klinička psihologija

135
Pregled sadržaja 1. UVOD U KLINIČKU PSIHOLOGIJU 1.1. Definicija, podjela i zadaci kliničke psihologije 1.2. Teorije ličnosti u kliničkoj psihologiji 1.2.1. Sličnosti i razlike teorija ličnostii 1.2.2. Strategije za ispitivanje ličnosti 1.3. Doprinosi kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji 1.3.1. Pojava kognitivnog pristupa 1.3.2. Zadatak kognitivnog pristupa unutar kliničke psihologije 1.3.3. Vrste kognitivnih teorija koje se koriste u kliničkoj psihologiji 1.4. Korišteni akronimi 2. PSIHODIJAGNOSTIKA 2.1. Definicija i funkcije psihodijagnostike 2.2. Modeli abnormalnog ponašanja i doživljavanja 2.2.1. Subjektivni model 2.2.2. Normativni model 2.2.3. Kulturalni model 2.2.4. Statistički model 2.2.5. Behavioristčki model 2.2.6. Psihodinamski model 2.2.7. Dijateza-stres model 2.2.8. Medicinski model 2.2.9. Biomedicinski model 2.3. Problem klasifikacije 2.3.1. Svrha i oblici klasifikacije 2.3.2. Operaciona definicija AND/P 2.3.3. Dijagnostički sistemi ICD-9 i DSM-IV 2.3.4. Diskretni i dimenzionalni pristup klasifikacijiPPP 2.4. Opažanje i procjenjivanje ličnosti 2.4.1. Podjela tehnika opažanja i procjenjivanja ličnosti 2.4.2. Razlike između laičkog i stručnog opažanja 2.4.3. Subjektivne pogreške kod opažanja i procjenjivanja ličnosti 1

Upload: ksasa

Post on 01-Dec-2015

163 views

Category:

Documents


20 download

DESCRIPTION

UVOD U KLINIČKU PSIHOLOGIJU, psihodijagnostika...

TRANSCRIPT

Page 1: Klinička psihologija

Pregled sadržaja

1. UVOD U KLINIČKU PSIHOLOGIJU

1.1. Definicija, podjela i zadaci kliničke psihologije

1.2. Teorije ličnosti u kliničkoj psihologiji1.2.1. Sličnosti i razlike teorija ličnostii1.2.2. Strategije za ispitivanje ličnosti

1.3. Doprinosi kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji 1.3.1. Pojava kognitivnog pristupa1.3.2. Zadatak kognitivnog pristupa unutar kliničke psihologije1.3.3. Vrste kognitivnih teorija koje se koriste u kliničkoj psihologiji

1.4. Korišteni akronimi

2. PSIHODIJAGNOSTIKA

2.1. Definicija i funkcije psihodijagnostike

2.2. Modeli abnormalnog ponašanja i doživljavanja2.2.1. Subjektivni model2.2.2. Normativni model2.2.3. Kulturalni model2.2.4. Statistički model2.2.5. Behavioristčki model2.2.6. Psihodinamski model2.2.7. Dijateza-stres model 2.2.8. Medicinski model2.2.9. Biomedicinski model

2.3. Problem klasifikacije 2.3.1. Svrha i oblici klasifikacije2.3.2. Operaciona definicija AND/P2.3.3. Dijagnostički sistemi ICD-9 i DSM-IV2.3.4. Diskretni i dimenzionalni pristup klasifikacijiPPP

2.4. Opažanje i procjenjivanje ličnosti2.4.1. Podjela tehnika opažanja i procjenjivanja ličnosti2.4.2. Razlike između laičkog i stručnog opažanja2.4.3. Subjektivne pogreške kod opažanja i procjenjivanja ličnosti2.4.4. Utjecaj kliničara na opažanje i procjenjivanje ličnosti2.4.5. Pravila za opažanje i procjenjivanje ličnosti

2.5. Tehnike opažanja i procjenjivanja ličnosti2.5.1. Opažanje ličnosti u prirodnoj situaciji, u test-situaciji i testovi ponašanja2.5.2. Opažanje znakova i simptoma2.5.3. Skale procjene2.5.4. Upitnici i inventari ličnosti2.5.5. Projektivne tehnike2.5.6. Klinički intervju2.5.7. Biografski pristup u ispitivanju ličnosti

1

Page 2: Klinička psihologija

2.5.8. Studija slučaja2.5.9. Tehnike za opažanje vlastitog ja2.5.10. Ispitivanje mentalnog statusa

2.6. Psihodijagnostički instrumenti koji se koriste u kliničkoj praksi2.6.1. Psihodijagnostička procjena inteligencije 2.6.2. Psihodijagnostička procjena ličnosti2.6.3. Psihodijagnostička procjena organskih oštećenja

2.7. Klinička prognoza2.7.1. Uloga prognoze u kliničkoj psihologiji2.7.2. Odnos kliničke i statističke prognoze2.7.3. Glavni efekti kliničke prognoze 2.7.4. Određivanje uspješnosti predikcije

2.8. Validacija kliničke metode

3. DOPRINOSI KOGNITIVNOG PRISTUPA KLINIČKOJ PSIHOLOGIJI

3.1. Osnovni problemi3.1.1. Problem vjerodostojnosti samoiskaza3.1.2. Problem svjesnog/nesvjesnog doživljavanja3.1.3. Problem automatskih i kontroliranih procesa3.1.4. Usporedba nesvjesnog kao kognitivnog i kao psihodinamskog konstrukta

3.2. Kognitivne teorije emocija3.2.1. SCHACHTER/SINGERova teorija3.2.2. WEINERova teorija3.2.3. LAZARUSova teorija

3.3. Teorije atribucije3.3.1. Uvod u teorije atribucije3.3.2. Kauzalne atribucije3.3.3. Atribucijske pogreške3.3.4. Terapijska primjena spoznaja o atribuciji

3.4. Kognitivni pristup u tumačenju nastanka depresije i anksioznosti3.4.1. Uvod u kognitivni pristup u tumačenju nastanka depresije i anksioznosti3.4.2. BECKova trijada i nastanak depresije3.4.3. Model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa3.4.4. Ostali modeli depresije 3.4.5. SELIGMANova revidirana teorija naučene bespomoćnosti3.4.6. ROTTERova koncepcija o lokusu kontrole3.4.7. BANDURAina teorija samoefikasnosti3.4.8. ELLISova koncepcija o iracionalnim mislima

4. ISPITNA PITANJA

5. LITERATURA

2

Page 3: Klinička psihologija

1. UVOD U KLINIČKU PSIHOLOGIJU

1.1. DEFINICIJA, PODJELA I ZADACI KLINIČKE PSIHOLOGIJE

Klinička metoda u psihologiji je kombinacija naturalističkog pristupa preuzetog iz medicine i eksperimentalno-statističko-testovnog pristupa, preuzetog iz opće psihologije.

Zadatak kliničke psihologije je primjena spoznaja iz psihologije:

u dijagnostici , u razvijanju i primjeni (1) sistema za deskripciju te kategorijalnu i dimenzionalnu klasifikaciju PPP, (2) tehnika za opažanje i procjenjivanje ličnosti i (3) psihodijagnostičkih instrumenata, čime se bavi psihodijagnostika,

u patologiji , u istraživanju PPP, posebno njihove etiologije (uzroka) i patogeneze (razvoja), te u provođenju preventivnih mjera, čime se bavi psihopatologija,

u terapiji (1) tretmanom odn. uklanjanjem PPP uz izazivanje poželjnih promjena u doživljavanju, ponašanju i mišljenju, (2) unaprijeđivanjem ljudskih potencijala pojedinca u cilju poboljšanja odn. unaprijeđenja prilagodbe, osobne efikasnosti i kvalitete svakodnevnog življenja, čime se bavi psihoterapija.

Primarna uloga kliničkih psihologa je istraživanje PPP iz više razloga:

(1) jedini su među stručnjacima za mentalno zdravlje (a) osposobljeni za istraživanja i (b) upoznati sa normalnim doživljavanjem i ponašanjem,

(2) dijagnostika i tretman PPP su na sadašnjem stupnju razvoja znanosti pretežno simptomatski, a manjim dijelom etiološki,

a istraživanja se vrše u slijedećim područjima:

(1) evaluacija pojedinačnih dijagnoza i dijagnostičkih sistema,

(2) evaluacija efekata psihoterapije.

Osnovni problem koji se javlja kod istraživanja je problem velikog varijabiliteta ispitanika u svim varijablama, budući da se najčešće koristi prigodni uzorak pomoću kojeg je teško dobiti homogene kriterijske skupine. Također, svrstavanje ispitanika u pojedine kategorije velikim dijelom ovisi o dijagnostičkim sposobnostima odn. metrijskim karakteristikama kliničara.

Klinički psiholozi u svome radu, a posebno u timskoj dijagnostici i predlaganju tretmana surađuju sa kliničkim psihijatrima, koji pripisuju farmakoterapiju i kliničkim socijalnim radnicima, koji se bave socijalnim varijablama PPPa, a ponekad sarađuju i sa psihijatrijskim medicinskim sestrama.

Klinički psiholozi samostalno smiju postavljati dijagnoze, ali ne smiju pripisivati lijekove jer ne poznaju medicinske kontraindikacije za njihovu primjenu.

3

Page 4: Klinička psihologija

1.2. TEORIJE LIČNOSTI U KLINIČKOJ PSIHOLOGIJI

1.2.1. Sličnosti i razlike između teorija ličnosti

Svim teorijama ličnosti je zajedničko slijedeće:

(1) pokušavaju odgovoriti na dva pitanja: (1) kakva je priroda ličnosti odn. kakva je njena struktura, topografija ili organizacija i (2) kako teče razvoj ličnosti odn. kakva je dinamika razvoja ličnosti: kako je ličnost pojedinca postala takva kakva je,

(2) polaze od istih podataka: opaženog ponašanja i iskaza ispitanika,

(3) koriste tri vrste varijabli koje proizlaze iz: (1) podražajne situacije, (2) organizma i (3) reakcija odn. vanjskog ponašanja organizma, kojima svaka teorija daje različiti naglasak,

(4) uvažavaju postojanje dvije grupe varijabli koje su važne za razvoj ličnosti: (1) biološke ili nasljedne varijable kao što su npr. genetsko naslijeđe, tjelesna građa, specifični metabolički procesi, i (2) socijalne varijable ili varijable iskustva kao što su npr. odnosi u obitelji, škola, (sub)kultura kojoj pojedinac pripada,

(5) koriste sadržajno slične pojmove koji se odnose na iste pojave a iskazuju ih formalno različitom terminologijom.

Teorije ličnosti se razlikuju:

(1) u deskriptivnim jedinicama ličnosti koje su ralevantne za prirodu ličnosti, kao što su npr. odnos podražaj-reakcija, sistemi navika, crte ličnosti, tipovi ličnosti, faktori ličnosti, simptomi i sindromi, životni prostor, fenomenološko polje, stil življenja... ,

(2) u tumačenju porijekla i međusobnih odnosa tih jedinica pa se na primjer, za osobine ličnosti može smatrati da proizlaze iz biološkog nasljeđa, iz učenja ili iz kombinacije nasljeđa i učenja,

(3) u naglašavanju podražajnih varijabli: npr. situacija u kojoj se ponašanje manifestira, životni prostor, odnosi u grupi..., organizmičkih varijabli: npr. nagoni, motivi, potrebe... ili reakcijskih varijabli,

(4) u terminologiji koja se odnosi na iste pojmove,

(5) u interpretaciji koja se odnosi na iste pojave.

FULGOSI (1987) predlaže slijedećih devet bipolarnih dimenzija za uspoređi-vanje i razlikovanje teorija ličnosti:

(1) nomotetičnost - idiografičnost se odnosi na pitanje da li se teorija ličnosti zasniva na podacima psihometrijskog karaktera dobivenim istraživanjem velikog broja pojedinaca (nomotetičke teorije) ili na podacima kliničkog karaktera dobivenim promatranjem nekoliko pojedinaca putem individualnog pristupa (diografičke teorije),

(2) racionalnost - iracionalnost se odnosi na pitanje smatra li teorija ličnosti procese koji usmjeravaju čovjekovo ponašanje svjesnima ili nesvjesnima, odn. da li smatra da je čovjek svjestan ili da nije svjestan samog sebe i svojih postupaka,

(3) sloboda - determinizam se odnosi na to kako teorija ličnosti odgovara na pitanje u kojoj mjeri pojedinac kontrolira svoje ponašanje i ima slobodu da odlučuje o sebi odn. u kojoj mjeri su ponašanje i ličnost pojedinca determinirani uzrocima iz organizma i okoline koji su izvan njegove kontrole,

(4) subjektivnost - objektivnost se odnosi na to kako teorija ličnosti odgovara na pitanje koliko su ličnost i ponašanje pojedinca determinirani unutrašnjim-osobnim-subjektivnim iskustvima odn. doživljajima pojedinca, a koliko objektivnim činiocima, odn. fiziološkom, fizikalnom i socijalnom okolinom.

(5) holizam - elementarizam se odnosi na pitanje na kojoj razini generalnosti, odn. putem kojih jedinica analize teorija ličnosti proučava ponašanje i ličnost pojedinca prema kojem kriteriju se razlikuje:

4

Page 5: Klinička psihologija

sintetički (holistički) pristup, kod kojega je jedinica analize čitav pojedinac odn. njegova ličnost u cjelini,

analitički (elementaristički) pristup: kod kojega su najmanje jedinice analize veze podražaj-odgovor.

(6) homeostaza - heterostaza se odnosi na naglašavanje pojedinih vrsta motiva kao determinanti formiranja i razvoja ponašanja odn. ličnosti, prema kojem kriteriju razlikujemo:

homeostatičke teorije ličnosti koje pretpostavljaju da organizam, a time i ponašanje i ličnost pojedinca predstavljaju sistem koji je usmjeren na neprekidno održavanje stanja unutrašnje ravnoteže i koji se opire svemu što tu ravnotežu narušava,

heterostatičke teorije ličnosti pretpostavljaju da je ličnost pojedinca usmjerena na rast i razvoj zbog čega treba i traži podražaje i teži samoaktualizaciji i razvoju svih svojih potencijalnosti, zbog čega nije usmjerena na očuvanje stabilnosti ravnoteže,

(7) nasljeđe - okolina se odnosi na to kako pojedina teorija ličnosti odgovara na pitanje u kolikoj mjeri su pojedini aspekti ličnosti određeni nasljeđem, a u kojoj mjeri su određeni okolinom:

nativističke teorije ličnosti smatraju da su ponašanje i ličnost pojedinca određeni naslijeđem: biološkom konstitucijom odn. genetskom strukturom-predispozicijom, te su kao takvi stabilni odn. pod malim utjecajem okoline,

empirističke teorije ličnosti smatraju da je ličnost pojedinca najvećim dijelom određena i oblikovana odn. naučena pod utjecajem okoline,

(8) spoznatljivost - nespoznatljivost odnosi se na pitanje da li je ličnost moguće i u kojoj mjeri istraživati znanstvenim metodama sistemnog objektivnog opažanja, mjerenja i eksperimenta pri čemu:

behaviorističke i faktorskoanalitičke teorije ličnosti, koje imaju objektivni pristup proučavanju ličnosti, smatraju ličnost objektivnom i determiniranom pojavom i pretpostavljaju da je moguća potpuna znanstvena spoznaja ličnosti,

fenomenološke i egzistencijalističke teorije ličnosti, koje imaju subjektivni pristup proučavanju ličnosti, smatraju ličnost subjektivnom i nedeterminiranom i pretpostavljaju da nije moguća znanstvena spoznaja ličnosti,

(9) dimenzija reaktivnost - proaktivnost se odnosi na pitanje gdje su realni uzroci ponašanja i ličnosti čovjeka: u njemu samom (unutrašnji činioci) ili izvan njega (vanjski činioci) na osnovu kojeg kriterija se razlikuju:

proaktivne teorije ličnosti koje smatraju da ponašanje i ličnost pojedinca određuju unutrašnji procesi i da su ljudi aktivna bića pobuđena i usmjeravana tim procesima koji mogu biti materijalni: fiziološki, biokemijski, biološki ili psihološki.

reaktivne teorije ličnosti smatraju da je samo privid da ljudi iniciraju svoje ponašanje u sebi samima: ponašanje i ličnost pojedinca određuju izvanjski podražaji koje pojedinac ne može kontrolirati pa su ljudi reaktivna bića koja samo reagiraju na te podražaje.

Definicije ličnosti proizlaze iz različitih teorija ličnosti, pa među njima nema općeg konsenzusa.

Sve različite definicije ličnosti dijele se u dvije grupe:

A) behaviorističke definicije : definicije zasnovane na vanjskom manifestnom ponašanju i

B) nebehaviorističke definicije : definicije zasnovane na uzrocima ponašanja, odn. na pretpostavljenim organizmičkim tendencijama reagiranja, između kojih se razlike smanjuju.

Nebehaviorističke definicije koriste hipotetičke konstrukte koji su pretpostavljeni procesi koji se ne mogu direktno opažati, ali se o njima zaključuje na osnovu opaženog ponašanja.

5

Page 6: Klinička psihologija

Većina teorija ličnosti nudi ograničen broj konstrukata koji su ekonomičan sistem deskripcije varijabli indikativnih za ličnost, te načine i postupke njihovog mjerenja , što se koristi za dijagnostiku i predikciju ličnosti.

Klinički psiholog mora poznavati većinu teorija i opažati i procjenjivati ličnost sa različitih teorijskih pozicija.

1.2.2. Strategije za ispitivanje ličnosti

Postoje tri glavne strategije za istraživanje/ispitivanje ličnosti:

(1) Klinički pristup , putem kliničkog intervjua, koji je profesionalnim ciljem usmjerena komunikacija dvije osobe sa komplementarnim ulogama, koja sadrži verbalnu, behavioralnu i emocionalnu komponentu a provodi se u cilju opažanja i procjenjivanja (dijagnostički intervju), prikupljanja podataka (faktografski intervju), a koristi se i za savjetodavne i terapeutske svrhe (psihoterapijski intervju).

(2) Faktorskoanalitički pristup , putem multivarijantnih postupaka statističke analize varijabli koje su reprezentativne u području ličnosti kako bi se (a) putem eksplanatorne FA utvrdila faktorska deskripcija ličnosti, odn. temeljni faktori (latentne varijable) koji su izvori varijabiliteta i kovarijabiliteta kod promatranih manifestnih varijabli, ili (b) putem konfirmatorne FA validirao određeni unaprijed formulirani strukturalni model, teorija ili mjerni instrument ličnosti putem testiranja hipoteze o strukturi temeljnih izvora varijacije i kovarijacije među promatranim manifestnim varijablama,

(3) Empirijskopsihometrijski pristup , putem kombinacije psihometrijskog i kliničkog pristupa: konstruiraju se psihološki mjerni instrumenti za mjerenje konstrukata ličnosti čije postojanje pretpostavlja polazna teorija (upitnici i inventari ličnosti), zatim se utvrđuju njihove metrijske karakteristike, da bi se kasnije klinički primijenili.

AD1. Nedostaci kliničkog pristupa su slijedeći:

(1) relativno mala dijagnostička valjanost, osim za vrlo izražene osobine ličnosti kao što su impulzivnost., agresivnost, dominantnost/submisivnost, tako da varira subjektivna prosudba istog PPP koje proizlaze iz intervjua sa istim ili različitim klijentima,

(2) niska pouzdanost subjektivnih prosudbi: kliničar-intervjuer, kao nestandardi-zirani mjerni instrument varira u prosudbama istog klijenta koje proizlaze iz različitih intervjua, pa je njegova subjektivna prosudba vremenski nestabilna,

(3) subjektivne pogreške i pristranosti intervjuera kao npr. halo-efekt, utjecaj stavova, vjerovanja i očekivanja intervjuera, koje utječu na interpretaciju prikupljenih podataka,

(4) poteškoće ispitanika u točnom samoopažanju i uvidu, te u kooperativnosti i izdiferenciranosti rječnika.

AD2. Nedostaci u primjeni faktorske analize su slijedeći:

(1) nereprezentativan i mali uzorak ispitanika, koji dovodi do značajne fluktuacije odn. nestabilnosti koeficijenata korelacije, pa se sa istim skupom polaznih manifestnih varijabli na različitim grupama ispitanika dobivaju različiti faktori (iz čega proizlazi da su faktori valjani ako su dobiveni na različitim uzorcima),

(2) nereprezentativan uzorak odn. kompozicija manifestnih varijabli, koji dovodi do pogrešne interpretacije faktora na osnovi tih varijabli,

(3) uvrštavanje u analizu manifestnih varijabli koje su eksperimentalno zavisne, što dovodi do umjetnog grupiranja takvih manifestnih varijabli uz jednu latentnu varijablu,

(4) uvrštavanje u analizu manifestnih varijabli koje same za sebe nisu pouzdane i valjane, nego su trivijalne, što ne može dovesti do utvrđivanja relevantnih faktora i predstavlja gigo efekt (“garbage in, garbage out”)

(5) aposteriorno i arbitrarno određivanje postupka ekstrakcije i rotacije, odn. identifikacije, interpretacije i imenovanja faktora.

6

Page 7: Klinička psihologija

AD3. Nedostatak empirijskopsihometrijskog pristupa je u tome što, premda je objektivan u primjeni, subjektivan je u:

(1) postuliranim konstruktima polazne teorije, posebno kod nefaktorskoanalitičkih teorija, kod kojih se realnost ličnosti konstruira, a ne otkriva (kao što je to kod faktorskoanalitičkog pristupa),

(2) izboru ponašanja koje ćemo zahvatiti instrumentom, pri čemu se apriorno mogu izabrati ponašanja koja nisu ni indikativna ni reprezentativna za ličnost,

(3) formuliranju čestica u instrumentu odn. pitanja koja ćemo postavljati, što varira ovisno o jezičnom umijeću i pojmovnom prostoru sastavljača.

1.3. DOPRINOS KOGNITIVNOG PRISTUPA KLINIČKOJ PSIHOLOGIJI

1.3.1. Pojava kognitivnog pristupa

Početkom 50-ih počinje opadati utjecaj behaviorizma u psihologiji, a time i u kliničkoj psihologiji, i počinje se razvijati kognitivna psihologija koja će imati značajan utjecaj i primjenjivost upravo u kliničkoj psihologiji te u zdravstvenoj i savjetodavnoj psihologiji.

Primjena kognitivne psihologije u kliničkoj psihologiji omogućila je kliničkom psihologu da promjeni težište svojih aktivnosti i da se ne bavi samo psihodijagnostikom, nego i u većoj mjeri psihoterapijom, savjetovanjem i zdravstvenom psihologijom .

Utjecaj behaviorizma slabi i zbog toga što se pokazalo da efekti behavioralne terapije nisu trajni: prividno uklonjen poremećaj ponašanja brzo se vraća.

Na primjer, pri tretiranju gojaznosti ljudi se kondicioniraju da koriste zdrave navike hranjenja, pa se npr. dijetom kroz 10 tjedana izgubi 10 kg. Kada se zbog kratkotrajnog efekta behavioralne terapije prestane sa dijetalnim hranjenjem za 9 tjedana se opet dobije 10 kg. U drugom navratu treba 13 tjedana da se uzgubi 10 kilograma, a 7 tjedana da se natrag dobije. U trećem navratu treba 16-20 tjedana da se izgubi ista težina, a da se povrati samo 5 tjedana.

Dakle, u svakom slijedećem navratu kilogrami “idu teže dolje”, a “lakše gore”, što se tumači plasticitetom metabolizma organizma. Naime, svaka nova dijeta dovodi do promjene metabolizma u smjeru pojačanog rada i boljeg iskorištavanja hranjivih tvari uz uzimanje manjih količina hrane, pa čim se počne uobičajeno jesti, sve manje i manje vremena je potrebno da se postigne težina prije dijete.

Uvođenjem kognitivne terapije u behavioralnu nastoji se protumačiti funkcioniranje metabolizma i glavna svrha mršavljenja, što povećava motivaciju klijenta i produljuje efekte odn. vremenski domet terapije.

Pokazalo se, dakle da je behavioralna terapija, koja se bazira na usvajanju veza podražaj-reakcija putem potkrepljivanja, efikasnija ako se kombinira sa kognitivnom, što produljuje efekte terapije. BANDURA to tumači time da instrumentalno kondicioniranje čovjeka nije identično onom kod životinja: čovjek treba uvidjeti S-R vezu odn. osvijestiti njenu svrhu, da bi se ona ustalila u njegovom ponašanju.

Kognitivni pristup u psihoterapiji ima naglasak na intervenirajućim ili medijacijskim kognitivnim procesima koji posreduju između podražaja i reakcije i na interakciji kognitivnih funkcija, emocija i ponašanja, što predstavlja povratak na holistički pristup tretmanu PPP.

Behavioralno-kognitivne tehnike se danas koriste za:

(1) modifikaciju ponašanja,

(2) tretman odn. suzbijanje intenzivne kronične boli za koje ne postoji organski uzrok,

(3) pripreme za bolne pretrage,

(4) pripreme za operacije,

7

Page 8: Klinička psihologija

(5) tretman gojaznosti,

(6) tretman depresije i anksioznosti,

(7) tretman ovisnosti,

(8) rehabilitaciju pri mozgovnom i tjelesnom invaliditetu,

(9) suzbijanje stresa,

(10) preventivu i terapiju kod srčanih bolesti,

a ekskluzivno ih primjenjuju psiholozi jer psihijatri koji koriste klasičnu psihijatrijsku dijagnostiku i terapiju nemaju kompetencije u kognitivnoj psihologiji.

1.3.2. Zadatak kognitivnog pristupa unutar kliničke psihologije

Zadatak kognitivnog pristupa unutar kliničke psihologije je ispitati i protumačiti

(1) kako pojedinac stiče znanja o svijetu i o sebi samom,

(2) kako ta znanja interno reprezentira odn. pohranjuje,

(3) kako se ta znanja integriraju sa već postojećim informacijama odn. kako se inkorporiraju u već postojeće iskustvo i

(4) putem kojih mehanizama djeluju na emocije i ponašanje.

Pritom se koristi niz kognitivnih teorija, modela i koncepcija koje se bave kognitivnim funkcijama i procesima kao što su selektivna pažnja/percepcija, proces atribucije, proces evaluacije sebe i okoline... i/ili kognitivnim sadržajima kao što su kognitivne mape, asocijativne mreže, sadržaji pamćenja i mišljenja... .

Uvažavanje kognitivnih sadržaja (kao što su fiksne ideje, distorzije percepcije, bolna sjećanja, uznemiravajuće misli) koji su u osnovi PPP nije novina u kliničkoj psihologiji. Na primjer, BREUER i FREUD su (1893) pretpostavili da su histerični simptomi uzrokovani potiskivanjem neugodnih spoznaja, misli i ideja u nesvjesno, gdje su nedostupni svjesnom doživljavanju. Novina je u tome da se spoznaje iz kognitivne psihologije koriste u kliničkoj psihologiji nakon što su empirijski potvđene.

Kognitivni sadržaji i procesi se u suvremenoj kliničkoj psihologiji smatraju kao:

(1) precipitativni odn. taložni ili kumulacijski faktori za pojavu neprilagođenog odn. patološkog doživljavanja i ponašanja, npr. negativističko mišljenje, neadekvatna sekundarna procjena kod suočavanja sa stresom, naučena bespomoćnost,

(2) faktori vulnerabilnosti odn. faktori rizika za neki psihopatološki poremećaj, npr. nisko samopoštovanje, izrazito eksternalni lokus kontrole, negativne atribucije su svaki za sebe ili u kombinaciji faktori rizika za depresiju,

(3) terapijski faktori, koji djeluju na tok liječenja i psihičkog i fizičkog oporavka, npr. negativne atribucije i/ili negativna očekivanja vlastite efikasnosti mogu direktno ometati tretman depresije.

Kognitivne faktore vulnerabilnosti treba razlikovati od ostalih vulnerabilnih faktora za pojavu PPP kao što su:

pomanjkanje socijalne podrške,

gubitak bliske odn. važne osobe,

labilan tip živčanog sustava,

8

Page 9: Klinička psihologija

loš brak,

nezaposlenost...

Navedeni faktori u svojoj osnovi mogu imati neadekvatno procesiranje informacija. Na primjer, pomanjkanje socijalne podrške može proizlaziti iz negativnog stava i izbjegavajućeg ponašanja drugih ljudi prema osobama koje koje iracionalno vjeruju i deklariraju da “ljudi nisu njima skloni”, ili da su “svi ljudi loši”.

Kognitivna psihologija naglašava da su problemi pojedinca proizašli iz njegove objektivne životne situacije. Moramo upoznati kako pojedinac percipira, interpretira, evaluira neki događaj i donosi odluke, da bi procijenili kakve će posljedice taj događaj imati za njegovo ponašanje. Stoga je neobjektivno reći da pojedinac izmišlja svoje probleme ili da su ti problemi bezazleni. Na primjer, može doći do živčanog sloma zbog konflikta da li uzeti kontracepciju ili ne budući da za osobu njen sistem vrijednosti znači veoma mnogo.

Prema kognitivnoj psihologiji, svi PPP su multifaktorski uvjetovani uzrocima koji mogu biti:

(1) konstitucionalni,

(2) osobni i

(3) okolinski.

1.3.3. Vrste kognitivnih teorija koje se koriste u kliničkoj psihologiji

U kliničkoj psihologiji se koriste tri vrste kognitivnih teorija:

(1) kognitivne teorije proizašle iz laboratorijskih istraživanja u području eksperimentalne psihologije, koje nastoje protumačiti kako ljudi obraćaju pažnju na okolinu, kako percipiraju, kako pamte informacije te kako ih se dosjećaju i koriste pri donošenju odluka i kako ti procesi utječu na ponašanje. Ove teorije zanemaruju procese motivacije i individualne razlike.

Tri su problema na koje pokušavaju dati odgovor kognitivne teorije važna za kliničku praksu:

(1) problem vjerodostojnosti samoiskaza: koje su granice ljudskih sposobnosti u točnosti samoiskaza o vlastitom doživljavanju i ponašanju,

(2) problem svjesnog/nesvjesnog doživljavanja: da li ljudi registriraju i procesiraju nesvjesne eksternalne podražaje i internalne procese i da li i kako na njih reagiraju i

(3) problem automatskih/kontroliranih procesa: koji su automatski odn. nesvjesni kognitivni procesi procesiranja informacija a koji su kontrolirani odn. svjesni te u kojem stupnju je ponašanje svjesno kontrolirano, a u kojem stupnju je pod utjecajem faktora kojih pojedinac nije svjestan.

(2) kognitivne teorije nastale unutar socijalne psihologije ili tzv. socijalno-kognitivne teorije, koje nastoje protumačiti (a) socijalnu percepciju odn. kako ljudi stiču i pohranjuju informacije o sebi i drugima iz socijalne okoline i kako ta znanja koriste u međuljudskim odnosima i (b) kako nastaju i prezistiraju emocije, posebno one neugodne i kako ih se može mijenjati npr. kod anksioznosti i depresivnosti. Ove teorije se bave pojedincem i njegovim motivacijskim procesima te individualnim razlikama.

Među te teorije i koncepcije spadaju:

teorije konzistencije : HEIDERova teorija balansa, ROSENBERG/ABELSONova teorija afektivno-kognitivne konzistencije, FESTINGERova teorija kognitivne disonance,

teorije atribucije : HEIDERova teorija naivne epistemologije, JONES/DAVISova teorija korespondentnog zaključivanja, KELLEYev model kovarijance i model kauzalnih shema, WEINERova teorija atribucije postignuća, ROTTERova koncepcija o lokusu kontrole,

9

Page 10: Klinička psihologija

kognitivne teorije emocija : SCHACHTER/SINGERova teorija atribucije fiziološkog uzbuđenja, WEINERova teorija atribucije emocija, LAZARUSova kognitivna teorija emocija,

kognitivne teorije motivacije : LEWINova koncepcija o razini aspiracije, ATKINSONOVa koncepcija o motivaciji za postignućem,

koje imaju primjenu u etiološkom tumačenju PPP i u terapiji.

(3) kognitivne teorije i koncepcije nastale unutar kliničke psihologije:

KELLYjeva teorija personalnih konstrukata,

ELLISova racionalno-emotivna terapija,

BECKova kognitivna teorija nastanka depresije,

model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa,

SELIGMANova revidirana teorija naučene bespomoćnosti,

BANDURAina teorija samoefikasnosti.

Kognitivne teorije se također primjenjuju u kliničkoj psihologiji u istraživanjima:

nastanka nekih emocija, posebno depresije i anksioznosti, kako bi se utvrdili načini modifikacije neprilagođenih emocionalnih reakcija,

samopoštovanja, kako bi se utvrdilo kako čuvati samopoštovanje i pozitivnu sliku o sebi, što je važno za prevenciju depresije i anksioznosti,

socijalne percepcije, kako bi se utvrdilo čemu ljudi pripisuju svoje i tuđe ponašanje,

prosocijalnog ponašanja, posebno u obitelji i pri odnosu liječnik- bolesnik,

motivacije, kako bi se utvrdilo koliko su ljudi voljni uložiti truda u terapiju.

10

Page 11: Klinička psihologija

1.4. KORIŠTENI AKRONIMI

AND/P

= abnormalno doživljavanje/ponašanje

d/p = doživljavanje/ponašanje

l/p = ličnost/ponašanje

NABE

= naučena bespomoćnost

o/p = opažanje/procjenjivanje

OVE = očekivanje vlastite efikasnosti

PPP = psihopatološki poremećaj

RORT

= Rorschachov test

TAT = test tematske apercepcije (od engl. Thematic Apperception Test)

11

Page 12: Klinička psihologija

2. PSIHODIJAGNOSTIKA

2.1. DEFINICIJA I FUNKCIJE PSIHODIJAGNOSTIKE

Psihodijagnostika je proces kategorijalnog ili dimenzionalnog klasificiranja simptoma i drugih prediktora PPP.

Funkcije psihodijagnostičke klasifikacije su slijedeće:

(1) administrativna : radi prikupljanja podataka za epidemiološka istraživanja,

(2) preventivna : radi planiranja prevencije,

(3) dijagnostička : radi određivanja tretmana odn. metode liječenja koja može biti psihoterapija ili terapija psihofarmacima,

(4) evaluvativna : radi procjene efekata psihoterapije,

(5) istraživačka : radi formiranja homogenih grupa.

ROSENHAN je (1973) pokazao da dijagnoza može biti i disfunkcionalna. Istraživao je kakvi su stavovi i kakva je interakcija osoblja duševnih bolnica sa pacijentima igranjem uloge pseudopacijenta koji dolazi u duševnu bolnicu i žali se psihijatru koji ga je primio da čuje glasove koji govore “prazno”, “šuplje”, “muklo”. Nakon što je primljen, pseudopacijent nije više govorio o tim simptomima i ponašao se potpuno normalno. Autor i još sedam asistenata, sa istom pričom o slušnim halucinacijama, posjećuju ukupno 12 psihijatrijskih klinika.

Autor je iz svog iskustva i opažanja izdvojio:

da su medicinske sestre zabilježile u njegov karton da često iskazuje “abnormalnu aktivnost pisanja”,

da su neki od pacijenata u njegovoj sobi prepoznali njegovu ulogu tvrdeći da on nije “lud”, nego da je novinar ili profesor koji provjerava kako je u bolnici.

Iskustva i opažanja ostalih pseudopacijenata su pokazala slijedeće:

na osnovu iskaza pseudopacijenta, dijagnosticirana je shizofrenija, izuzev u jednom slučaju, kada je dijagnosticirana manično-depresivna psihoza, a pseudopacijenti su otpušteni sa dijagnozom “shizofrenija u remisiji” (remisija je faza psihoze u kojoj dolazi do poboljšanja, ali ne i do potpunog izliječenja),

osoblje je nakon prve dijagnoze nastavilo tretirati pseudopacijenta kao mentalno bolesnog ignorirajući ili pogrešno interpretirajući znakove koji su ukazivali na odsustvo poremećaja: pseudopacijentu je trebalo prosječno 19 dana normalnog ponašanja da ga se otpusti iz bolnice,

osoblje je, smatrajući pseudopacijenta shizofreničarem, potrošilo minimalno vremena u kontaktu s njim, reagirajući na direktno postavljena pitanja ignoriranjem, odvraćanjem pogleda i odlaskom,

osoblje je obavljalo svoj posao i razgovoralo međusobno kao da pacijenata uopće nema, pa su pseudopacijenti imali dojam da su “nevidljivi” ili nevažni da se o njima brine,

na osnovu čega je autor zaključio da:

(1) psihijatrijska dijagnoza nije valjana, odn. nisu valjani kriteriji na osnovu kojih je donesena,

(2) dijagnoza ima svojstvo etikete odn. lijepi se za osobu, tako da se osobu zamjenjuje etiketom, što može izazvati i odbacivanje i zanemarivanje označene osobe,

(3) postoji visok stupanj depersonalizacije u duševnim bolnicama.

12

Page 13: Klinička psihologija

Istraživanje je također pokazalo kako naturalističko opažanje može omogućiti istraživačima da opaze ono što nikad nebi mogli, da se predstavljaju kao istraživači.

Nakon što je objavio rezultate navedenog istraživanja, autor je, kao odgovor na brojne kritike, najavio reprizu i dogovorio se sa osobljem jedne klinike da će tamo u roku od tri mjeseca uputiti nekoliko pseudopacijenata. U naznačenom periodu je čak 10 % primljenih potencijalnih pacijenata označeno “lažnima”, premda autor u kliniku nije uputio ni jednog pseudopacijenta.

2.2.MODELI ABNORMALNOG PONAŠANJA I DOŽIVLJAVANJA

Osnovno pitanje psihodijagnostike je gdje prestaje normalnost odn. mentalno zdravlje, a počinje psihopatološki poremećaj, odn. koji su kriteriji mentalnog zdravlja/bolesti.

Abnormalno mentalno funkcioniranje odn. psihopatološki poremećaji se definiraju putem:

(1) modela , koji se koriste analogijama u određivanju dijagnostičkih kriterija mentalnog zdravlja/bolesti i

(2) operacionih definicija , kod kojih kao kriteriji mentalnog zdravlja/bolesti služe znakovi i simptomi.

Slijedeći su nedostaci modela abnormalnog doživljavanja i ponašanja:

(1) vrijede koliko i teorija iz koje su izvedeni,

(2) abnormalno i normalno nisu u svim modelima jednoznačno definirani,

(3) među postojećim modelima postoje prekrivanja.

U nastavku će biti diskutirani različiti modeli abnormalnog doživljavanja i ponašanja, sa posebnim naglaskom na nedostacima pojedinog modela.

2.2.1. Subjektivni model

Subjektivni model AND/P se zasniva na osobnom kriteriju procjenjivača: “normalno je ono ponašanje koje pojedinac prema vlastitom sudu smatra kod sebe ili kod drugih da je normalno i obratno” ili jednostavnije: “normalan je onaj tko se ponaša slično meni odn. tko se ne ponaša tako nije normalan”.

Ovaj model nudi slijedeće dijagnostičke kriterije AND/P: mentalno bolesna osoba je ona osoba:

(1) koja samu sebe definira kao mentalno bolesnu i zatraži pomoć,

(2) koju drugi definiraju kao mentalno bolesnu osobu i upute je na psihijatrijski pregled.

Navedeni kriteriji imaju slijedeće nedostatke:

(1) ne obuhvaćaju se oni koji trebaju pomoć, a nisu je potražili ili ih nitko nije uputio psihijatru/psihologu,

(2) mogućnost odlaska psihijatru/psihologu ovisi o sredini,

(3) zasnivaju se na laičkoj zdravorazumskoj prosudbi pojedinca ili grupe,

pa stoga navedeni model nema znanstvenu primjenu.

2.2.2. Normativni model

13

Page 14: Klinička psihologija

Normativni model AND/P kao kriterij koristi:

1. “idealnu osobu”, kao što su Konfucije, Buda, Mojsije, Isus...: “normalno je ono ponašanje koje se približava njihovom “idealnom” ponašanju odn. načinu života”

2. “lošu” prilagodbu odn. neadekvatnu prilagođenost pojedinca okolini u mišljenju, emocijama i ponašanju, uz trajni neuspjeh u udovoljavanju njenim zahtjevima, prema slijedećim kriterijima:

2.1. veliko odstupanje od odn. nepridržavanje i kršenje socijalnih normi u prvom redu od implicitnih (podrazumijevajućih, kao što je to gledanje sugovorniku u oči, sudjelovanje u razgovoru u društvu..., koje određuje kultura), te od eksplicitnih (legalnih odn. zakonskih),

2.2. intelektualna neučinkovitost za koju je indikativno (a) neslaganje objektivnih mjera inteligencije i životne uspješnosti pojedinca u postizanju ciljeva,

2.3. socijalna neučinkovitost za koju je indikativno (a) neslaganje sposobnosti pojedinca sa zahtjevima socijalnih uloga, (b) promjena socijalne uloge u nižu, (c) veliko odstupanje od uobičajene socijalne uloge, (c) inefikasnost u više područja socijalnog funkcioniranja kao što su obitelj, posao, slobodno vrijeme,

2.4. dezorjentacija odn. gubitak kontakta sa realitetom uz dezorganizaciju ponašanja,

2.5. postoje neugodna čuvstva odn. osobni doživljaj nesreće i patnje,

2.6. obuhvaćeni su svi aspekti života pojedinca,

2.7. ometa se okolina.

Nedostatak modela je u tome što:

(1) ne uzima u obzir da i su “idealne osobe” iskazivale neprilagođene oblike ponašanja,

(2) pitanje je što je to loša prilagodba, ako definicija prilagodbe ovisi o vremenu definiranja: npr. različite definicije su postojale 60-ih ili 90-ih godina našeg stoljeća, mjestu definiranja: npr. selo ili grad i osobi koja procjenjuje ponašanje.

2.2.3. Kulturalni model

Kulturalni model AND/P koristi socijalni kriterij: “normalno je ono ponašanje koje prihvaća većina u nekoj kulturi a abnormalno ono što ne prihvaća”.

Osnovni nedostatak tog kriterija je u tome što postoje međukulturalne razlike u tome kako pojedina kultura definira abnormalno ponašanje, što potvrđuju antropološka istraživanja: neka ponašanja koja su kod nas normalna u drugoj kulturi bi bila uvredljiva ili abnormalna, i obratno, npr.:

u Staroj Grčkoj je homoseksualizam i transvesti(ti)zam smatran normalnim, a u zapadnoj civilizaciji su se dugo smatrali kao abnormalnost. odn. seksualna devijacija,

Zunji indijanci smatraju da je natjecanje bolesna pojava, u Indiji se samoubojstva smatraju normalnim zbog vjerovanja u mogućnosti reinkarnacije,

dok se u evropskoj civilizaciji odn. zapadnoj kulturi suicid oduvijek smatrao izrazom abnormalnog ponašanja odn. posljedicom PPP.

Model se često koristi u svakodnevnom životu, a u znanstvenom istraživanju dobiva svoje mjesto u utvrđivanju utjecaja kulture:

na pojavu PPP specifičnih za dotičnu kulturu, na legalno definiranje PPP u nekoj kulturi, na spolne razlike u frekvenciji PPP u nekoj kulturi.

