerin etkileşimi: Oksijenin yerini alan gazlar: Sık raslanan gazların bir bölümü akciğerlerde oksijenin yerini almakta ve ölüme neden

olmaktadır. Bunlar arasında karbondioksit, karbonmonoksit, hidrojen siyanür, hidrojen sülfür,

metan ve florokarbonlar sayılabilir. Oksijenin yerini alan gazlar %10 un altındaki

konsantrasyonlarda solunumu stümüle etmektedir anca bunun üzerindeki oranlarda solunumu

deprese eder ve anestetik özelliğe sahiptir.

Oksitleyici gazlar:

206

Bir kısım oksitleyici gazlarsa oksidan gazlar ya da oksitleyici gazlar olarak bilinir. Arklar,

ultraviyole lambası, şimşekli havalarda oluşan ozon bunlar içerisinde en önemlilerinden birisidir.

Diğeri nitrojen oksitlerdir. Yüksek tabakalarda ozon güneş radyasyonundan koruyucu etki

yapmaktadır. Kutuplar üzerinden uçan uçaklarda eğer koruyucu ve emici mekanizma yoksa

ozon oranı yükselir. Gerek kaynak yapımında gerekse elektrik jeneratörleri ve kimya

endüstrisinde yüksek ozon derişimiyle karşılaşılabilmesi mümkündür. Bu gazların mukoz

membranlar ve gözlerdeki irritan etkilerinin yanısıra asıl etkileri akciğerin uzak bölgelerindedir.

Alveoler kanallar ve solunum bronkiyolleri üzerinde etkilidirler. Bu gazlar alveoler hücrelere

girmekte, şişmeye neden olmakta, sonuçta sekonder olarak kapiller endotel hücrelerini

etkilemektedir. Yüksek konsantrasyonda etkilenim durumunda pulmoner ödeme yol açmaktadır.

İrritan gazlar : Üçüncü gaz grubunu irritan gazlar oluşturur. Bunlar halojenler, flor, brom, klor, hidroklorik

asit, hidrojen florür, fosgen, kükürt dioksit, amonyak ve dimetil sulfat, vanadyum peroksit,

osmium, ve platindir. Son üçü gaz gibi hareket eden buharları nedeniyle bu etkiye sahiptir.

Bunlar büyük oranda alveoler döşeyici hücreleri ve kapiller endotel hücrelerini harabetmekte

bunun sonucunda alveolotoksik pulmoner ödem yapmaktadırlar.

Kükürt dioksit : Havadaki en önemli kirleticilerden olan kükürt dioksit soluble özelliktedir ve bu nedenle

nazofarenks ve hava yollarını önemli boyutta etkilemektedir. Kükürt parçacıkları akciğerlerin

daha derin katmanlarında etkilidir. Akut kükürt dioksit etkisi trakeada silyer hareketleri ve mukus

transportunu engellemektedir. Kronik etkilenim sonucu goblet hücreleri hiperplaziye

uğramaktadır. Sürekli etkilenimin trakea ve bronşlarda muozal permiabiliteyi arttırdığını

göstermektedir. Bu permiabilite arımı etkilenemin sonlanmasından sonraki üç ayda da devam

etmektedir.

Nitrojen dioksit : Nitrojen dioksit nitrik asitin buharlaşmasıyla, alfalfa içeren silolarda, besin üretim

ortamlarında, gübre üretim yerlerinde ve patlamalar sırasında bol miktarda ortaya

çıkabilmektedir.

Bu gazın emilimi zayıf olduğundan distal bronşlara ve alveollere ulaşabilmektedir. Bir

oksidan etkisiyle toksik etkiye yol açtığı düşünülmektedir. Oksidan etkisinin olduğunun

düşünülmesinde eşleşmemiş elektronunun olması en önemli nedendir.

Yapılan çalışmaların çoğu nitrojen dioksitin etkisiyle akciğerlerin diğer polutanların etkisine

207

açık hale geldiğini belirtmektedir. Alveoler makrofajların sayısı azalmakta, fagositik

etkinliklerinde azalmaya neden olmaktadır. Viral enfeksiyonlara cevap olarak makrofajların

salgıladığı interferonun yapımını da engellediği ileri sürülmektedir.

Sigara içme : Sigara mukosilyer transportu engellemektedir . Akciğerdeki savunma hücrelerinde de

önemli boyutta olumsuz etki yapmaktadır. Sigarada bulunan akrolein gazının oksidan özelliği

nedeniyle makrofajlarda protein sentezinde de yavaşlama söz konusu olmaktadır. Sigara

içmenin net etkisi akciğerlerdeki inflamatuar cevabın yarattığı yapısal ve işlevsel değişiklikler

olarak tanımlanmaktadır . Sigara içimi akciğerlerde spesifik ve nonspesifik savunma

mekanizmalarını olumsuz etkilemektedir.

2.5. Gastrointestinal sistem ve çevre kirliliği : Sindirim sistemi çevresel kirleticilerin önemli giriş kapılarından birisidir. Emilim alanı çok

geniştir. Vücut yüzeyinin 200 katından fazla olduğu hesaplanmaktadır . Üstelik gastrointestinal

sistem emilim işlevide bir sistemdir. Emilimin kolay ve etkin olmasını sağlayan bir çok

yönlerdirici mekanizma vardır. Çevrede olağan besin ögelerine yapısal olarak benzeyen bir çok

maddenin kolayca emilebilmesi mümkündür. Gastrointestinal sistem solunum yoluyla giren kimi

parçacıkları da daha sonra öksürme ve yutma mekanizmasıyla alabilmektedir.

Gastrointestinal sistemi etkilemekte olan çevresel etmenler üç temel gruba ayrılabilir :

1. Mikroorganizmalar

2. Bitkisel ve gıda kaynaklı maddeler

3. Yiyecekler, su ve çevrede genel olarak bulunan toksik maddeler.

Dış ortamda vücuda yabancı kimyasal maddelere ksenobiyotikler denmektedir.

Günümüzde 70000 e yakın kimyasalın günlük kullanımda bulunduğu hesaplanmaktadır.

Gastrointestinal sistemdeki konakçı savunma mekanizmaları bağırsak lümenine ait

faktörler, bağırsak mukozasına ait faktörler ve bağışıklık sistemiyle ilgili faktörler olarak

gruplandırılmaktır.

Bağırsak içerisindeki başlıca etmenler salgılar, enzimler, mukus, miroflara ve motilite

özelliklerinden oluşmaktadır. Lümen içerisine giren yabancı kimyasallar önce mukozal yüzeyi

geçmek, daha sonra mukus, asit mikroflora aşamalarını aşmak zorundadır. Protondan zengin

tabaka zayıf asit ve bazların geçebilme özelliklerini etkilemektedir. Ayrıca bağırsaktaki bir çok

flora üyeleri de alınan yabancı kimyasalların ortadan kaldırılmasında önemli katkıda

bulunmaktadır.

208

Mukozal faktörler arasında hücre dökülmesi, metabolizma özellikleri, hücre duvarı ve

sitoplazma özellikleri, dışa salgılama özellikleri sayılabilir.

Humoral antikor ve hücresel cevap başlıca bağışıklık etmenlerini oluşturmaktadır.

Bağırsaklarda salgılanan IgA nın yanısıra diğer bağşııklık maddeleri de bağırsakların

kimyasallardan korunmasını ve vücuda emilimlerini önlemektedir.

Bir çok koşul bağırsak sisteminin savunma mekanizmalarını olumsuz etkileyebilmekte ve

bozmaktadır:

1. Yenilen yiyeceklerle alınan çevresel kirlilik etkeninin miktarı

2. Gastrointestinal sisteme giren kirletici etkenin derişimi

3. Bağırsak lümeninde bulunan yiyecek miktarı

4. Gastrointestinal sistemdeki sindirim enzimleri ve safra tuzlarının miktarı.

5. Konakçının beslenme durumu

6. Bireyin sensitivitesi

7. Epitelyal hücrelerin durumu

8. Konakçının amaçlı olarak kullandığı kimyasalların bulunup bulunmadığı

9. Eş zamanlı alımlarda kimyasallar arası etkileşim olanağı yaratılıp yaratılmadığı.

Bağırsak mukozası çevreden alınan kimyasalların ve ilaçların metabolizmasında oldukça

etkili olmaktadır. Etanol, tetrahidrokannabinol, benz (a) piren, pentobarbital, morfin

oksitlenmektedir. Flurazepam dealkilasyona uğramaktadır. Fenasetin O- deetilasyona uğrarken,

izoprotorenolde o-metilasyon görülmektedir. 1 - naftol, morfin, stilbesterol glukuranidasyona

uğramaktadır.

Bağırsak sisteminin olumsuz etkilenmesine yol açan her etmen söz konusu engelleyici

mekanizmaların yetersiz kalmasına, bir çok bariyerin ortadan kalkmasına neden olabilir.

Bağırsak florasının gastrointestinal yolla olacak çevresel etkilenimin azaltılmasında önemli

katkıları olacağı görülmektedir. Söz gelimi laktobasillus artımının bağırsakta kanserojenik etki

yapabilen bazı kimyasallara karşı önemli bir koruyucu etki sağladığı yolunda görüşler de

bulunmaktadır.

