KOMPLEETZorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context

OverEINDse dagen 2012

Rob Beumer, huisartsMary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde

Harmke Nijboer, Klinisch Geriater

1

KOMPLEET

Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijnszorg

2

Inhoud

Inleiding

Definities kwetsbare ouderen

Casusbespreking

Werkwijze KOMPLEET

Vragen en discussie

Aanleiding KOMPLEET

• Demografische ontwikkeling: Vergrijzing

• Actueel thema: Rapport Gezondheidsraad, NHG congres 2009, nascholing

• Veel vragen vanuit het eerstelijnsveld rondom opzetouderenzorg

4

Vergrijzing in Nederland

Huidige situatie en belangrijkste ontwikkelingen:

• 1 januari 2011: 16% bevolking 65+ jr• Aantal ouderen 8x zo hoog vgl. 1900• Aandeel 80+ jr binnen groep 65+ jr steeg nog

meer• 2060: 4,4 miljoen 65+jr, 25% bevolking.

• Prognose:• Aantal ouderen blijft toenemen

Data kenniscentrum bevolkingsdaling en beleid 2012

NU!

Knelpunten:

• Beperkingen “oude” mantelzorg

• Beperkingen aantal zorgverleners

• Toename behandelmogelijkheden

• Toenamen multimorbiditeit

• Versnippering van de zorg

myopie, glaucoom, cataract

oogarts

hypertensie

huisarts

apotheek

apotheek

arthrose knie, overgewicht

thuiszorg

ciz

cak

gemeente

presbyacusis

kno arts

ha lab

diabetes m.poh

diëtist

podotherapeutopticiën

orth.schoenmaker

geriater

tia

diverticulitis

mdl arts

zh lab

griepprik

hap

hidha

Kwetsbare oudere

hulpmiddelen

neuroloog

alarmeringzorgverz.

mantelzorgzh apotheek

huis aanpassingen

trombosedienst

Doel: ‘Add life to years’

Behoud van:

• Functionaliteit

• Zelfstandigheid

• Welzijn

• Anticiperen op de gevolgen van ziekte en medische handelingen

8

Doel: KOMPLEET NIET: Geen screening of zieken van kwetsbare

ouderen Geen reductie van opnames of mortaliteit

WEL: Van reactief naar proactieve houding. Meer kwaliteit van leven verhogen. Per praktijk 15 ptn.

Gezondheidszorg

Consequenties voor ouderen:•Behoeften laat herkend•Symptomen onderschat•Reactieve aanpak•Verkeerde medicatie en/of polyfarmacie

•Lichamelijke achteruitgang•Belemmeringen dagelijkse activiteiten•Opname in ziekenhuis, verplegings- of verzorgingshuis•Afname kwaliteit van leven•Voortijdige sterfte

Gezondheidszorg

Onvoldoende voorbereid:•Complexe, meervoudige gezondheidsproblemen •Vraag naar voorzieningen in verschillende domeinen (cure, care, etc.)•Zorgverleners hebben onvoldoende deskundigheid en instrumenten om zorgvraag op te sporen en hierop te reageren •Onvoldoende afstemming tussen zorgverleners

Vergrijzing in Nederland

Gaat samen met onvoldoende voorbereid gezondheidszorgsysteem

Huidige situatie:

Gefragmenteerde, aanbodgerichte zorg

op een gestelde vraag uit patiënt/familie

Gewenste situatie:

Proactieve, samenhangende, multidisciplinaire, vraaggerichte zorg

Kwetsbare Ouderen

H. Nijboer, Klinisch geriaterZiekenhuis Catharina

Wat is kwetsbaar en wie zijn dat?

HET IS ZINVOL VAN EEN ONDERSCHEIDTE MAKEN TUSSEN DE DERDE EN DE VIERDE LEEFTIJD

Kwetsbaarheid, wat is dit?

Consensus dat kwetsbaarheid multifactorieel is

MAAR... Onvoldoende bewijs voor één definitie van kwetsbaarheid

“Kwetsbaarheid is een syndroom van verlies van reservecapaciteit

waardoor omgevingsfactoren eerder een nadelig effect hebben’’

Strawbridge 1998 J Gerontol 53B;S19

… kwetsbaarheid : onzin???

Verschillende definities: verschillende selecties

Geen ziekte Geen uniform syndroom Geen pathofysiologisch

verklaringsmodel (Nog) Geen triage

instrument

DE VIERDE LEEFTIJD

Leeftijd een slecht gegeven voor de indicatie kwetsbaarheid!

