Kleuters met gedragsproblemen:temperament of stoornis?Tessa BunteKinder- en jeugdpsychiater, UMC Utrecht

Inhoud

VroegdiagnostiekODD/CD/ADHD bij het jonge kindResearch Van research naar praktijk Conclusie

Geen strijdige belangen

Waarom vroegdiagnostiek?

Belangrijk om vroeg behandeling/begeleiding op te starten;

ouders zo vroeg mogelijk ondersteunen in opvoedingsprocesDiagnose: Bij ouders: onzekerheid naar houvast, bijstellen eisen; minder frustratie ouders/kind, beterbegripBij kind: meer begrip omgeving, betere relatie ouders

Diagnostiek jonge kind

Vroegdiagnostiek belangrijk maar…Jonge kinderen: < 6 jaar (peuters en kleuters):ingewikkeld: temperament of stoornis? Normale range van “ongewenst gedrag” passend bij de leeftijd of kinderpsychiatrische stoornis?Gevaar overdiagnostiek: “gezonde” kinderen krijgen psychiatrische stoornis

Belangrijk: wat is normale ontwikkeling enwanneer is er sprake van een kinderpsychiatrischestoornis?

Oppositioneel opstandige stoornis (ODD)DSM IV-TR criteriaA.Een patroon met negativistische, vijandige en openlijk ongehoorzaam gedrag met een duur van tenminste zes maanden waarin vier (of meer) van de volgende aanwezig zijn: (1)is vaak driftig (2)maakt vaak ruzie met volwassenen (3)is vaak opstandig of weigert zich te voegen naar verzoeken of regels van volwassenen (4)ergert vaak met opzet anderen (5)geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag (6)is vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen (7)is vaak boos en gepikeerd (8)is vaak hatelijk en wraakzuchtig N.B.: Overweeg dat pas aan een criterium wordt voldaan als het gedrag vaker voorkomt dan kenmerkend is voor qua leeftijd en ontwikkelingsniveau vergelijkbare personen. B.De gedragsstoornis veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren. C.De gedragingen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een psychotische of stemmingsstoornis. D.Er wordt niet voldaan aan de criteria van een gedragsstoornis en indien betrokkene achttien jaar of ouder is wordt niet voldaan aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.

DSM IV-TR: niet ontwikkelingsspecifiekDSM-V: onder de 5 jaar meerdere keren per week

Diagnostiek temperament of ODD?

“Is vaak driftig”, normale range:– 90e percentiel voor kleuters is 2/3 keer dag – 75% 2-jarigen: driftbuien (Tremblay 1999)

– Context van belang: met name thuis– 75 % driftbuien <5 min 18-60 mndMeest voorkomende ODD symptomen bij kleuters: (Keenan 2010)100% verzet, 94% driftbuien, 84% ergeren, hatelijk en wraakzuchtig: niet

Conduct disorder (DSM IV-TR)Normoverschrijdende gedragsstoornis (DSM V)A.Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van drie (of meer) van de volgende criteria, met ten minste de laatste zes maanden één criterium aanwezig:

Agressie gericht op mensen en dieren (1)pest, bedreigd of intimideert vaak anderen (2)begint vaak vechtpartijen (3)heeft een 'wapen' gebruikt dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen (bijvoorbeeld een knuppel, kei, gebroken fles, mes, vuurwapen) (4)heeft mensen mishandeld (5)heeft dieren mishandeld (6)heeft in een direct contact het slachtoffer gestolen (bijvoorbeeld iemand van achteren neerslaan, tasjesroof, afpersing, gewapende overval) (7)heeft iemand tot seksueel contact gedwongen

Vernieling van eigendom (8)heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken (9)heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting)

Leugenachtigheid of diefstal (10)heeft ingebroken in iemand's huis, gebouw of auto

(11)liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplichting)(12)heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in geschrifte)

Ernstige schendingen van regels (13)blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, 's nachts van huis weg, beginnend voor het dertiende jaar (14)is ten minste tweemaal van huis weggelopen en 's nachts weggebleven (of eenmaal gedurende een lange periode zonder terug te keren) (15)spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar

Diagnostiek temperament of conduct disorder?

Leugenachtigheid of diefstal (bij jonge kk niet: stelen uit een winkel)Schending van regels (bij jonge kk niet: weglopen en spijbelen)Agressie naar mensen/dieren (bij jonge kk niet: tot seksueelcontact gedwongen)

“Unclear how early this disorder can be identified in children” (3jr) (Rolon-Arroy, Arnold & Harvey, 2013).

