kompre mrs

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 DASAR PEMIKIRAN

Permenkes. No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah

menyebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek

kedokteran wajib membuat rekam medis pelayanan kesehatan, termasuk rumah

sakit diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis harus

dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Setiap

pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan

dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

kesehatan secara langsung.

Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi-informasi

yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan tersebut diantaranya

adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan penelitian dan

pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisis dan evaluasi

terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya

dokumen rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian

terhadap pengisian dokumen rekam medis. Pada dasarnya rekam medis

merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini

mengingat rekam medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh

instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi

Adapun kelengkapan pengisian rekam medis dapat dipengaruhi oleh

beberapa faktor, antara lain: (1) latar belakang pendidikan tenaga kesehatan, (2)

masa kerja, (3) pengetahuan mengenai rekam medis (manfaat, kegunaan,

pertanggung jawaban), (4) ketrampilan, (5) motivasi, (6) alat kerja, (7) sarana

kerja, (8) waktu kerja, (9) pedoman tertulis, (10) kepatuhan terhadap pedoman.1

1Gafur, K, M, A. Pentingnya Peningkatan Profesionalisme Rekam Medis dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam Kongres dan Rakernas I-III PORMIKI. Jakarta; 2003

Sebelum petugas menetapkan penulisan kode diagnosis penyakit, petugas

rekam medis yang bertugas menetapkan kode diagnosis dokter diharuskan

mengkaji data rekam medis pasien untuk menemukan kekurangan, kekeliruan atau

terjadinya kesalahan akibat tidak digunakan standar minimum pencatatan,

sehingga kelengkapan isi rekam medis merupakan persyaratan untuk menentukan

kode diagnosis oleh petugas rekam medis. Kelengkapan data rekam medis sangat

tergantung pada dokter sebagai penentu diagnosis dan petugas rekam medis

sebagai pengkaji kelengkapannya

Penulisan diagnosis yang ada di dalam berkas rekam medis merupakan

pernyataan diagnosis yang sifatnya rahasia dan bukti secara tertulis untuk

kepentingan penegakan hukum. Penulisan diagnosis seorang pasien adalah

tanggung jawab dokter yang merawat dan tidak boleh diwakilkan. Ketentuan ini

diatur dalam International Statitical Clasification Diseasses and Health

Problem(ICD)Revisi 10. Sedangkan untuk memonitor keakuratan kode diagnosis

dengan ICD 10 perlu dilakukan oleh staf rumah sakit yang melaksanakan program

jaga mutu (Quality Assurance).2

Setelah pasien pulang seorang dokter yang merawat pasien tersebut akan

melengkapi data medis dilembar resume baik secara komputerisasi atau secara

manual, khususnya di Rumah Sakit Ungaran lembar resume diisi oleh dokter

secara manual. Lembar resume yang telah diisi tersebut bersama lembar yang lain

akan diserahkan oleh Unit Rawat Inap ke bagian asembling. Di bagian assembling

lembar resume akan dilakukan analisis kuantitatif , dan data yang ada pada lembar

tersebut bisa digunakan untuk membuat indeks dan coding penyakit, yang

nantinya diperlukan untuk analisis dan laporan yang diperlukan oleh rumah sakit

tersebut.3

Dokumen rekam medis rawat inap yang digunakan untuk mencatat data

pasien terdiri dari berbagai formulir yang terdiri dari formulir keluar masuk,

2Mufattikhatus S. Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan waktu Pengembalian Rekam Medis Ke Sub Bidang Rekam Medis dan Determinan Dominannya [homepage on internet], No date [cited 2012 jan 9]. Available from : http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Buletin Penelitian RSU Dr.Soetomo3Shofari, Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam medis. Perhimpunan Organisasi Profesional Perekammedisan, Informatika Kesehatan Indonesia. Semarang, 2005

formulir resume, pemeriksaan fisik, laboratorium, keperawatan dan lain-lain

tergantung kepentingan rumah sakit. Formulir resume adalah formulir pada akhir

catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri yang singkat dan

menjelaskan informasi penting tentang penyakit,pemeriksaan yang dilakukan dan

pengobatannya serta harus ditulis segera setelah pasien keluar. Formulir ini

digunakan untuk kepentingan rujukan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain,

untuk kepentingan asuransi dan merupakan dokumen yang abadi yang tidak boleh

dimusnahkan.4

Berdasarkan latar belakang diatas maka selain sebagai tugas Manajemen

Rumah Sakit, kami para dokter muda komprehensif dari Universitas Diponegoro

juga tertarik dalam mengkaji ketidak lengkapan rekam medis di instalasi rawat

inap RSUD dr,Soetrasno Rembang.