3.Kimyasalların yayılımı ve dağılımı Görülüyor ki çevresel kimyasallar insan vücuduna değişik yollarla girebilmekte ve bir çok

olumsuz etkiye neden olabilmektedir. Solunum, sindirim ve deri sistemlerinin koruyucu özel

mekanizmaları bir çok faktörün etkisiyle ortadan kalkabilir. Insan sağlığı sadece kirleticinin

atıldığı bölgelerde değil o noktadan çok uzaktaki bölgelerde bile tehlikeye girebilir. Kutup

209

buzlarında belirli derin tabakalardan başlayarak yüzeye doğru gittikçe artan miktarda kurşun

bulunduğu belirlenmiştir.

Biyokonsantrasyon, biyomagnifiksayon, rekonsantrasyon vb gibi isimler verilen biyolojik

birikim çok bülyük önem taşımaktadır. Bazı canlılar bazı kimyasalları dış ortamın çok üzerindeki

derişimlerde biriktirmektedir. Söz konusu canlılarla beslenen diğer canlılar çok yüksek

konsantrasylonda kimyasalı bu yolla sindirim sistemlerine almakatdır.

Su ve havadaki parçacıklarda kimyasalları basorbe ederek solunum sistemi veya sindirim

sistemine girmesine neden olabilirler.

Havada dağılım: Konveksiyon

Değışken sıcaklık değerlerinde sıvıda oluşan dolaşımsal harekete konveksiyon

denmektedir. Dansite ve yerçekimi etkisine bağlı olarak değişim gösterir.

Türbülans

Atmosferdeki türbülans ise çok karmaşık bir harekettir. Rüzgar hızı, rüzgarın yönü,

yükseklik, havanın sürtünmesi, havanın sıcaklığı; su kütleleri, coğrafik engebeler veya geniş

düzlüklerin bulunup bulunmamasından büyük oranda etkilenmektedir. Yüksek bacalardan çok

yükseklere verilen bir çok kirletici türbülans yoluyla çok uzaklara ulaşabilmektedir.

Difüzyon

Kirleticiler atmosferde konsantrasyon farkına bağlı olarak pasif biçimde de yer

değiştirebilirler. Buna difüzyon denmektedir.

Suda dağılım: Hidrosferde dağılım atmosferdekinden çok daha karmaşık mekanizmalarla olmaktadır. Su

kütlesi, özellikleri, bileşimleri dağılımda etken olabilir. Su içerisindeki kirlilik ögeleri toprak, . yer

altı suyu ve havadaki derişimleri de etkilemektedir.

Toprakta dağılım Toprakta dağılım kirleticinin özelliğine, toprağın dokusu ve yapısına, ; nem, pH, sıckalık vb

diğer faktörlere bağlıdır. Tophraktaki hava ceplerine gazlar kolayca difüze olur. Topraktaki su

kimyasalların değişik toprak katmanlarına ulaşmasında en önemli araçlardan birisini

oluşturmaktadır. Su aracılığıyla topraktaki kimyasallar aşağı tabakalara veya

buharlaşabilecekleri yukarı katmanalara ulaşabilirler.

Su yüzeyel kimyasalların toprak yüzeyinin eğimine bağlı olarak akmasını veya

sürüklenmesini de sağlamaktadır. Su toprağa ne kadar hızla sızarsa kimyasallar da o kadar

hızlı biçimde toprağın derin tabakalarına ilerleyebilirler.

3.Kirleticilerin değişimleri

210

Havadaki kimyasallar Kirleticiler atmosferde değişik yollarla alınabilir. Dispersiyon sırasında bazı değişikliklere

uğrayabilirler. Yerçekimi, cisimlerin etkisi, yağmur, kar vb nedenlerle atmosferden fiziksel

yollarla alınabilir. Partiküller gazlar, buharlar, virus veya bakterileri çekebilir. Gaz ve buharlar

suda eriyebilir veya atmosferdeki kimyasal tepkimelere bağlı olarak kimyasal olarak diğer

bileşiklere dönüşebilirler. Fiziksel ve kimyasal hava kirleticilerinin değişiminde en önemli

katalizör fotokimyasal etkileşimdir. Güneşin morötesi ışınları hava kirleticileri ile etkileştiğinde

oksidasyona ve kimyasal yapılarında değişime neden olabilir.

Suda bulunan kimyasallar balık ve bitkilerde yoğunlaşabilirler. Yüzeylerde birikebilir veya

diğer maddelere dönüşebilirler. Dönüşüm genellikle kimyasal veya biyokimyasal oksidasyon

yoluyla olmaktadır. Sudaki asılı parçacıklara bağlanmaya bağlı olarak fiziksel yolla kendi

kendini temizleme söz konusu olabilir.

Toprakta ki kimyasalların varlığı bir çok fiziksel,kimyasal ve biyolojik faktörle ilişkilidir.

Kimyasal kirleticilerin topraktan alınmasında en önemli etken biyotik mikrobiyal etki, abiyotik

kimyasal parçalanma, buhralaşma, yüzeyden gaz haline geçme, bitki ve canlılarca alınma

başlıca yolları oluşturmaktadır.

4.Bazı önemli kimyasal kirleticilerin değişimi: Chrysene Chrysene, PAH lardan birisidir. Volkanlar, orman yangınları, karsbonlu maddelerin

yetersiz yanması ve diğer insan kaynaklı yüksek sıcaklık piroliz işlemlerine bağlı olarak

meydana gelmektedir. Konut ısıtması ve açıkta yakma işlemleri en önemli kaynağını

oluşturmaktadır. Büyük oranda havaya, çok az oranda su ve toprağa verilmektedir.

Atmosferden fotokimyasal oksidasyon, toprak ve suya çökelme yolları ileuzaklaşmaktadır.

Toprak veya sedimentlerde çok dayanıklıdır. Topraktaki yarı ömrü 1000 gündür.

Yetersiz yakma işlemleri kontrol edilemeyen chrysene emisyonlarına neden olabilir.

Havadaki chyrsenenin isle yakın ilişkisi olduğuna inanılmaktadır. Akuatik sistemlerde asılı

parçacıklara veya sedimentlere bağlı olarak bulunmaktadır. Toprak yüzeyince de kuvvetle

soğurulmaktadır.

Dioksin Dioksin (2,37,8-tetraklorodibenzodioksin) bazı herbisid ve germisitlerin imalatı sırasında

çok küçük miktarda ortaya çıkması engellenemeyen bir maddedir. Kentsel veya endüstriyel

atıkların yakılması sırasında da ortaya çıkmaktadır.Çevrede bozunumu ve değişimi tam olarak

bilinmemektedir. Ancak ileri derecede toksik bir maddedir.

211

Kloroform Florokarbon-22 eldesinde kullanılan renksiz veya su beyazı renkte bir maddedir. Pestisit

olarak, ayrıca pestisit ve boya yapımında solvent olarak kullanılmaktadır. Kloroform kağıt

hamuru eldesi sırasında, ilaç fabrikalarında, kimyasal imalatlarda, atık su klorlanması sırasında

ortaya çıkmaktadır. Fotokimyasal olarak ortaya çıkan hidroksil radikalleri ile rekasiyona girip

parçalanmasından önce çok uzak mesafelere kadar yayılabilmektedir.Havadaki klorofromun

büyük bir miktarı presipitasyonla uzaklaşmakla birlikte volatilizasyona bağlı olarak yeniden

havaya dönebilmektedir.Toprakta volatilize olur veya yeraltı su tabakasına girerek uzun süre

kalabilir. Atmosferdekiy arıömrü 70-70 gündür. Fotokimyasal smog içerisindeki yarı ömrü ise

260 gündür. Sudan klorofromun uzaklaşmasını sağlayan en önemli mekanizma

volatilizasyondur. Sudaki yarı ömrü 36 saatle 10 gün arasında değişmektedir.

Kurşun Yerkabuğunda ve biyosferin hemen her yerinde doğal olarak bluunan bir elementtir.

Atmosfere kruşunlu benzin aracılığıyla verilmektedir. Kurşunun toprakta veya yüzeyel sularda

birikimi genellikle atmosfer aracılığıyla olmaktadır. Kurşun su,toprak ve hava arasında doğal

kimyasmal veya fiziksel yollarla çevrilmektedir. Tozda veya akarsularda birikerek

yayılabilmektedir. 600 millik mesafelere kadar ulaşabilmektedir.Atmosferde sbaşlıca parçacık

halinde bulunmaktadır. Suda çok değişik biçimlerde olabilir. Çözelti halinde kalan kurşun miktarı

suyun pH sına ve çözünen tuz miktarına bağlı olabilir. Büyük oranda toprakta tutulmaktadır ve

yüzeyel akarsulara ya da yeraltı sularnıa çok az katılmaktadır.

Siyanürler Siyanürler birçok yiyecek ve bitkide, bazıb akteri,funguzs ve su yosunlarında doğal olarak

ortaya çıkmakta ise de başlıca kaynağını endüstriyel uygulmaalar oluşturmaktadır. Hidrojen

siyanür organik kimyasalların eldesinde kullanılan bir maddedir.Siyanür tuzları elektrolizde,

elektrokaplamacılıkta ve metal arıtımında kullanılmaktadır. Metal işleme süreçlerinin sonunda

suya karışmaktadır. Havaya başlıca ekzos gazları ile atılmaktadır. Topraktaki kaynakları yollara

serpilen siyanürlü tuzlar veya siyanürlü atıkların toprağa gömülmesidir. Hidroksil radikalleri ile

fotokimyasal rekasiyona girmeden önce çok uzak mesafelere kadar taşınabilmektedir. Yarı

ömrü 334 gündür. Siyanür kolayca volatilize olur ve alkali tuz halinde ise kolayca anyon ve

katyonlarına iyonize olur. Oluşan siyanür iyonu hidrojen siyanür veya metal siyanürleri

oluşturmak üzere tepkimeye girebilir. Çözünmeyen metal siyanürler genellikle çökelebilir veya

akuatik organizmalarda biyoakümülasyona uğrayabilir.

