Mengurai Persoalan Angka Kematian Ibu di IndonesiaPembelajaran dari temuan riset kebijakan penurunankematian ibu dan anak di daerahVictoria Fanggidae, Peneliti Prakarsa. Disampaikan dalam: Konferensi INFID, Jakarta, 26 Nov 2013gg , p f , ,

Bad news: meningkatnya AKI Indonesia

Sumber: Prakarsa, 2013

Temuan riset daerah

Wilayah Risety1. Kabupaten Timor Tengah Selatan 2 Kabupaten Timor Tengah Utara2. Kabupaten Timor Tengah Utara3. Kabupaten Muna4. Kabupaten Pangkep p g p5. Kabupaten Bone6. Kabupaten Pegunungan Arfak7 K b M b7. Kabupaten Mamberamo8. Kabupaten Kubu Raya9 Kabupaten Pasuruan9. Kabupaten Pasuruan10. Kabupaten Takalar11. Kabupaten Kupang

Karakteristik wilayah risetKarakteristik wilayah risetPasuruan Takalar Kupang

Luas wilayah (km2) 1 471 3 566 51 5 298 13Luas wilayah (km2) 1.471,3 566,51 5.298,13

Jumlah penduduk 1.53 juta 275 ribu 311 ribu

K d t d d k/k 2 1026 5 481 59Kepadatan penduduk/km2 1026,5 481 59

IPM 2010 67,61 68,62 66,0

IPKM 2010 0,55 0,48 0,42

% penduduk miskin 2010 13,18 11,16 20,79

Rasio dokter per 100.000 pddk 5,0  16,3 6,9

Rasio bidan per 100.000 pddk 20 2

21,2 63,5 61,72012Rasio Puskesmas per 100.000 pddk 2012

2,15 5,08 7,89

Pencapaian‐1Pencapaian 1Aspek Pasuruan Takalar KupangK1 Relatif stabil dari tahun 2009‐ Peningkatan signifikan  Peningkatan 

2010, dari 98,9% menjadi 99,9% antara 2010‐2011.

g g(hampir 5x) dari 2006 (23,10%) sampai 2012 (105%)

ginkremental (2%) dari 2010 ke 2011, dari 84,49% mjd 86,06%

K4 Peningkatan inkremental (2%)  Peningkatan signifikan (4x Peningkatan g ( )dari tahun 2009 ‐ 2012, dari 90,07% ke 92,07%.

g g (lipat) dari 2006 sampai 2012(97,03%).

ginkremental (4%) dari 2010‐2012, dari 84,49% mjd 88,97%.

Persalinan ditolong  Peningkatan cukup signifikan  Peningkatan signifikan antara  Peningkatan signifikan gnakes

g p gantara tahun 2009‐2012 (90% menjadi 99,4%)

g gtahun 2006‐2012 (81% menjadi 98,22%)

g gantara 2011‐2012 yaitu dari 69,51% menjadi  81,21% (NTT)

Jumlah bumil risti Peningkatan signifikan antara ‐ ‐Jumlah bumil risti yang ditangani nakes

Peningkatan signifikan antara tahun 2010 dan 2011

Kepercayaan diri pelaksana dalam b t k d

‐ Perda meningkatkan kepercayaan diri Tim pelaksana bidan dan dukun

Puskesmas merasa ‘terlindungi’ dalam bertugas karena adanyabertugas karena ada 

jaminan hukum  pelaksana, bidan dan dukun karena sebelumnya bidan masih ‘kurang dianggap’ dimasyarakat. 

bertugas karena adanya Perbup.

Pencapaian‐2Pencapaian 2AKI per 100.000 KH Fluktuatif antara tahun 2009‐

2011, yaitu dari 87,61 (2009) menjadi 108,98 (2010) dan 

Menurun drastis dari 300 pada tahun 2006 menjadi 56,32 (2007), 17,79 (2008), dan 

Data tidak tersedia untuk rasio tahun 2010‐2011. Penurunan jumlah hanya 

96,34 (2011) pada tahun 2011.  tetap pada angka 0 antara 2009‐2012.

dari 14 kematian menjadi 13 kematian. 