1.2 TUJUAN

Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap di

Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soetrasno Rembang pada 22-25 Juli 2015 di

Ruang Melati, Bougenville, Flamboyan, dan Anggrek

1.3 METODOLOGI

Laporan ini disusun berdasarkan data yang dikumpulkan pada tanggal 22-

25 Juli 2015 dengan menggunakan instrument berupa daftar tilikan dokumen

rekam medis (terlampir). Data tersebut diambil dari rekam medis pasien yang

telah dipulangkan atau akan dipulangkan pada tanggal 22-25 Juli 2015 di Ruang

Melati, Bougenville, Flamboyan, dan Anggrek RSUD dr.Soetrasno Rembang.

Setelah diperoleh data, kemudian dilakukan penghitungan, pembahasan, dan

pengambilan kesimpulan berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan.

4Waruna, SM. Analisis Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan [Tesis]. Medan: Program Magister Administrasi Rumah Sakit USU; 2003

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENGERTIAN REKAM MEDIS

Pengertian rekam medis menurut Pasal 1 ayat 1 Permenkes

No.269/Menkes/Per/III/2008 dan Pasal 46 ayat 1 Undang-undang No.29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran mengenai bab rekam medis bahwa Rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepadapasien pada sarana

pelayanan kesehatan.

Pengertian lain mengenai rekam medis menurut IDI (2005), yang

dimaksud rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau

gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau

kesehatan kepada seorang pasien. Pada tahun 1994, Edna K. Huffman

mengartikan rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,

dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seseorang pasien selama

dirawat atau menjalani pengobatan.

Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Catatan merupakan tulisan-

tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang

dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan meliputi laporan hasil

pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua

rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman

elektro diagnostic. Jenis Rekam medis adalah rekam medis konvensional dan

rekam medis elektronik, dimana penyelenggaraan rekam medis elektronik akan

diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.5

5Depkes (Ditjen Yanmed).Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, revisi I, Jakarta; 1997

2.2 TUJUAN DAN MANFAAT REKAM MEDIS

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa

didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib

administrasi tidak akan berhasil. Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari

beberapa aspek, antara lain6 :

1. Aspek Administrasi

Berkas rekam medis dikatakan memiliki nilai administrasi karena rekam

medis berisikan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien berdasarkan

kewenangan dan tanggung jawab tenaga medis yang melaksanakan tindakan

medis tersebut dalam rangka mencapai tujuan memberikan pelayanan

kesehatan yang bermutu kepada pasien

2. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan

dan perawatan yang akan diberikan

3. Aspek Hukum

Memberikan jaminan kepastian hukum terhadap segala tindakan medis atas

dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

4. Aspek Keuangan

Isi rekam medis dijadikan dasar untuk menetapkan biaya perawatan dan

pengobatan yang diterima pasien, sehingga rekam medis tersebut memiliki nilai

keuangan yang dapat dipertanggung jawabkan

5. Aspek Penelitian

Berkas mekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian untuk

mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan

6. Aspek Pendidikan

6Hanafiah MJ, Amir A. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Edisi 4. Jakarta: penerbit buku Kedokteran EGC; 2007

Nilai pendidikan dapat tercermin dari isi rekam medis yang mengandung

data / informasi tentang perkembangan dan kronologis kegiatan pelayanan

medis yang diberikan kepada pasien. Data tersebut dapat juga digunakan

sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pendidik.