212

Toprakta hidrojen siyanür, alkali metal tuzları veya hadreketsiz metallosiyanür

kompleksleri halindedir.pH sı 9,2 nin altında olan tporak yüzeylerinde volatilize olabilir. Toprak

yüzeyinin altında düşük konsantrasyonlarda sbulunabilir ve büyük bir olasılıkla biyolojik

parçalanmaya uğrayabilir.pH sı 9,2 nin altındaki topraklarda ileri derecede mobildir

mikroorganizmalara toksik seviyelere çıktıkları yerde yer altı su kaynaklarına ulaşabilir.

Tetrakloretilen Kuru temizleme işlemleri, medtallerin yağının alınmasında kullanılmaktadır. Diğer

kimyasalların eldezsinde başlangıç kimyasalıl olarak kullanılabilir.Temel kaynak kuru temizleme

endüstrisidir.Suya ulaştığında hızla volatilize olarak havaya döner. Yağmur suyunda eriyerek

toprağa dönebilir.Atmosferde fotokimyasal olarak oluşan hiedroksil radikalleri ile tepkimeye

girer. Sonuçta ileri derecede solunum sistemi irritanı bir gaz olan fosgen ve kloroasetil klorürler

meydana gelir.

Trikloretilen Trikloretilen metal bölümlerden yağın alınmasını sağlamakta çözücü olarak

kullanılmaktadır. Atmosfere buharlaşarak karışmaktadır. Atık gömme bölgelerinden çevreye

yayılabilir ve yer altı suyuna karışabilir. Genellikle fotokimyasal yolla oluşan hidroksil radikalleri

ile parçalanmaktadır. Parçalanma ürünleri fosgen, diklorasetil klorür ve formil klorürdür.

Kaynaklar 1.Koren,H.; Bisesi, M. Handbook of Environmental Health and Safety,(19-26), Lewis Publishers, Florida, 1996. 2. Güler, Ç. , Çobanoğlu, Z. , Çevre Kirliliği ve İnsan Vücudu, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No. 3, TC Sağlık Bakanlığı

Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, !SBN 975-7572-51-9, Ankara 1994. 3.Güler, Ç.,Çobanoğlu, Z.,Çevre Sağlığı Uzaktan Eğitim Modülü,Birinci Aşama, Modül 1, Ankara,1997. 4.Carson, R. Sessiz Bayar (çev.Ç.güler), Palme Yayınevi, Ankara, 2004. 5.-,”Modern Environmental Protection”, “Rachel’s Environment Health Weekly, 704,July, 21,2000. 6.Thornton, J; Pandora’s Poison:Chlorine, health and a new environmental strategy”,MIT Pres, Cambridge, Mass., 2000. (ISBN

0262201240).

213

SÖZLÜ BİLDİRİLER

214

9 YILLIK KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ OLGULARI *Şule Akköse Aydın, **Remzi İşçimen, *Oya Durmuş *U.Ü.Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı ve **Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Giriş: Bursa’nın hava koşulları nedeniyle kentimizde karbonmonoksit (CO)

zehirlenmesine sık rastlanmaktadır. Özellikle kış aylarında soba dumanı nedeniyle zehirlenen

çok sayıda olgu görülmektedir. Bu çalışmada hastanemize başvuran CO zehirlenmesi olguları

geriye dönük olarak incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem: 01.01.1996 – 31.12.2004 tarihleri arasında CO zehirlenmesi

nedeniyle hastanemiz acil servisine başvuran olgular incelenmiş, yaş, cinsiyet ve prognostik

sonuçları değerlendirilmiştir.

Sonuçlar: 9 yıllık süreçte acil servise gelen toplam CO zehirlenmesi sayısı 283’tür.

Olguların 160 (%56.5) kadın, 123 (%43.5) ise erkektir. Olguların yaşı 16-76 arasında

değişmektedir. Bu olguların 63 (%22.2) Reanimasyon ünitesine yatmış ve 9’u ölmüştür. Toplam

olguların 169 (%59.7) acil servisten taburcu edilmiştir; 43 (%15.2) olgu başka bir hastaneye

sevk edilmiş, 5 (%1.7) olgu tedaviyi reddetmiş ve 3 (%1) olgu acil serviste ölmüştür. Acil

serviste takip ve tedavisi yapılan CO olguların ilk karbosihemoglobin değerleri 33,6 ile 5,5

arasında değişmekteydi ve GKS’leri 15 idi.

Sonuç olarak; ciddi mortalite ve morbiditeye neden olabilen karbonmonoksit

zehirlenmeleri hastanın klinik durumu ve karboksihemoglobin düzeyi takip edilerek ve tedavisi

yapılarak acil servisten taburcu edilmiştir.

215

BİYOTEKNOLOJİ VE BİYOTERÖRİZM Dr.Ayda Küçük, Sağlık Bakanlığı

Biyoteknoloji tekniklerinin ilerlemesiyle, bu teknolojinin biyolojik silahların

geliştirilmesinde kullanımı “Terminatör Biyoteknoloji” olarak ortaya çıkmıştır. JASON Grubu

(Amerika’da farklı genetik araştırma enstitülerinde çalışan bilim adamlarının kurdukları grup)

1997’de “Potansiyel Genetik Mühendisliği Patojenleri”ni Çift yönlü biyolojik silahlar, Designer

(plan kuran) genler, Gen terapisi, Steath (gizli) viruslar, Host-swapping (konakçıyla değiş tokuş

yapan) genler, Designer (plan kuran) hastalıklar olarak 6 grupta toplamıştır.

1993 yılında İnsan Genom Projesi çerçevesinde sağlanan global insan genetik

materyalleri kolleksiyonu öncelikle İngiltere, ABD, İzlanda, Tonga ve İsviçre’de “DNA Biobank”

adı altında toplanmış ve yapılan çalışmalar, etnik olarak merkezlenebilen etnik silahların

(ethnic-bomb) uygulanabilir olduğunu göstermiştir.

Biyoteknolojik araştırmaların gelişim sürecinde bilim adamaları ilk defa 1987 yılında

Bogeve’de “ürün merkezli biyoteknolojik biyolojik silahlar” üzerine kaygılarını belirtmiş olup, 3

Mart 1998’de yapılan açıklamada bu tip silahların ekonomik sabotajlara dönüşüp, gerçek bir

eko-terörizm olacağı bildirilmiştir.

1998’de Birleşik Devletler Naval Araştırma Laboratuvarı’nda (Naval Research

Laboratory) genetik olarak değiştirilmiş anti-materyal silahların kullanım alanları

tanımlanmıştır. Genetik olarak değiştirilmiş mikroorganizmalar hidrokarbonlar, plastik, doğal

ve sentetik kauçuk, metaller ve karışık materyalleri tahrip etmekte yada yok etmektedir.

Biyoteknolojik biyoterörizmden ve multifaktöriyel problemlerden korunmak için 6 konu

çok iyi anlaşılmalıdır:

1. İnsan genomu

2. İmmun sistemi arttırma yolları

3. Viral ve bakteriyal genomlar

4. Hızlı/doğru bio-ajan tespiti, tanımlayıcı teknik ve bilgi sahibi personel ve iyi

donanımlı ekipman

5. Yeni aşılar

6. Yeni antibiyotikler ve antiviral ilaçlar.

216

DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA SODYUM HİPOKLORİT-II: OLGU SUNUMLARI

Dt. Murat Özgür ULU, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti AD Kök kanal tedavisi, pulpa dokusunun tamamının anestezi altında çıkartılmasını takiben

kök kanallarının kimyasal ve mekanik olarak genişletilip, mikroorganizmalardan

arındırılmasından sonra kök ucuna kadar tamamen doldurulması işlemine denir. (1)

Kök kanal tedavilerinde kullanılan irrigasyon solüsyonları, dentin duvarlarının

temizlenmesini ve dezenfeksiyonunu sağlar. Bu materyallerin kök kanalı içerisinde kullanımı

önerilmesine rağmen çevre dokular ile teması ciddi sorunlara neden olabilir. (2) Bu vaka

raporunun amacı, endodonti klinisyenler tarafından en çok tercih edilen irrigasyon solüsyonu

olan sodyum hipokloritin , çevre dokular ile teması sonucu neden olduğu reaksiyonları

göstermektedir.

217

KARBAMAT GRUBU İNSEKTİSİT ZEHİRLENMELERİNİN TEDAVİSİNDE YENİ YAKLAŞIMLAR Ecz. Özgür GÖKTAŞ, Doç.Dr. Göknur AKTAY İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji AD

Karbamatlar veya organofosfatlı insektisitler asetilkolin ile yarışarak asetilkolin esterazın

aktif bölümüne bağlanırlar. Sonuçta, asetilkolin enzim tarafından yıkılamaz ve birikir, bu artış

postsinaptik nöronları tetikler. Kişide, kolinerjik etkinin aşırı artmasına bağlı olarak kas paralizi

ve maruziyet dozu yüksekse solunum depresyonu sonucu ölüme neden olurlar.

