Okuž e kože i ehkih tkiv

Tereza Rojko

Klinika za infekcijske bolezni in

vroči ska sta ja

OKUŽBE KOŽE IN MEHKIH TKIV OKMT

Okužbe kože:

impetigo, folikulitis, furunkel, karbunkel, kožni absces, šen, celulitis

Okužbe mehkih tkiv (globoke okužbe): nekrotizirajoči fasciitis, Fournirjeva gangrena, plinska gangrena, …

Razdelitev okuž kože i ehkih tkiv

Stevens DL, et al. Clin Infect Dis 2014.

Razdelitev okuž kože i ehkih tkiv • Nezapletene: impetigo, folikulitis, furunkel, še , elulitis pri ol ikih z

ohra je o i u ostjo rez res ih pridruže ih olez i • Zapletene: vse ostale razred Ero klasifika ija – bolniki brez

pridruže ih olez i s hudo OKMT, ko or id i ol iki z relativ o lago OKMT

Dryden MS. J Antimicrob Chemother 2010.

• 2013: nova definicija (FDA)

Acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSI)

= elulitis, še , večji a s es, okuž a ra e + površi a prizadete kože 2

namen - o e a uči kovitosti ovih a ti iotikov

Guidance for industry: Acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSI): developing drugs for treatment

https://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071185.pdf

.

Povzročitelji okuž kože i ehkih tkiv

• > 50%: G + koki: predvsem Staphylococcus aureus, ß-he olitič i streptokoki –

Streptococcus pyogenes

• Okuž e kro ič ih ra : S. aureus, ß-he olitič i streptokoki, enterobakterije,

nefermentativni bacili (Pseudomonas, Acinetobacter), anaerobi

• Mehka tkiva: S. pyogenes, eša e okuž e, Clostridium sp.

• Posebne skupine bolnikov:

evtrope ič i bolniki: G+ in G - bakterije (Pseudomonas), glive, HSV, VZV

ol iki z osla lje o elič o i u ostjo: Nocardia, netuberkulozne

mikobakterije, glive (kriptokok), HSV, VZV

bolniki z jetrno cirozo: G – bakterije (E. coli)

Okuž e kože i ehkih tkiv povzroče e z MRSA Dejavniki tveganja za OKMT z MRSA: a a eza okuž e/kolo iza ije z MRSA, starost, kro ič a ra a, kro ič e olez i, stik z zdravstve o služ o Russo A, et al. Clin Microbiol Infect 2016.

Slovenija 2011/12: 109 S. aureus izolatov iz OKMT – 2,8 % MRSA

Svent-Kucina N, et al. APMIS 2016.

CA MRSA:

Okuž a z MRSA pri ol iku, ki i il v stiku z zdravstveno služ o

• okuž e kože i ehkih tkiv pri ladih, zdravih

• pogosto gen za Panton-Valentine levkocidin (PVL)

• veči o a o čutljiva za ne-beta-laktamske antibiotike, TMP-SX, klindamicin,

doksiciklin

• ZDA: 422 bolnikov z OKMT , 76% S. aureus ↔ 97% CA-MRSA, 98 % PVL poz.

Moran GJ, et al. N Engl J Med 2006.

• Slovenija: redko, 2011: 180 bolnikov z OKMT

33,9% S. aureus, vsi MSSA, 18,8% PVL poz.

Šve t-Kuči a N, et al. 6. simpozij o ranah 2011.

Novejši a ti iotiki za zapletene OKMT

spekter: G + (vsi tudi MRSA)

Skupina Spekter Prednosti

Daptomicin iklič i lipopeptid G + baktericiden, deluje na

biofilm

Linezolid oksazolidinon G + i.v./p.o. odlič a absorpcija)

Tedizolid oksazolidinon G + i.v./p.o. odlič a absorpcija)

1X/dan

a j stra skih uči kov kot linezolid

Dalbavancin lipoglikopeptid G + baktericiden

dolg razpolov i čas (aplikacija 1. in 8. dan)

Oritavancin lipoglikopeptid G + baktericiden

dolg razpolov i čas (aplikacija le 1X)

Bassetti M, et al. Curr Opin Infect Dis 2016.