7. Aspek Dokumentasi

Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

2.3 ISI REKAM MEDIS

Pasal 2 Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008menyebutkan bahwa

rekam medis terdiri dari rekam medis konvensional dan rekam medis digital.Isi

rekam medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data

tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum, isi rekam medis

dapat dibagi dalam 2 kelompok data yaitu7:

a. Data medis atau data klinis

Data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

fisik, diagnosis, pengobatan, serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil

pemeriksaan laboraturium, rontgen dan sebagainya. Data-data ini tidak dapat

dibuka kepda pihak ketiga tanpa ijin pasien bersangkutan kecuali jika ada

alasan kuat lain karena merupakan data yang bersifat rahasia (confidential)

b. Data sosiologis atau data non-medis

Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung

dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dan

sebagainya. Data ini dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian orang

lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidential).

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis berisi

sekurang-kurangnya

a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien

7Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/III/2008

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan/atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien



penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan


8. Persetujuan tindakan jika diperlukan

9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien

2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pellayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien



penyakit

6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

7. Diagnosis


9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu


11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain.

12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, indikator mutu dari suatu

rekam medis harus memiliki diantaranya :

1. Kelengkapan isian rekam medis (Permenkes No.269/2008)

a Identitas pasien, berisi nama pasien, nama keluarga pasien, alamat, jenis

kelamin, tanggal lahir, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan,

cara pembayaran.

b Tanggal dan waktu pemeriksaan

c Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e Diagnosis

f Rencana Penatalaksanaan

g Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan medik (bila diperlukan tindakan medik)

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu


l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

2. Keakuratan

Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis

dengan teliti, cermat, tepat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.

3. Tepat waktu

Pencatatan berkas rekam medis harus teliti dan setelah pasien pulang harus

dikembalikan ke Sub Bagian Rekam Medik tepat waktu sesuai dengan

peraturan yang ada.

4. Memenuhi persyaratan aspek hukum

Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes

No.269/2008) yaitu:

a. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

b. Penghapusan tidak ada

c. Coretan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan

d. Ada tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan

e. Ada nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung

f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan

g. Ada lembar persetujuan tindakan

2.4 TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran menegaskan bahwa setiap dokter wajib membuat rekam medis dalam

menjalankan praktik kedokteran. Dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam

medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang

telah dilakukannya setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada

pasien. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam

pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban

membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas

pribadi/ personal identification number (PIN).

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,

perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan

dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan,

catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun

2.5 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1. Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteranberkas

rekam medis menjadi milik health care provider (dokter,dokter gigi,dan

sarana pelayanan kesehatan). Sedangkan isi nya memuat tentang pasien,

dimana pasien juga berhak tahu atau diberi tahu sesuai penjelasan Pasal 53

Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan serta mempunyai hak

memanfaatkan rekam medis untuk menunjang kepentingan-kepentingannya

2. Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter

gigi,dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut

Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun, terhitung dari tanggal

terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dan persetujuan tindakan medik dan

ringkasan pulang disimpan 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

ringkasan tersebut

Rekam Medis pada sarana pelayanan non rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tanggal

terakhir pasien berobat

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi memiliki kewajiban untuk menjaga kerahasiaan

pasien yang tertuang didalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat

dibuka untuk kepentingan pasien, untuk memenuhi permintaan aparat penegak

hukum dalam rangkapenegakkan hukum dan perintah pengadilan, permintaan

atau persetujuan pasien atau berdasarkan kepentingan perundang-undangan.

Serta kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medik sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.8

8Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis. 2006 [homepage on the internet]. Available from : http://inamc.or.id/download/Manual%20Rekam%20Medis.pdf

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. DISTRIBUSI DATA BANGSAL ANGGREK

Data yang terkumpul dari bangsal anggrek sebanyak 14 rekam madis. Berikut

deskripsi kelengkapan rekam medisnya.