Antikolinesterazlar ile zehirlenmelerde atropin ve diyazepam standart antimuskarinik ve

antikonvülzan ilaçlardır. Oksimler, karbamat zehirlenmelerinin tedavisinde kontrendike ise de,

alifatik karbamatlara maruz kalan kişilerde bazı antidotal etkileri olduğu bildirilmiştir.

Son yıllarda, bazı H1-reseptör antagonistlerinin bir karbamat insektisit olan metomil

zehirlenmesine karşı koruyucu; aminostigmin ve fosfakol zehirlenmelerine karşı ise spesifik

antidot proflaksisini artırıcı etkileri deney hayvanlarında gösterilmiştir. Bu çalışmalar, antikolin

esterazlarla ağır zehirlenme durumlarında, ikincil toksik reaksiyonların oluşmasına histaminin

katıldığını düşündürmektedir. Bu bilgiler doğrultusunda, H1-reseptör antagonistleri, karbamat

grubu insektisit zehirlenmelerinin tedavisinde yeni antidotlar olarak değerlendirilebilir.

218

METANOL TOKSİSİTESİ VE ANTİDOTAL TEDAVİDE FOMEPİZOL KULLANIMI Ecz. Songül Çoban, Doç.Dr. Göknur Aktay

İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji AD Bu çalışmada, endüstride yaygın olarak kullanılan ve kazara içilmesi sonucunda ciddi

zehirlenmelere neden olan metanolün toksik etki mekanizmaları ile tedavi yöntemleri

değerlendirilmiştir. Ayrıca, metanol zehirlenmelerinin geleneksel tedavi yöntemi olan etanol

uygulamasına alternatif olarak son yıllarda kullanıma giren fomepizol (4-metilpirazol,

Antizol®)’ün antidotal etkisi tartışılmıştır.

219

ÖZKIYIM AMAÇLI İNTRAMUSKULER DİAZİNON ENJEKSİYONU Cahfer Güloğlu *, Savaş Eriş *, M. Burak Sayhan * *Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Amaç: Diazinon; sinir sistemini etkileyen, toksik etkisi primer olarak onun metaboliti olan

diazinon-ozon üzerinden olan sentetik organofosfatlardan birinin genel adıdır. Etkisi sinir

kavşaklarında asetilkolinin birikmesi şeklindedir. Biz bu çalışmada, organofosfat içeren maddeyi

özkıyım amaçlı kas içine enjekte eden bir olguyu tartışmayı amaçladık.

Olgu: 15 yaşında ve 50 kg ağırlığındaki bayan, acil servise başvurmadan yaklaşık 4 saat önce

özkıyım amaçlı, sağ ön kolun önyüz 1/3 distaline, 5 ml. Diazinon adlı tarım ilacını kas içine

enjekte etmiş. Ayrıca aynı bölgeye topikal olarak da uygulamış. Vital bulguları stabil seyreden

hastanın, takibinin üçüncü gününde koldaki ödem arttı, kapiller dolum yavaşladı, hareket

kısıtlılığı ve hareketle ağrı oluştu. Bunun üzerine ön kola, 6 cm’ lik dekompresyon amaçlı

insizyon ile kaslar arasındaki organofosfat kokusu olan nekrotik materyal boşaltıldı. Takibin

altıncı gününde, üst ekstremite fonksiyonları geri döndü. Sistemik organofosfat zehirlenmesi

belirtilerine rastlanmadığından antidot tedavisi yapılmadı.

Sonuç: Özkıyım amaçlı organofosfatın yumuşak dokulara enjeksiyonu, kompartman

sendromuna neden olabileceğinden, toksik ve nekrotik içeriğin erken dönemde, enjeksiyon

bölgesine yakın ve kaslara paralel drenajı son derece önemlidir. Böyle olgularda sistemik

bulgular yoksa antidot tedavisine gerek yoktur.

220

ZEHİRLENME OLGULARININ 9 YILLIK ANALİZİ *Şule Akköse Aydın, **Recep Fedakar, *Şadiye Emircan *U.Ü.Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı ve **Adli Tıp Anabilim Dalı

Giriş: Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesine başvuran

zehirlenme olgularının geriye dönük olarak etyolojik, dermografik ve prognostik analizi

yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Acil servise başvuran 14 yaş üstü tüm zehirlenme olguları taranarak

yaş, cinsiyet, zehirlenme türü ve prognozlarına göre değerlendirilmiştir.

Sonuçlar: 01.01.1996-31.12.2004 tarihleri arasında acil servise zehirlenme nedeniyle

başvuran tüm olgular incelenmiştir. Bu tarihler arasında acil servise başvuran toplam olgu

sayısı 191526’dır. Bu olguların 3384 (%1,76) tanesi zehirlenme nedeniyle başvurmuştur.

Olguların 2115 (%62.5) kadın, 1269 (%37.5) erkektir. Kadınların yaş ortalaması 27, erkeklerin

ise 31’dir. Tüm olguların %59’u 25 yaşın altındadır. Zehirlenme türü açısından bakılacak olursa

1984 (%58,6) olguyla ilaç zehirlenmeleri ilk sırada yer almaktadır. Karbonmonoksit zehirlenmesi

283 (%8.3) olguda; besin reaksiyonları 355 (%10.5) olguda; tarım ilacı ile zehirlenme 140

(%4,1) olguda; korozif maddelerle zehirlenme 119 (%3,5) olguda; mantar zehirlenmesi 84

(%2,5) olguda; metanol zehirlenmesi 17 (%0,5) olguda; alkol overdozu 109 (%3,2) olguda ve

diğer zehirlenme türleri 293 (%8,6) olguda görülmektedir.

Tüm olguların prognozlarına göre dağılımına bakıldığında ise; 686 (%20,2) yatarak

tedavi görmüş; 1911 (%56,4) olgu ise acil servisten taburcu edilmiştir. 733 (%21,6) olgu başka

bir hastaneye sevk edilmiş; 39 (%1,1) olgu ise tedaviyi kabul etmeyerek acil servisten

ayrılmıştır. Toplam 86 (%2,5) olgu ise ölmüştür.

Ölen olgular incelendiğinde 17 olgu ilaç, 15 olgu metanol, 16 olgu tarım ilacı, 12 olgu

karbonmonoksit, 8 olgu koroziv madde alımı, 2 olgu mantar zehirlenmesi, 1 olgu arsenik

zehirlenmesi olduğu görülmüş, 15 olgunun ise kayıtlarına ulaşılamamıştır.

Sonuç olarak; zehirlenme olgularında genç yaş grubu ve kadınların yüksek risk taşıyan

grupları oluşturdukları, ilaç ile zehirlenmenin de en yaygın zehirlenme türü olduğu görülmüştür.

Toplam 9 seneyi kapsayan bu çalışma ile zehirlenme olgularının büyük bir kısmının acil

servisten takip ve tedavileri yapılarak taburcu edildiği görülmektedir.

221

ACİL SERVİSTE VARFARİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR İLE INR DEĞERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Arzu Denizbaşı , Serkan Eroğlu, Özlem Güneysel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Giriş ve Amaç: Günümüzde en çok kullanılan oral antikoagülan olan varfarin, etkisini K

vitaminine bağımlı faktör 2, 7, 9 ve 10 ile endojen antikoagülan olan protein C’ye bağlı glutamat

rezidülerini inhibe ederek gösterir. Doz aşımı durumunda ciddi komplikasyonlara yol açan bu

ajanın, serum INR (International Normalized Ratio) değeriyle olan ilişkisinin incelenmesi

amaçlanmıştır. Yöntem: Bu araştırmada, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’nde Ocak

2003- Ocak 2005 tarihleri arasında varfarin kullanımına bağlı olduğu düşünülen şikayetlerle

başvuran hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Varfarin kullanan bu hastaların,

şikayet, tedavi, takip planları ve sosyodemografik özellikleri analiz edildi.

Bulgular: Çalışma dönemi içinde INR yüksekliği bulunan 51 hastanın takip ve tedavisinin acil

serviste yapıldığı saptandı. Yaş ortalaması 66,9 ± 20 yıl olan hastaların

%52,9’ unu erkekler oluşturmakta idi. Kanama şikayetiyle gelen % 82,4 (48 hasta) hastanın

kanama yeri incelendiğinde; %29,4’nün mide, %7,8’in mesane, %5,8’nin ağız, %5,8’nin nazal

mukoza, %5,8’ nin kolon, %3,92 ‘sinin akciğer ve %3,92‘ sinin de intrakraniyal kaynaklı olduğu

saptandı. Kanaması olan bu hastaların % 69‘nun (29 hasta) acile başvuru süresi 24 saatten

kısa idi. Varfarin kullanımı olan bu hastalarda serum INR değerleri bakıldığında % 23,8 vakada

INR değeri 7,0’ nin üstünde olmak üzere toplam % 82,3’ ünde bu değer 4.0 ve üstünde idi.

Servisimize başvuran toplam 51 hastanın %9.6’ sı yoğun bakım ünitesine (YBÜ), %7,6’ sı

diğer servislere devredilirken %80,7’ sinin servisimizde takip edildiği saptandı. YBÜ’ ne alınan

hastaların %60’ ında GIS kanaması, % 40’ nda ise SAK tespit edilirken, bu hastalarda ortalama

INR değerinin 6,1 olduğu saptandı. Tüm hastalar içinde 2 hastanın öldüğü saptandı. Bu iki

hastanın ortalama INR değeri 5,6 olarak hesaplandı.

