komplikacije nakon presađivanja bubrega

Click here to load reader

Post on 29-Jan-2017

229 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • http://hrcak.srce.hr/medicina

    medicina fluminensis 2010, Vol. 46, No. 4, p. 434-447434

    Saetak. Za veinu bolesnika presaivanje bubrega najbolje je nadomjesno lijeenje kod bubre-nog zatajenja, no ono je esto povezano s razvojem komplikacija. Vodei uzroci zavrnog zatajiva-nja bubrega (eerna bolest, arterijska hipertenzija i ateroskleroza), starenje dijalitike populacije te irenje kriterija za prihvaanje sve veeg broja primatelja i darivatelja organa znaajno povea-vaju morbiditet. U prvoj godini nakon presaivanja bubrega najei su uzroci gubitka presatka akutno odbacivanje, arterijska tromboza, primarna afunkcija presatka i smrt, dok se nakon prve godine najvie presadaka gubi zbog smrti bolesnika s funkcionirajuim presatkom te kronine ne-fropatije presatka. Prema podacima naeg centra (KBC Rijeka), tijekom proteklog 25-godinjeg razdoblja sranoilne bolesti su uzrokovale smrt u 44,8 % primatelja, infekcije u 20,1 % i zloudni tumori u 8,4 % sluajeva, s time da u 17,5 % primatelja nije bio poznat uzrok smrti. U ovom radu opisane su najee komplikacije nakon presaivanja bubrega, naini njihovog otkrivanja i lijee-nja. Reakcija odbacivanja presatka zauzima znaajno mjesto meu uzrocima kronine nefropatije i gubitka funkcije presatka. Akutna reakcija odbacivanja uz dananje imunosupresivno lijeenje javlja se u manje od 15 % bolesnika i veinom ima asimptomatski tijek, a porast koncentracije se-rumskog kreatinina je kasni i nespecifini pokazatelj. Radi ranog otkrivanja reakcije odbacivanja te drugih uzroka oteenja presatka ispituju se metode imunosnog praenja koje, pored odrei-vanja protutijela usmjerenih protiv stanica presatka i biljega stanine aktivacije, ukljuuju prikazi-vanje gena te odreivanje bjelanevina i metabolita u krvi, mokrai i bioptatu presatka. Ove me-tode mogle bi omoguiti individualizaciju imunosupresivnog lijeenja i pravodobno lijeenje komplikacija, a time i poboljanje rezultata lijeenja presaivanjem bubrega.

    kljune rijei: akutna reakcija odbacivanja, imunosno praenje, transplantacija bubrega

    Abstract. Renal transplantation is the best replacement therapy for renal failure in most pa-tients, but it is often associated with development of complications. The leading causes of end-stage renal failure (diabetes mellitus, arterial hypertension and atherosclerosis), aging of the population undergoing dialysis and widening of the acceptance criterias for both recipi-ents and donors, significantly increase morbidity. During the first year after transplantation, most grafts are lost due to acute rejection, arterial thrombosis, primary graft non-function and death. After the first year, most grafts are lost due to death from other causes, but with a func-tioning graft, and chronic allograft nephropathy. According to the data collected in our institu-tion during the last twenty-five years, cardiovascular diseases caused death in 44.8 % recipi-ents, infection in 20.1 % and malignant tumors in 8.4 %, while in 17.5 % of cases, the cause of death was unknown. This paper addresses the etiology of the most common complications af-ter renal transplantation. Acute allograft rejection is a significant cause of chronic nephropa-thy and graft loss. With available immunosuppressive treatments, it occurs in less than 15 % of patients, it is frequently asymptomatic and a rise in serum creatinine is a late and nonspecific marker. For early diagnosis of rejection and causes of graft damage, several methods of im-mune monitoring are investigated, including not only the determination of antibodies against the allograft and markers of cell activation, but also gene profiling and determination of pro-teins and metabolites in blood, urine and biopsy specimens. These methods could allow indi-vidualised immunosuppressive treatments and timely treatment of complications, leading to an improvement of results after renal transplantation.

    key words: acute rejection, immunologic monitoring, renal transplantation

    Adresa za dopisivanje: *dr. sc. Stela ivi-osi, dr. med., Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinika za internu medicinu, Kliniki bolniki centar Rijeka, Tome Striia 3, 51 000 Rijeka e-mail: stela.zivcic.cosic@gmail.com

    1Zavod za nefrologiju i dijalizu, Klinika za internu medicinu, Kliniki bolniki centar Rijeka, Medicinski fakultet Sveuilita u Rijeci2Zavod za fiziologiju i imunologiju, Medicinski fakultet Sveuilita u Rijeci

    Prispjelo: 24. 5. 2010. Prihvaeno: 27. 9. 2010.