Novejši a ti iotiki za zaplete e OKMT

spekter: G+ (vsi tudi MRSA) in G-

Skupina Spekter Prednosti /indikacije OKMT

Tigeciklin gliciklin G+ (tudi MRSA, VRE) in G – (tudi

ESBL, MDR Acinetobacter

baumanii, KPC Klebsiella

pneumoniae,

ne deluje proti : Pseudomonas

aeruginosa, Providencia, Proteus

spp.)

visoke koncentracije v tkivih,

usmerjeno zdravljenje,

izkustveno zdravljenje v primeru

suma na polimikrobno okuž o, okuž o z MDR

Ceftarolin cefalosporin G+ (tudi MRSA, na penicilin R

p ev okok, sla še enterokoki)

in G – (ne deluje proti

Pseudomonas aeruginosa, ESBL)

baktericiden, izkustveno

zdravljenje hudih zOKMT v

primeru suma na polimikrobno

okuž o i veliko verjet ost okuž e z MRSA, starejši polimorbidni bolniki

a j stra skih uči kov

Bassetti M, et al. Curr Opin Infect Dis 2016.

Impetigo (krastavost, piodermija)

• Gnojno vnetje vrhnjice

• Povzročitelja:

– Streptococcus pyogenes

– Staphylococcus aureus

• Mehurčki v skupkih, ede e kraste, regionalni limfadenitis,

rez siste skih z akov okuž e

• Diag oza: kli ič a

• Zdravljenje: obkladki s FR,

lokalno ATB mazilo, redko

sistemski ATB –

protistafilokokni penicilin

o sež e spre e e, zapleti

Okuž e las ega/dlač ega ešička

FOLIKULITIS

S.aureus

P. aeruginosa FURUNKEL

S.aureus

KARBUNKEL

S.aureus

Folikulitis

• Majh e rdeče papule s centralno pustulo, zelo redko sistemski znaki

• S. aureus

• Pseudomonasni folikulitis: kopa je aze / asaž a kad

sluhovod, kopalke

lahko sistemski znaki

Diag oza: kli ič a

Terapija: higiena, lokalni antibiotiki, redko sistemski o sež e spre e e,

zapleti)

Purulentne okuž e kože: furunkel/karbunkel in absces

Purulentne okuž e kože Furunkel/karbunkel Absces

Mesto okuž e las i/dlač i ešiček - dermis koža/podkožje

Povzročitelj S. aureus

S. aureus

okolica ust/spolovila/danke:

eša a okuž a

Kirurška terapija incizija i dre aža incizija i dre aža

Antibiotik če: elulitis, siste ski z aki okuž e, i u sko osla el

ol ik, o raz, več spre e , sladkorni bolnik, vsadki

če: elulitis, siste ski z aki okuž e, i u sko osla el

ol ik, o raz, več spre e ,

sladkorni bolnik, vsadki

Vrsta antibiotika flukloksacilin 5-10 dni

A: klindamicin

flukloksacilin 7-10 dni

A: klindamicin

Če su a eša o okuž o: amoksi/klav A: cipro+klinda

Še erizipel)

• akut o v etje kože: zg. del dermisa, li f e žile, ezgavke

• povzročitelj: S. pyogenes, redko drugi ß-he olitič i streptokoki (B, C, G)

Dg: kli ič a slika, ↑L, ↑CRP

Mikro iološke preiskave: redko potrebne

• Zdravljenje:

antibiotik – penicilin 5-10 dni

(v primeru alergije klindamicin, makrolidi, …

hladni obkladki, mirovanje, dvig prizadete oko či e,..

Ukrepi o po avljajočih se še ih

• Iskanje in sanacija vstopnega mesta- glivič e spre e e, ra a, luskavi a…

• Li f e dre aže, hujša je….

• A ti iotič a zaščita: • Kdaj – 3-4 epizode letno

benzatin penicilin 1,2 do 2,4 miljona I.E. im

na 4 tedne

peroralni penicilin 500 000 do 1 000 000 IE

dvakrat dnevno

Stevens DL, et al. Clin Infect Dis 2014.

Celulitis

• Akut o v etje kože: dermis (spodnji del) ± podkož o aščevje

• Najpogostejša povzročitelja: S. aureus (celulitis z abscesom, furunklom, karbunklom..)