Dispozicije za psihopatološke poremećaje podjednako distribuirane po svijetu, ali su njihove manifestacije kulturalno uvjetovane. Kao primjeri utjecaja kulture na pojavu PPP mogu se navesti slijedeći kulturalno specifični PPP:

14

Page 15: Klinička psihologija

amok je akutni psihotični PPP koji se očituje u afektu bijesa odn. u agitiranom i agresivnom ponašanju u obliku sumanutog trčanja i napadanja svakog koga se sretne, uz potpunu neosjetljivost na vanjske podražaje, sve dok se ne padne u nesvjest, koji se susreće u primitivnim društvenim zajednicama Malajskog arhipelaga i u drugim primitivnim plemenima u tropskim krajevima.

TKS (taijin-kyofu-sho) je PPP kojeg karakterizira izraziti strah da će se pojedinac ponašati na način kojim će uvrijediti druge osobe ili ih dovesti u neugodnu situaciju, a ne strah da pojedinac sebe dovede u neugodnu situaciju i bude odbačen (što se u zapadnoj kulturi naziva sociofobija), koji je poremećaj uobičajen kod mlađih muškaraca u Japanu, a rijedak drugdje.

Unutar kulturalnog modela se razmatra i legalni princip kojim pojedina kultura definira abnormalno ponašanje putem zakona. Taj se legalni princip u većini zapadnih kultura svodi na to da li počinitelj razlikuje dobro i zlo: pojedinac koji nije svjestan da je učinio zlo, počinivši neko krivično djelo, kao što je to ubojstvo npr. psihički je poremećen, pa se oslobađa krivnje, i upućuje se na liječenje i obratno, pojedinac koji je svjestan da je učinio zlo, počinivši krivično djelo, nije psihički poremećen, pa se ne može osloboditi krivnje.

Navedeni legalni princip ima značajan nedostatak u tome što izuzima psihopate, koji mogu razlikovati dobro od zla, ali istovremeno mogu biti počinitelji krivičnih djela , kao što su to npr. ratni zločinci.

Slijedeći nalazi ukazuju na utjecaj zapadne kulture na spolne razlike u frekvenciji PPP odn. na to da ima više dijagnosticiranih žena koje imaju PPP, nego dijagnosticiranih muškaraca koji imaju PPP:

(1) žene su rjeđe hvaljene za uspjeh, a češće kritizirane za neuspjeh , što dovodi do toga da one uspjeh pripisuju drugima, a neuspjeh sebi, što je vulnerabilna atribucija koja pospješuje pojavu depresije, koja je statistički značajno češća kod žena nego kod muškaraca, u odnosu 8:1,

(2) prihvatljivije je za ženu da pokazuje simptome PPP, nego za muškarca,

(3) postoje dvostruka mjerila za muškarce i žene: isti simptomi se kod muškaraca i žena različito interpretiraju, npr. halucinacije se kod muškaraca mogu smatrati simptomom umora, a kod žena simptomom PPP,

(4) postoje stereotipi i kod muškaraca i kod žena protiv žena, koji se aktiviraju kod dijagnostičara: na primjer, zrela odrasla žena se smatra submisivnom, nesamostalnom, manje objektivnom te se smatra da se lakše uzbuđuje u manjim krizama nego odrasli muškarac.

Veću frekvenciju dijagnosticiranih PPP kod žena se može protumačiti pretpostavkom da žene imaju više stresa u svom životu nego muškarci, pa stvarno više pobolijevaju. Toj pretpostavci se suprotstavlja pretpostavka da bi žene, iako su izložene većoj količini stresa trebale manje pobolijevati zbog veće odgovornosti i važnijih socijalnih uloga koje prihvaćaju, što potvrđuje i nalaz da mlade majke manje pobolijevaju od PPP nego žene iste dobi, bez djece.

Kod muškaraca, se u odnosu na žene, češće dijagnosticiraju alkoholizam i parafilije (seksualno zadovoljavanje socijalno neprikladnim ili neuobičajenim podražajima, u što spada ekshibicionizam, fetišizam, mazohizam, sadizam, voajerizam i pedofilija).

Kulturalni model se proširuje na socijalno-kulturalni, ako se ispituje kako socijalni odnosi u nekoj kulturi mogu utjecati na pojavu PPP. Pritom se razmatraju socijalni odnosi pojedinca u obitelji, među prijeteljima, u profesionalnim grupama, ekonomskim klasama te religijskim i etničkim grupama.

2.2.4. Statistički model

Statistički model AND/P kao kriterij uzima normalnu distribuciju sa različitim načinima podjele te distribucije:

15

Page 16: Klinička psihologija

(1) mentalno zdravlje se nalazi na sredini normalne distribucije : normalno ponašanje je ono koje se najčešće javlja a abnormalno ono koje se rijetko javlja, odn. koje odstupa od prosječnosti,

(2) mentalno zdravlje i mentalna bolest se nalaze na krajevima normalne distribucije : najčešće se javljaju abnormalna ponašanja, koja su prijelazna pojava koja nisu ni mentalna bolest ni mentalno zdravlje,

(3) EYSENCK (1975) uzima u obzir samo lijevu polovicu normalne distribucije : na samom kraju distribucije se nalaze psihijatrijski poremećaji: endogene simptomatske i organske psihoze, koje se smatraju “duševnim bolestima”, iza kojih slijede behavioralni poremećaji: neuroze, psihopatije, poremećaji karaktera, koji nisu bolesti i ne spadaju u domenu psihijatrije već u domenu psihologije i na kraju normalno ponašanje; oštra granica, koja pretpostavlja kvalitativne razlike postoji samo između “duševnih bolesti” i “behavioralnih poremećaja”.

Prednost kriterija je u tome što se bazira na kvantitativnim odstupanjima, koje se mogu izraziti normama.

Nedostaci ovog kriterija su slijedeći:

(1) nije uvijek ono što je najčešće u populaciji ujedno i normalno , odn. nisu sve ljudske kakakteristike normalno distribuirane, npr. najveći dio populacije ima više ili manje pokvarene zube, a potpuno zdrave zube ima svega 3% populacije (odnosi se na prvi način podjele normalne distribucije),

(2) često ne uzima u obzir stratumske, regionalne i/ili subkulturalne i etničke posebnosti, što se ne uklapa u nastojanje da se kriterijem definira univerzalni koncept duševnog zdravlja/bolesti: kriterij koji dozvoljava da se ista osoba u jednoj sredini proglasi za bolesnu, dok se u drugoj smatra normalnom je problematičan,

(3) velik dio PPP se ne može prikazati kvantitativno odn. na kontinuumu, već kvalitativno odn. diskontinualno ili kategorijalno po pretpostavci da se normalno i abnormalno kvalitativno razlikuju po principu ili/ili, odn. razlikuju se tako da nema prijelaza između dva stanja.

Uz statistički model se javljaju dva pitanja:

(1) da li je odnos između normalnog i patološkog kategorijalan ili dimenziona-lan? , na koje pitanje se odgovara definiranjem kategorijalnog i dimenzionalnog pristupa psihopatologiji, bez da se daje eksplicitni odgovor:

prema kategorijalnom pristupu psihopatologiji AND/P je u odnosu na normalno doživljavanje i ponašanje diskontinuirano odn. diskretno i kvalitativno različito,

prema dimenzionalnom pristupu psihopatologiji AND/P je u odnosu na normalno doživljavanje i ponašanje kontinuirano odn. predstavlja ekstreme na nekoj dimenziji,

(2) da li je odnos između pojedinih PPP kategorijalan ili dimenzionalan? Postojeći dijagnostički sistemi su dominantno kategorijalni implicirajući da je odnos između pojedinih PPP kategorijalan. Na navedeno pitanje tek treba dati odgovor istraživanjima koja bi imala za cilj formiranje i testiranje dijagnostičkih subsistema koja se zasnivaju na dimenzionalnoj klasifikaciji unutar postojećih sistema za diskretnu kategorijalnu klasifikaciju.

2.2.5. Behavioristčki model

Ovaj model proizlazi iz primjene eksperimentalne psihologije, posebno psihologije učenja na područje psihopatologije.

Prema ovom modelu, ponašanje je uvjetovano:

16

Page 17: Klinička psihologija

(1) biološkim funkcioniranjem organizma,(2) motivacijom odn. razinom aktivnosti,(3) prošlim učenjem,

pa je abnormalno ponašanje rezultat:

(1) promjena u biološkom funkcioniranju organizma kao npr. kod Alzheimerove bolesti,(2) promjena u motivaciji kao npr. kod poremećaja pažnje,(3) prethodnog iskustva kao npr. kod fobija.

2.2.6. Psihodinamski model

Psihodinamski model AND/P proizlazi iz psihoanalitičke teorije ličnosti, koja se u svijetu napušta, a kod nas i dalje perzistira, posebno među medicinarima.

Za razliku od medicinskog modela, dinamički model prepostavlja da PPP nije bolest, nego premećaj u funkcioniranju ličnosti, koji se može pojaviti u vezi sa bilo kojom od strukturalnih jedinica ličnosti (ego, id, superego), a posebno uz prevladavanje ida, neispoljavanje psihičke energije, potiskivanje traumatskog doživljaja i fiksaciju na pojedinim razvojnim fazama.

Doprinosi psihoanalitičke teorije su:

(1) poticajno je djelovala na mnoge struke, kao što su medicina, psihologija, umjetnost,

(2) uklonila je tabue sa područja seksualnosti, i time potaknula interes za znanstvena istraživanja u tom području,

(3) sveobuhvatno i interno konzistentno tretira i strukturalno-topografske i razvojno-dinamičke aspekte ličnosti,

(4) imala je utjecaj na istraživanje (1) konflikata, (2) nesvjesnog doživljavanja i ponašanja i (3) selektivne percepcije,

(5) razvila je neke prihvaćene koncepcije i konstrukte kao što su: (1) obrambeni mehanizmi i (2) uloga identifikacije sa istospolnim roditeljem u procesu socijalizacije i učenja spolnih uloga (FISHER i GREENBERG, 1977)

(6) ukazala je da je pojedinac determniran (a) biološkim nagonima i (b) osobnom poviješću, i da postoji kontinuitet njegovog razvoja od najranije dobi,

(7) utjecala je ne pojavu ego-psihologije čija je polazna pretpostavka da se ego razvija sam, nezavisno od ida

Nedostaci teorije su:

(1) u metodologiji : (1) ne razlikuje opaženo i interpretirano ponašanje: Freud nije neposredno zapisivao svoja zapažanja nego koristi introspekciju koja je začinjena osobnim interpretacijama, (2) kao ispitanike koristi uglavnom odrasle osobe viktorijanske kulture a posebno neudate srednjovječne žene,

(2) u znanstvenom pristupu : (1) ne može se podvrgnuti znanstvenoj verifikaciji zbog problematične semantike, odn. veze između teorijskih konstrukata i empirijskih varijabli te zbog figurativnog rječnika koji onemogućava objektivno operaciono definiranje psihoanalitičkih varijabli, njihovo mjerenje odn. kvantificiranje, (2) slaba prediktivnost budućeg ponašanja pojedinca: teorija nudi samo aposteriorna odn. postdiktivna objašnjenja prošlog ponašanja pojedinca na primjer pretpostavljajući da ako se nešto u prošlosti nije dogodilo, a trebalo se po teoriji dogoditi, to se izmaštalo ili odsanjalo.

(3) prevelik naglasak na nesvjesnom i na utjecaju prošlih doživljaja na doživljavanje i ponašanje pojedinca. BANDURA odbacuje taj deterministički pristup i smatra da su svjesni ciljevi kojima je pojedinac usmjeren, a ne prošlo iskustvo, najvažniji regulatori ponašanja čovjeka.

Klasičnu psihoanalizu od 50ih godina zamjenjuje neopsihoanaliza, čiji pobornici Ana FREUD, FROMM, SULLIVAN, KOHUT naglašavaju važnost učenja u genezi PPP, čime se približavaju postavkama kognitivne psihopatologije.

17

Page 18: Klinička psihologija

2.2.7. Dijateza-stres model

Dijateza-stres model (MEEHL, 1962, VAN PRAAG, 1977) uvodi hipotezu da je za nastanak i razvoj odn. patogenezu PPP potrebna interakcija između:

(1) organskih uzroka odn. bioloških faktora koji proizlaze iz genetske konstitucije (naslijeđa) pojedinca: genotip pojedinca dovodi do urođene sklonosti odn. do genetske predispozicije ili dijateze ka određenim oblicima PPP koja dovodi do povećane vulnerabilnosti pojedinca na stresore iz okoline,

(2) okolinskih uvjeta odn. psihosocijalnih faktora koji proizlaze iz stresora iz okoline pojedinca, kao što su preveliki zahtjevi okoline, odgoj u stresnoj okolini, neadekvatan način suočavanja sa okolinom i sl.,

što u interakciji dovodi do pojave i razvoja PPP na fenotipskom planu odn. na planu poremećaja u doživljavanju i ponašanju.

Dijateza je etiološki odn. uzročni faktor, a stres precipitativni odn. pokretajući faktor pojave PPP.

U pojedinim slučajevima dijateza može biti toliko izražena da se poremećaj javlja i u najbenignijoj okolini, ili dijateza može biti slaba, ali su prisutni brojni nepovoljni okolinski uvjeti odn. stresori te precipitativni i vulnerabilni faktori, pa opet dolazi od ispoljavanja PPP.

Navedena hipoteza se može primjeniti za većinu PPP, posebno za shizofreniju. ZUBIN i SPRING (1977) smatraju da se psihotična shizofrena epizoda javlja kod pojedinaca sa naslijeđenom dijatezom ka shizofreniji kada intenzitet ili količina stresora prijeđe individualni prag . Izvori stresa su npr. odgoj sa shizofrenim roditeljem, sukobi u obitelji, fizička i/ili emocionalna deprivacija. Ukoliko se okolinski stresori ne pojave ili ne prijeđu individualni prag, bolest se neće uopće pojaviti ni razviti.

Potvrde hipoteze se nalaze u genetskim studijama blizanaca, studijama srodnika te u studijama posvojenika (adoptiranih).

Model ne uzima u obzir da na pojavu poremećaja kod jedinki-potomaka sklonih PPP osim genetskih i okolinskih faktora utječu i psihološki faktori, npr. kako jedinka mentalno reprezentira svijet oko sebe.

2.2.8. Medicinski model

U medicinskom modelu po analogiji sa dijagnostikom somatskih bolesti se kao kriterijsko sredstvo koriste dijagnostički klasifikacijski sistemi:

(1) ICD-9 odn. International Clasification of Diseases Svjetske zdravstvene organiza-cije, koji osim dijagnostike služi i za sakupljanje podataka o distribuciji PPP širom svijeta,

(2) DSM-III-R odn. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III- Revisited, Američke psihijatrijske asocijacije ili najnovije izdanje DSM-IV.

Ponašanje i doživljavanje, koje se prema toj klasifikaciji dijagnosticira kao bolesno, tretira se različitim vrstama terapija u psihijatrijskoj klinici, koja je institucija tog modela, pa ako simptomi na osnovi kojih je dijagnosticiran pacijent nestanu, pacijent se smatra izliječenim. Na navedeni je način mentalno zdravlje korisnika zdravstvene usluge po izlječenju definirano negativnom definicijom: odsustvom bolesti.

Prednost modela je u tome da kada se pojedinac proglasi bolesnim, pruža mu se zaštita i prestaje biti odgovoran za svoje ponašanje, a kada se neki sindrom proglasi bolešću, traže se organski uzroci u poremećajima strukture i funkcije organa i sustava organa koji su u njegovoj osnovi.

Nedostaci medicinskog modela su slijedeći:

(1) niska valjanost dijagnostičkih klasifikacijskih sistema svodi ih na nomenklature,

(2) model pogrešno pretpostavlja da psihički poremećaji koji imaju iste simptome, imaju i iste uzroke odn. etiologiju, odn. da pojava simptoma PPP jednoznačno ukazuje na PPP, a

18

Page 19: Klinička psihologija

nasuprot tome gotovo da nema simptoma PPP koji se ne može pojaviti i kod normalnih ljudi. Na primjer, halucinacije se kao simptom javljaju i kod abnormalnih i kod normalnih (npr. uslijed višednevne deprivacije od sna ili uslijed povišene temperature),

(3) kategorizacija pretpostavlja da su sindromi isključivi odn. da se ne preklapaju, a u stvarnosti su rijetki primjeri sindroma koji se ne prepokrivaju u svojim simptomima sa nekim drugim sindromom. Zbog navedenog, ne postoji skup simptoma koji jednoznačno ukazuje na neki PPP, što proizlazi iz poteškoće modela u adekvatnoj klasifikaciji mentalnih bolesti odn. u nalaženju kombinacije simptoma čija kombinacija jednoznačno ukazuje na neki poremećaj. ,

(4) ILLICH (1975) kritizira medicinski model koji šireći se na područje socijalne patologije dovodi od zabrinjavajućeg širenja granica pojma mentalne nenormalnosti, npr. vegetarijanstvo se počinje smatrati poremećajem nagona za ishranom, onanija se počinje smatrati poremećajem nagona za održanjem vrste, efebofilija se smatra patološkom sklonošću starijih žena prema mladićima, fellatio i cunnilinctus se smatraju seksualnim perverzijama, a patološkim se smatra i nostalgija, i dobiva naziv pathopatrialgija,

(5) dijagnoza ima svojstvo oznake odn. etikete, što ima slijedeće posljedice: (a) nameće se odn. “lijepi se” za osobu, tako da se osobu zamjenjuje etiketom, što može izazvati odbacivanje i zanemarivanje označene osobe od strane okoline te prihvaćanje uloge bolesnika od strane etiketirane osobe, što zajedno može podržavati psihopatološko funkcioniranje te osobe, (b) ometa funkcioniranje pojedinca i okoline “proročanstvom koje samo sebe ispunjuje”, (c) ima negativnu konotaciju zbog neprosvijećenosti društva koje smatra da su PPP drugačiji od organskih odn. somatskih poremećaja,

(6) definicija mentalnog zdravlja putem negativne definicije - odsustvom bolesti preusko definira pojam mentalnog zdravlja: mentalno zdrava osoba nije samo ona kod koje postoji odsustvo bolesti, već je to ona osoba koja uz odsustvo bolesti:

zadovoljna je sobom, prihvaća sebe, iskazuje sampoštovanje, kompetentna je u većini životnih situacija, prihvaća odgovornost, prilago-đava se

okolini, prihvaća novine i uspješno podnosi stres, ulaže brigu i napor da ostane i bude zdrava odn. “radi na svom zdravlju”, uglavnom je zadovoljna sa drugim ljudima, zanima se za njih i uspostavlja sa njima

obostrano zadovoljavajuće međuljudske odnose, ne lomi se pod teretom vlastitih emocija i nije emocionalno ovisna,

(7) normalno i abnormalno se pogrešno smatraju stanjima odn. svojstvima organizma, kao što je to na fizičkom planu, a to su samo hipotetički konstrukti, kao što je konstrukt i “mentalni poremećaj” ili “duševna bolest”, kojima se tumače manifestna ali ne i latentna stanja,

(8) simptomatska dijagnoza ne pomaže u liječenju jer (a) često osobe u istoj kategoriji imaju različiti tretman, kao npr. pasivni i agitirani shizofrenici i (b) budući da se provodi simptomatsko liječenje, daju se nespecifični lijekovi koji se primjenjuju po principu pokušaja i pogrešaka,

(9) dijagnostičke kategorije su ustanovljene na nehomogenim grupama odn. na prigodnim nereprezentativnim ispitanicima.

2.2.9. Biomedicinski model

Prema biomedicinskom modelu AND/P, svi PPP proizlaze iz biokemijskih poremećaja u organizmu koji dovode do mozgovnih disfunkcija, pa su kriterijska sredstva PPP biokemijski pokazatelji, koji neposredno upućuju na organsku etiologiju. Na primjer, endogene depresije se smatraju poremećajima u kemizmu neurotransmitera.

Dok je u medicinskom modelu klasifikacija PPP simptomatološka odn. sindromska, u biomedicinskom modelu se koristi etiološka klasifikacija mentalnih bolesti , koje se svrstavaju u tri kategorije:

19

Page 20: Klinička psihologija

(1) infektivne bolesti , koje uzrokuju mikroorganizmi, koje bolesti mogu dovesti do akutnih ili kroničnih PPP: progresivna paraliza čiji je uzročnik sifilis dovodi npr. do deluzije veličine, a u koju kategoriju bolesti još spadaju npr. encefalitis i meningitis,

(2) sistemske bolesti , koje se odnose na biokemijske poremećaje u funkcioniranju pojedinih organa i sustava organa, koji poremećaji mogu dovesti do akutnih ili kroničnih PPP: poremećaj apsorpcije neurotransmitera endorfina se npr. smatra se mogućim uzrokom shizofrenije,

(3) neinfektivne bolesti , koje prouzrokuju neinfektivne traume CNSa koje mogu biti (a) mehaničke: npr. udarac u glavu, (b) kemijske, npr. uživanje droge ili alkohola, koje dovodi do odumiranja stanica mozga ili (c) psihološke, koje utječu na kemizam mozga.

Navedeni model ne uzima u obzir da metode tretmana ne moraju uvijek odgovarati etiologiji: na primjer, promjena socijalne okoline ili psihoterapija može pomoći u tretmanu simptomatske-endogene depresije, koja je organski uzokovana, a farmakološka terapija može pomoći kod funkcionalne-egzogene depresije, koja je uzrokovana psihološkim uzrocima.

20

Page 21: Klinička psihologija

2.3. PROBLEM KLASIFIKACIJE

2.3.1. Svrha i oblici klasifikacije

Slijedeći su načini organiziranja i raspoređivanja odn. sistematizacije entiteta odn. objekata, pojava i procesa u nekom području istraživanja:

(1) TAKSONOMIJA : popis diskretnih kategorija entiteta i/ili entiteta u pojedinim kategorijama,

(2) NOMENKLATURA : službeno prihvaćen popis diskretnih kategorija entiteta i/ili entiteta u pojedinim kategorijama,

(3) KLASIFIKACIJA : službeno prihvaćen iscrpan odn. sveobuhvatan popis kategorija entiteta, sa formalno uređenim međusobnim odnosima kategorija u vidu diskontinuiteta, kontinuiteta ili hijerarhije,

diskretna tipologija: svrstavanje entiteta po tipovima koji su reprezentirani diskretnim kategorijama koje su diskontinuirane i međusobno isključive, pa se svaki entitet može svrstati u jednu i samo jednu kategoriju odn. grupu,

dimenzionalna tipologija: svrstavanje entiteta po tipovima koji su reprezentirani kontinuumima odn. unipolarnim ili bipolranim dimenzijama, pa se svaki entitet može svrstati na jedan i samo jedan položaj na kontinuumu,

hijerarhija: svrstavanje entiteta na način da su one u međusobnim odnosima subordiniranosti, koordiniranosti i supraordiniranosti.

Klasifikacija ili razvrstavanje je način sistematizacije entiteta koji uključuje taksonomiju i nomenklaturu, a izvediv je putem diskretnih kategorija, putem kontinuuma ili putem hijerarhije.

Klasifikacija predmeta istraživanja je temeljna i nužna aktivnost u svakom znanstvenom području iz dva razloga:

(1) omogućava znanstvenu komunikaciju , efikasna komunikacija je moguća jedino ako obje strane koriste istu klasifikaciju pojava i procesa koje su predmet njihovog istraživanja,

(2) omogućava generiranje hipoteza o međuodnosima različitih komponenti klasifikacije, čime se potiče razvoj novih spoznaja, kao što je to bio slučaj sa Linneovom klasifikacijom biljaka i sa Mendeljejevom klasifikacijom kemijskih elemenata.

Klasifikacija u području mentalnih bolesti odn. PPP se može sprovesti na osnovu:

(1) PROGNOZE odn. na osnovu očekivanog razvoja poremećaja u vremenu, ili na osnovu očekivanog ishoda poduzetog tretmana, pri čemu se razlikuju akutni i kronični odn maligni (izlječivi) i benigni (neizlječivi) poremećaji. Klasifikacija na osnovu prognoze nije upotrebljiva u području dijagnostike, budući da je najvažnija funkcija dijagnoze određivanje tretmana i predviđanje ishoda bolesti, pa dijagnoza mora biti prospektivna odn. temeljena na podacima dostupnim prije početka tretmana, a ne nakon tretmana. Na primjer, definiranje manično-depresivne psihoze kao poremećaja koji se može tretirati litijevim karbonatom ne pomaže liječniku u odluci da li tretirati pacijenta tim lijekom.

(2) ETIOLOGIJE odn. na osnovu poznatih fizoloških odn. biokemijskih poremećaja strukture ili funkcije živčanog sustava koji su osnovi odn. koji predstavljaju antecedentne uzročne uvjete simptoma odn. bolesti: etiologija prethodi patogenezi. Etologijska klasifikacija je najpoželjnija, najpreciznija i najkorisnija jer su razlike u etiologiji pojedinih bolesti najizrazitije i stoga što etiološka klasifikacija omogućuje etiološku dijagnozu i terapiju . Na primjer, klasifikacija infekcija na temelju uzročnika je korisnija nego ona koja se zasniva na promjenama tjelesne temperature i na drugim znacima i simptomima pojedinih infekcija. U području mentalnih bolesti je, zbog nepoznavanja etiologije većine njih, etiološka klasifikacija za sada neizvediva.

(3) SIMPTOMA I ZNAKOVA koji čine klinički sindrom odn. na osnovu pritužbi pacijenta i njegovog opisa subjektivnog iskustva odn. objektivnih i opservabilnih poremećaja u njegovom ponašanju. To je danas primarni način klasifikacije PPP, budući da je klasifikacija na osnovu prognoze neupotrebljiva, a klasifikacija na osnovu etiologije na sadašnjem stupnju znanja neizvediva.

21

Page 22: Klinička psihologija

2.3.2. Operaciona definicija AND/P

Psihopatološki poremećaji se danas primarno definiraju na osnovu kliničkih sindroma, koji se sastoje iz klastera simptoma koji imaju tendenciju da se pojavljuju zajedno ili koji najčešće imaju karakterističan vremenski slijed.

Kod većine postavljenih dijagnoza je odnos između konstitutivnih simptoma koji čine sindrom i korespondentne dijagnoze takav da se dijagnoza postavlja uz prisutnost različitih konstitutivnih siptoma, bez da se ijedan od prisutnih smatra najvažnijim odn. ključnim. Navedeni pristup proizlazi iz činjenice da se gotovo nikad ne javlja slučaj da svi pacijenti unutar iste dijagnoze imaju sve simptome koji čine klinički sindrom. Ovakav pristup postavljanju dijagnoze predstavlja značajan izvor nepouzdanosti dijagnoza, koji se problem nastoji riješiti uvođenjem operativnih definicija pojedinih PPP.

Operaciona ili semantička definicija PPP je prema KENDELLu (1986) ona koja daje jasna, eksplicitna i precizna pravila postavljanja dijagnoze.

Pretpostavimo da se dijagnoza X zasniva na prisutnosti neke kombinacije simptoma a, b, c, d, e i f. Tradicionalna opisna udžbenička definicija ili rječnički opis sindroma daje preporuke za dijagnozu oblika: “Za postavljanje dijagnoze X simptomi a i b su “karakteristični”, simptom c “predstavlja valjani dijagnostički znak”, simptomi d, e i f su “većinom prisutni”.” Ovakva formulacija daje korisne informacije, ali ne iznosi koja je od mnogih mogućih kombinacija simptoma a, b, c, d, e i f najprikladnija za postavljanje dijagnoze X. Stoga takva formulacija pravila dijagnosticiranja dovodi do toga da neki kliničari postavljaju dijagnozu X uvijek kada su prisutni simptomi a, b i c, neki insistiraju na prisutnosti samo simptoma a i b, a neki postavljaju dijagnozu X jedino ako je prisutno svih šest simptoma.

Operaciona definicija PPP eliminira neodređenost prethodne formulacije navodeći eksplicitno koje kombinacije simptoma jesu, a koje nisu prikladne za postavljanje dijagnoze te koliko dugo ti simptomi trebaju biti zajedno prisutni. Za navedeni primjer operaciona definicija bi mogla glasiti: “Za postavljanje dijagnoze X moraju biti prisutni simptomi ili a ili b, zajedno sa barem dva od simptoma c, d, e i f, koji se pojavljuju u toj kombinaciji najmanje 3 mjeseca”. Simptome a i b nazivamo ekskluzivnim ili kardinalnim simptomima, simptome c, d, e i f inkluzivnim ili pomoćnim simptomima, a kombinaciju “a ili b + (c + d) ili (c + e) ili (c + f) ili (d + e) ili...” nazivamo kritičnom kombinacijom simptoma.

Iz navedenog proizlaze dva osnovna problema koji se javljaju pri određivanju operacione definicije nekog PPP:

1. izbor :

ekskluzivnih simptoma koji konstituiraju neki klinički sindrom, dakle takvih simptoma koji se pojavljuju samo u tom sindromu,

inkluzivnih simptoma koji u kombinaciji sa ekskluzivnim siptomima daju kritičnu kombinaciju simptoma, a pojavljuju se i u drugim dijagnostičkim kategorijama odn. operacionim definicijama,

ekskluzivne kritične kombinacije simptoma koji konstituiraju neki klinički sindrom, odn. takve kombinacije simptoma koja se pojavljuje samo u jednom sindromu,

2. određivanje kritičnog perioda trajanja kritične kombinacije simptoma .

Slijedeći su daljnji problemi relevantni za operacione definicije PPP koji proizlaze iz problema valjanosti dijagnostičkih kategorija:

(1) diskriminativna valjanost odn. distinktivnost ekskluzivih simptoma unutar dijagnostičkih kategorija: svaka dijagnostička kategorija mora sadržavati ekskluzivne simptome po kojima će se razlikovati od drugih kategorija i ne prekrivati se sa njima po principu Vennovih dijagrama: pojedini ekskluzivni simptom se treba pojaviti u jednom i samo jednom sindromu,

(2) diskriminativna valjanost odn. distinktivnost inkluzivih simptoma unutar dijagnostičkih kategorija: svaka dijagnostička kategorija mora sadržavati inkluzivne simptome po kojima će se razlikovati od drugih kategorija i minimalno se prekrivati sa njima po principu rang korelacije: rang važnosti pojedinog inkluzivnog simptoma treba u različitim sindromima biti različit odn. kovarijacija između parova sindroma minimalna,

22

Page 23: Klinička psihologija

(3) sadržajna valjanost odn. reprezentativnost i sveobuhvatnost inkluzivnih simptoma za dijagnozu nekog PPP: sindrom treba uključivati sve potencijalne inkluzivne simptome koji u kombinaciji sa ekskluzivnim simptomima čine kritičnu kombinaciju simptoma.

Uz operativne definicije PPP se javlja i pitanje jesu li simptomi dihotomni ili dimenzionalni simptoma, te ako su dimenzionalni gdje se na koninuumu nalazi granica koja dijeli dimenziju na područje neindikativnosti i područje indikativnosti simptoma za neki PPP i kako je prepoznati. Navedeni problem je proizašao iz opažanja da se kod razvojnih poremećaja, posebno kod onih koji se odnose na djetinjstvo, poremećaji definiraju pomoću ekstremnog izražavanja nekog ponašanja (npr. agresivnosti) koji se mogu bolje konceptualizirati kao ekstremi na kontinuumu nego kao dihotomije.

Budući da simptomi čine operacione definicije PPP, a operacione definicije čine dijagnostički sistem za klasifikaciju, potrebno je voditi računa ponajprije o zadovoljavajućim metrijskim karakteristikama simptoma, koje se određuju kao i kod svih drugih postupaka mjerenja, da bi metrijske karakteristike dijagnostičkih kategorija i metrijske karakteristike dijagnostičkog sistema bile prihvatljive.

Na osnovu navedenog korisna definicija AND/P bi trebala imati slijedeće osobine:

(1) daje jasna i eksplicitna pravila postavljanja dijagnoze navodeći koje kombina-cije simptoma jesu, a koje nisu prikladne za postavljanje dijagnoze te koliko dugo ti simptomi trebaju biti prisutni,

(2) sadrži što više ekskluzivnih simptoma i reprezentativne inkluzivne sim-ptome,

(3) proizlazi iz konsenzualnosti stručnjaka različitih teorijskih orjentacija i profila: (1) u konotativnom i denotativnom značenju pojedinih ekskluzivnih i inkluzivnih simptoma, (2) u kritičnoj kombinaciji ekskluzivnih i inkluzivnih simptoma i (3) u kritičnom trajanju zajedničkog pojavljivanja kritične kombinacije simptoma,

(4) razdvaja simptomatološku od etiološke terminologije, što je nužno jer etiološki termini kontaminiraju postavljanje simptomatske dijagnoze,

(5) otvorena je kritici kliničara i istraživača uz stalna poboljšavanja: svaka operaciona definicija je nužno privremena, bez obzira koliko se dugo koristi i koliko se čini prikladna.

Premda korištenje operacionih definicije PPP predstavlja značajan napredak u dijagnostici, simptomatska definicija odn. dijagnostika pojedinih PPP će se polako i postepeno ali sigurno kroz duže vrijeme zamijeniti etiološkom, koja se zasniva na fiziološkim odn. biokemijskim poremećajima strukture i/ili funkcije živčanog sustava.

Bez obzira na navedeni trend, identifikacija simptoma odn. kliničkih sindroma će i dalje perzistirati jer predstavlja “pripremu terena” za usmjeravanje pažnje i napora istraživača na poremećaj i omogućava započinjanje istraživanja radi otkrivanja i razumijevanja njegove neurofiziopatogeneze. Nakon uspostavljanja etiološke dijagnoze poremećaja najčešće se mijenja njegovo sindromsko ime i postaje etiološko: tako je npr. otkriće dodatnog kromosoma kod djece sa Downovim sindrom dovelo do preimenovanja sindroma u etiološki naziv trisomija 21, što npr. nije bio slučaj sa Alzheimerovom bolešću.

Tranzicija psihopatoloških koncepata u neurofiziopatološke također dovodi i do redefiniranja i do promjene populacije pacijenata koji su obuhvaćeni novom etiološkom kategorijom poremećaja u odnosu na populaciju koja je bila obuhvaćena prethodnom simptomatskom kategorijom.

2.2.3. Dijagnostički sistemi ICD-9 i DSM-IV

Kategorijalni pristup klasifikaciji PPP je prvi puta formalizirao KRAEPELIN (1883) koji je koristeći medicinski pristup predložio dijagnostički klasifikacijski sistem za PPP koji se, doduše

23

Page 24: Klinička psihologija

sastojao iz relativno malog broja sindroma, ali koji su bili međusobno različiti odn. imali su svaki svoje vlastite specifične sipmtome. Nakon što je sindrom identificiran on dobiva svoje ime i predstavlja jednu dijagnostičku kategoriju.

U području psihopatologije danas su u upotrebi slijedeći kategorijalni dijagnostički sistemi:

(1) ICD-9 , prema International Clasification of Deseases, što se prevodi kao “Međunaro-dna klasifikacija bolesti, 9. revizija” Svjetske zdravstvene organizacije iz 1979., koji osim dijagnostike služi i za sakupljanje podataka o distribuciji PPP širom svijeta,

(2) DSM-III-R iz 1987. ili najnovije izdanje DSM-IV iz 1993., prema Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III-Revised što se prevodi kao “Dijagnostički statistički priručnik za mentalne poremećaje, treća revidirana verzija”. čiji je autor Američka psihijatrijska asocijacija.

AD1. ICD-9 je nastao kao uspio pokušaj da se nacionalne zajednice slože u općeprihvatljivom internacionalnom sistemu klasifikacije bolesti u kojoj su klasifikaciji PPP prisutni u početnim verzijama ICDa iz 1939., kada su obuhvaćeni jedino u kategoriji “mogući uzroci smrti” pa sve do zadnje verzije odn. devete revizije ICD-9 iz 1979., gdje sukcesivno dobijaju sve više mjesta što ukazuje na postepeno uočavanje važnosti i porast interesa za AND/P.

ICD-9 se sastoji iz 30 glavnih kategorija PPP, a budući da svaka sadrži i subkategorije ICD ima ukupno 563 dijagnostičkih kategorija. Svaki dijagnostički termin sadrži troznamenkasti ili četveroznamenkasti kod, a popraćen je kratkim opisom najbitnijih kliničkih pokazatelja PPP, a ponekad i kriterijima po kojima se razlikuje od srodnih poremećaja. Posljednja verzija ICDa sadrži također kao sastavni dio opsežan riječnik korištenih termina koji je prateći samo za odjeljak ICDa o mentalnim poremećajima, s obzirom na velike poteškoće u dijagnostici PPP zbog nedostataka objektivnih dijagnostičkih laboratorijskih kriterija PPP.

Klasifikacija mentalnih bolesti odn. njihovih karakterističnih simptoma unutar ICDa slijedi hijerarhijski poredak: započinje organskim psihozama, nastavlja se sa funkcionalnim (psihogenim, “ne-organskim”) psihozama, neurotskim poremećajima, nakon čega slijede poremećaji ličnosti... itd., uz pretpostavku da svaki poremećaj može biti dijagnosticiran uz izostanak simptoma više kategorije te uz prisutnost simptoma vlastite kategorije dok se simptomi karakteristični za sve niže kategorije mogu ali ne moraju biti prisutni. Tako na primjer, neurotski poremećaji mogu biti dijagnosticirani jedino uz odsutnost simptoma psihoza, ali se mogu pojaviti karakteristični simptomi poremećaja ličnosti.

Nedostaci ICDa su slijedeći:

(1) ne koristi operacione definicije nego ima “man-made” konstruiranu odn. arbitrarnu hijerarhijsku organizaciju simptoma. Budući da se u psihopatologiji skoro svaki simptom može pojaviti u kombinaciji sa gotovo bilo kojim drugim simptomom, jedino raspored simptoma u vidu hijerarhije, pri čemu su najrjeđi simptomi na vrhu hijerarhije a oni najčešći na dnu hijerarhije omogućava da se u psihijatriji slijedi temeljni princip medicinske dijagnostike da se pacijentu kada god je to moguće daje samo jedna unitarna dijagnoza.

(2) nekonzistentno koristi za neke PPP etiološke, a za neke PPP simptomatske odn. sindromske kriterije klasifikacije ili za iste PPP koristi i etiološke i simptomatološke termine , za ispravljanje kojeg nedostatka se predlaže (a) upotreba obe vrste informacija, ali uz konzistentno odvajanje simptomatologije od etiologije korištenjem dviju osi klasifikacije, (b) kada se utvrdi patofiziologija nekog poremećaja, premještanje dijagnostike tog poremećaja sa sindromske na etiološku os klasifikacije,

(3) veoma je konzervativan u promjenama , budući da sve inovacije moraju imati pristanak internacionalne komisije koja broji mnogo članova, pa su promjene, kao i kod putovanja konvoja ovisne o najsporijim članovima, i stoga su radikalne promjene kao što je uvođenje operacionalnih definicija ili multiaksijalne dijagno-stike teško izvedive.

AD2. DSM-IV je proizašao iz uočavanja nedostataka pojedinih ranijih verzija ICDa zbog kojih su uvedene slijedeće značajne inovacije u dijagnostičku klasifikaciju:

24

Page 25: Klinička psihologija

(1) multiaksijalna odn. multidimenzionalna evaluacija pacijenta na 5 odvojenih arbitrarnih osi odn. dijagnostičkih kriterija. Pojam multidimenzionalne klasifikacije nema ništa zajedničko sa pojmom dimenzionalna klasifikacija budući da pacijenti DSMovom dijagnostikom ne dobijaju dijagnoze na linearnim kontinuumima niti postoji međusobna geometrijska ili algebarska povezanost pojedinih osi. Pojedine osi su arbitrarno izabrani najvažniji aspekti PPP, pri čemu se na svakoj od osi vrši zasebna i najčešće kategorijalna odn. diskontinuirana klasifikacija. Multiaksijalna klasifikacija priskrbljuje više informacija nego unitarna dijagnoza što omogućava stvaranje homogenih grupa i veći broj kvantitativnih analiza, ali je proces klasifikacije znatno složeniji. ,

(2) operacioni dijagnostički kriteriji AND/P , jasno, eksplicitno i detaljno izneseni za svaku dijagnostičku kategoriju putem navođenja koje kombinacije simptoma su dovoljne a koje nisu za postavljanje konkretne dijagnoze. Adekvatno korištenje navedenih operacionih kriterija značajno povećava pouzdanost dijagnosticiranja te čime se povećava ispravnost terapeutskih i prognostičkih zaključaka koji su izvedeni iz pojedine dijagnoze. ,

(3) obzir prema termonologiji putem (a) korištenja ateoretskih opisnih termina kao npr. termina “anksiozni poremećaj” umjesto termina “neuroza”, koja je originalno psihoanalitički termin (b) odbacivanja uvriježenih ali višeznačnih termina, kao što je termin histerija i njihovom zamjenom neutralnim nazivima: tako je termin histerija zamijenjen terminom disocijativni poremećaj, (c) izbjegavanja etioloških termina putem uklanjanja svih navoda o pretpostavljenim uzrocima ponašanja (što je već učinjeno u izradi DSM-III) kako bi sistem bio što više deskriptivan, a što manje inferencijalan,

(4) uvažavanje somatskog i psihosocijalnog konteksta u donošenju dijagnoze putem uvođenja nezavisnih osi na kojima se procjenjuju opće zdravstveno stanje, psihosocijalni stresori i globalno funkcioniranje ispitanika,

pa po svojoj formi i sadržaju ICD i DSM divergiraju.

Osi kojima se koristi DSM su slijedeće:

i. KLINIČKI SINDROMI , koji se odnose na glavne sindrome PPP kao što su razvojni poremećaji odn. oni koji su prvi put dijagnosticirani u razvojnom dobu, poremećaji uslijed uzimanja psihoaktivnih tvari, shizofrenija i drugi psihotični poremećaji, poremećaji raspolo-ženja, anksiozni poremećaji, poremećaji spolnog identiteta, poremećaji hranjenja, poremećaji spavanja, poremaćaji kontrole imulsa, poremećaji suđenja i drugi poremećaji.

ii. POREMEĆAJI LIČNOSTI , čine dijagnostičke kategorije PPP koji se odnose na kronična neprilagođena ponašanja koji trajno narušavaju socijalne odnose odn. socijalnu adaptaciju,

iii. OPĆE ZDRAVSTVENO STANJE , na kojoj se osi određuje opće zdravstveno stanje odn. (a) postojeći akutni ili kronični somatski poremećaji odn. tjelesne bolesti važne za razumijevanje PPP, kao npr. ozljeda glave, tumori i bolesti bubrega koji preko sastava krvi djeluju na mozgovno funkcioniranje, i (b) podaci o tjelesnom funkcioniranju važni za tretman, kao npr. osjetljivost na penicilin,

iv. PSIHOSOCIJALNI STRESORI , na kojoj se osi na skali od 1 do 7 određuje vrsta i intenzitet odn. ozbiljnost različitih psihosocijalnih stresora kojima je pojedinac bio izložen a koji mogu utjecati na dijagnozu, tretman i/ili ishod PPP,

v. GLOBALNO FUNKCIONIRANJE , na kojoj se osi putem GAF skale procjenjuje globalno funkcioniranje u tekućem svakodnevnom životu: u socijalnim odnosima, profesiji i slobodnom vremenu, sa rasponom procjena od 1 = najgore moguće funkcionira-nje do 90 = najbolje moguće funkcioniranje, uz navođenje najvišeg dosegnutog stupnja funkcioniranja u prošloj godini. Kombinacija rezultata na IV i V osi može ukazivati na pojavu poremećaja ukoliko je globalno funkcioniranje u prošloj godini bilo slabo, a stresova nije bilo.