Kim-Cohen et al. in 2005: DSM-IV criteria sensitive enough for CD (4-5jr)Keenan 2010: CD kan vastgesteld worden (3-5 jr)

Normale range: vechtpartijen/fysieke agressieLifespan intra-individual changes in physical aggression

Diagnostiek temperament of ADHD

Hyperactiviteit (normale ontwikkeling)Impulsiviteit (normale ontwikkeling) Aandachtstekort (- fouten in schoolwerk)ADHD: normale range:

-625 kk 40% (3-6 jr) 7 vd 18 ADHD sympt. (SmidtsDP, Oosterlaan J, 2008)

-38% ouders CB druk gedrag (Kousemaker , 1997).

Bij jonge kinderen 75% HI type

Onderzoek UMCUVroegdiagnostiek is belangrijkBelangrijk om vroeg behandeling/begeleiding op te startenDiagnostiek op jonge leeftijd ingewikkeld: normale range vs kinderpsychiatrische stoornis

Onderzoeksvraag: Kan diagnose ODD/CD/ADHD op kleuterleeftijd gesteldworden?

Prof. dr. W. Matthys en Prof. dr. P.G.M. van der HeijdenKim Schoemaker (executieve functie taken)Team jonge kind UMCUEn heel veel onderzoeksassistenten/studenten

Onderzoek UMCU

Onderzoeksvragen:Betrouwbaarheid en validiteit van 1. Gedragsobservatie: Disruptive Behavior Diagnostic

Observation Schedule (DB-DOS) (Wakschlag et al., 2008)

2. Semi-gestructureerd ouderinterview:Kiddie-Disruptive Behavior Disorder Schedule (K-DBDS) (Keenan et al., 2000/2007)

3. Beloop na 9 en 18 maanden: stabiliteit van diagnosen4. Welke kind- en omgevingsfactoren zijn van invloed op beloop

Onderzoek UMCU

2007-2010N=251 van 3.5-5.5 jaar (N=193 verwezen pat./N=58 NC) (80%J-20%M)Verwijzing via CB, HA, KA, neuroloog etcInclusiecriteria: IQ > 70 , geen ernstig vermoeden of diagnose ASS, score op TRF en/of CBCL >90e percentiel aandacht/agressie

Herdiagnostiek na 9 en 18 maanden

Onderzoek UMCU; T0T1T2

Intelligentie onderzoek T0Verbaal (Peabody) en performaal (Raven)

Executieve functie taken (Kim Schoemaker) T0T1T27 taken aangepast voor kleuters, verschillende mate van beloning

Werkgeheugen, Inhibitie, Cognitieve flexibiliteitSemi-gestructureerd interview (K-DBDS) T0T1T2Gedragsobservatie (DB-DOS) T0T2

VragenlijstenOpvoedingsvaardigheden en beleving van stress Depressiviteit en ADHD kenmerken bij de ouder

Tevens vragenlijsten voor leerkracht (o.a. TRF, CGAS)

DB-DOS

Diagnostiek: niet alleen info ouder/leerkracht, ook zelf (deel van) gedrag zien; voorkeur gestandaardiseerdGedragsobservatie: DB-DOS Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (Wakschlag et al., 2008)

(ADOS)Duur: 60 minutenGetrainde onderzoeker; afname en score (betrouwbaar). Onderscheid tussen normaal (0 en 1) en klinisch: (2 en 3) DB-DOS: ADHD module ontwikkeld, 10 items ADHD: Hyperactiviteit (4), impulsiviteit (2) en aandacht (4)

DB-DOS3 Modules:

1. ouder- kind (parent)2. onderzoeker (actief)- kind 3. onderzoeker (passief)- kind

Per module taakjes: 1. puzzel, boekje/vragenlijst 2. kapot speelgoed, samenspel 3. “verboden” speelgoed

K-DBDS

Kiddie- Disruptive Behavior Disorder Schedule (K-DBDS) (Keenan et al., 2000/2007, Bunte et al. 2013)

Semi-gestructureerd ouderinterviewDuur: 45 minutenDSM-IV criteria aangepast aan de kinderleeftijd:

ODD: driftbui: hoe vaak, hoe ernstig, hoe lang hoeveel tijd om te kalmeren, plaats, beperkingCD: Min: Inbreken/ weglopen/ spijbelen/lang wegblijven ‘s nachts; Aangepast: ipv heeft een wapen gebruikt: heeft een object gebruikt (steen/stok) om iemand (proberen) pijn te doenADHD: hoe vaak, plaats, beperking