S. pyogenes, drugi beta-he olitič i streptokoki

• Pose e okolišči e ož ost tudi drugih povzročiteljev kro ič a ra a: G+ koki, G- bacili, anaerobi

ugriz psa/ ačke: ust a flora živali, tudi Pasteurella multocida

sladka voda: tudi Aeromonas hydrophila

slana voda: tudi Vibrio vulnificus

evtrope ič i bolnik: G+ in G – (Pseudomonas aeruginosa!!!), glive

okvarje a elič a i u ost: tudi neTBC mikobakterije, Nocardia,

glive npr. Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Fusarium, Mucor

jetrna ciroza: tudi G- bakterije (najpogosteje E. coli)

Celulitis Kli ič a slika: • prizadeta koža pordela, otekla i topla,

ni ostro omejena od okolice,

neenakomerno zabarvana

• lahko limfangitis/limfadenitis

• siste ski z aki okuž e

Dg: kli ič a slika, ↑L/CRP

Hemokulture (poz 5 % - 18,5%):

odvzem - SB, jetr a iroza, ugriz živali, imunsko oslabeli bolniki,

prizadeti bolniki

Biopsija kože: i u sko osla eli ol iki, i iz oljša ja po izkustve i a ti iotič i

terapiji

Celulitis – zdravljenje

• antibiotik:

S. pyogenes, S. aureus → protistafilokokni penicilin

ugriz ačke, psa → a oksi ili -klavulanska kislina (AX) ali ampicilin-sulbaktam

evtrope ič i bolnik - široko izkustve o ATB zdravlje je, ev. protiglivna terapija, DG!

okvarje a elič a i u ost - izkustveno ATB zdravljenje, DG!

bolnik z jetrno cirozo – flukloksacilin in ceftriakson

• irova je, dvig prizadete oko či e, hlad i o kladki

Bolezen, povzročitelj Parenteralno zdravljenje Peroralno zdravljenje, trajanje (skupno iv/

po)

Šen (S. pyogenes) I penicilin G penicilin V, 5-10 dni

A klindamicin

cefazolin

klindamicin, 5-10 dni

cefadroksil , 5-10 dni

azitromicin 500 mg 3-5 dni ali klaritromicin ali

midekamicin

Celulitis (S. aureus,

S. pyogenes)

I flukloksacilin* flukloksacilin, 5-10 dni

A cefazolin*

klindamicin

amoksi/klav*

moksifloksacin*

levofloksacin*

linezolid/tedizolid (glej MRSA)

cefadroksil, 5-10 dni

klindamicin, 5 -10 dni

amoksi/klav, 5-10 dni

moksifloksacin, 5-10 dni

levofloksacin, 5-10 dni

MRSA

I

A

vankomicin*

linezolid

tedizolid

daptomicin*

ceftarolin*

5-10 dni

linezolid, 5-10 dni

tedizolid, 6 dni

5-10 dni

5-10 dni

MRSA: za navedene

antibiotike občutljivi sevi, ni huda okužba

I

A

klindamicin

TMP/SMX*

klindamicin, 5-10 dni

TMP/SMX, 5- 10 dni

doksiciklin, 5- 10 dni

Povzeto po : Čiž a M, Beović B: Kako predpisuje o proti ikro a zdravila v ol iš i ah i Čiž a M, Beović B: QUIBA – simple guide

to antimicrobials 2016.

*če hitro apredujoče v etje i /ali delova je toksi a ekateri svetujejo dodatek a ti iotika, ki deluje a si tezo eljakovin: klindamicin ož a odpor ost , linezolid

Okuž e kro ič ih ra

Opredelitev/razdelitev kro ič ih ra

Venska razjeda

spod ja polovi a gole i, otra ja stra glež ja

oleča, plitka, pordela, erav i ro ovi Arterijska razjeda

zu a ji gleže j, peta, prsti, kost e štrli e

oleča, rav i ro ovi, d o: suha ekroza/izloček

drugi znaki slabe prekrvavitve: odsotnost perifernih pulzov,

sla a kapilar a pol itev, ta ka atrofič a koža Razjeda zaradi pritiska

kolki, trtica, sedna grča, kole a, glež ji, pete, lopati e, ra e a …. rdeči a → ehur → ra a lahko globoka rana, podminirani ro ovi, g oj i izloček, zaudarja

Razjeda pri sladkorni bolezni

Nevropatska/ishe ič a

Okuž a ra e –

ko ta i a ija/kolo iza ija/okuž a

Vir akterij: koža, čreves a flora, okolje Verjet ost okuž e

pre o soraz er a virule i i številu akterij obratno sorazmerna lokalni/sistemski odpornosti bolnika

Vse kro ič e ra e kolo izira e z bakterijami!!!!