Kliničke sindrome čine slijedeće dijagnostičke kategorije:

25

Page 26: Klinička psihologija

(1) razvojni poremećaji (prvi puta dijagnosticirani u djetinjstvu ili adolescenciji, a nisu psihijatrijski poremećaji),

(2) kognitivni poremećaji: demencije, delirijumi, poremećaji pamćenja,

(3) poremećaji uslijed upotrebe psihoaktivnih tvari,

(4) psihotični poremećaji,

(5) afektivni poremećaji,

(6) anksiozni poremećaji,

(7) somatoformni poremećaji (poremećaji kod kojih pacijenti ukazuju na somatske tegobe, ali se somatski poremećaji ne nalaze),

(8) disocijativni poremećaji (poremećaji koji se odnose na iznenadne promjene svijesti i/ili pojma o sebi),

(9) seksualni poremećaji i poremećaji spolnog identiteta,

(10) poremećaji hranjenja,

(11) poremećaji spavanja,

(12) poremećaji kontrole impulsa,

(13) poremećaji prilagodbe.

Poremećaje ličnosti čine slijedeće dijagnostičke kategorije: paranoidna, shizoidna, shizotipna, antisocijalna, granična, histrionska, narcistička, izbjegavajuća, zavisna i opsesivno-kompulzivna ličnost.

Multiaksijalna dijagnoza se najčešće daje s obzirom na procjene koje su dobivene istovremeno na svim osima, kako bi se dala cjelovita i zaokružena procjena aktualnog funkcioniranja ispitanika, ali dijagnoza može biti jednofacetna, kada se daje se jedna dijagnoza samo na jednoj osi, na primjer na osi I: alkoholna intoksikacija.

Multifacetna dijagnoza se javlja u dva oblika: (a) daje se po jedna dijagnoza na svakoj osi, na primjer na osi I: generalizirani anksiozni poremećaj, na osi II: zavisna ličnost, na osi III: hipertenzija, na osi IV: nezaposlenost i samački život zbog razvoda i na osi V: globalno funkcioniranje = 62 ili (b) daje se više dijagnoza na jednoj osi, na primjer na osi I: demencija i poremećaj raspoloženja u kojem slučaju se daljnja evaluacija i/ili tretman zasnivaju na primarnoj dijagnozi.

Evaluacija DSMa je pokazala da:

(1) pouzdanost dijagnoza odn. slaganje između dijagnostičara u evaluaciji istih slučajeva raste sa razvojem DSMa,

(2) diskriminativna valjanost se razvojem DSMa povećava: sužavaju se dijagno-stički kriteriji postaju sve eksplicitniji čime se smanjuje prepokrivanje PPP koji se dijagnosticiraju,

(3) DSM-III je nisko pouzdan u dijagnozama na osi II, prema DRAKE i VAILLANT, 1985.

Slijedeći su problemi relevantni za kategorijalnu klasifikaciju PPP, koji proizlaze iz metrijskih karakteristika dijagnostičkog sistema:

1. sadržajna valjanost dijagnostičkog sistema s obzirom na:

reprezentativnost i sveobuhvatnost dijagnostičkih kategorija za dijagnozu PPP: budući da ICD ima 563 dijagnostičkih kategorija, a DSM-III-R ima 253 na prve dvije osi, i budući da se nakon svake revizije pojedinog dijagnostičkog sistema povećava broj dijagnostičkih kategorija, postavlja se pitanje koji dijagnostički sistem najbolje odražava stvarni raspon odn. pokriva čitav spektar PPP te uključuje sve potencijalne dijagnoze. U pravilu, dijagnostički sistem mora biti u stanju dijagnosticirati svaku osobu kod koje je prisutan neki poremećaj u doživljavanju i ponašanju. ,

vrstu dijagnostičke klasifikacije PPP: s obzirom da se klasifikacija može izvršiti pomoću diskretnih kategorija ili pomoću jednog ili više dimenzionalnih kontinu-uma postavlja se pitanje da li

26

Page 27: Klinička psihologija

diskretni pristup dijagnostici PPP odvraća pažnju od mogućnosti da se neki PPP mogu klasificirati i dimenzionalno, ili općenitije, da li kategorijalni sistemi klasifikacije, kakvi su ICD i DSM najbolje reprezentiraju prirodu psihopatoloških poremećaja, koje je pitanje postalo od posebne važnosti za poremećaje ličnosti, za koje se tvrdi da nisu diskretni poremećaji, nego su ekstremi dimenzija ličnosti, pa se mogu dijagnosticirati pomoću dimenzija ličnosti odn. izraziti kao položaj na kontunuumu,

2. diskriminativna valjanost odn. distinktivnost ili ekskluzivnost simptoma unutar dijagnostičkih kategorija: svaka dijagnostička kategorija mora sadržavati ekskluzivne simptome po kojima će se razlikovati od drugih kategorija i minimalno se prekrivati sa ostalim dijagnostičkim kategorijama (a) po principu Vennovih dijagrama: jedan simptom se treba pojaviti u jednom i samo jednom sindromu te (b) po principu rang korelacije: rang važnosti pojedinog simptoma treba u različitim sindromima biti različit odn kovarijacija između dvije kombinacije simptoma minimalna,

3. ekološka valjanost pojedinih dijagnostičkih kategorija , koji je problem proizašao (A) iz opažanja da dijagnoze mogu odražavati vjerovanja i evaluvativne sudove društva o AND/P, a ne njihovu istinsku prirodu odn. (B) iz pretpostavke da uvođenje novih poremećaja i brisanje drugih odražava promjenu društvenih vrijednosti, a ne napredak znanosti na čemu se jedino mogu zasnivati takve promjene. Kao primjer se uzima povijest dijagnoze homoseksualnosti u DSM dijagnostičkom sistemu. U DSM-II (1968) homoseksualnost je definirana kao psihopatološka dijagnostička kategorija, a u DSM-III (1980) se počela razlikovati (a) ego-distonička homoseksualnost, koja je definirana kao seksualna preferencija prema osobi istog spola, pri čemu pojedinac osjeća da ta preferencija nije u skladu sa osobnim spolnim željama i koja se smatra poremećajem spolnih želja i (b) ego-sintonička homoseksualnost koja je definirana kao seksualna preferencija prema osobi istog spola, pri čemu pojedinac osjeća da je ta preferencija u skladu sa osobnim spolnim željama koja se ne smatra poremećajem. U DSM-III-R (1987) je homoseksualnost kao PPP u potpunosti izbrisana. Ukazuje se da navedena evolucija dijagnostike homoseksualnosti odražava (1) trend prihvaćanja homoseksualnosti u zapadnim društvima i (2) promjenu stava kreatora dijagnostičkog sistema koju promjenu stava oni dijele sa društvom u cjelini, a ne promjene u znanstvenoj spoznaji. Dakako da je manja ekološka valjanost onih dijagnostičkih kategorija koji su pod socijalnim utjecajima nego onih na koje utječe jedino znanstvena validacija.

4. pouzdanost ili dosljednost dijagnostičkih kategorija : svaki trenirani dijagnostičar treba odrediti dijagnozu koja je konzistentna sa dijagnozama koje bi dobili drugi dijagnostičari odn. mora postojati dijagnostički konsenzus ili suglasnost. Pouzdanost je veća kod manifestnijih PPP, a manja kod ostalih PPP.

Istraživanja navedenih problema kod postojećih dijagnostičkih sistema za klasifikaciju ukazuju da su aktualno važeći sistemi bolji od svojih prethodnika, ali se ne približavaju zadovoljavajućim metrijskim karakteristikama, pa su nužna njihova daljnja istraživanja i poboljšanja.

Na osnovu svega navedenog može se zaključiti da dijagnostički sistemi za dijagnostičku klasifikaciju PPP trebaju imati slijedeće osobine:

primjenjivost u različitim kliničkim institucijama kao što su bolnice, domovi zdravlja, savjetovališta...,

prihvatljivost dijagnostičkih kategorija i dimenzija i konsenzualnost u dijagnostičkim odlukama stručnjaka različitih teorijskih orjentacija i profila,

uvažavanje multifaktorskih uzroka PPP: bioloških, psiholoških, socijalnih: socio-ekonomskih, sociokulturalnih, etničkih te fizikalnih uzroka, putem multi-aksijalne etiološke dijagnostike,

upotreba operacionih definicija AND/P uz razdvajanje etiološke od simptomatološke dijagnostike, kako bi sistem bio što više deskriptivan, a što manje inferencijalan,

konvergencija sa drugim dijagnostičkim sistemima,

navođenje primjera postupka dijagnostičke klasifikacije,

daje homogene grupe pacijenata unutar iste dijagnostičke kategorije,

27

Page 28: Klinička psihologija

otvorenost kritici kliničara i istraživača uz stalna poboljšavanja: svaka dijagnostička kvalifikacija je nužno privremena, bez obzira koliko se dugo koristi i koliko se čini prilkadna.

2.3.4. Diskretni i dimenzionalni pristup klasifikaciji PPP

Većina klasifikacija u znanosti su diskretne tipologije kod kojih se entiteti svrstavaju po tipovima koji su reprezentirani diskretnim kategorijama koje su diskontinuirane i međusobno isključive, pa se svaki entitet može svrstati u jednu i samo jednu kategoriju.

U formi diskretne tipologije su razvrstane biljke i životinje, a takva klasifikacija je također prisutna u području PPP, kao npr. kod dihotomne klasifikacije:

(1) funkcionalnih i organskih poremećaja,(2) psihotičnih i neurotičnih poremećaja.

Odnos između entiteta koji se klasificiraju može biti osim diskretnog i dimenzionalan, pa govorimo o dimenzionalnoj tipologiji odn. klasifikaciji, kod koje se svaki entitet može svrstati na jedan i samo jedan položaj na kontinuumu i koja ima slijedeće prednosti u odnosu na kategorijalnu odn. diskretnu tipologiju:

(1) uvažava položaj “graničnih slučajeva” odn. entitete koji su svrstani uz granice susjednih kategorija,

(2) može se konvertirati u arbitrarno i posteriorno zadan broj kategorija, dok obratno nije moguće budući da je broj kategorija arbitrarno i apriorno zadan i nepromjenjiv, pa se između dviju susjednih diskretnih kategorija ne može interpolirati beskonačno novih, što bi vodilo kontinuumu,

(3) dokida etiketiranje koje ima negativne konotacije budući da je položaj entiteta reprezentiran rezultatom odn. pložajem na dimenziji, a ne imenom kategorije.

Slijedeći su nedostaci dimenzionalne tipologije:

(1) zahtijeva visoku familijarnost sa matematikom: ukoliko dimenzionalni klasifikacijski sistem uključuje jednu do tri dimenzije, može se iskazati algebarski ili geometrijski, a ukoliko ima više od tri dimenzije može se izražavati samo algebarski,

(2) često treba biti konvertirana u kategorijalnu, prije nego postane primjenjiva.

Za sada nije poznat održiv sistem za dimenzionalnu klasifikaciju koji bi se odnosio na sve PPP nego se dimenzionalni sistem klasifikacije u području PPP koristi za poremećaje ličnosti i sporadično za druge poremećaje, ali ostaje pitanje koji se preostali poremećaji odn. grupe poremećaja mogu iskazati na dimenzionalan način.

Načelno se diskretna tipologija koristi za diskontinuirane varijable, a dimenzionalna za kontinuirane varijable, pa je prije primjene pojedine od navedenih klasifikacija potrebno utvrditi prirodu varijabli koje podliježu klasifikaciji tako da se:

diskretnim varijablama smatraju one varijable čije su varijacije diskon-tinuirane odn. postoje samo u diskretnim i ograničenim rasponima,

dimenzionalnim varijablama se smatraju one varijable čije su varijacije kontinuirane unutar nekog neograničenog raspona,

pri čemu se zaključak da li je neka varijabla diskontinuirana zasniva na principu empirijske eliminacije: ukoliko ne možemo konstruirati mjerni instrument za neku varijablu čiji će rezultati zauzimati bilo koju vrijednost unutar raspona mogućih rezultata, onda zaključujemo da se radi o diskretnoj varijabli.

Nakon što je određena priroda varijable odn. pojedinog PPP ili grupe PPP, može se pristupiti njihovom mjerenju pri čemu:

28

Page 29: Klinička psihologija

(1) diskretne psihopatološke varijable se mjere na nominalnoj skali, uz korištenje kliničkih postupaka opažanja i procjenjivanja, kao što su: opažanje ličnosti u prirodnoj situaciji, u test-situaciji i testovi ponašanja, opažanje znakova i simptoma, projektivne tehnike, klinički intervju, biografski pristup, studija slučaja, ispitivanje mentalnog statusa,

(2) dimenzionalne psihopatološke varijable se mjere na ordinalnim i višim skalama uz korištenje psihometrijskih postupaka s kao što su: skale procjene, upitnici i inventari ličnosti (npr. MMPI, Cornell Index), kognitivni testovi (npr. WAIS), neuropsihološke baterije.

I kategorijalni i dimenzionalni pristup dijagnostici PPP se suočavaju sa problemi-ma sveobuhvatnosti i distinktivnosti koji se problemi mogu izraziti slijedećim pitanjima:

koliko je potrebno dijagnostičkih kategorija odn. dimenzija da se mogu zahvatiti svi oblici PPP?,

jesu li diskretne dijagnostičke kategorije odn. pojedine dimenzije distinktivne ili postoji prekrivanje među njima?.

29

Page 30: Klinička psihologija

2.4. OPAŽANJE I PROCJENJIVANJE LIČNOSTI

2.4.1. Podjela tehnika za opažanje i procjenjivanje ličnosti

Tehnike za opažanje i procjenjivanje ličnosti su slijedeće:

opažanje u prirodnoj ili u test situaciji i testovi ponašanja

opažanje znakova i simptoma

opažanje putem skala procjene

projektivne tehnike

samoopažanje putem upitnika i inventara ličnosti

klinički intervju

biografski pristup u ispitivanju ličnosti

studija slučaja

tehnike za opažanje vlastitog ja

ispitivanje mentalnog statusa

Izbor vrste odn. tehnike opažanja/procjenjivanja (mjerenja) ličnosti ovisi:

o teoriji uz koju pristaje kliničar, što utječe na način odn. pristup u mjerenju koji može biti (a) grupni (normativni), kada se koriste tehnike koje omogućavaju grupnu primjenu i na osnovu čega su moguća interindividualna uspoređivanja sadašnjih rezultata u mjerenoj osobini ili (b) individualni (idiosinkratični), kada se primjenjuju individualne tehnike o/p ličnosti, na osnovu čega su moguća intraindividualna uspoređivanja sadašnjih i prošlih rezultata u mjerenoj osobini,

o tome da li kliničara zanima (a) ponašanje, kada primjenjuje tehnike za deskripciju ponašanja ili (b) motivacija koja dovodi do nekog ponašanja, kada primjenjuje globalne tehnike kao što su klinički intervju i projektivne tehnike.

U pravilu, kliničkom psihologu je bitnija motivacija koja dovodi do ponašanja nego samo ponašanje.

Općeprihvaćene recepture za redoslijed primjene navedenih tehnika nema, ali se u pravilu počinje sa kliničkim intervjuom.

2.4.2. Razlike između laičkog i stručnog opažanja

Razlike između laičkog i stručnog opažanja proizlaze iz sistematičnosti stručnog opažanja koje je:

namjerno, dok je laičko slučajno,

objektivizirano definicijom mjesta, vremena, predmeta, načina i sekvenci opažanja,

ciljano na određena ponašanja i/ili osobine ličnosti dok je laičko globalno odn. nediferencirano,

ponekad uključuje manipulaciju podražajnih varijabli.

2.4.3. Subjektivne pogreške kod opažanja i procjenjivanja ličnosti

Subjektivne pogreške kod procjene i opažanja su slijedeće:

30

Page 31: Klinička psihologija

(1) halo efekt : tendencija procjenjivača da osobine pojedinca procjenjuje na osnovu općeg dojma ili na osnovu neke dominantne osobine, iako nema nikakve stvarne povezanosti između osobine koje procjenjuje i općeg dojma odn. dominantne osobine,

(2) logička pogreška : tendencija procjenjivača da jednako procjenjuje osobine za koje smatra da su logički povezane iako one u stvarnosti ne moraju biti povezane,

(3) konstantna pogreška ili lična jednadžba: tendencija procjenjivača da konzistentno daje blage, stroge ili umjerene procjene,

(4) pogreška sukcesije : tendencija procjenjivača da osobine pojedinca procjenjuje u skladu sa prethodnim procjenama iste osobine kod drugih pojedinaca,

(5) pogreška kontrasta : tendencija procjenjivača da negativnije vreduje one osobine pojedinca koje nisu zastupljene kod njega samog,

(6) pogreška sličnosti : tendencija procjenjivača da pozitivnije vreduje one osobine pojedinca koje su prisutne i kod njega samog,

(7) pogreška diskriminacije : tendencija procjenjivača da iskazuje preveliki raspon procjena, koji ne odražava njegovu stvarnu sposobnost diskriminacije,

(8) pogreška prilagođavanja kriterija procjenjivanoj grupi : tendencija procje-njivača da daje različito stroge/blage procjene o pripadnicima dviju grupa samo zato jer se te dvije grupe u cjelini razlikuju,

(9) temeljna atribucijska pogreška : tendencija procjenjivača da ponašanje poje-dinca atribuira više internalno (osobinama), a manje eksternalno (situacijom), pogotovo ako se radi o neuspjehu.

Točnost opažanja i procjenjivanja ovisi i o slijedećim faktorima:

(1) sličnost sa opažanom osobom : točnije procjenjujemo osobe koje su nam slične, a manje točno osobe koje su različite od nas,

(2) ekstremnost procjenjivane osobine : točnije procjenjujemo one osobine koje su ekstremnije,

(3) socijalna poželjnost osobine : točnije procjenjujemo osobine koje su manje socijalno poželjne,

(4) aktiviranje stereotipa/predrasuda : manje točno procjenjujemo osobine koje aktiviraju stereotipe kod opažača.

2.4.4. Utjecaj kliničara na opažanje i procjenjivanje ličnosti

U idealnom slučaju, psihodijagnostika bi trebala odgovarati “input-output” modelu koji je originalno razvijen u području sudstva i koji primijenjen na psihodijagnostiku ima slijedeće varijable:

činjenice o psihofizičkom stanju, ponašanju i ličnosti pojedinca,

dijagnostički kriteriji i

dijagnostičar,

pri čemu je dijagnosticiranje standardizirani postupak čiji ishod ovisi jedino i isključivo o utvrđenim činjenicama, jer su dijagnostički kriteriji konstantni, a osobine dijagnostičara irelevantne, po pretpostavci da svi dijagnostičari proce-siraju iste činjenice na jednak način.

Međutim, pokazuje se da slijedeće osobine dijagnostičara mogu utjecati povoljno na dijagnostičku procjenu:

1. kompetencija dijagnostičara, koja obuhvaća:

31

Page 32: Klinička psihologija

stručnost (znanje) i kliničko iskustvo, posebno u timskom radu,

specifični trening u primjeni pojedinih dijagnostičkih metoda i u donošenju kliničkih prosudbi (ne povećava nužno pouzdanost kliničara),

specifični trening u identifikaciji i suzbijanju osobnih pristranosti kao što su lična jednadžba, implicitna teorija ličnosti, halo-efekt....,

2. visoka socijalna inteligencija odn. emocionalna ili “vruća” inteligencija,

3. visoka tolerancija prema neodređenosti koja je česta u psihodijagnostici,

4. distanciran odnos prema “vlastitom ja”,

5. psihoterapijska priprema radi uvida dijagnostičara u sebe,

6. osvještenost vlastitih stereotipa i predrasuda,

dok nepovoljno djeluju:

pretjerana samouvjerenost, koja proizlazi iz dužeg kliničkog staža odn. iskustva koje je ograničeno odn. pristrano: dijagnostičari imaju veće iskustvo sa ponašanjem i doživljavanjem pacijenata, a manje iskustvo sa ponašanjem i doživljavanjem normalnih,

rigidnost odn. nefleksibilnost i stereotipnost mišljenja,

nezainteresiranost za probleme klijenta,

prevelika ili premala emocionalna angažiranost dijagnostičara u odnosu na klijenta,

socijalna i kulturalna udaljenost dijagnostičara prema klijentu,

percepcija sebe: najviše se griješi u pogledu onih crta ličnosti sa kojima su dijagnostičari kod sebe nezadovoljni,

socijalna percepcija opterećena stereotipima i atribucijskim pogreškama.

Premda navedeni problem ima prvorazredno značenje za tretman PPP, jer se efikasnom dijagnostikom smanjuje vjerojatnost pogrešaka u tretmanu, istraživanja tog problema su veoma oskudna i/ili daju dvosmislene rezultate.

2.4.5. Pravila za opažanje i procjenjivanje ličnosti

Pravila za opažanje/procjenjivanje ličnosti i ponašanja imaju za cilj smanjiti utjecaj različitih izvora pogrešaka putem poboljšanja psihometrijskih karakteristika opažanja, posebno pouzdanosti i valjanosti, a odnose se na:

- proces opažanja i procjenjivanja i

- sredstva opažanja i procjenjivanja: kliničara i instrumente koje koristi.

Kako bi se poboljšao proces o/p potrebno je precizno definirati:

vrijeme, mjesto i trajanje opažanja, pogotovo ako se radi o naturalističkom opažanju,

ponašanja koja su predmet o/p kao što su npr. socijalne interakcije, specifična ponašanja... treba eksplicitno definirati te precizno i detaljno opisati, kako opažači ne bi subjektivno određivali što opažati,

način opažanja: (a1) direktno odn. tokom intervjua ili (a2) indirektno, npr. kroz polupropusno staklo ili skrivenim kamerama, čime se smanjuje tendencija opaženog da iskazuje socijalno poželjno ponašanje), odn. (b1) individualno ili (b2) skupno,

način registracije: bilježenje, skale procjene, video-snimanje,

sekvence opažanja: u jednom ili u više navrata

pri čemu je najpodesnije koristiti opažanje koje je:

skupno, jer više opažača povećava pouzdanost opažanja,

32

Page 33: Klinička psihologija

objektivizirano, jer formalizacija procesa opažanja eliminira nesistematičnost opažanja,

višekratno odn. u dužem vremenskom periodu, koje je pouzdanije jer se zasniva na većem broju podataka i familijarizira opažanika sa situacijom opažanja.

Poboljšanja sredstava o/p uključuju kod kliničara odn. opažača-procjenjivača):

kompetenciju: stručnost odn. znanje i kliničko iskustvo,

specifični trening: uvježbavanje u primjeni pojedine tehnike,

poznavanje pogrešaka pri o/p: “halo efekt”, lična jednadžba, implicitna teorija ličnosti...

psihoterapijsku pripremu kako bi se uvidom u sebe stekla kontrola nad nesvjesnim procesima koji iskrivljavaju opažanje stvarnosti,

timsko opažanje,

a poboljšanja instrumenata uključuju:

reduciranje oblika ponašanja koji se o/p na najviše 5,

reduciranje broja kategorija procjenjivanja na najviše 5 kategorija odn. stupnjeva ilči razine, jer je bolje je smanjiti osjetljivost nego valjanost,

standardizaciju instrumenta, posebno skala procjene,

prilagođavanje skala procjene ciljnoj skupini, posebno manjinskim grupama,

poznavanje osobitosti kulturalnog miljea iz kojeg potiče ispitanik: npr. ljudi na selu ne govore spontano o svojim simptomima PPP ili o svojim osjećajima.

33

Page 34: Klinička psihologija

2.5. TEHNIKE OPAŽANJA I PROCJENJIVANJA LIČNOSTI

2.5.1. Opažanje ličnosti u prirodnoj situaciji, u test-situaciji i testovi ponašanja

Opažanje ličnosti i prirodnoj ili test situaciji i testovi ponašanja polaze od pretpostavke da se osnovni podaci za upoznavanje ličnosti dobivaju opažanjem ponašanja.

Opažanje ličnosti u prirodnoj odn. realnoj situaciji omogućuje opažanje spontanog ponašanja, a provodi se tako da ispitanik ne zna da je opažan. Primjenjuje se u slučaju da ispitanik nije motiviran da sudjeluje u test-situaciji ili je priroda varijabli takva da se trebaju opažati u prirodnoj situaciji.

Opažanje ličnosti testnoj odn. laboratorijskoj situaciji, provodi se tako da ispitivač organizira psihološku test-situaciju npr. uvede ispitanika u neku frustrativnu situaciju i opaža njegovu toleranciju na frustraciju, pri čemu ispitanik zna da je opažan što artificijelizira njegovo ponašanje koje nije više spontano.

Testovi ponašanja se koriste kada se radi o osobinama koje ne možemo drugačije utvrditi nego preko ponašanja i kada ne možemo čekati da se neko ponašanje spontano pojavi . Sastoje se iz različitih insceniranih situacija koje ispitanicima izgledaju realne, i u kojima se prati njihovo ponašanje.

Kao primjer baterije testova ponašanja uzima se OSS-baterija (od Office of Strategic Services), kojom se konkretnim i kompleksnim zadacima nastojala izvršiti selekcija špijunskog osoblja vojske SADa tokom WWII.

Problemi koji se javljaju pri opažanju navedenim metodama su slijedeći:

koje vrste situacija koristiti: prirodnu ili test situaciju, što ovisi o motivaciji ispitanika odn. da li očekujemo da će biti kooperativan u test-situacijiili neće, i o prirodi varijabli odn. o tome koje aspekte ličnosti i ponašanja želimo ispitati,

koje su situacije relevantne odn. koje omogućuju najšire generalizacije opaženog,

te psihometrijski problemi:

(1) problem valjanosti opaženog, koji proizlazi iz pitanja koje aspekte ponašanja odn. uzorak kojih ponašanja ćemo smatrati relevantnim odn. indikativnim za ličnost. [iroki raspon ponašanja je potrebno putem apstrahiranja zajedničkih svojstava opaženog svesti na manji broj varijabli koje su međusobno nezavisne, dovoljno sveobuhvatne i operaciono definirane.

(2) problem pouzdanosti opažača, koja je niska: opisi istog događaja od strane više opažača zbog unošenja različitih interpretacija se ne slažu međusobno, a ne znamo koji je od njih valjano opažao. Problem pouzdanosti otežava i činjenica da kliničar redovito sam opaža i s vremenom se počinje oslanjati na svoje iskustvo, što nije garancija veće pouzdanosti.

(3) problem konzistencije ponašanja opažanika proizlazi iz pitanja je li ponašanje ispitanika u test-situaciji karakteristično i kao takvo relativno stabilno ili je situaciono izazvano u interakciji sa okolinom. Problem otežava potreba da se na osnovu malog uzorka podataka o ponašanju pojedinca moraju donijeti generalizacijski zaključci.

Dvije su tehnike kojima se može opažati i kvantificirati ponašanje u prirodnoj i test situaciji:

(1) opažanje cjelokupnog ponašanja u definiranom vremenskom intervalu, pri čemu se jedna ili više osoba promatra u više navrata u definiranom vremenskom intervalu, registriraju se različiti oblici ponašanja i frekvencija njihovog javljanja, i dobiva se tzv. “vremenski uzorak ponašanja”,

(2) opažanje epizoda ponašanja odn. specifičnih oblika ponašanja u definiranoj situaciji, pri čemu se kod jedne ili više osoba u više definiranih situacija promatraju definirani i jasno uočljivi specifični oblici i epizode ponašanja koji nas zanimaju, npr. tikovi, mucanje, epileptički napadi, svađe, socijalna participacija... i frekvencija njihovog pojavljivanja čime se dobiva “situacioni uzorak ponašanja”.

Osnovni nedostaci navedenih tehnika su slijedeći:

34

Page 35: Klinička psihologija

(1) skupe su: zahtijevaju puno vremena, a daju ograničenu količinu podataka, pa se više koriste u istraživanjima, a manje u kliničkoj praksi,

(2) opis ponašanja ne otkriva motivaciju ispitanika koja je u osnovi nekog ponašanja, budući da isto ponašanje može imati različitu motivaciju,

(3) zahtijevaju timsko opažanje, koje povećava pouzdanost procjena, ali nije ekonomično.

2.5.2. Opažanje znakova i simptoma

Prilikom opažanja klijenta/pacijenta registriraju se znakovi koji ukazuju na poremećaj i koji su objektivna ponašanja “vidljiva izvana” i podložna objektivnom mjerenju i brojanju i subjektivni samoiskazi odn. pritužbe o tegobama koje ima koje se tegobe nazivaju simptomima, koji nisu podložni objektivnom mjerenju ni brojanju.

2.5.3. Skale procjene

Skale procjene služe za pridavanje brojčanih ili kategorijalnih ocjena pojedinim aspektima ponašanja. Sastoje se iz niza tvrdnji odn. opisa ponašanja uz koje treba iskazati stupanj izraženosti ili čestine tog ponašanja kod neke osobe.

Kako bi se smanjile pogreške pri procjenjivanju putem skala procjene potrebno je voditi računa o subjektivnim pogreškama kod procjenjivanja i poduzeti mjere za njihovo suzbijanje.

Prednost skala procjene što ih mogu primijeniti, osim psihijatara i psihologa i drugo medicinsko osoblje kao što su npr. liječnici te posebno medicinske sestre, budući damnogi pacijenti lakše razgovaraju sa sestrama nego sa liječnicima, i članovi obitelji pacijenta.

Osnovni nedostatak skala procjene je što većina nije standardizirana.

Slijedeći su primjeri kliničkih skala procjene:

DOLL-VINELANDova skala socijalne zrelosti, namijenjena procjeni stupnja socijalizacije kod normalne i subnormalne djece od strane roditelja,

sestrinska skala za procjenu hospitalizacije pacijenata, u prva tri dana hospitalizacije,

skala depresivnih stanja ili skala psihotičnog ponašanja kojom se ocjenjuju simptomi i znakovi koji ukazuju na depresiju odn. psihozu.

2.5.4. Upitnici i inventari ličnosti

Upitnici i inventari ličnosti (zajednički se nazivaju “testovi ličnosti”) posljedica su nastojanja da se poveća objektivnost ispitivanja osobina ličnosti:

upitnici ličnosti predstavljaju oblik pismenog standardiziranog intervjua, uz uvijek ista pitanja na koja ispitanici moraju odgovoriti, a

inventari ličnosti se sastoje od velikog broja tvrdnji među kojima ispitanik odabire one koji se odnose na njegovo tipično doživljavanje i ponašanje.

Upitnici i inventari ličnosti primarno služe za generiranje hipoteze o problemu odn. PPP klijenta, pa se koriste na slijedeći način:

prije primjene saznati što više o problemu klijenta, njegov kognitivni status i obrazovanje,

primjeniti ih i postaviti hipotezu, npr. radi li se u konkretnom slučaju o poremećaju ili o specifičnoj strukturi ličnosti,

testirati hipotezu naknadnim intervjuom, drugim instrumentom ili promatranjem,

preporučiti daljnje pretrage ili specifični tretman.

Upitnici i inventari ličnosti koriste se za prikupljanje tri vrste podataka:

35

Page 36: Klinička psihologija

(1) stupanj izraženosti odn. indeks snage varijable koja je prethodno izdvojena putem FA, odn. stupanj izraženosti neke latentne varijable kod ispitanika, npr. putem EPQ-SR (Eysenck Personality Questionaire-Short Revised, 1980) se određuje stupanj izraženosti introverzije, ekstraverzije, neuroticizma i psihoticizma,

(2) stupanj sličnosti između profila osobe i neke kriterijske grupe, npr. kod MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) se putem 566 pitanja određuje stupanj sličnosti ispitanika sa nekim psihijatrijskim kategorijama,

(3) mjera nekog konstrukta, npr. putem BDI (Beck Depression Inventory), mjeri se konstrukt depresivnosti ili pomoću SSS (Sensation Seeking Scale) se mjeri potreba za podražajima.

Sve navedene podatke treba nadopuniti podacima o dijagnostičkoj i prognostičkoj valjanosti prema vanjskom kriteriju kao što su:

naknadno praćenje ispitanika (npr. tokom hospitalizacije), procjene drugih ljudi (iz obitelji, sa radnog mjesta), rezultati dobiveni na sličnim instrumentima.

Prednosti upitnika i inventara ličnosti u odnosu na ostale načine ispitivanja ličnosti:

jednostavnost primjene jer ne zahtijevaju posebnu stručnost i iskustvo, ekonomičnost u utrošku vremena jer omogućavaju grupno ispitivanje, objektivnost korigiranja i interpretacije rezultata visoka pouzdanost odgovora, jer se ispitanici lako dosjećaju što su odgovorili.

Nedostaci ispitivanja ličnosti upitnicima i inventarima ličnosti ponekad prelaze prednosti:

ne pružaju uvid u motivacionu osnovu ponašanja nego ukazuju na namjere ponašanja, što može navesti kliničara na pogrešne zaključke,

niska dijagnostička i prognostička valjanost (do 0.40), pogotovo individualna,

interpretacija je nepotpuna jer se koriste kvantitativni podaci a ispušta se kvalitativna analiza rezultata, npr. na kojim odgovorima je dobiven ukupni rezultat, jer isti ukupni rezultat može proizlaziti iz različitih odgovora,

ukoliko se od ispitanika traže višekategorijalne procjene čestine/intenziteta javlja se problem značenja kojeg pojedini ispitanici individualno pridaju pojedinoj kategoriji odn. stupnju čestine/intenziteta (nikad, rijetko, ponekad, često, uvijek/...)

postoji mogućnost preferiranja neiskrenih, socijalno poželjnih odgovora, ali mnogo manja u kliničkoj situaciji primjene (kada ispitanik traži pomoć) nego u selekcijskoj-kompetitivnoj situaciji primjene,

ispitanike sklone introspekciji iritiraju predloženi odgovori tipa da-ne, što ih može navesti da nasumce zaokružuju odgovore.

rezultati su ovisni o tome (a) koliko je osoba voljna otvoreno iskazivati o sebi, (b) koliko dobro poznaje sebe kako će reagirati u hipotetskoj situaciji: ljudi sa sela se ne bave introspekcijom, oni ne kopaju po sebi nego u vrtu, i (c) koliko razumije postavljena pitanja odn. književni jezik, što ovisi o stupnju obrazovanja ispitanika,

ne dobivamo viđenje problema ispitanika u njegovim terminima, što može otežati komunikaciju dobivenih nalaza,

omogućuju da ih nekompetentni pojedinci zloupotrebljavaju u primjeni.

Problem razumijevanja moguće je djelomično ispraviti tako:

36

Page 37: Klinička psihologija

da se za konstrukciju upitnika koriste jednostavna pitanja, postavljena uobiča-jenim govornim jezikom,

da kliničar sjedi sučelice ispitaniku, dozvoljava mu da pita što mu nije jasno, čita i komentira pojedina pitanja zajedno sa ispitanikom kako bi bio siguran da ispitanik razumije pitanje, ali se time poništavaju prednosti upitnika.

Problem anksiogenosti ispitne situacije se rješava time da početna pitanja budu jednostavna, čime se, osim što se smanjuje ispitna anksioznost, ujedno povećava motivacija za rješavanje upitnika. Takva uvodna pitanja se nazivaju šok-apsorber pitanja.

Upitnici i inventari ličnosti su nužno, ali ne i dovoljno sredstvo, pa je dobiveni rezultat potrebno nadopuniti rezultatima dobivenim skalama procjena, intervjuom i projektivnivnim tehnikama te informacijama iz osobne povijesti pojedinca.

2.5.5. Projektivne tehnike

Upotreba nestrukturiranih podražaja prisutna je i prije pojave projektivnih tehnika:

DA VINCI je smatrao da oblaci kao nestrukturirani podražaji raspaljuju maštu, EBBINGHAUS koristi nedovršene rečenice u istraživanju pamćenja, STERN koristi višeznačne slike za ispitivanje pouzdanosti svjedočenja, BINET i SIMON koriste nedefinirane podražaje za mjerenje inteligencije.

Projektivna psihologija se počela naglo razvijati na osnovama psihoanalize kao protest protiv psihometrijski orjentirane psihologije.

Projekciju FREUD (1896) eksplicitno definira kao obrambeni mehanizam putem kojeg se pojedinac štiti od anksioznosti pripisivanjem vlastitih socijalno nepoželjnih potreba i želja drugim ljudima. Iz navedene koncepcije je proizašla pretpostavka da bi se nestrukturirani podražaji mogli koristiti za ispitivanje vlastitih potreba i želja koje pripisujemo drugima.

BELLAK , BELL i ABT su 40-ih provjeravali da li projektivne tehnike ispituju projekciju u Freudovom smislu ili nešto drugo. Ispitanicima daju posthipnotičku sugestiju koje emocije da projeciraju u priči npr. žalost, radost.... nakon čega primjenjuju TAT. Pokazalo se da su priče vezane za TAT odn. testovna projekcija u skladu sa sugestijom.

Navedeni nalaz je također ukazao da se projekcija odnosi i na negativne emocije, što je u skladu sa Freudom, ali i na pozitivne emocije na osnovu čega se može proširiti pojam projekcije koja je, dakle svako djelovanje prijašnjeg iskustva, bilo pozitivnog, bilo negativnog, na percepciju i osmišljavanje neposredne situacije. Dakle, u nedovoljno strukturiran materijal pojedinac projecira čitavo svoje iskustvo odn. ličnost, a ne samo negativne aspekte.

Bellak je povezao psihoanalitički stav prema projekciji i istraživanja percepcije koja su pokazala:

1. da je percepcija pod djelovanjem:

vanjskih faktora: prirode podražaja i unutrašnjih faktora: intenziteta motiva, potreba i želja, te osobina ličnosti,

2. da se djelovanje vanjskih i unutrašnjih faktora na percepciju mijenja ovisno o strukturiranosti podražaja: što je podražaj više strukturiran u percepciji su važniji vanjski faktori, a što je manje strukturiran važniji su unutrašnji faktori i veća je vjerojatnost da će ga pojedinac interpretirati u skladu sa svojim iskustvom, što se naziva projekcija

iz čega proizlazi da se ispitivanjem kako pojedinac percipira neke podražaje može ujedno ispitivati i njegova ličnost.

Projektivna percepcija se javlja u svakodnevnom životu, u novim, nejasnim odn. nepoznatim situacijama, koje podižu razinu anksioznosti odn. tjeskobe, koja se smanjuje osmišljavanjem situacije kroz projekciju svojih želja. [to je veća anksioznost, to ima više projekcije odn. strukturiranja podražaja u skladu sa vlastitim potrebama, željama i osobinama ličnosti.

37

Page 38: Klinička psihologija

Tri su aspekta reakcije na neodređenu situaciju:

(1) adaptivni (globalni aspekt): fleksibilna reakcija, ovisna o podražajnoj situaciji. Odnosi se na slaganje većine ljudi u onom šta vide u nestrukturiranom materijalu i predstavlja opću prilagodbu pojedinca realitetu percipiranjem realiteta, bez iskrivljavanja, dodavanja, interpretacije.

(2) ekspresivni (formalni aspekt): relativno nepromjenjiva reakcija, ovisna o strukturi ličnosti. Odnosi se na iskaz o načinu kako pojedinac organizira svoju percepciju na osnovu svog prethodnog iskustva, što se manifestira u ekspresiji: verbalizaciji, crtanju, glumi,

(3) projektivni (sadržajni aspekt): ovisi o adaptivnoj i ekspresivnoj reakciji i odnosi se na ono što pojedinac percipira odn. na potrebe i želje pojedinca koje se mogu identificirati u sadržaju ekspresivne reakcije.

Slijedeće se pretpostavke o ličnosti koje opravdavaju upotrebu projektivnih tehnika:

ličnost je proces, a ne statička struktura: zato projektivne tehnike pokazuju samo trenutni presjek ličnosti (pa ih je nužno dopuniti drugim tehnikama za o/p ličnosti),

ličnost je proces koji je stalno u interakciji sa okolinom i mora se promatrati situaciono,

ličnost se razvija posebno naglo u prvim godinama života pojedinca, i taj razvoj traje čitav život,

ličnost se formira kao cjelina, pa se mora promatrati odn. zahvaćati u cjelini, a ne atomistički, što omogućavaju projektivne tehnike,

percepcija djeluje na ličnost pojedinca, pa su za ličnost važne zakonitosti percepcije,

pa se može reći da se teorija projekcije oslanja na psihoanalizu i gestalt prsihologiju (teorija polja, selektivnost percepcije, gestalt zakonitosti percepcije...).

Teorija projekcije je ostala konglomerat jer pokušaji stvaranja jedinstvene projektivne teorije ličnosti unutar kliničke psihologije do sada nisu uspjeli.

U projektivnoj psihologiji se mogu primijeniti slijedeće ROGERSove hipoteze vezane za pojam o sebi (doživljaj vlastitog ja, sliku o sebi):

pojam o sebi je naučen i zasniva se na prethodnom iskustvu , a ne na situaciji, pa se može novim iskustvom promijeniti odn. rekonstruirati,

pojam o sebi određuje koji će podražaji biti percipirani i upamćeni i kako: percipiraju se i pamte podražaji koji su u skladu sa slikom o sebi, a ako se slika o sebi promijeni, dolazi do prisjećanja sadržaja koji nisu bili u skladu sa bivšom slikom, ali su u skladu sa aktualnom,

pojam o sebi regulira ponašanje: pojedinac se ponaša u skladu sa svojom slikom o sebi,

pojam o sebi može biti nerealitetan, što je evidentno kod psihotičara,

pojam o sebi predstavlja organizirani i strukturirani sistem u kojem pojedinac brani i negativne aspekte te slike, taj pojam je ponekad toliko važan da se cijeni više od života.

Zajedničke karakteristike projektivnih tehnika su :

(1) podražaji se prezentiraju ispitaniku tako da svrha istraživanja nije manifestna, čime se smanjuje kontrola odgovora ispitanika, a čemu doprinosi i obmanjujućoa uputa (npr. da se radi o ispitivanju kreativnosti ili mašte),

38

Page 39: Klinička psihologija

(2) postoji širok raspon stimulacije koji kroz kratko vrijeme dovodi do širokog raspona reakcija, kojeg ne omogućavaju druge tehnike,

(3) ličnost i ponašanje predstavljaju cjelinu, pa se iz ponašanja neposredno zaključuje o ličnosti.

Pet je glavnih momenata koji povezuju projektivne tehnike :

(1) osobine podražaja: neodređenost odn. nestrukturiranost,

(2) osobine odgovora: sloboda u formi i u sadržaju strukturiranja odgovora,

(3) osobine upute: uputa podstiče spontanost, inicijativu i kreativnost u struktu-riranju podražaja,

(4) inerpretacija projekcije putem psihoanalize ili njenih derivata,

(5) razlikovanje testovne i vantestovne odn. obrambene projekcije, što će se pojasniti u nastavku.