Sonuç: Acil serviste varfarin kullanımına bağlı gelişen komplikasyonların çoğunlukla başarıyla

tedavi edildiği ancak INR değerinin yüksekliği ile komplikasyonların ciddiyetinin paralel

seyretmediği saptandı.

222

PEG İNTERFERON ALFA 2B TEDAVİSİNDE GÖZLENEN ATRİAL FİBRİLASYON: VAKA SUNUMU

Arzu Denizbaşı, Tuba Cimilli Öztürk, Özge Onur Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Giriş: Kronik hepatit olan pekçok hastada interferon alfa tedavisinden sonra bildirilmiş

yan etkiler mevcuttur. Hastalarda interferon alfa tedavisi sonucunda dilate kardiyomiyopati,

supraventriküler taşikardi, ventriküler aritmiler, ani kardiyak ölüm gibi nadir kardiyovaskuler yan

etkiler vaka sunumları halinde rapor edilmişlerdir. Ama bunların hepsi tiroid hormonu

düzeylerinde değişiklik veya yapısal bir anomali ile beraber meydana gelmişlerdir. Peg

interferon alfa 2b ise kullanıma yeni sunulan ve kronik hepatit tedavisinde daha az yan etkiye

sahip bir ilaçtır. Peg interferon alfa 2b tedavisi süresince herhangi bir kardiyovaskuler yan etki

ise şimdiye dek bildirilmemiştir.

Vaka: Burada sunduğumuz vaka 3 haftadır peg interferon alfa 2b tedavisi alan kompanse

kronik hepatit B vakasında yeni oluşan stabil atrial fibrilasyonu olan ve tedavi kesildikten kısa bir

süre sonra da kendiliğinden normal sinus ritmine dönen 46 yaşında bir erkek hastadır. Bu

vakada bilinen herhangi bir atrial fibrilasyonu nedeni saptanamamış ve ekokardiyografide

herhangi bir yapısal veya fonksiyonel anomali de gözlenmemiştir. Daha önceki çalışmalarda ve

vaka sunumlarında interferon tedavisi ile ilişkili kardiyak aritmiler gözlenmiştir çünkü bu tedavi

tiroid bozukluklarına yola açan otoantikorları indüklemektedir. Burada sunulan hastanın tedavi

öncesinde, sırasında ve sonrasında 3 kez bakılan tiroid fonksiyon testleri normal sınırlardadır.

TSH, serbest T3 ve T4 değerleri normal aralıklarda bulunmuştur.

Sonuç: Bizim varsayımlarımıza göre pegintron tedavisi tiroid dokusuna antikor

üretmekten daha başka bir mekanizma ile kardiyak aritmilere neden olmaktadır. Bu konuda

daha fazla araştırma yapılmalı ve kardiyak elektrofizyolojik çalışmalar başlanmalıdır.

223

BARBEXACLONE VE KARBAMAZEPİN ZEHİRLENMESİNDE YOĞUN BAKIM (OLGU SUNUMU)

Doç.Dr.Simay Serin, Yard.Doç.Dr.Hakan Erbay, Dr.Hüseyin Metinöz, Yard.Doç.Dr. Habip Atalay

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Antikonvülzan zehirlenmeleri yoğun bakımda sık karşılaşılan önemli bir sorundur. İntihar

amacıyla çok yüksek doz barbexaclone ve karbamazepin alan bir olgu nedeniyle bu tür

zehirlenmelerin tedavisi gözden geçirilmiştir.

Onaltı yaşında, 60 kg, erkek hastanın 8 saat önce 100 mg’lık 180 adet barbexaclone ve

fenobarbital içeren Maliasin draje ve 200 mg’lık 24 tablet karbamazepin içme öyküsü vardı.

Bilinci kapalı, solunumu yüzeyel, hipotansif ve ajite olan hasta yoğun bakıma alınarak mekanik

ventilasyona başlandı. Nazogastrik tüp yerleştirilerek mide yıkanması sonrası aktif kömür

verildi. Laktüloz oral ve lavman şeklinde uygulandı. İdrar alkalileştirildi. Toplam 6000 ml/gün sıvı

infüzyonu ve mannitol ile zorlu diürez yapıldı. İlaç eliminasyonunu hızlandırmak için erken

hemodiyaliz uygulandı. Serum fenobarbital düzeyi 1. gün 118.7 µg/ml, 2. gün 38.7 µg/ml ve

karbamazepin düzeyi 1. gün 20 µg/ml, 2. gün 9.2 µg/ml olarak ölçüldü. Üçüncü gün hastanın

bilinci açıldı ve ekstübe edildi. Yedinci günde sekelsiz olarak taburcu edildi.

Bu tür zehirlenmeler yaşamı tehdit eden acil bir tablo oluşturmaktadır ve tedavisi hızla

uygun şekilde yapılmalıdır. Solunumsal ve kardiyak yan etkiler en acil sorunlardır ve en kısa

sürede kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. Diğer tedavi yaklaşımları aktif kömür verilmesi,

idrarın alkalileştirilmesi ve erken dönemde hemodiyalizdir.

224

HYDRAZİNE GAZI İLE ZEHİRLENME (Olgu Sunumu) Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT Uludağ Zehir Danışma Merkezi,Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi GİRİŞ: HYDRAZİNE GAZI: İnorganik nitrojen bileşiği olup; Jet uçaklarında yüksek enerjili

roketlerin patlatıcısı olarak, kazan ve reaktör suyu soğutucularında paslanmayı önlemekte,atık

suların temizlenmesinde,nükleer yakıt yapımında,metal kaplamacılıkta kullanılır. Göz,burun

mukozası,deri,boğaz ve solunum sistemine irritan ve aşındırıcıdır.Yüzde ödem,konjonktivit,

tükrükde artma ve baş ağrısı,24 saat süren geçici körlük ve akut akciğer hasarına neden olur.

Karaciğerde yağlı dejenerasyon ve nekroz yapar. Hemolitik ajandır, kusma, bulantı,

iştahsızlık,hipoglisemi, MSS uyarması, nöbet ve komaya neden olur.Kumaşla temas ettiğinde

kendiliğinden parlar.

OLGU: (B.T), 27 yaşında,erkek hasta,hava astsubayı.UZDM No: 8125

30.12.2004 tarihinde Zehir Danışma Merkezine başvuran hasta, bir hafta önce, çalıştığı hava

üssünde, içinde %1lik hydrazin gazı bulunan tüpün kaçağına maruz kaldığını, dekontaminasyon

işlemlerinin yapıldığını belirtmiştir. Maruziyetten sonra halsizlik, baş ağrısı,burunda sekresyon

artması, gözyaşı,öksürük gibi bulguları nedeniyle; gribal infeksiyon tanısı konulup antibiyotik

olarak Macrolide verilmiş. Hasta ilacı kullanmaya başladıktan sonra, halsizliği artınca

İnfeksiyon Hastalıkları polikliniğine başvurmuş.Karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT) sınır

değerlerinde olan hastayı muayene eden doktor, Merkezimizden gaz hakkında bilgi istemiştir.

Hem hydrazinin hem de Macrolide’in karaciğer üzerine kötü etkisi nedeniyle antibiyotiğin

kesilmesini, karaciğer koruyucu diyetle birlikte,karaciğer fonksiyon testleri, PT,PTT değerlerinin

kontrolünü önerdik.

TARTIŞMA: Hydrazin gazına bağlı akciğer semptomlarının grip belirtisi olarak düşünülmesi ve

antibiyotik olarak Macrolide’in önerilmesi, bilgi noksanlığı olarak kabul edilebilir.

SONUÇ: Hydrazin gazı ile zehirlenme, jet bakım elemanlarının,nükleer enerji üretim

kurumlarında, metal kaplamacılıkta çalışanların karşılaşılabilecekleri bir zehirlenme kazasıdır.

225

DELİBAL ZEHİRLENMESİ R. İşçimen, N. Kelebek Girgin, FŞ. Kahveci, G. Özyurt Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Giriş: Rhododendron cinsi bitkilerin üyesi olan R. Luteum ve R. Ponticum’dan üretilen ve halk

arasında Delibal olarak bilinen bal, Türkiye’de Karadeniz bölgesinde üretilmektedir. Bu

bitkilerdeki andromedotoksin bradikardi, disritmi, hipotansiyon, bulantı, kusma, terleme, baş

dönmesi, halsizlik, bilinç kaybı, bulanık görme gibi yan etkilerden sorumludur.

Olgu: 58 yaşındaki erkek olguda Karadeniz bölgesinden getirilmiş baldan 50 gr yedikten 12

saat sonra halsizlik, baş dönmesi ve göğüs ağrısı şikayetleri ile götürüldüğü sağlık merkezinde

bradikardi (42 atım/dk) ve hipotansiyon (50/40 mmHg) saptanmış. Olgu 0.5 mg atropin

uygulanarak hastanemize sevkedilmiş. Tarafımızdan değerlendirildiğinde; şuur açık, koopere,

nabız: 44 atım/dk, kan basıncı: 70/50 mmHg, APACHE II skoru: 8 olan olgunun fizik

muayenesinde ve laboratuar tetkiklerinde özellik saptanmadı. EKG’sinde sinüzal bradikardi, 10

AV blok mevcuttu.

