KK-NEDEN ANALZ

Hazrlayan : Serkan ESKN KK-NEDEN ANALZ KK-NEDEN ANALZ NEDR ? Herhangi bir sorunun nedenlerinin bulunarak kalc olarak ortadan kaldrlmas iin yaplan neden e dayal analiz biimidir. Tarafszla ve analitik yaklama dayanr.Sulu aranmaz (kii) soruna neden olan sre/sistem tespit edilir.Problemin niin ve nasl meydana geldii renilerek sistemdeki aksaklklarn dzeltilmesi iin bir frsattr. Problem, maskelenmek yerine kalc zmler retilerek sorunun kroniklemesinin nne geilir.

KK-NEDEN ANALZ ARALARI VE KULLANIM ALANI Balk kl diyagram, beyin frtnas, pareto emas, serpme diyagram, ak emalar, histogram, aa diyagram, kontrol grafikleri vs kullanlan aralardan bir kadr. Salk hizmetlerinde en fazla kullanlan yntem balk kl modellemesidir. Salk hizmetlerinde, mal ve hizmet reten tm kurumlarda kk-neden analizi kullanlmaktadr.

KK-NEDEN ANALZNN AMALARI - Problemlerin gerek zmlerine ulamak, problemin varolu nedenlerini renmeyi salamak,Probleme nelerin sebep olduunu analiz etmeden iyiletirmeler planlamak ve gerekletirmek, elemanlarn ve zamann yanl ve sorumsuzca kullanlmas ile sonulanmaktadr. Bu oluacak zaman kaybn nlemek,Sorunlarn doru anlalmasn salayarak kurumda sahiplenmeyi arttrmak,- Kk neden analizleri sonucu, bilgi seviyesinin, farkndalklarn ve davran biimlerinin deimesi ile hedeflerin de olumlu ynde deimesini salamak.KK-NEDEN ANALZ NASIL YAPILIR Sorunun kkne inebilmek iin neden sorusuna cevap aranmasdr. Burada balk kl modellemesini kullanacaz.

Tek bir problemin olumas iin birden ok etmenin olmas olasdr. Bu durumda sorunun kayna olabilecek nedenler sralanmaldr. En basit rnekle; NEDENLER Personel Ortam SORUN Teknik Yetersizlik Uygulama Yanl ila uygulamas (la Gvenlii)KK-NEDEN ANALZ NASIL YAPILIR Sonrasnda nedenler belirlendikten sonra varsa her bir nedenin alt ksmlar yada dallar da adlandrlmaldr. rnein Personel kaynakl nedenin neler olabilecei de sralanmaldr. Soruna dayal veriler ve bilgiler toparlanmaldr. Sonra tm alt nedenler de sralandktan sonra tm veriler beyin frtnas vb. yollarla analiz edilir. Sonrasnda anlamsz kalan nedenler ve fikirler elimine edilerek sorunun kayna olan neden yada nedenlere ulalr.

Dalgnlk Yorgunluk PERSONEL Eksik Bilgi Stres (neden)SHKS de KK-NEDEN ANALZ Hastanelerde GRS (Gvenlik raporlama Sistemi) kapsamnda kk-neden analizleri yaplmaktadr. ema halinde gsterirsek;

OLAY BLDRM (Kalite Ynetim Birimi) LETM (Komite-Hasta Gvenlii Komitesi) KK-NEDEN ANALZ (Komite) DF (Komite-KYB) SONU (KYB)

BLDRM YAPILACAK OLAYLAR ASGAR :la GvenliiTransfzyon GvenliiCerrahi Gvenlik SHKS de KK-NEDEN ANALZ Hastanelerde ila gvenlii, transfzyon gvenlii ve cerrahi gvenlik ile ilgili gelien olaylar en ksa zamanda GRS formu ile birlikte Kalite Ynetim Birimine bildirilmelidir. KYB bildirimleri deerlendirerek ilgili komite olan Hasta Gvenlii Komitesine iletmelidir. Komite olayla ilgili aratrmalar yaparak kk-neden analizi yapmal ve sonucunda DF balatlarak yaplan ilemler hakknda KYB bilgilendirilmelidir. RNEK KK-NEDEN ANALZ SENARYO : Acil Servis mahede odasnda yatan hastada yanl ila uygulanmas sonucu hipovolemik ok gelimitir. Yaplan olay bildiriminin KYB tarafndan deerlendirilmesi ve Hasta Gvenlii Komitesi tarafndan kk-neden analizinin yaplmas. UYGULAMA : KYB tarafndan GRS formu ile bilgilendirilen Hasta Gvenlii Komitesi en ksa zamanda toplanr ve komite tarafndan olay aratrlr.

