kinetoterapia În pediatrie - note de curs

171
 PE DIATRIE NOTE DE CUR 2012     P    a    g  .     1  CUPRINS CURS 1. NOŢIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE  .....................8  1.1. Sistemul nervos ...................................................................................................................... 8  1.1.1. Sistemul nervos central ............................................................................................... 8  1.1.1.1. Creierul ..................................................................................................................... 8  1.1.1.2. Măduva spinării  .................................................................................................... 9  1.1.1.2.1. Structura internă a măduvei spinării  ............................................................................... 9 1.1.1.2.2. Nervii spinali ................................................................................................................ 10 1.1.1.2.3. Funcţiile măduvei spinării  ............................................................................................. 10 1.1.2. Sistemul nervos periferic .......................................................................................... 15  1.1.2.1. Sistemul nervos somatic .................................................................................15  1.1.2.2. Sistemul nervos vegetativ .............................................................................. 15  CURS 2. FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII  ................................................................... 17  2.1. FUNCŢIA DE CENTRU NERVOS  ......................................................................................17  2.1.1. ARCUL şi ACTUL REFLEX  .......................................................................................... 17  2.1.1.1. Reflexe osteotendinoa se (ROT): ............................... ................................... 20  2.1.1.2. Reflexe ost eoperio stale (nu sunt miotatice): ......................................... 21  2.1.1.3. Ref lexe le medulare .............................. .......................... .......................... .......... 21  2.1.1.4. Reflexe cutanate şi mucoase  ............................. .......................... .................. 23  2.1.1.5. Reflexele articulare ............................................. .............................................. 24  2.1.1.6. Reflexele de postură ......................................................................................... 24  2.1.1.7. Reflexul idiomuscula r ....................... .......................... ..................................... 24  2.1.1.8. Reflexe medulare patologice ......................................................................... 25  2.1.1.9. Reflexe aparu te in l eziunile lobilor f rontali............................................ 26  2.1.2. Controlul centrilor nervoşi superiori................................................................... 27  2.1.3. Reflexele trunchiului cerebral ................................................................................. 27  2.1.3.1. Reacţia statică locală:  ............................................. .......................... ................ 29  2.1.3.2. Reacţii statice segmentare:  ........................... .......................... ....................... 29  2.1.3.3. Reacţii statice generale:  .................................................................................. 30  2.1.3.4. Reacţiile de postură (reflexele de redresare)  ........................... ............. 32  

Upload: turla-vlad-mihai

Post on 05-Jul-2018

330 views

Category:

Documents


14 download

TRANSCRIPT

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 1/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

  CUPRINS

CURS 1. NOŢIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE ..................... 8 

1.1. Sistemul nervos ...................................................................................................................... 8 

1.1.1. Sistemul nervos central ............................................................................................... 8 

1.1.1.1. Creierul ..................................................................................................................... 8 

1.1.1.2. Măduva spinării .................................................................................................... 9 

1.1.1.2.1. Structura internă a măduvei spinării ............................................................................... 9

1.1.1.2.2. Nervii spinali ................................................................................................................ 10

1.1.1.2.3. Funcţiile măduvei spinării ............................................................................................. 10

1.1.2. Sistemul nervos periferic .......................................................................................... 15 

1.1.2.1. Sistemul nervos somatic ................................................................................. 15 

1.1.2.2. Sistemul nervos vegetativ .............................................................................. 15 

CURS 2. FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII ................................................................... 17 

2.1. FUNCŢIA DE CENTRU NERVOS ...................................................................................... 17 

2.1.1. ARCUL şi ACTUL REFLEX .......................................................................................... 17 

2.1.1.1. Reflexe osteotendinoase (ROT): .................................................................. 20 

2.1.1.2. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): ......................................... 21 

2.1.1.3. Reflexele medulare ............................................................................................ 21 

2.1.1.4. Reflexe cutanate şi mucoase ......................................................................... 23 

2.1.1.5. Reflexele articulare ........................................................................................... 24 

2.1.1.6. Reflexele de postură ......................................................................................... 24 

2.1.1.7. Reflexul idiomuscular ...................................................................................... 24 

2.1.1.8. Reflexe medulare patologice ......................................................................... 25 

2.1.1.9. Reflexe aparute in leziunile lobilor frontali ............................................ 26 

2.1.2. Controlul centrilor nervoşi superiori................................................................... 27 

2.1.3. Reflexele trunchiului cerebral................................................................................. 27 

2.1.3.1. Reacţia statică locală: ....................................................................................... 29 

2.1.3.2. Reacţii statice segmentare: ............................................................................ 29 

2.1.3.3. Reacţii statice generale: .................................................................................. 30 

2.1.3.4. Reacţiile de postură (reflexele de redresare)  ........................................ 32 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 2/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacţii de aşezare, reacţii de sărire, reacţiide accelerare ........................................................................................................................ 33 

CURS 3. Etapele normale de dezvoltare neuro-motorie a copilului ............... 34 

3.1. Perioada embrionară şi fetală ........................................................................................ 35 

3.2. Perioada sugarului .............................................................................................................. 36 

3.3. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie ................................................ 37 

3.3.1. Stadiul I (0 – 3 luni) – Stadiul mişcărilor neorganizate/ Stadiul primuluimodel de flexie (Vojta) ........................................................................................................... 37 

3.3.2. Stadiul II (4 – 6 luni) – Stadiul mişcărilor necoordonate (Denhoff)/Stadiul I de extensie (după Vojta)...................................................................................... 38 

3.3.3. Stadiul III (7 – 10 luni) – Stadiul de debut al coordonării (Denhoff)/Stadiul al II-lea de flexie (Vojta 6 – 9 luni) ..................................................................... 39  

3.3.4. Stadiul IV (10 – 24 luni) – Stadiul coordonării parţiale (Denhoff)/Stadiul al II-lea de extensie (Vojta: 8 luni) ..................................................................... 40 

3.3.5. Stadiul V. Stadiul controlului total al corpului (Denhoff) ............................ 41 

3.4.Tabloul de dezvoltare după mişcare (după Rose Vincent ¹) ............................... 42 

3.5. Repere ale dezvoltării motorii şi verbale în copilăria timpurie  ....................... 44 

3.6. Patologia în pediatrie ......................................................................................................... 44 

CURS 4. SINDROMUL LANG DOWN (TRISOMIA 21/ MONGOLISMUL) ............. 48 

4.1. Semne caracteristice ........................................................................................................... 48 

4.2. Evaluarea funcţiei motorii................................................................................................ 49 

4.3. Obiective kinetice ................................................................................................................. 49 

4.4. Kinetoterapia ......................................................................................................................... 50 

4.4.1. Tonifierea musculară .................................................................................................. 50 

4.4.2. Motricitate grosieră nou-născut ............................................................................. 50 

4.4.3. Motricitate grosieră - copii mai mari ................................................................... 51 

4.4.4. Activităţi şi jocuri pentru stimularea senzorială............................................. 52 

4.4.5. Motricitatea fină ............................................................................................................ 53 

CURS. 5 DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ ..................................................... 54 

5.1. Definiţie .................................................................................................................................... 54 

5.2. Etiologie ................................................................................................................................... 55 

5.3. Semne caracteristice ........................................................................................................... 56 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 3/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

5.4. Evoluţie .................................................................................................................................... 58 

5.5. Kinetoterapia/ Obiective .................................................................................................. 59 

5.6. Evaluarea ................................................................................................................................. 59 

5.7. Mijloace kinetice: ................................................................................................................. 61 

5.7.1. Stabilirea intensităţii antrenamentului ............................................................... 62 

5.7.2. Efectul exerciţiilor ........................................................................................................ 63 

5.8. Indicaţii pentru persoanele cu DMD ............................................................................ 64 

5.9. Sistematizarea indicaţiilor pentru persoanele cu DMD ....................................... 66 

CURS 6. SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA .................................................................. 67 

6.1. Spina bifida. Definiţie. ........................................................................................................ 67 

6.2. Forme de spina bifida ......................................................................................................... 68 

6.3. Simptomatologie .................................................................................................................. 69 

6.3.1. Malformaţia Arnold Chiari ........................................................................................ 70 

6.3.2. Hidrocefalia ..................................................................................................................... 70 

6.3.2.1. Semnele hidrocefaliei ....................................................................................... 71 

6.4. Consecinţe ............................................................................................................................... 71 

6.5. Tratament ................................................................................................................................ 73 

6.6. Evaluarea nou-născutului ................................................................................................. 73 

6.6.1. Denver Developmental Screening Tool............................................................... 74 

6.6.2. Evaluarea contracturilor şi diformităţilor ......................................................... 75 

6.6.3. Evaluarea la copilul mai mare ................................................................................. 75 

6.7. Kinetoterapia ......................................................................................................................... 75 

CURS 8. PARALIZIA CEREBRALĂ .................................................................................... 81 

8.1. Definiţie .................................................................................................................................... 81 

8.2. Etiologie ................................................................................................................................... 81 

8.3. Topografie ............................................................................................................................... 82 

8.4. Simptomatologie .................................................................................................................. 82 

8.5. Semne clinice ......................................................................................................................... 84 

8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile ........................................................... 85 

8.7. Kinetoterapie ......................................................................................................................... 88 

8.7.1. Obiective ........................................................................................................................... 88 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 4/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

8.7.2. Adoptarea unor poziţii corecte ............................................................................... 88 

8.7.3. Mijloace şi tehnici ......................................................................................................... 90 

CURS 9. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL ....................................................................... 91 

9.1. Plexul brahial ......................................................................................................................... 91 

9.2. Tipuri de leziuni ale plexului brahial ........................................................................... 92 

9.3. Cauze ale leziunilor de plex brahial ............................................................................. 92 

9.4. Paralizia Erb (C5 – C6) ......................................................................................................... 93 

9.5. Paralizia Klumpke - mâna în gheară completă ....................................................... 94 

9.6. Evaluare ................................................................................................................................... 95 

9.7. Tratament ............................................................................................................................. 101 

9.8. Kinetoterapia ...................................................................................................................... 103 

CURS.10. TULBURĂRI ALE OSTEOGENEZEI ............................................................ 106 

10.1. Acondroplazia .................................................................................................................. 107 

10.1.1. Definiţie ....................................................................................................................... 107 

10.1.2. Patogenie, cauze ...................................................................................................... 108 

10.1.3. Prognostic .................................................................................................................. 108 

10.1.4. Tratament .................................................................................................................. 109 

10.1.5. Kinetoterapia ............................................................................................................ 109 

10.2. Artrogripoza ..................................................................................................................... 114 

10.2.1. Definiţie ....................................................................................................................... 114 

10.2.2. Etiologie ...................................................................................................................... 114 

10.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 115 

10.2.4. Patogenia artrogripozei ....................................................................................... 116 

10.2.5. Evoluţie ....................................................................................................................... 116 

10.2.6. Tratament .................................................................................................................. 116 

10.2.7. Kinetoterapia ............................................................................................................ 117 

10.3. Luxaţia congenitală de cot  .......................................................................................... 119 

10.3.1. Anatomie şi biomecanică ..................................................................................... 119 

10.3.2. Definitie ....................................................................................................................... 119 

10.4. Luxaţia congenitală de şold/ displazia congenitală ......................................... 120 

10.4.1. Definiţie ....................................................................................................................... 120 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 5/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.4.2. Etiologie ...................................................................................................................... 122 

10.4.3. Anatomie patologică .............................................................................................. 122 

10.4.4. Simptome ................................................................................................................... 123 

10.4.5. Clinic:............................................................................................................................ 124 

10.4.6. Tratament .................................................................................................................. 128 

10.4.7. Kinetoterapia ............................................................................................................ 130 

Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii. .................................... 131 

10.5. Luxaţia congenitală de rotulă .................................................................................... 132 

10.5.1. Definiţie ....................................................................................................................... 132 

10.5.2. Etiologie ...................................................................................................................... 132 

10.5.3. Siptomatologie ......................................................................................................... 133 

10.5.4. Tratament .................................................................................................................. 133 

10.5.5. Kinetoterapia ............................................................................................................ 134 

10.6. Picior strâmb congenital (varus equin) ................................................................ 135 

10.6.1. Definiţie ....................................................................................................................... 135 

10.6.2. Etiologie ...................................................................................................................... 135 

10.6.3. Simptome ................................................................................................................... 136 

10.6.4.Tratament ................................................................................................................... 136 

10.6.5. Kinetoterapie: ........................................................................................................... 140 

CURS 11. OSTEOCONDRITELE ...................................................................................... 142 

11.1. Osteocondrita extremităţii superioare a femurului = boala Legg-Calve-Perthes ....................................................................................................................................... 142 

11.1.1. Definiţie ....................................................................................................................... 142 

11.1.2. Etiologie ...................................................................................................................... 142 

11.1.3. Patofiziologia condiţiei ......................................................................................... 143 

11.1.4. Simptomatologie ..................................................................................................... 143 

11.1.6. Evoluţia bolii ............................................................................................................. 144 

11.1.7. Tratament .................................................................................................................. 144 

11.2. Epifizita vertebrală sau Boala Scheuermann (hipercifoza juvenilă) ........ 146 

11.2.1. Definiţie ....................................................................................................................... 146 

11.2.2. Manifestări clinice .................................................................................................. 146 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 6/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 147 

11.2.4. Criterii de diagnostic ............................................................................................. 147 

11.2.5. Complicaţii ................................................................................................................. 148 

11.2.6. Prognosticul .............................................................................................................. 148 

11.2.7. Tratament .................................................................................................................. 148 

11.3. Apofizita posterioară a calcaneului = Boala Sever ........................................... 150 

11.3.1. Definiţie ....................................................................................................................... 150 

11.3.2. Etiologie ...................................................................................................................... 150 

11.3.3. Examen fizic ............................................................................................................. 151 

11.3.4. Simptomatologie ..................................................................................................... 151 

11.3.5. Patogenie .................................................................................................................... 151 

11.3.6. Evoluţia bolii ............................................................................................................. 151 

11.3.7. Tratament .................................................................................................................. 152 

11.4. Scafoidita tarsiană = maladia Kohler I .................................................................. 154 

11.4.1. Definiţie ....................................................................................................................... 154 

11.4.2. Patogenie şi cauze................................................................................................... 154 

11.4.3. Semne si simptome ................................................................................................ 155 

11.4.4. Diagnostic ................................................................................................................... 155 

11.4.5. Evoluţie ....................................................................................................................... 155 

11.4.6. Tratament .................................................................................................................. 155 

11.5. Apofizita tibială anterioară = boala Osgood-Shlatter ..................................... 156 

11.5.1. Definiţie ....................................................................................................................... 156 

11.5.2. Simptome şi diagnostic ........................................................................................ 156 

11.5.3. Tratament .................................................................................................................. 157 

11.6. Obiective kinetice generale pentru afecţiunile din clasa osteocondritelor ........................................................................................................................................................... 158 

11.7. Principii metodice .......................................................................................................... 158 

CURS 12. BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI ............................................ 160 

12.1. Reumatismul articular acut ....................................................................................... 160 

12.1.1. Definiţie ....................................................................................................................... 160 

12.1.2. Simptomatologie ..................................................................................................... 160 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 7/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

12.1.3. Evoluţie ....................................................................................................................... 160 

12.1.4. Tratament .................................................................................................................. 161 

12.2. Artrita reumatismală juvenilă................................................................................... 162 

12.2.1. Definiţie ....................................................................................................................... 162 

12.2.2. Etiologie ...................................................................................................................... 162 

12.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 163 

12.2.4. Tratament .................................................................................................................. 163 

CURS 13. TRAUM ATOLOGIE INFANTILĂ .................................................................. 166 

13.1. Leziuni ale capului şi gâtului ..................................................................................... 166 

13.2. Leziuni cervico-scapulo-humerale .......................................................................... 166 

13.3. Leziuni ale membrelor inferioare ........................................................................... 167 

13.4. Tulburări de postură a coloanei vertebrale şi toracelui ................................ 167 

13.5. Torace în carenă, înfundat  .......................................................................................... 167 

13.6. Obiective generale în kinetoterapia posttraumatică: ..................................... 168 

Bibliografie ......................................................................................................................... 169 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 8/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 1.NOŢIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE  

1.1. Sistemul nervosSistemul nervos reprezintă totalitatea centrilor nervoşi şi a nervilor care

asigură comanda şi coordonarea viscerelor şi a aparatului locomotor, primireamesajelor senzoriale şi funcţiile psihice şi intelectuale. Sistemul nervos se află lalocul său în embrionul uman începand cu a cincea săptămână de gestaţie.  

