04-05-2010

1

Knæ

Af læge Torben Stryhn

Disposition

• Anatomi og biomekanik

• Undersøgelsesteknik og anamnese

• Kongenitte tilstande & børn

• Degenerative tilstande bla: Artrose

• Inflammatoriske lidelser

• Infektioner (led, bursaer, proteser)

• Patellofemorale lidelser

• Corpus liberum

• Traumatologi– Menisklæsioner, ligamentskader,luksationer, frakturer

Anatomi - musklerne Anatomi - Ligamenterne

• Ligamenter: inddeles i fire primære og nogle sekundære ligamenter.

• De collaterale ligamenter (MCL/LCL) begrænser primært bevægelser i coronalplanet.

• De vigtigste funktioner for ACL/PCL er at begrænse AP bevægelse af tibia ifhtfemur+ propioceptiv funktion

• Af de sekundære er bla. postero laterale og mediale hjørne vigtig

Anatomi - Menisk

• Bruksplader/kiler mellem tibia og femur

– Stødabsorption

– Medial mest udsat ved vrid

Anatomi - biomekanik

• Rød linie angiver mekanisk

belastningsline fra caput fem. Til talus

• Grøn funktionel

– Valgus og varus stilling over knæet

angives i forhold til denne (normal 7

grader valgus iforhold til mekanisk)

04-05-2010

2

Anatomi - biomekanik

• Belastning i sideplanet medfører

kompensatoriske mekanismer

1. Knogle kontakt

2. Muskel stabilisering

3. Ligament stabilisering

Anatomi - biomekanik

• Patella: – Funktion: skal gøre en valgeniserende kraft til

ekstension

– Q vinkel (Quadriceps trækretning på tuberositas)

– Sporing af patella

– Ligamenter (patellaretinaklet)

Undersøgelse

• Anamnese:– Definer gener

• Smerter (obs referred fra hoften)

• Aflåsning (total aflåsning eller smerter/fornemmelse af aflåsning ved bevægelse fx pga ansamling)

• kraft mv

• Ansamling? (inden for en time, hæmartron; senere hydatron)

• Instabilitet, klikken, given efter mv.

– Traume mekanisme (fald, indadrotation, start stop osv.)

Undersøgelse

• Obj:– Inspektion:

• Frakturtegn: Hævelse, misfarvning, smerter, fejlstilling ?

– Palpation:• Smerte fokus ? Dir og indir sm

• Anslag af patella

– Funktion: (specifikke test under de enkelte sygdomme)• Gangfunktion

• Bevægeudslag

• Løshed

• Sporing af patella, apprehension

• Trækretning af muskulatur

• Menisk ømhed

• Løfte benet fra lejet

Kongenitte tilstande og børn

• Genu valgum og varum– Oftest fysiologisk, man skal udelukke patologisk fejlstilling.

– Kirurgisk behandling, hvis uden for acceptabel stilling: • Valgum: Osteotomi eller unilateral temporær epifysiodese.Bandagering/fodtøj

ikke indiceret• Varum: Kirurgi eller bandagering hos unge (under 2 år). Osteotomi eller

unilateral temporær epifysiodese

Case

• Dreng på 4 år, løber som en ”and”, slider

sko på indersiden….

– Problem ?

04-05-2010

3

Kongenitte tilstande og børn

• Genu recurvatum (hyperekstension)

– Ses ofte hos universel hypermobilitet

– I svære tilfælde kan kirurgi komme på tale

eller hvis fejlstilling skyldes fx traumer

• Osteotomi eller opretning af tibiaplateau

Kongenitte tilstande og børn• Malalignmentsyndrom:

– Giver femoropatellar instabilitet og smerter med debut mellem

12 og 25 år.

– 3 årsager

• Tibiofemoral malrotation – anteverteret collum fem => indadrotation i hofte => udadroteret underben og fod.

– Dette medfører som regel kompensatorisk vækst med udadrotation af underben

• patella alta (højt stående patella), typisk overvægtige piger– Sporing medfører: affladet føringsfure på femur, tendes til sub/luxation

• habituel patellaluxation.

Kongenitte tilstande og børn

• Malalignmentsyndrom:

• Kan yderligere kompliceres af kondromalaci

• Behandles i lette tilfælde konservativt med – aflastning og vastus medialis træning, elastisk knæbandage.

• Sjældent kirurgisk behandling:– Yngre: overskæring af lat patella retinakel og vast. lat.. Flytning af VAM dist.

– Ældre: duplikatur af kapsel og Trillats (flytning af tuberositas tibia medialt).