Razlike testovne i vantestovne odn. obrambene projekcije proizlaze iz osobina testovne projekcije koja:

proizlazi iz artificijelne situacije kliničkog ispitivanja, a obrambena iz realne životne situacije,

može biti osviještena tokom ispitivanja od strane ispitanika, a obrambena ostaje neosviještena,

ako se ne koristi, ima manje posljedice po integritet ličnosti nego što su posljedice nekorištenja projekcije kao obrambenog mehanizma,

ne mora biti vezana za interpersonalne odnose,

otkriva i kardinalne i periferne motive pojedinca, a obrambena se odnosi samo na motiv obrane od anksioznosti.

Jedina sličnost između vantestovne (obrambene) i testovne projekcije je da obe proizlaze iz podražaja koji su prijeteći za strukturu ličnosti i izazivaju anksioznost.

Svrha projektivnih tehnika je istovjetna sa ostalim tehnikama o/p ličnosti: omogućiti uvid u ličnost, a od njih se razlikuje po načinu konstrukcije i načinu interpretacije i po nastojanju da zahvate ličnost u cjelini.

Projektivne tehnike se dijele na:

1. tehnike koje koriste verbalni podražajni materijal:

test nedovršenih rečenica,

test konformnosti slobodnih asocijacija,

JUNGov test asocijacija

2. tehnike koje koriste vizualni podražajni materijal:

RORSCHACH test

test tematske apercepcije (TAT),

ROSENZWEIGov test frustracije

3. tehnika ekspresivnih pokreta:

test crtanja slike čovjeka ili slike porodice,

test crtanja kuće/stabla/osobe,

psihodrama,

39

Page 40: Klinička psihologija

igra,

BENDER-gestalt vizuomotorni test (projektivistička interpretacija),

analiza rukopisa

4. tehnike aranžiranja:

test svijeta

LOEWENFELDov mozaik test,

KAHNov test aranžiranja simbola.

Tehnika slobodnih asocijacija se koristi na dva načina:

način KENTa i ROSANOFFa: u listu od 100 riječi se ubacuju kritične riječi i mjeri se vrijeme latencije. Indikativni za intrapersonalni konflikt su nekonformni odgovori i odgovori koji imaju produženo vrijeme reakcije,

način SEGALa: koristi se lista od 10 riječi koje imaju snažnu slobodnu asocijaciju po kontrastu koja je prisutna kod većine ljudi (npr. za riječ crno je kontrastna asocijacija riječ bijelo, za riječ gore je riječ dole...). Ukoliko se za nekoliko takvih riječi ne da očekivana kotrastna asocijacija, sumnja se u latentni psihotični proces.

Tehnika nedovršenih rečenica se koristi tako da se ispitaniku daje veći broj (40-100) nedovršenih rečenica u prvom licu jednine, npr. “Volio bih znati...” ili u trećem licu jednine (koje više potiču otvorenost i projekciju) pri čemu ispitanici moraju što brže nadopuniti te rečenice prvom mišlju koja im padne na pamet. Sadržaj rečenica je prilagođen namjeni, koja može biti klinička ili selekcijska.

Odgovori se analiziraju:

prema formalnim karakteristikama: vrijeme reakcije do pojave odgovora, broj riječi u dopuni, preciznost izražavanja, kvalitet izražavanja, originalnost, ponavljanje sadržaja (već je sam broj odgovora koji se ponavljaju indikativan za opsesivnost),

prema sadržajnim karakteristikama: intenzitet emocija, prisutnost simbola, iskazane tendencije ispitanika u doživljavanju i ponašanju.

Neki autori traže od ispitanika da po završetku primjene TNR označe one rečenice koje je dovršio na osnovu vlastitih emocija, stavova, misli i želja, pa se te rečenice posebno analiziraju s obzirom na sadržanu projekciju.

Najpoznatiji TNR su sastavili ROTTER i WILLERMAN (1947), kojeg prati sistem za brojčano bodovanje odgovora u tri kategorije: konfliktni, bezkonfliktni i neutralni a također su utvrđeni i standardi.

Kao varijanta TNR se pojavljuje dovršavanje priča, pri čemu započetu priču ispitanik treba završiti, što liči TATu, samo se koristi verbalni podražajni materijal.

RORSCHACHov test (RORT) se sastoji od 10 slika odn. mrlji tinte (5 crnobijelih, 2 crnocrvenih i 3 u boji) koje se prezentiraju jedna po jedna ispitanicima od kojih se traži da kažu što vide na njima. Postupak se može više puta ponoviti, pri čemu se pitanja ispitivača baziraju na prethodnim zabilješkama.

Odgovori ispitanika se ocjenjuju i analiziraju s obzirom na slijedeće kategorije (slovni simbol je naveden u zagradama):

40

Page 41: Klinička psihologija

1. ukupni broj odgovora (R): normalni ispitanici daju prosječno 2-3 odgovora po mrlji (20-30 odgovora ukupno), a studenti i visoko-obrazovani 3-5, što navodno ukazuje na intelektualnu produktivnost i širinu interesa što je neopravdano jer ispitanici mogu davati i velik broj odgovora kako bi smanjili anksioznost,

2. lokalizaciju odgovora na površini podražaja :

na čitavoj mrlji (G), javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 20-30% od R, a navodno ukazuje na inteligenciju,

na dijelu mrlje koji je za ispitivača uočljiv odn. očit-realističan detalj (D), javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 60-70 % od R, a navodno ukazuje na sposobnost upotrebe očiglednih činjenica,

na dijelu mrlje koji je za ispitivača neuočljiv odn. neobičan-bizaran detalj (Dd) , javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 0-10 % od R, a navodno ukazuje na pedantnost i na ono na što ispitanik obično obraća pažnju,

na podlozi (S),

3. formalne osobine podražaja koji najviše utječu na odgovore :

upotreba samo oblika mrlje (F), javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 30-50 % od R, a navodno ukazuje na sposobnost zahvaćanja objekata na objektivan i logičan način, a prisutna je u oblicima (1) točna, realistična percepcija forme (F+) javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 70-80 % od R, a navodno ukazuje na samokontrolu odn. na ego-snagu, (2) netočna percepcija forme (F-) javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 1-3 % od R, a navodno ukazuje na iskrivljenu percepciju,

upotreba samo boje mrlje (C), ne javlja se u protokolima normalnih ispitanika, a navodno ukazuje na nekontroliranu emocionalnost, posebno na nekontrolirani bijes,

upotreba i forme i boje, može biti prisutna u dva oblika: (1) primarna je upotreba forme, a sekundarna je upotreba boje (FC) javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 4-5% od R, a navodno ukazuje na socijaliziranu odn. kontroliranu emocionalnost, i (2) primarna je upotreba boje, a sekundarna je upotreba forme (CF), javlja se u protokolima normalnih ispitanika u postotku od približno 1-2 % od R, a navodno ukazuje na djelomično kontroliranu emocionalnost i živi temperamenat,

upotreba samo osjenčanosti mrlje (N), ne javlja se u protokolima normalnih ispitanika, a navodno ukazuje na difuznu anksioznost i depresivnost,

“dinamičnost” odn. utisak pokreta mrlje (K), javlja se u postotku 2-4 % od približno R u protokolima normalnih ispitanika, a navodno ukazuje na fantaziju i sposobnost misaonog inhibiranja akcije,

4. sadržaj odgovora : čovjek (H), životinja (A), fizički predmeti (Obj), unutrašnji organi (At), umjetnost (Ars), religija (Re), krv (Bl), vatra (Fi)...,

5. originalnost (O) i popularnost (P) (ili “banalnost”) pojedinih kategorija odgovora, u skladu sa listom uobičajenih odgovora većine ljudi, popularnih odgovora ima 7-10 od ukupno 20-30.

6. motiviracija ispitanika za koju je indikativno vrijeme promatranja slike te je li ispitanik nastojao dati što više odgovora ili se ograničio samo na jedan.

Dobiveni odgovori u protokolima se subjektivno interpretiraju ili se uspoređuju sa popisom odgovora koje daju pojedine grupe psihijatrijskih bolesnika.

Poželjno je registrirati emocionalnu reakciju straha, radosti, žalosti ili srdžbe koja se javlja nakon pokazivanja slike, budući da osnovna emocija koja je izazvana može utjecati na percepciju slike.

Prednosti RORTa su:

originalnost,

bogat kontakt između kliničara i ispitanika,

41

Page 42: Klinička psihologija

može se koristiti kao stresni intervju,

odgovori se teže manipuliraju nego kod intervjua, jer ispitanik ne zna njihovo značenje,

osjetljiv je na trenutna emocionalna stanja, pa može poslužiti za ispitivanje utjecaja emocija na percepciju i mišljenje,

rezultati primjene u optimalnim uvjetima ukazuju na stupanj organizacije mišljenja ispitanika, prisutnost bizarnih sadržaja mišljenja i na to kako ispitanik procjenjuje sebe.

Nedostaci RORTa su:

individualna i stoga neekonomična primjena,

predstavlja subjektivnu idiografsko-kvalitativnu metodu, koja onemogućava kvantitativna istraživanja,

osnova interpretacije je stereotipno zaključivanje, npr. ako se vidi puno očiju, riječ je o paranoji,

postoje velika neslaganja u interpretacijama kliničara,

isti ispitanik daje iste odgovore istim ispitivačima odn. različite odgovore različitim ispitivačima (sama pojavnost ispitivača djeluje na odgovore),

stresnost, jer visokonestrukturirani materijal izaziva veliku anksioznost odn. osjećaj ugroženosti, pa je test za neke ispitanike kontraindikativan,

predstavlja grubo mjerenje, jer daje relativno mali broj odgovora,

na rezultate djeluje znanje i prošlo iskustvo ispitanika o projektivnim tehnikama,

primjena testa zahtijeva visoku uvježbanost ispitivača,

test nije eksperimentalno ispitan jer se njegovi elementi teško operaciono definiraju,

zaključci o ispitaniku dobiveni testom ne mogu se zbog svoje prirode verificirati.

Interpretacija na osnovu stereotipa je potvrđena u eksperimentu u kojemu su ispunjeni protokoli dani na interpretaciju laicima (studentima prve godine psihologije) i iskusnim Rorschachovcima u kojim interpretacijama se pokazalo veliko slaganje od 80%.

Rorschachov test treba uvijek koristiti uz druge tehnike o/p ličnosti uz oprez u skladu sa životnom poviješću ispitanika.

HOLZMANov test mrlja predstavlja modifikaciju Rorschacha. Također koristi mrlje tinte (njih 41), ali za razliku od prethodnika može se primijeniti i grupno upotrebom mrlja na dijapozitivima i od strane manje iskusnog kliničara. Od ispitanika se traži da daje samo po jedan odgovor na svakoj mrlji, a njegovi rezultati se mogu prikazati kao multidimenzionalan profil. Putem paralelne forme ispitana je pouzdanost, a standardizacijom su dobivene norme u percentilima za 22 kategorije odgovora na 15 kategorija (uzoraka) ispitanika.

Test tematske apercepcije (TAT) MORGANa i MURRAYa (1935), za razliku od RORTa naglašava više sadržajni a manje formalni aspekt projektivnog odgovora. Kao podražajni materijal postoji 30 spolno-specifičnih i spolnoneutralnih slika, a pri ispitivanju se koristi pola (ovisno o spolu ispitanika). U modificiranoj verziji koristi se manji broj slika ili se test primjenjuje dvokratno. Osim za odrasle, postoji verzija testa i za djecu (CAT).

Zadatak ispitanika je da na osnovu prezentirane slike ispriča priču, ako se test primjenjuje individualno, ili napiše priču, ako se test primjenjuje grupno u kojoj mora iznijeti što pojedina situacija prikazuje sada (sadašnjost), iz čega je ta situacija proizašla (prošlost) i kako će se situacija dalje razvijati (budućnost) te opis osjećaja i mišljenja osoba koje su na slici

42

Page 43: Klinička psihologija

prikazane. Ako neki od navedenih aspekata ispusti, ispitivač ga na ispušteno podsjeti. Na kraju primjene testa treba pitati ispitanika na temelju čega priča svoju priču.

Pretpostavka za ocjenjivanje TATa je da ispitanik u pričama projecira svoje motive, potrebe i želje, pa se ocjenjivanje odgovora ispitanika provodi putem pet komponenti priče:

1. heroj priče,

2. potrebe sadržane u priči,

3. prisutni pritisci iz okoline,

4. prisutne teme: kombinacija potreba i pritisaka iz okoline,

5. ishod priče (sretan ili nesretan), na osnovu čega se određuje indeks optimizma/pesimizma.

TAT se može analizirati analizom priče kao da se radi analiza snova u klasičnoj psihoanalizi, pri čemu se traže simbolički sadržaji koji ukazuju na nagone ida.

Nedostaci TATa:

koriste se staromodne fotografije iz časopisa, pa je problematična njihova podražajna vrijednost: test treba renovirati,

neopravdana je pretpostavka da priče reflektiraju projekciju ispitanika jer ispitanici mogu pričati priče koje su pročitali, gledali na filmu, čuli od drugih ljudi, ili pričaju o događajima koji su se dogodili drugima ili o autobiografskim događajima iz vlastitog iskustva, koje su sami doživjeli,

ocjenjivanje priča je impresionističko,

za ocjenjivanje priča potreban je iskusni kliničar koji dobro poznaje psihoanalitičku teoriju i teoriju ličnosti MURRAYa , kako bi u pričama identificirao one elemente koji ukazuju na potrebe pojedinca,

validacija testa je otežana jer se TATom određuju potrebe koje se mogu samo indirektno opažati,

validacijske studije testa nisu jednoznačne.

Jedina prednost TATa u odnosu na RORT je u tome što potiče veći broj različitih asocijacija odn. bogatije odgovore, ali koji ne ukazuju jednoznačno na neki PPP. Na primjer, turobna slika potiče neugodne asocijacije i sjećanja, ali to ne znači da je ispitanik dominantno pesimističan.

Test tipa TATa bi uz određene modifikacije i uz određivanje mjernih karakteristika mogao postati koristan instrument za određivanje dominantnih potreba u životu pojedinca, a to bi bile one koje se ponavljaju u različitim pričama.

ROSENZWEIGov test frustracije (RTF) ima za cilj, za razliku od RORTa i TATa, koji nastoje zahvatiti ličnost u cjelini, utvrditi specifičan aspekt ličnosti: ponašanje ispitanika u konfliktnim odn. frustrativnim situacijama u kojima se javlja nemogućnost zadovoljenja neke potrebe.

Test se sastoji iz niza slika u kojima su prikazane osobe u različitim frustrativnim situacijama (npr. razbijanje vrijedne vaze u gostima), pri čemu je jedna osoba u stanju frustracije koja je izazvana riječima i/ili postupcima druge osobe.

Zadatak ispitanika je da u prazan prostor, koji se nalazi iznad frustrirane osobe napiše kojim će riječima ta osoba reagirati na situaciju. Pritom je važno da to bude prvi odgovor koji ispitaniku padne na pamet, a ne odgovor kao rezultat procjene kako bi u toj situaciji bilo najprikladnije reagirati.

43

Page 44: Klinička psihologija

Pretpostavlja se da će se ispitanik identificirati sa sa frustriranom osobom i da je način reagiranja koji ispitanik pripisuje toj osobi ukazati na reakciju ispitanika u sličnoj situaciji.

Odgovori se procjenjuju prema tipu reakcije: agresivna/submisivna i prema smjeru agresije: prema drugome/prema sebi a interpretiraju u terminima teorija frustracije.

Osnovni nedostatak testa je problematična dijagnostička valjanost: (1) odgovor ispitanika može odražavati odgovore većine ljudi u danoj podražajnoj situaciji, (2) često se događa da mirni ispitanici imaju paradoksalni rezultat: u testu izražavaju agresiju, te nepostojanje normativa.

Test se može primijeniti za utvrđivanje ispitanikove tolerancije na frustraciju odn. osjetljivosti ispitanika na konfliktne situacije kao važnog aspekta prilagođenosti odn. prilagodljivosti pojedinca okolini.

(1) U testu crtanja slike čovjeka (MACHOVER, 1949) se traži od ispitanika da nacrta čovjeka nakon čega se ispituje spol osobe (ako iz crteža nije jasno), tko je ta osoba, što ta osoba voli i sl., tako da ispitanik (najčešće je to dijete) ispriča priču o osobi koja je nacrtana.

(2) U testu crtanja kuće/stabla/osobe (HTP test, od engl.: house/tree/person) se traži od ispitanika da nacrta navedeno i da priča o nacrtanom. Koristi se kao dopuna testu čovjeka Goodenougha, koji se koristi za procjenu intelektualnog razvoja djece.

(3) U psihodrami (MORENO) se ispitaniku zadaje igranje određene uloge iz svakodnevnog života (npr. uloga sina, pri čemu kliničar može igrati ulogu oca), koju ispitanik treba odigrati u prisutnosti kliničara ili/i drugih pacijenata. U dijagnostičke svrhe koristi se za uvid u konflikte pacijenta. Pretežno se ipak koristi u psihoterapijske za iznalaženje rješenja konflikata pacijenta u relativno sigurnoj okolini terapijske grupe i za učenje određenih oblika ponašanja igranjem vlastitih životnih uloga.

Osnovni nedostatak metode je oskudna validacijska podrška.

Igra se kao dijagnostička metoda koristi kod djece, pri čemo se igra djeteta lutkama ili slikovnicama opaža kroz poloprovidno (oneway) staklo. Igra često pokazuje ono što dijete ne bi nikada verbalno iskazalo. U terapijske svrhe igra se koristi kod odraslih u formi različitih društvenih igara.

BENDER-gestalt vizuomotorni test se koristi uz projektivističku pretpostavku prema kojoj način na koji ispitanik osmišljava besmislene likove reflektira njegov način percepcije okoline.

Test svijeta se sastoji iz makete kuće na selu koja sadrži likove iz dječje socijalne okoline. Od ispitanika se traži da složi tu maketu prema svom svijetu u kojem živi. Test daje dobar uvid u dječju percepciju svijeta i u odnose u obitelji. Osnovni nedostatak testa je njegova staromodnost.

KAHNov test simbola se sastoji od serije (16-20) prozirnih likova u boji kao što su škorpija, pas, srce, sidro, zvijezda... . Od ispitanika se traži da poreda te simbole u kategorije: ljubav, mržnja, strah. Test se može interpretirati psihoanalitički ili služi za otkrivanje bizarnosti u mišljenju, pod pretpostavkom da je simboličko značenje pojedinih likova čvrsto utvrđena učenjem.

LOEWENFELDov mozaik-test se sastoji od pločica različitih boja i oblika (kvadrat, trokut...) koje ispitanik treba složiti prema danoj uputi. Ekspresija ispitanika je kvantificirana (s obziriom na otvorenost/zatvorenost pločice i boje), jednostavan je u primjeni i koristi se za praćenje efekata terapije psihotičara. Interpretacija je relativno komplicirana, a valjanost nepoznata.

Danas se projektivne tehnike koriste za:

44

Page 45: Klinička psihologija

uvid u socijalnu percepciju ispitanika,

uvid u to kako pojedinac vidi sebe u odnosu na socijalnu okolinu,

uvid u međuljudske odnose ispitanika,

“razbijanje leda” i uspostavljanje kontakta sa ispitanikom koji je zatvoren,

navođenje ispitanika da priča o sebi,

analizu reakcije ispitanika na stresnu odn. ambivalentnu (neodređenu) situaciju,

i redovito za postavljanje hipoteza a nikako konačnih zaključaka o ličnosti ispitanika.

Nedostaci projektivnih tehnika su:

subjektivnost interpretacije koja je opterećena banalnim stereotipima,

odgovore je teško kvantificirati, pa analiza ostaje na kvalitativnim opisima koje je nemoguće provjeriti,

za većinu nije moguće utvrditi metrijske karakteristike

kod tehnika kojima se dobivaju verbalni iskazi javlja se pitanje iskrenosti ispitanika.

Projektivne tehnike treba koristiti sa oprezom: verbalni i/ili vizualni podražaji mogu utjecati na stanje ispitanika i npr. pospješiti raspad njegove ličnosti. Treba birati tehnike koje imaju objektivni sistem ocjenjivanja i one koje daju relativno mnogo informacija u kratko vrijeme. Također ih treba uvijek kombinirati sa ostalim tehnikama ispitivanja ličnosti.

2.5.6. Klinički intervju

Klinički intervju je profesionalnim ciljem usmjerena komunikacija dvije osobe sa komplementarnim ulogama, koja sadrži verbalnu, behavioralnu i emocionalnu komponentu.

Klinički intervju predstavlja nezamjenjivo i najkorištenije sredstvo opažanja i procjenjivanja u cilju postavljanja dijagnoze (dijagnostički intervju), a koristi se i za prikupljanje činjeničnih podataka (faktografski intervju) te u savjetodavne i terapeutske svrhe (prateći-suportivni i psihoterapijski intervju). Razlika između dijagnostičkog i terapijskog intervjua je u tome što je kod prvog cilj uvid kliničara u problem klienta, a kod drugog uvid klijenta u vlastiti problem.

Intervju se inicira telefonskim pozivom klijenta ili osobe koja je zabrinuta za njegovo ponašanje kao što su članovi obitelji, svećenik, socijalni radnik... .

Prvim kontaktom klijenta i inetrvjuera započinje početni (kontaktni) dio intervjua tokom kojega se nastoji upoznati problem klijenta, nakon čega se dobiva inicijalna dijagnoza odn. početna hipoteza o poremećaju i/ili preporuka za tretman ili daljnju (specifičniju) evaluaciju. Posebno je važno da (a) klijent iznese problem svojim riječima i sa svoje točke gledišta: npr. ako je ispitanik dijete, roditeljev iskaz se nužno nadopunjuje djetetovim, da (b) iznese utjecaj problema na svakodnevno funkcioniranje te da (c) nestane atmosfera napetosti i uspostavi se odnos uzajamnog povjerenja, što ohrabruje ispitanika da iznese svoje osobne osjećaje i iskustva.

Prijelazom sa prikupljanja podataka na njihovu evaluaciju započinje središnji (eksplorativni) dio intervjua, tokom kojeg kliničar ovisno o prirodi problema klijenta postavlja pitanja kojima nastoji detaljnije ispitati emocionalni, intelektualni i socijalni status klijenta, posebno s obzirom na značajne druge, kritične događaje i precipitativne rizične okolnosti, na osnovu čega se testira ranije postavljena hipoteza o prirodi problema. U ovoj fazi se može očekivati anksioznost ili šutnja klijenta što ukazuje da se intervju približava sadržajima kritičnim za problem. Tada se klijenta ne smije prekidati, prisiljavati na razgovor, niti negodovati zbog nekih njegovih izjava.

Završni (zaključni) dio intervjua ima za cilj privesti intervju kraju i pripremiti ispitanika za daljnje pretrage i/ili terapiju. Nakon što je tematika relevantna za problem iscrpljena, atmosfera je opuštenija, što treba iskoristiti za postavljanje prijedloga za rješavanje definiranog problema.

Intervju može biti:

45

Page 46: Klinička psihologija

(1) strukturiran , kod kojeg su pitanja unaprijed definirana, pa se različitim ispitanicima postavljaju ista pitanja, slično metodi usmene ankete,

(2) polustrukturiran , kod kojeg je definirano područje odn. tematika intervjua, u skladu sa čime intervjuer postavlja pitanja,

(3) slobodan (nestrukturiran) , kod kojeg je definiran cilj intervjua, a pitanja se postavljaju slobodno, u skladu sa tim ciljem.

Slijedeće su prednosti standardiziranog intervjua:

(1) olakšava rad početnicima, jer se unaprijed definiranim popisom pitanja ne mogu zaobići odn. izostaviti važne informacije,

(2) omogućava dobivanje odgovora na sva pitanja koja su indikativna ili relevantna za problem,

(3) kraće traje od nestandardiziranog,

(4) omogućava uspoređivanje pojedinaca i grupa,

(5) omogućava kvantificiranje podataka, što olakšava istraživanja.

Slijedeće su prednosti nestandardiziranog intervjua:

(1) omogućava spontanu odn . prirodniju i fleksibilniju konverzaciju,

(2) kako su odgovori manje kontrolirani, njihov klinički sadržaj je redovito bogatiji,

(3) dijagnosticira specifične probleme ispitanika, na koje standardizirani intervju može biti neosjetljiv,

(4) omogućava dobivanje hijerarhije klijentovih problema, pod pretpostavkom da klijent najprije iznosi svoje najizrazitije probleme,

a nedostatak je u tome što iziskuje stručnog i iskusnog kliničara, koji će usmjeravati razgovor tako da dobije sve potrebne i relevantne informacije.

Zavisno od stava kliničara u odnosu na klijenta tokom dijadne interakcije, intervju može biti direktivni (autoritativni, klinikocentrični) i nedirektivni (permisivni, klijentocentrični).

Prednosti kliničkog intervjua su:

(1) služi za uspostavljanje prvog kontakta i familijarizira ispitanika sa kliničkim ispitivanjem,

(2) omogućava individualni pristup svakom klijentu,

(3) najpodesniji za direktne opservacije i najadekvatnije procjenjuje emocionalno stanje pojedinca,

(4) dijagnosticira usko specifične probleme ispitanika, na koje druge metode mogu biti neosjetljive, čime omogućava izvođenje specifičnih etioloških hipoteza,

(5) omogućava integraciju podataka o ispitaniku putem opće impresije koja je ponekad superiornija od statističke integracije,

(6) predstvlja fleksibilnu dijagnostičku metodu, koja se može mijenjati u toku primjene i prilagođavati kljijentu.

Nedostaci intervjua su slijedeći:

(1) relativno mala dijagnostička valjanost, osim za vrlo izražene osobine ličnosti kao što su impulzivnost, agresivnost, dominantnost/submisivnost, što potvrđuje činjenica da se nalazi kliničkog intervjua često ne slažu sa nalazima dobivenim drugim tehnikama o/p ličnosti,

(2) niska pouzdanost subjektivnih prosudbi intervjuera: kliničar, kao nestandardizirani mjerni instrument varira u prosudbama klijenta koje proizlaze iz intervjua,

46

Page 47: Klinička psihologija

(3) pristranosti intervjuera: npr. halo-efekt, utjecaj stavova, vjerovanja i očekivanja intervjuera na interpretaciju prikupljenih podataka,

(4) poteškoće sa ispitanikom (1) u točnom samoopažanju i uvidu u vlastito doživljavanje i ponašanje, (2) u kooperativnosti i izdiferenciranosti rječnika i (3) u davanju socijalno poželjnih, a ne nužno istinitih odgovora.

Zbog navedenih nedostataka kliničkog intervjua, njegove nalaze treba smatrati indikacijama, koje trebaju biti potvrđene drugim tehnikama o/p ličnosti. Klinički intervju predstavlja uvid u postojeće poteškoće klijenta i izvor hipoteza koje provjeravamo upotrebom testova i drugih psihodijagnostičkih sredstava.

Usprkos nedostacima, klinički intervju je neizbježna i stoga najkorištenija metoda o/p ličnosti.

2.5.7. Biografski pristup u ispitivanju ličnosti

Biografski pristup ispitivanju ličnosti temelji se na postavci da poznavanje prošlosti pojedinca olakšava razumijevanje njegovog aktualnog ponašanja i ličnosti.

Cilj pristupa je sakupljanje podataka koji će omogućiti rekonstrukciju razvoja ličnosti i karakterističnih oblika ponašanja pojedinca.

Prva faza uključuje autoanamnestičko i heteroanamnestičko prikupljanje podataka o pojedincu kao što su:

tok emocionalnog, socijalnog i spolnog razvoja, sa posebnim naglaskom na utjecaj značajnih drugih na taj razvoj,

tok obrazovne i poslovne karijere,

socijalno-kulturalna pripadnost,

centralni interesi, vrijednosti i stavovi pojedinca,

životne krize, kritični događaji i razdoblja (u kojima je osoba vulnerabilna),

precipitativni i vulnerabilni faktori,

prisutni i prošli psihopatološki poremećaji,

aktualno zdravstveno stanje,

na osnovu čega se postavljaju hipoteze o aktualnim poremećajima prisutnim kod pojedinca , tzv. “radna dijagnoza”.

Druga faza uključuje testiranje hipoteza postavljenih u prvoj fazi, nakon čega se postavlja dijagnoza i daje opis povijesti bolesti.

Pravila prikupljanja podataka u vidu selekcijskih i direkcijskih kriterija služe kao podsjetnik kliničaru za sistematičnost u sakupljanju podataka:

sakupljati podatke koji imaju najveću dijagnostičku relevantnost,

imati u vidu uzrasni, intelektualni, obrazovni i socijalno-kulturalni status ispitanika,

podatke interpretirati sa oprezom i kritičnošću, jer su pod utjecajem psihološke cenzure i zaboravljanja ispitanika.

Nedostatak pristupa je u tome što iz istih biografskih podataka različiti procjenjivači izvode različite procjene i što samo poznavanje biografije nije dovoljno za valjano tumačenje ličnosti pojedinca.

47

Page 48: Klinička psihologija

.

2.5.8. Studija slučaja

Studija slučaja je metoda koja se koristi za proučavanje povezanosti pojedinih psiholoških i socijalnih faktora sa simptomima, sindromima odn. sa ukupnom kliničkom slikom ispitanika (dijagnostička studija slučaja) i za proučavanje efekata tretmana PPP (terapijska studija slučaja).

Dijagnostička studija slučaja se sastoji iz:

životopisa , koji se dobiva putem intervjua (ako se studija slučaja ne odnosi na slučaj iz prošlosti), kojim se dobiva autuanamneza,

procjene slučaja od relevantnih drugih , posebno glede kritičnih životnih događaja čime se dobiva heteroanamneza,

analize osobne dokumentacije slučaja kao što su otpusna pisma, sudski spisi, medicinski dosjei, raniji psihološki nalazi...,

analize spontanih uradaka i materijalnih proizvoda djelatnosti ispitanika kao što su dnevnici, pisma, umjetnička djela (literarni sastavi, crteži) te uradaka dobivenih putem različitih metoda o/p ličnosti,

analize ponašanja ispitanika tokom opservacionog perioda u instituciji , ako je opservacija sprovedena,

kojima se nastoji dobiti longitudinalni (biografski) i transverzalni (aktualni) prosjek ličnosti ispitanika.

Svako psihološko testiranje nije studija slučaja jer studija slučaja:

predstavlja niskostrukturiranu i manje formalnu metodu,

predstavlja dominantno idiografsko-deskriptivni pristup,

integrira više različitih metoda opažanja/procjenjivanja,

duže traje i uključuje veći broj susreta sa slučajem,

podrazumijeva kliničke pretrage koje uključuju institucionalnu opservaciju.

U kliničkoj psihologiji su najpoznatije dijagnostičke studije slučaja multiplih ličnosti i idot savanata.

Zbog važnosti terapijske studije slučaja, pogotovo kada se u tretmanu koriste lijekovi ili invazivne metode koristi se eksperimentalni nacrt sa jednim ispitanikom u kojem ispitanik predstavlja vlastitu kontrolu. Dobiveni zaključci omogućavaju generalizaciju kada se sakupi dovoljno pojedinačnih analiza.

2.5.9.Tehnike za opažanje vlastitog ja

Najpoznatija tehnika za opažanje vlastitog ja, odn. pojma slike ili predodžbe o sebi, je Q-tehnika sortiranja.

Q-tehnika sortiranja se koristi za procjenjivanje osobina ličnosti: od ispitanika se traži da tvrdnje ili atribute o ličnosti koji su otisnuti na karticama sortira uzduž skale čiji su ekstremi ”potpuno točno” i “potpuno netočno” (za l/p ispitanika) i koja ima 5 do 15 podioka, pri čemu svakom podioku treba pridati unaprijed zadani broj tvrdnji koji slijedi normalnu raspodjelu . Raspoređivanje se vrši od krajnjih podioka prema središnjim, kako bi se ispitaniku olakšala diskriminacija.

Ukoliko se želi ispitati odnos između vlastitog ja i idealnog ja ispitanik sortira tvrdnje dva puta, nakon čega se izračunava korelacija procjena.

2.5.10. Ispitivanje mentalnog statusa

Ispitivanje mentalnog statusa se zasniva na:

48

Page 49: Klinička psihologija

1. opažanjima fizičkog izgleda i neverbalnog i verbalnog ponašanja klijenta, pri čemu se procjenjuje:

prikladnost općeg fizičkog izgleda: odjeće, frizure, šminke, nakita..., tjelesna građa, stigmate,

neverbalno ponašanje: kontakt očima, facijalna ekspresija, držanje i pokreti tijela (globalna motorika), geste, grimase i manire, prikladnost smijeha, bizarnosti u ponašanju, manifestacije A@S: blijedilo/crvenilo, tremor, znojenje, suha usta, teško disanje...,

verbalno ponašanje: kooperativnost/izbjegavanje konverzacije, govorne navike odn. formalni aspekti govora: kontroliran, usiljen, ubrzan ili kolebljiv-zastajkujući govor, artikulacija, glasnoća i visina sekvenci govora te govorni stil odn. sadržajni aspekti govora: jasnoća i adekvatnost,

2. na odgovorima klijenta na pitanja kojima se ispituju različiti aspekti kognitivnog i emocionalnog funkcioniranja, pri čemu se procjenjuje:

orjentacija u prostoru, vremenu i prema osobama odn. kontakt sa okolinom: pitanjima “kako se zovete?”, “gdje se sada nalazimo?” (grad, bolnica, odjel), ”koje je vrijeme sada?” (godina, godišnje doba, mjesec, dan, sat), izostanak kojeg indicira na ozljede ili degeneracije mozga, intoksikaciju ili shizofreniju,

pažnja i koncentracija: izazivanjem orjentacijskog refleksa, npr. pri padu knjige na pod, i jednostavnim zadacima,

percepcija: posebno s obzirom na postojanje percepcije u odsutnosti vanjskih podražaja, koje klijent ne može razlikovati od realnosti, npr. slušanje nepostojećih glasova ili viđenje nepostojećih objekata ili bića se tipočno javlja kod shizofreničara,

pamćenje: za skore događaje, za davne događaje, prisutnost konfabulacija,

afekt: prikladnost i intenzitet emocija koje klijent povezuje sa pojedinim objektima, osobama, situacijama ili idejama, npr. otupljeni (površni) afekti su često povezani sa shizofrenijom,

raspoloženje: dominantne emocije prilikom intervjua: tuga, anksioznost, ljutnja, apatija, euforija,

motivacija: inenzitet fizioloških motiva: prehrane, seksualnosti i socijalnih motiva, za postignućem npr.,

generalna inteligencija koja se procjenjuje (a) na osnovu govorne sposobnosti da se formuliraju i izraze različite ideje i na osnovu sofisticiranosti i tematike razgovora, (b) na osnovu socijalno-ekonomskog statusa, posebno povijesti obrazovanja i zaposlenja i (c) putem jednostavnih zadataka kao što su informiranost, interpretacija izreka, rješavanje jednostavnih aritmetičkih zadataka..., na osnovu čega se vrši gruba trijaža inteligencije i klasifikacija ispitanika u iznadprosječno, prosječno i ispodprosječno inteligentne,

forma (proces) i sadržaj mišljenja: da li je proces mišljenja klijenta fluidan, logičan i koherentan, ili blokiran, usporen ili u bujici kada se dotakne problematična tema, i da li sadrži fiksne ideje, opsesivne misli ili automatske negativističke misli te kognitivne distorzije,

uvid u problem: kako pojedinac percipira svoj problem, da li ga prepoznaje ili ga negira i optužuje druge,

suđenje i zaključivanje: da li klijent donosi valjane i racionalne prosudbe pri donošenju životnih odluka i da li prilazi svojim problemima promišljeno ili zaključuje impulsivno, ne razmatrajući posljedice svojih odluka.

Posebno je važno da se registriraju sve promjene u vezi sa temama razgovora.

49

Page 50: Klinička psihologija

2.6. PSIHODIJAGNOSTIČKI INSTRUMENTI KOJI SE KORISTE U KLINIČKOJ PRAKSI

2.6.1. Psihodijagnostička procjena inteligencije

Za psihodijagnostičku procjenu inteligencije u individualnoj primjeni se koriste skale koje je konstruirao i standardizirao Wechsler a koje su namijenjene:

za procjenu inteligencije odraslih: WB (Wechsler-Bellevue) I i paralelna forma II (1939), WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale, 1955),

za procjenu inteligencije djece: WISC (1949).

Wechsler je inteligenciju kao definirao funkcionalistički kao “agregat...” odn. sklop različitih specifičnih intelektualnih sposobnosti “...ili globalni kapacitet pojedinca koji se manifestira u racionalnom mišljenju, svrsishodnoj aktivnosti i efikasnom odnosu prema okolini”. Stoga je autor u WB-II testu inteligencije nastojeći (a) mjeriti svaku sposobnost za sebe i pokriti širok raspon čovjekovih aktivnosti u kojima inteligencija dolazi do izražaja i (b) ne favorizirati niti penalizireti nijednu od intelektualnih sposobnosti, unio 6 verbalnih subtestova i 5 neverbalnih subtestova. Svaki subtest je za sebe homogen odn. sastoji se iz zadataka koji su istog tipa koji su poredani po težini odn. od lakših ka težim.

VERBALNI TESTOVI su:

(1) obaviještenost (mjeri generalnu inteligenciju): sastoji se iz 29 zadataka u formi pitanja kojima se traže različita znanja odn. informacije koje je prosječna odrasla osoba imala priliku steći u svojoj kulturi tokom prosječnih uvjeta školovanja i svakodnevnih aktivnosti. Ne traži se sofisticirano akademsko znanje, nego poznavanje bazičnih i općih činjenica. Rezultat u subtestu ovisi o stupnju školovanosti ispitanika. Učinak u testu je stabilan u funkciji dobi ispitanika. Subtest je diskriminativan na nižim dijelovima skale odn. među nižim rezultatima. Velika razlika između razine obrazovanja i učinka je klinički indikativna za PPP. Prateći komentari ispitanika daju dodatnu količinu kvalitativnih podataka. rST,UTR = 0,80.,

(2) razumijevanje (mjeri faktor rezoniranja, zasićen g-faktorom inteligencije): sastoji se iz 14 zadataka u kojima se od ispitanika traži da razumije praktične situacije i da navede što treba napraviti u određenim okolnostima i zašto treba to napraviti. U ovom subtestu se također koriste poslovice, čije značenje treba ispitanik protumačiti odn. treba pokazati da ih razumije. Bizarni idiosinkratični odgovori ukazuju na psihopatske tendencije. Učinak u testu se ne mijenja sa dobi ispitanika. rST,UTR = 0,70, koliko korelira i sa subtestom obaviještenost i subtestom rječnik.,

(3) sličnosti (mjeri sposobnost generaliziranja/apstrahiranja, zasićen generalnim i verbalnim faktorom inteligencije): sastoji se iz 13 zadataka u kojima ispitanik treba navesti u čemu su dva navedena pojma slična, odn. koji im je zajednički pojam. Odgovori ispitanika se graduirano boduju (0, 1, 2 boda), što ukazuje na sposobnost generalizacije na kontinuumu konkretno-apstraktno. Ispitanici koji najprije uočavaju razlike, a ne uočavaju sličnosti time ukazuju na sniženu razinu intelektualnog funkcioniranja. Viši rezultati u subtestu ukazuju na višu inteligenciju, ali ukazuju i na tendenciju ka pedantnosti i detaljiziranju, koja ne mora biti efikasna u rješavanju ostalih subtestova. Od svih subtestova ovaj je najzasićeniji generalnom inteligencijom. rST,UTR = 0,80.,

(4) računanje : sastoji se iz 14 matematičkih problema koji zahtijevaju aritmetičke operacije na razini znanja iz osnovne škole. Zadaci se prezentiraju usmeno, a ispitanik ih mora riješiti bez olovke i papira. Učinak u testu ovisi (a) o razini školovanja i zanimanju ispitanika: npr. bolji učinak postižu računovođe i trgovci, (b) o emocionalnoj stabilnosti ispitanika i (c) o aktualnoj pažnji rješavača. rST,UTR = 0,60 - 0,80.,

(5) pamćenje (mjeri opseg pamćenja za brojeve, zasićen faktorom pamćenja): sastoji se iz dva dijela: u prvom dijelu je zadatak ispitanika da nakon samo jedne usmene prezentacije (ravnomjernim glasom, bez grupiranja) niza od 3 do 9 brojeva reproducira usmeno zadani niz istim redoslijedom, a u drugom dijelu je zadatak ispitanika da zadani niz od 2 do 8 brojeva reproducira obrnutim redoslijedom. Subtest je diskriminativan na nižim dijelovima skale odn. među nižim rezultatima. Nizak rezultat je indikativan za organicitet ili mentalnu defektnost. Nemogućnost reprodukcije 5 brojeva unaprijed i 3 broja unatrag u dva pokušaja indikativno je za ispodprosječnu inteligenciju. Učinak u testu opada u funkciji dobi ispitanika, a ovisi također o

50

Page 51: Klinička psihologija

raspoloženju i koncentraciji ispitanika. Subtest može poslužiti za praćenje promjena u pamćenju ispitanika povodom elektrokonvulzivne terapije i povodom tretmana za poboljšanje pamćenja. rST,UTR = 0,30 - 0,60.

(6) rječnik : sastoji se iz 40 zadataka odn. riječi koje se prezentiraju usmeno i vizualno, za koje ispitanik mora izreći značenje. Ovog subtesta nema u verziji WB koja se koristi u Hrvatskoj budući da zbog jezičnih specifičnosti nije primjenjiv original: nije dovoljno da se taj subtest prevede, već ga je potrebno iznova konstruirati.

NEVERBALNI TESTOVI su:

(1) redanje slika (zasićen neverbalnim faktorom i faktorom pamćenja): sastoji se iz 8 zadataka od kojih se svaki sastoji od slučajno poredanih kartica sa nacrtanim slikama, a zadatak ispitanika je da zaključi na koji događaj se odnose i da ih poreda redoslijedom koji će prikazati odvijanje toga događaja. Za odgovore nekonzistentne sa priručnikom, mogu se dobiti bodovi ako je interpretacija događaja logična. Subtest može poslužiti za uspostavljanje kontakta sa ispitanikom, te za postavljanje projektivnih pitanja. ,

(2) dovršavanje slika (mjeri točnost percepcije i sposobnost razlikovanja bitnog od nebitnog, jednako zasićen i neverbalnim i verbalnim faktorom): sastoji se iz 21 kartice sa slikama na kojima nedostaju neki detalji, a ispitanik treba utvrditi što nedostaje. Učinak u testu se ne mijenja u funkciji dobi ispitanika. rST,UTR = 0,70.,

(3) slaganje kocki (ili: KOHSove kocke, mjeri sposobnost perceptivne analize i sinteze, zasićen neverbalnim i generalnim faktorom inteligencije) je subtest u kojemu se ispitaniku daje 4 do 9 kocki koje imaju crvene, bijele i crveno-bijele plohe, a zadatak ispitanika je da reproducira zadani predložak. Na učinak u subtestu ne utječe okulomotorna koordinacija niti motorika, gruba i fina. Niske rezultate u subtestu iskazuju senilni ispitanici i ispitanici sa organskim povredama mozga. Učinak u testu opada u funkciji dobi ispitanika.,

(4) sastavljanje likova (mjeri sposobnost perceptivne sinteze) je subtest u kojemu se od ispitanika traži da od zadanih dijelova sastavi određeni lik. Ispitanici iskazuju slijedeće tri strategije: (1) ispitanik odmah uočava i cjelinu i odnose među dijelovima, (2) ispitanik uočava cjelinu i shvaća što treba sastaviti, ali nema uvida u odnose među dijelovima, (3) ispitanik ne uočava ni cjelinu, ni odnose među dijelovima, pa sastavlja likove putem pokušaja i pogrešaka. rST,UTR = 0,60.,

(5) kodiranje (mjeri brzinu percepcije, zasićen generalnim faktorom, faktorom pamćenja i neverbalnim faktorom inteligencije) je subtest u kojemu se zadaje 9 simbola za 9 brojeva, a zadatak ispitanika je da u zadanoj listi brojeva za svaki broj ispiše odgovarajući simbol u vremenu od 90 sekundi. Na učinak u testu povoljno utječu oštrina vida, okulomotorna koordinacija i pažnja a nepovoljno anksioznost/neurotičnost. Niski učinak imaju ispitanici sa tremorom. Subtest je diskriminativan na nižim dijelovima skale odn. među nižim rezultatima. Kod ovog subtesta, učinak najizrazitije opada sa dobi. rST,UTR = 0,50 - 0,60.,

Brzina odn. trajanje rješavanja se mjeri kod verbalnih testova za računanje, a kod neverbalnih za sve subtestove osim za dovršavanje slika, i može priskrbiti ispitaniku dodatne bodove.