Elemenetele de bază ale sistemului nervos sunt celulele nervoase, numiteneuroni, în număr de mai multe milioane, care împânzesc tot organismul umanasemănător unor conductori dintr-un aparat electric complicat. Rolul lor este dea primi informaţii dintr-un anumit punct al organismului şi de a transfera acesteinformaţii altor celule nervoase care să declanşeze o anumită reacţie, de exemplucontracţia anumitor grupuri musculare. Celulele nervoase sunt sensibile la

stimulii exteriori: leziuni mecanice,infecţii, presiune etc. 

Sistemul nervos are două părţiimportante, cu efecte reciproce:

1.  sistemul nervos central,format din creier şi măduvaspinării, 

2.  sistemul nervos periferic.

f ig.1. Componenţa sistemului  nervos centr al

1.1.1. Sistemu l ner vos centr alCreierul şi măduva spinării formează "procesorul central" al sistemului

nervos. Sistemul nervos central primeşte din organele de simţ şi din receptoriimpulsurile sosite prin nervii senzitivi, le filtreză şi le analizează, apoi prin nerviimotori transmite concluzii, obligând muşchii  şi glandele să reacţionezecorespunzător la impulsurile primite.

1.1.1.1. Cr eier u lare trei părti principale:

-  trunchiul cerebral, aflat în prelungirea măduvei spinării, pe care se aflăcele doua emisfere cerebrale,

-  creierul mare (cerebrum),  locul gândirii conştiente, iar sub cele douăemisfere, în spate, se găseşte a treia parte,

-  creierul mic (cerebellum) 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 9/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Deşi mulţi nervi senzitivi se termină la nivelul creierului şi mulţi nervimotori pornesc de aici, totuşi majoritatea celulelor din creier sunt interneuroni,cu rol în infiltrarea, analizarea şi depoziterea informaţiilor. Un rol important alcreierului este păstrarea informaţiilor sosite de la organele de simţ. Creierulpoate readuce mai târziu aceste informaţii pentru a le folosi în luarea deciziilor.

1.1.1.2. Măduva spinării Are o lungime de aproximativ 40 cm., de formă cilindrică, este formată din

ţesut nervos şi ocupă interiorul coloanei vertebrale, de la partea inferioară acreierului până la partea inferioară a spatelui. Ca organ independent are deîndeplinit două sarcini de bază. 

În primul rând realizează în dublu sens legătura dintre creier si sistemulnervos periferic cu ajutorul acelor celule nervoase senzitive şi motorii ale cărorfibre părăsesc anumite zone ale creierului sub formă de mănunchiuri lungi, care

parcurg un drum mai lung sau mai scurt în măduva spinării, iar la capătul lor celmai îndepărtat de creier intră în legătură cu celulele sau fibrele senzitive şimotorii ale sistemului nervos periferic. Prin golul dintre două celule impulsuriletrec cu ajutorul unor substanţe chimice, denumite mediatori chimici. În al doilearând, rolul măduvei spinării este susţinerea unor reflexe simple prin acele celulenervoase care parcurg un drum scurt în sus sau în jos în măduvă, şi d e asemeneainterneuronii care realizează o legatură apropiată între celulele nervoase,senzitive şi motorii. 

1.1.1.2.1. Structura internă a măduvei spinării Efectuând o secţ iune transversală prin măduva spinării, se observă  că  ea

este format ă din substan ţ a cenu şie la interior  şi substan ţ a albă la exterior .

 Substanţa cenuşie este situată spre interior,are forma literei H, şi prezintă două coarneanterioare sau ventrale, voluminoase,

formate din neuroni motori somatici, douăcoarne posterioare sau dorsale, mai ascuţite,care ajung aproape de suprafaţa măduvei şi

sunt formate din neuroni senzitivi somatici,două coame laterale formate din neuronivegetativi, în jumătatea anterioară neuronivisceromotori, iar în cea posterioară neuroniviscerosenzitivi. Bara transversală a H-ului

din secţiunea transversală formează comisuracenuşie şi este străbătută de canalulependimar. 

 Substanţa albă este situată la exterior şi esteformată din fibre nervoase mielinice. Coarnelesubstanţei cenuşii delimitează în substanţa albătrei perechi de cordoane: anterioare, posterioareşi laterale. În interiorul cordoanelor sedelimitează fascicule nervoase car e sunt:

ascendente senzitive (spinotalamic anterior,spinotalamic lateral, spino- bulbare - Golgi şiBurdach, spinocerebelos direct (Flechsig),

spinocerebelos încrucişat (Gowers): descendenţemotorii (piramidal direct, piramidal încrucişat,rubrospinal, tectospinal, olivospinal,vestibulospinal, reticulospinal). În substanţa albămedulară există şi fibre de asociaţie care faclegătura între diferite segmente ale măduvei. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 10/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

1.1.1.2.2. Nervii spinaliExist ă 31 de perechi de nervi spinali micşti, dispusi simetric de o parte şi 

de alta a măduvei spinării: 8 perechi cervicali, 12 perechi toracali (dorsali), 5perechi lombari, 5 perechi sacrali şi  o pereche coccigieni. Cu excepţia  nervilortoracali (T2-T12) care se distribuie metameric, intercostal, ceilalţi  nervi spinali

formează plexuri: cervical (Cj-C4), brahial (Cj-T.,), sacral (L5-S5), coccigian (S4-S5). Un nerv spinal este alcătuit  din trei părţi: rădăcină, trunchi şi ramuri.Rădăcina posterioară (dorsală) este senzitivă şi este formată din dendritele

şi  axonii neuronilor din ganglionul spinal aflat pe traiectul ei. Dendritele suntconectate cu receptorii tegumentari (ai sensibilităţii exteroceptive), cu receptoriidin muşchi, tendoane şi  articulatii (ai sensibilităţii  proprioceptive) şi  cureceptorii sensibilităţii  visceroceptive. Axonii fac sinapsă  cu neuronii senzitividin substanţa cenuşie medulară. Rădăcina  anterioară (ventrală) este motorie şi este formată  din axonii neuronilor somatomotori medulari. Fibrele eferente

somatomotorii transmit impulsuri musculaturii scheletice, iar fibrelevisceromotorii transmit impulsuri musculaturii striate şi netede.Trunchiul nervului spinal este mixt. Ramurile sunt în număr de cinci:dorsală  - care îşi  distribuie fibrele în tegumentul şi  musculatura regiunii

dorsale,ventral ă - care îşi răspândeşte fibrele în tegumentul şi muşchii regiunilor

anterioare ale gâtului, trunchiului, membrelor superioare şi inferioare,meningeal ă - care conţ ine fibre vasomotoare pentru meninge,comunicant ă  alb ă   şi   cenu  şi e   - care conţ ine fibre vegetative

preganglionare care merg la ganglionii simpatici din lanţ urile laterovertebrale

(paravertebrale).

1.1.1.2.3. Funcţ iile măduvei spinării Măduva spinării îndeplineşte două funcţ ii:

- funcţ ia de centru reflex- funcţ ia de conducere.

a) Funcţ ia de centru reflex

Actul fiziologic de bază a sistemului nervos este actul reflex. Actul reflex este reacţ ia de răspuns a unui efector (ex., muşchi, glandă) laacţ iunea unui excitant din mediul extern sau intern, asupra unui receptor.

Suportul anatomic al acestui reflex este arcul reflex. Arcul reflex medularare următoarele componente:

  receptorul  (exteroceptor, proprioceptor, visceroceptor), care poate fi oformaţiune specializat ă, corpuscul sau o dendrit ă a unui neuron senzitiv;

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 11/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

  calea aferent ă este reprezentat ă  de prelungirile neuronilor senzitivi dinganglionii spinali;

  centrul reflex este reprezentat de neuronii motori medulari şi neuronii deasociaţ ie, care generează impulsuri;

  calea eferent ă este reprezentat ă de axonii neuronilor motori medulari;  efectorul  este muşchiul scheletic, în cazul reflexelor somatice şi  muşchiiviscerali sau glande, în cazul reflexelor vegetative.

Deosebim acte reflexe medulare somatice şi  acte reflexe medularevegetative.

1. Reflexele medulare somatice pot fi: monosinapatice, la care arcul lor reflexeste constituit numai din doi neuroni (ex. reflexul rotulian, ahilean);polisinaptice, al căror arc reflex include un număr variabil de neuroni intercalari,

intreneuronul senzitiv şi cel motor. Se mai numesc reflexe de flexie, de răspuns laacţ iunea unui stimul nociv (o înţ epătură, o t ăietură).

2. Reflexele medulare vegetative  se închid în coarnele laterale ale substanţ eimedulare. Receptorii sunt interoceptori, iar efectorii sunt muşchi  viscerali sauglande. Exemple de reflexe medulare vegetative sunt: pupilodilatator (T1-T4),cardioaccelerator (T1-T12), vasomotor (T1-T12), mictiune (L1-L3), defecatie(L2-L4), sexuale (L4-L5).

b) Funcţ ia de conducere 

Se realizează prin propagarea impulsurilor nervoase pe traseul fasciculelorascendente şi descendente.

 A. Căile ascendente deservesc sensibilit ăţ ile exteroceptiv ă , proprioceptiv ă 

 şi  interoceptiv ă. Căile  sensibilităţii  exteroceptive sunt reprezentate prin caleasensibilităţii  tactile profunde care se realizează  prin intermediul fascicululuispinotalamic anterior şi  calea sensibilităţii  termice şi  dureroase, care serealizează prin intermediul fasciculului spinotalamic lateral.

Căile sensibilităţii exteroceptive (tactilă, termică şi dureroasă) cuprind trei

neuroni.Primul neuron este situat în ganglionul spinal şi  primeşte stimuli

(excitanţ i) aduşi  prin prelungirile sale dendritice de la nivelul receptorilortegumentari (corpusculii lui Meissner, discurile lui Merkel, corpusculii lui Krauseşi  terminatiile lui Ruffini). Axonul acestui neuron pătrunde pe calea rădăciniipoasterioare a nervului spinal în măduvă. Unele fibre, fie direct, fie prinintermediul unui neuron de asociaţ ie, ajung la neuronul motor din cornul

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 12/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

anterior care, prin axonul sau calea rădăcinii anterioare a nervului spinal,transmite ordinul la muşchi (arcul reflex).

 Alte fibre pătrund în cornul posterior al măduvei şi fac sinapsa cu cel de aldoilea neuron. Axonul acestuia trece în cordonul anterior şi  lateral de parteaopusă, unde ia parte la formarea fasciculului spino-talamic. Aceste fibre străbat

măduva, bulbul, puntea şi  pedunculii cerebrali ajungând în talamus, unde facsinapsă  cu cel de al treilea neuron. Căile  sensibilităţii  proprioceptive suntreprezentate prin calea sensibilităţii  proprioceptive conştiente, care serealizează prin fasciculul Golgi şi Burdach, şi calea sensibilităţii inconştiente, carese realizează  prin fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig) şi  încrucisat(Gowers).

Căile  sensibilităţii  proprioceptive sau profunde conduc stimulii proveniţ ide la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţ iilor şi oaselor. Şi aceste căi cuprindtrei neuroni. Primul neuron este situat tot în ganglionul spinal. Axonul său ia

calea rădăcinii posterioare a nervului spinal şi  ajunge în cordonul posterior almăduvei. Aici, unii axoni foarte lungi formează două fascicule ascendente numiteGolgi şi  Burdach, care împreună  alcătuiesc căile  spino-bulbare. Ele străbatmăduva şi  se opresc în bulb, unde fac sinapsă  cu cel de al doilea neuron, înnucleii Golgi şi Burdach.

 Axonii acestor neuroni, după ce se încrucişează la nivelul bulbului, străbattrunchiul cerebral şi  se termină  în talamus, unde fac sinapsă  cu neuronul altreilea, al cărui axon se proiectează pe scoarţa cerebrală în acelaşi loc ca şi caleaexteroceptivă. Este calea sensibilităţii  proprioceptive conştiente. Alţ i axoni aineuronilor din ganglionii spinali sunt mai scurţ i şi  ajung numai până  în cornul

posterior, unde se găseşte al doilea neuron. Axonul acestuia trece fie în cordonullateral de aceeaşi parte, formând calea spinocerebeloasă direct ă (Flechsig), fie încordonul lateral de partea opusă, formand calea spinocerebeloasă  încrucişat ă (Gowers). Ambele căi străbat trunchiul cerebral şi  se termină  în scoarţ acerebeloasă (scoarţ a creierului mic), formând calea sensibilităţii proprioceptiveinconştiente.

Căile ascendente sunt:  Fasciculul lui Goll;  Fasciculul lui Burdach;  Fasciculul spino-cerebelos ventral;  Fasciculul spino-cerebelos dorsal;  Fasciculul spino-talamic.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 13/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

B. Căile descendente (ale motilit ăţ ii)Căile descendente conduc impulsurile nervoase de la celulele motoare din

diferite etaje ale encefalului spre organele efectoare. Pentru a ajunge la organulefector, impulsul nervos, pornit din neuronul motor encefalic, ajunge la neuronulradicular din măduvă.

Căile descendente sunt:  Fasciculul piramidal direct (Turck);  Fasciculul piramidal încrucişat;  Fasciculul tecto-spinal;  Fasciculul vestibulo-spinal;  Fasciculul olivo-spinal.

Căile descendente pot fi împărţ ite, după funcţ ii, în două grupe:- căile mişcărilor voluntare;- căile mişcărilor automate şi semivoluntare.

Căile mişcărilor  voluntare sunt căile  legate de celulele piramidale alescoarţ ei cerebrale. Acestea sunt fasciculul piramidal direct (Turck) şi  fasciculul piramidal

încrucişat.Căile  mişcărilor  automate şi  semivoluntare îşi  au originea în celulele

diferitelor formaţ iuni subcorticale. Acestea sunt

fasciculul tecto-spinal, fascicululvestibulo-spinal,

fasciculul olivo-spinal.

Prin căile descendenteimpulsurile nervoasese transmit în sensinvers, de la etajelesuperioare alecentrilor motori din

coarnele anterioareşi  laterale alemăduvei, din carecauză sunt denumitecăi motorii. Însubstanţa  albă  a fig.2 Calea corticulospinală 

Pedunculcerebral

MEZENCEFAL

Medullaoblongata

PiramideDecusaţia

piramidală 

Tractul corticulospinal lateral

Tractulcorticulospinalanterior

La muşchiischeletici

COLOANA VERTEBRALĂ 

Neuron motorcentral

Neuron motorperiferic

Homunculus motor din cortexul motorprimar din emisfera cerebrală

stângă 

TractcorticobulbarLa muşchii

scheletici

Nucleii motoriai nervilorcranieni

Nucleii motoriai nervilorcranieni

La muşchiischeletici

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 14/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

măduvei, căile descendente sunt localizate în cordoanele anterioare sau ventraleşi  în partea internă a cordoanelor laterale. Ele se pot grupa în căi piramidale şi căi extrapiramidale.

1. Căile  piramidale  - se numesc aşa pentru că  trec prin piramidele

bulbare şi sunt căile motilităţii voluntare şi îşi  au originea în girusul precentraldin lobul frontal al fiecărei emisfere cerebrale şi  sunt reprezentate prin axoniineuronilor din această  regiune. Axonii coboară  prin toate etajele inferioare aleencefalului până în măduva spinării. Exist ă o cale piramidală direct ă, care ajunsă în măduvă  străbate cordonul anterior, şi  o cale piramidală  încrucişat ă, careajunsă în bulb trece de partea opusă emisferei cerebrale din care a luat naştere,formând decusaţ ia piramidală  (încrucişarea) şi  apoi pătrunde în cordoanelelaterale ale măduvei  spinării. Fibrele ambelor căi piramidale (direct ă  şi încrucişat ă) pătrund în coarnele anterioare ale măduvei  spinării, unde fac

sinapsă cu cel de al doilea neuron (neuron motor), iar axonul acestuia urmează traiectul rădăcinii anterioare a nervului spinal şi  ajunge în organul efector -muşchiul. (vezi fig.2)

2. Căile  extrapiramidale  - sunt numite astfel pentru că  trec înafarapiramidelor bulbare şi conduc mişcările automate involuntare. Ele îşi au origineaîn diferiţ i nuclei ai trunchiului cerebral. În substanţa albă medulară ele formează următoarele fascicule:

  rubrospinale, cu originea în nucleii roşii din mezencefal;  vestibulospinale, din nucleii vestibulari bulbari;  tectospinale, din coliculii cvadrigemeni din mezencefal;  olivospinale, din nucleii olivari bulbari;  reticulospinale, din substanţa reticulat ă a trunchiului cerebral.