AKB per 1000 KH Fluktuatif antara tahun 2009‐2011 (5,25‐7,46‐6,88)

‐ Data tidak tersedia untuk rasio tahun 2010‐2011, tapi2011 (5,25 7,46 6,88) rasio tahun 2010 2011, tapi jumlah berkurang hampir separuh dari 91 menjadi 54 kematian.

Perilaku  Meningkat karena bidan ada di  Meningkat, begitu juga  Peningkatan, karena jumlah 

memeriksakan diri ke nakes dan di faskes

gtiap desa dan faskes, dan bisa melapor ke kader

g g j gkesadaran anggota keluarga lain untuk mengingatkan. 

g jbidan bertambah, perubahan pandangan terhadap bidan dan persepsi tentang alat kesehatan yang bisa menolong persalinan.

Pengetahuan kader kesehatan

Mengalami peningkatan karena banyak menerima training

Penekanan pada trainingdukun

Belum banyak peningkatan

Posisi dukun  Dukun mendapat insentif  dan pelatihan (KBD tidak mencakup seluruh wil. Kabupaten)

Dukun mendapat insentif dan pelatihan (cakupan KBD luas, seluruh kabupaten)

Dukun mendapat insentif (cakupan KBD sedikit). Upaya merangkul belum maksimal.

Beban kerja tenaga kesehatanj g• Beban kerja tenaga kesehatan tetap tinggi di kedua tipe wilayah:kedua tipe wilayah:1. Penduduk terlalu banyak: terlalu banyak yang harus dilayani wlp tenaga kesehatan bnykharus dilayani, wlp tenaga kesehatan bnyk 

2. Penduduk terlalu sedikit: sedikit yg bisa dilayani karena wilayah sangat luas wlp tenaga kesehatankarena wilayah sangat luas,wlp tenaga kesehatan banyak.

• Optimal: penduduk sedikit wilayah tidak luas• Optimal: penduduk sedikit, wilayah tidak luas, tenaga kesehatan banyak.

K di i ik l i & k t• Kondisi psikologis & keamanan tenaga kesehatan di wilayah terpencil

Kualitas pembangunan & infrastrukturp g• Tingkat kemiskinan sebanding dengan angka kematian ibu begitu juga dengan IPMkematian ibu, begitu juga dengan IPM

• Infrastruktur: jalan raya, penerangan, air b h d b h b hbersih dsb msh sangat berpengaruh.

• Infrastruktur vs tenaga kesehatan: pengadaan fasilitas kesehatan & pengangkatan tenaga kesehatan tidak sinkron. 

• Rasio faskes per penduduk bisa tinggi namun dipengaruhi luas wilayah, ketersediaan nakes p g y ,dan kualitas/kuantitas peralatan dan obat2an.  

Faktor pendorong adanya kebijakanFaktor pendorong adanya kebijakan

• Respon Dinkes terhadap kebijakan nasional: DTPS KIBBLA, Desa Siaga, P4PK, GSI, Percepatan MDGs

• Tingginya gizi buruk dan kematian ibu dan anak (sorotan pusat & provinsi)

• Persalinan ditolong dukun yang tinggi

• Belajar dari daerah lain adanya Pergub dan• Belajar dari daerah lain, adanya Pergub dan adanya lembaga bantuan internasional (bantuan dana maupun teknis)(bantuan dana maupun teknis).

Peran stakeholdersPeran stakeholders• Penggagas: eksekutif, legislatif, lembaga bantuan pembangunan internasional

• Aktor dominan: top down eksekutif, partisipatif, semi partisipatif

• Agenda setting: pelibatan tokoh masyarakatAgenda setting: pelibatan tokoh masyarakat

• Monev yang ketat & kreatif terutama oleh Puskesmas sbg ujung tombakPuskesmas sbg ujung tombak.