RNEK KK-NEDEN ANALZ Olay ile ilgili gerekli aratrmalar yaplr ve veriler toplanr.Olayn ana nedenleri kartlr ve balk klnn gvdesi oluturulmu olur. rneklemimizde hastaya yanl ila uygulamas sonucu hipovolemik ok gelimitir. Yanl ila uygulanmasna neden olabilecek sebepler listelenir. Personel kaynakl nedenlerMalzeme kaynakl nedenler Acil Servisin ileyiinden kaynakl nedenlerD kaynakl nedenler RNEK KK-NEDEN ANALZ PERSONEL Bilgi ve tecrbe eksikliiDalgnlk, dikkatsizlik vb.Yorgunluk, stres vb

TEKNK YETERSZLK Ekipman eksiklii Arzalar

ACL SERVS LEY Prosedrn olmamasYanl alan kullanmAcil Servis dzeni

DI KAYNAKLI NEDENLERHasta kaynakl YounlukOlaan d durumlar

BALIK KILII PERSONELTEKNK YETERSZLK LEYDI ETMENLERBLG VE TECRBE DKKATSZLK YORGUNLUK EKPMAN EKSKLARIZALAR ALAN KULLANIMIPROSEDR DZENYOUNLUK OLAAN DII DURUMHASTA KAYNAKLIYANLI LA UYGULAMASIRNEK KK-NEDEN ANALZ Olayn nedeni tek bir ana nedene bal olmayabilir. Yanl ila uygulanmas d etmenler younluk teknik yetersizlik ekipman eksiklii/arzalar ve ileyi dzen kriterlerine bal olabilir. Alt nedenler de iinde birden fazla neden barndrabilir. Her bir neden neden sorusunun son bulmasna kadar devam edebilir. Sorunun cevab yani kk neden ikincil, ncl hatta drdncl nedene bal olabilir. Yanl la Uygulanmas : D etmenler Hasta kaynakl Hastann akl sal (hasta bilekliini atm yada deitirmi olabilir)

YANLI LA UYGULAMASI OLAY : Acil Servis mahede odasnda toplam 4 hasta yatmakta, hastalarn ikisinde isim benzerlii bulunmaktadr. Hasan STNDA isimli hasta hipertansiyon tansyla, Hakan STNDAL ise gastroenterit tansyla yatmaktadr. Acil serviste toplam 4 yardmc salk personeli grev yapmakta ve 112 birimi acil servis ile entegre almaktadr. Hakan STNDALn tedavisi srmekte, Hasan STNDAn yat ise yeni yaplm ve hekim tarafndan yazlan orderi antihipertansif ilalar iermektedir. Hasta bileklikleri barkod makinesi ile deil elle yazlmaktadr. Hemire Y Hasan STNDAn yatn gerekletirmi ve hasta bilekliini manuel yazmtr. Hemire Y orderi uygularken ambulans ile vakaya km ve orderi hemire Xe teslim etmitir. Hemire X Hasan STNDAa ait orderi Hakan STNDALa uygulamtr. Buradan balk kl modellememizde muhtemel nedenleri iaretleyelim

BALIK KILII PERSONELTEKNK YETERSZLK LEYDI ETMENLERBLG VE TECRBE DKKATSZLK YORGUNLUK EKPMAN EKSKLARIZALAR ALAN KULLANIMIPROSEDR DZENYOUNLUK OLAAN DII DURUMHASTA KAYNAKLIYANLI LA UYGULAMASIYANLI LA UYGULAMASI Olay personel, ileyi ve teknik yetersizlik ana nedenlerine bal 1- personel