Nucleii de origine ai acestor fascicule sunt subordonaţ i cortexului.Controlul cortexului asupra nucleilor de origine ai căilor extrapiramidale

se realizează  prin intermediul corpilor striaţ i (ganglionii bazali). Motilitateaautomată are rol în menţ inerea motilit ăţ ii tonusului muscular şi a echilibrului, înactivitatea reflexă  medulară, în coordonarea mişcărilor  şi în realizarea unoractivit ăţ i umane complexe (mersul, scrisul, condusul maşinii, înotul etc).

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 15/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

1.1.2. Sistemu l ner vos per if er icCuprinde nervi care asigură legătura dintre segmentele cerebrale şi

măduva spinării, pe de o parte, şi segmentele organismului, pe de altă parte.Sistemul nervos periferic  cuprinde acele componente ale sistemului

nervos, care se află înafara creierului şi a măduvei spinării  (cele două formând

sistemul nervos central: SNC): nervii cranieni, nervii spinali şi ganglionii spinalicu prelungirile lor. Sistemul nervos periferic nu este protejat de oase sau de obarieră, cum este bariera hematoencefalică  pentru creier (un fel de "filtru" alsângelui).

Sistemul nervos periferic este format din sistemul nervos somatic şisistemul nervos vegetativ.

1.1.2.1. Sistemu l ner vos somat icPreia informaţiile despre stimulii exteriori de la nivelul receptorilor situaţi

în tegument sau musculatură şi le transmit sistemului nervos central, datorită lor

suntem capabili să simţ im durerea, presiunea şi variaţ iile de temperatură. Nerviimotori ai sistemului nervos somatic conduc impulsurile de la nivelul sistemuluinervos central către  musculatură, unde determină  mişcarea voluntară  şi contribuie la adaptarea posturală şi mentinerea echilibrului.

Sistemul nervos somatic adună informaţiile de la organele de simţ şi letransmite la sistemul nervos central, iar apoi transmite impulsurilor primite dela sistemul nervos central la muşchii scheletici, producând astfel mişcărilecomandate. Sistemul nervos somatic are două componente importante: sistemul

senzorial şi cel motor . Informaţiile venite din mediul exterior sunt culese de

organele de simţ . Durerea, impulsurile tactile, temperatura pielii suntrecepţionate prin celulele receptoare. Din aceşti receptori impulsurile rezultateîn urma excitaţ iei ajung la fibrele nervoase senzitive în sistemul nervos central.

1.1.2.2. Sistemu l ner vos veget at i vConduce impulsurile nervoase de la sau către organele interne, controlând

procese ca respiraţia, frecvenţa cardiacă şi digestia.Sistemul nervos vegetativ coordonează funcţionarea organelor interioare

şi a glandelor, cum ar fi: inima, stomacul, rinichii şi pancreasul.

Mănunchiurile de fibre motorii şi  senzitive ce împânzesc un organ sau unteritoriu bine det erminat alcătuiesc nervii. Diferitele organe şi diferitele zonesunt "deservite" de nervi diferiţi. Din sistemul nervos pornesc în total 43 deperechi de nervi: 12 perechi de nervi cranieni din creier şi 31 de perechi de nervidin părtile laterale ale măduvei spinării. Nervii cranieni inervează în primul rândorganele de simţ şi muşhii capului, unul dintre ei fiind foarte important, nervulvag. Nervii spinali pornesc din segmentele măduvei spinării şi conţin atât fibre

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 16/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

senzitive cât şi motorii. Acestea inervează tot organismul de la gât în jos. Fiecarenerv spinal cu originea din măduva spinării are două rădăcini, printr-una trecfibrele motorii, prin cealaltă fibrele senzitive. 

f ig.3. Modul de funcţionare al sistemului nervos 

Sistemul nervos central (SNC)

Creier şi coloană vertebrală Centrii integrativi şi de control 

Legendă = structură = funcţie 

Sistem nervos periferic (SNP)

Nervi cranieni şi nervi spinali Căi de comunicare între SNC şirestul corpului

Componenta senzitivă (aferentă)

Fibre nervoase senzitive somaticeşi viscerale 

Conduc impulsurile de lareceptori la SNC

Componenta motorie (eferentă)

Fibre nervoase motoriiConduc impulsurile de la SNC laefectori (muşchi şi glande)

Sistemul nervos simpaticMobilizează sistemele

organismului în timpulactivităţii („luptă saufugi”)

Sistem nervos parasimpaticConservă energia Susţine funcţiile deîntreţinere în timpulsomnului

Sistem nervos

autonom (SNA)

Fibre motoriiviscerale (involuntar)

Conduc impulsuride la SNC la muşchiicardiaci, muşchiinetezi şi glande 

Sistem nervos

somatic

Fibre motoriisomatice(voluntare)

Conduc impulsuride la SNC la muşchiischeletici

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 17/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 2.FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII  

2.1. FUNCŢIA DE CENTRU NERVOS 

2.1.1. ARCUL şi ACTUL REFLEX  Forma cea mai simplă de mişcare este mişcarea reflexă. Unitatea

functională a măduvei spinării o formează  arcul reflex medular. Acestareprezint ă  aparatul elementar pentru întreg sistemul nervos. Arcul reflexmedular este format din neuroni şi prelungirile acestora. Arcul reflex medulareste elementul funcţ ional al măduvei spinării.

Funcţ ia de centru nervos este îndeplinitaă de aparatul elementar prin carese efectuează  reflexe somatice (ale vieţ ii de relaţ ie) şi reflexe vegetative (ale

vieţ ii vegetative).Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervulrahidian. Excitaţ ia primit ă  de terminaţ iile din piele ale nervilor rahidieni, sepropagă  sub formă  de influx nervos prin neuronul centripet din ganglionulspinal, şi prin rădăcina dorsală pătrunde în substanţ a cenuţ ie a măduvei.

Acest proces se numeşte act reflex medular. Actul reflex (reflexul) estereacţ ia de răspuns a organismului la acţ iunea unui excitant sau stimul cuparticiparea sistemului nervos. Actul reflex medular este deci procesul fiziologiccare se petrece pe traiectul arcului reflex medular şi reprezint ă  răspunsulorganismului la excitant, cu participarea măduvei spinării.

Arcul reflex este drumul parcurs de actul reflex şi este format din:  - Receptori - ramuri senzitive, organ de simţ , culege informaţ ii, le transformă  îninflux nervos- Nervul senzitiv  (calea senzitivă)- duce informaţ ia la centrul nervos- Centrul nervos - se iau hot ărâri- Nervul motor  (calea motoare) duce comenzi- Efector : organul care execut ă comanada, muşchii

Măduva spinării, prin centrii medulari, are şi rolul de a coordona mişcărilereflexe. O mişcare reflexă, în expresia ei cea mai simplă, se compune din trei faze

succesive:1. excitarea nervului senzitiv2. excitarea centrului reflex intermediar3. excitarea nervului motor şi mişcarea reflexă care o însoţeşte 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 18/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

f ig.4 Arcul r eflex

 Am văzut că măduva spinării este împărţ it ă  în segmente corespunzătoarecelor 31 de perechi de nervi rahidieni. Astfel, arcurile reflexe ale unor actereflexe corespund unor anumite segmente ale măduvei. Dacă excitaţ ia este însă mai intensă, ea iradiază  şi poate cuprinde şi segmentele învecinate; când este

foarte puternică se răspândeşte în toat ă măduva.Experienţ ele au dus la stabilirea unor legi ale reflexelor. Acestea sunt:  Legea unilateralit ăţ ii - flexia homolaterală reflexă   Legea simetriei/ iradierii longitudinale – reacţia “în oglindă” a membrelor

superioare, la răspunsul celor posterioare prin extensie  Legea iradierii controlaterale – extensie heterolaterală şi flexie

homolaterală   Legea generalizării – contracţia tuturor muşchilor 

Manifestarea acestor legi este în funcţie de intensitatea excitantului  

Reflexele medulare sunt dirijate de măduva  spinarii prin centri medulari.După funcţ ii ei se grupeaza în:- centrii somatomotori;- centrii vegetativi.

Centrii somatomotori ţ in sub dependenţa lor activitatea muşchilorscheletici. Ei sunt dispuşi în coloanele ventrale şi se grupează în:

STIMUL 

RĂSPUNS 

receptorcalea aferentă 

sinapsa 

MĂDUVA

SPINĂRII 

neuron motor

calea

eferentă 

efector

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 19/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

- Centrii contracţ iei muşchilor scheletici;- Centrii tonusului muscular.

Centrii contracţ iei muşchilor scheletici sunt numerosi. Cei mai importanţ isunt:- Centrii motori ai musculaturii membrelor. Sunt localizati în special în cele două 

umflături ale măduvei.- Centrii motori ai musculaturii trunchiului. Sunt dispuşi în regiunea toracică  amăduvei.- Centrul motor al diafragmei (centrul frenic). Conduce contracţia muşchiuluidiafragmatic; el se găseşte în regiunea cervicală a măduvei.

Centrii tonusului muscular sunt centrii care ţin sub dependenţ a lor tonusulmuscular, adică starea de uşoară  contracţ ie permanent ă în care se găsescmuşchii. Aceşti centrii se găsesc răspândiţ i în tot lungul măduvei.

Centrii vegetativi ţ in sub dependenţ a lor activitatea musculaturii din

organele interne. Ei pot fi grupaţ i în centrii simpatici şi centrii parasimpatici.Centrii simpatici se găsesc localizaţ i în coloanele laterale ale măduvei dinregiunea cervicală până în regiunea sacrat ă.

Centrii parasimpatici sunt localizaţ i în măduva sacrat ă, în regiunea medială a bazei coloanei vertebrale.

În funcţie de arcul reflex, există reflexe:1 1. Somato-somatice (aferente şi eferente somatice)2. Somato-viscerale (aferente somatice, eferente vegetative)3. Viscero-somatice (aferente vegetative, eferente somatice)4. Viscero-viscerale (aferente şi eferente vegetative)

 Arc reflex:  fus neuromuscular, receptori Golgi -;> fibre groase

 proprioceptive, colaterale -;> neuroni somatomotori -;> axoni -;> sinapsa

neuromuscular ă -;> contrac ţ ie.

Pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este coborât -> oîntindere mai mică  de 0.25 mm declanţ ează  reflexul. Percutarea tendonuluimuşchiului determină  întinderea fibrelor musculare -> reflex osteotendinos(ROT). Orice lezare duce la modificarea până  la abolire a reflexului ce poateindica localizarea procesului patologic.

Influenţ e:- spinale- supraspinale:

• Piramidale:  efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROTsunt exagerate, vii, în afecţ iunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibatevoluntar, pe aceasta cale.

1 Curs de neurologie. Reflexe, virtualitera.freeweb7.com/site/download.php?fname=./...pdf, ianuarie 2012 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 20/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

• Cerebeloase:  efect facilitator pe motoneuronul periferic şi arc reflextonigen; leziunile determină hipotonie musculară, iar ROT devin pendulare.

Tehn ica de exam inar e:• temperatura camerei de aprox.20 grade• bolnav liniştit iar segmentul examinat relaxat

• zona percutată trebuie să aibă integritate anatomică a ţ esuturilor• examinare simetrică şi sistematică • manevre de facilitare ce urmăresc distragerea atenţ iei bolnavului şi înlăturareaunor influenţ e exercitate de la nivele superioare

• manevra Jendrassik (folosită în cazul în carerăspunsul reflex la membrele inferioare este slab)->în momentul pecuţiei tendonului rotulian, bolnavulîşi încleştează mâinile la nivelul pieptului şi trage cuputere

• strangerea pumnului• tuse• încleştarea dinţilor  fig .5 Manevr a Jendr assik  

În funcţie de substratul morfo-funcţional se deosebesc: 

2.1.1.1. Reflexe osteotendi noase (ROT) : A) Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determină flexiaantebraţ ului, precum şi o uşoara supinaţ ie.B) Tricipital  (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determină 

extensia antebraţ ului.C) Deltoid (C5-C6): percuţ ia laterală a tendonului deltoidului (pe faţ a laterală abraţ ului) determină abducţ ia braţ ului.D) Patelar  (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determină extensia gambei pe coapsă E) Achilean  (L5-S2): percuţ ia tendonului achilean determină  flexia plantară  apiciorului prin contracţ ia tricepsului suralF) Medioplantar  (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determină  flexiaplantară a piciorului.

G) Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ţ ine gura uşorîntredeschisă; percuţ ia mentonului (eventual indirect ă, prin aplicarea prealabilă a unui deget la acest nivel) determină o mişcare rapidă de ridicare a mandibulei.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 21/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.1.2. Reflexe osteoperi ost ale (nu sun t mi otat ice):Sunt declanşate prin stimulare direct ă  a proprioceptorilor periostali şi

osoşi.  A) Stiloradial  (C5-C6): percuţ ia apofizei stiloide radiale provoacă  contracţ iamuşchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraţ ului pe braţ  

B) Cubitopronator  (C6-D1): percuţ ia apofizei stiloide ulnare determină contracţia muşchilor rotund şi pătrat pronator, cu pronaţ ia antebraţ ului.C) Scapular (C7-D1): percuţ ia marginii spinale a omoplatului provoacă contracţia pectoralului mare, sub- şi supraspinosului, cu adducţ ia braţ ului,adesea însoţ it ă de rotaţ ie internă.

Modificări ale ROT şi ale reflexelor osteoperiostalea) în intensitate:

• diminuare/abolire:

- leziuni ale arcului reflex -> afecţ iuni ale nervilor periferici, leziuni radiculare,leziuni ale cordoanelor posterioare, leziuni ale centrilor reflecşi- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flască), datorit ă  inhibiţ ieisupraliminale pe care o suferă  motoneuronii spinali sub influenţ a stimulilorintenşi declanşaţ i pe calea piramidală.• exagerare:  leziuni piramidale constituite; este permanent ă; se datorează eliberarii motoneuronilor spinali de sub influenţ a inhibitorie a neuronilorcorticali.

b) în caracter:• reflexe inversate  -> efectul aparţine muşchiului sau grupului muscular

antagonist- apare dacă  calea efectorie a reflexului este lezat ă  la nivel medular, aferenţ asenzitivă  este intact ă  iar stimulul senzitiv se orientează spre neuronii motoriinvecinaţ i (neuronii din nucleul antagonist)• reflexe controlaterale -> efectul muscular determinat de muşchiul cu tendonulpercutat + contracţ ia unui grup muscular al membrului de partea opusă • reflexe pendulare -> oscilaţ ii cu caracter de balansare care cresc în amplitudine- apar în afectarea formaţ iunilor superioare cu rol facilitator (leziunicerebeloase).

2.1.1.3. Reflexele medul ar eReflexul nociceptiv de flexie.  Dacă se aplică o picătură de acid sau o

înţepătură pe piciorul unei broaşte decapitate, întreg membrul inferior seflectează. Acest reflex de apărare apare şi la pacienţi cu secţiune de măduvă, lacare orice activitate voluntară în membrele inferioare este imposibilă. Acestreflex utilizează arcuri multisinaptice, având ca ramuri aferente fibre din

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 22/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

subgrupurile alfa şi beta, nervi senzitivi care pleacă din terminaţiile liberesubcutanate. Acest reflex se pare că modulează în mare parte şi păşirea, deşiSherington a arătat că alternanţa ritmică a păşirii trebuie să fie un automatismmedular, capabil să se producă, într-o oarecare măsură, şi fără coordonareaadecvată şi în absenţa receptorilor cutanaţi şi profunzi. 