Kongenitte tilstande og børn

• Mb. Osgood-Schlatter er en traktionsapofysit af tuberositastibia (inflammation) efter mikrotraumer (gymnastik og sport).– Ses typisk hos drenge i 12-14 års alderen og giver smerter ved

fysisk anstrengelse.

– Aflastning( 2-3uger).

– På rtg ses tuberositas forstørret, skleroseret og fragmenteret.

Degenerative tilstande

• Osteochondritis dissecans: – Et segment af ledbrusk og subchondral knogle løsnes. 4 stadier fra

in situ til mus.

– Rammer typisk mænd

– Smerter og evt. aflåsning

– Rtg evt. MR

– Behandles med aflastning af berørte område. • Kan kirurgisk fikseres , inforation (opboring), kondrocyttransplantation osv. Evt.

fjernelse af ”mus”

• Små læsioner heler som regel med godt resultat, størrer kræver op.

Degenerative tilstande - artrose

• Hyppigt og hos 1/3 over 75 år (radiologisk).

– Der udføres årligt 4000 alloplastikker.

• Disponerende faktorer: – Erhverv, overvægt, traumer (spec. Menisk og ACL) samt

fejlstilling.

• Symptomer: – Belastningssmerter, igangsætningssmerter og efterflg.

Lindring(smertetriade).

– Hævelse, natlige smerter og aflåsning pga. mus.

04-05-2010

4

Degenerative tilstande

• Objektivt: – Ansamling

– Muskelatrofi

– Skurren

– Løshed

– Uni/multikompartment.

– Varusfejlstilling og flektionskonrtaktur.

– Radiologisk 4 tegn (subkondral sklerose, smal ledlinie, osteofytter, cystedannelse)

• Behandling: – NSAID, fysioterapi

– Herefter operation: osteotomi, unicompartmentelle/totalealloplastikker. Sjældent artrodese.

– God prognose 95% efter 10 år.

Degenerative tilstande

Degenerative tilstande Degenerative tilstande

Degenerative tilstande Degenerative tilstande

04-05-2010

5

Degenerative tilstande

• CPM

Degenerative tilstande

• Patellar chondromalaci:

– er typisk idiopatisk bruskskade bag på patella og giver smerter

ved trappegang, cykling, hos teenagepiger.

– Provokation af smerter ved med. displacement af patella

(apprehension)

– Beh: aflaste, fysioterapi m. styrkelse af vastus medialis.

– Prognosen er for flertallet god

Inflammatoriske tilstande• Bursit med septisk eller aseptisk inflammation.

– Kirurgi/antibiotika eller aflastning/NSAID/steroid/blokade

Inflammatoriske tilstande

• Runners knee (tractus iliotibialis syndrom)– ved laterale femurkondyl efter overbelastning. Friktion mellem

tractus iliotibalis og lat. Femurepikondyl.

– Aflastning, NSAID, udspænding, profylakse og Steroid

• Jumpers knee (tendinitis patella) – er en traktionstendinit ved patellasenens fæste på patella

(NSAID, aflaste og fysioterapi).

Inflammatoriske tilstande

• Bakercyste (det største ganglie) i knæhase med ledvæske fra

knæet, sekundært til ledlidelse

– Aflaste, NSAID, Steroid, resektion og udløsende faktor behandles

– Svaghed i kapslen. Symptom, ikke årsag.

– Kan være smertefuld, hvis den brister

Infektioner• Purulent artrit

– Direkte spredning, hæmatogen eller direkte traume.

– Ansamling, smerter, feber, alment påvirkede.

– Knæet ligger fikseret, let flekteret.

– Punktur, D+R, antibiotika+immobilisering, ved påviste bakterier, så artroskopi med synevektomi og skylning, evt. åben kirurgi.

• Inficeret alloplastik:– Behandles i tidlige faser med højdosis antibiotika.

– Ved kronisk infektion kan implantatet løsnes. • Fjernelse af protesen, lokalt antibiotika ilægges (evt. spacer) og senere

realloplastik.

• Purulent bursitis:– spredning fra huden, eller ved penetrerende traume.

– Immobilisere, antibiotika og sjældent kirurgi (kan dog komme på tale)

04-05-2010

6

Patellofemorale lidelser - Plica

• Reminans fra føtallivet, hvor knæet var inddelt i 3.

• Kan medføre smerter.

• Artroskopisk kan den fjernes

Patellofemorale lidelser -

Impingement• Eller ”anterior fat pad syndrome”

• Fibrøs forstørret fedtpude bag lig. patella. Medfører smerter ved bevægelse.