NO. DOKUMEN YANG DIMINTA ADA TIDAK

LENGKAP

TIDAK

ADA

A. Persetujuan umum 100% 0% 0%

B1 Persetujuan operasi dan tindakan

invasive

50% 0% 50%

B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 35,7% 0% 64,3%

B3 Persetujuan transfuse darah dan

produk darah

21,4% 7,1% 71,4%

B4 Persetujuan tindakan dan prosedur

resiko tinggi

57,1% 7,1% 35,7%

C Persetujuan riset, penyeledikan dan

percobaan klinik

0% 21,4% 78,6%

D Risiko, keuntungan dan anestesi

alternative

28,6% 7,1% 64,3%

E Risiko, keuntungan, komplikasi

dan alternative operasi

35,7% 7,1% 57,1%

F1 Kebutuhan medis pasien 100% 0% 0%

F2 Kebutuhan keperawatan pasien 100% 0% 0%

G1 Assesmen medis selama 24 jam,

diupdate jika berumur lebih dari 30

hari

100% 0% 0%

G2 Assesmen keperawatan selama 24

jam

100% 0% 0%

H Assesmen terdokumentasi dalam

24 jam setelah masuk dirawat

100% 0% 0%

I Assesmen terdokumentasi dalam

24 jam sebelum operasi

50% 0% 50%

J Assesmen gizi dan status

fungsional

71,4% 28,6% 0%

K Assesmen nyeri saat masuk 64,3% 28,6% 7,1%

L Assesmen dan assesmen ulang

pasien yang akan meninggal

0% 7,1% 92,9%

M Assesmen untuk kebutuhan khusus 14,3% 7,1% 78,6%

N Assesmen awal untuk rencana

keluar/pemulangan pasien di RS

100% 0% 0%

O Assesmen setiap hari oleh dokter

untuk pasien akut (SOAP)

85,7% 0% 14,3%

P Ukuran keberhasilan dari rencana

asuhan

71,4% 21,4% 7,1%

Q Assesmen kebutuhan pendidikan

pasien dan keluarga

100% 0% 0%

R1 Assesmen pra sedasi (moderat dan

dalam)

42,9% 7,1% 50%

R2 Monitoring selama sedasi 42,9% 0% 57,1%

R3 Criteria sadar kembali 35,7% 7,1% 57,1%

S Assesmen pra sedasi dan pra

induksi

42,9% 0% 57,1%

T Daftar obat yang diminum sebelum

dirawat

64,3% 28,6% 7,1%

U Jenis obat yang diresepkan dicatat

di rekam medis

92,9% 7,1% 0%

V Efek obat yang tidak diharapkan

(advers effect)

64,3% 28,6% 7,1%

W1 Budaya pasien dan keluarga 92,9% 7,1% 0%

W2 Tingkat pendidikan, bahasa 100% 0% 0%

W3 Kendala emosional 100% 0% 0%

W4 Kendala fisik dan kognitif 100% 0% 0%

W5 Kesediaan pasien menerima

informasi

100% 0% 0%

X Pencatatan, tanggal, waktu dari

setiap entri data

92,9% 0% 7,1%

Y Pencatatan setiap keterlambatan

tindakan

85,7% 7,1% 7,1%

Z Rencana asuhan pasien 71,4% 28,6% 0%

AA1 Alas an dirawat, diagnosis (masuk,

utama, sekunder bila ada)

100% 0% 0%

AA2 Temuan fisik penting dan lainnya 100% 0% 0%

AA3 Tindakan diagnostic dan prosedur

yang dilakukan

100% 0% 0%

AA4 Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang

100% 0% 0%

AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 100% 0% 0%

AB1 Nama RS yang menerima dan

nama orang yang menyetujui

menerima

14,3% 0% 85,7%

AB2 Alasan pasien dirujuk 14,3% 0% 85,7%

AB3 Alasan lain pasien dirujuk 7,1% 0% 92,9%

AB4 Perubahan kondisi pasien dan

status pasien

14,3% 0% 85,7%

Dari data yang diperoleh, dokumen rekam medis tidak lengkap yang

persentasenya paling tinggi di bangsal anggrek meliputi assesmen gizi dan

status fungsional, assesmen nyeri saat masuk, daftar obat yang diminum

sebelum dirawat, efek obat yang tidak diharapkan dan rencana asuhan pasien

(sebanyak 28,6%).

B. DISTRIBUSI DATA BANGSAL BOUGENVILLE

Data yang terkumpul dari bangsal Boungenville sebanyak 15 rekam madis.

Berikut deskripsi kelengkapan rekam medisnya.