Reflexul de întindere. Denumit şi reflex miotatic, este cel datorită căruiase poate menţine postura ortostatică. Este reflexul prin care se menţine tonusulmusculaturii. Poziţia verticală se menţine (împotriva gravitaţiei) printr-ocontracţie  regulată şi susţinută a muşchiului întins, contracţie reglată printr-unbombardament intens şi asincron al neuronilor motori de către impulsuriaferente. Menţinerea normală a tonusului muscular este rezultatul impulsurilorexcitatoare şi inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare,datorită gradului lor de întindere sau scurtare, în funcţie de poziţia segmentuluirespectiv faţă de ortostatism, transmit continuu neuronilor motori impulsuri

excitatorii.Reflexul tendinos sau reflexul de secusă este cunoscut din clinică, fiindo manifestare parţială a reflexului de întindere. Lovirea tendonului produceîntinderea tendonului şi răspunsul imediat al muşchiului (contracţie).  

Reflexul de briceag, denumit şi reflex miotatic invers, se produce prinintermediul fibrelor IB plecate din corpusculii Golgi, fiind un arc bisinaptic, cu unneuron intermediar. Fibrele IB au efect inhibitor asupra neuronilor motorisinergici cu muşchiul din care provine descărcarea; concomitent, ei trimit butonifacilitatori la neuronii motori ai muşchilor antagonişti şi au rolul de a produce unefect reflex de inhibiţie autogenă, ferind astfel muşchiul de supraîncordare.

Acţiunea aceasta este foarte bine dovedită pe animalul decerebrat: dacă seîncearcă forţarea rigidităţii unui membru, se va întâmpina o rezistenţă care vaceda la un moment dat, constatându-se chiar contracţia muşchilor antagoniştimuşchilor hipertonici. Are loc o flexie bruscă, aşa cum scapă lama unui briceag,atunci când se închide. Reflexul se întâlneşte şi în patologia umană, în leziunilegrave ale substanţei reticulare. 

Reflexul Phillipson  este datorat acţiunii facilitatoare a fibrelor IB dinmuşchiul întins, asupra extensorului contralateral. Este vorba de efectulinervaţiei încrucişate Sherrington. În cazurile clinice, odată cu contracţia

antagoniştilor din cadrul reflexului briceag, se poate observa şi creşterearigidităţii în extensorii contralaterali. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 23/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.1.4. Reflexe cut anat e şi mucoaseSe produc prin stimularea receptorilor din tegumente şi mucoase.

 Arc reflex polisinaptic -> număr mare de neuroni intermediari la diverse niveleencefalice -> căi aferente segmentare, fascicule ascendente, instanţ e senzitivecerebrale, căi descendente, neuron motor periferic, cale eferent ă  motorie

Exemple:  A) Abdominal ( semn Rosenbach)-> excitarea tegumentelor abdominale duce lacontracţ ia musculaturii subiacente şi la deplasarea ombilicului

a) Epigastric  (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului ->tracţ iunea musculaturii superioare a abdomenului

b) Cutanat abdominal superior   (D6-D7): stimulare latero-medial, subrebordul costal, paralalel cu el -> contracţ ia părţ ii superioare a dreptuluiabdominal -> ombilic în sus şi în afară 

c) Cutanat abdominal mijlociu  (D8-D9): stimulare latero-medial, pe

orizontala care trece prin ombilic -> ombilic în afară d) Cutanat abdominal inferior  (D10-D12): stimulare latero-medial, paralelcu arcada crurală -> ombilic în jos şi înafară B) Cremasterian  (L1-L2): stimularea feţ ei interne a coapsei determină ascensionarea testiculului sau retracţ ia labiei mari vaginale şi uşoară contracţie afibrelor inferioare ale muşchilor abdominali- modificarea reflexelor cutanate abdominale şi cremasterian:• abolire -> leziunile arcurilor reflexe segmentare şi leziuni piramidale• exagerare -> nevroze anxioase, intoxicaţ ii cu stricnină, hipertiroidismC) Cutanat plantar  (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, până  la

nivelul halucelui, determină flexia plantară a degetelor prin contracţia muşchilorplantari.- abolire -> leziuni tronculare, radiculare, medulare- “indiferentism plantar” -> valoros dacă este unilateralD) Anal intern şi extern  (S5): stimularea zonei de mucoasă  a orificiului analdetermină contracţ ia sfincterului anal extern sau internE) Cornean  (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneeideclanşează clipitul bilateral (contracţ ia orbicularului ocular) şi retracţ ia capuluiF) Conjunctival  (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular

declanşează clipitul.G) Vălul palatin şi faringian: atingerea palatului determină  o contracţie amuşchilor faringieni, însoţ it ă  uneori de mişcări de deglutiţ ie; se poate declanşareflexul de vomă.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 24/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.1.5. Reflexele ar t icul ar e A) Mayer: apăsarea pe prima falangă  (flectarea ei) a degetului IV determină adductia şi opoziţ ia policelui prin contracţ ia muşchilor omonimiB) Leri: flexia energică a mâinii pe antebraţ  determină flexia antebraţ ului pe braţ  - diminuare sau abolire -> leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni

piramidale

2.1.1.6. Reflexele de postu r ă Prin apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi se obţ ine contracţ ia

sa. Aceste reflexe sunt:

 A) Locale:1. al gambierului anterior : flexia dorsală fermă, pasivă, persistent ă, a

piciorului, cu eliberare bruscă este urmată în mod normal de revenire imediat ă.

Revenirea prelungit ă  caracterizează  sindromul extrapiramidal cuhipertonie (afecţ iuni paleostriate)

 2. al halucelui: flexia dorsală  fermă, pasivă, persistent ă  a halucelui cueliberare bruscă este urmată de revenire imediat ă după eliberare

- la parkinsonieni -> poziţ ia se menţ ine şi se observă  tendonul flexoruluidorsal propriu al halucelui

3. al semitendinosului: flexia bruscă a gambei + revenire rapidă 4. al bicepsului: flexia rapidă a antebraţ ului + revenire rapidă 

B) GeneraleSe remarcă  în ortostatism, cu ochii închişi. Se imprimă  mişcări înainte -înapoi, lateral.

-  împingere spre înapoi -> contracţ ia trenului anterior (gambierul anterior)-  împingere spre înainte -> contracţ ia trenului posterior cu accentuarea

tensiunii tonice a tendonului lui Achile

2.1.1.7. Reflexul id iomuscul arStimularea mecanică a muşchiului determină contracţ ie. Dispare precoce în

bolile musculare (distrofii musculare progresive) şi este exagerat în miotonii.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 25/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.1.8. Reflexe medular e patologi cea.  Reflexul Babinski: extensia degetului mare al piciorului (halucelui) şi

abducţia degetelor, ca răspuns la o excitaţie cutanată plantară. Acest reflexeste patognomonic pentru lezarea căilor piramidale. 

b.  Echivalenţ ele Babinski: apariţ ia semnului Babinski după  excitarea altor

zone cutanate.-  semnul Oppenheim: apăsarea cu deplasare cranio-caudală a feţei anterioare a tibiei- semnul Gordon: apăsarea musculaturii gambiere - semnul Schaeffer: ciupirea tendonului achilean- semnul Chaddock : stimularea marginii laterale a piciorului,submaleolar- semnul Poussepp: excitarea ½ externe a plantei produce răsfirarea înevantai a degetelor II-V

- semnul Gonda -> flexia pasivă fermă şi persistent ă a degetului IV dela picior apasând pe prima falangă - semnul Chiliman -> flexia pasivă fermă şi persistent ă a degetului V dela picior

c.  Reflexul Hoffmann: se produce la percuţia feţei palmare a ultimei falangea mediusului, răspunsul constând într-o flexie bruscă, ca o secusă, acelorlalte degete, adducţia şi flexia degetului mare. 

d.  Clonusul este rezultatul dispariţiei sincronismului descărcării neuronuluimotor. Se pune de obicei în evidenţă la nivelul tricepsului sural şi constădintr-o serie de contracţii – secuse – ce se produc la întinderea bruscă a

tendonului achilian, respectiv flexia dorsală a piciorului. În cazurile maigrave, este suficientă percuţia tendonului ca reflexul miotatic să apară subaceastă formă exagerată. 

e.  Reflexul de flexie plantară a degetelor: mişcare discret ă, clonică, deflexie plantară a primei falange de la degetele II-V de la picior, în urma:

a.  percuţ iei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degeteleexaminatorului (semnul Rossolimo).

b.  percuţ iei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflexcuboidian inversat);

c.  percuţiei călcâiului (semn Weingrow) f.  Reflexul de flexie a policelui:1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.

 2. semnul Rosner : percuţ ia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V.3. semnul Troemmer -> percuţ ia bazei degetelor II-Vj. Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percutează interlinia labială  în

porţ iunea mijlocie şi se obţ ine contracţ ia orbicularului buzelor cu strângereabuzelor şi proiecţia lor înainte

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 26/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

k. Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici):  stimularea zoneimijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii la baza policelui produce contracţ iamusculaturii mentoniere homo- sau bilaterale

l. Reflexe de automatism medular -> leziuni medulare grave ce determină interesare piramidală bilaterală 

1. Reflexul de tripla flexie: înţeparea plantei determină  flexia dorsală  apiciorului pe gambă, flexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin. Aceste mişcărinu pot fi f ăcute voluntar. Are valoare în stabilirea limitei inferioare a leziunilormedulare, aceasta fiind precizat ă de teritoriul radicular până  la care stimulareacu acul declanşeaza reflexul.

 2. Reflexe de extensie încruci şat ă: în timpul producerii reflexului de triplă flexie, se observă contralateral mişcările contrarii: extensia coapsei şi gambei, cuflexia plantară  a piciorului şi flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului detriplă flexie, în aceleaşi condiţ ii patologice.

3. Reflexul de masa: ciupirea tarsului sau înţ eparea plantei determină reflex detriplă  flexie homolateral, reflex de extensie încrucişat ă, micţ iune, defecaţ ie,transpiraţ ie

4. Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral -> extensia coapsei, extensiagambei şi coapsei, flexia plantară a degetelor şi a piciorului la excitarea regiuniifesiere, perineului sau a triunghiului Scarpa

5. Reflexul de mers Sherrington -> stimularea tegumentului de pe fata internă acoapsei în decubit dorsal duce la mişcări succesive de flexie şi extensieasemănătoare mersului

6. Clonusul rotulian: apariţ ia unor contracţ ii şi decontracţ ii succesive şi rapide

ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apasareaenergică  a marginii superioare a patelei în sens distal (în jos), cu menţ inereapoziţ iei acesteia. Este o manifestare a exagerării reflexelor miotatice ca urmare aleziunilor piramidale. Prezenţ a clonusului rotulian denot ă o leziune deasupra L2.

7. Clonusul plantar : flexia (pasivă) dorsală  energică  a piciorului, caredetermină  elongarea tendonului achilean, declanşează  un reflex miotatic decontracţ ie şi relaxare a tricepsului sural, în secuse succesive.

2.1.1.9. Reflexe apar ut e in l eziuni le lobil or fr onta li(reflexe frontale; reflexe de eliberare): sunt prezente în mod fiziologic lanou născut şi sugar, dar dispar în urma dezvolt ării ariei 6 şi a funcţ iei saleinhibitorii.

1. Reflexul de apucare al mâinii (grasping reflex): la stimularea proprioceptivă a degetelor mâinii (mişcarea lor) pacientului, acesta apucă  ferm mâna sauciocanul cu care s-a f ăcut stimularea, desprinzându-se cu dificultate.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 27/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 2. Reflexul de apucare for  ţ at ă -> stimularea tactilă a tegumentului intre policeşi indice determină apucarea fermă a stimulului

3. Reflexul de apucare al piciorului -> stimularea proprioceptivă a degetelor dela picior duce la flexie plantară 

4. Reflexul de urmărire al mainii  (groping reflex, reflex de magnetizare):

tendinţ a bolnavului de a întinde mâna sau întregul membru superior după  unobiect care trece prin câmpul vizual.6. Reflexul de apucare orala: excitarea tactilă  a buzelor sau a tegumentelor

peribucale determină  deschiderea gurii în încercarea de a apuca obiectulexcitator.

7. Reflexul de urmărire al capului, gurii, buzelor  şi limbii: orientarea capului,buzelor, limbii spre obiectele care apar în câmpul vizual.

8. Reflexul de urmărire al piciorului

2.1.2. Controlul centrilor nervoşi superiori  Secţiunea medulară traumatică sau experimentală, face să dispară

activitatea reflexă periferică. Dacă bolnavul este însă bine îngrijit, aceste reflexerevin după 2 – 3 săptămâni. Mai întîi se restabileşte reflexul Babinski, apoi aparreflexele anale şi genitale, apoi reflexul de flexie. Reflexul de întindere nu revinedecât arareori şi atunci nu rezistă de obicei la întinderea pasivă, deci nu poateasigura funcţiile posturale. 

După câteva luni, reflexele tind să devină exagerate şi apar reacţiigeneralizate, numindu-se “reflexe de masă”. Astfel, dacă se zgârie faţa plantară,

se produce flexia forţată a membrelor (reflex nociceptiv de flexie exagerat),transpiraţie profundă, contracţia vezicii urinare şi a rectului, uneori cu evacuareaacestora. Alteori, reflexele de masă se dezvoltă spontan, chiar în somn. 

Reflexele automate, vegetative sunt suprimate. La început, din primeleluni, pielea este uscată şi caldă, datorită separării elementelor autonome deimpulsurile descendente vasoconstrictoare. Apoi, în fazele mai târzii, pielea esteudă în permanenţă. Aceste tulburări de adaptare duc la formarea de escare greude îngrijit şi care se vindecă greu. 

2.1.3. Reflexele tr unchi ul ui cerebr alFuncţiile formaţiunilor reticulate au fost deduse, în mare parte, din

studierea lor pe animale decerebrate. Sistemul reticular acţionează mai ales prinintermediul fibrelor gama. Pe aceeaşi cale şi prin intermediul sistemuluireticular, îşi manifestă acţiunea şi formaţiunile cerebeloase şi parţial, celecerebrale.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 28/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

  Funcţia posturală, cu rol deosebit în motilitatea animalelor evoluate, estelocalizată în trunchiul cereberal, cerebel şi  gangluinii bazali. Răspunsurilemotorii datorate unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la nivelurisubcorticale, poartă denumirea – după Schaltenbrand – mobilitate principală, iaraceste reflexe, eliberate de controlul superior – reflexe primitive.

Menţinerea posturii rezultă din intricarea complexă a unor reflexe, al cărorsediu central, dar nu ultim, se află în nucleii bazali. Orientarea capului, poziţia lui,menţinerea pe membre, sunt rezultatul activităţii reflexe a unui mare număr demuşchi. Aceste reflexe, reflexele posturale, au fost studiate şi descrise deRudolfMagnus, în urma unor experienţe pentru care a obţinut premiul Nobel. 1 

Mecanismele de postură sunt rezultatul informaţiilor primite de laurmătorii receptori,luaţi în considerare de către Magnus: 

a.  labirintul, asupra poziţieie capului în spaţiu, b.  proprioceptorii musculaturii cefei, asupra poziţiei capului în raport cu

trunchiulc.  proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor, asupra poziţieitrunchiului şi membrelor în spaţiu. Un rol deosebit în această funcţie o auproprioceptorii articulari, care informează asupra poziţiei diferitelorsegmente, a gradului de flexie al articulaţiilor 

d.  exteroceptorii cutanaţi înregistrează presiunea exercitată pe anumitesuprafeţe ale corpului, şi deci poziţia corpului în raport cu suprafaţa desprijin

e.  receptorii vizuali.Aceste reflexe sunt de tip evoluat, necesitând acţiuni musculare complexe,

gradate, coordonate, de mare fineţe. Pe animalul întreg, reflectivitatea posturalăeste controlat ă şi de celelalte etaje ale sistemului nervos: cerebelul, nucleiicenuşii de la baza encefalului şi în special cortexul.  