• Genu recurvatum disponerer

• Behandling: artroskopisk fjernelse

Patellofemorale lidelser -

Patellofemoralt smertesyndrom• Karateriseres ved smerter fortil i knæet hos fysisk aktive

• Provokeres ved belastning på flekteret knæ.

• Ved inspektion skal man være opmærksom på patellas placering, som ofte vil være lateraliseret pga en stram m. tensor facia lata og svag m. vastus medialis obliquus.– Husk fejlstilling i tilstødende led.

• VMO træning, closed chain-øvelser, fuld ekstension til 30 flektion, quadricepsøvelser i 40-90 flektion.

Corpus liberum

• ”Mus” aflåsningstilfælde, smerter eller ubehag

• Kan være ossøs eller brusk…

Traumatologien – Det akutte

knæ• Anamnese

• Objektiv

undersøgelse

– Inspektion

– Palpation herunder

test

– Funktion

Traumatologi

04-05-2010

7

Traumatologien - Hæmartron

• Et traumatisk hæmartron er tegn på alvorlig

intraartikulær skade:

– hos voksne har 90% behov for kirurgi

– ca 70 % har en ACL-læsion

– 15 % en isoleret menisklæsion

– hos børn dominerer patellaluksation og frakturer.

Traumatologien - Menisker• Menisklæsioner er typisk medial 3:1. Rotation på flekteret knæ.

• Smerter, ansamling, klikken og aflåsning (bevæge 15-80 grader), ledlinie ømhed, smerter ved rotation. Appleys og Mcmurrays test.

• MR. (aflaste, men ved vedvarende smerter eller aflåsning artroskopi med resektion, sutur eller meniskpile).

Traumatologien - Korsbånd

• ACL-læsioner er hyppige og ofte hos yngre

efter idræt med hyperextension eller rotation

med smæld, smerter og ansamling.

• Obj:

– Hurtigt stor ansamling

– Positiv Lachmann og skuffeløs, samt evt. positiv

Pivot shift.

• Suppler gerne med test for skuffeløshed på roteret

underben (posterior hjørne)

– Rtg.

• evt. med avulsion fra eminentia interkondylaris.

• evt. Segond fraktur (patogmonisk med ACL ruptur)

– Artroskopi (aflastning, evt. fixation af avulsion,

optræning og evt. rekonstruktion).

Traumatologien - Korsbånd

Traumatologien - Korsbånd Traumatologien - Korsbånd

• ACL rekonstruktion

04-05-2010

8

Traumatologien - Korsbånd

• ACL rekonsturktion

– Næsten alle kan komme tilbage til idræt efter

1 år (80 %)

– Beskytter formentlig mod sekundær artrose

Traumatologien - Korsbånd• PCL-læsioner efter slag mod tibias forside og forceret

hyperflexion. – Ansamling, bageste skuffeløshed og sjældent avulsion.

– Træning af quadriceps og rekonstruktion ved fortsatte symptomer og løshed.

Traumatologi - Korsbånd

• MCL-læsioner ved valgustraume – hævelse, ømhed og løshed og evt. avulsion proximalt

– konservativ behandling ved grad 1-2, 2 med hængselsbandager i 5 uger.

– Grad 3 sutur

• LCL-læsioner ved varustraume – ofte ledsaget af læsion på posterolateral kapsel og ACL (MR,

artroskopi, sutur og rekonstruktion). OBS: Multiligament skade

– Grad 1-2 konsevativt, 2 med hængselbandage.

– Grad 3 sutur

• Posteriolateral instabilitet.

Traumatologien -

Multiligamentskade

• Unhappy triad:

– ACL, MCL og medial menisk skade

– Skal alle opereres

Traumatologien - Bruskskader

• Bruskskader

– Konservativ

– Operativ: Graft, inforering mv

Case

04-05-2010

9

Traumatologien – Luksatio Patella• Er altid laterale.

– Hos patellofemoral dysplasi, kan luksationer opstå ved selv små traumer. • Obj:

– Hæmartron– svær palpationsømhed over mediale retinakel og med., femurkondyl/patella

rand. – Der er positiv apprehension test.

• Behandling:– De reponeres– Hvis rtg. viser afsprængning,

• Konservativ• osteosyntese, evt. artroskopi og kapselsutur

– Immobilisering i 4-6 uger med hængsel bandage– Ved recidiv

• fys.træning, træning af vastus medialis obliqus (VMO) • ellers realignment.

Traumatologien – Luxatio Genus• Sjældent. Alvorlig skade. Ses ved ski-, ride- og

trafikulykker.

• Obs nerve- og karskade, ses i 1/3 af tilfældende

• Multiligamentskade, med overrivning af begge cruciateligamenter samt mindst et kollateralt ligament.