Biomedische factoren en psychosociale factoren van kwetsbaarheid

18

Clinical PathophysiologicalWeakness Insulin resistanceWeight loss (unintentional) Increased blood clotting

activityViral infection SarcopeniaObesity Decreased VO2max

Comorbidity Lowered testosteroneCognitive impairment

Fatigue

Anaemia

InflammationLally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007;83:16-20

Kwetsbaarheid

Verschillende theoretische en operationele definities:

Rockwood Fried Rockwood 2005, Fried 1992, 2004

- ↓ kracht- gemelde spierzwakte - Uitputting - ↓activiteit niveau - ↓loopsnelheid

Studenski et al JAMA 2011

Evidence: Gait Speed and Disease: severity and prognostic indicator

CHF classBittner JAMA 1993

COPD Gerardi et al 1995

Dementia onset Verghese NEJM 2002

diabetic complications knee OA

10 year hip fracture risk

renal insufficiency

In many disease states, Gait speed predicts future:

HealthFunction

UtilizationSurvival

Voorspellende factoren van kwetsbaarheid

22

Clinical Functional PathophysiologyOsteoporosis Difficulty with

activities of daily living

Sarcopenia

Weakness Unsteady gait Decreased VO2maxFatigue Poor endurance &

slownessLowered testosterone

Weight loss Low activity levels CRP/IL6 /fibrinogen/TNFα

ObesityBalanceMuscle strengthComorbidityCognitive ↓AnaemiaDepression

Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007

Definities

Frailty

Soorten definities: - Functioneel model - Burden model - Biologisch model - Trajectory model

- Longitudinaal model

E pidemiologisch onderzoek

Klinisch onderzoek/ Patiëntenzorg

Consensus / Criteria: Valide Rep roduceerbaar Responsief Klinisch bruikbaar

Vele definities en criteria

Frailty: the next stage

Triage instrument:Voorspellende waarde

voor interventiesIntegrale zorgKwetsbare -doseringen?

MedicamenteusNiet-medicamenteus

Kosten effectief

Levenslijn: Langzame toename functieverlies (Murray, BMJ 2003)

0

1

2

3

4

5

6

7

12 10 8 6 4 2

Maanden voor overlijden

No. beperkingen

Sudden deathfrailty

cancer

Guralnik et al JAMA 2003

Co-morbiditeit

Frailty

Beperkingen

Figuur 1

Multi-morbiteit

Beperkingen

kwetsbaarheid

OF (afhankelijk of we de tijdsrelatie definiëren; beperkingen te zien als gevolg van frailty of multimorbiditeit),

Lally, F. et al. Postgrad Med J 2007;83:16-20

Hoe nu verder?

Vroegopsporing van (mogelijk) kwetsbare ouderen binnen de eerste lijn

Voorstel

Vroegopsporing Patiëntgerichte aanpak Proactieve benadering: preventie kwetsbaarheid en preventie verslechtering situatie

bij kwetsbaren Samenwerking tussen zorgverleners Transparantie gezondheidszorg en verwijssystemen HA (ondersteund door POH) regierol; coördineert

zorgproces Educatie HA en POH o.a. door klinische geriaters.

Uitdaging: kunnen we opschuiven naar links in de grafiek?

George Post , d i rector , Complex adapt ive Systems In i t iat ive and Del E . Webb Chair in Heal th Innovat ion Ar izona State Univers i t y

Mary TimmermansSpecialistOuderengeneeskund

e

Casus de heer Fragile80 jarige man, alleenstaand, woont sinds kort in verzorgingstehuis

vriendin woont in Boekel, dochter in Vlissingen 2 verstandelijk gehandicapte zonen verblijven in een instelling.

Medische voorgeschiedenis

Acute reuma aandoeningen. 1987 Decompensatio cordis 2001 Aorta coronaire bypass ivm myocard infarct

2002 Diabetes Mellitus 2004 Depressie 2006 Atrium fibrilleren 2010 Hypertensie.

Medicatie

Lanoxin 125 mg 2dd1Lipitor 20mg 1dd1

Tamsulosine 0,4 mg 1dd1 Acenocoumerol 1dd 3-4 Metoprolol retard 100mg 1dd1 Aerius 5mg 1dd1 Pantazol 40mg 1dd1 Metoprolol retard 100mg 1dd1

Telefoon naar CHP

Heer valt veelvuldig, zou te veel alcohol gebruiken,

Verpleging belt, heer is suf niet aanspreekbaar

Wat wil je weten en wat ga je doen?