După natura receptorilor senzitivi, Magnus a sistematizat reflexeleposturale în:

 A.Reacţii statice locale – provocate de stimuli gravitaţionali B. Reacţii statice segmentare  – care îşi au originea în efectele unei mişcărioasupra extremităţii opuse 

C. Reacţii statice generale  – care determină poziţia capului în spaţiu, prinstimuli porniţi din labirintul membranos şi receptorii musculaturii gâtului.  

1 Magnus R., Animal posture, Croonian Lecture, Proc. Roy.Soc.Med, 1952, 98B, 339, citat de Voiculescu V, Steriade

M, în: Istoria cunoaşterii creierului, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1963 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 29/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.3.1. Reacţia statică locală:Reacţia statică locală, reprezintă un mecanism de menţinere a

ortostatismului, ca răpuns miotatic de întindere la fortele gravitaţionale.  Modul de producere a acestui reflex a fost descris de Magnus la un cîine

decerebrat. La acest animal, atingerea perniţelor labei unui membru va produce

declanşarea unei rigidităţi accentuate. Extremitatea urmează degetulexaminatorului ca un magnet, fapt cunoscut astăzi sub numele de reacţie pozitivăde sprijin sau reacţie de magnet. Reacţia este caracteristică şi animalelor normale,dar numai în poziţie de sprijin, şi ea dispare după secţionarea sau anesteziereanervilor cutanaţi.

Reflexul este provocat iniţ ial de un stimul exteroceptor. Stimulul caredetermină  apariţ ia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară,care produce un reflex de desfacere a degetelor piciorului. De aici, prinîntinderea muşchilor interosoţ i pleacă un stimul proprioceptiv care declanşează 

reacţ ia statică de întindere.La bolnavul spastic, această  reacţ ie este fundamentală, formând bazaexpresiei rigidit ăţ ii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară oscară.

Bobath descrie şi o recaţie negativă de sprijin, pe care o foloseşte şi cametodă terapeutică. Dacă unui bolnav spastic (cu leziune cerebrală), cu o marerigiditate, i se face flexia dorsală puternică a degetelor de la picior şi se menţineastfel câteva secunde, împotriva rezistenţei, se observă flexia genunchiului şi aşoldului. Este ca şi cum membrele inferiare “ar obosi” şi bolnavul trebuie să se

aşeze.1 

2.1.3.2. Reacţii statice segmentare: B.1. Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţ iei

de susţ inere de o parte, atunci când membrul heterolateral este obligat să  seflecteze, ca răspuns la un stimul nervos.

La bolnavul spastic, intervenţia acestui reflex este vizibilă numai atuncicând un membru inferior este indemn (hemiplegic) sau când spasticitatea este

redusă. Când membrul indemn se flectează, membrul inferior spastic intră încontractură în extensie, atât datorită reflexului de extensie, cât şi a reacţieistatice locale. La hemiplegic această  reacţie este manifestată atât prin faptul că flexia membrului inferior bolnav poate fi educat ă  în momentul sprijinului pemembrul inferior sănătos, cât şi prin faptul că  sprijinul se face în extensia

1 Bobath K., Clin. Dev Med, 1971, 23,7

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 30/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

puternică  a membrului inferior bolnav, dezechilibrând mersul şi obligândpacientul să se încline de partea lezat ă.

B2. Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion).  Magnus descrie acestreflex astfel : « Poate fi pus în evidenţă la nivelul membrelor anterioare sauposterioare ale animalului normal, chiar după extirparea cerebelului sau a

cortexului anterior. Presupunem că animalul stă în picioare şi se sprijină pe unadintre labe, cealaltă fiind ridicată datorită reacţiei negative de sprijin. Tonusulextensorilor acestui membru este evaluat constant prin uşoare flexii pasive alearticulaţiei cotului. Mâna examinatorului împinge uşor toracele animalului spredreapta : se simte atunci o creştere a tonusului extensorilor cotului şi, în sfârşit,membrul se întinde complet şi împiedică partea anterioară să cadă de aceaparte.»

La bolnavul spastic, reacţ ia poate avea loc, dar când ea se produce, serealizează  cu o forţă  de extensie atât de puternică  încât nu are funcţ ie

protectoare.B.3. Acţiunea întinderii unui membru asupra tonusului membrului

opus. Dacă unui animal în picioare i se provoacă reflexul de deplasare, membrul

contralateral va avea tendinţa să se flecteze. Aceasta aste o reacţie independentăde reflexele labirintice şi cervicale. 

2.1.3.3  . Reacţii statice generale:

 Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. (numite deMagnus “reflexe de atitudine”)Se împart în două grupe: C1. Reflexe tonice ale cefei/ Reflexe tonice cervicale (RTC), din care fac

parte :- RTC asimetrice/ rotatorii: Rotaţia  capului într-o parte face să  creascăreflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotaţ iei;- RTC simetrice ale gâtului: (reflexele tonice cervicale - RTC) sunt produse de

flexia şi extensia capului. La animalele decerebrate, extensia capului provoacăextensia membrelor superioare şi relaxarea în flexie a celorposterioare/inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare şiextensia rigidă a celor inferioare.- RTC de flexie: flexia anterioară a capului produce flexia membrelor anterioareşi extensia membrelor posterioare. (poziţia pisicii care se uită sub o canapea).  

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 31/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

  Prezenţa reflexelor tonice cerebrale la copil este patognomonică pentruleziunile cerebrale. RTC au fost descrise la făt şi la nou-născut. Nu au fostîntâlnite la copilul normal.

Trebuie insistat asupra acestor reflexe posturale, pentru că ele sunt unsemn foarte preţios în diagnosticul paraliziei spastice cerebrale, fiind cu atât mai

vii şi persistând cu atât mai mult cu cât cazul este mai grav. Robănescu, citându-lpe Walsh1  spune că reacţia este mai pronunţată dacă copilul spastic întoarcesingur capul şi mai marcată dacă mişcarea se face împotriva rezistenţei. DupăBobath, reacţia este mai puternică în decubit dorsal sau în poziţie şezând, cucapul în hiperextensie.

Conseinţele persistenţei acestor reflexe la copilul cu paralizie spasticăcerebrală sunt deosebit de importante. Poziţia membrelor determinată depoziţia capului, îl împiedică să-şi menţină echilibrul ; copilul mic este împiedicatsă se rostogolească. În cazuri grave, copilul nu poate folosi membrul superior de

partea feţei, pentru a se alimenta (acesta fiind aflat în extensie puternică).  În cazurile persistenţei RTCA2, există riscul dezvoltării unei scolioze. RTCS3 influenţează profund postura de patrupedie. Copiii spastici cu aceste reflexe nuse pot sprijini pe membrele superioare, decât dacă se face pasiv extensia capului.

În momentul în care capul este lăsat liber, el cade în faţă şi membrelesuperioare se flectează, pierzându-şi posibilităţile de sprijin. În acelaşi mod,extensia puternică a capului realiză  flexia membrelor inferioare, dacă există ospasticitate a acestora în extensie.

RTC reprezintă o cauză importantă în imposibilitatea copiilor cu PSC4 de adepăşi stadii primare de evoluţie, dar totodată, dacă sunt bine cunoscute, ele 

reprezintă un sprijin (patologic de altfel) pentru un tratament kinetic eficient.Unii copii mai mari, cu intelect bun – cazul atetozicilor mai ales – reuşesc

să înveţe să folosească aceste posturi ale capului pentru realizarea unor mişcărimai libere, mai puţin spastice. 

C2. Reflexele tonice labirintice (RTL)  nu pot fi deosebite, la copilulspastic, la RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcărilecopilului bolnav.

Reacţ iile asociate sunt manifest ările timice apărute în muşchii

membrelor. La hemiplegic, mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeştede creşterea spasticit ăţ ii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este

1 Walsh F.M.R., On the contribution of clinical study to the physiology of the cerebral cortex, Ed.Livingstone, Edinburg,

19462 Reflexe tonice cervicale asimetrice3 Reflexe tonice cervicale simetrice

4 Paralizie spastică cerebrală 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 32/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

mai mare. Ele pot fi produse şi de alţ i stimuli: strângerea maxilarelor,deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc.

Combinarea acestor reflexe şi reacţ ii provoacă  la bolnavul spastic mişcărişi posturi neaşteptate, care-i impiedică activitatea normală.

2.1.3.4. Reac  ţiile de postură (reflexele de redresare)Întervin când reflexele statice sunt depăşite. Au punct de plecare în

tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc continuu de contracţ iimusculare, se opun forţ elor dezechilibrante (presiuni, tracţ iuni), menţ inândastfel aliniamentul ortostatic.

Aceste reacţ ii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate înreeducarea funcţ ională. Redresarea se realizează  prin mecanisme complexevizuale, proprioceptive şi cutanate:

a. reflexele de redresare labirintică  se produc prin deplasarea fluiduluiendolimfatic şi a otoliţ ilor în timpul diferitelor poziţ ii ale corpului în spaţ iu.

Semnalul informaţ ional gravitaţ ional determină  contracţ ia reflexă  amusculaturii, redresând poziţ ia capului şi linia din prelungirea normală  adirecţ iei capului, ori reflexele proprioceptive cu punct de plecare înproprioceptorii gâtului.

b. Reflexe de redresare corp-cap   apar prin excitaţ ii exteroceptoareasimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeţ ei de contact cu baza de susţ inere.

Sunt reflexe ale primatelor: câini, pisici şi sunt datorate exteroceptorilor de

pe suprafaţa corpului stimulaţi în mod asimetric. c. Reflexul de redr esar e al cefei:   permite la animal ridicarea capului în

poziţie normală. Acest reflex este însoţit de reflexul de prehensiune. Membrelede deasupra, de partea opusă celei pe care stă culcat animalul, se flextează, întimp ce cele de dedesupt se extind. Întoarcerea animalului pe cealaltă parteinversează reflexele. 

d. Reflexe de redr esar e corp-corp   se datorează tot exteroreceptorilor şidetermină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării capului. Dacă corpul şiumerii animalului sunt menţinuţi în poziţie laterală, membrele posterioare au o

poziţie orizontală, reacţie care nu mai are loc dacă se aplică o  greutate pesupraf aţa superioară a corpului. e. Reflexul de redresare optică:  Animalul se poate orienta foarte bine în

spaţiu şi numai cu ajutorul vederii. În general, aceste reflexese se produc numaila anumalul întreg, dovedind că centrul lor reflex este cortexul.  

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 33/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacţii de aşezare, reacţii de sărire,reacţii de accelerare Aceste reacţii depind de scoarţă şi cerebel, pentru producerea lor fiind

necesară integritatea acestor zone. Sunt mai rapide decât precedentele.

Constă în adapt ări ale tonusului muscular, secundare informaţ iilor primitede la diverşi receptori, în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinereapoziţ iei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare,active sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare, adoptând tonusulmuscular şi poziţia membrelor.

Reflexele statokinetice sunt vestibulare (se eproduc şi la animalele legatela ochi) şi se deosebesc în reacţii lineare şi unghiulare:  1. Reflexele de acceler a  ţ i e  şi deceler a  ţ i e   l in iar ă apar în timpul deplasării într-un vehicul care accelerează  sau frânează  brusc; această reacţie este în acelaşi

timp şi o reacţie vestibulară de aşezare: o pisică legată la ochi, care este bruscaruncată în aer cu capul în jos, îşi va extinde membrele anterioare, depărteazădegetele şi pisica va cădea în picioare. 2. Reflexele de accelera  ţ i e  şi deceler a  ţ ie unghiular ă  se evidenţ iază prinapariţ ia poziţ iei aruncătorului cu discul. În acest caz, dacă aruncarea se face curotaţie, apar reacţii corespunzătoare în muşchii cefei, ai membrelor şitrunchiului, în vederea aceluiaşi scop, şi anume menţinerea echilibrului. Ele seînsoţesc şi de reacţii în musculatura ochilor, traduse prin nistagmus1. Din aceastăcategorie face parte şi reflexul de pregătire pentru săritură. 3. Reac  ţ ia l i f tului  const ă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4. Reacţ ia de ateri zar e  const ă în adoptarea poziţ iei pregătitoare unei sărituri.

1 Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor,

de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus poate fi de natura

fiziologica sau patologica.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 34/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 3.Etapele normal e de dezvoltar e neur o-motor ie a copilul ui

În mod convenţional stabilim că viaţa individului începe în momentulfertilizării ovulului matern de către unul dintre milioanele de spermatozoizi ce

provin de la tată.Fiecare celulă provenită de la părinţi poartă câte 23 de cromozomi care vorsta la baza dezvoltării umane. 

Prin dezvoltare, în general, se înţelege un proces complex de trecere de lainferior la superior, de la simplu la complex, printr-o succesiune de etape, destadii, fiecare etapă reprezentând o unitate funcţională închegată, cu un specificcalitativ propriu. Trecerea de la o etapă la alta implică atât acumulări cantitativecât şi salturi calitative, acestea aflându-se într-o condiţionare reciprocă.

Cunoaşterea dezvoltării copilului normal ajută la:- identificarea acelora dintre ei care se abat de la evoluţia normalăprin stabilirea vârstei biologice, comparativ cu vârsta cronologică(constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, în primul ande viaţă, când semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt deobicei slab exprimate)

- planificarea conduitei de recuperare- urmărirea progreselor făcute

Stadiile dezvoltării normale reprezintă baza de la care se porneşte înevaluare şi recuperare 

Urmărirea în tratament a secvenţelor normale de dezvoltare neuro- motorie constituie unui dintre principiile de bază ale reeducării neuro- motor i i  Fiecare stadiu de dezvoltare se derulează într-o anumită ordine: 

- controlul corpului se dezvoltă progresiv, dela cap la M.I. si   M.S.(cranio – proximo – distal)

- mişcările grosiere apar înaintea celor fine  Anumite etape de dezvoltare, ca statul în picioare sau mersul, sunt atinsede copii cam la aceeaşi vârstă 

Prin compararea copiilor de aceeaşi vârstă se va determina gradul dedezvoltare atins

Pentru a depista de timpuriu eventualele probleme trebuiesc avute învedere următoarele aspecte: 

•  Înregist rarea sistematică a datei şi vârstei copilului •  Urmărirea a ceea ce reuşeşte să realizeze la vârsta respectivă  •  Notarea, de fiecare dată a abilităţilor dobândite 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 35/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  Determinarea cauzelor eventualelor dificultăţi, întârzieri apărute îndezvoltare

•  Evaluarea vârstei biologice trebuie efectuată pentru fiecare secvenţă amişcării¹ (recuperarea trebuie să treacă prin toate stadiile, având caobiectiv prioritar fazele inferioare

3.1. Perioada embrionară şi fetală Din momentul concepţiei până la cel al naşterii, ovulul însămânţat trece

prin patru perioade majore

•  Prima perioadă,  de 7 zile, din momentul fertilizării până în momentulimplantării, se petrece în uter. Ovulul fertilizat îşi sporeşte diviziuneacelulară după un şablon logaritmic, mişcarea de creştere desfăşurându-sedupă un model spiralat, odată cu mişcarea de rotaţie a ovulului şi cu

mişcările de deplasare ale axei sale de rotaţie.  •  În a doua perioadă de 21 de zile,  din momentul implantării până în

momentul formării sistemului general, se formează cele trei mari sisteme:   –   cel intern (funcţia digestivă şi respiratorie), –   cel periferic – care se va dezvolta în sistemul nervos –   sistemul central, care se va dezvolta în funcţiile circulatorie şi

excretorieNu numai că fiecare sistem este format în spirală, ci de asemenea, în

decursul acestei perioade, cele trei sisteme majore sunt alcătuite ca un tot, în

straturi, în spirală, conectându-se între ele la capete.•  A treia perioadă de 63 de zile 

- este perioada formării organelor, glandelor şi a altor structuriimportante. Toate acestea cresc şi se formează în configuraţii spiralate, fiedatorită forţei centrifuge, fie datorită celei centripete. Cea dintîi formeazăstructuri preponderent cave şi capabile de mişcări (intestinul gros, intestinulsubţire, stomacul, vezica urinară, vezica biliară) iar adoua formează structuri mai compacte (plămânii, inima, splina, ficatul, rinichii).Deoarece apar ca urmare a mişcărilor în spirală a energiei, ele sunt alcătuite din

câteva straturi.•  A patra perioadă, de 189 de zile - este perioada de dezvoltare generală pînă în momentul naşterii. În

decursul acestei perioade, sistemele, organele, glandele şi toate celelaltecomponente şi funcţii continuă să crească şi devin complete la sfârşitul celor 280de zile ale etapei embrionare.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 36/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Embrionul alternează între mişcarea activă şi lentă. El se deplasează înspirală printr-o combinaţie de torsionări şi schimbări ale axei de rotaţie. Pe totparcursul acestor mişcări în spirală, embrionul realizează echilibrul între cap şicorp, stânga – dreapta, faţă – spate, interior – exterior. Tendinţele antagonistedar complementare sunt bine echilibrate, pregătindu-se ca un tot pentru naştere. 