Prilikom primjene testa potrebno je voditi računa o slijedećem:

(1) držati van dohvata očiju ispitanika sav testovni materijal, osim onog koji se trenutačno koristi,

(2) upute prilagoditi ispitaniku, bolje je ležerno postavljati pitanja nego često konzultirati priručnik,

(3) postavljati dodatna podpitanja, kada je odgovor ispitanika nejasan i kada nije moguće isprve bodovati njegov učinak, ali izbjegavati sugestivna pitanja, koja ispitanik prepričava u svom odgovoru,

(4) fleksibilno ocijeniti učinak ispitanika: biti pošten prema sebi i prema ispitaniku,

(5) onemogućiti ispitaniku uvid u ono što se unosi u protokol,

(6) obzirno prekinuti rad ispitanika kod prekoračenja vremena.

Transformacija sirovih rezultata provodi se u dva koraka:

51

Page 52: Klinička psihologija

(1) bodovi koje ispitanik dobije u pojedinom subtestu se transformiraju na skalu koja ima M = 10, a = 3, čime se dobivaju tzv. standardni rezultati, koji su komparabilni i koji izražavaju učinak ispitanika zasebno za svaki pojedini subtest. Zasebna upotreba pojedinih subtestova za procjenu inteligencije nije dopuštena, ali želimo li saznati razvijenost nekih specifičnih sposobnosti, možemo primjenjivati samo neke ili manji broj subtestova i koristiti standardne rezultate kao mjeru razvijenosti pojedine sposobnosti. Interpretacija učinka ispitanika po pojedinim subtestovima je opravdana i kod izrazito aberantnih rezultata, kada je jedna sposobnost izrazito razvijena, ali se ispitanik u cjelini ne ponaša inteligentno.,

(2) standardni rezultati u verbalnim, neverbalnim i svim subtestovima zajedno se zasebno zbroje, pa se taj zbroj transformira na skalu čiji je M = 100, a = 15 koju je skalu autor nazvao skala devijacionog kvocijenta inteligencije (DIQ), tako da se dobivaju tri kvocijenta inteligencije: verbalni, neverbalni i globalni, opći ili ukupni.

Test WB-I je standardiziran na uzorku od 1080 ispitanika koji je ograničen samo na stanovnike New Yorka oba spola, dobi od 16 do 64 godina, sa 7 dobnih skupina: 16-17, 18-19, 20-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64. Standardizacija po dobnim skupinama omogućuje uspoređivenje učinka ispitanika sa prosječnim učinkom njegove referentne dobne skupine.

Broj ispitanika u pojedinim dobnim grupama bio je proporcionalan zastupljenosti tih dobnih grupa u populaciji, a također je odnos muških i ženskih ispitanika u čitavom uzorku bio proprocionalan njihovom odnosu u populaciji.

Tek je WAIS standardiziran na reprezentativnom uzorku od 1700 normalnih ispitanika, državljana SADa, koji je pokrio čitavu teritoriju savezne države Minesotte.

Utvrđene su norme za pojedine dobne skupine, posebno za sve subtestove, za dvije grupe subtestova i za cijeli test. Verbalni, neverbalni i globalni DIQ pojedinca ukazuje na položaj ispitanika u distribuciji rezultata u odnosu na ispitanike njegove dobi.

Wechslerovi testovi nisu namijenjeni dijagnostici PPP nego mjerenju inteligencije: za većinu PPP se ne može na osnovu profila testa zaključiti o njegovom postojanju. Može se, ipak reći da se većina PPP očituje na neverbalnim subtestovima, pri čemu na PPP ukazuje razlika veća od 15 bdv između verbalnog i neverbalnog devijacionog kvocijenta inteligencije.

Budući da je varijabilitet učinka u testu kod osoba sa PPP veći od varijabiliteta učinka u testu normalnih ispitanika, treba biti oprezan pri zaključivanju o PPP na osnovi rezultata u testu i stoga govoriti o mogućim indikacijama, a ne o apsolutnim indikacijama. Poznate su slijedeće moguće indikacije za PPP:

za organske poremećaje su indikativni niski rezultati u subtestovima slaganje kocki (što proizlazi iz nejasne predodžbe ispitanika o cilju zadatka) i kodiranje, koji ukazuju na poremećaje u sintezi i organizaciji informacija,

za shizofreniju su indikativni niski rezultati u subtestu sličnosti (u kojem je također indikativno davanje idiosinkratičnih bizarnih odgovora i navođenje razlika zadanh pojmova) te visoki rezultati u subtestu obaviještenost i rječnik, koji ukazuju na dezorganizaciju misaonih procesa,

za anksioznost su indikativni niski rezultati u subtestovima računanje, pamćenje i kodiranje, koji ukazuju na nizak usmjereni koncentrirani napor,

za psiho(socio)patiju su indikativni niski rezultati u subtestovima obaviještenost, razumijevanje i redanje slika u kojima ispitanici iskazuju vlastite norme koje ukazuju na asocijalnost i antisocijalnost.

Na osnovu provedene standardizacije Wechsler je mogao odrediti tok promjena prosječnog učinka ispitanika u čitavom testu za period od 16 do 64 godina. Pokazalo se da se inteligencija ispitanika razvija i u dobi između 20 i 34 godina, kada ispitanici postižu najviše rezultate odn. na vrhuncu su svojih intelektualnih sposobnosti.

Uspoređivanjem krivulja prosječnog učinka u pojedinim subtestovima za različite dobne skupine autor je uočio da:

52

Page 53: Klinička psihologija

(1) krivulja prosječnog učinka dobnih skupina na pojedinim subtestovima ima fazu uspona, fazu platoa i fazu opadanja,

(2) krivulje se sve više razilaze na višim dobnim skupinama tako da je kod nekih subtestova opadanje prosječnog učinka sa dobi ranije odn. brže a kod drugih kasnije, odn. sporije,

(3) opadanje inteligencije u funkciji dobi je diferencijalno: u cjelini, brže opada učinak na verbalnim subtestovima a sporije na neverbalnim.

Opažena pojava je navela autora da zaključi:

1. da se generacijske razlike u inteligenciji ne odnose samo na količinu odn. kvantitetu, nego se zbog mentalne deterioracije mijenja i struktura odn. kvaliteta inteligencije,

2. da je deterioracija ili propadanje inteligencije diferencijalno ta se stoga subtestovi WAISa mogu podijeliti s obzirom na vremensku stabilnost odn. promjenu učinka ispitanika tokom vremena u dvije skupine:

subtestovi otporni na promjene odn. stabilni tokom vremena i

subtestovi neotporni na promjene odn. nestabilni tokom vremena,

na temelju kojih zapažanja je koncipirao koeficijent mentalne ili intelektualne deterioracije QD kao mjeru aktualne deterioracije inteligencije ispitanika koja omogućava određivanje stupnja mentalne deterioracije putem samo jednog mjerenja.

QD se određuje sumiranjem rezultata na otpornim subtestovima: obaviještenost, shvaćanje, dopunjavanje slika, sastavljanje predmeta i na neotpornim subtestovima: pamćenje, računanje, sastavljanje kocki, šifriranje (svi su vremenski ograničeni) koji se rezultati uvrštavaju u formulu: QD = [(suma rezultata na otpornim subtestovima)- (suma rezultata na neotpornim subtestovima)] x 100/(suma rezultata na otpornim subtestovima).

Dobiveni iznos QD se interpretira na slijedeći način:

QD iznosa do 10% se smatra normalnim varijabilitetom i stoga se ne uzima u obzir pri donošenju dijagnostičkog suda,

QD veći od 20% (to je empirijski utvrđena granična kriterijska vrijednost) se uzima kao pokazatelj mentalne deterioracije odn. opadanja i služi kao indikator trajnog gubitka intelektualnih sposobnosti (uslijed mehaničke traume, infekcije ili organskog odn. fiziološkog poremećaja) ili privremenog opadanja efikasnosti.

Nedostaci u koncepciji koeficijenta deterioracije su slijedeći:

(1) grupa neverbalnih testova je u cjelini podložnija padu učinka, pa se podjela subtestova na otporne i neotporne izjednačila sa podjelom testova na verbalne i neverbalne, što bi imalo slijedeće posljedice: (1) kod ispitanika koji su uspješniji na neverbalnim subtestovima pojava deterioracije se ne bi mogla prepoznati jer bi se pod utjecajem deterioracije sume rezultata na obim grupama subtestova izjednačile, i (2) ispitanici koji su uspješniji na verbalnim subtestovima bi bili redovito artificijelno svrstani u intelektualno deteriorirane, koji je nedostatak ispravljen izjednačavanjem broja verbalnih i neverbalnih testova u grupi otpornih i u grupi neotpornih subtestova.

(2) nije nađeno zadovoljavajuće objašnjenje za negativne QD, koji se javljaju kod 50% ispitanika koji se nedostatak ignorira preporukom da se negativni QD zanemaruje, kao da nije uopće određivan,

(3) nije indikativan za etiologiju mentalne deterioracije odn. ne razlikuje deterioraciju uslijed starenja od deterioracije uslijed moždanih oštećenja ili uslijed organskih poremećaja nego se kao nalaz koristi samo za simptomatsku dijagno-stiku.

2.6.2. Psihodijagnostička procjena ličnosti

Za psihodijagnostičku procjenu ličnosti koristi se u kliničkoj psihologiji veći broj skala od kojih su najpoznatije slijedeće skale koje su razvijene unutar kliničke psihologije:

53

Page 54: Klinička psihologija

(1) MMPI od Minnesota Multiphasic Personality Inventory i

(2) CSI, od Cornell Selectee Index,

a mogu se koristiti i skale koje su razvijene u području psihologije ličnosti kao što su EPI Eysencka ili 16PF Cattella.

AD1. MMPI se sastoji iz 566 izjava kojima se procjenjuju interesi, navike, odnosi u obitelji, somatske tegobe, stavovi, vjerovanja i ponašanja ispitanika, koja su indikativna za PPP, na koja ispitanici odgovaraju sa DA/NE (točno/netočno).

MMPI kostruiran na osnovu kliničkih podataka od strane psihologa HATHAWAYa i psihijatra McKINLEYa (tokom 30ih, Minnesota University) što je bila značajna inovacija, jer su testovi ličnosti do tada bili konstruirani tako da su autori slijedili unaprijed zadani teorijski pristup, na osnovu kojeg su derivirali čestice u skladu sa pretpostavkom da pojedina čestica mjeri neki teorijski relevantan konstrukt.

Pri konstrukciji MMPI je korištena metoda kontrastnih kriterijskih grupa. Apriorno zadana pitanja su naknadno grupirana u pojedine skale u skladu sa njihovom sposobnosti diskriminacije odgovora kliničke i normalne grupe ispitanika, a ne na osnovu neke polazne teorije niti u skladu sa njihovom facijalnom valjanošću. Na primjer, ako grupa depresivaca ima tendenciju da na česticu “Često čitam krimi-priče.” odgovara drugačije nego grupa normalnih, ta čestica će se svrstati u skalu depresivnosti.

Neke čestice koje diskriminiraju klinički i normalni uzorak ispitanika imaju očiglednu facijalnu valjanost, a neke na prvi pogled nemaju manifestnu povezanost sa mjerenim oblikom PPP. Dakle, neka čestica se može koristiti u mjerenju neke osobine čak i ako nije očigledno povezana sa mjerenom osobinom odn. nema facijalnu valjanost, ali ima kriterijsku valjanost.

Budući da je korišteno 8 kliničkih grupa, dijagnosticiranih prema Kraepelinovom dijagnostičkom nozografskom sistemu metodom kontrastnih kriterijskih grupa je dobiveno 8 kliničkih skala: za depresivnost, hipomaniju, shizofreniju, paranoju, histeriju, hipohondriju, psihopatiju i psihasteniju koje su dobile svoje akronimske i brojčane oznake.

Navednim kliničkim skalama su pridružene dvije dodatne kliničke skale: skala maskulinih/femininih interesa i skala socijalne introverzije i četiri kontrolne skale ili “skale valjanosti”:

L- (od lie) skala: procjenjuje tendenciju lažiranja odgovora u smjeru “lažno dobro” (disimulacija) ili “lažno loše” (simulacija), budući da su mnoge čestice predstavljaju jasno odn. transparentno priznanje poremećenog mišljenja ili emocija. Skala se sastoji iz tvrdnji koje ukazuju na minorne slabosti i mane koje posjeduje skoro svatko od nas i koje spremno priznaje (npr. “Ponekad na telefon odgovaram neljubazno.”). Ispitanici koji poriču takve tvrdnje mogu nijekati i tvrdnje koje imaju mnogo ozbiljnije kliničke implikacije.

F- (od frequency) skala: procjenjuje nepažljivost u davanju odgovora, davanje odgovora po slučaju, poteškoće ispitanika u čitanju i razumijevanju tvrdnji i tendenciju simulacije (davanja lažno loših odgovora odn. pretjerivanje u pritužbama). Skala se sastoji od čestica na koje potvrdni odgovor daje 10 % i manje normalnih ispitanika.,

K- (od correction) skala: procjenjuje defanzivnost, opreznost odn. nespremnost za iskazivanje vlastitih stavova glede osjetljivih pitanja kako bi se ostavio povoljan dojam . Skala se koristi kao faktor korekcije, pa se rezultati na kliničkim skalama koji bi mogli biti pod utjecajem defanzivnosti umanjuju za vrijednost dobivenu na K-skali,

?- skala, odn. broj čestica na koje ispitanik nije dao odgovor.

MMPI je konstruiran i standardiziran pomoću usporedbe odgovora normalnih ispitanika, za što je poslužio prigodan uzorak rođaka i posjetitelja pacijenata bolnice Svečilišta Minnesota, i odgovora pažljivo selekcioniranih kliničkih grupa iste bolnice.

Sirovi rezultat ispitanika na pojedinoj skali je jednak broju “da” ili “ne” odgovora na tvrdnji koji indiciraju na poremećaj. Sirovi rezultat se transformira u standardizirani rezultat koji se nalazi na skali sa aritmetičkom sredinom od 50 i standardnom devijacijom od 10 bodova. Standardizirani rezultat od 65 i više bodova na pojedinoj skali je klinički signifikantan.

Osim što se rezultati pojedinog ispitanika dobiveni na MMPIu se interpretiraju s obzirom na rezultate na pojedinim skalama interpretiraju se i s obzirom na međusobni odnos rezultata na

54

Page 55: Klinička psihologija

skalama putem analize profila. Također, MMPI omogućava da se pojedine subskale koriste zasebno.

MMPI omogućava usporedbu profila odgovora ispitanika sa profilom odgovora koje su dali ispitanici sa dijagnosticiranim PPP: sličnost u odgovorima odn. profilima ukazuje na sličnosti u psihopatologiji, pa osoba koja ima patološki profil treba biti hospitalizirana.

Usporedba i interpretacija se vrši na osnovu fiksnih pravila danih u “atlasima” u kojima je uz pojedini profil dana i deskripcija ispitanika koji imaju takav profil, na primjer, 2-7 profil se redovito dobiva kod ispitanika koji traže psihološku pomoć i ukazuje na visoki rezultat dobiven na skali 2:depresivnost i skali 7:psihastenija ili, ako se koristi informatički program, na osnovu kumuliranih profila prethodnih ispitanika pohranjenih u memoriji programa.

MMPI ne mjeri osobine ličnosti, ali pojedine skale odražavaju osobine ličnosti koje su povezane sa pojedinom dijagnostičkom kategorijom. Na primjer, visoki rezultat na skali psihopatije ukazuje da ispitanik ima natprosječan broj nekonformističkih stavova, i da može biti agresivan.

Slijedeći su nedostaci MMPIa:

(1) MMPI je razvijen na zastarjelom dijagnostičkom sistemu, pa dijagnostički sudovi dobiveni na MMPIu nisu u potpunosti konsistentni sa dijagnozama koje predlažu najnovije verzije DSMa,

(2) kliničke skale nisu čiste mjere dijagnostičkih kategorija odn. nisu nezavisne: mnoge od skala su međusobno interkolerirane (GRAHAM, 1990),

(3) dijagnostika PPP je otežana ukoliko ispitanik pokazuje visoke rezultate na većem broju kliničkih skala,

(4) visoki rezultat na validacijskim skalama nužno ne invalidira rezultate dobivene na kliničkim skalama kod osoba sa psihotičnim poremećajima, kao što su shizofrenici,

(5) MMPI ima nisku dijagnostičku valjanost za PPP: klinički poremećeni ispitanici mogu iskazivati niske rezultate, a klinički normalni visoke (GRAHAM, 1990),

(6) valjanost čitave skale određena je valjanošću dijagnostike kojom su određene kriterijske grupe.

Zbog navedenih nedostataka daju se slijedeće preporuke za upotrebu MMPI:

(1) MMPI profil može ukazivati na dijagnozu ali se ona mora razmatrati u skladu sa ostalim nalazima,

(2) MMPI se može koristiti radi dobivanja opće informacije o osobinama ličnosti ispitanika, a ne radi dijagnoze per se.

Revizija MMPIa je nedavno sprovedena (BEN-PORATH i sur, 1991) i novi, revidirani inventar, nazvan MMPI-2 ima slijedeće izmjene:

(1) sadrži dodatne skale procjene kojima se dobivaju informacije koje se nisu mogle dobiti postojećim kliničkim skalama, a odnose se na specifične pritužbe pojedinca kao što su anksioznost, problemi u familiji, problemi sa niskim samopoštovanjem i sl., čime se povećava sposobnost testa da razlikuje pojedine dijagnostičke kategorije,

(2) sadrži dodatne skale valjanosti,

(3) restandardiziran je na nacionalnom uzorku od 2600 normalnih odraslih ispitanika, uključujući i proporcionalan broj Afroamerikanaca (originalna normativna grupa bila je u cijelosti bjelačka),

(4) formulacija mnogih tvrdnji je osuvremenjena, a neke tvrdnje koje su ukazivale na običaje iz 30ih su izostavljene,

(5) konstruirana je nova verzija za adolescente.

AD2. CORNELL SELECTEE INDEX (CSI) WEIDERa i sur. (Cornell University, 1944) je nastao za potrebe masovne armijske trijaže odn. lake i brze identifikacije PPP kod američkih regruta u

55

Page 56: Klinička psihologija

WW II, prema narudžbi Ministarstva obrane SADa, analogno svom prethodniku Personal Data Sheet-u WOODWORTHa (1915) u WW I, koji se uz skalu za ispitivanje temperamenta GUILFORDa i ZIMMERMANa (1910) smatra prvim upitnikom i pretečom testova za ispitivanje ličnosti.

Po svom formatu, CSI je klasičan psihometrijski upitnik: se sastoji se iz 100 pitanja koji se odnose na simptome neadekvatne prilagodbe (forma CSI-N2):

osjećaj straha i neadekvatno ponašanje (18),

patološke reakcije depresivnosti (7),

neurotičnost i anksioznost (7),

psihosomatski neurocirkulatorni simptomi (5),

patološke reakcije straha (8),

ostali psihosomatski simptomi (15),

hipohondrija i astenija (7),

psihosomatski gastrointestinalni simptomi (11),

pretjerana osjetljivost i sumnjičavost (6),

psihopatski simptomi (16),

+ uvodno neutralno pitanje (kojih ima 1 ili 10, ovisno o verziji).

na koja pitanja ispitanici odgovaraju sa DA ili NE.

Pri odgovaranju, ispitanici čine slijedeće pogreške:

preskakanje pitanja na koja im je teško odn. neugodno odgovoriti,

davanje socijalno poželjnih odgovora,

nasumično odgovaranje na pitanja.

Kao indikatori neprilagođenosti uzimaju se:

stop-pitanja koja su “zvona za alarm” odn. koja, ukoliko ih ispitanik odgovori sa “DA”, ukazuju na potrebu individualnog ispitivanja,

ukupni testovni rezultat , koji se dobiva kao zbroj odgovora na koje je ispitanik odgovorio sa “DA”, pri čemu je kritična granica koja ukazuje na postojanje PPP 19 bodova (MOMIROVI], 1964),

rezultati na pojedinim faktorima , prema MOMIROVI] i KOVAČEVI] (1970), koji daju mjeru intenziteta većeg broja neurotičkih tendencija: anksioznost, depresivnost, fobičnost, hipohondričnost, hipresensitivnost, agresivnost, impulsivnost, paranoidnost, opsesivnost-kompulsivnost, 3 forme somatske konverzije.

CSI nije predviđen za dijagnostiku težih PPP, nego samo za utvrđivanje neurot-skih kontraindikacija kandidata za zanimanja i u vojsci i industriji te potrebe ispitanika za psihološkom pomoći.

Forma CSI koja se naziva “medicinski CSI” se koristi kao pomoćno dijagnostičko sredstvo: ispunjavaju ga pacijenti u čekaonici, a kada dođu na red kliničar bi intervjuom analizirao one žalbe koje su u upitniku najviše isticane i one koje su najmalignije.

CSI se potvrdio kao korisno i valjano psihodijagnostičko trijažno sredstvo, posebno zbog slijedećih osobina:

56

Page 57: Klinička psihologija

1. visoka diskriminativna valjanost : diferenciranje neurotičnosti i normalnosti pomoću CSI je pouzdanije nego putem kliničkog intervjua: pogrešnih dijagnoza (dijagnosticiranih - bez PPP i nedijagnosticiranih - sa PPP) ima, prema MOMIROVI]u (1964) oko 25%,

2. ekonomičnost :

mogućnost individualne i grupne primjene,

kratko trajanje: 10 - 20 min, tako da ukupno trajanje dijagnostičke procjene traje oko 30 minuta po osobi,

mogu ga primijeniti i korigirati i laici: za obradu rezultata postrebno je oko 10 minuta po osobi,

3. prilagođenost širokom rasponu obrazovanja .

MOMIROVI] je (1964) standardizirao CSI na ispitanicima od 16 do 18 god., dobivši formu N4, u koju je unio slijedeće izmjene:

1. faktorizacijom CSI je dobio 12 specifičnih faktora prvog reda i 3 faktora drugog reda, a budući da svi faktori drugog reda imaju visoke korelacije sa jednim faktorom trećeg reda, taj se treći faktor interpretira kao faktor generalnog neurotizma. Dobiveni faktori prvog reda omogućuju finiju-multidimenzionalnu dijagnostiku, kao kod MMPI, ali je grublja dijagnostika pouzdanija. ,

2. odbacio je stop-pitanja , umjesto kojih su uvedene dvije kontrolne skale, također po uzoru na MMPI:

lie- skala mjeri nesvjesnu tendenciju davanja socijalno poželjnih odgovora, odn. tendenciju ka disimulaciji,

F-skala mjeri odgovore koji se odnose na atipična ponašanja,

za koje skale postoji granični rezultat kod kojega se ukupni testovni rezultat odbacuje.

Osnovni prigovor CSIu se sastoji u slijedećem: umjeto pitanja i DA/NE odgovora, poželjnije je koristiti tvrdnje i točno/netočno odgovore, čime se izbjegava mogućnost pojave dvostrukih negacija.

2.6.3. Psihodijagnostička procjena organskih oštećenja

Kod moždanih organskih oštećenja tzv. “organiciteta” javljaju se disfunkcije odn. poremećaji slijedećih psihičkih procesa:

percepcije kao poremećaji perceptivne integracije koje nazivamo agnozije,

pamćenja najčešće kao poremećaji zapamćivanja kojeg nazivamo anterogradna amnezija i poremećaj dosjećanja kojeg nazivamo retrogradna amnezija,

pažnje i koncentracije kao poremećaji u selekciji informacija i distraktivnost,

govora kao poremećaji u verbalnoj recepciji i ekspresiji uz sačuvan govorni aparat koji se nazivaju afazije,

voljne motorike kao poremećaji naučenih voljnih pokreta uz sačuvanu motornu inervaciju koji se nazivaju apraksije,

ličnosti kao emocionalna labilnost, afektivna inkontinencija, impulzivnost, pad tolerancije na frustraciju.

Uočava se da su na mozgovna oštećenja naročito osjetljive one funkcije:

koje su integrativne odn. koje organiziraju i sintetiziraju informacije, zato što one angažiraju veći broj kortikalnih i subkortikalnih struktura, te je dovoljno da se jedan dio kompleksne aktivnosti prekine ili omete, pa da to ima utjecaja na funkciju u cjelini,

koje su najdostupnije povredi , a to su upravo integrativne funkcije koje su lokalizirane pretežno u kori velikog mozga, pa će npr. uslijed povrede glave prije stradati percepcija, govor ili pamćenje nego nervna regulacija hranjenja, pijenja, krvnog tlaka, tjelesne temperature ili spavanja čiji su centri smješteni u nižim moždanim strukturama.

57

Page 58: Klinička psihologija

Za utvrđivanje mozgovnih oštećenja se koriste slijedeći neverbalni testovi:

(1) Bender Gestalt vizuomotorni test (1938),

(2) Bentonov test vizualne retencije (1955)

(3) Wechslerov test pamćenja (40-ih odn. tokom WW II).

AD1. BENDER GESTALT VIZUOMOTORNI TEST (BGVT) je jedan od prvih neuropsiholoških testova koji je bio osjetljiv na moždana oštećenja odn. koji je dobro diferencirao ispitanike s obzirom na stupanj njihovog organskog oštećenja mozga. Sastoji se iz 9 jednostavnih geometrijskih crteža (uvodni crtež “A”, koji se ne ocjenjuje i još 8 crteža), koji su preuzeti od WERTHEIMERA (1923), a koji se odnose na gestalt principe percepcije i koji se ispitaniku eksponiraju pojedinačno određenim redoslijedom.

Osnovne dobre strane testa su:

1. utemeljenost na principima gestalt psihologije:

percepcija je cjelovita, a ta cjelovitost je određena zakonima gestalta, pri čemu su dijelovi cjeline hijerarhijski podređeni konfiguraciji,

percepcija je strukturirana nadsumativna cjelina, odn. nije samo suma osjeta,

percepcija se zasniva na određenim principima, koje reprezentiraju pojedini crteži, npr. prvi crtež reprezentira princip blizine,

razvoj percepcije djeteta je fiziološki zasnovan i ide u smjeru percipiranja podražaja u strukturama i zahvaćanja sve većih cjelina: tako npr. percepcija sebe polazi od neizdiferenciranog “ja” i razvija se ka sve većoj diferencijaciji i organizaciji cjeline do formiranja geštalta “sheme tijela”,

razvoj percepcije i okulomotorne kordinacije može regresirati, kada dolazi do razgradnje višeg geštalta i vraćanje na geštalt nižeg reda u slučaju (1) normalne regresije, kod involutivnih procesa ili (2) psihopatološke regresije, što omogućava da se svaki PPP može definirati stupnjem regresije,

2. vremenska ekonomičnost u primjeni testa i obradi podataka.

Crteže koji su pred njim ispitanik treba gledajući ih reproducirati odn. iscrtati na uspravno postavljen bijeli list papira formata A4, pri čemu nije potreban savršeni uradak. Vrijeme rada je neograničeno, a obično traje 8 do 10 minuta. Na pitanja ispitanika kako treba crtati treba odgovarati kratko: “precrtajte što vidite”. Ispitanik se ne smije služiti geometrijskim pomagalima, ali može koristiti gumicu. Perseveracija odn. vraćanje na prethodne crteže nije zabranjena. Papir na kojem crta ispitanik ne smije rotirati.

Ispitivač ocjenjuje vjernost reprodukcije tako da registrira broj i vrste pogreški u odnosu na original i u odnosu na očekivanu kvalitetu reprodukcije u skladu sa dobi i obrazovanju ispitanika. Pri kvalitativnoj analizi uratka u testu, uzimaju se u obzir slijedeće pogreške:

rotacija crteža, proizvoljni smještaj crteža na papiru,

distorzija odn. deformacija u obliku,

komparativna disproporcija u veličini pojedinih crteža,

raspored odn. konfiguracija crteža,

58

Page 59: Klinička psihologija

koje trebaju ukazati na postojanje regresije, njen stupanj i srodnost sa nekim kliničkim sindromom. Broj grešaka ukazuje linearno na organsku i/ili funkcionalnu patologiju: što je veći broj pogrešaka veća su organska oštećenja mozga.

Ukupni testovni rezultat se dobiva zbrajanjem broja pogrešaka koje je ispitanik učinio u pojedinoj reprodukciji te se transformira na skalu z-vrijednosti.

Na učinak u testu ne utječu:

spol ispitanika: učinak muških i ženskih ispitanika se ne razlikuje,

dob ispitanika: u rasponu od 15 - 50 godina,

inteligencija ispitanika ali samo u rasponu od 90 do 110 bdv,

sposobnost crtanja,

a slabiji učinak je redovito prisutan:

kod mentalno defektnih ispitanika,

kod manje obrazovanih ispitanika,

kod slabije prilagođenih ispitanika.

Test dobro grupno diferencira (ne nužno i individualno; postoji mogućnost značajne pogreške u individualnoj dijagnozi) normalne od neurotičnih i psihotičnih: prosječni broj pogrešaka u precrtavanju je do 50 za normalne, do 68 za neurotične, a do 82 za psihotičare. Test također dobro diferencira normalnu i mentalo defektnu djecu, kao i normalnu od šizofrenu. Test ima visoku pouzdanost rtt = 0,70, a koeficijent prognostičke valjanosti za stupanj mozgovnog oštećenja izražen kao point-biserijalni koeficijent korelacije (korišten zbog dihotomije pacijent - nepacijent) iznosi 0,74.

Osnovni nedostaci testa su:

test nije standardiziran, a obrada rezultata je kvalitativna,

identificirana regresija nije etiološki specifična odn. testovni podaci ne mogu ukazati na najvjerojatniji razlog regresije,

velik broj ispitanika sa mozgovnim oštećenjima crta zadovoljavajuće reprodukcije (BIEGLER i EHRENFRUTH, 1981), što dovodi do nedijagnosti-ciranja onih koji imaju organska oštećenja.

Osim za dijagnostiku organskih poremećaja mozga, BGVT se koristi za utvrđivanje funkcionalnih poremećaja, određivanje inteligencije, procjenu stupnja grafomotoričke zrelosti, praćenje efeketa elektrokonvulzivne terapije...

AD2. BENTONOV TEST VIZUALNE RETENCIJE (BTVR) jedan je od najprimjenjivanijih tehnika za dijagnostiku moždanih oštećenja. Služi za ispitivanje stupnja razvijenosti sposobnosti neposrednog i odloženog pamćenja vizualnih/neverbalnih grafički prezentiranih sadržaja, ali i sposobnosti vizualne percepcije i grafomotorne reprodukcije.

BTVR sa sastoji iz tri paralelne forme (C, D i E) od po 10 sukcesivnih zadataka, koji se nalaze svaki na svom listu. Svaki zadatak se sastoji iz tri jednostavna geometrijska crteža (likova) različite složenosti, veličine i položaja: oni veći se nazivaju glavnima, a oni manji perifernima. Zadatak ispitanika je da nakon pažljivog promatranja podražajnog lista tokom eksponiranja u trajanju od 10 sekundi (C) ili 5 sekundi (D i E) i nakon uklanjanja podražaja po sjećanju što točnije reproducira podražaj na poseban papir uz neograničeno vrijeme crtanja. Uz treću seriju podražaja se koristi odgođena reprodukcija: nakon promatranja se daje pauza od 15 sekundi između uklanjanja slike i

59

Page 60: Klinička psihologija

početka reprodukcije. BTVR se može primijeniti kao i BGVT, kada ispitanici samo precrtavaju likove, ali pritom ispitanik nema mogućnosti brisanja i korekcije svog uratka.

Uradak u testu se korigira odn. ocjenjuje i analizira kvantitativno prema broju točnih reprodukcija i kvalitativno prema frekvenciji, vrsti i rasporedu pogrešaka u reprodukciji koje nisu sve jednake dijagnostičke težine i koje mogu biti:

pogreška izostavljanja ili dodavanja detalja u crtežu,

pogreška iskrivljavanja odn. distorzije,

pogreška perseveracije likova iz prethodnog zadatka,

pogreška premještanja i zamjene pojedinih likova,

pogreška rotacije u ravnini i prostoru za po 45, 90 ili180,

pogreška veličine i proporcije.

Neke vrste grešaka su nespecifične: sreću se kod neobrazovanih, loše moitiviranih, anksioznih i agravirajućih (koji nastoje prikazati svoje stanje težim nego što jest). Na učinak ispitanika, osim navedenog utječe i inteligencija i dob: učinak rapidno raste sa dobi ispitanika, ali se za starije ispitanike koriste blaže norme učinka.

Za dijagnozu organskog oštećenja mozga odn. kortikalnih disfunkcija, posebno disfunkcija pamćenja, indikativne su odn. patognomične slijedeće pogreške:

ponovljeno izostavljanje perifernog odn. najmanjeg crteža,

rotacije, posebno reprodukcija “u ogledalu”,

neadekvatna relativna veličina, u odnosu na ostale crteže,

značajno smanjen kvalitet uratka kada se vrijeme eksponiranja skrati na 5 sekundi.

Slijedeći su nedostaci BTVR:

zadaci su laki, pa se ne mogu smatrati mjerilom snage sposobnosti vizualne retencije,

zadacima se ne može odvojeno procijeniti sačuvanost odn. stanje vizualne percepcije, vizuale kratkoročne retencije i grafomotorne reprodukcije,

neuspjeh u testu je teško interpretirati,

pa se test koristi samo kao trijažno sredstvo i treba se dopuniti drugim kliničkim i laboratorijskim neuropsihološkim podacima.

WECHSLEROV TEST PAMĆENJA (WTP) je test čija je namjena gruba trijažna dijagnostika disfunkcija u pamćenju, koje ne moraju nužno biti organske etimologije koja ima za cilj ukazati na eventualnu potrebu daljeg neurospihološkog testiranja. Također služi za testiranje pamćenja ispitanika koji se tuže na smetnje pamćenja: zaboravljivost ili nemogućnost učenja.

Test predstavlja pokušaj da se konstruira test pamćenja na istim konstrukcijskim principima na kojima je konstruiran test inteligencije WB odn. WAIS: pamćenje se definira kao agregat sposobnosti, koje treba ispitivati omnibus baterijom testova, za koju treba prirediti uzrasne norme i iz koje je moguće izvesti globalni indeks kvocijent pamćenja QM.

60

Page 61: Klinička psihologija

WTP je konstruiran kao kompilacija tada postojećih instrumenata za testiranje pamćenja koji su imali potvđenu teorijsku i praktičnu valjanost. Sastoji se iz slijedećih sedam subtestova kojima se ispituje verbalno i neverbalno neposredno pamćenje i pamćenje sa odloženom reprodukcijom:

(1) opća obaviještenost : identičan je subtestu obaviještenost iz WB,

(2) orjentacija u prostoru i vremenu : ispitanik treba izreći osnovne podatke o sebi i okolini, snižena orjentacija je prisutna kod neurotičara i psihotičara,

(3) mentalna kontrola : ispitanik treba brojati dvadeset brojeva unazad zadanog, izreći abecedu, napamet računati jednostavne aritmetičke zadatke i sl. u kojem zadatku ne uspijevaju anksiozni i perfekcionisti,

(4) pamćenje brojeva : identičan je subtestu pamćenja iz WB,

(5) logičko pamćenje : ispitanik treba reproducirati kratke logičke priče o nekom događaju,

(6) asocijativno pamćenje : ispitanik treba nakon učenja (tri čitanja) metodom anticipacije reproducirati drugi član para asociraih riječi, nakon eksponiranja prvog člana para, pri čemu parovi riječi variraju po težini odn. konformnosti asocijacija, a ima ih 10

(7) vizuelna reprodukcija : ispitanik treba po sjećanju reproducirati crtanjem predložak koji mu je prezentiran u trajanju od 10 sekundi,

pri čemu se ne analiziraju parcijalni standardni rezultati na svakom subtestu, nego se koristi samo ukupni testovni rezultat.

WTP je standardiziran na američkom uzorku od 200 ispitanika dobi od 25 godina (uzrasne norme za starije ispitanike dobivene su dobnim korekcijama).

Test ima dvije paralelne forme, koje omogućuju retest nakon tretmana. WTP se koristi i za praćenje efekata elektrokonvulzivne terapije odn. njenog utjecaja na pamćenje.

Osnovna prednost testa je jednostavnost i ekonomičnost primjene te nepostojanje sličnog ili boljeg instrumenta.

Osnovni nedostataci WTPa su:

zaobilazi pitanje faktorske strukture pamćenja,

rezultati ispitanika u WTPu visoko koreliraju sa rezultatima u WB/WAIS , u rasponu od 0,70-0,80, što osporava smisao njihove zasebne primjene.

61

Page 62: Klinička psihologija

2.7. KLINIČKA PROGNOZA

2.7.1. Uloga prognoze u u kliničkoj psihologiji

Prognoza ili predviđanje je postupak kojim se procjenjuju rezultati jedne varijable, koja se naziva kriterijska ili prognozirana varijabla, na osnovu poznavanja rezultata u jednoj ili više drugih varijabli, koje nazivamo prediktorskim varijablama.

Prognoza u psihologiji je postupak kojim se predviđa neko buduće:

psihofizičko stanje npr., u kliničkoj psihologiji predviđanje toka razvoja i ishoda nekog psihopatološkog poremećaja na osnovi sadašnje dijagnostičke slike i anamneze,

ponašanje npr. u forenzičkoj psihologiji predviđanje čestine i vrste budućeg delikventnog ponašanja i /ili efekata resocijalizacije maloljetne osobe,

postignuće npr. u psihologiji rada predviđanje uspjeha u zanimanju,

koja se prognoza izvodi na temelju jednog ili većeg broja sadašnjih i/ili prošlih indikatora koji se odnose na:

životnu povijest pojedinca,

aktualno psihofizičko stanje i ponašanje pojedinca,

rezultate u testovima sposobnosti i upitnicima ličnosti.

VRSTE PROGNOZE razlikujemo prema slijedećim kriterijima:

1. prema broju ispitanika razlikuje se:

individualna prognoza: koja se odnosi samo na jednog ispitanika, na primjer: prognoza razvoja alkoholne karijere maloljetne osobe,

grupna prognoza: koja se odnosi na grupu više ili manje homogenih ispitanika, na primjer: prognoza djelovanja grupne terapije na interakcije članova terapijske zajednice,

2. prema vremenskoj udaljenosti kriterija razlikuje se:

dijagnoza, kada se prognozira vremenski bliski kriterij, na primjer, dijagnoza depresivnosti na osnovu rezultata u Beckovom inventaru depresivnosti,

predikcija, kada se prognozira vremenski udaljeniji kriterij, na primjer: prognoza neurotskog ponašanja vojnika u borbenoj situaciji na osnovu rezultata na EPI dobivenog pri selekciji za profesionalni vojni sastav,

3. prema načinu objedinjavanja prediktorskih podataka u konačni prognostički sud razlikuje se:

statistička prognoza kod koje se koristi statistički algoritam, koji je utvrđen prethodnim istraživanjima, na primjer: određivanje rizika za razvoj delikventne karijere maloljetnog ovisnika na osnovu prognostičkih tablica,

klinička prognoza, kod koje se koristi subjektivno vrednovanje, na primjer: donošenje sintetičkog suda o bolničkoj prilagodbi prezaštićenog djeteta, nakon kliničkog intervjua sa djetetom i njegovim roditeljima pri dolasku u bolnicu.

U kliničkoj psihologiji su češće od ostalih vrsta individualna prognoza, dijagnoza i klinička prognoza.

2.7.2. Odnos kliničke i statističke prognoze

62

Page 63: Klinička psihologija

Klinička i statistička prognoza se razlikuju u slijedećem:

(1) klinička prognoza je kvalitativna te subjektivna i implicitna odn. zavisna od kliničara, nestandardizirana odn. neformalizirana i holistička, a statistička prognoza kvantitativna, objektivna, zasnovana na eksplicitnim pravilima, standardizirana i analitička,

(2) klinička predikcija se vrši na osnovu većeg broja kategorija pojava, sa manjim frekvencijama pojavljivanja, a statistička se vrši na osnovu manjeg broja kategorija pojava, sa većim frekvencijama pojavljivanja, što proizlazi iz načina prikupljanja podataka (koji je kod kliničke predikcije frontalan, a kod statističke ciljan) i iz vrste podataka koji se prikupljaju,

(3) klinička prognoza je podesnija za vremenski bliski kriterij, a statistička za vremenski udaljen kriterij,

(4) klinička prognoza je podesnija za predviđanje specifičnih oblika ponašanja, a statistička za predviđanje općih oblika ponašanja,

(5) klinička predikcija je sekvencijalna, jer se sastoji iz serije kratkoročnih predviđanja neposredno uslovljenim prethodnim predviđanjima, a statistička nesekvencijalna jer uključuje samo jedno predviđanje,

(6) valjanost kliničke predikcije ovisi o kliničaru, a valjanost statističke ovisi o valjanosti prognostičkog algoritma koja je utvrđena prethodnim istraži-vanjima.