    komplikacije nakon presaivanja bubregaComplications after kidney transplantation

    Stela ivi-osi*1, Zlatko Trobonjaa2, Branka Sladoje-Martinovi1, Lidija Orli1

    Pregledni lanak/Review article

  • 435http://hrcak.srce.hr/medicina

    S. ivi-osi, Z. Trobonjaa, B. Sladoje-Martinovi et al.: Komplikacije nakon presaivanja bubrega

    medicina fluminensis 2010, Vol. 46, No. 4, p. 434-447

    Uvod

    Za veinu bolesnika presaivanje bubrega najbo-lje je nadomjesno lijeenje kod bubrenog zataje-nja, no ono ne prua izljeenje nego je povezano s razvojem komplikacija. eerna bolest, arterij-ska hipertenzija i ateroskleroza, koji su vodei uzroci zavrnog zatajivanja bubrega, te starenje dijalitike populacije znaajno poveavaju morbi-ditet1. Medijan dobi bolesnika koji su zapoeli li-jeenje dijalizom u RH 2008. bio je 67 godina, a najvie novih bolesnika bilo je u skupini od 70 79 godina2. Lijeenje presaivanjem organa do-datno oteava irenje kriterija za prihvaanje sve veeg broja primatelja i darivatelja organa. U pr-voj godini nakon presaivanja bubrega najei su uzroci gubitka presatka akutno odbacivanje, arterijska tromboza, primarna afunkcija presatka i smrt bolesnika, dok se nakon prve godine najvi-e presadaka gubi zbog smrti bolesnika s funkcio-nirajuim presatkom te kronine nefropatije pre-satka (engl. chronic allograft nephropathy, CAN). Najei uzroci smrti primatelja bubrenog pre-satka su sranoilne bolesti, infekcije i zloudni tumori. Prema podacima naeg centra (KBC Rije-ka), tijekom proteklog 25-godinjeg razdoblja sr-anoilne bolesti uzrokovale su smrt u 44,8 % pri-matelja, infekcije u 20,1 % i zloudni tumori u 8,4 % sluajeva, s time da u 17,5 % primatelja nije bio poznat uzrok smrti (slika 1). Za rano otkrivanje komplikacija nakon presaiva-nja bubrega potrebno je temeljito kliniko prae-

    nje primatelja i funkcije presatka, koje ukljuuje redovite provjere rutinskih laboratorijskih nalaza, odreivanje razine imunosupresivnih lijekova u krvi, citoloki pregled sedimenta urina, bakterio-loke pretrage, odreivanje biljega citomegalovi-rusne i BK poliomavirusne infekcije. Poremeaji laboratorijskih parametara, primjerice hemogra-ma, elektrolita, pokazatelja jetrene ili bubrene funkcije, esto su posljedica toksinog djelovanja lijekova. Redovitim slikovnim metodama prikazi-vanja analiziraju se morfologija, prokrvljenost i

    U prvoj godini nakon transplantacije najei su uzroci gubitka bubrenog presatka akutno odbacivanje, arte-rijska tromboza, primarna afunkcija presatka i smrt bo-lesnika s funkcionirajuim presatkom. Nakon prve godi-ne najvie se presadaka gubi zbog kronine nefropatije presatka i smrti bolesnika. Najei uzroci smrti tran-splantiranih bolesnika su sranoilne bolesti, infekcije i zloudni tumori.

    funkcija presatka. Kod ultrazvunog pregleda do-

    plerom u boji najee se izraunava indeks otpo-

    ra (engl. resistive indeks, RI), dijeljenjem razlike

    najvee sistolike brzine (engl. peak systolic velo-

    city, PSV) i brzine na kraju dijastole s najveom si-

    stolikom brzinom3,4. Kod ispitivanja dinamikom

    scintigrafijom, veinom s 99mTc obiljeenim mer-

    kaptoacetiltriglicinom (MAG-3), analiziraju se

    perfuzijska (angiografska), parenhimska i ekskre-

    Slika 1. Uzroci smrti u primatelja bubrenog presatka u KBC-u Rijeka od 1985. do 2009.Figure 1. Causes of death in renal transplant recipients in KBC Rijeka from 1985 to 2009

  • 436 http://hrcak.srce.hr/medicina

    S. ivi-osi, Z. Trobonjaa, B. Sladoje-Martinovi et al.: Komplikacije nakon presaivanja bubrega

    medicina fluminensis 2010, Vol. 46, No. 4, p. 434-447

    torna faza. Izraunava se indeks perfuzije koji predstavlja omjer izmeu protoka krvi kroz ilija-nu arteriju i presadak, ili modifikacijom ove me-tode u naoj ustanovi (KBC Rijeka) kroz distalni dio aorte i presadak5,6. Poveanje bubrenog pre-satka, te patoloko poveanje indeksa otpora ili indeksa perfuzije mogu ukazivati na akutnu reak-ciju odbacivanja.

    odGoeno PReUzIMAnJe FUnkCIJe PReSATkA

    Neposredno nakon uspjenog presaivanja bubre-ga bolesnici imaju obilnu diurezu (poliurija) koja se u iduim danima postupno smanjuje, a koju prati brzo sniavanje koncentracije serumskog kreatini-na. Obilna diureza moe dovesti do hipovolemije te je, osobito u prva dva dana nakon presaivanja bubrega, potrebna primjerena nadoknada izgu-bljene tekuine. Kod akutne tubularne nekroze, koja je najei uzrok odgoenog preuzimanja funkcije presatka, esto se nakon poetnog uspo-stavljanja diureze neposredno po presaivanju bu-brega, razvija oligurija. Ona je posljedica smanje-nja glomerularne filtracije, opstrukcije tubula staninim debrisom, prodora primarne mokrae kroz oteene membrane proksimalnih tubula i porasta tlaka u meustaninom prostoru. Oliguri-jom se, nakon presaivanja bubrega, oznaava sat-na diureza ispod 50 ml, pri emu treba uzeti u ob-zir moguu ostatnu diurezu od vlastitih bubrega. Akutna tubularna nekroza veinom se oporavlja spontano tijekom nekoliko dana ili tjedana. U us-poredbi s bolesnicima koji su prije transplantacije lijeeni redovitom hemodijalizom (HD), uestalost odgoenog preuzimanja funkcije presatka manja je u bolesnika u kojih je uinjena preemptivna transplantacija (bez lijeenja dijalizom), te u bole-snika koji su prethodno lijeeni peritonejskom di-jalizom (PD)7-9. Bolje uspostavljanje diureze u bole-snika koji su prije transplantacije lijeeni peritonejskom dijalizom najvjerojatnije je posljedi-ca boljeg hidracijs