De exemplu:- regiunea capului se compactează în vreme ce regiunea corpului seextinde

- partea ventrală a corpului devine mai moale, în vreme ce patrea dorsalăse întăreşte 

- muşchii şi ţesuturile acumulează mai multe proteine, pe când oaseleacumulează mai multe minerale. 

3.2. Perioada sugarului

Datează din momentul naşterii până la dobândirea poziţiei verticale.  •  În această perioadă se dezvoltă percepţii mecanice, senzoriale, emoţoinale,

tot după un şablon logaritmic înnăscut. În acest timp, copilul trece prinetapele de amfibian, reptilian, mamifer şi maimuţă. Mişcările corpului aflatîn creştere reflectă de asemenea mişcarea în spirală. Ca de exemplu atuncicând ne aplecăm înainte alcătuim spirala corpului iar la întinderedescompunem această spirală. În mod similar flectarea braţ ului presupuneo mişcare în spirală, pe când extensia presupune descompunerea spiralei.În cadrul mişcărilor de respiraţie, inspirul şi expirul determină mişcări în

spirală opuse aerului care trece prin cavităţile nazale. 

•  Învăţarea şi utilizarea deprinderilor motrice reprezintă o încercare la caresuntem supuşi pe parcursul vieţii. Acest proces începe timpuriu, curealizarea controlului posturii corporale şi a deprinderilor de apucare-prindere, continuă cu achiziţia deprinderilor de deplasare şi manipulare.

•  În timpul copilăriei, deprinderile de bază sunt consolidate şi combinate înengrame (pattern-uri) de mişcare ce vor duce la formarea deprinderilor

complexe. Adolescenţii continuă acest proces, îmbunătăţindu-şicapacitatea de a combina deprinderile mortice în funcţie de scopul sarciniişi condiţile ambientale. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 37/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

3.3. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie

3.3.1. Stad iul I (0 – 3 l un i ) –  Stadiul mişcărilor neorganizate/ Stadiulpr imul ui model de flexie (Vojta)  

•  La nou-născut mişcările sunt fără scop şifără un efect anumit, fiind subordonateputernic reflexelor tonice primitive depostură. Copilul prezintă o posturăsimetrică, predominând tonusulflexorilor: nu poate să-şi întindă completmembrele, pumnii sunt strânşi, darpoate să facă mişcări alternante cumembrele inferioare. În decubit ventralse păstrează modelul de flexie, poate însă  fi g.6 Stadi ul 0 – 3 lun i  

întoarce capul într-o parte. •  La o lună urmăreşte un obiect cu privirea dintr-o parte a poziţiei mediane.

Reacţionează la sunetul clopoţelului. Din decubit dorsal se întoarce parţialpe o parte, membrele sale luînd poziţii conforme cu acţiunea reflexelortonice cervicale, în funcţie de postura capului. În decubit ventral ridicăpentru câteva momente capul şi poate să-l întoarcă. Gambele încearcă săfacă mişcări de târâre. În general membrele inferioare se extind mai bine.Dacă este susţinut în ortostatism, apare „reflexul de păşire”; dacă înaceastă poziţie este înclinat într-o parte, membrul inferior de partea spre

care este inclinat, se extinde (reacţie pozitivă de sprijin), încercând să sesprijine pe vârful piciorului, în echin. La o vârstă mai mare (4 – 5 luni)acesta este un semn descris de Vojta pentru diagnosticul leziuniipiramidale. Controlul capului este absent. Apare „reflexul de prindere”(strânge degetul care este introdus în palma sa). Fixează chipul adultului.Încetează să plângă când i se vorbeşte.  

•  La 2 luni urmăreşte un obiectiv în direcţie orizontală, de la un capăt la altul.Distinge sunete calitativ diferite (clopoţelul soneriei), distinge inconstantdouă mirosuri; distinge apa simplă de apa îndulcită (Kasatkin), surâde.

Extensia membrelor inferioare este mai bună, dar nu se poate sprijini pemembrele superioare, acre în decubit ventral rămân flectate. RTC joacă unrol important. Controlul capului este îmbunătăţit. 

•  La 3 luni, senzorial, apare un salt important, distinge două culori (de obiceiroşu şi verde), o octavă, gustul sărat de cel dulce sau acru. Stă în decubitventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susţine pe antebraţe şi coate –

 postura păpuşii (chiar dacă pumnii nu se deschid) şi îşi menţinecapulridicat. Susţinut în picioare poate să-şi lase greutatea pe un membru 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 38/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

inferior, fără să mai calce pe vârf. Prinde obiecte mari (biberonul), tragecearceaful spre el, se joacă cu mîinile cercetându-le, gângureşte. Îndecursul acestui stadiu se observă dezvoltarea treptată a tonusului deextensie, copilul învingând treptat forţa gravitatţiei. Extensia începe cucapul, cuprinde coloana, apoi şoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul

extensorilor, influenţa reflexelor tonice cervicale scade. Dispariţia lor faceposibilă rostogolirea. 

3.3.2. Stadi ul II (4 – 6 lun i) – Stadi ul m işcărilor necoordonate (Denhoff)/ Stadiul I de extensie (după Vojta) 

•  La 4 luni  distinge 2 sunete care sedeosebesc ca înălţime cu 5,5 - 4tonuri, se întoarce pentru a-l privi pe cel

care îl strigă, deosebeşte soluţia de NaCl 0,4%

de cea de 2% şi soluţia cer conţine 20 picăturide lămîie ăn 100 ml apă de cea care conţinenumai 16 picături. Se întoarce jumătate peburtă, ţine capul ridicat şi-l întoarce în ambelesensuri. Începe să deschidă mâna fi g.7. Stadi ul 4 – 6 l un i  (în postura păpuşii se sprijină pe palme) cu opoziţia completă a policelui. Reţinecu mîna obiecte, sea agaţă de părul şi hainele persoanelor care se apleacă asuprasa, râde. 

•  La 5 luni, culcat pe spate, face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un

prosop pus pe faţă, pedalează, ăşi prinde coapsa, eventual piciorul, începesă poată fi sprijinit în aşezat. Controlul capului este foarte bun.  •  Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului Landau.

Inhibarea RTCA duce la dezvoltarea mişcărilor  simetrice controlaterale.Reflexul Moro descreşte în intensitate. La sfârşitul acestei perioade aparprimele reacţii de echilibru în poziţiile culcat pe burtă şi pe spate.

•  La 6 luni  se rostogoleşte pe burtă şi pe spate. Aşezat pe spate, aduce ungenunchi flectat lângă trunchi, se târăşte în toate sensurile şi toatemodurile. Poate fi pus în Şezat şi în această poziţie îşi ţine capul ridicat şi îl

rotează. Extinde cotul şi se poate sprijini în decubit ventral pe braţeleîntinse. Prinde obiecte în mod precar, cu grifă palmară cubitală şi opoziţieparţială a policelui. Îşi recunoaşte mama, distinge chipurile familiale decele străine 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 39/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

3.3.3. Stad iu l I II (7 – 10 luni ) – Stadiul de debut al coordonării (Denhoff)/  Stadiul al II -lea de flexie (Vojt a 6 – 9 lun i)  

•  La 7 luni  poate să se ridice în poziţieşezând din decubit dorsal. Şade fărăsprijin sau cu uşor sprijin lombar şi

îşi foloseşte mîinile pentru a se jucasau pentru menţinerea echilibrului,indiferent de poziţia capului. Ţinecâte un cub în fiecare mână,  poateprinde o pastilă (cu pensa totală),ridică de toartă o ceaşcă răsturnată.Zguduie patul şi masa, zgârie, sejoacăcu picioarele, examinează cu interes o  fi g. 8 Stadi ul 7 – 10 l un i  

jucărie, vocalizează câteva silabe. 

• 

La 8 luni  se ridică în aşezat fără ajutor, se rostogoleşte cu alternareacoordonată a flexiei şi extensiei braţelor şi gambelor. Se ridică eventual înpicioare, dar uneori, încercând să-l punem în picioatre, îşi flecteazămembrele inferioare – faza de astazie. Aceată fază este de obicei maimarcată către 6 luni, ea ştergându-se în luna a 8-a şi nu este obligatorie. Lacopiii cu ataxie, această fază se menţine şi după 1 an şi ceva.

•  Prehensiunea se face cu grifă palmară şi radială, cu opoziţia policelui. Cătresfârşitul ecestei luni apare „reflexul de pregătire pentru săritură. Se joacăde-a cuc-bau, caută o linguriţă care a căzut. 

•  La 9 luni, datorită reflexului depregătire pentru săritură, se poate ridica în

patru labe. Ridicarea în picioare (între 9 şi 10 luni) se face în 2 moduri:- Din patrupedie îşi ridică trunchiul şi se agaţă de un suport cu

mîinile, apoi aduce un picior înainte – în fandat – (postura cavalerului)şi se ridică din sprijin pe acest membru inferior 

- Se ridică sprijinindu-se, căţărându-se cu mîinile pe propriile salemembre inferioare. Mîinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până

când, în picioare fiind, poate prinde cu mîinile un suport.•  Poate să prindă obiecte mici între police şi faţa externă a indexului, apoi cu

vârful celor două degete.

•  La 10 luni şade singur cu bună coordonare, prinde şi se poate roti fără să-şipiardă echilibrul. Trece în poziţie ventrală, se târăşte, apoi se aşează dinnou. Echilibrul lateral în aşezat este independent de poziţia membrelorinferioare. Merge în patru labe, cu încrucişare homolaterală, de obicei. Deşise poate ridica în picioare, şi să fie chiar susţinut de o singură mână, nupăşeşte şi nu are reacţii de echilibru în ortostatism. Primele trei degete alemîinii capătă o importanţă tot mai mare. Se joacă, aruncă bile îbtr-un

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 40/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

pahar, se deplasează după jucării, flutură mâna în semn de rămas bun,sună clopoţelul, bate din palme, culege sâmburi. 

3.3.4. Stadiul IV (10 – 24 luni ) – Stadiul coordonării parţiale (Denhoff)/  Stadiul a l II -lea de extensie (Vojt a: 8 lun i)  

•  La 11 luni  merge în patru labe, înpicioare, sprijinit, face paşi. Stă singurcâteva secunde. 

•  La 12 luni nu are încă reacţii deechilibru în mers. Merge lateral,ţinându-se de mobilă sau ţinut de osingură mână, cu bază largă desusţinere. Prehensiunea este, la aceastăvârstă, mai apropiată de cea aadultului, deşi mai întâmpină dificultăţi

în prinderea obiectelor mici. f ig. 9 La 18 lun i  •  Prezintă pensă digitală cu opoziţie faţă de degetele II, III şi uneori IV. Poate

arunca mingea după cum i se arată. Coopereazăla îmbrăcare, trage piciorul din încălţăminte, scoate braţele din vestă, îţi ţine pieptenele în ppăr, ducebatista la nas. 

•  Între 12 şi 18 luni  dispare reacţia Landau. Copilul capătă o mai maremobilitate în mers: se întoarce într-o parte sau înapoi cu tot corpul (dintr-obucată, ca lupul). 

•  La 13 luni  merge în mîini şi cu membrele inferioare extinse (mersul

elefantului). •  La 15 luni merge singur, pornind şi oprindu-se fără să cadă. Construieşte

un turn aşezând 2 – 3 cuburi unul peste altul, introduce mărgele într-osticlă, ajută la întorsul paginior unei cărţi. 

•  La 18 luni stă şi merge singur. Merge lateral (la 16 luni jumate în medie),trage jucării după el mergând cu spatele. Urcă scările ţinându-se debalustradă. Poate merge cu păpuşa în braţe. Când aleargă are tendinţa săţină genunchii ţepeni şi uneori  aleargă pe vârfuri. Se alimentează singurdar nu fără să se murdărească.  

• 

La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistenţă. •  La 21 de luni  mototoleşte hârtia după demonstraţie. Construieşte turnurisuprapunând 5- 6 cuburi. 

•  La 24 de luni copilul aleargă bine fără să cadă, de fapt aleargă mai degrabădecât merge. Urcă şi coboară singur scările, dar, dacă cunt ceva mai înalte,duce ambele picioare pe aceeaşi treaptă, suind sau coborând cu acelaşipicior. Ridică obiectele de pe podea fără să cadă. Merge rulând piciorulcălcîi – degete. Începe să-şi întoarcă lingura în gură pentru a o curăţa. Ţine

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 41/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

creionul cu degetele (nu în palmă ca pînă acum). Poate desena un unghi, uncerc(nu tocmai regulat), imitând desenul făcult de un altul. Construieşteturnuri cu 6 – 7 cuburi, întoarce singur paginile unei cărţi. 

•  La 30 de luni  merge pe vârful degetelor după demonstraţie. Sare de la oînălţime de 20 – 30 cm cu picioarele lipite. Aruncă mingea (fără direcţie),

menţinându-şi echilibrul. Construieşte un turn cu 8 cuburi  

3.3.5. Stadi ul V. Stadiu l contr olulu i tot al al corpu lui (Denhoff)•  La 36 de luni copilul urcă scara cu alternarea picioarelor dar coboară tot cu

ambele picioare pe o treaptă. Merge, urmărind cu aproximaţie o liniedreaptă, făcând 1 – 3 greşeli în 30 de metri. Sare de pe ultima treaptă ascării (sub 25 cm) cu amîndouă picioarele. Îşi pune singur ghetele dra deobicei pe dos. Construieşte turnuri cu 9 cuburi. Aruncă 10 mărgele într-osticlă în 30 secunde. Desenează un pătrat cu 2 greşeli, un romb cu 4 greşeli. 

Copiază o cruce. •  La 42 de luni  stă pe vârfuri şi pe un singur

picior (cel puţin 2 secunde). Merge singurcu tricicleta. Se spală singur pe mîini şi pefaţă dra nu prea bine. 

•  La 48 de luni  coboară scara cu alternareapicioarelor, sare de 2 – 3 ori pe un piciorparcurgând cca 2 metri. Stă, cu echilibru, peun singur picior între 4 – 8 secunde. Sare în

lungime cu picioarele liipite, între 60 şi 85cm. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă de  f ig.10 La 42 de lun i  lapte în mai puţin de 25 secunde. Desenează un romb cu trei greşeli.  