2.7.3. Glavni efekti kliničke prognoze

Glavni efekti kliničke prognoze nakon njenog saopćavanja mogu biti:

individualni ili grupni : danoj prognozi se nastoji prilagoditi pojedinac ili grupa na koje se prognoza odnosi, putem prihvaćanja činjenica i poduzimanja promjena u ponašanju, ili reagirajući obrambenim mehanizmima kao što je negacija saopćenog. Na primjer: (a) individualna prognoza kliničara upućena ovisniku od alkohola da ako nastavi piti može očekivati ozbiljne poremećaje percepcije u vidu halucinacija dovodi kod pojedinca do promjene u čestini uzimanja alkohola ili do odluke da će se podvrgnuti liječenju ili do negacije prognoze putem izgovora “to se meni ne može desiti”, (b) grupna prognoza vojnog psihologa upućena zapovjedniku vojne postrojbe da se kod dijela pojedinaca u postrojbi mogu očekivati neprilagođene neurotičke reakcije u stresnoj situaciji borbenog djelovanja, dovodi do zamjene rizičnih vojnika borbeno spremnijima.

socijalni : prognozi se nastoji prilagoditi socijalna okolina, najčešće radna okolina ili porodica pojedinca kojemu je prognoza data. Na primjer: (a) nakon što je uposleniku tzv. zaštitnih radionica koje upošljavaju subnormalne, prognoziran skroman radni učinak, on se raspoređuje na ona radna mjesta koja neće biti usko grlo u proizvodnji, (b) nakon što je roditeljima saopćeno da će njihovo još nerođeno dijete imati Downov sindrom, oni se odlučuju na pobačaj ili se odlučuju na porod, pritom smanjujući vlastita očekivanja glede budućih postignuća tog djeteta.

institucionalni : prognozi se prilagođavaju institucije socijalne i zdravstvene zaštite. Na primjer: (a) maloljetna osoba kojoj je prognozirana karijera agresivnog ponašanja i delikvencije prijavljuje se centru za socijalni rad na čijem području je njeno stalno prebivalište radi poduzimanja odgovarajućih mjera kao što je npr. obiteljska terapija, (b) djetetu kojem je zbog nepovoljnih uvjeta poroda, kao što je hipoksija, prognoziran visok rizik od neuroloških poremećaja, ono se kao “neurorizično” podvrgava dvogodišnjem ambulantnom praćenju u posebnoj ustanovi.

2.7.4. Određivanje uspješnosti predikcije

63

Page 64: Klinička psihologija

Zato što je kriterijska varijabla uvijek pod utjecajem velikog broja činilaca koje sve nije moguće predvidjeti i obuhvatiti prediktorima, psihologijska prognoza je stohastička, e ne deterministička, pa se uz prognozu uvijek veže određena pogreška koja utječe na uspješnost prognoze.

Uspješnost prognoze je mjera koja ukazuje sa kojom točnošću ili koliko često se ostvaruje predviđanje proizašlo iz nekog prognostičkog postupka.

Postoje dvije mjere uspješnosti prognoze kvantitativnog - dimenzionalnog kriterija:

standardna pogreška prognoze je inverzna mjera uspješnosti prognoze: to je standardna devijacija razlika između prognoziranih i realno dobivenih vrijednosti u kriteriju odn. standardna devijacija pogrešaka prognoze, a njena veličina se procjenjuje pomoću izraza: syx

= sy (1 - r 2xy)1/2, gdje je sy standardna devijacija kriterijske varijable, a rxy koeficijent korelacije

između kriterija i prediktora,

efikasnost prognoze je direktna mjera uspješnosti prognoze: to je postotak smanjenja pogreške predviđanja na osnovu prognostičkog postupka u odnosu na veličinu pogreške koja bi postojala na osnovu predviđanja na slijepo odn. na osnovu slučaja/pogađanja, bez korištenja prognostičkog postupka, a određuje se iz izraza E = 100 1 - (1 - r2

xy)1/2, gdje je rxy

koeficijent korelacije između kriterija i prediktora odn. koeficijent prognostičke valjanosti prediktora.

Kod predviđanja kvalitativnog - kategorijalnog kriterija, kakav je slučaj čest u kliničkoj psihologiji, uspješnost prognoze se izračunava kao postotak povećanja točnih predviđanja putem nekog prognostičkog postupka u odnosu na postotak vjerojatnosti točnih predviđanja na osnovi slučaja odn. bez primjene prognostičkog postupka (prema PETZ, 1992).

Na primjer, ukoliko putem kliničke prognoze kliničar prognozira da će se od 200 ispitanika sa blagim poremećajima ličnosti kod njih 40 (20%) razviti paranoidni poremećaj ličnosti, a razvije se kod njih 30 (kod njih 15%), znači da postotak točnih predviđanja iznosi 15%, a pogrešnih predviđanja 5%.

Budući da je vjerojatnost točnih predviđanja na osnovu slučaja za poremećaje ličnosti 10 % (prema DSM-IV postoji 10 vrsta poremećaja ličnosti, uz pretpostavku da su poremećaji ličnosti jednako česti) uspješnost prognoze odn. postotak povećanja točnih predviđanja u odnosu na vjerojatnost predviđanja na osnovi slučaja iznosi 15% - 10 % = 5%.

64

Page 65: Klinička psihologija

2.8. VALIDACIJA KLINIČKE METODE

Valjanost kliničke metode odn. kliničkih mjernih instrumenta i postupaka može se utvrditi odn. procijeniti:

a) APRIORNO , putem (a1) pojavne (facijalne) valjanosti: procjenom reakcija ispitanika na pojedinu metodu i njihove spremnosti na suradnju, na primjer: kako ispitanik reagira na metode kompjuterske samoprocjene koja se uvodi u kliničku bateriju i (a2) sadržajne valjanosti: sistematskom logičkom analizom čestica testa ili subtestova baterije, glede njihove indikativnosti i reprezentativnosti za predmet mjerenja, na primjer: da li klinička baterija sadrži sve subtestove potrebne za temeljitu eksploraciju kognitivnog statusa ispitanika,

b) EMPIRIJSKI , pri čemu se utvrđuje (b1) teorijska (konstruktna) valjanost: u kojoj mjeri neki mjerni postupak mjeri neku hipotetsku osobinu ili konstrukt i (b2) praktična (pragmatička) valjanost: u kojoj je mjeri mjerni postupak dijagnostički valjan, prognostički valjan i diskriminativan.

Unutar teorijske valjanosti se određuje:

(b11) faktorska valjanost: u kojoj mjeri je neki mjerni postupak faktorski kompleksan, na primjer: novu kliničku bateriju primijenimo na većem broju npr. anksioznih ispitanika i faktorski je analiziramo,

(b12) kongruentna valjanost: u kojoj mjeri rezultati novog mjernog postupka koreliraju sa rezultatima dobivenim na ranije konstruiranom, dobro poznatom postupku, npr. rezultate na upitniku depresivnosti kojeg smo sami konstruirali uspoređujemo sa rezultatima na Beck-ovom inventaru depresivnosti, za istu skupinu ispitanika ili sa nekim teorijskim modelom,

(b13) konvergentna valjanost: u kojoj mjeri rezultati mjerenja neke osobine dobiveni jednom metodom koreliraju sa rezultatima mjerenja iste osobine dobivenim drugom metodom, na primjer: koreliramo rezultate koje dobivamo putem samoprocjena i putem skala procjene,

(b14) diskriminantna valjanost: u kojoj mjeri rezultati mjerenja različitih osobina dobiveni sličnim metodama međusobno koreliraju,

(b15) konkurentna valjanost: kao kriterij valjanosti testa koristimo grupnu pripadnosti odn. uzorke koji se po nekoj osobini značajno razlikuju, a koji se nazivaju kontrastne grupe, na primjer: putem nove vrste neuropsihološkog testa utvrđujemo psihomotoriku osoba sa i bez infektivne traume mozga.

Unutar praktične valjanosti se određuje:

(b21) dijagnostička valjanost: u kojoj je mjeri test prediktivan za neki vremenski bliski kriterij, na primjer: u kojoj mjeri WAIS pokazuje sadašnju inteligenciju ispitanika,

(b22) prediktivna valjanost: u kojoj mjeri je rezultat na testu ili skali prediktivan za neki vremenski udaljeni kriterij na primjer: u kojoj se mjeri putem rezultata na EPI pri selekciji za profesionalni vojni sastav može predvidjeti neurotsko ponašanje ispitanika u borbenoj situaciji i

(b23) diskriminativna valjanost: u kojoj mjeri neki mjerni postupak diskriminira ispitanike prema nekoj osobini, na primjer: u kojoj mjeri Q-sort tehnika razlikuje anksiozne od normalnih.

Unutar dijagnostičke valjanosti može se kao kriterij valjanosti koristiti interni konsenzus: koreliranje pojedinih subtestova baterije ili koreliranje čestice testa sa ukupnim testovnim rezultatom ili eksterni konsenzus: slaganje dijagnoze postavljene na osnovu rezultata u testu sa nezavisnim dijagnozama grupe stručnjaka. Budući da se psihijatri sami sa sobom slažu u nekoj dijagnozi 10-40%, odn. nisko su pouzdani, ni eksterni konsenzus nije pouzdan kriterij, ali boljih kriterija nema.

Dijagnostičku valjanost dijagnostičara utvrđuje se uspoređivanjem dijagnoze koju je dao kliničar sa dijagnozom koja proizlazi iz rezultata objektivnog mjernog instrumenta kao što je to test.

Procjena opravdanosti uključivanja neke metode u dijagnostičku bateriju zasniva se na tome koliko ona povećava točnost dijagnoze koja se postiže bez nje na osnovu postojeće baterije koji se problem naziva problem diferencijalne valjanosti.

65

Page 66: Klinička psihologija

Pri procjeni validnosti kliničkog pristupa treba imati u vidu da:

(1) validnost, kao metrijska karakteristika ovisi o uzorku na kojemu je utvrđena,

(2) različite metode, zbog prirode podataka koji se tim metodama dobivaju, validiraju na različit način odn. prema različitim kriterijima valjanosti,

(3) validnost kliničkog pristupa u cjelini ne određuje validnost svake metode ponaosob odn. sintetička valjanost baterije je nadsumativna, što potvrđuje činjenica da jedna dijagnostička metoda može imati za sebe veliku validnost, ali uključivanje te metode u kliničku bateriju ne mora obavezno poboljšati dijagnostičku valjanost te baterije odn. neka druga metoda sa manjim koeficijentom valjanosti može u većoj mjeri poboljšati ukupnu (sintetičku) valjanost te baterije.

66

Page 67: Klinička psihologija

3. DOPRINOSI KOGNITIVNOG PRISTUPA KLINIČKOJ PSIHOLOGIJI

3.1.OSNOVNI PROBLEMI

3.1.1. Problem vjerodostojnosti samoiskaza

Kvaliteta odn. točnost-istinitost-vjerodostojnost i potpunost samoiskaza o vlastitom ponašanju i doživljavanju je veoma niska odn. ograničena, pogotovo pri opisivanju prošlih doživljaja odn. mentalnih stanja i emocija koji nisu u potpunosti pod svjesnom kontrolom.

Već verbalizacija jednostavne motorne vještine koja je pod svjesnom kontrolom, kao što je to npr. vožnja bicikla, predstavlja za većinu ljudi poteškoću, a u kliničkoj psihologiji se traže mnogo zahtjevniji iskazi, koji se ne odnose samo na opise događaja, već pretežno na opise doživljaja.

BROADBENT (1984) je uvježbavao ispitanike da pomoću kompjutera u tvornici kontroliraju rad kompleksnih strojeva. U različitim fazama uvježbavanja je tražio od ispitanika da verbaliziraju svoj napredak. Pokazalo se da iako je napredak o vještini prisutan, ispitanici nisu u stanju opisati u čemu se sastoji taj napredak: verbalni iskaz o vlastitom procesu rada se ne poboljšava . Tek kada su ispitanicima dodatno dane detaljne verbalne instrukcije kako radi pojedini dio proizvodnog procesa kojim upravljaju, njihov verbalni iskaz se poboljšao.

Vjerodostojnost samoiskaza je ograničena zbog slijedećih nenamjernih sistematskih grešaka:

(1) ljudi iznose interpretaciju i opravdanja svoga ponašanja te vjerovanja i očekivanja , a ne opis stvarnih uzroka i toka svoga ponašanja,

(2) ljudi nisu svjesni svih različitih utjecaja okoline na njihovo ponašanje, pogotovo kod kompleksnih međuljudskih odnosa koji sadrže mnogo relevantnih i irelevantnih odn. distraktivnih podražaja,

(3) postoji optimizam pamćenja, odn. bolje se pamte ugodni od neugodnih prošlih podražaja odn. doživljaja,

(4) kod nejasnih situacija iskaz se zasniva samo na salijentnim podražajima.

Navedeno potvrđuje “fenomen pasivnog promatrača” kojeg su eksperimentalno potvdili LATANE i DARLEY (1972): vjerojatnost da će netko priskočiti u pomoć unesrećenoj osobi to je manja što je veći broj ljudi koji promatraju situaciju. Kada se ispitanike pitalo zašto nisu priskočili u pomoć nitko ne navodi eksperimentalno potvđenu činjenicu i pravi uzrok nepomaganja: prisustvo većeg broja ljudi odn. da su bili sami da bi pomogli, već se koriste interpretacije: “bio sam u šoku” ili “nisam znao kako”.

Vjerodostojnost samoiskaza ispituje se utvrđivanjem konzistencije verbalnog iskaza o ponašanju i samog ponašanja (prošlog i budućeg), koja pokazuju da što je detaljniji verbalni iskaz i introspekcija, to je manja njegova konzistencija sa budućim ili prošlim ponašanjem.

WILSON (1984) je koristio dvije grupe studenata pri čemu:

ispitanici u grupi A procjenjuju svoje buduće ponašanje: da li će ostati u emocionalnoj vezi sa istom osobom u daljnjih godinu dana, a

ispitanici u grupi B osim navedenog još i introspektivno procjenjuju zadovoljstvo odnosom odn. partnerom (u socijalnom, emocionalnom i seksualnom smislu).

67

Page 68: Klinička psihologija

Praćenje parova je pokazalo se da što je više introspekcije (grupa B), to je manja konzistencija verbalnog iskaza i ponašanja u budućnosti. Nalaz se tumači činjenicom da pri introspekciji ljudi koriste osobne interpretacije i rijetko prepoznaju prave uzroke ponašanja pa čine pogrešne uzročne atribucije.

Točnost samoiskaza je veća:

kada se verbalno iskazuje o ciljevima, planovima i namjerama u budućnosti odn. o kontroliranom ponašanju usmjerenom ka postizanju ciljeva. Osvještavanje cilja pomaže ljudima da se fleksibilno prilagođavaju i izabiru strategije koje su najefikasnije odn. najvjerojatnije dovode do cilja.

kada se ljude nagrađuje za točnost i za veću usmjerenost na činjenice nego na dojmove.

kada se traži iskaz o nedavnim odn. vremenski bliskim događajima i/ili doživljajima.

3.1.2. Problem svjesnog/nesvjesnog doživljavanja

Prema psihoanalinitčkom pristupu, nesvjesni internalni procesi su potencijalno dostupni svijesti, a prema kognitivnom oni nisu dostupni, jer su uključeni u registraciju, prijenos, transformaciju i skladištenje podražaja, a svijesti su dostupni samo produkti tih procesa.

Kod nesvjesnih odn. subliminalnih eksternalnih podražaja, postavlja se pitanje da li ljudi registriraju takve podražaje, odn. da li dolazi do doživljaja podražaja kojih doživljaja ljudi nisu potpuno svjesni.

Slijedeći nalazi idu u prilog subliminalne percepcije:

ROLLMAN (1972) prezentira ispitanicima svjetlosne podražaje u vidu krugova različitih boja u subliminalnim, liminalnim i supraliminalnim intenzi-tetima i traži iskaz o tome da li su ih vidjeli i koje su boje. Kada ispitanik odgovori da doživljajno nema podražaja, pita ga se za boju tog subliminalnog podražaja. Pokazalo se da je broj točnih odgovora na taj upit statistički značajno veći nego kod slučajnog pogađanja. Dakle, ispodpražni podražaji se registriraju.

MARCEL je (1983) pokazao da da ispitanici registriraju i značenje subliminalnog podražaja, a ne samo njegove fizikalne karakteristike. U provedenom eksperimentu autor je tahitoskopski prezentirao odn. eksponirao grupe slova i tražio od ispitanika da odgovore da li su te slova činila smislenu riječ i koju riječ. Mjeri se leksičko vrijeme odlučivanja, odn. vrijeme koje je potrebno ispitaniku da prepozna riječ. Pokazalo se da ukoliko je supraliminalnom podražaju (npr. ”kvadrat”) prethodio po značenju slični subliminalni (npr. “četverokut”), smanjuje se leksičko vrijeme odlučivanja.

Elektrofiziološka istraživanja pokazuju da se evocirani potencijali registriraju i za subliminalne taktilne podražaje, dakle da postoje elektrofiziološke promjene iako nema svjesnog doživljaja podražaja.

Istraživanja u području teorije detekcije signala su pokazala de je osjetljivost senzornih sistema kontinuirana, odn. da ne postoji dihotomija doživljava-nje/nedoživljavanje podražaja

Verbalizacija neke naučene motorne vještine je redovito manjkava jer se samo na osnovu danih verbalnih uputa ona ne može naučiti. Navedeno ukazuje da pojedinac nema uvid u sve ono što doživljava tokom učenja vještine, pa ne može to ni verbalizirati, ali ta nemogućnost ne utječe na izvođenje te vještine.

Laboratorijska istraživanja SILVERMANa (1983) osim što potvrđuju postojanje represije, također pokazuju da se subliminalni podražaji doživljavaju, nesvjesno procesiraju i djeluju na doživljavanje i ponašanje. Autor je koristio metodu subliminalne vizualne psihodinamske aktivacije prezentirajući ispitanicima sa PPP (depresivcima i shizofrenima) tahitoskopski u 4 ms vulgarne slike i riječi koji su prema psihoanalizi kritični odn. provokativni sadržaji za “nesvjesno”. Kod svih ispitanika je došlo do pogoršavanja stanja: shizofreničari su iskazali povećanje količine patoloških oblika mišljenja i patološkog neverbalnog ponašanja, dok su depresivci intenzivirali negativna raspoloženja kojim PPP su se branili od dolaska provokativnih informacija u svijest. Kasnije je putem supraliminalne percepcije dobiven isti nalaz, što je potvrdilo

68

Page 69: Klinička psihologija

prethodni nalaz. Slijedeća je kritika navedenog istraživanja: (1) nije se uspjelo replicirati, (2) prezentirani neugodni subliminalni i supraliminalni podražaji i kod normalnih ispitanika imaju emocionalni naboj i izazivaju burne reakcije, (3) neugodna emocionalna reakcija se dobiva i za druge neugodne podražaje, a ne samo za one koji su provokativni za “nesvjesno”.

3.1.3. Problem automatskih i kontroliranih procesa

Problem automatskih i kontroliranih procesa se odnosi na pitanje koji su automatski odn. nesvjesni kognitivni procesi procesiranja informacija, a koji su kontrolirani odn. svjesni te u kojem stupnju je ponašanje svjesno kontrolirano, a u kojem stupnju je pod utjecajem faktora kojih pojedinac nije svjestan.

Kontrolirani procesi su:

fleksibilni i adaptibilni odn. prilagodljivi različitim novim situacijama,

zahtjevaju hotimičnu odn. aktivnu pažnju, koja ima ograničeni kapacitet procesiranja informacija i stoga uključuje selekciju informacija,

aktiviraju se ili preusmjeravaju intenzivnim, novim i/ili nejasnim podražajima.

Automatski procesi su:

relativno nefleksibilni, brzi i stereotipni,

zahtijevaju nehotimičnu odn. habitualnu minimalnu pažnju,

primjenjuju se u dobro poznatim situacijama, kada se aktiviraju nenamjerno, a prekidaju se odn. inhibiraju svjesnim usmjeravanjem pažnje.

Automatski odn. nesvjesni i kontrolirani odn. svjesni kognitivni procesi procesiranja informacija postoje u području:

(1) percepcije: što pokazuju istraživanja o subliminalnoj percepciji i o selektivnoj percepciji,

(2) pažnje: što pokazauju istraživanja kapaciteta pažnje i “što je to?” fenomena,

(3) pamćenja: što pokazuju istraživanja električne stimulacije kore velikog mozga putem koje se mogu nesistematski evocirati svi sadržaji koji su ikada svjesno registrirani i pohranjeni u pamćenju,

(4) mišljenja: što pokazuje npr. Beckova koncepciji selektivne apstrakcije pri čemu nesvjesna usmjerenost na negativne aspekte situacije blokira apstrakciju pozitivnih.

Združeno djelovanje percepcije i mišljenja u automatskom procesiranju informacija ilustrira se nalazom da se više slobodnih asocijacija daje na riječ koja je prezentirana subliminalno, nego na riječ koja je prezentirana kao supraliminalni podražaj. Kod svjesnog procesiranja informacija je, dakle uži raspon slobodnih asocijacija, što se tumači time da kada je uspostavljena perceptivna hipoteza pojedinac ne registrira asocijacije koje su disonantne toj hipotezi.

U području ponašanja se mogu identificirati dva oblika ponašanja:

kontrolirano ponašanje , od strane podražaja iz okoline i od strane svjesnih kognitivnih procesa a može se obrazložiti bližim i daljim ciljevima i

nekontrolirano ponašanje , od strane podražaja iz okoline i od strane nesvjesnih kognitivnih procesa, bazira se na davno stečenom prošlom iskustvu i ne da se obrazložiti odn. verbalizirati,

pri čemu se postavlja pitanje: u kojoj mjeri je naše ponašanje uvjetovano svjesnim kognitivnim procesima, a u kojoj mjeri nesvjesnim kognitivnim procesima?

Razlika između kontroliranog i nekontroliranog ponašanja potvrđena je u pokusima EKMANa (1985) koji je ispitivao facijalnu mikroekspresiju kod emocija: ljudi su u stanju kontrolirati facijalnu ekspresiju, ali teško mogu tome prilagoditi i ostale neverbalne znakove (npr. položaj tijela), pa

69

Page 70: Klinička psihologija

njihov nesklad ukazuje na glumljenu emociju. Nadalje, automatski procesi uključeni u spontanu facijalnu ekspresiju aktiviraju određene mišiće lica, a svjesni kontrolirani procesi uključeni u namjernu odn. “namještenu” facijalnu ekspresiju aktiviraju neke druge mišiće. Dakle, dio mišića lica je pod kontrolom svjesnih procesa, a dio je pod kontrolom nesvjesnih procesa.

3.1.4. Usporedba nesvjesnog kao kognitivnog i kao psihoanalitičkog koncepta

Nesvjesno je:

u kognitivnj psihologiji: ni na koji način nije dostupno svijesti,

u psihoanalizi: potencijalno dostupno svijesti.

Usporedba dvaju tumačenja nesvjesnog iznijet će se za pojavu poteškoća pri dosjećanju neugodnih doživljaja odn. traumatskih iskustava iz djetinjstva:

FREUD tumači navedenu pojavu tzv. “potiskivanjem” odn. represijom: pojedinac potiskuje traumatsko iskustvo odn. doživljaje u nesvjesno i štiti se anksioznošću od izlaska tog iskustva iz nesvjesnog u svjesno. Tog iskustva se pojedinac u odrasloj dobi može sjetiti odn. može ga osvjestiti kroz analizu snova, slobodne asocijacije i analizu parapraksisa čime se ujedno uklanja njegova anksioznost.

Kognitivna psihologija tumači opisanu pojavu utjecajem snažnih emocija anksioznosti i straha na kogniciju, pa dolazi do upamćivanja pogrešnih i nepotpunih informacija. Osim toga, radi se o “učenju ovisnom o stanju”, pa bi zaboravljeni doživljaj trebalo reproducirati u stanju u kojem je naučen. Ispitivanja su pokazala da se ljudi najbolje dosjećaju onih sadržaja u raspoloženju u kojem su bili prilikom zapamćivanja tih sadržaja.

FREUDov konceptu represije podržavaju nalazi o perceptivnoj obrani, koja može biti alternativno tumačenje opisane pojave. Perceptivna obrana predstavlja tendenciju da osoba teže percipira one sadržaje koji su emocionalno neugodno obojeni čime “se brani” od njihovog dolaska u svijest (POSTMAN, BRUNER i McGINNIES, 1947), što je suprotan proces od represije: kod represije se osoba “brani “ da prethodno zapamćene informacije iz pamćenja dođu u svijest, a kod perceptivne obrane se osoba “brani” da informacije iz okoline dopru do svijesti.

Perceptivna obrana se demonstrira prezentacijom podražaja među kojima ima i onih “kritičnih” koji se teže prepoznavaju jer za njihovo prepoznavanje:

trebaju veći intenziteti podražaja, odn. veći je intenzitet praga prepoznavanja, što je potvrđeno metodom subliminalnog podraživanja: podražaj treba biti većeg intenziteta da bi ga prepoznali oni ispitanici kojima je taj podražaj anksiogen,

treba duža ekspozicija podražaja, odn. produžuje se vrijeme perceptivne rekognicije što je potvrđeno metodom tahitoskopskog podraživanja: ukoliko se zadaju kritične riječi ili slike, same ili zamaskirane drugim riječima odn. slikama, podražaj će duže gledati do prepoznavanja oni ispitanici kojima je sadržaj podražaja anksiogen.

DIXON je (1960) potvrdio perceptivnu obranu u eksperimentu u kojem je emocionalno negativno obojene sadržaje prezentirao na periferiju vidnog polja jednog oka, a emocionalno pozitivno obojene sadržaje na periferiju vidnog polja drugog oka. Binokularno je mjerio apsolutni limen za svjetlosne podražaje. Potvrđeno je postojanje perceptivne obrane nalazom da je prezentiranje emocionalno negativnog sadržaja lijevom oku dovelo do povećanja vidnog praga odn. smanjenja osjetljivosti desnog oka, do čega ne dolazi ako su oba periferna podražaja emocionalno neutralna.

70

Page 71: Klinička psihologija

3.2. KOGNITIVNE TEORIJE EMOCIJA

3.2.1. SCHACHTER/SINGERova (1962) teorija atribucije fiziološkog uzbuđenja

SCHACHTER-SINGERova (1962) atribucijska, dvofaktorska ili “jukebox” teorija emocija uzima u obzir ono što nisu uzele u obzir prethodne teorije: interpretaciju tjelesnih promjena koje nastaju percepcijom nekog podražaja.

Prema SCHACHTER/SINGERovoj (1962) dvofaktorskoj teoriji emocija, emocio-nalni doživljaj pojedinca je zajednička funkcija odn. predstavlja interakciju (produkt) dvaju faktora:

1. perifernog fiziološkog uzbuđenja (arousala) koje je nespecifično jer ne sadrži specifične znakove za prepoznavanje emocije,

2. kognitivnog imenovanja (interpretacije) tog uzbuđenja kada je izvor tog uzbuđenja nepoznat, putem opažanja socijalne okoline kojoj se pojedinac nalazi odn. putem uspoređivanja sa drugim osobama, tj. putem znakova percipiranih i interpretiranih iz konteksta u kojemu se fiziološko uzbuđenje javlja, čime uzbuđenje dobiva identitet one emocije koju izražava osoba koja se opaža.

Iz navedene postavke se mogu izvesti slijedeća predviđanja:

(1) ukoliko je pojedinac fiziološki uzbuđen, a ne zna zašto je uzbuđen, nastojat će interpretirati to uzbuđenje putem događaja koji se zbivaju u okolini u momentu uzbuđenosti: student koji je opazio pojačano kucanje svoga srca će to interpretirati kao znak vlastite zabrinutosti, a ne kao simptom svoje neispavanosti, budući da su i kolege s kojima je u društvu uzbuđeni i zabrinuti zbog nadolazećeg ispita,

(2) ukoliko je pojedinac fiziološki uzbuđen, a zna zašto je uzbuđen, neće nastojati interpretirati to uzbuđenje: student koji je istrčao kilometarsku stazu, i opazio ubrzano kucanje svoga srca neće nastojati interpretirati to uzbuđenje niti će ga pripisati emociji,

(3) ukoliko pojedinac nije fiziološki uzbuđen, interpretacija nekog događaja kao emocionalno uzbuđujućeg neće dovesti do autentične emocije.

Navedena predviđanja autori su potvrdili u eksperimentu u kojem manipuliraju sa dvije navedene varijable slijedećim redoslijedom:

(1) svim ispitanicima daju lažnu uputu da se na njima ispituje utjecaj injekcije vitamina imena “Suproxin” na vizualnu percepciju,

(2) svim ispitanicima ubrizgavaju epinefrin, koji dovodi do povećane aktivnosti simpatikusa odn. do fiziološkog uzbuđenja, koje je tipično za snažni emocionalni doživljaj,

(3) (a) ispitanicima u grupi A je ispravno rečeno da nakon injekcije mogu očekivati fiziološko uzbuđenje kao simptome djelovanja injekcije (pojačano lupanje srca, ubrzano disanje, crvenjenje, tresenje ruku), (b) ispitanicima u grupi B nije ništa rečeno o simptomima odn. efektima djelovanja injekcije koje mogu očekivati i (c) ispitanicima u grupi C je pogrešno rečeno da nakon injekcije mogu očekivati simptome djelovanja injekcije koji se neće pojaviti (“stopala će Vam postati neosjetljiva”),

(4) ispitanicima u kontrolnoj grupi je dana placebo injekcija koja ne dovodi do fizioloških promjena, i nije im ništa rečeno o simptomima djelovanja injekcije,

(5) dok ispitanici u društvu pomoćnog eksperimentatora individualno čekaju u čekaonici na nastavak ispitivanja pomoćni eksperimentator se ponaša radosno odn. euforično (radi aviončiće od papira, baca kuglice zgužvanog papira u koš, smije se...). ili ljutito odn. bijesno (prilikom ispunjavanja upitnika sa uvredljivim pitanjima npr. “sa koliko muškaraca je vaša majka imala spolne odnose prije nego je upoznala vašeg oca”... uvrijeđeno se mrgodi, prijeti i prigovara, da bi na kraju poderao upitnik i ljutito napustio čekaonicu).

Autori su kao mjeru emocionalnog izražavanja ispitanika koristili procjene sličnosti ponašanja ispitanika sa ponašanjem pomoćnog eksperimentatora, promatrajući ih kroz poluprozirno staklo,

71

Page 72: Klinička psihologija

a kao mjeru emocionalnog doživljaja ispitanika samoopis emocionalnog doživljaja ispitanika u čekaonici koji je tražen u posteksperimentalnom intervjuu.

Analizom dobivenih rezultata se pokazalo da su ispitanici kojima nije bila ponuđena interpretacija uzroka vlastite fiziološke pobuđenosti (iz grupe B) imali potrebu da interpretiraju svoju fiziološku pobuđenost putem opažanja socijalne okoline odn. putem uspoređivanja sa drugim osobama tako:

da su se ponašali u skladu sa ponašanjem pomoćnog eksperimentatora, dok su ispitanici u drugim grupama bili relativno indiferentni na ponašanje pomoćnog eksperimentatora i nisu to ponašanje podražavali,

da su u većoj mjeri iskazivali da doživljavaju emociju u kojoj je bio pomoćni eksperimentator u odnosu na ispitanike drugih grupa,

pa proizlazi da su ispitanici u ostalim grupama bili više pod utjecajem očekivanja stvorenog uputom nego pod utjecajem ponašanja pomoćnog eksperimentatora, pa nisu imali potrebu da interpretiraju svoju fiziološku pobuđenost.

Slijedeće su kritike navedene teorije:

(1) VALINS je (1966) doveo u pitanje nužnost fiziološkog uzbuđenja da bi došlo do emocije pokazujući da je dovoljno da osoba samo percipra ili misli da je uzbuđena (npr. putem lažnog feedbacka), pa da dođe do pojave emocio-nalnog doživljaja. U eksperimentu koji je proveo muški ispitanici su bili priključeni na elektrode koje su trebale registrirati i reproducirati kucanje njihovog srca, a kao podražaj su poslužile fotografije atraktivnih djevojaka iz Playboya. Ispitanici su trebali izabrati fotografije koje su im se najviše sviđale. Pokazalo se, da su ispitanici pretežno izabirali one fotografije kod kojih je prezentirana lažirana (manipulirana) viša frekvencija otkucaja srca iako do stvarne promjene frekvencije nije došlo.

(2) teoriju, prema MARSHALLu i ZIMBARDOu (1979), invalidira nemogućnost replikacije istraživanja Schachtera i Singera (1962) na osnovu kojeg istraživanja je postavljena,

(3) znakovi fiziološkog uzbuđenja trebaju vremena da se pojave i razviju, a atribucija tog uzbuđenja često nastupa prije nego se oni u potpunosti manifestiraju,

(4) ispitanici sa prekidom leđne moždine na vratnom dijelu koji ne dobivaju informacije o svom fiziološkom uzbuđenju ipak doživljavaju pojedinu emociju.

Osim što kognitivni procesi djeluju na emocije i emocije djeluju na kognitivne procese što pokazuje “učenje (odn. pamćenje i dosjećanje) ovisno o (emocio-nalnom) stanju” i dirigirane asocijacije kod mišljenja: dirigirane asocijacije kod ljudi u negativnom raspoloženju sadrže više negativnih (neugodnih) asocijacija nego kod ljudi koji su u pozitivnom raspoloženju, što bi mogli nazvati “mišljenje ovisno o emocionalnom stanju”.

3.2.2. WEINERova teorija atribucije emocija

Teorija je sveobuhvatna, jer se su u njoj obuhvaćeni:

72

Page 73: Klinička psihologija

A) ANTECEDENTI I ATRIBUTI

WEINER i FRIEZE su (1971) polazeći od Kelleyevog model kovarijance proveli eksperiment sa 54 kombinacije antecedentnih informacija u atribucijskim dilemama sa slijedećim varijablama odn. antecedentnim informacijama:

distinktivnost ponašanja na tri razine,

konzistencija ponašanja na tri razine,

konsenzus ponašanja na tri razine i

ishod ponašanja na dvije razine: uspjeh/neuspjeh u nekom zadatku.

Zadatak ispitanika je da odrede stupanj u kojem se ponašanje može atribuirati sa 4 osnovna uzroka uspjeha/neuspjeha u nekom zadatku, a to su slijedeći atributi:

sposobnost,

zalaganje,

težina zadatka i

sreća.

Ustanovljeno je koje informacije dovode do atribucije pojedinih uzroka:

- sposobnost se kao atribut koristi kada se opaža:

visoka konzistencija ponašanja: pojedinac koji uvijek uspješno rješava zadatke je sposoban,

niski konsenzus ponašanja: pojedinac koji jedini rješava zadatak kojeg drugi ne uspijevaju riješiti je sposoban,

- zalaganje se kao atribut koristi kada se opaža:

niska konzistencija ponašanja: pojedinac koji čas uspijeva, čas ne uspijeva u zadatku se trudi sporadično,

niski konsenzus ponašanja: pojedinac koji jedini rješava zadatak kojeg drugi ne uspijevaju riješiti se posebno trudi,

- težina zadatka se kao atribut koristi uz opaženu:

visoku konzistenciju ponašanja: pojedinac koji ne rješava zadatke, dobiva stalno teške zadatke,

visok ili niski konsenzus ponašanja: zadatak je težak ako ga mnogi nisu riješili, a lagan ako su ga riješili mnogi,

- sreća se kao atribut koristi uz opaženu:

nisku konzistenciju ponašanja: pojedinac koji sporadično uspijeva u zadatku, ima sreće u rješavanju.

WEINER je navedena 4 osnovna uzroka smjestio na dvije odn. tri dimenzije:

A) lokus (mjesto) atribucije kauzalnosti : internalnost = u osobi samoj, eksternalnost = u situaciji. Lokus kauzalnosti WEINER je kao dimenziju kauzalnosti preuzeo od HEIDERa (1958) i ROTTERa (1966). ,

B) stabilnost/nestabilnost kauzalnog atributa u vremenu ,

C) kasnije je, zbog nedovoljnosti tih dimenzija da obuhvate sve uzroke uveo i treću dimenziju: kontrolabilnost koja ukazuje na to u kojoj mjeri je ishod pojedinog zadatka podložan (samo)kontroli pojedinca (npr. u kockanju i u igrama na sreću je mogućnost utjecaja na ishod zadatka odn. kontrola zadatka ograničena ili minimalna).

73

Page 74: Klinička psihologija

Navedene dimenzije su međusobno ortogonalne i definiraju slijedeće atribute:

sposobnost je internalan, nekontrolabilan i stabilan uzrok, jer ovisi pretežno o inteligenciji,

raspoloženje je internalan, nekontrolabilan i nestabilan uzrok, jer ovisi situaciji i ne može se kontrolirati,

tipično zalaganje (tipičan dnevni učinak u pripremi za zadatak, npr. učenje u trajanju od 5 sati) je internalan, kontrolabilan i stabilan uzrok,

trenutno zalaganje (npr. učenje čitave noći pred ispit) je internalan, kontrolabilan i nestabilan uzrok,

težina zadatka je eksternalan, nekontrolabilan (ne može se u toku rješavanja pro-mijeniti) i stabilan uzrok,

sreća je eksternalni, nekontrolabilan i nestabilan uzrok,

nastavnikova "osobna formula" je eksternalan, nekontrolabilan i stabilan uzrok,

trenutna pomoć drugih je eksernalan, kontrolabilan i nestabilan uzrok (npr. kolega može pomoći u pripremi ispita, ali to ne mora ponoviti).

B) KONZEKVENTI

Kao konzekventi atribuiranja se razmatraju motivacija: motivacija za postizanjem u prvom redu, očekivanja postignuća, emocije i ponašanje.

Pojedinci koji uspjeh atribuiraju vlastitoj sposobnosti i zalaganju, a neuspjeh nedovoljnom zalaganju imaju izraženiji motiv za postizanjem. Pojedinci koji vlastiti neuspjeh pripisuju nedostatku sposobnosti imaju nizak motiv za postizanjem. Nije jasno kako ti pojedinci atribuiraju uspjeh, jer su nalazi neodređeni.

Očekivanje odn. subjektivna vjerojatnost uspjeha/neuspjeha u budućem zadatku je primarno pod utjecajem dimenzije percipirane stabilnosti/nestabilnosti uzroka uspjeha/ne-uspjeha u prethodnom zadatku: očekuje se da se stabilni uzroci ponavljaju u budućnosti, a da se ne ponavljaju nestabilni uzroci.

Na primjer, ako očekujem da prođem, a padnem na ispitu:

i ishod pripišem stabilnom uzroku (sposobnosti ili težini zadatka), povećat će se očekivanje istog takovog ishoda u budućem zadatku, odn. smanjit će se očekivanje uspjeha uz pojavu emocije beznadežnosti,

i ishod prethodnog zadatka pripišem nestabilnom uzroku (kao što je sreća ili raspoloženje), tada takva atribucija nema utjecaj na moje očekivanje ishoda u budućem zadatku: jednostavno ću ponoviti prethodni zadatak, očekujući da nestabilni uzroci neće biti prisutni i da ću uspjeti.

Emocije (afektivne reakcije) mogu biti:

a) nezavisne od atribiuranja (atributa) uzroka ponašanja: one emocije koje ovise o ishodu:

sreća (zadovoljstvo) u slučaju uspjeha, ili općenito pozitivna ugodna čuvstva u slučaju uspjeha odn. pozitivnih posljedica,

uznemirenost (nezadovoljstvo) u slučaju neuspjeha,

najčešće su bazične-generalne i javljaju se nakon procjene uspjeha/neuspjeha u zadatku.

b) zavisne od atribuiranja (atributa) uzroka ponašanja:

samopouzdanje/samopoštovanje (ponos), ako se uspjeh atribuira internalno: sposobnošću,

krivnja ili srdžba zbog neuspjeha, ako se atribuira internalnim, ali kontrolabilnim faktorom: nedovoljnim zalaganjem,

74

Page 75: Klinička psihologija

stid ili samosažaljenje, zbog neuspjeha, ako se atribuira internalnim, ali nekontrolabilnim faktorom: sposobnošću (odn. nedostatkom sposobnosti)

iznenađenje, ako se uspjeh atribuira srećom,

zahvalnost, ako se uspjeh pripiše pomoći koju su drugi pružili i

najčešće s kompleksne-specifične i javljaju se nakon primarnog atribuiranja uspjeha /neuspjeha putem ponovnog sekundarnog atribuiranja uspjeha/neu-spjeha ili putem atribuiranja bazičnih emocija proizašlih iz primarnog atribuiranja uspjeha/neuspjeha. Na primjer, sreća se javlja uz pozitivne posjedice nekog ponašanja, a ponos ako se uspjeh atribuira internalno: sposobnošću ili ako se pozitivna emocija sreće atribuira internalno: ponosan sam jer sam svojom sposobnošću osigurao svoju sreću.

Emocije zavisne od atribuiranja uspjeha/neuspjeha vezane su uz dimenziju lokusa kauzalnosti i uz dimenziju kontrolabilnosti i javljaju se razvojno veoma rano, već kod 5-6 godišnje djece.

Ponašanje u budućnosti koje zavisi od atribuiranja (pripisanog uzroka) ponašanja u sadašnjosti može biti:

vlastito ponašanje, s obzirom na to kako smo sami atribuirali vlastito ponašanje i

ponašanje drugih prema nama, s obzirom na to kako su oni atribuirali naše ponašanje.

Vlastito ponašanje zajednički određuju očekivanja o ishodima budućeg zadatka i emocije vezane uz ishod prethodnog zadatka koji utječu na vjerojatnost pojavljivanja određenog ponašanja pri rješavanju budućeg zadatka. Budući zadatak se izvodi sa više uspjeha ako mu prethode visoka očekivanja i pozitivne emocije.

Ponašanje drugih prema nama ovisi o tome čemu su oni pripisali naše ponašanje na dimenziji mogućnosti kontrole: ukoliko su naš neuspjeh pripisali nekontroljivim uzrocima, odnose se prema nama blagonaklono (i eventualno pružaju pomoć), a ukoliko su naš neuspjeh pripisali uzrocima koje smo sami mogli kontrolirati, javlja se ljutnja i izostaje pomoć. Na primjer: profesori su veoma zahtjevni prema studentima koji su očigledno sposobni, a pokazuju loš učinak, kauzalno zaključujući da se nisu dovoljno trudili.

Na opisani način se dimenzija kontrolabilnosti koristi u procjeni da li drugoj osobi treba pružiti pomoć.

3.2.3. Lazarusova kognitivna teorija emocija

LAZARUS (1989, 1991a) smatra da je emocija kompleksna psihofiziološka reakcija koja proizlazi iz interakcije (a) kognitivne procjene podražaja odn. situacije (primarna procjena) i (b) kognitivne procjene predstojeće transakcije između pojedinca i okoline (sekundarna procjena), u svrhu součavanja sa podražajem (događajem, situacijom, problemom) odn. u svrhu adaptacije na okolinu.

Navedene procjene ovise o:

karakteristikama podražaja: zahtjevnost, neizbježnost, (ne)jasnoća,

psihološkim karakteristikama pojedinca: hijerarhija vrijednosti, ciljevi, vje-rovanja, očekivanja, samopoštovanje, osjećaj kontrole,

sociokulturalnim faktorima: norme, vrijednosti i uloge.

i određuju kvantitet (intenzitet) i kvalitet (vrstu) emocije koja iz njih proizlazi.

PRIMARNA PROCJENA predstavlja percepciju siutuacije uz pridavanje značenja podražaju iz okoline kroz procjenu pojedinca o relevantnosti (važnosti) podražaja za njegovu dobrobit, odn. kroz procjenu da li je podražaj za pojedinca s obzirom na svoje posljedice pozitivan (ugodan), negativan (neugodan) ili neutralan.

75

Page 76: Klinička psihologija

SEKUNDARNA PROCJENA predstavlja procjenu predstojeće transakcije pojedinca i okoline odn. osobnih i okolinskih izvora (potencijala, mehanizama) koji služe pojedincu za adekvatno suočavanje sa percipiranim podražajem, koje suočavanje može biti:

1. usmjereno na emocije izazvane nekim podražajem,

2. usmjereno na podražaj koji dovodi do emocije,

što također utječe na kvantitet (intenzitet) i kvalitet (vrstu) emocija.