Atropin 0.5 mg iv ve sıvı resüsitasyonu uygulanan hastaya hipotansiyonu nedeniyle dopamin

infüzyonu (5-7 µg/kg/dk) başlandı. Olgu tedavisinin devamı amacıyla Reanimasyon ünitesine

alındı. Arter kan gazında özellik olmayan olguya EKG monitorizasyonu ve invaziv kan basıncı

takibi yapıldı. Yatışının 3.saatinde kan basıncı 120/60 mmHg olması üzerine dopamin infüzyonu

sonlandırıldı. Olguya takibi sırasında toplam 1 mg atropin yapıldı. Olgu tedavisinin 2. gününde

kalp atım hızı ve kan basıncı normal olarak taburcu edildi.

Tartışma: Delibalda zehirlenme semptomları, bulantı- kusmadan yaşamı tehdit eden bradikardi,

hipotansiyon, disritmi ve konvülsiyonlara kadar değişebilmektedir. Semptomlar doza bağımlı

olduğundan yaygın şifalı olarak bilinen bu balın tüketim miktarının çok az olması gerekmektedir.

Literatürde, 30 gr alan olgularda zehirlenme bulgularının ortaya çıktığı bildirilmiştir.

Sonuç: Nadir görülen ancak erken tanınıp tedavi edilmesi gereken delibal zehirlenmesinin,

ölümcül olabileceği akılda tutulmalıdır.

226

ORGANOFOSFAT ZEHİRLENMESİNDE İNTERMEDİATE SENDROM R. İşçimen, N. Kelebek Girgin, FŞ. Kahveci, G. Özyurt Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Giriş:Organofosfat intoksikasyonlarında akut kolinerjik kriz ve/veya kriz sonrası intermediate

sendrom gibi hayatı tehdit eden klinik durumlar ortaya çıkmaktadır. Kolinerjik kriz miyozis,

diyare, sekresyonlarda artma, distal kaslarda güçsüzlük ve fasikülasyonlarla seyretmektedir.

Kolinerjik krizden 1-3 gün sonra ortaya çıkan intermediate sendromda ise kolinerjik bulgular

olmadan kraniyal sinir tutulumu, proksimal kaslarda ve solunum kaslarında güçsüzlük

görülmektedir. İntermediate sendrom tanısının erken konması ortaya çıkabilecek solunum

yetmezliği gibi sorunların tedavisi için önemlidir.

Olgu: 51 yaşındaki olgu triklorofon içeren karınca ilacı (Neguvan®) içimi sonrası götürüldüğü

sağlık merkezinde, aktif karbon, pralidoksim (PAM), atropin uygulanarak hastanemize sevk

edilmiş. Bilinci açık, koopere olan fakat yutma güçlüğü, solunum zorluğu bulunan olgunun kalp

atım hızı 110 atım/dk, kolinesteraz seviyesi 0.25 UI/L ( 4-12) idi.Nörolojik muayenesinde

ekstraoküler, palatal ve faringeal kaslarında güçsüzlük, üst ve alt ekstremite proksimal kaslarda

güçsüzlük ve sağda düşük ayak mevcuttu.Derin tendon refleksleri hipoaktif, bilateral Aşil

refleksi abolikti. Miyozis dışında kolinerjik semptomu bulunmayan olgu entübe edilerek

Reanimasyon ünitesine alındı. Atropin infüzyonu ve PAM tedavisi 3.gün, mekanik ventilasyon

tedavisi 21.günü sonlandırıldı. Olgu genel durumu iyi, nörolojik muayenesi normal olarak şifa ile

taburcu edildi.

Tartışma-sonuç: Yetersiz PAM tedavisi uygulanan organofosfat zehirlenmesi olgularında da

görülebilen ve en önemli semptomu solunum yetmezliği olan intermediate sendrom nedeninin

aşırı uyarılmış asetilkolin reseptörlerinin down regülasyonu sonucu asetilkolinesteraz

inhibisyonunun devam etmesi ya da organofosfat bileşenlerinin gecikmiş emilimi ve asetilkolinin

nöromusküler kavşakta birikimine bağlı tekrarlayıcı kolinerjik etkiler olduğu düşünülmektedir.

Spesifik bir tedavisi olmayan ve solunum yetmezliği gibi hayatı tehdit eden intermediate

sendromda tanının erken konması ve solunumunun desteklenmesi önemlidir.

227

VERAPAMİL İNTOKSİKASYONUNDA PLAZMAFEREZ UYGULAMASI R. İşçimen, N. Kelebek Girgin, FŞ. Kahveci, G. Özyurt Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD GİRİŞ: Verapamil anjina, aritmi ve hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılan en güçlü

kalsiyum kanal blokeridir. Yüksek dozları hipotansiyon, ciddi AV blok gibi kardiyovasküler

sistem etkileriyle tüm kalsiyum kanal blokerlerinden daha fazla ölüme neden olur.

OLGU: 18 yaşında erkek olgu, 30 adet 80 mg’lık verapamil, bilinmeyen miktarda Voltaren® ve

Mesulid® tablet içme nedeniyle hastanemize sevk edilmiş. Acil serviste yapılan muayenesinde

bilinç kapalı, ağrılı uyaranlara fleksör yanıtı mevcut, Glaskow Koma Skoru:6, kalp atım hızı:30

atım/dk, kan basıncı:80/40 mmHg saptanan olgu entübe edildi. Atropin ve dopamin infüzyonu

uygulanmakta olan olgunun EKG monitörizasyonunda AV tam blok saptanması üzerine geçici

pacemaker yerleştirildi. Potasyum 1.6 mEq/L, glükoz 458 mg/dL ve kalsiyum 8.2 mg/dL idi.

Hipotansiyonu nedeniyle tedavisine dobutamin ve adrenalin infüzyonu eklendi. Aktif karbon,

kalsiyum infüzyonu, insülin-dekstroz infüzyonu ve elektrolit replasmanları, glukagon yapıldı.

Tedaviye yanıt alınamayan olguda ilaç alımının 17.saatinde plazmaferez uygulanmasına

başlandı. Plazmaferez taze donmuş plazma ile 100 ml/saat hızda 4 saat uygulandı.

Plazmaferez tedavisinin bitiminden itibaren kan basıncında yükselme (135/80 mmHg) görüldü.

Yirmidört saat sonra tüm katekolamin infüzyonları, 36 saat sonra da pacemaker kapatıldı.

Aspirasyon pnömonisi nedeniyle mekanik ventilasyon ve medikal tedavisi devam eden olgu

yatışının 12. günü şifa ile taburcu edildi.

TARTIŞMA: Gastrointestinal sistemden hızlı emilen verapamil intoksikasyonunda temel tedavi;

emiliminin azaltılması, eliminasyonun değiştirilmesi ve kardiyovasküler sistemin

desteklenmesidir. Bu amaçla olgumuzda aktif karbon, kalsiyum, insülin-dekstroz infüzyonu,

glukagon tedavisi, vazoaktif ilaçlar kullanılmıştır. AV tam blok tedavisi içinde iv pace- maker

kullanılmıştır.

SONUÇ: Tedaviye yanıt alınamayan olguda plazmaferez tedavisine geçilmiş ve başarılı sonuç

elde edilmiştir.

228

BİR KURBAN BAYRAMI TATİLİNDE SOBA ZEHİRLENMESİ EPİDEMİYOLOJİSİ Cuma Yıldırım, Ataman Köse, Nurullah Günay, Uğur Lök Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Giriş: Bölgemizde kış mevsiminde soba ile ısınma oranı oldukça yüksektir. Soğuk havalarda

hem daha çok kullanıma bağlı hem de uyuyan soba olarak adlandırılan sobalarda gece

boyunca yavaş yavaş yanmaya bırakılan kömürle zehirlenme olabilmektedir. Öte yandan

ülkemizde geleneksel olarak kutlanan bayram tatillerinde insanlar daha uzun süre evde

kalmakta, buna bağlı olarak soba zehirlenmeleri de fazla olabilmektedir.

Materyal ve Metod: Çalışma klinik retrospektif bir çalışmadır. Kurban bayramı tatili sonrası acil

servise başvuran soba zehirlenmesi hastalarının dosya kayıtları incelenmiştir.

Bulgular: Dört günlük süre içinde acil servise 247 hasta başvurdu. Bu hastaların 19’u (% 7.6)

soba zehirlenmesi idi. Olayın oluş saati değerlendirildiğinde 6 (%.31.57) hasta 06-12, 6 hasta

(% 31.57) 12-18, 1 hasta (% 5.23)18-24, 6 hasta ise (%31.57) 24-06 saatlerinde zehirlenmiştir.

2 hasta (%10.52) eks duhul olarak getirildi. 3 hasta (%15.78) şuuru kapalı olarak evde baygın

bulunmuşlardı. 14 hasta ise (%73.68) bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, halsizlik, bulantı

ve kusma gibi nonspesifik şikayetlerle getirildiler. Hastaların şuur durumu değerlendirmesinde

Glaskow koma puanı 12.11 (1-15) idi. 1 hastada (%5.23) lateralizasyon bulguları olduğundan

nöroloji ile konsülte edildi ve nöroloji servisine yatırıldı. 1 hastada ise (%5.23) derin anemi

tablosu olduğundan dahiliye servisine yatırıldı. 1 hastada (%5.23) sol ventrikülde trombüs tespit

edildi. Hasta kardiyoloji servisine yatırıldı.