Resultaten onderzoek UMCU

Betrouwbaarheid en Validiteit:1. en 2. DB-DOS en K-DBDS zijn betrouwbare en valide onderzoeksinstrumenten voor diagnostiek ODD/CD en ADHD bij het jonge kind (Bunte et al. 2013)

3. Beloop na 9 en 18 maanden: stabiliteit van diagnosen Stabiliteit, maar ook instabiliteit van diagnosen (in behandelde groep):62% preschool (verwezen) ODD: 1.5 jr later: ODD35% preschool (verwezen) CD: 1.5 jr later: CD 59% preschool (verwezen) ADHD: 1.5 jr later: ADHD

Beloop ODD/CD en ADHD

Keenan et al. (2011): 66% na 2 jaar diagnose ODD, 33% CD

Lahey et al. (2004): 4-6 jarigen met ADHD > na 3 jaar: bijna allemaal ADHD (ernstige symptomen op jonge lftd>verhoogde kans op persistentie)

Riddle et al., (2013): 4.4 jaar >3 jaar: 76% diagnose en >6 jaar: 77% diagnose ADHD

Beloop

Vanaf 2 jaar persistent traject van gedragsproblemen (Shaw, Lacourse and Nagin 2005)

21

Beloop

*

*

*

* = P<.001

*

*= P<.05

*

*= P<.05

Beloop

Stabiliteit van diagnose, maar ook remissie na 18 maandenNew onset: op eerste meetmoment geen diagnose op T2 en/of T3 welBelang van herdiagnostiekAandacht voor aantal symptomen T1 ODD

Resultaten onderzoek UMCU 4.

4. Welke kind- en omgevingsfactoren zijn van invloed op beloopT0: Aantal symptomen, inhibitie (impulsen beheersen), aanwezigheid symptomen KDV/ school, stress ouders, opvoedingsvaardigheden (ODD): stabiliteit ODD/CD/ADHD na 18 mnd.Geslacht, IQ, BDI, SES voorspelt NIET (in dit onderzoek)

Van onderzoek naar praktijk

Zorgprogramma poli ontwikkelingsstoornissen jonge kind (0 tot 6 jaar) UMCU

Reden van aanmelding: gedragsproblemen, zorgen over contact, druk en onrustig gedrag, extreme driftbuienVerwijzers: huisarts, jeugd arts, kinderarts, gemeente

Naar aanmeldteam psychiatrie: 088-7555888

Intake poli

Week 1:Intake ochtend (spiegelkamer): 9.00 reden van aanmelding en kennismaking kind

KJP en KJP i.o./verpleegkundig specialist9.45 gestructureerde spelobservatie (ADOS/DB-DOS)

psycholoogontwikkeling, familie anamnese, K-DBDS znKJP i.o./verpleegkundig specialist

11.00 terugkoppeling en voorstel vervolg onderzoek

Intake poliWeek 1:Intakeochtend 9.00-11.00

Week 2-4:Op indicatie: psychologisch onderzoek, huis/school/PZS bezoekTelefonisch overleg met betrokkenen; verwijzer/wijkteam/ logopediste

Week 5: Adviesgesprek: terugkoppeling onderzoeken en advies

Vroegdiagnostiek: geen diagnose en dan?

Geen diagnose, wel zorgen ontwikkeling

Verwijzen naar wijkteam voor bv opvoedondersteuningCursus vergroten opvoedingsvaardigheden (bv; Incredible Years “Pittige Jaren”) Webster-Stratton et al., 2013

Verwijzing naar logopedie, fysiotherapie etc

Herdiagnostiek na bv half-1 jaar

Vroegdiagnostiek: wel een diagnose en dan?

Psycho-educatie (groep/individueel)Kortdurende ouderbegeleiding (Behavioral Parent Training: positief effect) (Greenhill et al., 2008, Mulqueen et al., 2013)

Incredible Years (Webster-Stratton et al., 2013)

Verwijzen naar wijkteam voor bv opvoedondersteuningVerwijzen naar of overleggen met andere instantie (dagbehandeling, KDC, logopedie, fysiotherapie, KA etc) SchoolinterventiesInstellen medicatie

Conclusie

Verschil temperament en stoornis is vast te stellen: ODD/CD en ADHD is bij jonge kinderen vast te stellen

Maak gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten(verwijs indien nodig)

Belang herdiagnostiek: remissie/new onset

Vroegdiagnostiek wel/geen diagnose: ouders ondersteunen is altijd mogelijk.

Vragen?

email: t.bunte-rosingh@umcutrecht.nl