Na primjer, ako se primarnom procjenom neka osoba interpretira kao prijeteća, što dovodi do negativne emocije straha, suočavanje može biti (1) usmjereno na emocije: poricanje opasnosti ili reinterpretacija emocija, ili (2) usmjereno na podražaj: agresivno ponašanje prema toj osobi ili izbjegavanje te osobe.

S obzirom na primarnu i sekundarnu procjenu emocija prema ugodnosti može biti:

vrlo neugodna: ako se podražaj procijeni kao negativan, a potencijali za suočavanje minimalni odn. neadekvatni,

neugodna: ako se podražaj procijeni kao negativan, a potencijali za suočavanje optimalni odn. adekvatni,

ugodna: ako se podražaj procijeni kao pozitivan, a potencijali za suočavanje optimalni i

vrlo ugodna: ako se podražaj procijeni kao pozitivan, a potencijali za suočavanje maksimalni.

Lazarusova teorija emocija je proizašla iz autorovog psihološkog modela stresa, stoga ima poteškoća u tumačenju nastanka pozitivnih emocija, kod kojih gotovo da nema potrebe za suočavanjem odn. kod kojih je potreba za prilagodbom manja u odnosu na negativne emocije.

Opisana teorijska koncepcija značajna je za kliničku psihologiju jer osim što efikasno tumači psihološki stres ukazuje da su emocije pojedinca pod utjecajem i onoga što misli i onoga što čini, te se mogu promijeniti djelovanjem na kogniciju ili prakticiranjem određenog ponašanja.

76

Page 77: Klinička psihologija

3.3.TEORIJE ATRIBUCIJE

3.3.1. Uvod u teorije atribucije

Srž socijalne percepcije čini proces atribucijskog zaključivanja kojim se nekom ponašanju ili nekom događaju pripisuju neki uzroci ili se pojedincu pripisuju neke osobine koji navodno dovode do određenog ponašanja.

Teorije atribucije pokušavaju odgovoriti na pitanje kako odn. na koji način, putem kojih kognitivnih procesa pojedinac zaključuje:

o dispozicionim atributima drugih ljudi odn. o njihovim latentnim osobinama na osnovu percepcije njihovog manifestnog ponašanja, koje zaključivanje nazivamo dispoziciona heteroatribucija, a izražava se pitanjem “kakav je netko?”,

o kauzalnim atributima drugih ljudi i socjalnih događaja odn. o uzrocima ponašanja drugih ljudi i o uzrocima socijalnih događaja, na osnovu percepcije manifestnog ponašanja ljudi koje zaključivanje nazivamo kauzalna heteroatribucija, ili imputacije kauzalnosti a izražava se pitanjem “zašto se netko ponaša tako kako se ponaša?” ili “zašto se neka grupa ponaša tako kako se ponaša?”,

o vlastitim dispozicionim i kauzalnim atributima odn. vlastitim latentnim osobinama i uzrocima vlastitog ponašanja na osnovu percepcije vlastitog manifestnog ponašanja, koje zaključivanje nazivamo dispoziciona i kauzalna autoatribucija, a izražava se pitanjima “kakva sam ja osoba?” i “zašto se ponašam tako kako se ponašam?”.

te se nastoje ispitati faktori koji na atribuciju utječu.

Donošenje takvih zaključaka ima adaptativnu funkciju jer se njima ponašanju pripisuju stabilne dispozicije ili uzroci pa buduće ponašanje postaje predvidljivo čime se omogućava kontrola vjerojatnosti pojavljivanja tog ponašanja u smjeru postizanja ciljeva.

Atribucijsko zakjučivanje koje može biti:

1. spontano, brzo-trenutačno, automatsko, nesvjesno, kada pojedinac ima dovoljno informacija koje mu omogućavaju efikasno zaključivanje. Takve atribucije neopravdano ne provjeravamo, vjerujući u svoju “intuiciju”.,

2. namjerno, polagano, svjesno u situacijama:

kada je pojedinac iznenađen ili ugrožen iznenadnim, nejasnim ili negativnim događajem odn. situacijom koji potkopavaju njegova vjerovanja i očekivanja i/ili dovode do gubitka samokontrole odn. kontrole nad situacijom,

kada vlastiti stavovi, vjerovanja i mišljenja imaju slabu podršku drugih osoba iz socijalne okoline i/ili ih socijalna okolina smatra neprikladnim,

kada su informacije o nekom pitanju važnog za pojedinca nedovoljne i/ili neadekvatne, odn.malobrojne i/ili neodređene,

kada pojedinac upozna tuđe iskustvo koje smanjuje njegovu sigurnost u sebe,

pa pojedinac počinje tražiti dodatne informacije kako bi objasnio što se događa i validirao to objašnjenje. Tako, na primjer, totalno ignoriranje od strane prijatelja dovodi do dugotrajnije i svjesnije analize nego očekivani topli pozdrav.

Atribuiranje je posebno prisutno uz pojavu negativnih, nego uz pojavu pozitivnih podražaja : na primjer, ljudi koji postanu oduzeti nakon saobraćajne nesreće, ili koji su oboljeli od raka traže objašnjenje svoga stanja (premda su kod bolesti atribucije najčešće netočne jer ljudi kao medicinski laici ne poznaju dovoljno svoju bolest) vše nego ljudi koji su dobili na lotu ili roditelji koji su dobili dijete.

Informacije na kojima se zasniva socijalna percepcija i koje dovode do atribuiranja nazivaju se antecedentni uvjeti nekog ponašanja, i to su informacije koje znamo:

77

Page 78: Klinička psihologija

o ranijem ponašanju, motivaciji, stavovima ciljnog pojedinca ili grupe,

o situacionim uvjetima aktualnog ponašanja ciljnog pojedinca ili grupe.

Konzekventi su posljedice do kojih dovodi proces atribucije u mišljenju, emocijama i ponašanju. Na primjer, različita autoatribucija emocija dovodi do različitih emocionalnih stanja, a različita heteroatribucija postignuća dovodi do različitih očekivanja.

Isto ponašanje možemo različito atribuirati, ovisno o našem poznavanju antecedenata, a različite atribucije dovest će do različitih konzekvenata.

Kauzalne i dispozicione atribucije mogu biti:

identifikacijske , kod kojih dolazi do kategorizacije i imenovanja (identifikacije, etiketiranja) vlastitog iskustva, u skladu sa svojim znanjem,

moralne , koje se odnose na moralno suđenje: npr. pojedinac smatra da je zaslužio kaznu optužujući sebe za nemoralno ponašanje i,

autoreprezentacijske , kada pretpostavljeni uzroci osobnih iskustva podržavaju vlastitu sliku o sebi,

pri čemu se atribucije često donose uz visok stupanj uvjerenja u njihovu točnost, što ne mora odgovarati stvarnosti, pogotovo ako se zasnivaju na pogrešnim antecedentima.

Moralne atribucije kojima pojedinac optužuje sebe i smatra da je sam zaslužio nesreću zbog vlastitog nemoralnog ponašanja imaju teže efekte od vulnerabilnih kauzalnih atribucija kada pojedinac neuspjeh pripisuje nedostatku vlastitih sposobnosti. Depresija i anksioznost proizašli iz moralnih atribucija se teže tretiraju jer depresivne osobe koje su u svom životu nemoralno postupale smatraju da su depresiju i/ili anksioznost zaslužile svojim ponašanjem.

3.3.2. Kauzalne atribucije

U području kauzalnih atribucija treba posvetiti pažnju doprinosima HEIDERa, i KELLEYa te ROTTERa te WEINERa.

Prema HEIDERu (1958) lokus kauzalnosti odn. ono što uzrokuje neko ponašanje neke osobe može biti:

internalni-stabilan , u osobi samoj, a čine ga: (a1) motivacija osobe odn. uloženi trud i (a2) sposobnost osobe de izvede određeno ponašanje. Na primjer: mogu biti sposoban da riješim domaći zadatak iz matematike, ali sam bez motivacije, pa zadatak ostavljam neriješenog. Obrnuto, mogu imati motivacije da riješim taj zadatak, ali ne i sposobnosti, pa zadatak opet ostaje neriješen.

eksternalni-nestabilan , izvan osobe odn. iz okoline, kojeg čine okolinski (situacioni) faktori koji mogu pojačati ili oslabiti određeno ponašanje (npr. drugi ljudi, sreća, sudbina, Bog). Na primjer: ukoliko je zadatak lagan (težina zadatka je okolinski faktor), motivacija i sposobnost su dovoljni da se zadatak riješi. Ukoliko je zadatak težak, za njegovo rješavanje motivacija i sposobnost neće biti dovoljni,

koji se javljaju nezavisno ili u kombinaciji.

Opažač koristi informacije o motivaciji i sposobnostima pojedinca te o situacionim faktorima da bi zaključio o uzrocima ponašanja tog pojedinca. Na primjer: ukoliko je domaći zadatak riješen tada su motivacija i sposobnosti i situacioni faktori bili u skladu sa zadatkom.

Prema KELLEYu (1967) ljudi procjenjuju informacije koje navode na atribuciju uzročnosti kroz tri dimenzije ponašanja:

distinktivnost u odnosu na drugi podražaj: da li se pojedinac ponaša na isti način u odnosu na drugi podražaj,

78

Page 79: Klinička psihologija

konzistentnost ponašanja pojedinca u vremenu: da li se pojedinac ponaša na isti način u odnosu na isti podražaj i u drugim situacijama

konsenzus u odnosu na ponašanje drugih: da li se i drugi ljudi ponašaju tako kako se pojedinac ponaša na dani podražaj.

Na primjer, roditelj može nepoželjno (“zločesto”) ponašanje vlastitog djeteta pripisati djetetu, a ne situaciji odn. drugom djetetu sa kojim se druži, ako je to ponašanje:

nisko distinktivno: ono se tako ponaša sa svom djecom,

visoko konzistentno: ono se tako ponaša sa drugom djecom i u vrtiću, i na igralištu i kod rodbine i

nisko konsenzualno: druga djeca se tako zločesto ne ponašaju.

Empirijska istraživanja su potvrdila da su distinktivnost, konzistentnost i konsenzus relevantne dimenzije na kojima se baziraju atribucije. Studije u kojima su korištene hipotetičke ili realne atribucijske situacije (dileme) su pokazale da ispitanici premda analiziraju informacije u 3 dimenzije ponašanja, ne čine to na tako sistematičan način kako to model predviđa.

U kompleksnim situacijama se uzročne atribucije donose tako da se uzročno asocijativno povezuju:

dominantni (salijentnih) događaji i

prostorno ili vremenski bliski događaji,

što predstavlja tendenciju percipiranja i procesiranja informacija koja je filogenetski prisutna i kod životinja i kod ljudi, a ontogenetski se može zamijetiti kod djece. Takva tendencija može dovesti do pogrešnih atribucija.

Nastojanja pojedinaca da utvrde uzročno-posljedične veze u ponašanju koristi se u kliničkoj psihologiji zato što proces atribuiranja može dovesti do PPP, a može se koristiti i za njihov tretman.

3.3.3. Atribucijske pogreške

Pogreške koje proizlaze iz procesa atribucije uzroka ponašanja drugih i uzroka vlastitog ponašanja su:

temeljna atribucijska pogreška (efekt izvođač-promatrač), koja se odnosi na atribuciju vlastitog i tuđeg neuspjeha: tendencija da tuđi neuspjeh atribuiramo više internalno (osobinama), a manje eksternalno (aktualnom situacijom), a vlastiti neuspjeh više eksternalno a manje internalno. Na primjer: ako opazimo prolaznika koji se spotaknuo, smatramo ga nespretnim a ako se isto dogodi nama, ogledavamo se i tražimo na što smo se spotaknuli. Pristranost dovodi do: (1) očekivanja veće konzistencije ponašanja drugih, nego što je to ponašanje u stvarnosti konzistentno i (2) previđanja konzistencije vlastitog ponašanja, čime onemogućavamo sebi prepoznavanje i razumijevanje vlastitih osobina (sposobnosti, motiva...): npr. mladić koji se konzistentno upušta u romantične veze u kojima biva iskorištavan i ponižavan može percipirati da je uzrok nezadovoljavajućih veza izvan njega: u okrutnosti i bešćutnosti žena.

hedonistička pristranost (self-serving bias), koja se odnosi na atribuciju vlastitog i tuđeg uspjeha: tendencija da sebe atribuiramo "u pozitivnom svjetlu", a druge u negativnom, odn. da preuzimamo odgovornost za vlastita pozitivna ponašanja (uspjehe), a odbijamo odgovornost za vlastita negativna ponašanja (neuspjehe), pa npr. vlastite uspjehe atribuiramo internalno, npr. svojim osobinama: sposobnosti, zalaganju..., dok uspjehe drugih pripisujemo situaciji, npr. sreći.

Hedonističku pristranost potvrđuju istraživanja LAUa i RUSSELa (1980). Autori su analizirali izjave igrača, trenera i sportskih novinara u člancima o sportskim događajima s obzirom na njihovo atribuiranje pobjede odn. poraza internalnim ili eksternalnim uzrocima i nalaze: (1) da su pobjede pretežno atribuirane internalnim, a porazi podjednako i eksternalnim i internalnim uzrocima, (2) da je bias jači kod igrača i trenera, nego kod novinara.

Opisana pristranost može biti pogubna u timskom radu, gdje svaki član tima pripisuje uspjehe sebi (vlastitoj zasluzi), a neuspjehe osobinama svojih suradnika. Takve suprotne percepcije mogu dovesti do nerazumijevanja i konflikata.

79

Page 80: Klinička psihologija

Obe navedene pristranosti se tumače našim vlastitim nastojanjem da unapređujumo i poboljšavamo pozitivnu sliku o sebi. Ukoliko obe pristranosti izostanu, odn. atribucija se vrši u suprotnom smjeru, pa se uzroci neuspjeha pripisuju se sebi, a uzroci uspjeha pripisuju drugima, to predstavlja plodno tlo za nastanak i održavanje depresije. Zato se u tretmanu depresivnih osoba nastoje navedene atribucijske pogreške potaknuti i razviti.

Istraživanja atribuiranja daju ponekad neočekivane rezultate. Na primjer, BULMAN i WORTMAN su (1977) pratili tok rehabilitacije paraplegičara nakon što su na početku tretmana ispitane njihove uzročne atribucije. Pokazalo se da su tokom tretmana bolju psihološku prilagodbu pokazali oni ispitanici koji su svoju nesreću pripisivali sebi, a ne drugima. Premda takav način atribucije na prvi pogled nema funkciju očuvanja pozitivne slike o sebi, autori su zaključili da je takav atribucijski stil prisutan kod bolje prilagođenih zbog toga što podržava osjećaj kontrole tih ispitanika, što je blagotvoran faktor za rehabilitaciju.

3.3.4. Terapijska primjena spoznaja o atribuciji

Terapijska primjena spoznaja o atribuciji temelji se na:

WEINERovoj teoriji atribucije i

SCHACHTER/SINGERovoj teoriji (atribucije) emocija.

SCHACHTER/SINGERova teorija emocija smatra da emocija proizlazi iz atribucije fiziološkog uzbuđenja odn. iz kognitivne interpretacije tog uzbuđenja. Na primjer: pojedinac koji je u napasti da nešto ukrade i doživi uzbuđenje može to uzbuđenje atribuirati pomisli da će počiniti nemoralni čin ili pomisli da će biti otkriven. Uz prvu atribuciju se javlja emocija krivnje ili srama, a uz drugu emocija straha, koje emocije mogu imati različit utjecaj na daljnje ponašanje.

Opisanu situaciju potvđuje istraživanje u kojemu je potvrđena pretpostavka: ako se osigura alternativna atribucija odn. objašnjenje za fiziološko uzbuđenje koja je eksternalna vjerojatnije je da će doći do nemoralnog čina. Ispitanicima kojima je rečeno da se ispituje utjecaj vitamina na vizualnu percepciju dan je placebo. Eksperimentalnoj skupini je rečeno da će ih pilula uzbuditi, a kontrolnoj da će ih pilula smiriti. Dok su čekali na učinak pilule, rješavali su test kojim se ispitivao rječnik uz uputu koja je povećavala motivaciju za rješavanjem ("ako se test ne riješi ispitat će vas tim psihologa kako bi ustanovili uzroke lošeg uspjeha"). Eksperimentator je na trenutak izašao iz sobe i time dao ispitanicima priliku da varaju (da prepišu ispravne odgovore). Rezultati su pokazali da je bilo više varanja u eksperimentalnoj skupini, u kojoj su ispitanici svoje fiziološko uzbuđenje pripisali djelovanju pilule (varalo je 56,5% ispitanika), a ne strahu ili sramu, pa ispitanici nisu mogli odoljeti napasti da varaju. U kontrolnoj skupini, u kojoj ispitanici nisu mogli uzbuđenje pripisati piluli, nego su svoje uzbuđenje pripisali sramu ili strahu, varalo je svega 17,4% ispitanika.

Osim što kognicija djeluje na emocije, i emocije utječu na kogniciju, kao npr. kod učenja ovisnog o stanju, koje dovodi do toga da se npr. uz negativnu emociju dosjećamo više negativnih iskustava.

Na osnovu istraživanja atribucije fiziološkog uzbuđenja razvila se atribucijska terapija. Njena osnovna postavka je da terapijski učinak proizlazi iz navođenja klijenta da krivo odn. drugačije nego inače atribuira svoju uzbuđenost odn. da promijeni svoju emociju, mijenjajući atribuciju svog fiziološkog uzbuđenja. Pogrešna atribucija fiziološkog uzbuđenja, koje se ne atribuira pravim, nego fiktivnim uzrocima može dovesti do željenog emocionalnog funkcioniranja. Klijent može atribuirati uzbuđenost na način koji mu omogućava efikasniju kontrolu nad situacijom, pogrešno atribuirajući uzbuđenje eksternalnim uzrocima (npr. zahtjevi situacije), a ne internalnim (npr. neurotička anksioznost) ili može neku “malignu” negativnu emociju preimenovati u “benignu” (npr. emociju krivnje zbog preživljavanja u emociju radosti što će moći učiniti nešto za svoje nastradale bližnje).

Ponuđeno objašnjenje fiziološke uzbuđenosti A@S treba zadovoljiti kriterij uvjerljivosti što se postiže tako da je prilagođeno odn. primjereno klijentu, npr. objašnjenje koje se može ponuditi nekome koji je uzbuđen pred polijetanje aviona nije primjereno ako se kaže "to je zbog jutarnje kave", ako on kavu ne pije, a primjereno je ako se kaže "to vam je zbog pilule protiv mučnine koju ste maloprije uzeli".

VALINS i sur. (1967) su uspješno tretirali atribucijskom terapijom fobičare od zmija izlažući ih slijedećim situacijama:

80

Page 81: Klinička psihologija

1) slide sa zastrašujućom slikom zmije, uz lažnu normalnu frekvenciju srca,

2) slide sa riječju "šok", uz lažnu povišenu frekvenciju srca i

3) umjereni elektrošok.

Uzbuđenje se kod ispitanika javlja i uslijed slike zmije i uslijed elektrošoka. Lažnom povratnom informacijom o većoj frekvenciji otkucaja srca u situaciji (2) klijenti se uvjeravaju, da se njihovo uzbuđenje može u potpunosti pripisati riječi "šok", a ne slici zmije. Pokazalo se da usporedbi sa kontrolnom skupinom, "obmanuti" kljienti su značajno smanjili strah od zmije.

Atribucijska terapija putem preimenovanja se može efikasno koristiti i u tretmanu nesanice. U eksperimentu STORMSa i NISBETTa (1970) dvije grupe ispitanika koji su patili od nesanice su dobile pilule (placebo) koje trebaju uzeti prije spavanja. Prvoj grupi je rečeno da su dobili sredstvo za indukciju fiziološkog uzbuđenja i da će od pilule osjećati pojačano uzbuđenje (nervozu), a drugoj grupi je rečeno da je pilula sedativ i da će ih smiriti i opustiti. Pokazalo se da su ispitanici u prvoj grupi, čije je fiziološko uzbuđenje preimenovano, lakše zaspali, jer su pripisali uzbuđenje piluli, a ne nesanici (pacijenti koji pate od nesanice inače ne mogu zaspati jer su uzbuđeni pred spavanje). Objašnjenje dano drugoj grupi imalo je suprotan efekt: ispitanici u drugoj grupi još su teže zaspali.

CLARK, SALKOVSKIS i CHALKLEY (1985) su tretirali ispitanike sklone atacima panike preimenovanjem, kako bi prekinuli zatvoreni krug intenziviranja panike. Kod takvih ispitanika, stresni podražaj dovodi do hiperventilacije, koja dovodi do kardiovaskularnih simptoma (pojačanog lupanja srca), koje oni pogrešno pripisuju npr. srčanom napadu, što dovodi do daljnje hiperventilacije i intenziviranja fizioloških reakcija. Autori navode ispitanike da sve tjelesne reakcije koje se pojave nakon početne hiperventilacije pripišu hiperventilaciji i da počnu smireno disati, što dovodi do prestanka ataka. Dakle, promjena imena simptoma u manje zastrašujuće djeluje smirujuće.

Navedeni nalaz ukazuje da se osim na promjeni atribucije fiziološkog uzbuđenja, atribucijska terapija može zasnivati i na preimenovanju nekog negativnog događaja u eufemizam odn. na razvoju eufemističkig mišljenja.

Primjena atribucijske terapije ima više značajnih nedostataka:

osobito je važno kakvo se objašnjenje daje,

preimenovanje djeluje samo u manje poznatim situacijama,

terapija nije etiološka, nego simptomatska, jer ne rješavamo uzroke poteškoća klijenta,

terapija uključuje varanje klijenta, što nije opravdano iz etičkih razloga.

81

Page 82: Klinička psihologija

3.4. KOGNITIVNI PRISTUP U TUMAČENJU NASTANKA ANKSIOZNOSTI I DEPRESIJE

3.4.1. Uvod u kognitivni pristup u tumačenju nastanka anksioznosti i depresije

Kognitivni pristup u tumačenju nastanka anksioznosti i depresije nastoji odgovoriti na pitanje na koji način ljudi procesiraju informacije o sebi i svojoj okolini čime potiču nastanak, razvoj i održavanje depresije.

Kognitivni pristup se bavi vrlo čestim egzogenim odn. reaktivnim-situacionim depresijama, a ne bavi se endogenim-biološkim-organskim depresijama koje su biokemijski uzrokovane npr.:

nedostatkom neurotransmitera serotonina,

genetski (genetska depresija): kod Amiša je identificiran na 11-om paru kromosoma gen za manično-depresivnu psihozu na osnovu opažanja da se depresija kod nekih obitelji javlja sistematično, već kod male djece, čak i 10 generacija unazad,

i koje su u čistoj formi rijetke ali kod kojih postoji mogućnost farmakološkog liječenja koje se može kombinirati sa kognitivnom terapijom.

Ispitivanja su pokazala da slijedeći procesi potiču održavanju endogene odn. funkcionalne depresije:

(1) depresivne osobe (a) točno procjenjuju količinu negativnih događaja odn. iskustva u vlastitom životu, a značajno podcjenjuju količinu pozitivnih iskustava ili (b) precjenjuju količinu negativnih događaja, a točno procjenjuju količinu pozitivnih. Depresivci, dakle, pamte i pozitivne i negativne događaje, a ne samo negativne ili u negativno iskrivljene događaje kako se smatralo, stoga je pogrešno pretpostaviti da depresivci stalno iskrivljuju realitet odn. da su klinički izvještaji depresivnih osoba a priori netočni. Oni mogu točno procjenjivati količinu pozitivnih i negativnih informacija, ali ako točno procjenjuju količinu pozitivnih precjenjuju količinu negativnih informacija, ili ako točno procjenjuju količinu negativnih informacija, podcjenjuju količinu pozitivnih informacija. Navedeno se ispitalo u eksperimentu u kojem je mjereno vrijeme reakcije uz davanje potkrepljenja a posteksperimentalno se depresivne i nedepresivne ispitanike pitalo da procijene koliko su puta bili nagrađeni i kažnjeni . Pokazalo se da depresivci točno procjenjuju količinu odn. broj kazni, a podcjenjuju količinu pozitivnih potkrepljenja, a nedepresivci obrnuto, dakle također netočno odn. distorzirano percipiraju: precjenjuju količinu pozitivnih podražaja, a podcjenjuju količinu negativnih. Stoga treba u kliničkom radu upoznati kako depresivci registriraju i procesiraju pozitivne informacije i raditi na tome da se ti procesi poboljšaju u smjeru optimističke percepcije.,

(2) depresivci točno procjenjuju točne negativne i lažne pozitivne informacije, a lošije procjenjuju točne pozitivne i netočne negativne, što dovodi do “depresivnog realizma” odn. negativističke slike svijeta koja nije nužno iskrivljena, nego je različita od slike svijeta nedepresivaca,

(3) osoba u depresivnom stanju uglavnom dosjeća neugodnih sadržaja odn. svojih prijašnjih depresivnih epizoda, što dalje produbljuje njenu depresiju što je u skladu sa pojavom “učenja ovisnog o stanju” kada se zapamćeni sadržaji najbolje odn. najlakše, najbrže i najčešće dosjećaju u emocionalnom raspoloženju odn. tonu identičnom onom u kojem je pojedinac bio prilikom zapamćivanja tih sadržaja,

(4) depresivci će neodređene i nejasne situacije interpretirati odn. prosuditi negativnije od nedepresivaca budući da se svaki događaj procjenjuje putem integracije situacionih informacija sa prijašnjim informacijama, a kod depresivaca u svijesti prevladavaju negativne informacije, i još k toma dosjećaju više pozitivnih nego negativnih iskustava,

(5) depresivci (a) očekuju u budućnosti više negativnih događaja nego nedepresivci (b) procjenjuju sebe kao neuspješne u socijalnim odnosima, a nedepresivci se procjenjuju kao uspješni, (c) imaju često doživljaj pomanjkanja ili potpunog gubitka kontrole nad onim što im se u životu događa, (d) imaju negativno mišljenje o sebi, (e) vlastiti neuspjeh pripisuju internalnim stabilnim faktorima kao što su vlastite osobine, dok nedepresivci pripisuju vlastiti neuspjeh vanjskim nestabilnim uzrocima.

82

Page 83: Klinička psihologija

Zaključno, depresivne osobe različito procesiraju informacije od nedepresivnih jer sistematski:

(1) selektivno (a) previđaju odn. ne percipiraju pozitivne informacije a registriraju i apstrahiraju negativne, (b) lakše usvajaju odn. pamte te brže dosjećaju negativne informacije, a otežano skladište i dosjećaju pozitivne što dovodi do veće prisutnosti negativnih misli u svijesti pojedinca i do stvaranja negativističkih kognitivnih shema,

(2) procesiraju u skladu sa stvorenom kognitivnom shemom one informacije koje potvrđuju negativističku shemu (dakle, negativne), a ne procesiraju one koje nisu u skladu odn. ne potvrđuju stvorenu negativističku shemu (dakle, pozitivne) budući da informacijsku vrijednost novih informacija određuje stvorena negativistička shema,

što odvodi do perzistencije depresije u “zatvorenom kognitivnom krugu” ili “depresivnoj spirali” u kojoj kognitivni procesi koji slijede depresivno raspoloženje pojačavaju depresiju, a to pojačanje depresije pojačava kognitivne procese koji vode daljnjem pojačanju depresije itd. .

Dakle, unatoč pozitivnim informacijama kojima je izložena, depresivna osoba registrira preveliku količinu negativnih podražaja zbog čega stvara negativističku kognitivnu shemu odn. “negativno se shematizira”. Nakon toga, pojedinac prvo zapaža i procesira informacije koje su u skladu sa stvorenom shemom, koje se nameću i dominiraju u odnosu na pozitivne informacije, koje prodiru “u sistem” vrlo teško kroz filter koji je u skladu sa stvorenom shemom. Navedeno dovodi do daljnjeg učvršćivanja postojeće sheme i održavanja generalnog negativističkog raspoloženja.

Slijedeće su osobine depresivnih i anksioznih shema:

(1) sadržane su u LTMu, grupiraju se u subsisteme, ovisno o motivima koji pokreću osobu,

(2) distorzija: predstavljaju kognitivnu distorziju odn. neadekvatan način selekcije i procesiranja informacija,

(3) aktiviraju se podražajima koji su u skladu sa tom shemom, pri čemu se aktivira ona shema koja je relevantna za podražaj: negativistička shema depresivaca se aktivira podražajima koji se percipiraju kao gubitak, a anksiozna shema anksioznih se aktivira podražajima koji se percipiraju kao prijeteći i opasni odn. ugrožavajući,

(4) samoindukcija: mogu se aktivirati i automatskim mislima tipa “sada će mi se nešto strašno dogoditi”, dakle mislima čije se pojavljivanje ne može kontrolirati,

(5) kada se aktiviraju, utječu na (a) prijem informacija, putem specifičnog kontinuiranog usmjeravanja pažnje samo na određene podražaje, (b) selekciju informacija putem selektivnog zapamćivanja samo nekih informacija, (c) evaluaciju odn. interpretaciju događaja na nerealističan način a koji proizlaze iz interakcije osobina događaja i aktivirane kognitivne sheme, (d) očekivanje budućih događaja i konačno, (e) donošenje odluka,

(6) procesiranje informacija u skladu sa postojećom shemom je automatsko odn. nesvjesno, pa ljudi koji su dominantno depresivni ili anksiozni ne mogu objasniti zašto su anksiozni.

što dovodi do njene dominantosti, hiperaktivnosti i perzistencije u odnosu na druge, alternativne sheme.

Kognitivne sheme se identificiraju se i promatraju:

sadržajno: kao cjelovita kognitivna struktura implicitnih znanja, pravila i pretpostavki o tome kakva je stvarnost i kakvi smo mi sami,

procesno: kao proces selekcije i interpretacije informacija.

MARKUS i SENTIS su (1984) pokazali da se informacije procesiraju u skladu sa kognitivnom shemom pojma o sebi. Ispitanici su dali samoprocjene na većem broju bipolarnih skala, uključujući i dimenziju zavisnost-nezavisnost. Na navedenoj dimenziji izdvojene su ekstremne grupe i kojima su prezentirani pridjevi koji se odnose na polove dimenzije (npr. za pol zavisnosti: “vezan”, “sputan”, “ograničen”) pri čemu se ispitanici moraju što brže odlučiti da li se prezentirani atribut odnosi na njih ili

83

Page 84: Klinička psihologija

ne. Pokazalo se da ispitanici sa slikom o sebi kao nezavisni brže percipiraju atribute povezane sa polom nezavisnosti i obrnuto za ispitanike koji imaju sliku o sebi kao zavisni.

BARGH je (1984) pokazao da se procesiranje informacija u skladu sa postojećom shemom pojma o sebi odvija automatski odn. nesvjesno u eksperimentu sa dihotičnim slušanjem i pridodanim zadatkom. Metodologijom kao u prethodnom istraživanju utvrdio je sheme o “vlastitom ja”. Nakon toga je ispitanicima zadavao istovremeno u oba uha parove podražajnih riječi: u lijevo uho imenice, a u desno pridjeve, pri čemu, prema uputi ispitanici trebaju obraćati pažnju na podražajne riječi u desnom uhu odn. trebaju obraćati pažnju na imenice. Pridodani zadatak se sastojao u mjerenju vremena jednostavne reakcije na svjetlosni podražaj.

Pokazalo se da je:

(1) kraće vrijeme reakcije kada se u desno uho daju podražaji u skladu sa shemom o sebi, a u lijevo uho neutralni podražaji, što se tumači time da se podražaj koji je u skladu sa shemom automatski procesira, što oslobađa pažnju za brzo reagiranje i dovodi do kraćeg vremena reakcije,

(2) kraće vrijeme reakcije kada se na oba uha istovremeno daju podražaji koji su u skladu sa shemom o sebi, što se tumači time da podražaji koji su u skladu sa shemom, bez obzira da li se svjesno ili nesvjesno percipiraju oslobađaju pažnju za brzo reagiranje i dovode do kraćeg vremena reakcije,

(3) duže vrijeme reakcije kada se u desno daju podražaji koji nisu u skladu sa shemom o sebi, a u lijevo uho podražaji koji su u skladu sa shemom o sebi što se tumači time da se podražaj koji je u skladu sa shemom i koji se nesvjesno percipira, natječe sa podražajem koji je u skladu sa shemom i koji se svjesno percipira, što dovodi do dužeg vremena reakcije.

Veća količina samooptuživanja, beznadežnost, negativistička dosjećanja... ne moraju a priori nužno ukazivati na shematsko procesiranje negativnih iskustava, već mogu ukazivati na stvarno loš život ispitanika, sa enormnom količinom negativnih iskustava. Kliničar stoga ne smije negirati negativna iskustva klijenta.

3.4.2. BECKova teorija depresije

Depresija je, prema BECKu, generalizirani poremećaj raspoloženja koji perzistira jer se osoba kognitivno ne prilagođava na adekvatan način na promjene u okolini.

BECK (1976) smatra da se depresija razvija putem usvajanja negativističkog načina mišljenja kojeg naziva “kognitivna trijada” i koju čine slijedeće negativističke odn. depresivne kognitivne sheme:

84

Page 85: Klinička psihologija

(1) negativistička procjena sebe (samoprocjena) odn. negativna vjerovanja o sebi u formi samooptuživanja: “ja sam bezvrijedan, pun nedostataka, nevoljen i nesposoban za sreću”, “naivan sam i glup”,

(2) negativistička procjena svoje okoline i/ili svijeta u cjelini : “okolina mi postavlja prevelike zahtjeve i/ili zapreke koje je nemoguće prijeći i navodi me stalno da ne uspijevam i gubim”, “nemam povjerenja u druge ljude”,

(3) negativistička procjena budućnosti : ”moja budućnost je beznadežna i “crna” i nemam snage da utječem na nju, pa u njoj očekujem daljnje i neizbježne tegobe i neuspjehe. Ništa mi se u budućnosti neće dobroga desiti.”,

što dovodi do generaliziranog čuvstva bespomoćnosti odn. apatičnosti, koje je u osnovi anksioznosti i depresije .

Navedene negativne sheme se usvajaju negativnim iskustvima u djetinjstvu i kasnije bivaju aktivirane negativnim životnim događajima. Na primjer, djeca mogu usvojiti stav da ništa što učine nije dovoljno dobro da zadovolji njihove roditelje ili nastavnike. Oni počinju sebe smatrati nesposobnima a svoju budućnost kao mučnu. Takva vjerovanja ih senzitiziraju da u kasnijem životu interpretiraju svaki pa i najmanji osobni nedostatak ili neuspjeh odn. razočaranje kao totalni poraz, što dovodi do depresije.

BECK je (1967) opisao pojavu automatskih negativističkih misli u depresiji, koje se javljaju spontano i naglo, a da pacijenti nisu svjesni zašto im se javljaju i odakle se javljaju (autor nije odgovorio na pitanje što uzrokuje njihovu pojavu: da li neki nesvjesni podražaji npr.?).

Te misli nekontrolirano ulaze u svijest i bivaju zapamćene, te se kasnije pojačavaju putem selektivne apstrakcije koja dovodi do tzv. kognitivnih distorzija odn. sistematskih logičkih pogreška u mišljenju (procesiranju informacija) koje su najčešće arbitrarni zaključci na osnovu nedovoljnih, kontradiktornih i/ili neodređenih informacija.

Osnova većine kognitivnih distorzija je selektivna apstrakcija, pri čemu se pojedinac trajno usmjerava i selektivno apstrahira negativne aspekte događaja (koji su najčešće nebitni detalji izdvojeni iz konteksta), a ignorira pozitivne (i bitne) aspekte situacije. To je gotovo automatski proces koji započinje usmjeravanjem pažnje na negativne aspekte okoline koje depresivna osoba (neopravdano) očekuje, a nastavlja se zapamćivanjem tih informacija i njihovim daljnjim korištenjem u procjenjivanju situacije. Stvaranjem takve čvrste perceptivne hipoteze blokiraju se i ne registriraju se informacije koje su disonantne sa tom hipotezom, što objašnjava zašto depresija perzistira i nakon prezentiranja disonantnih informacija.

Najčešće kognitivne distorzije depresivnog mišljenja su:

(1) Magnifikacija (katastrofiranje) predstavlja prenaglašavanje važnosti minornih neuspjeha odn. negativnih događaja, pri čemu se neuspjesima neopravdano pridaje prevelika težina. Minimizacija je obrnut proces: pojedinac neopravdano minimizira svoje uspjehe. Takve selekcionirane informacije se pohranjuju i služe za daljnje selektivno pridavanje važnosti novim informacijama.

(2) Apsolutističko “sve ili ništa” (crno-bijelo, dihotomno) mišljenje je kognitivna distorzija kod koje se događaji vide kao ili dobri ili loši. Na primjer, pojedinac može intimni odnos koji je završio prekidom smatrati potpuno negativnim iskustvom, bez obzira na prošle pozitivna iskustva iz toga odnosa. Distorzija je prisutna i u perekcionizmu: pojedinac može svako svoje postignuće koje nije izvrsno smatrati potpunim neuspjehom.

(3) Prekomjerno generaliziranje tipa “sve je protiv mene” je tendencija pojedinca da precjenjuje vjerojatnost pojavljivanja negativnih događaja u sličnim situacijama. Na primjer, pojedinac može primitak negativnog odgovora od poslodavca generalizirati na sve poslodavce, očekujući da će svi odbiti njegovu prijavu za posao.

Automatske misli i kognitivne distorzije rezultiraju negativnom samoprocjenom, osjećajem bespomoćnosti, što održava negativno rasploženje i onemogućava pojedinca da se usmjeri na pozitivne aspekte svoga života, a kod intenzivne depresije dovodi i do osjećaja gubitka kontrole nad svojim procesom mišljenja.

3.4.3. Model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa

85

Page 86: Klinička psihologija

BECK , EMERY i GREENBERG (1985, 1987) u skladu sa svojom hipotezom o specifičnim kognitivnim shemama smatraju da kod anksioznih (potištenih, tjeskobnih) postoji kognitina shema koja je specifična za anksioznost i koju karakteriziraju specifične automatske misli : dok depresivci imaju automatske misli koje se odnose na gubitak, samosažaljenje i pesimizam, anksiozni imaju automatske misli koje se odnose na fizičku opasnost ili neko drugo ugrožavanje.

Anksiozna shema se formira pod utjecajem bioloških faktora kao što su:

genetski (konstitucionalni, nasljedni) faktori kao što je npr. (a) visoka podražljivost živčanog sistema odn. snižen prag za podražaje kod introvertiranih, (b) gen za depresivnost utvrđen kod Amiša

prolazni ili trajni neurokemijski poremećaji,

stanje umora,

te pod utjecajem socijalnopsiholoških faktora, prvenstveno faktora učenja kao što su:

postojanje anksioznog modela u socijalnoj okolini, posebno u obitelji,

postojanje međuljudskih odnosa koji induciraju anksioznost,

vlastito iskustvo sa većim brojem negativnih-averzivnih, opasnih-prijetećih i stresnih situacija.

Pretpostavka da osobe sa anksioznim shemama brže i lakše percipiraju i procesiraju prijeteće odn. ugrožavajuće podražaje eksperimentalno je ispitana za tu namjenu prilagođenim stroop-testom: ispitanicima se prezentiraju različito obojene emocionalno neutralne riječi i emocionalno kritične riječi, i traži se identifikacija boje. Pretpostavka je, da se semantičke osobine riječi odn. njihovo značenje natječe sa fizičkim osobinama riječi odn. sa njihovom bojom, pa će ispitanici kojima je značenje pojedinih riječi relevantno imati duže vrijeme identifikacije boje, nego ispitanici kojima značenje tih riječi nije relevantno.

MATHEUS I McLEOD (1985) su pomoću stroop-testa potvrdili navedenu pretpostavku kod dvije grupe anksioznih: socijalno anksiozni su imali duže vrijeme prepoznavanja boje za riječi kao što su “nespretan”, “glup”, ali ne i za riječi “rak”, “infarkt”, za koje su duže vrijeme vrijeme identifikacije imali zdravstveno anksiozni ispitanici.

WATTS je (1986) pokazao da se kognitivne sheme za arahnofobiju mogu mijenjati uspoređujući učinak ispitanika ne stroop-testu prije i posllije tretmana desenzibilizacijom. Pokazalo se da su podražaji u vezi sa paucima prije tretmana imali duže vrijeme prepoznavanja, nego poslije tretmana. Autor naglašava da je promjena shema mukotrpna posao jer treba smanjiti intenzitet dominantne sheme i postepeno uvoditi i izgrađivati novu.

3.4.4.Ostali modeli depresije

(1) MODEL ASOCIJATIVNE MREŽE BOWERa (1981) pretpostavlja da depresivna osoba upamćene negativne emocionalne doživljaje putem ponavljanja negativnog iskustva “umrežuje” odn. povezuje u posebne “asocijativne mreže”.

Čvorovi takve mreže su negativna emocionalna stanja, a niti (“konci”) iskustvo koje te čvorove povezuje. Na primjer, iskustvo odlaska u školu može povezivati čvor krivnje zbog loših ocjena i čvor anksioznosti zbog predstojećeg ispita znanja.

86

Page 87: Klinička psihologija

Uz intenzivnije emocije, čvor s vremenom “postaje velik” odn. počinje imati niži prag pobudljivosti, pa ga relativno malo podražaja aktivira što dovodi do dosjećanja ostalih negativnih iskustava (depresirajućih asocijacija) sa kojima je taj čvor povezan, što dalje povećava intenzitet te emocije pa depresivno raspoloženje kulminira u osjećaju bespomoćnosti-beznadežnosti odn. zarobljenosti u negativne emocije.

(2) MODEL SOCIJALNIH ULOGA OATLEYa i BOLTONa (1985) pretpostavlja da su neka životna iskustva za pojedinca depresirajuća jer ugrožavaju odn. onemogućavaju realizaciju njegove centralne socijalne uloge koja je bitna za njegov identitet (najčešće je to kod odraslih osoba privređivanje), ili dovode do gubitka nekoga koji je potreban za održavanje te socijalne uloge (npr. rastavom braka se gubi uloga supruge).

Ta depresirajuća iskustva dovode do nesklada između očekivane uloge i realizirane uloge, što može rezultirati depresijom, pogotovo ako realizirana uloga ne ovisi o osobi, nego o njenoj okolini, kao što je to kod prognanika i izbjeglica. Depresirajuće raspoloženje zbog nesklada između očekivane i realizirane uloge se može lako prenijeti sa roditelja na dijete.

Pojava depresije je vjerojatnija kod onih koji jednu važnu ulogu ne mogu zamijeniti sa nekom drugom, pa model potvrđuje činjenica da se depresija ne javlja kod ljudi koji imaju nekoliko paralelnih, potencijalnih zamjenskih uloga, pa ugrožavanje jedne važne životne uloge kompenziraju drugim ulogama.

(3) MODEL SLIKE (SHEME) O SEBI KUIPERa (1983) pretpostavlja da je depresija povezana sa slikom odn. predodžbom o sebi, odn. sa mentalnom reprezentacijom vlastitog ja . Ta reprezentacija predstavlja sistem podataka koji omogućava brzu kategorizaciju podataka o sebi odn. predstavlja referentni sistem pojedinca o samom sebi.