Tartışma: Karbonmonoksit renksiz, kokusuz zehirli bir gazdır. Doğal ya da petrolden elde

edilmiş gaz, yağ, odun, kömür ve diğer yakıtların tam olarak yakılmadan atılması sonucu ortaya

çıkar. Ev içi kazalarda ve ölümlerde hem ülkemizde hem de tüm dünyada önemli bir ölüm

nedenidir.

Karbonmonoksitin ana etkisi hipoksidir. Hemoglobine afinitesi oksijenden 200 kat fazladır.

Hemoglobine bağlandığında karboksihemoglobine dönüşür. Hemoglobin molekülünde yapısal

değişikliğe neden olur. Oksijenden çok daha zor hemoglobinden ayrılır. Karbonmonoksit

zehirlenmesinin birçok semptom ve bulguları baş ağrısı ve bulantı gibi nonspesifiktir. Özellikle

viral hastalıklar olmak üzere çoğu kere diğer hastalıklarla karışır. Sebebi bilinmeyen ve şüpheli

ölümlerde karbonmonoksit zehirlenmesi oranı oldukça yüksektir.

229

EKSTAZİ ALIMINA SEGONDER OLARAK GELİŞEN VE KARDİYOPULMONER ACİLLERİ TAKLİT EDEN BİR OLGU Cuma Yıldırım, Beril Çakallı, Nurullah Günay, Suat Zengin Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Ekstazi, ingilizce olan ” X T C ” şeklinde ifade edilen uyuşturucu madde kategorisinde

yer alan kimyasal bir ajandır. 75-100 mg 3,4 metilendioksi –n-etilamin (MDMA) içerir. İlk olarak

"çeçe sineği" gibi böcek ısırıklarında insanları uyku halinden kurtarmak için 1912 yılında

üretildiği bilinen ekstazinin kullanımı ülkemizde 1980’den sonra artmıştır. Ülkemizde ekstaziye

başlama yaşı 13’tür. 16 yaş grubu madde kullananlarda %2 oranında ekstazi saptanmıştır.

Kolay temin edilebilir ve genellikle tablet olarak kullanılır. Sadece gençlerde değil yaşlılarda da

giderek kullanımı artmaktadır.

Santral sinir sistemi stimulanıdır. Düşünülenin aksine bağımlılık yapıcıdır. Akut ve kronik

kullanımında uykusuzluk, ajitasyon, paranoya, iştahsızlık, kilo kaybı gibi şikayetler sık görülür.

Bu şikayetler ile acil servise başvuran hasta sayısı da oldukça fazladır. Hipertermi,

hipertansiyon, hiponatremi ekstazinin santral etkileri sonucudur. Hipertansiyon da sık görülen

bir semptomdur.

Acil servislere intoksikasyon ve değişik semptom ve bulgularla başvuran hastalarda her

yaşta ekstazi bağımlısı başvurabileceğini akılda tutmalıyız. Ekstazi kullanım öyküsünü hasta ve

hasta yakınlarından almak çoğu zaman mümkün değildir. Dolayısıyla semptom ve bulgular

eşliğinde klinik şüphe ile tanıya gidilmelidir. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile gelen hastalarda;

amfetamin ,özellikle de ekstazi kullanımı, akla gelmelidir.

Bu yazıda acil servise başvuran kardiyolojik şikayetleri olan ancak takipler sırasında

ekstazi kullanımı ortaya çıkan ve klinik problemlerin ekstazi kullanımına bağlı olduğu anlaşılan

ileri yaş bir olgu literatür eşliğinde tartışılmıştır.

230

KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ VE İZOLE KARDİYAK TROMBÜS BİRLİKTELİĞİ OLAN BİR OLGU: YENİ BİR KLİNİK PREZENTASYON Cuma Yıldırım, Hasan Büyükaslan, Zekeriya Küçükdurmaz, Selim Bozkurt Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD, Kardiyoloji AD

Karbonmonoksit renksiz, kokusuz, havadan hafif ve irritan olmayan bir gazdır.

Hidrokarbonların tam olmayan yanması sonucu oluşan bir üründür. Etkileri oksijensizliğe en

duyarlı organlar olan kalp, beyin ve böbrek sistemlerinde ortaya çıkar. Karbonmonoksit

zehirlenmeleri kış aylarında ve soğuk iklimin olduğu bölgelerde artış gösterir. Bacaların kar ile

tıkanması ile epidemik zehirlenmeler görülmektedir. Yurdumuzda her yıl çok sayıda kömür ya

da odun sobasından sızan gaz ölümler olmaktadır. Ölümler özellikle hipoksiye bağlı ventriküler

disritmi ve santral sinir sistemi hasarından dolayı görülür.

Öte yandan karbonmonoksit zehirlenmesi ile tromboembolik olaylar arasından birliktelik

literatürde mevcuttur. Mezenter sistem, santral sinir sistemi, ekstremiteler gibi değişik organ

sistemlerine ait tromboembolik olaylar rapor edilmiştir. Ancak ventrikül trombüsüne ait herhangi

bir bilgi yoktur.

Bu çalışmada karbonmonoksit zehirlenmesi nedeni ile acil servise getirilen, takip ve

tedavileri tamamlandıktan sonra sporadik olarak ventrikül trombüsü tespit edilen bir olgu

literatür eşliğinde sunulmuştur.

231

YÜKSEK DOZ BİPERİDEN HCL ALIMI SONUCU DELİRYUM TREMENS GELİŞEN İKİ OLGU SUNUMU Cuma YILDIRIM, Selim BOZKURT, Nurullah GÜNAY, İsmail TOĞUN, Hasan BÜYÜKASLAN Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

Antikolinerjik toksisite acil servislerde sık olarak görülmektedir. Biperiden HCL parkinson

hastalığında ve psikiyatrik ilaçlara bağlı ekstrapiramidal yan etkilerin tedavisinde kullanılan

antikolinerjik bir ilaçtır. Ekstrapramidal yan etkileri azaltırken, kendisi antikolinerjik deliryuma yol

açabilir. Yüksek dozda alındığında antikolinerjik deliryuma yol açabilir. Bu yazıda intihar amaçlı

yüksek doz biperiden HCL alan ve yoğun bakımda tedavi edilen ve deliryum tremens tablosu

gelişen iki hastanın sunulması ve literatür ışığında tartışılması amaçlanmıştır.

232

ALKOLMETRE CİHAZLARI Doç. Dr. Nevzat Alkan, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD

Trafik kazası, vücut dokunulmazlığına karşı suçlar gibi pek çok olayda, kişinin olay

anındaki kan alkol seviyesinin ortaya konması önem taşımaktadır. Ülkemizde olduğu gibi

dünyanın pek çok ülkesinde, her zaman kişiden venöz kan alarak, kan alkol seviyesinin

belirlenmesi mümkün olamadığından, kan alkol seviyesini en pratik ve doğru yaklaşımla

belirleyebilmek maksadı ile alkolmetre cihazları geliştirilmiştir. Alkolmetre cihazları ventilasyon

havasındaki alkol seviyesini pratik olarak ortaya koymaya yarayan cihazlardır.

Bu sunumda katılımcılara; alkolmetre cihazlarının özellikleri ve çalışma prensipleri, elde

edilen sonuçların diğer yöntemlerle elde edilen sonuçlarla kıyaslanması, konuyla ilgili

ülkemizdeki günlük uygulamalar ve karşılaşılan problemler, ülkemiz alkolmetre cihazı envanteri,

alkolmetre cihazlarının kalibrasyonu ve önemi gibi konularda teknik bilgiler aktarılacaktır.

233

BAZI PESTİSİT VE ANTİBİYOTİKLERİN ESCHERİCHİA COLİ ML35’İN İÇ (İNNER) MEMBRAN GEÇİRGENLİĞİ ÜZERİNE ETKİLERİ*

Kemal GÜVEN1, Murat YOLCU1, Reyhan GÜL GÜVEN1, Sait ERDOĞAN2

1Dicle Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Moleküler Biyoloji AD 2Dicle Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Kimya Bölümü

Escherichia coli ML35 mutant varyetesinde β-Galaktozidaz (LacZ) enzimi konstitif olarak

devamlı sentezlenmekte, fakat bunun yanında hücre içerisine substrat (ONPG) geçişi için

gerekli olan lacY permeaz enzimi ihtiva etmemektedir. Substrat geçişi, inner membran

permeabilitesini etkileyen kimyasallarla artırılabilmektedir. Bazı pestisit ve antibiyotiklerin

etkisiyle lacZ aktivitesinin, ki membrana verilen zarar nedeniyle inner membrandan substrat

geçişinin bir göstergesidir, artış gösterip göstermediği araştırılmıştır. Bu çalışmanın amacı,

değişik zararlı maddeleri test etmede kullanılabilecek bir bakteri test sistemi geliştirmektir.