•  La 5 ani copilul pate sta singur pe un singur membru inferior minimum 8secunde. Merge pe vârfuri distanţe lungi. Aruncă cele 10 mărgele într-osticlă în numai 20 de secunde. Desenează o cruce fără greşeală, un cerc nuprea regulat, un pătrat cu 2 greşeli. La 5 ani copilul este gata să-şifolosească şi să-şi dezvolte aptitudinile motorii pentru acţiuni maicomplicate: scris, desenat, cusut, cântat la un instrument, dans.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 42/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

3.4.Tabloul de dezvoltare după mişcare (după Rose Vincent¹)cuprinde: Stadiul 1: naştere – 6 luni Stadiul 3: 12 – 24 luni

Stadiul 2: 6- 12 luni Stadiul 4: 2 – 3 ani

Capul şicontrolulca ului

• stă întins pe burtă şi îşi ţine capul 

• se împing pe mîini• se rostogoleşte de pe burtă pe spat e

• se rostogoleşte de pe spate pe burtă  

• se rostogoleşte într-o parte şi vrea să se ridice în şezut  

 Aşezat• stă numai ajutat  

• stă sprijinit în mîini 

• stă singur 

• se agaţă dacă este prins • se răsuceşte şi se întinde după obiecte

• se mişcă înainte şi inapoi în şezut  

• se echilibrează dacă este răsturnat  

Deplasareade la

• stă în picioare dacă este susţinut  

• se poate târâ în patru labe sau pe şezută 

• se agaţă pentru a sta în picioare 

• merge singur sau ţinut de mână • se ghemuieşte să se joace 

• loveşte mingea cu picioarele 

• balansează un picior 

Folosirea mâinilor• ţine în mâini obiecte mici pentru puţin timp 

• cuprinde obiectul cu întreaga palmă 

• poate să ţină un obiect în fiecare mână 

• ţine obiectele între degetul mare şi arătător 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 43/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 Joaca şi

Comportamen-tul social

• priveşte un obiect  

• împreunează mîinile, se joacă cu corpul 

• loveşte obiectul cu întregul braţ  

• trece un obiect dintr-o mână într-alta

• loveşte 2 obiecte unul de altul• se joacă cu alte persoane 

• pune obiectele în cutie şi le scoate afară  

• îi place să construiască, sortează diverse obiecte 

• aruncă o minge 

 Autoîngrijirea• suge la sîn

• duce obiecte la piept

• se hrăneşte singur cu diferite alimente: mestecămâncare solidă, se hrăneşte cu biscuiţi 

• bea singur din cană, ajută la dezbrăcat  

• indică nevoile fiziologice, foloseşte oliţa fără ajutor 

• se îmbracă cu ajutor 

Comunicarea• răspunde la zgomot, vorbeşte neînţeles, produce

sunete când i se vorbeşte, zâmbeşte, se întoarce spre

voci• îi place când i se vorbeşte/ cântă, începe să danseze 

• imită gesturi (tai-tai); sunete făcute de alţii 

• răspunde la comenzile simple: Dă mingea!  

• spune câteva cuvinte Ma-ma, Ta-ta etc., se cheamă penume, denumeşte obiecte familiare (câine, pisică), cereobiecte cu cuvinte şi gesturi (apă) 

• începe să lege cuvintele în propoziţii, vorbeşte despreceea ce face, pune întrebări 

• arată părţile corpului când este întrebat  

• îşi ajută familia la munca de zi cu zi

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 44/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

3.5. Repere ale dezvoltării motorii şi verbale în copilăria timpurie 

3.6. Patologia în pediatrie

Factori de risc care duc la apariţ ia tulburărilor în creştere şi dezvoltare•  malnutriţ ie prenatală;•  expunere prenatală la alcool;•  naştere prematură;•  neglijare fizică şi socială;

• 

abuz fizic

Factori care afectează dezvoltarea•  ereditatea;•  îngrijinarea prenatală;•  factori de mediu: conservanţ i, poluanţ i, vaccinuri etc;•  disfuncţ ii ale sistemului imunitar•  vârsta mamei;•  mediul de viaţă  al copilului (familia biologică, asistenţ a maternală,

instituţ ii de ocrotire etc.); Alţ i factori care afecteaza dezvoltarea

•  calitatea îngrijirii de acasă, din instituţ ii;•  probleme de sănătate;•  lipsa de stimulare adecvat ă din punct de vedere al dezvolt ării;•  întârzieri în dezvoltarea motrică şi a limbajului (lipsa apariţ iei limbajului

până la vârsta de 2 ani necesit ă consult de specialitate);

Dezvoltarea motorie:

  Ridică capul la 2 luni 

  Stă în aşezat rezemat după 3 luni şi

jumătate 

  Stă în aşezat fără sprijin la 6 luni 

  Se ridică şi stă cu susţinere (ajutor) la 7luni

  Stă singur în picioare la 11 luni 

  Merge nesprijinit independent la 12 luni

  Păşeşte înapoi la 14 luni 

  Pă e te e scări du ă 17 luni 

Dezvoltarea verbală: 

  Sunete guturale în prima lună 

  Vocalize la 2 luni

  Gângurit spontan la 3 luni

  Vocalize la 4 luni

  Repetiţia unor silabe la 5 luni

  Silabe conturate la 6 luni

  Holofraze la 9 luni

  Primele propoziţii la 1 an 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 45/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  diferenţ e culturale, deprivare senzorială:•  tulburări de ataşament;•  sindrom alcoolic fetal (FAE);•  probleme de separare, pierdere;•  tulburari de alimentaţ ie sau somn.

Factori care ar trebui sa alerteze părinţ ii şi specialiştii•  tonus scăzut;•  nu se rostogoleşte la 3-4 luni;•  nu se ridică în aşezat la 6-7 luni;•  nu se târăşte sau nu merge de-a buşilea, patrupedie etc;•  nu se ridică în ţ arc singur la 7-9 luni;•  nu foloseşte un membru superior de la naştere;

 Afectiuni care pot fi tratate cu ajutorul kinetoterapiei•  afecţ iunile aparatului locomotor (congenitale, ortopedice şiposttraumatice);

•  traumatismele coloanei vertebrale;•  boli degenerative şi inflamatorii ale sistemului nervos / muscular•  afecţ iunile aparatului respirator şi cardiovascular •  obezitatea;•  distrofia neuro-musculară;•  luxaţ ia congenitală de şold;•  boli reumatismale•  sindroame neurologice:

•  diferite forme de paralizie cerebrală (forma spastică, ataxică) sau ESI(encefalopatie sechelară infantilă), IMC (infirmitatea motoriecerebrală);

•  boala Little (forme ca: tetrapareza piramidală, hemipareza,parapareza);

•  un copil care tremură sau are mişcări involuntare: leziuniextrapiramidale - cerebeloase;

•  forme de hidrocefalie, meningocelul etc.

•  forme de microcefalie;•  leziuni de torticolis spasmodic.

 Afecţiuni pediatrice frecvente•  boli genetice: Sindrom Down, Distrofie musculară progresivă •  leziunile de plex barahial;•  sechele de Encefalopatie Sechelară Infantilă;•  maladia Legg - Calvé - Perthes;

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 46/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  piciorul varus equin congenital;•  luxaţ ie congenitală de şold bilateral;•  fracturile de cot la copil;

În controlul motor al unei persoane pot apărea momente de

neconcordanţă  între comportamentul motor intenţ ional şi cel realizat, ceea ceînseamnă că s-a strecurat o eroare undeva, pe căile controlului motor.

Exist ă mai multe forme de apariţ ie a acestei erori •  selectarea greşită a strategiei de mişcare;•  selectarea corect ă de programe, dar utilizarea inadecvat ă a parametrilor;•  apariţ ia erorii în selectarea programelor, engramelor necesare acţ iunii.

Toate acestea pot fi cauzate de diferite afecţ iuni prenatale sau postnatale,postraumatice sau ale Sistemului Nervos Central.

Deficienţ ele controlului motor creează  scheme de mişcare noi(engrame), dar greşite. În anumite situaţ ii se formează  programe adaptative,temporare dar care se pot permanentiza dacă nu intervenim la timp.

Un exemplu concludent   îl constituie postura greşit ă  în timpul zilei lagradiniţă, şcoală, în timpul jocului, etc după  care apar tensiuni musculare,dezechilibre musculare, contracturi.

 Alt exemplu este mersul şchiopătat, cu cârje sau cu cadru după accident,  sau o intervenţ ie chirurgicală  care determină  alterări ale mersuluinormal, ale posturii, echilibrului, ca şi costuri energetice mai mari aleorganismului.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 47/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 BOLI EREDITARE

SINDROMUL LANG DOWN (TRISOMIA 21)DISTROFIA MUSCULARĂ  SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 48/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 4. SINDROMUL LANG DOWN(TRISOMIA 21/ MONGOLISMUL)

În mod normal celulele omului conţin 23

de perechi, adică 46 de cromozomi, dar în cazulsindromului Down - în majoritatea cazurilor - înlocul cromozomului 21, în loc de doi sunt treicromozomi (trisomie). În 5% din cazuri s-aobservat că cromozomul 21 se ataşează de un altcromozom, fenomen denumit translocaţie. 

Fig.11 Cr omozom în plusataşat  cromozoului 21

Evaluarea nou-născutului •  După naştere, diagnosticul iniţial de sindrom Down se bazează pe aspectul

nou-născutului.•  Dacă copilul prezintă unele caracteristici ale sindromului Down, se va

efectua un test numit cariot ipul cromozomial.  Acesta analizeazăcromozomii copilului.

•  Dacă există un cromozom în plus la parechea 21 în toate sau unele dintrecelule, diagnosticul este de Sindr om Down .

4.1. Semne caracteristice• aspect fizic caracteristic• statura mică,• facies mongoloid, de „lună plină”, ochii bridaţi, limba mare şi gura căzută, • retard mental ( IQ max. 50),• malformaţii cardiace şi vasculare,• tulburări ale sistemului imunitar,• hipofuncţia tiroidei,• probleme respiratorii,• tulburări la nivel gastro-intestinal,• dezvoltare întârziată (degete mai scurte, femur mai scurt),• la bolnavii peste 35 ani apare o modificare la nivel cerebral asemănătoare

bolii Alzheimer

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 49/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

• Hipotonie musculară (40- 50% mai puţin) • Hiperlaxitate ligamentară • Hipermobilitate articulară 

• Obezitate uşoară spre moderată • Sistem respirator şi cardiovascular slab dezvoltate • Echilibru deficitar• Dificultăţi de percepţie 

4.2. Evaluarea funcţiei motorii Motricitatea se testează prin mişcări globale:

•  rostogolire de pe o parte pe alta,•  treceri din decubit în aşezat, •  căţărare de pe jos pe un scaun, pe care apoi se aşează,•  ortostatism, mers independent,•  ghemuire – ridicare în ortostatism,•  urcare pe trepte cu faţa, •  coborât cu spatele şi invers, •  imită mişcări 

4.3. Obiective kinetice1.  Dobândirea de informaţii tactile şi kinestezice2.  Tonifierea musculară 3.  Manipulare, prehensiune,4.  Stimularea tehnicilor de locomoţie: rostogolire, târâre, ridicare în

ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare prindere5.  Dezvoltarea rezistenţei 6.  Reeducarea respiraţiei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibrul între

inspir-expir, respiraţie legată cu vorbirea 7.  Antrenarea mimicii

8.  Îmbunătăţirea coordonării 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 50/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

4.4. Kinetoterapia•  se folosesc engrame active, globale de reeducare neuromotorie (idem ESI)•  kinetoterapia vizează funcţiile motorii grosiere precum târâre, mers, lovire

şi ciclism•  terapia ocupaţională vizează mişcări din motricitatea fină  precum

prehensiunea, tăiatul şi pictatul 4.4.1. Tonifierea musculară 

•  Programul trebuie să fieindividualizat

•  Muşchii devin mai puternici dacăsunt lucraţi  suficient de puternicîncât să stimuleze un răspunsadaptativ

•  În genereal, dacă muşchii obosesc

după  10 – 12 repetiţii, exerciţiile oferă rezistenţa corectă 

•  Pt .max. de eficienţă se aplicăregula

 Antrenarea rezistenţei •  Pentru a creşte abiliatea muşchiului de a lucra pe perioade tot mai lungi de

timp până la apariţia oboselii , este necesară o abordare diferită. •  Activitatea trebuie adaptată astfel încât să poată fi realizată de 20 – 30 de

ori până la apariţia oboselii.

4.4.2. Motricitate grosieră nou- născut  •  Masaj general viguros, cu o uşoasă presiune pt musculatura scheletală

profundă •  Şedinţe de DV mai lungi 

Test- Ridicări aşezări pe un scaun înalt de 20cm.- Ridicare - aşezare (în timp ce numărăpână la 4).- Se numără câte repetări se pot face pânăce mişcarea nu mai poate fi controlată 

- La 5 repetări, exerciţiul este prea dificil,deci avem nevoie de un scaun mai înalt- La 20 repetări fără dificultate, exerciţiuleste prea uşor şie nevoie de un scaun maijos.- La 10 – 12 rep cu control bun înainte caexerci iul să devină dificil, ex este bun.

“10 repetări până la o boseală”  

3 seturi a câte 10 repetiţii,de două ori / săptămână 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 51/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  Copilul aşezat pe un prosop sau păturică, se ridică capetele prosopului pt astimula copilul să se prindă de ea/ pt ridicare în aşezat (la copiii de 5 – 6luni)

•  Copilul semnalează că este pregătit pentru târâre când apar mişcările deînot, aprox la 9 luni

• 

Când aceste semne sunt prezente, se poate folosi un prosop pe post deleagăn pt târâre

4.4.3. Motricitate grosieră - copi i mai mari•  Compresie articulară •  Săculeţi foarte mici de nisip plasaţi pe MS/ MI şi se ajută copilul să ridice

membrele•  Balansări din alezat pe minge Bobath  (copilul se susţine întotdeauna de

torace)•  Târârea unor greutăţi 

Mersul pe călcâie •  Mers pe diverse suprafeţe: iarbă, pietris, nisip, orice suprafaţă ce îi ajută la

achiziţia unor deprinderi mai bune •  Sărituri pe perne, saltele, plasă, pe podea.•  La locul de joacă: leagăne joase şi cu centuri de siguranţă .•  Urcat/ coborât scări cu ajutor (la nevoie) •  Bau-Bau prin târâre pe după mobilă •  Coloratul  pe foi mari aşezate pe podea, scaun, cu copilul aşezat în

genunchi, patrupedie, aşezat pe perne •  Pt copii mai mari: coloratul cu picioarele din DD•  Jocul cu mingea: lovit, aruncat, rulat, lovirea mingii în aer•  Cuburi:  construcţia unui u’turn si răsturnarea lui prin lovire, alinierea

unor cuburi mari să păşire peste ele •  Baloane de săpun: păşirea peste ele când ating pământul, spargerea lor în

aer (ridicare pe vârfuri) •  Curse cu obstacole: mers, ocolit, sărit peste •  Sărit coarda 

• 

Hulla hoops •  Conuri/ marcaje •  Jocuri în oglină •  Umbra •  Dansul răţuştei/ alte dansuri •  Păşire pe hârtie adezivă •  „Ring around the roses” (Cerc în jurul trandafirului): păşire laterală,

ghemuire şi ridicare 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 52/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

4.4.4. Activităţi şi jocuri pentr u s timularea senzorială 

f ig.12 Activităţi   fig . 13  Activităţi cu fi g.14 Înt ins peste fi g.15 Exerciţii fizice

domesti ce simple ambele mâin i diferi te mat er iale de echilibru şi balans

fi g.16 Înveli r e în scut ec/  păturică  fig.17 Târâre pe păturică fig.18  Patinaj pe preş/carpetă/covor  

fig .19 Sti mu lar ea fi g.20 Acop erirea cu jucării f ig. 21  Se ascunde în cămăruţe simţului t actil pufoase de joacă sau sub o pătură mare

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 53/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

fi g.22 Joaca înt r -o cut ie fi g.23 Jocul cu castane fi g.24 Masaj cu fi g.25 Băi masajdifer i te mat er iale pentr u picioar e

4.4.5. Motricitatea fină 

• 

Mişcări mici, repetitive care le permit să scrie, să apuce obiecte mici,tastare la computer

•  exerciţii ce pot fi efectuate la orice vârstă 

1)Se aşează în jurul copilului obiecte mici, strălucitoare/ viu colorate/ dorite decopil – se încurajează copilul să ajungă la ele şi să le apuce – se premiază oriceîncercare reuşită 2) Se plasează jucării sau obiecte pe linia de mijloc a corpului şi se încurajeazăcopilul să-şi folosească membrele pentru a le apuca cu succes.3) Palmele şi tălpile se freacă una de alta, mai întâi mâna stg cu talpa stg, apoipalma dr. cu talpa dr., apoi pe tot corpul4) Jocul  patty cake /   patty foot pentru a aduce membrele spre linia mediană acorpului.5) Masaj profund de presiune a palmelor şi tălpilor, în special apolicelui/halucelui şi vârful degetelor 6) Periajul uşpr al palmelor şi tălpilor de la rădăcină spre degete şi uşor tapota j7) Trasează cercuri cu policele în jurul gurii. Acelaşi lucru se repetă cu mâinile şidegetele, pentru a creşte conştientizarea asupra extremităţilor şi a controluluimorot oral.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 54/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 CURS. 5 DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ 

5.1. Definiţie Distrofia musculară progresivă de tip Duchen este o afectare genetică a

muşchiului, ce se manifestă la băieţi.• Constă în înlocuirea fibrelor musculare cu ţesut conjunctiv sau adipos.• Boala apare la 3-6 ani,primul simptom fiind deficitul de forţă musculară.