LENGKAP

TIDAK

ADA



invasive

86,7% 0% 13,3%



produk darah

100% 0% 0%


resiko tinggi

100% 0% 0%


percobaan klinik

100% 0% 0%


alternative

73,3% 13,3% 13,3%



80% 6,7% 13,3%


F2 Kebutuhan keperawatan pasien 93,3% 6,7% 0%



hari

100% 0% 0%


jam

100% 0% 0%



100% 0% 0%



33,3% 53,3% 13,3%


fungsional

20% 80% 0%

K Assesmen nyeri saat masuk 100% 0% 0%



0% 0% 100%

M Assesmen untuk kebutuhan khusus 0% 0% 100%



100% 0% 0%



100% 0% 0%


asuhan

40% 46,7% 13,3%


pasien dan keluarga

53,3% 46,7% 0%


dalam)

53,3% 33,3% 13,3%


R3 Criteria sadar kembali 46,7% 40% 13,3%


induksi

100% 0% 0%


dirawat

100% 0% 0%


di rekam medis

40% 46,7% 13,3%


(advers effect)

53,3% 46,7% 0%

W1 Budaya pasien dan keluarga 100% 0% 0%





informasi

100% 0% 0%

X Pencatatan, tanggal, waktu dari 100% 0% 0%

setiap entri data


tindakan

53,3% 46,7% 0%

Z Rencana asuhan pasien 66,7% 33,3% 0%



100% 0% 0%



yang dilakukan

100% 0% 0%


setelah pulang

100% 0% 0%




menerima

0% 0% 100%

AB2 Alasan pasien dirujuk 0% 0% 100%

AB3 Alasan lain pasien dirujuk 0% 0% 100%


status pasien

0% 0% 100%


persentasenya paling tinggi di bangsal Bougenville Assesmen terdokumentasi

dalam 24 jam sebelum operasi (sebanyak 53,3%).

C. DISTRIBUSI DATA BANGSAL FLAMBOYAN

Data yang terkumpul dari bangsal flamboyan sebanyak 26 rekam madis.

Berikut deskripsi kelengkapan rekam medisnya.


LENGKAP

TIDAK

ADA


B1 Persetujuan operasi dan tindakan 3,8% 19,2% 76,9%

invasive

B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 0% 3,8% 96,2%


produk darah

0% 15,4% 84,6%


resiko tinggi

0% 23,1% 76,9%


percobaan klinik

0% 0% 100%


alternative

0% 3,8% 96,2%



3,8% 3,8% 92,3%

F1 Kebutuhan medis pasien 76,9% 0% 23,1%

F2 Kebutuhan keperawatan pasien 92,3% 0% 7,7%



hari

92,3% 0% 7,7%


jam

100% 0% 0%



92,3% 0% 7,7%



19,2% 7,7% 73,1%


fungsional

84,6% 15,4% 0%

K Assesmen nyeri saat masuk 38,5% 0% 61,5%



0% 0% 100%

M Assesmen untuk kebutuhan khusus 0% 7,7% 92,2%



80,8% 3,8% 15,4%



100% 0% 0%


asuhan

19,2% 11,5% 69,2%


pasien dan keluarga

100% 0% 0%


dalam)

19,2% 7,7% 73,1%

R2 Monitoring selama sedasi 3,8% 7,7% 88,5%



induksi

3,8% 7,7% 88,5%


dirawat

73,1% 7,7% 19,2%


di rekam medis

84,6% 15,4% 0%


(advers effect)

96,2% 3,8% 0%

W1 Budaya pasien dan keluarga 84,6% 15,4% 0%

W2 Tingkat pendidikan, bahasa 92,3% 0% 7,7%

W3 Kendala emosional 92,3% 0% 7,7%

W4 Kendala fisik dan kognitif 92,3% 0% 7,7%


informasi

92,3% 0% 7,7%


setiap entri data

100% 0% 0%


tindakan

19,2% 73,1% 7,7%

Z Rencana asuhan pasien 92,3% 0% 7,7%



100% 0% 0%



yang dilakukan

100% 0% 0%


setelah pulang

100% 0% 0%




menerima

69,2% 30,8% 0%




status pasien

0% 0% 100%


persentasenya paling tinggi di bangsal Flamboyan yaitu Pencatatan setiap

keterlambatan tindakan (sebanyak 73,1%).