Z aki okuž e kro ič e ra e:

• Lokal i z aki okuž e: rdeči a, otekli a, topli a, oleči a/o čutljivost, g oj i iz edek

lahko zabrisani: nevropatija → ↓ oleči o

ishemija → ↓ rdeči o, otekli o

venska insuficienca → ↑ otekli e lahko le: razbarvanje granulacijskega tkiva,

krvavitve iz granulacij,

tvorje je žepkov, veča je/po ov o odprtje ra e neprijeten vonj rane

• Siste ski z aki okuž e

Mikro iološka diag ostika okuž e kro ič e ra e

• LE V PRIMERU SIMPTOMOV/ZNAKOV OKUŽBE RANE

• Bris rane: eustrez a kuž i a!!!!!!!, ki pa jo vsi pogosto aroča o

pred odvze o : očistiti ra o s FR, odstra itev od rlega tkiva

v pri erjavi z iopsijo se zitiv ost 9%, spe ifič ost % Chacraborti C, et al. J Hosp Med 2010.

• Delček tkiva (dno rane: sterilen skalpel, dermalna kireta, biopsija

rane)

• Igelna aspiracija

• Potrditev okuž e – 105 CFU/gram tkiva?

• Pomembna vrsta bakterij: ß-he olitič i streptokoki!!!, S. aureus

Najpogostejši izolati kro ič e ra e :

v začetku: Gram pozitivne bakterije (koagulaza neg. stafilokoki, Corynebacterium spp, S. aureus, streptokoki…

kasneje: Gram negativni bacili (enterobakterije, Pseudomonas, Acinetobacter…)

še kas eje: anaerobi (Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus, Porphyromonas…)

Zdravlje je okuž e kro ič e ra e

Lokalna oskrba rane:

odstranitev odmrlega tkiva, spodbujanje granulacije,

epitelizacije

topič i antiseptik?

ostali ukrepi: kompresija/dvig oko či e; redistri u ija pritiska…

Sistemski antibiotik:

KDAJ?

lokal i/siste ski z aki okuž e KATERI?

Bolezen, povzročitelj Parenteralno

zdravljenje

Peroralno

zdravljenje

Trajanje (IV/PO -

slupno)

Okuže a razjeda brez predhodnega

ATB zdravljenja, ni osteomielitisa –

BLAGA: streptokoki, S. aureus,

enterobakterije

I

A

amoksi/klav

levofloksacin

moksifloksacin

TMP/SX

10 do 14 dni

- HUDA: brez predhodnega ATB

zdravljenja, ni osteomielitisa –streptokoki, S. aureus, enterobakt

I

A

amoksi/klav

moksifloksacin

levofloksacin

amoksi/klav

moksifloksacin

levofloksacin

IV do umiritve

sploš ih z akov, ato PO do d i

Okuže a razjeda že zdravlje a z ATB –BLAGA

I

A

amoksi/klav

moksifloksacin

levofloksacin

amoksi/klav

moksifloksacin

levofloksacin

IV do umiritve

sploš ih z akov, ato po do d i

–HUDA I

A

cefuroksim/cefotaksim

+klinda/metronidazol

cipro/levofloksacin+

klinda/metro

moksifloksacin

ertapenem

ceftarolin

cipro/levo+klinda

/metro

moksifloksacin

IV do umiritve

sploš ih z akov d i , ato PO do dni

Macerirana razjeda

Dolgotrajne razjede

S rdljiva oga o sež a ekroza, gangrena) - eša a flora – tudi P.

aeruginosa, anaerobi) –

upošteva je z a e kolo iza ije

I ciprofloksacin +

metronidazol

piperacilin/tazobaktam

imipenem

meropenem

cefepim+metronidazol

ciprofloksacin

+metronidazol

IV do umiritve

sploš ih z akov d i , ato PO do d i ; če osteomielitis

ted ov

Povzeto po : Čiž a M, Beović B: Kako predpisuje o proti ikro a zdravila v ol iš i ah; 2013 in : Čiž a M, Beović B: QUIBA Simple guide to antimicrobials, 2016.