Istraživanja su pokazala da nedepresivne osobe pozitivne informacije o sebi procesiraju (percipiraju i pamte) efikasnije (lakše i brže) od negativnih, koje zanemaruju. Depresivne osobe, naprotiv, brže i lakše procesiraju negativne informacije o sebi.

Model uspješno tumači nastanak, tok i održavanje depresije. Depresija započinje ubrzavanjem procesiranja negativnih informacija o sebi i usporavanjem procesiranja pozitivnih informacija o sebi, što dovodi do promjene slike o sebi. Tako promijenjena slika o sebi postepeno promijeni način procesiranja informacija, intenzivira poremećaj i održava ga.

Blaga depresija proizlazi iz nesklada između slike o sebi i informacija iz okoline, a kod teške je već stvorena negativistička odn. loša slika o sebi.

Model potvrđuju ranije navedena istraživanja koja pokazuju da se lakše i brže procesiraju informacije u skladu sa vlastitom slikom o sebi: oni koji imaju negativnu sliku o sebi brže procesiraju negativne informacije, i obrnuto i koja idu u prilog hipoteze da reprezentacija sheme o sebi predstavlja stabilnu mentalnu strukturu koja se teško mijenja.

(4) MODEL ATRIBUCIJA pretpostavlja da depresivna osoba, zato što se brže dosjeća negativnih informacija ima negativistički stil kauzalnoatribucijskog zaključivanja koji je vulnerabilan jer pogoduje nastanku depresije i intenzivira njen tok, a sastoji se iz slijedećih atribucija:

(1) neuspjehe neopravdano pripisuje sebi, a ne okolini odn. drugim ljudima: “ja sam za sve kriv” i obratno: uspjeh neopravdano pripisuje drugima,

(2) neuspjehe pripisuje stabilnim internalnim faktorima, npr. vlastitom sposobnosti, a uspjehe nestabilnim eksternalnim faktorima, npr. slučaju,

(3) koristi moralne atribucije, koje dovode do samooptuživanja i osjećaja krivnje.

3.4.5. SELIGMANova revidirana teorija naučene bespomoćnosti

SELIGMAN (1967) je uočio sličnost između pojave naučene bespomoćnosti (NABE) koju je izazivao i istražio u laboratorijskim uvjetima najprije na psima, a kasnije i na ljudima i pojave reaktivne depresije kod ljudi odn. depresije koja je uzrokovana poznatim uznemirujućim događajem, kao što je to npr. gubitak posla, smrt voljene osobe ili neuspjeh u visoko vrednovanoj aktivnosti.

87

Page 88: Klinička psihologija

U eksperimentima kojima je potvrđena pojava NABE se pokazalo da psi izloženi neizbježivom električnom šoku kasnije nisu mogli naučiti kako da izbjegnu šok koji se mogao izbjeći . Dakle, izloženost podražaju koji se ne može kontrolirati “uči” organizam da je bespomoćan u prisutnosti tog podražaja i onda kada se taj podražaj može kontrolirati. @ivotinje koje su razvile naučenu bespomoćnost, pokazuju u ponašanju simptome slične simptomima depresivnih ljudi, kao što su stres, nedostatak motivacije - letargija, teškoće u učenju i sl. .

SELIGMAN (1975) smatra da depresivnost kod ljudi može proizaći iz izlaganja prividno nekontroljivim averzivnim podražajima, što odovodi do očekivanja da će i budući averzivni podražaji biti izvan kontrole pojedinca. Dakle, ljudi mogu postati depresivni, ako nauče da percipiraju sebe kao bespomoćne u kontroli potkrepljenja iz okoline, bilo da se radi o izbjegavanju averzivnih podražaja, ili o dolaženju do pozitivnih podražaja.

Depresivnost proizlazi iz zatvorenog kruga odn iz “circulusa vitiosusa”: neuspjeh može dovesti do osjećaja bespomoćnosti i očekivanja daljnjih neuspjeha. Potvrđivanje očekivanja putem samoispunjenja prognoze intenzivira osjećaj bespomoćnosti, koji dovodi do još manjih očekivanja..., itd.

MILLER i SELIGMAN su (1976) pokazali da NABE izazvana u laboratoriji kao i depresivnost ne mijenjaju očekivanje o tome u kojoj mjeri ulaganje truda može utjecati na ishod postavljenog zadatka. Autori su koristili tri grupe studenata ispitanika (1) depresivni ispitanici, (2) nedepresivni ispitanici i (3) nedepresivni ispitanici koji su prošli kroz postupak učenja NABE.

Svi ispitanici su rješavali dvije grupe zadataka: u prvoj grupi zadataka je njihovo uspješno rješavanje ovisilo o zalaganju i trudu ispitanika, a u drugoj grupi zadataka je njihovo uspješno rješavanje ovisilo isključivo od sreće. Prije početka rada na svakom zadatku od ispitanika se tražio iskaz odn. procjenu o tome kakav uspjeh očekuju.

Pokazalo se da:

nedepresivni ispitanici na zadacima čije rješavanje ovisi o trudu prilagođavaju svoja očekivanja u odnosu na uspjeh ili neuspjeh u rješavanju prethodnog zadatka, dok na zadacima čije rješavanje ovisi o sreći održavaju istu razinu očekivanja,

depresivni ispitanici i nedepresivni ispitanici koji su prošli kroz postupak učenja NABE ne prilagođavaju svoja očekivanja u odnosu na uspjeh ili neuspjeh u prethodnom zadatku, odn. održavaju istu razinu očekivanja bez obzira o kojoj se vrsti zadataka radilo.

Navedna koncepcija nije mogla protumačiti:

nisko samopoštovanje tipično za depresivce,

individualne razlike u perzistenciji i intenzitetu depresije,

individualne razlike u pojavi depresije: neki ljudi nikada ne postanu bespomoćni iako im se događaju neugodnosti, neki postaju bespomoćni ne samo u danoj situaciji nego i u potpuno novim i različitim situacijama u odnosu na situaciju u kojoj je NABE naučena,

zbog čega su ABRAMSON, SELIGMAN i TEASDALE (1978) reformulirali teoriju naučene bespomoćnosti

Autori smatraju da pojava depresije uslijed naučene bespomoćnosti kod ljudi koji ponavljano doživljavaju neuspjehe ne ovisi samo o percipiranju nemogućnosti kontrole nad podražajima, nego i o načinu na koji ljudi sebi objašnjavaju vlastite neuspjehe, odnosno o njihovom atribucijskom eksplanatornom stilu, s obzirom na slijedeće dimenzije atribucije:

internalnost/eksternalnost ,

stabilnost/nestabilnost i

globalnost/ specifičnost.

88

Page 89: Klinička psihologija

Pojedinac koji ponavljano doživljava neuspjehe može, prema PETERSONu i SELIGMANu (1984) razviti vulnerabilni atribucijski ili eksplantorni stil kojim interpretira vlastite neuspjehe pripisivanjem uzroka neuspjeha:

internalnim faktorima: neuspjeh pripisujemo svojim sposobnostima i osobinama, samooptužujući se, a ne npr. drugim ljudima, lošoj sreći ili distraktorima iz okoline,

stabilnim faktorima koji su nepromjenjivi u vremenu i nad kojim pojedinac nema nikakve kontrole, pa ništa u vezi kontrole neuspjeha ne može učniti a ne prolaznim i promjenjivim faktorima,

interpretiraniem neuspjeha kao događaja koji ima globalne posljedice koje se odnose na sve šta pojedinac čini,

a uzroke uspjeha:

eksternalnim faktorima,

nestabilnim faktorima,

interpretiranjem uspjeha kao događaja koji ima specifične i ograničene posljedice.

Svaka dimenzija atribucije ima svoj specifični doprinos depresivnosti: internalne atribucije su povezane sa snižavanjem samopoštovanja, stabilne atribucije sa perzistencijom odn. kroničnošću depresije, a globalne atribucije sa generalnošću odn. intenzitetom osjećaja bespomoćnosti.

Prva komponenta vulnerabilnog atribucijskog stila potvrđena je u istraživanju rodilja koje su značajno češće imale postpartumsku depresiju ukoliko su kao trudnice iskazale visoku internalnost, pripisujući teškoće postpartalnog perioda vlastitim osobinama.

Eksplanatorni stil se može protumačiti i kao temeljna osobina ličnosti koja varira na bipolarnoj dimenziji optimizam - pesimizam. Navedenu dimenziju je Seligman potvrdio na agentima osiguranja, na olimpijskim plivačima, i na profesionalnim košarkaškim timovima koji kao optimisti postižu bolje rezultate nego kao pesimisti, čak i nakon prethodnih neuspjeha odn. poraza.

Koncepcija se kritizira argumentom kako nema dovoljno dokaza da se radi o uzročno-posljedičnoj vezi, odn. da depresivni atribucijski stil prethodi depresiji, jer je moguće da je takav stil zapravo posljedica depresije.

Teorija je potvrdila postavku da je “depresija bespomoćnosti” kompleksan poremećaj koji uključuje:

kognitivni poremećaj: poremećaj procesa učenja,

motivacioni deficit: pasivnost i letargičnost, pad samopoštovanja,

afektivni poremećaj: osjećaj bespomoćnosti i intenzivne tuge.

Osjećaj bespomoćnosti je, dakle kompleksan doživljaj koji podgoduje, održava, a ponekad i uzrokuje depresiju.

Postupci djelotvorni pri uklanjanju NABE djelotvorni su i u tretmanu depresivnosti:

eksperimentalna NABE kod ljudi, proizašla iz laboratorijskih ispitivanja tretira se kod ljudi treningom vještina kojima se izbjegava averzivna stimulacija,

omogućavanjem slijeda uspjeha u obavljanju zadataka uz postepeno ulaganje sve većeg i većeg napora se stječe veće samopouzdanje u rješavanju zahtjevnih životnih zadaća.

DWECK je (1975) tretirao školsku djecu kod koje su se javili simptomi NABE, koje su učitelji opisali kao djecu bez vjere u vlastiti uspjeh, i koja imaju veoma slab učinak u okolnostima u kojima im prijeti neuspjeh. Pokazalo se da su ta djeca sklonija da svoje neuspjehe pripisuju više nekontroljivim uzrocima, kao što je vlastita nesposobnost, a manje kontroljivim uzrocima kao što je to uloženi trud.

89

Page 90: Klinička psihologija

Autor je sproveo dugotrajni višednevni program rješavanja zadataka, u dvije grupe djece. Jedna grupa je uopućivana da preuzme odgovornost za učinjene greške i da ih pripisuje nedostatku uloženog truda. Druga grupa je prolazila isključivo kroz iskustvo uspjeha, tj. ispitanicima u toj grupi su omogućavana isključivo uspješna rješenja postavljenih zadataka.. Nakon toga je djeci iz obe grupe dano da rješavaju veoma teške zadatke, tako da je bilo neizbježno da ona neće moći uspješno da odgovore na najveći broj tih zadataka. Pokazalo se da je se učinak djece kojima je prethodno bio dopušten samo uspjeh bio niži od djece koja su imala prethodno iskustvo neuspjeha i koja su naučena da snose ličnu odgovornost za svoj učinak i da neuspjeh pripisuju nedostatku vlastitog truda.

3.4.6. ROTTERova koncepcija o lokusu kontrole

ROTTER (1966) smatra da se ljudi razlikuju po relativno stabilnom stupnju vjerovanja o mjestu (lokusu, izvoru) kontrole pozitivnih i negativnih potkrepljenja, koji određuje globalna-generalizirana očekivanja ishoda nejasnih i novih budućih situacija i upravlja ponašanjem pojedinca.

Neki ljudi, nazvani “internalci” smatraju da je u njima samima mjesto kontrole pojave tih potkrepljenja, odn. da mogu vlastitim sposobnostima i trudom utjecati na njihovu pojavu. Neki ljudi, nazvani “eksternalci” smatraju da je izvan njih mjesto kontrole pojave potkrepljenja odn. da su ta potkrepljenja pod utjecajem sreće, slučaja, Boga ili drugih ljudi. Dakle, eksternalci vjeruju da je sve ono što im se dešava stvar sreće, sudbine, Boga..., a internalci vjeruju da mogu u najvećoj mjeri upravljati svojom sudbinom.

Rotter je razvio skalu za mjerenje internalnosti-eksternalnosti (I-E/LCS) koja se sastoji iz 29 čestica od kojih se svaka sastoji iz para tvrdnji, pri čemu ispitanik označava onu rečenicu koja vrijedi za njega odn. bolje ga opisuje. Skala se pokazala kao dobar prediktor ponašanja pojedinca u nepoznatim situacijama.

Slijedeće su kritike koncepcije i skale lokusa kontrole:

(1) lokus kontrole nije potpuno generalizirano očekivanje : lokus kontrole za uspjeh i neuspjeh nisu zavisni, kao ni lokus kontrole u različitim područjima života (npr. neko može biti internalan na poslu, a eksternalan u emocionalnom životu),

(2) skala lokusa kontrole nije jednodimenzionalna , kako Rotter smatra, nego se, prema COLLINSu (1974) sastoji iz 4 vrste vjerovanja o kontroli: (1) vjerovanje u pravedan svijet, (2) vjerovanje u politički odgovoran svijet, (3) vjerovanje u težak i kompliciran svijet i (4) vjerovanje u predvidljiv svijet,

(3) neke rečenice skale koje ukazuju na internalni lokus kontrole sadrže i kontrolabilne i nekontrolabilne činioce odn. uzroke: npr. upućuju i na trud, i na sposobnost, nasljedne uzroke ili sreću, pa se, prema WEINERu (1986), brka lokus i kontrolabilnost činioca,

(4) u skali lokusa kontrole nije opravdano izjednačiti sve vanjske determinante potkrepljenja: vjerovanje u slučaj, sudbinu, odluku Boga, utjecaj drugih ljudi nemaju istu težinu. Zato LEVENSON (1974) predlaže da se eksternalni lokus kontrole podijeli u dvije komponente vjerovanja: (1) vjerovanje u slučaj, sudbinu, Boga i (2) vjerovanje u utjecaj utjecajnih drugih ljudi. Opravdanost toga postupka potvrđena je pri konstrukciji zdravstvenog lokusa kontrole: ukoliko pacijent vjeruje da njegovo zdravlje ovisi o sudbini, tada za svoje zdravlje ništa ne poduzima pa to vjerovanje negativno utječe na tok liječenja, a ukoliko vjeruje da njegovo zdravlje ovisi o utjecaju utjecajnih drugih ljudi (zdravstvenog osoblja), onda to vjerovanje pozitivno utječe na tok njegovog liječenja,

(5) skala je primjerenija normama i vrijednostima pripadnika srednje klase , nego nižim klasama i manjinskim grupama.

Slijedeći nalazi su dobiveni uvođenjem navedenog konstrukta u kliničku psihologiju:

(1) anksioznije/depresivnije osobe imaju eksternalniji lokus kontrole , koji tokom terapije prelazi u internalni,

(2) internalnije osobe više sudjeluju u liječenju , a naročito su dobri efekti, ako psihoterapija na njih stavlja odgovornost za uspjeh, a eksternalnij se manje pridržavaju lječničkih uputa,

(3) efekti psihoterapije i savjetovanja su bolji, ako su terapeut na istoj poziciji na dimenziji internalnost-eksternalnost,

90

Page 91: Klinička psihologija

(4) najefikasnije se liječe oni somatski i psihički bolesnici koji imaju slijedeću kombinaciju vjerovanja: internalni percipirani lokus kontrole i eksternalni lokus kontrole uz vjerovanje u utjecaj utjecajnih drugih ljudi.

3.4.7. BANDURAina teorija samoefikasnosti

Za razliku od ROTTERa, koji govori o generaliziranim očekivanjima, BANDURA (1982) razlikuje dvije vrste specifičnih osobnih očekivanja pojedinca odn. vjerovanja ili predviđanja koja ljudi imaju u vezi sa poznatim odn. konkretnim i specifičnim životnim situacijama:

očekivanje u vezi s razultatom (ishodom) odn. posljedicama vlastitog ponašanja tipa “ako-onda”, npr. očekivanje da ako marljivo učim onda povećavam vjerojatnost uspjeha na ispitu,

očekivanje u vezi s vlastitom efikasnošću (OVE) odn. u vezi sa sposobnošću-uspješnošću uspješnog izvođenja nekog ponašanja u zahtjevnoj/prijetećoj situaciji tipa “mogu/ne mogu to učiniti”, npr. očekivanje da sam sposoban naučiti gradivo za ispit.

Očekivanje vlastite efikasnosti može biti visoko (pozitivno) ili nisko (negativno). Pozitivno očekivanje o vlastitoj efikasnosti potiče vjerojatnost prihvaćanja izazovnih zadataka i energičnost (odlučnost), trud i ustrajnost u njihovom izvođenju. Negativno OVE onemogućava nalaženje osobnih i okolinskih izvora za uspješno suočavanje sa stresom, što dovodi do zatvorenog kruga u kojem se OVE dalje smanjuje.

BANDURA je (1985) pokazao da visoko OVE dovodi do niske razine kateholamina u krvi, pa ljudi sa visokim OVE u manjoj mjeri iskazuju simptome stresa (tremor, trema, psihomotorni nemir, anksioznost...).

BANDURA smatra da je očekivanje vlastite efikasnosti (ili neefikasnosti) odlučujuće za izvođenje nekog ponašanja. Na primjer:

vjerujem da marljivost povećava vjerojatnost uspjeha na ispitu, ali ako uz to očekujem da nisam u stanju naučiti gradivo, ni ne počinjem učiti za ispit,

pojedinac može vjerovati u uspješnost tretmana protiv pušenja, ali smatra da osobno neće biti efikasan u slijeđenju tog tretmana, pa se ne upušta u taj tretman

pojedinac uspješnije upravlja stresom ako ukoliko vjeruje da je sposoban da se snjime suoči i nosi.

Ljudi se među sobom razlikuju u slijedećim mjerljivim dimenzijama vjerovanja u vlastitu efikasnost:

(1) sadržaj vjerovanja , s obzirom na težinu zadatka odn. zahtjevnost ponašanja: koji odn. koliko težak zadatak mogu savladati,

(2) snaga vjerovanja : koliko snažno vjerujem da neki zadatak mogu efikasno izvršiti odn. iskazati neko ponašanje i

(3) općenitost vjerovanja : da li se vjerovanje odnosi na veći broj situacija i ponašanja ili samo na neke.

Pojedinac procjenjuje vlastitu efikasnost putem slijedeća četiri izvora:

(1) informacije o vlastitoj kompetenciji iz vlastitog prošlog iskustva : “kako sam se prije nosio s tim ili sličnim zadatkom?”,

91

Page 92: Klinička psihologija

(2) informacije iz tuđeg iskustva : “kako se on/ona nosio s tim zadatkom?”, putem informacija iz medija (knjiga, filmova...) ili putem neposredne komunikacije sa ljudima koji su uspješno izvršili neki zadatak,

(3) verbalna persuazija drugih ljudi tipa “ti to možeš“,

(4) doživljaj emocionalne aktivacije : doživljaj intenzivnog emocionalnog uzbuđenja u izvođenju nekog zadatka snizuje očekivanje vlastite efikasnosti i obratno.

Koncepcija je potvrđena u istraživanju BANDURAe i sur (1985) koje je pokazalo da fobični ispitanici koji sumnjaju u svoju sposobnost suočavanja sa fobičnim objektom (podražajem) imaju u krvotoku povišenu razinu hormona stresa adrenalina i noradrenalina. Kako njihovo očekivanje tokom psihoterapije postaje pozitivnije, tako opada razina tih hormona u krvi.

Autor pokušava navedenom koncepcijom protumačiti efekte psihoterepije smatrajući da su efikasne su one psihoterapije:

koje povećavaju osobno vjerovanje u vlastitu samoefikasnost, jer što čovjek više vjeruje u svoju efikasnost, to će upornije i dulje ustrajati u tome da riješi svoje probleme,

koje uključuju verbalnu persuaziju, kod ljudi koji nisu sigurni u vlastitu efikasnost, radi navođenja pojedinca na samostalno aktivno djelovanje, kako bi se informirao o vlastitoj efikasnosti lii radi upoznao sa tuđim iskustvom,

koje snizuju emocionalnu aktivaciju u izvođenju nekog zadatka.

Provjeravanje veze procjene vlastite efikasnosti i kasnijeg ponašanja odn. stvarne efikasnosti kod ispitanika koji su bili u behavioralnoterapijskom tretmanu fobija je pokazalo da postoji visoka povezanost između te dvije varijable u 80-90 % slučajeva: ispitanici koji su nakon terapije dali niske procjene vlastite efikasnosti za izvođenje zadanog zadatka pretežno nisu bili efikasni u izvođenju tog zadatka i obratno.

Slijedeći su nedostaci opisane koncepcije:

prediktivna valjanost samoprocjene vlastite efikasnosti potvrđena je samo kod fobija i kod odvikavanja od pušenja,

slaganje između procjene vlastite efikasnosti i kasnijeg ponašanja predstavlja zapravo slaganje procjene namjere da li ćemo i što ćemo učiniti i kasnijeg ponašanja

pojmovi “namjera” i “odluka” teško se razlučuju od pojma “očekivanje”.

Očekivanje vlastite efikasnosti može se poistovjetiti sa pojmom kontrole nad sobom i/ili situacijom, koja se, prema THOMPSONu (1981) može ostvariti na 4 načina:

(1) behavioralnom kontrolom: direktnim suočavanjem i reakcijom sa neugodni podražaj,

(2) informacijskom kontrolom: prikupljanjem informacija o neugodnom ili zahtjevnom zadatku odn. podražaju,

(3) kognitivnom kontrolom: promjenom mišljenja o situaciji ili zadatku,

(4) retrospektivnom kontrolom situacije, u kojoj smo krivo reagirali i koju nismo mogli odmah promijeniti, putem kognitivnog restrukturiranja te situacije tako da utvrdimo uz koje pripreme ubuduće možemo kontrolirati svoje ponašanje u njoj.

.

3.4.8. ELLISova koncepcija o iracionalnim mislima

Svi ljudi, prema ELLISu (1956) imaju dva osnovna hedonistička cilja:

92

Page 93: Klinička psihologija

ostati u životu odn. preživjeti,

biti relativno sretni odn. bez boli i patnje.

Ostvarivanju tih ciljeva doprinosi racionalno mišljenje i adekvatne emocije koje ih prate, a iracionalno mišljenje i neadekvatne emocije interferiraju sa tim ciljevima ili čak potpuno blokiraju njihovo postizanje. Tako je, na primjer, prikladno da ljudi postaju oprezni i bojažljivi odn. anksiozni u novoj okolini, ali je anksioznost neprikladna emocija ako se zasniva na iracionalnom procjenjivanju situacije.

Ellis smatra da su mišljenje i emocije povezani u cirkularnom odnosu uzrok-posljedica: ono što netko misli, često i osjeća, a ono što osjeća postaje dio njegovog mišljenja.

Mišljenje i čuvstva mogu se oblikovati u razgovoru sa sobom tako da “unutrašnje tvrdnje” koje ljudi sami sebi govore postaju njihove misli i emocije. Unutrašnje tvrdnje mogu pokretati emocije koje mogu biti prikladne ili neprikladne, ovisno o tvrdnji iz kojih nastaju.

Ellis nadalje smatra da emocionalni poremećaji proizlaze iz ustrajanja u iracionalnosti i nelogičnosti mišljenja i iz neprihvaćanja realnosti te da ljudi sami kreiraju svoje emocionalne probleme jer ne koriste svoje mogućnosti racionalnog biranja i sami se indoktriniraju iracionalnim vjerovanjima (npr. iz masovnih medija).

Ljudi, prema Ellisu imaju urođenih i stečenih tendencija odn. potencijala da budu racionalni i da proizvode ugodu i sebi i drugima ali i da budu iracionalni i destruktivni. Urođene tendencije potvrđuje nalaz da sve glavne ljudske iracionalnosti postoje kod svih ljudi bez obzira na stupanj obrazovanja i kulturu u kojoj žive. Tendencija ka iracionalnosti stiče se u djetinjstvu: ona biva kod male djece poticana i snažno se učvršćuje, budući da su djeca vrlo sugestibilna. Iracionalne ideje, koje su za bespomoćno stanje djeteta bile prikladne, ali nisu prikladne za odraslu osobu, održavaju se iz slijedećih razloga:

dijete ne može jasno i kritički razmišljati,

dijete insistira na neposrednom zadovoljenju svojih potreba,

roditelji i ostali odrasli u djetetovoj okolini imaju i sami razne iracionalne ideje, predrasude, stereotipe i praznovjerja koja prenose na dijete,

indoktrinacijom masovnih medija potencirano je stjecanje i održavanje iracionalnih ideja.

Poremećeno emocionalno funkcioniranje potiče i održava jedno ili više od 12 osnovnih iracionalnih vjerovanja:

(1) u omnipotenciju i perfekciju : “svatko (uključujući i mene) mora biti kompetentna i adekvatno ponašajuća osoba u svim mogućim situacijama i u svemu šta radi”, umjesto: “trudim se da se ponašam što je moguće bolje, ali prihvaćam sebe kao nesavršenu osobu, koja ima opće ljudske slabosti i neke svoje specifične mane”,

(2) u bezuvjetnu ljubav : “kao odrasla osoba moram biti svo vrijeme voljen(a) i prihvaćen(a) od ljudi koji su mi važni”, “drugi se prema meni moraju ponašati pravedno, obzirno i ljubezno”, umjesto: “kao odrasla osoba moram se koncentrirati na vlastito sampoštovanje i izboriti se za odobravanje samo u određene nužne svrhe (npr. radi napredovanja u poslu)” i ”važnije je voljeti nego biti voljen”,

(3) u uspjeh : “moram uspjeti i postići odobravanje za sve što činim inače ću sebe smatrati bezuspješnom i bezvrijednom osobom”,

(4) u stabilnost : “uvjeti u kojima živim moraju biti i ostati dobri, tako da mogu uvijek, bez muke i napora dobiti sve što želim, ili će svijet postati za mene odvratan, a život nepodnšljiv”,

93

Page 94: Klinička psihologija

(5) u savšeni red : “užasno je, grozno, očajno i katastrofalno ako se stvari ne odvijaju kako želim” i “ako nešto izgleda ili može postati opasno ili zastrašujuće trebam o tome bez prekida misliti” umjesto “ako nešto u životu ne ide kako treba, trebam se sučiti sa tom situacijom i pokušati sve da se ta situacija promijeni, i/ili dovede pod kontrolu i učini manje opasnom/zastrašujućom”,

(6) u važnost prošlosti : “prošlost je neizmjerno važna, pa ako je u prošlosti nešto snažno djelovalo na moje emocije i ponašanje, to i u sadašnjosti i zauvijek utječe na mene “ umjesto: “trebam učiti iz vlastitog iskustva, a ne robovati mu”,

(7) u nemogućnost kontrole : “uopće nemam kontrolu nad vlastitim emocijama” umjesto “imam ogromnu kontrolu nad svojim emocijama, samo ako se odlučim da je steknem”,

(8) u pasivnu sreću : “najjednostavnije je ne suočavati se sa životnim poteškoćama i odgovornošću, i pustiti da sve ide kako ide” i “sreća se može postići inercijom i pasivnošću”, umjesto: “trebam se disciplinirati i suočiti sa životom”, “najsretniji sam kada sam aktivan i kada se mogu posvetiti drugim ljudima i projektima koji su izvan mene samog”,

(9) u nadnaravno : “potrebno mi je nešto jače i veće od mene samog (npr Bog, natprirodna sila, sudbina...) da bi riješio svoje probleme” umjesto: “moram se sam suočiti sa svojim problemima i pokušati ih riješiti”,

(10) u potrebu mijenjanja drugih : “za mene je egzistencijalno i vitalno važno što rade drugi ljudi iz moje okoline, pa moram uložiti veliki napor da ih promijenim u smjeru koji želim” umjestio “nedostaci i problemi drugih su primarno njihov problem i moj pritisak da ih se promijeni će njima biti od male koristi”,

(11) u “pravednost”: “ljudi se moraju odnositi jedni prema drugima fair i etično”, “ljudi koji izvode loša djela su zli i pokvareni i za to moraju biti strogo kažnjeni”, umjesto: “neka djela koja izvode ljudi su neprilagođena, a ljudi koji ih čine su neznalice - jer se ne znaju drugačije ponašati ili su emocionalno poremećene osobe”,

(12) u vanjske uzroke : “ljudska nesreća je uzrokovana vanjskim faktorima na koje se ne može djelovati” umjesto: “ljudske nesreća uzrokovana je i održavana stanovi-štima koja čovjek zauzima prema događajima, a ne samim događajima”,

koje koristi bilo u prvom licu, bilo u obliku direktnog obraćanja pojedincu (npr. “Vi smatrate da...”).

Ova iracionalna vjerovanja se mogu dopuniti i drugim iracionalnim vjerovanjima, koja se svakodnevno javljaju i manifestiraju u ponašanju, npr.:

“to (rak izazvan pušenjem ili sudar pri vožnji u alkoholiziranom stanju) se meni ne može dogoditi”,

“postoji pravo i savršeno rješenje nekog problema, pa ne treba činiti ništa dok se ne nađe to rješenje”,

“ako ne uspijevam postići nešto izuzetno u životu, onda manje vrijedim od onih koji su već nešto izuzetno postigli”,

“uvjerenja uvaženih autoriteta ili većine su zasigurno točna i ne treba ih preispitivati”.

Iracionalna vjerovanja intenziviraju emocionalne poremećaje, pothranjuju osjećaj bespomoćnosti, snizuju očekivanja vlastite efikasnosti, i sprečavaju pojedinca da poteškoću podnosi bez ljutnje i uzrujavanja odn. neugodnih emocija i racionalno se suoči sa situacijom.

Slijedeće su osobine iracionalnih vjerovanja:

(1) zahtjevnost (perfekcionizam, grandioznost, netolerancija): osoba naređuje (zahtijeva, diktira) sebi i drugima da se njene želje, preferencije, čežnje i zahtjevi (perfekcija, omnipotencija, bezuvjetna ljubav, uspjeh, stabilnost, savršeni red...), bezuvjetno zadovolje,

(2) prekomjerna generalizacija doživljenog neuspjeha/neugode, koji se tumače kao opća neuspješnost: npr. vjerovanje u važnost prošlosti ili u nemogućnost kontrole,

(3) ponavljanje praćeno užasavanjem : kada netko ili nešto nije u skladu sa željama ili zahtjevima pojedinca, počinje beskonačno negativističko lamentiranje, što dovodi do povećanog emocionalnog uzbuđenja,

što sve zajedno interferira sa racionalnim mišljenjem i djelovanjem.

94

Page 95: Klinička psihologija

Glavni Ellisov teorijski doprinos je analiza održavanja (perpetuiranja) iracionalnih zamisli (vjerovanja) putem A-B-C modela, pri čemu je A = aktivirajući događaj (activating event), B = zamisli (vjerovanja = beliefs) odn. kognitivna procjena pojedinca o događaju A, C = krajnja posljedica (consequence) odn. reakcija pojedinca na događaj i/ili vjerovanje o događaju: zadovoljstvo/sreća ili neugodne emocije odn. emocionalni poremećaji kao što su anksioznost ili depresivnost. Pojedinac pogrešno pretpostavlja da C odn. neugodna emocija slijedi direktno iz A, a ne zapravo iz medijatorne varijable B, odn. smatra da su negativne emocije posljedica događaja, a ne interpretacije tog događaja. Dakle,

A = activating event: označava aktivirajući događaj (neko zbivanje, ponašanje)B = belief system: označava vjerovanja (ili samoverbalizacije osobe)C = consequences: označava posljedice ili reakcije osobe (npr. sreća, emocionalni poremećaj)

Na početku smo spomenuli Shakespearea koji kaže da “nema dobrog i lošeg, već ih mišljenje čini takvima. To zapravo opisuje ABC okvir RET: 1. Vremenski se kao prvo se pojavljuje A (aktivirajući

događaj). 2. Nakon toga slijedi naša interpretacija tog događaja, i

to u skladu sa našim vjerovanjima (B). 3. Nakon toga sijedi posljedica u obliku emocionalnog

doživljavanja (C) – što znači da je naše emocio-nalno doživljavanje nekog zbivanja determinira-no prije svega našom interpretacijom tog zbiva-nja, a ne samim događajem.

Pravi slijed događaja :

A

B

C

Međutim, naša “logika svakodnevnice” ne uzima baš u obzir ovaj stvarni slied događaja. Određeni događaj (A) se tumači kao jedini i izravni uzrok naše emocionalne reakcije (C), odnosno naše emocionalno reagiranje se smatra izravnom i nužnom posljedicom tog događaja, ne uzimajući u obzir da mi uopće nismo doživjeli neki objektivni događaj, već samo našu interpretaciju tog zbivanja, koja je nužno prošla kroz filter naših vjerovanja i našeg svjetonazora. Pretpostavljeni slijed događaja je dakle: A → C, ignorirajući da je upleteno i naše kognitivno obrađivanje te situacije.

Pretpostavljeni slijed događaja :

A

B

C

Ellis smatra da su strahovanje za budućnost, osjećaji razočaranosti i beznađa potpuno normalni kada pojedinac doživi gubitak (npr. gubitak posla). Međutim, ako se na to nadovežu iracionalna vjerovanja, dolazi do težih emocionalnih poremećaja i do depresije odn. do intenziviranja utjecaja negativnih događaja na život pojedinca.

Iz navedenog slijedi i primjena racionalno-emocionalne terapije (RET): ljudi mogu kontrolirati svoje emocije ukoliko steknu kontrolu nad svojim vjerovanjima kojima interpretiraju događaje oko sebe.

U toku RETe potrebno je navesti kljienta da odbaci iracionalna vjerovanja i prihvati racionalna te smanjiti klijentovu anksioznost i umanjivanje vlastitih sposobnosti, a istovremeno potaknuti interes za samokontrolu, prihvaćanje nesigurnosti, neizvjesnosti i rizika, fleksibilnije i racionalnije mišljenje, prihvaćanje sebe, te posvećivanje nekom ili nečemu.

Svrha RETe je da pojedinac stekne realističniju i tolerantniju životnu filozofiju.

95

Page 96: Klinička psihologija

4. ISPITNA PITANJA

4.1. Popis ispitnih pitanja

1. U čemu se razlikuju teorije ličnosti i što im je zajedničko

2. Strategije ispitivanja ličnosti

3. Doprinos kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji

4. Doprinosi socijalno-kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji

5. Funkcije psihodijagnostike

6. Subjektivni model

7. Kulturalni model

8. Statistički model

9. Psihodinamski model

10.Medicinski model

11.Operacione definicije abnormalnog ponašanja i doživljavanja: osnovni problemi

12.Kakva mora biti korisna definicija abnormalnog doživljavanja i ponašanja

13.Dva osnovna problema koji se javljaju kod svih operativnih definicija abnormalnog ponašanja i doživljavanja

14.Tehnike opažanja i procjenjivanja ličnosti

15.Razlike između laičkog i stručnog opažanja

16.Pogreške kod procjene i opažanja

17.Utjecaj ličnosti dijagnostičara na uspješnost procjene

18.[to sve čini “kliničku osjetljivost” psihologa i odakle se javljaju individualne razlike u toj osjetljivosti

19.Pravila dobrog opažanja

20.Kada i kako koristimo skale procjene

21.Prednosti i nedostaci upitnika i inventara ličnosti

22.5 glavnih momenata koji povezuju projektivne tehnike

23.Sličnosti i razlike između projekcije kao obrambenog mehanizma i testovne projekcije

24.Klinički intervju: svrhe u koje se koristi, oblici, ciljevi, faze, prednosti, nedostaci

25.Biografski pristup u ispitivanju ličnosti: cilj, faze i pravila prikupljanja podataka

26.Studija slučaja: od čega se sastoji i je li svako psihološko testiranje studija slučaja

27.Q-sort tehnika

28.Ispitivanje mentalnog statusa: što sve uključuje

29.Prognoza: njeno mjesto u kliničkoj psihologiji

30.Klinička i statistička prognoza: usporedba

31.Glavni efekti kliničke prognoze

32.Kako određujemo uspješnost predikcije

33.Tipovi i metode validacije kliničkog pristupa

34. WECHSLERov koeficijent intelektualne deterioracije: kvalitativna analiza, logika i nedostaci

35.Problem svjesnog/nesvjesnog: nalazi koji potvrđuju da čovjek prima i reagira na nesvjesne informacije

36.Problem samoiskaza: glavna ograničenja

96

Page 97: Klinička psihologija

37.Problem automatskih/kontroliranih procesa: dva kognitivna sistema koji procesiraju informacije

38.BECKova trijada i nastanak depresije

39.Model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa

40.BANDURAina teorija samoefikasnosti

41.Koje su mozgovne odn. psihičke funkcije naročito osjetljive i najprije stradaju kod mozgovnih oštećenja i zašto

42.Tipične poteškoće ljudi sa mozgovnim oštećenjima

4.2. Varijante pismenog ispita

A

1. Kulturalni model

2. Operacione definicije abnormalnog ponašanja i doživljavanja: osnovni problemi

3. Biografski pristup u ispitivanju ličnosti: cilj, faze i pravila prikupljanja podataka

4. Kada i kako koristimo skale procjene

5. Ispitivanje mentalnog statusa: što sve uključuje

6. Utjecaj ličnosti dijagnostičara na uspješnost procjene

7. [to sve čini “kliničku osjetljivost” psihologa i odakle se javljaju individualne razlike u toj osjetljivosti

8. Tipovi i metode validacije kliničkog pristupa

9. Klinički intervju: svrhe u koje se koristi, oblici, ciljevi, faze, prednosti, nedostaci

10.Glavni efekti kliničke prognoze

B

1. Statistički model

2. Doprinosi socijalno-kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji

3. Problem samoiskaza: glavna ograničenja

4. Problem automatskih/kontroliranih procesa: dva kognitivna sistema koji procesiraju informacije

5. Model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa

6. Sličnosti i razlike između projekcije kao obrambenog mehanizma i testovne projekcije

7. Klinička i statistička prognoza: usporedba

8. Biografski pristup u ispitivanju ličnosti: cilj, faze i pravila prikupljanja podataka

9. Pravila dobrog opažanja

10.Q-sort tehnika

C

1. Medicinski model

2. Razlike između laičkog i stručnog opažanja

3. Koje su mozgovne odn. psihičke funkcije naročito osjetljive i najprije stradaju kod mozgovnih oštećenja i zašto

4. Prognoza: njeno mjesto u kliničkoj psihologiji

5. Sličnosti i razlike između projekcije kao obrambenog mehanizma i testovne projekcije

6. U čemu se razlikuju teorije ličnosti i što im je zajedničko

7. Klinički intervju: svrhe u koje se koristi, oblici, ciljevi, faze, prednosti, nedostaci

97

Page 98: Klinička psihologija

8. Prednosti i nedostaci upitnika i inventara ličnosti

9. Tipovi i metode validacije kliničkog pristupa

10.WECHSLERov koeficijent intelektualne deterioracije: kvalitativna analiza, logika i nedostaci

D

1. [to sve čini “kliničku osjetljivost” psihologa i odakle se javljaju individualne razlike u toj osjetljivosti

2. Utjecaj ličnosti dijagnostičara na uspješnost procjene

3. Kada i kako koristimo skale procjene

4. Teoretsko objašnjenje intelektualnog deficita kod psihijatrijskih poremećaja

5. ?

6. Strategije ispitivanja ličnosti

7. Funkcije psihodijagnostike

8. Tehnike opažanja i procjenjivanja ličnosti

9. Doprinos kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji

E

1. Subjektivni model

2. Kakva mora biti korisna definicija abnormalnog doživljavanja i ponašanja

3. Dva osnovna problema koji se javljaju kod svih operativnih definicija abnormalnog ponašanja i doživljavanja

4. Funkcije psihodijagnostike

5. Prognoza: njeno mjesto u kliničkoj psihologiji

6. Kako određujemo uspješnost predikcije

7. Koje su mozgovne odn. psihičke funkcije naročito osjetljive i najprije stradaju kod mozgovnih oštećenja i zašto

8. U čemu se razlikuju teorije ličnosti i što im je zajedničko

9. Tehnike opažanja i procjenjivanja ličnosti

10.Teoretsko objašnjenje intelektualnog deficita kod psihijatrijskih poremećaja

F

1. Psihodinamski model

2. Problem svjesnog/nesvjesnog: nalazi koji potvrđuju da čovjek prima i reagira na nesvjesne informacije

3. Doprinos kognitivnog pristupa kliničkoj psihologiji

4. BECKova trijada i nastanak depresije

5. BANDURAina teorija samoefikasnosti

6. Studija slučaja: od čega se sastoji i je li svako psihološko testiranje studija slučaja

7. Razlike između psihometrijskog i kliničkog testiranja

8. Utjecaj ličnosti dijagnostičara na uspješnost procjene

9. Klinički intervju: svrhe u koje se koristi, oblici, ciljevi, faze, prednosti, nedostaci

10.Pogreške kod procjene i opažanja

G

98

Page 99: Klinička psihologija

1. Psihodinamski model

2. 5 glavnih momenata koji povezuju projektivne tehnike

3. [to sve čini “kliničku osjetljivost” psihologa i odakle se javljaju individualne razlike u toj osjetljivosti

4. WECHSLERov koeficijent intelektualne deterioracije: kvalitativna analiza, logika i nedostaci

5. Ispitivanje mentalnog statusa: što sve uključuje

6. Studija slučaja: od čega se sastoji i je li svako psihološko testiranje studija slučaja

7. Kada i kako koristimo skale procjene

8. Teoretsko objašnjenje intelektualnog deficita kod psihijatrijskih poremećaja

9. Tipične poteškoće ljudi sa mozgovnim oštećenjima

10.Kakva mora biti korisna definicija abnormalnog doživljavanja i ponašanja

99

Page 100: Klinička psihologija

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. LITERATURA

BERGER, J.: Psihodijagnostika, Nolit, Beograd,1984.,

BIRO, M.: Klinička psihologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1990.,

DOBSON, K. S., PUSCH, D.: Psychopatology, in RAMACHANDRAN, V. S. (Ed): Encyclopedia of human behaviour, Academic Press, San Diego, 1994,

FISKE; S. T; TAYLOR, S. E.: Social Cognition, McGraw-Hill, Inc., New York, 1991,

FULGOSI, A.: Teorije ličnosti, [kolska knjiga, Zagreb, 1987.,

HUDOLIN, V.: Rječnik psihijatrijskog nazivlja, [kolska knjiga, Zagreb, 1985.,

KENDELL, R. E.:The principles of classification in relation to mental disease, in Shepherd, M., Zangwill, O. L.: General Psychpatology, Cambridge University press, Cambridge, 1986,

KRIZMANI], M.: Teorijske osnove racionalno-emocionalne terapije, u Anić, N. (ur.): Racionalno-emotivne terapije, Društvo psihologa SR Hrvatske, Zagreb, 1985.,

NEVID, J. S. ; RATHUS, S. A. ; GREENE, B.: Abnormal Psychology in a Changing World, Prentice Hall, New Yersey, 1994

PETZ, B. Psihologijski rječnik, Prosvjeta, Zagreb, 1992. .

THE END

psiNET

INICIJATIVA

KLINIČKA PSIHOLOGIJA

(PSIHODIJAGNOSTIKA SA KOGNITIVNOM KLINIČKOM PSIHOLOGIJOM)

Zagreb, ... 1998.

100