Actie

Controles niet afwijkend, geen UWI, vanwege sufheid ingestuurd naar ziekenhuis

In ziekenhuis onderzocht geen diagnose gesteld alleen een doorgeschoten INR

3 weken later….

Wederom telefoon verpleging naar CHP

Heer al meerdere dagen wat suf, niet alert

weten niet wat ze moeten doen, vertrouwen het niet, maken zich

ongerust

Wat doen we nu?

Actie

Urinestick is gedaan en de heer bleek een urineweg infectie te hebben, die behandeld is met antibiotica.

Wederom 3 weken later…

Heer weer suf, slecht wekbaar, aangetroffen op zijn kamer.

Zusters bellen CHP

Wat nu?

Afloop uiteindelijk

Heer is ingestuurd naar ziekenhuis, bleek subduraal hematoom dat conservatief is behandeld . Heer is overgeplaatst naar PG afdeling verpleeghuis.

Project KOMPLEET

Rol huisarts Rol POH Probleeminventarisatie en opstellen

zorgbehandelplan Rol van specialist ouderengeneeskunde Rol geriater Wijknetwerk Werkwijzen en resultaten tot nu toe

Rol huisarts

1. Casefinding kwetsbare ouderen

2. Samen met POH uitvoering geven aan zorgbehandelplan

3. Blijft hoofdbehandelaar maar vraagt zonodig advies SOG of geriater

Rol van de POH

Probleeminventarisatie

Opstellen zorgbehandelplan

Casemanagement Schakel

Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan

- Gebruikte instrumenten: TOS,Trazag

- SFMPC- MDO

SFMPC

Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie

vallen

eenzaam

decubitus

Slecht horen

afvallen

vergeetachtig

diabeet

polyfarmacie

Slecht zien

slaapproblemen

Rol SOG

Coach en vraagbaak voor de POH

Adviserende rol bij opstellen zorgbehandelplan

Voert op verzoek huisarts consulten uit

Neemt deel aan MDO

Rol Geriater

Bij vragen waar meer analyse en onderzoek wordt gewenst

Inschakelen wanneer snellere diagnostiek is gewenst

Valpoli, geheugenpoli, dagkliniek.

Zorgtrajectbegeleider (ZTB) Casemanagers voor mensen met dementie

(wijk)verpleegkundige

Leveren zorg Casemanagement Vormt samen met

huisarts en POH eerstelijns kernteam

Wijknetwerk

Wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde Zorgtrajectbegeleider Geriatrisch fysiotherapeut en ergotherapeut WMO-loket Welzijn; algemeen maatschappelijk werk en

ouderenadviseurs Mantelzorgondersteuning, vrijwillige thuiszorg en

de MEE-en Apotheek

Werkwijzen en resultaten tot nu toe

April 2011 gestart in Best DOH gestart in najaar Positieve ervaringen: Meerwaarde van inschakelen SOG

Knelpunt: Organiseren MDO : voor wie zinvol?

Samenstelling?

POH OZ

•12 uur per week, werkt voor 5 huisartsen•In een jaar 52 x intake•Met Specialist Oudere 52 zorgplannen opgesteld

Patiënten populatie

n gem. lftd spreiding mediaan

MAN 18 82 jr 75-92 jr 83 jr

VROUW 34 82jr 68-95 jr 82,5jr

MANVROUW

Akties na probleeminventarisatie en opstellen van zorgplan door POH OZ met SOG

Uitvoeren Zorgplan

consultatie SOG

Overname door SOG

consultatie Geriater

Overname door GGZ

dossier afgesloten ivm overlijden

Aandachtsgebieden na opstellen van zorgplan en/of advies SOG of Geriater

Bekend dementieel beeld

Nieuw dementieel beeld

mobiliteit ADL

overbelasting man-telzorg

depressie

rouwverwerking

eenzaamheid

CVA

wanen hallucinaties

POH OZ

ZTB

SOG

psy-choloog

Geriater

overig

Wie coördineert de zorg ?

Begeleiding door POH OZ

mobiliteit ADL

dementieel beeld

overbelasting mantelzorg

depressie

eenzaamheid

rouwverwerking

wanen hallu-cinaties

Stelling

Als huisarts kun je alles zelf dus een project ouderenzorg is niet nodig.

Stelling

Het doel van KOMPLEET om kwetsbare ouderen te signaleren gaat mij alleen maar tijd kosten.

Stelling

Ik heb een geen idee welke patiënt ik moet includeren voor KOMPLEET.

Samen maken we (‘t) KOMPLEET!