Čas ATB terapije kro ič e ra e/dia etič ega stopala

• Kro ič a ra a – 7 dni Čiž a M, Beović B: QUIBA – simple guide to antimicrobials 2016.

• Dia etič o stopalo: - laga okuž a: -2 tedna

- z er a, huda okuž a: -3 tedne

• izključitev osteomielitisa (klinika, Rtg, ev. MR)

• čas ATB terapije po a puta iji – 2-5 dni

– če še ekrotič a kost/osteomielitis ted e Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2012.

Okuž e ehkih tkiv

• Defi i ija: okuž a išič e ovojnice in/ali

iši e, okuž a dermisa, podkož ega tkiva

• Redke, bolj prizadet bolnik, visoka smrtnost

• Nekrotizirajoči fasciitis (tip I in tip II)

• Fournirjeva gangrena

• Plinska gangrena

Su a okuž o ehkih tkiv

• huda, stal a oleči a, lahko nesorazmerna najdbam ob pregledu

• kož a ekroza ali ehkimoza na mestu nekroze

• kož a a estezija • plin v mehkih tkivih

• oteklina preko robov rdeči e

• prizadetost bolnika

• sistemski znaki in prizadetost drugih organov

• Lab: ↑ CRP, ↑ L/pomik v levo, lahko ↑ seč i a, ↑ kreati i , ↓ Na, hepatopatija, zviša CK, ioglo i

• sla ša je klju a ti iotič e u zdravlje ju

Nekrotizirajoči fasciitis

• Okuž a podkož ega tkiva in išič e ovojnice

• Na Infekcijski kliniki 5-7

bolnikov letno

• URGENTNO STANJE

• kljub ustrezni terapiji

s rt ost še ved o visoka – 30 do 70%

tip I (polimikrobni) – različ e akterije,

(gramnegativni bacili, enterokoki, stafilokoki in anaerobne bakterije),

– po kirurških posegih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali hudo perifer o žil o boleznijo, prekomerno prehranjeni, ciroza jeter, imunsko oslabeli bolniki

tip II

– S. pyogenes – »streptokokna

gangrena« – ± streptokok i toksič i

šok si dro – starejši ol iki s

sladkorno boleznijo, perifer o žil o boleznijo, ciroza jeter, kortikosteroidna terapija

– lahko mladi, zdravi; otro i z ori a i…

Diagnoza/terapija

UTEMELJEN KLINIČNI SUM

SPLOŠNI KIRURG SLIKOVNA

DIAGNOSTIKA

URGENTNA OPERACIJA ANTIBIOTIČNA TERAPIJA

Mikro iološke kuž i e

Tkivo za histološki pregled

PODPORNA

TERAPIJA

Mavrič M. Se i ar Nekrotizirajoči fasciitis 2016

Nekrotizirajoči fasciitis - zdravljenje

Tip I: ampi/sulbaktam + gentamicin + klindamicin

A: imipenem* ali meropenem* ali ertapenem*

cefotaksim + klindamicin/metronidazol*

+ uje takojše kirurški poseg!!!

Tip II: penicilin G ali ceftriakson + klindamicin ±

± gentamicin ± IVIG

+ uje takojše kirurški poseg!!!

•Če gre za hitro apredujoče v etje i /ali delova je toksi a ekateri svetujejo zdravlje je z dodatko antibiotika, ki deluje na sintezo beljakovin: klindamicin ož a odpor ost , linezolid

Čiž a M, Beović B: Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v ol iš i ah i Čiž a M, Beović B:

QUIBA Simple guide to antimicrobials 2016.

Plinska gangrena

• C. perfringens, C. novy, C. histolyticum, C. septicum

• kontaminacija rane s sporami klostridijev

• spontana plinska gangrena – C. septicum, hematogeno, origo: prebavila. Dejavniki tveganja- bolezni prebavil (karcinom kolona, divertikulitis), levkemija, nevtropenija...

• inkubacija 2-3 dni (nekaj ur) • bolečina, smrdljiv izcedek,

okolica rane napeta, otekla, v podkožju krepitacije

• zaradi nekroze je rana zeleno-črna

• znaki šoka • Terapija: kirurgija +

antibiotično zdravljenje+ hiperbarična komora?