• Monev oleh kader

• Peran serta masyarakat: tinggi, sedang

Koordinasi lintas sektor‐levelKoordinasi lintas sektor level • Belum menjadi kesadaran bersama policymakers

• Dinkes masih sering menjadi ‘aktor tunggal’: perencanaan untuk mencapai target indikator kesehatan menjadi beban Dinkes.

• Ketidakseriusan pemerintah kabupatenKetidakseriusan pemerintah kabupaten (eksekutif) maupun legislatif baik dalam penganggaran maupun pengawasan.penganggaran maupun pengawasan.

• Keterlibatan pemerintahan desa secara aktif berkontribusi positif (menyusun Perdesberkontribusi positif (menyusun Perdes, mengawasi, terlibat langsung).

Anggaran • Hampir semua masih ‘business as usual’: diambil dari APBD kab. & dana2 pusat lainnya.p y

• Dana dari program kesehatan provinsi cukup berpengaruh terutama di provinsi denganberpengaruh terutama di provinsi dengan kapasitas fiskal lebih kuat.

• Tingkat ketergantungan kepada bantuan• Tingkat ketergantungan kepada bantuan internasional masih tinggi di wilayah yang lebih miskin (Kupang) + akrobat anggaranmiskin (Kupang) + akrobat anggaran.

• Adanya Perda menjamin sustainabilitas d i APBD K banggaran dari APBD Kab.

Faktor Kultural• Penghambat: tradisi terkait ibu hamil & melahirkan (terutama di daerah terpencil danmelahirkan (terutama di daerah terpencil dan minim informasi).

• Peran perempuan dalam mengambil• Peran perempuan dalam mengambil keputusan

K d ik k di i j• Kesadaran memeriksakan diri: juga dipengaruhi perbaikan infrastruktur

• Posisi dukun: pendekatan merangkul

• Persepsi tentang ‘kecanggihan’ alat kesehatan

• Budaya ‘guyub’ dan menabung

Lessons learnedLessons learned

Lessons learned‐1Lessons learned 1

• Pentingnya faktor non kesehatan yangPentingnya faktor non kesehatan yang berpengaruh pd turunnya AKI mis: perbaikan angka literasi perbaikan status sosial‐angka literasi, perbaikan status sosialekonomi, pengetahuan, gizi, pendidikan dan pemberdayaan perempuan serta peningkatanpemberdayaan perempuan serta peningkatan IPM secara umum.

• Infrastruktur masih dan akan tetap menjadi• Infrastruktur masih dan akan tetap menjadi penghambat jika tidak ditangani. 

Lessons learned‐2Lessons learned 2

• Pentingnya peran aktif berbagai stakeholderPentingnya peran aktif  berbagai stakeholdersejak tahap agenda setting kebijakan sampai pemantauan dan evaluasipemantauan dan evaluasi.

• Peran lembaga bantuan internasional sebagai pendukung teknis maupun danapendukung, teknis maupun dana 

• Political will policymakers dari berbagai i ktingkatan 

Lessons learned‐3Lessons learned 3

• Pentingnya alokasi anggaran khusus sebagaiPentingnya alokasi anggaran khusus sebagai bentuk political will pemerintah daerah

• Penempatan Kepala Puskesmas yangPenempatan Kepala Puskesmas yang kompeten dan kreatif sebagai ujung tombak pengelola kebijakan/program kesehatan –depolitisasi jabatan teknis.

• Pentingnya membangun kesadaran kolektif di masyarakat sebagai social capital pendukung program  dan kebijakan 

Lessons learned‐4Lessons learned 4

• Layanan kesehatan primer juga berfokusLayanan kesehatan primer juga berfokus mengatasi penyakit2 lain penyebab kematian ibu anak seperti malaria dan penyakit menular lainnya

• Fokus pada pelayanan untuk rujukan dan risti (terutama pada daerah yang lebih ‘maju’)

• Penekanan equity dalam investasi kesehatan• Pentingnya memahami konteks budaya dari suatu daerah