• Prognosen dårlig med:– dårlig funktion, smerter,

– Bevægeindskrænkning

– følger efter skade mod kar og nerver.

Traumatologien – Osteokondrale

læsioner

• Osteochondrale frakturer, som er afrivninger af en bruskskal med underliggende knogle– ses ovevejende hos teenagere og yngre voksne

– ofte patella og femurkondyler.

– evt. osteosyntese eller artroskopisk resektion.

• Chondrale frakturer hos voksne, er beskadigelse af brusken alene (artroskopisk og opboring, stimulere ny bruskdannelse).

Traumatologien – Patella fraktur

• Patellafraktur er hyppig og typisk i 20-50 års alderen.

• Oftest horisontal fraktur efter overbelastning, fald fra højde, direkte traume.

• Knæet er hævet med med hæmatom intra- og ekstraartikulært.

• Udislocerede – beh. konservativt med skinne i 4-6 uger

• Dislocerede – Osteosynteres, cerclage tråde typisk.

• Komplikationer er gener fra osteosyntese, degenerative forandringer, nekrose og pseudoartrose.

• Obs Quadricepsruptur

Traumatologien - Femurfrakturer

• Distale femurfrakturer er alvorlige der oftest ses efter

højenergitraumer, fraset lavenergi hos ældre.

• Deles i:

– suprakondylære, interkondylære og unikondylære.

Traumatologien - Femurfrakturer• Obj:

– Deformation– Hævelse og misfarvning– Strepitus, samt dir og indirekte smerte– Neurovaskulær status er vigtigt

• Behandles hos ældre med dårlige knogler ofte konservativ, men ellers altid osteosyntese

• Komplikationer som infektion, pseudoartrose, nedsat bevægelighed og degeneration.

04-05-2010

10

Traumatologien - Knæ

• Pittsburg decision rules:

– Blunt trauma or a fall as mechanism of injury

plus either of the following:

• Age younger than 12 years or older than 50 years

• Inability to walk four weight-bearing steps in the

emergency department

Traumatologien - Knæ

• Ja, men hvor godt er det ?

– In a recent prospective study, the Pittsburgh

decision rules were 99 percent sensitive and

60 percent specific for the diagnosis of knee

fractures.

Traumatologien - Tibiafrakturer

• Tibiakondylfrakturer har varierende komplexitet

og prognose.

• Ses i alle aldersgrupper efter både høj- og

lavenergitraumer

• Præoperativ vurdering med rtg. og CT.

• Hos ældre immobile, konservativ behandling,

men ellers reponeres, transplanteres og

osteosynteres.

• Genskabe ledfladen eksakt for at mindske

risiko for artrose.

Tibiakondyl frakturer

Traumatologien - Fysioterapi

Fysioterapi ved knælidelser:

• Identificere og modvirke effekt af stramme muskelgrupper der udspændes.

• Træne slappe grupper samt korrigere bevægemønstre.

• Undgå kontraktur, atrofi og DVT.

• Bevægeøvelser, stabilitet og styrke til collaterale ligamenter. Men også ved menisk og ACL (betydning for postoperative outcome)

• Bevæge- og senere styrketræning til ACL-skader.

• Styrke- og stabilitetstræning til PCL-skader.

• Bevægelighed og styrke ved knæalloplastik.

Cases/Gruppe arbejde

1. Hvad er morbus Osgood slatter2. Øv obj us af knæ3. Hvilke kongenitte forandringer findes4. Fortæl om slidgigt og behandlingstilbud5. Forskel på infektion og inflammation samt deres behandling6. Hvilke patellofemorale lidelser findes7. Hvordan præsentere knæskalsluxation sig og hvordan

behandles den8. Gennemgå knæets anatomi, særlig mhp hvad der kan ske

skader på og hvordan biomekanikken er over knæet !9. Hvilke muskelgrupper/ligamenter kan trænes ved de forskellige

knælidelser?10. Hvilke normale udviklings fænomener findes der svt. Knæets

stilling?11. Hvad er en Bakers Cyste

04-05-2010

11

Case 1

• Genoptræningsplan for knæalloplastik

– Typisk pt.

– Hvad er særligt vigtigt for genoptræningen ?

Case 2

• Mistanke om luxeret patella. Smerter,

hævelse, fejlstilling. Primær håndtering og

mulige komplikationer

Case 3

• Genoptræningsprogram for patella

luxation

– Særlig vigtige øvelser ?

Case 4

• Diagnose?

– Malalignment

• Behandling, muligheder ?

• Hvordan bruger jeg disse lektioner i mit

aktive virke som fysioterapeut ?????