Escherichia coli ML35, 12 saat çalkalamalı su banyosunda 37 °C’de çoğaltıldı. Bu

kültürden 2 ml taze besiyerine inoküle edilerek belirli bir süre sonunda logaritmik fazdaki

(OD600: 0.4) bakteriler alınarak santrifüj edildi (4000xg, 5 dak). Pelet, 10 mM Na fosfat+NaCl

tamponu (pH 7.4) ile bir kez yıkandı. Daha sonra, çok kuyucuklu mikroplate’ler içerisinde 2

ml’lik bakteri süspansiyonlarına değişik konsantrasyonlarda kimyasaller ve ONPG substratı

ilave edilerek enzim aktivite tayini spektrofptometrik olarak 405 nm de yapıldı. Bu çalışmada,

Maneb ve Mancozeb gibi fungusitler, bir insektisit olan Thiodan ve Ampicilin, Polymixin,

Gramicidin D ve Ca iyonofor gibi antibiyotiklerin değişik konsantrasyonları test edildi. Ayrıca,

organometallik fungusitler olan Maneb ve Mancozeb ‘in yapısında yer alan Mn ve Zn gibi ağır

metallerin oranları göz önüne alınarak Atomik Absorbsiyon Spektrofotometre yardımıyla

bakterilerdeki pestisit akümülasyonu hesaplandı.

Test edilen bütün kimyasal maddelerin bakteri çoğalması üzerine olan inhibisyon etkileri

araştırıldı. Ayrıca, enzim aktivitesi tayini yapılarak, bu kimyasalların membran geçirgenliğini

etkilediği konsantrasyon aralıkları tespit edilerek grafikler elde edildi. Pozitif kontrol olarak

antibiyotik yerine SDS gibi deterjanların da kullanılabileceği tespit edildi. Ayrıca, bakterilerde

Maneb ve Manacozeb akümülasyon değerleri hesaplanarak grafiğe geçirildi. Bu bakterinin,

membran permeabilitesini etkileyen bir çok toksik bileşiğin test edilmesinde kullanılabileceği

gösterildi.

*Bu çalışma Cell Biology and Toxicology Dergisinde yayınlanmak üzere kabul edilmiştir.

234

ACİL SERVİSE BAŞVURAN ZEHİRLENME OLGULARININ RETROSPEKTİF OLARAK İNCELENMESİ Gülay Ok, Koray Erbüyün, İdil Tekin Mirzai, Dilek Vatansever, Demet Tok Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Amaç: Bu çalışmada acil servisimize başvuran intoksikasyon olgularının tanımlanması ve

ülkemizin zehirlenme verilerine katkıda bulunulması amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem: Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Uygulama Hastanesi Acil

Servisi’ne 01.06.1999-31.08.2004 tarihleri arasında başvuran intoksikasyon tanısı alan 341 olgu

retrospektif olarak incelenmiştir.

Bulgular: Acil servise intoksikasyon ön tanısı ile başvuran 341 olgunun 214’ü kadın(%62.8),

127’si erkek(%37.2) ve K:E oranı yaklaşık 2:1 idi.

Olguların 125’i(%36.7)10-20, 97’si(%28.4) 21-30, 38’i(%11.1) 31-40, 32’si(%9.4) 41-50,

23’ü(%6.8) 50 yaş üzerinde ve 26’sı(%7.6) da 10 yaş ve altındaydı.

İntoksikasyonların 204’ü (%59.8) ilaç, 46’sı (%13.5)organik fosfor, 41’i(%12)korozif maddeler,

17’si(%5) besin, 17’si(%5) karbon monoksit, 6’sı(%1.8) alkol, 2’si(%0.6) mantar ve 8’i(%2.3)

diğer maddelerdir. En sık alınan ilaçlar, psikoaktif ajanlardı(%27.5), en sık zehirlenme nedeni

suisid (%74.5) ve en sık maruz kalma yolu GIS(%94.4) olarak saptandı.

Hastaların 266’sına(%78) acil serviste mide lavajı ve aktif kömür uygulandı. Olguların

9’u(%2.6) mekanik ventilasyon desteğine alındı. 212 olgu(%62) taburcu edildi, 88’i(%26)

reanimasyon ünitesine ve 41’i(%12) diğer kliniklere devredildi.

Tartışma: Hastanemiz acil servisine başvuran intoksikasyonların en çok genç yaş grubunda ve

kadınlarda görüldüğü; en sık etkenin psikoaktif ajanlar olduğu, tedavi olarak mide lavajı ve aktif

kömürün en sık kullanılan yöntem olduğu belirlendi.

Sonuç: Hastanemizde takip edilen zehirlenme olgularından elde edilen demografik ve tanısal

özellikler, ülkemizde daha önce rapor edilen çalışmalarla uyum göstermektedir.

235

DOĞU VE GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGELERİNDE İLAÇLARA BAĞLI İNTİHAR GİRİŞİMLERİN EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Mustafa Burak SAYHAN, Behçet AL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Amaç: ilaçlarla intihar girişimi acil servislerde en sık rastlanan hasta gruplarından birisidir. Tüm

dünyada ilaçların hastalıkların tedavisinde kullanımının artması ile birlikte, ilaçlarla suisid

girişimleri armaktadır. Bu artış özellikle gençler arasında daha yaygın bir şekilde görülmektedir.

Biliçsizce ve çoğu zaman tepkisel olarak yapılan bu intihar girişimleri bazen ölümle

sonuçlanabilmektedir. Bu çalışmada Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde ilaçlarla suisid

girişiminde bulunanların sosyodemografik verilerini tespit etmek ve mortalite ve morbiditeyi

etkileyen faktörleri tespit etmek için planladık.

Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi’nde 2001 -2004 yılları arasında ilaç

intoksikasyonuna bağlı yatırılarak tedavi edilen 986 hastanın dosyaları geriye dönük incelendi.

Hastaların yaşı, cinsi, başvuru tarihi, medeni hali, aldığı ilaç çeşidi ve miktarı, ilaç alma nedeni,

yatış süresi, yapılan müdahaleler, gelişen komplikasyonlar ve mortalite araştırıldı.

Bulgular: Toplam 986 hastanın 675 (%68,5)i kadın, 311 (%31,5)i erkeklerden oluşuyordu.

Olguların 208 (%21,1) i 12–18 yaş arası, 502 (%50,9) si 18 -24 yaş arası, 275 (%27,9) i 24–48

yaş arasında idi. Bir olgu da 48 yaşından büyüktü. Yaş ortalaması 21,8 idi. Hastaların %70,5

(n=696) ilacı aldıktan 3 saat sonra acil servise muracaat etmiştir. Başvurular en çok 356 (%36)

hasta ile mayıs, haziran ve temmuz aylarında gerçekleşmiştir. İntihar etmek için en çok

kullanılan ilaçlar 171 hasta ile antidepresanlar, 165 hasta ile organofosfatlar, 151 hasta ile

antienflamatuarlar ilk üç sırayı teşkil ediyordu. Vakaların 531 (%53,9) i acil servisinde takip

edilmiş, diğerleri acil servisinde ilk tedavileri yapıldıktan sonra ilgili kliniklere yatırılmıştır.

Ortalama yatış süresi 67 saattır. Vakaların %38,1 (n=376) i daha önce herhangi bir psikiyatrik

bozukluk için tedavi almıştır. Olguların

821 (%83,2) i suisid amaçlı, 165 (%16,7) i bilmeyerek ilaçları almışlardır. 230 (%23,3) hasta

daha önce en az bir kez suisid girişiminde bulunmuştur. Hastalardan 478 (%48,5) i bekâr, 508

(%51,5) i evli idi. Mortalite evli olanlarda hada fazla idi (p<0,000). Olguların 879 (%89,1) u şifa

ile taburcu edilmiş, 55 (%5,6) i mortal seyir etmiştir. Bunlardan 9 tanesi, tedavilerinde geç

kalındığı için ex duhul olarak acil servisimize giriş yapmışlardır. Mortal seyir eden 55 hastanın

23 (%41,8) ünü organofosfat alanlar oluşturuyordu. Küçük yaşlarda mortalite oranı daha tespit

edildi (p<0,000). Kaybedilen 55 hastanın 46 tanesi 24 yaşın altında olanlardan oluşuyordu.

Mortalite ile sonuçlanan 55 hastanın 46 (%83,6) sı daha önce major depresyon tanısı

alanlardan oluşuyordu (p<0,000). Kadınlarda mortalite oranı erkeklerden daha yüksek tespit

edildi(p<0,014).

236

Sonuç: Fazla ilaç alınımı, organofosfat alınımı, hastaneye geç başvuru, kadın cinsiyet, daha

önce tanısı konmuş herhangi bir psikiyatrik hastalığının olması, evli olmak (toksisitesi yüksek

ilaçları aldıkları için), küçük yaş mortalite, morbidite ve yatış süresini en çok etkileyen faktörler

olarak tespit edildi.

237

Metformin İntoksikasyonu (Olgu Sunumu ) Tümay Umuroğlu*, Özlem Güneysel**, Emel Yahşi*, F.Yılmaz Göğüş*, Arzu Denizbaşı** * Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ** Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

İntihar girişimi amacıyla metformin alımı nadirdir. Bildirilen olgularda, yüksek doz metformin

alımı, hemodiyaliz tedavisi gerektiren ciddi metabolik asidoz ile sonuçlanmaktadır. Bu yazıda,

daha önce sağlıklı olan genç bir hastada intihar girişimi sonrası gelişen metformin

intoksikasyonunun alışılmadık şekilde normal asid-baz dengesi ile seyretmesi sunulmaktadır.

Hasta, oral olarak 25.5 gr metformin aldıktan iki saat sonra acil servisimize kabul edildi. Takip

esnasında, hastada metabolik asidoz gelişmedi. Bu olgu sunumunda, yüksek doz metformin

alımına rağmen normal asid baz dengesi görülmesinin nedenlerini tartıştık.