D. DISTRIBUSI DATA BANGSAL MELATI

Data yang terkumpul dari bangsal Melati sebanyak 31 rekam madis. Berikut

deskripsi kelengkapan rekam medisnya.


LENGKAP

TIDAK

ADA



invasive

20,7% 0% 79,3%



produk darah

3,4% 0% 96,6%


resiko tinggi

100% 0% 0%


percobaan klinik

0% 0% 100%


alternative

17,2% 0% 82,8%



17,2% 0% 82,8%


F2 Kebutuhan keperawatan pasien 100% 0% 0%



hari

100% 0% 0%


jam

100% 0% 0%



100% 0% 0%



17,2% 0% 82,8%


fungsional

100% 0% 0%

K Assesmen nyeri saat masuk 100% 0% 0%



0% 0% 100%

M Assesmen untuk kebutuhan khusus 0% 0% 100%



100% 0% 0%



100% 0% 0%


asuhan

0% 0% 100%


pasien dan keluarga

100% 0% 0%


dalam)

6,9% 0% 93,1%


R3 Criteria sadar kembali 6,9% 0% 93,1%


induksi

6,9% 0% 93,1%


dirawat

100% 0% 0%


di rekam medis

100% 0% 0%


(advers effect)

0% 0% 100%






informasi

100% 0% 0%


setiap entri data

100% 0% 0%


tindakan

0% 0% 100%

Z Rencana asuhan pasien 100% 0% 0%



100% 0% 0%



yang dilakukan

100% 0% 0%


setelah pulang

100% 0% 0%




menerima

0% 0% 100%




status pasien

0% 0% 100%

Dari data yang diperoleh, dokumen rekam medis pada bangsal Melati

dapat dikatakan sudah lengkap.

E. DISTRIBUSI DATA TOTAL

Data yang terkumpul dari total sebanyak 84 rekam madis. Berikut deskripsi

kelengkapan rekam medisnya.


LENGKAP

TIDAK

ADA



invasive

32,1% 6,0% 61,9%

B2 Persetujuan anestesi dan sedasi 23,8% 1,2% 75,6%


produk darah

4,8% 6,0% 89,3%


resiko tinggi

44% 8,3% 47,6%


percobaan klinik

0% 3,6% 96,4%


alternative

23,8% 4,8% 71,4%

E Risiko, keuntungan, komplikasi 27,4% 3,6% 69%


F1 Kebutuhan medis pasien 92,9% 0% 7,1%

F2 Kebutuhan keperawatan pasien 96,4% 1,2% 2,4%



hari

79,8% 0% 20,2%


jam

100% 0% 0%



97,6% 0% 2,4%



26,2% 11,9% 61,9%


fungsional

76,2% 23,8% 0%

K Assesmen nyeri saat masuk 75% 4,8% 20,2%



4,8% 3,6% 91,7%

M Assesmen untuk kebutuhan khusus 2,4% 3,6% 94%



94% 1,2% 4,8%



97,6% 0% 2,4%


asuhan

25% 15,5% 59,5%


pasien dan keluarga

91,7% 8,3% 0%


dalam)

25% 9,5% 65,5%

R2 Monitoring selama sedasi 26,2% 2,4% 71,4%


S Assesmen pra sedasi dan pra 28,6% 2,4% 69%

induksi


dirawat

85,7% 7,1% 7,1%


di rekam medis

83,3% 14,3% 2,4%


(advers effect)

50% 14,3% 35,7%


W2 Tingkat pendidikan, bahasa 97,6% 0% 2,4%

W3 Kendala emosional 97,6% 0% 2,4%

W4 Kendala fisik dan kognitif 97,6% 0% 2,4%


informasi

97,6% 0% 2,4%


setiap entri data

98,8% 0% 1,2%


tindakan

29,8% 32,1% 38,1%

Z Rencana asuhan pasien 86,9% 10,7% 2,4%



100% 0% 0%



yang dilakukan

100% 0% 0%


setelah pulang

100% 0% 0%

AA5 Instruksi tindak lanjut (follow up) 90,5% 9,5% 0%



menerima

2,4% 0% 97,6%

AB2 Alasan pasien dirujuk 2,4% 0% 97,6%

AB3 Alasan lain pasien dirujuk 1,2% 0% 98,8%


status pasien

2,4% 0% 97,6%

Dari data total yang diperoleh, dokumen rekam medis tidak lengkap

yang persentasenya paling tinggi adalah pencatatan setiap keterlambatan

tindakan (sebanyak 32,1%).

Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis tersebut berisi

data yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari

pernyataan diatas adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi

lengkap oleh data dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat

sebagai pembuktian dalam perkara hukum sehingga tidak menyulitkan dokter

dalam menghadapi tuntutan malpraktek. Angka ketidaklengkapan berkas

rekam medis ini hanya menunjukkan bahwa pengisian berkas rekam medis di

bangsal Anggrek, Bougenville, Flamboyan dan melati RSUD dr. R.

Soetrasno Rembang periode 22-25 Juli 2015 secara universal saja, tidak

secara mendetail, karena terdapat beberapa item laporan yang memiliki

persentase ketidaklengkapan yang tinggi. Persentase ketidaklengkapan yang

tinggi terdapat pada lembar pencatatan setiap keterlambatan tindakan, lembar

ini tidak terlalu diperhatikan oleh pihak rumah sakit, padahal lembaran itu

sangat penting sebagai bukti bahwa pihak rumah sakit telah memberikan

suatu pelayanan pada waktu tertentu walaupun tidak sesuai dengan waktu

yang telah ditetapkan sebelumnya. Selain itu dokumen tentang assesmen gizi

dan status fungsinal juga memiliki persentase yang tinggi pula. Hal ini

dikarenakan beberapa tenaga kesehatan mengganggap bahwa penulisan status

gizi hanya dititikberatkan pada pasien anak yang sangat berhubungan dalam

pemberian dosis obat. Sedangkan pada pasien dewasa tidak terlalu

diperhatikan sehingga banyak dokumen rekam medis bagian gizi tidak

dilengkapi.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis sangat penting dilakukan

karena salah satu kegunaan dari berkas rekam medis, jika dilihat dari aspek

hukum merupakan bahan tanda bukti tertulis. Hasil analisis yang telah

dilakukan terhadap kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD dr.

R. Soetrasno Rembang telah memenuhi syarat sebagai bahan bukti tertulis

sesuai dengan Permenkes No.269/2008.

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Rekam medis merupakan catatan perjalanan perawatan yang diterima

pasien saat mendapat perawatan dari tenaga kesehatan. Catatan ini tidak

hanya berisi perjalanan suatu penyakit, namun juga informconsent yang

memiliki kekuatan hukum. Rekam medis harus bisa dipertanggung

jawabkan oleh tenaga kesehatan, oleh karena itu kelengkapan suatu rekam

medis mutlak hukumnya.

Pada laporan ini didapatkan data beberapa rekam medis tidak terisi

lengkap. Hal ini dapat disebabkan karena tools untuk menilai kelengkapan

rekam medis bersifat universal dan tidak mendetail kasus per kasus. Semua

tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus mendapat inform consent

dan didokumentasikan di rekam medis. Namun ada beberapa inform consent

yang tidak terdokumentasi, hal ini dapat disebabkan karena banyaknya

tindakan yang dilakukan terhadap pasien.

Kelengkapan rekam medis merupakan suatu keharusan. Rekam medis

yang lengkap dapat menjadi bukti yang sah secara hukum, sehingga pihak

pelayanan kesehatan dapat terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan.

Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap dapat disalahgunakan dan

dapat merugikan pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan yang

bersangkutan.

B. SARAN

a. Untuk Pihak Pelayanan Kesehatan

Diperlukan sosialisasi pengisian rekam medis untuk menyamakan

persepsi dalam pengisian rekam medis.

Evaluasi secara berkala mengenai penyusunan rekam medis sesuai

dengan Permenkes No.269/2008.

b. Untuk Penulis

Diperlukan sosialisasi untuk mengevaluasi ketidaklengkapan

rekam medis

Perangkat penilaian rekam medis yang digunakan harus

disesuaikan terhadap kasus tersebut agar pengelolaan data rekam

medis tidak bias bilamana sewaktu waktu akan dilakukan audit

terhadap sistem pengelolaan dan penulisan rekam medis.

kompre mrs

Documents