Muşchii sunt formaţi din grupuri defibre (celule). Un grup de proteineinterdependente, care acoperă fiecarefibră, permit funcţionarea corectă a

celulelor musculare. Atunci când unadintre aceste proteine, distrofina, esteabsentă, rezultat ul este DistrofiaMusculară Duchenne. 

Fig.26 Str uctur a fibr ei muscular e 1  

 Afecţiuni asociate cu DM •  Afecţiuni cardiace •  Scolioză •  Obezitate

1 sursa: http: arthritis-symptom.com/d-g/duchenne%27s-muscular- 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 55/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

5.2. Etiologie•  DMD1 este o boală genetică, deci moştenită •  Genele ne determină trăsăturile (culoarea ochilor, grupa sangvină) şi sunt

prezente în cromozomi•  În mod normal avem 23 de perechi de cromozomi (sau 46 de cromozomi)

în fiecare celulă a corpului •  Primele 22 de perechi sunt caracteristici comune bărbaşilor şi femeilor •  Ultima pereche ne conţine catacteristicile pe sexe (femei – XX / bărbaţi –

XY)•  DM este cauzată de o genă recesivă ataşată cromozomului X. •  Acest lucru înseamnă că gena care determină trăsătura/ boala este legată

de cromozomul X.•   Acestea pot fi:

•  Recesive: boala nu se manifestă •  Dominante: boala se manifestă în special la bărbaţi 

1  http://healthmedcare.com/muscular-dystrophy-types-symptoms-of-each-form/ 

2Distrofie Musculară Duchenne 

Tipul Duchenne -Becker

Tipul Emery-Dreifuss

Tipul Centurilormembrelor

Tipul Facio-scapulo-humeral

TipulOculofaringeal

Fig.27 Principalele zone de slăbiciune muscularăîn diferite forme de distrofie1 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 56/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

f ig.28 Modul de combin ar e al cr omozomi lor în cazul t r ansmi ter ii genei DMD 1  

5.3. Semne caracteristice•  Pornire dificilă •  Tendinţă de cădere/ căderi repetate •  Dureri musculare/ astenie musculară,•  Topirea muşchilor – hipotrofie•  Hipertrofie musculară: gambe foarte groase datorate înlocuirii ţesutului

muscular cu ţesut adipos •  Slăbiciune musculară la nivelul umerilor şi braţelor  •  Mişcări greoaie•  Mers legănat (se pierde la aprox. 12 ani)  •  Contracturi musculare (triceps sural)•  Hipotonie musculară (flexori coapsă, abductori) •  Redori articulare•  Dezvoltare neuromusculară întârziată •  Nu poate sări normal /sărituri dificile •  Slăbiciune musculară la nivelul feţei •  Deglutiţie dificilă/ Aspiraţie 

1 http://www.mda.org.au/Disorders/Dystrophies/DMD-BMD.asp  

Mamăpurtătoare a

genei recesive

Tată nepurtător algenei recesive

spermatozoid

Purtătoare a genei  Nepurtătoare Afectat Nepurtător recesive

FETE BĂIEŢI 1 DIN 4 ŞANSE 1 DIN 4 ŞANSE 1 DIN 4 ŞANSE 1 DIN 4 ŞANSE 

25% 25% 25% 25%

LEGENDĂ: Xr = genă recesivă pecromozomul XX sau Y = genă corectă  ovul

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 57/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  Inabiliatea de închide ochii•  Nu poate fluiera•  Urcatul scărilor dificil •  Semnul Gower (specific) – copilul

nu se poate ridica din aşezat pe

podea decât prin căţărarea pemembrele inferioare; copilulimpinge genunchii în extensiepentru a compensa slăbiciuneacvadricepsului şi a extensorilorşoldului 

fi g. 29 Semnu l Gower 1  

•  Un alt simptom clasic al DMD este cel cunoscut sub denumirea plastică de

“alunecă printre”.•  Examinatorul cuprinde cu braţele pieptul copilului, chiar sub axilă.•  În timp ce se ridică copilul de pe sol, umerii fără forţă se ridică spre urechi ,

aproape permiţând copilului să alunece printre mâinile examinatorului.

1 Sursa: Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd edition. Lippincott Williams &

Wilkins; 1999; 333.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 58/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 Fig.30 Simpt ome car acter istice DMD 1  

5.4. Evoluţie • Evoluţie lentă, atinge mai întâi zona centurii

scapulare şi pelviene • Afectare simetrică • Persoanele cu DMD experimentează

slăbiciune musculară severă şi atrofie.• Contractura flexorilor şoldului şi a flexorilor

plantari pot impieta ambulaţia.

Fig. 31 Evoluţie spre scaun cu rotile2  

1 sursa:dystrophy.htm/drugster.info/ail/pathography/462  

2 sursa http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/muscular-dystrophy-md/

Hiperlordoză 

Umerii şi braţeleproiectate anormal

spre înapoi

 Abdomen proeminentdatorită slăbiciuniimuşchilor abdominali 

Fesieri slabi, flexorişold contractaţi 

Coapse slabe şi subţiri (înspecial în parteaanterioară) 

Genunchii înhiperextensie pentrua prelua din greutate

Echilibru precar,căzături frecvente,

Mers legănat,împiedicat

Slăbiciunea muşchiloranteriori ai gambeidetermină „picior căzut”

Gambe groase (muşchiigambei conţin grăsime

şi nu au forţă) 

Contractura tendonuluiachilean; copilul poate

merge pe vârfuri

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 59/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

• Majoritatea copiilor ajung în scaunul cu rotile până la vârsta de 12 ani, iarîn acest stadiu contractura de la nivelul şoldurilor, genunchilor, gleznelor,umerilor, pumnului şi degetelor se  instalează rapid.

•  Altă problemă majoră este apariţia scoliozei. Aceasta poate progresa spredistorsiune toracică severă care poate afecta respiraţia. Această deformare

curbă în “S” a cutiei toracice afectează două treimi din băieţii cu DMD, la 2– 3 ani de la pierderea ambulaţiei.• În plus, pierderea capacităţii de mers determină reducerea consumului

caloric. În mod evident, dacă aportul caloric nu este redus, mulţi din aceştibăieţi vor devein obezi. Obezitatea combinată cu pierderea forţei pot ducela alte complicaţii precum sunt escarele, datorate inabilităţii de a ridicatrunchiul din scaunul cu rotile prin împingerea în braţe sau de a-şi mişcacorpul perioade mai îndelungate.

• Decesul survine în jurul vârstei de 20 de ani ca rezultat al insuficienţei

respiratorii sau cardiace.

5.5. Kinetoterapia/ ObiectiveDMD este o afecţiune progresivă care necesită tratament pe viaţă pentru: 1.  Stabilizarea sau menţinerea stării şi a nivelului funcţional 2.  Prezervarea mersului cât mai mult timp posibil3.  Readaptarea la condiţiile noi de locomoţie şi viaţă cotidiană 4.  Evitarea apariţiei atitudinilor vicioase (scolioză) 5.  Evitarea/prevenirea contracturilor musculare

6. 

Educarea şi reeducarea respiratorie 7.  Evitarea degradării spre atrofiere a muşchilor 8.  Limitarea inactivităţii în timpul zilei9.  Antrenarea articulaţiilor prin mişcări pasive dacă a ajuns în cărucior 10.  Reechilibrarea musculaturii agonist-antagonist11.  Reeducarea deglutiţiei 12.  Prevenirea obezităţii/ constipaţiei 13.  Evitarea oboselii în orice program kinetic: pauze multe, maxim 6 -10

repetiţii 

5.6. Evaluarea•  Observaţia:

 –   Etapele de dezvoltare neuromotorie –   Abilitatea de a se ridica din aşezat pe jos (Semnul Gower)   –   Mersul

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 60/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  Gradul de independenţă funcţională în ADL1: îmbrăcat, toaletă, transferetc.

•  Mobilitatea articulară (goniometrie) –   membru superior –   mână 

 –  

membru inferior•  Forţa musculară (scala 0 – 5 a forţei musculare) 

Fig.32 Testarea forţei musculare2  

1  Activities of daily living – activităţi zilnice de autoîngrijire 2 http://www.rightdiagnosis.com 

Obţine o figură de ansamblu asupra funcţiei motorii prin testarea forţei musculare a 10 grupe demuşchi. Cere pacientului să facă mişcarea pe toată amplitudinea împotriva rezistenţei opuse. Dacăgrupul muscular este slab, modifică rezistenţa astfel încât să permită o evaluare corectă. Dacă estenecesar, poziţionează pacientul astfel încât mişcarea să nu se facă împotriva gravitaţiei. Noteazăforţa pe scala 0 - 5

Muşchii braţulului Biceps Triceps

Deltoid

Interosoşidorsali

 Antebraţ şimână 

Tibial

anterior

Lung extensor

haluce

Cvadriceps

Psoas

Gastrocnemius

Muşchii membrului inferior 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 61/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

5.7. Mijloace kinetice:1.  Posturări corecte 2.  Ortezare3.  Tehnici FNP şi stretching corect,

adaptat cazului

4. 

Metode: Bobath şi tehnicile peminge,5.  Hidrotermo-balneoterapia în

vană treflă şi în bazine 

f ig 33 Postur ar e corectă în aşezat  6.  Înot terapeutic7.  Exerciţii cu greutăţi mici 8.  Mers de mai multe ori pe zi

9.  Exerciţiirespiratorii

10.  Stretching

f ig.36 Modalităţi de stretching a flexorilor coapsei şi genunchiului  

Fig.34 Mersul pe planîncli nat p r evine

contr actur a tendonuluiachilean

Fig.3 5 Strigatul şi urcatul dealului sunt exerciţii bune pentru muşchii respiratori  

Săculeţ cu nisip Orteză degleznă 

Saculeţ cu nisip

pernă 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 62/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

  11. Jocul

12. Bicicletă 

Fig.38 Postu r a în t im pul

antr enamentului dinami c almembrelor superioare şi

infer ioare 1  

5.7.1. Stabilirea intensităţii antrenamentului  Pe baza principiilor antrenamentului şi a rezultatelor antrenamentelor

anterioare a băieţilor cu DMD, precum şi a studiilor pe animale, intensitateaantrenamentului este joasă spre moderată. Intensitatea  este determinată de un

test de şase minute pe bicicletă, ajustat şi modificat. Pacienţii sunt încurajaţi sărealizeze cât mai multecicluri de pedalareposibile în timpulacestui test submaximal.Numărul ciclurilor esteun indicator alintensităţii antrenamentului.

După şase minutede odihnă, băieţiipedalează încă treiminute cu intensitateaintensitată.

Fig.39 Scala OMNI de per cepere a efort ul ui p entr u copii 2  

1 Jansen et al. BMC Pediatrics 2010 10:55 doi:10.1186/1471-2431-10-552 Sursa: http://www.weightogokids.org.au/glossary.php?i9

f ig. 37 O bandă dematerial trecută peste abdomen şipiept va permit ecopilului să se joace, să se încline spre

înainte şi să-  şi folosească mai multmembrele super ioare  

extremde uşor 

uşor 

oarecumuşor 

oarecumgreu

greu

extremde greu

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 63/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

În această perioadă ei trebuie să fie capabili să pedaleze cu o vitezăconstant de 60 de cicluri/ min, cu o rată de percepere a intensităţii efortului de la“efort oarecum greu” spre “efort greu” folosind scala OMNI de percepere aintensităţii efortului1.

Evaluatorul va verifica intensitatea antrenamentului pe perioada unei

sesiunii de 15 min. de antrenament la două săptămâni de la începutul perioadeide antrenament. Este important ă  evaluarea la domiciliu astfel încât posturapacientului să poată fi de asemenea evaluată. Când băieţii nu sunt capabili săpedaleze la viteză continuă de aproximativ 60 de rotaţii/ min. fără a simţi dureresau fără a putea menţine nivelul intensităţii spre “effort greu”, intensitateaefortului va fi redusă.

Intensitatea antrenamentului se bazează pe abilitatea de a pedala cu vitezăconstantă şi intensitate percepută. Cu toate acestea intensitatea nu se bazează pefrecvenţa cardiacă, lucru obişnuit în literatura de specialitate vizând

antrenamentul fizic. Acest lucru se întâmplă din două motive. În primul rând,băieţii cu DMD au o frecvenţă cardiacă  mai mare (110±12 bătăi/ min.)comparativ cu cei sănătoşi ((94 ± 7 bătăi/min.). În al doilea rând, băieţii cu DMDsunt adesea forţaţi să termine un test la cicloergometru când frecvenţa cardiacăeste de 120 – 130 bătăi/ min., întrucât factorul limitativ principal din timpultestului nu pare să fie capacitatea de transport   a oxigenului, ci capacitateaperiferică (rezistenţa musculară, puterea anaerobă şi forţa musculară).

5.7.2. Efectul exerciţiilor

Au fost efectuate studii privind antrenamentul pacienţilor cu DMD,folosind exerciţii activ-asistate, active-rezistive şi  exerciţii isokinetice, pentru adetermina care dintre acestea produc îmbunătăţiri sau deteriorări ulterioare alestatusului funcţional. 

Exerciţiile activ -asistate şi active-rezistive:  Vignos şi Watkins au studiatefectul unui program de exerciţii cu greutăţi progresive timp de 12 săptămâni, peun grup de 14 subiecţi cu DMD. Programul a constat în abducţia   şi  extensiaşoldului, extensia genunchiului, flexia şoldului şi genoflexiuni. S-a efectuattestarea musculară; urcatul scărilor, ridicarea de pe scaun şi de pe podea şi

mersul pe distanţă fixă, precum şi greutatea ridicată. Rezultatele au demonstratcă persoanele cu DMD au reuşit să ridice greutăţi mai mari, la un moment dat, peperioada studiului. S-a constatat totuşi o uşoară reducere a greutăţii ridicate faţăde maximum reuşit, spre sfârşitul anului, aceasta fiind totuşi mai mare decâtvalorile iniţiale. Rezultatele studiului au arătat că exerciţiile cu rezistenţă potcreşte forţa la persoanele cu DMD, dar nu duc la îmbunătăţirea funcţionalităţii de

1 Children's OMNI scale of perceived exertion: mixed gender and race validation

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 64/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 65/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Programul de exerciţii a dus la îmbunătăţirea rezistenţei la efort, lacreşterea proporţională a fibrelor oxidative şi creşteri ale forţei muşchiuluisolear şi al lungului extensor al degetelor la şoarecii cu DMD, în comparaţie cu aşoarecilor sedentari cu DMD.

Compararea animalelor cu oamenii poate fi dificilă. Oricum, pe baza

rezultatelor obţinute, exerciţiile de rezistenţă pot fi recomandate persoanelor cuDMD. Viteza mersului poate fi o metodă  de determinare a intensităţiiantrenamentului acestor persoane. Durata antrenamentului trebuie să fieindividualizată şi bazată pe toleranţa la exerciţii a pacientului. La aceşti pacienţieste de aşteptat ca ei să meargă pe distanţe mai scurte şi cu viteză mai redusă.

Antrenamentul de rezistenţă trebuie să se execute zilnic. Suprafaţa demers trebuie să fie orizontală, pentru a evita   mersul pe pantă înclinată, carepoate cauza leziuni musculare majore, datorate componentei excentrice aexerciţiului. De asemenea, orice activitate care constă în modificări ale vitezei de

execuţie poate provoca lezarea musculară. Activităţile balistice şi exerciţiile curezistenţă sunt contraindicate. Pe de altă parte, pedalarea şi înotul sunt indicateîn antrenamentul acestor pacienţi. 

Forţa musculară Bazându-ne pe modelul animal şi uman urmărit la exerciţiile resistive la

pacienţilor cu DMD, formularea unor indicaţii clare referitoare la tonifiereamuscular este dificilă. Este clar că exerciţiile excentrice produc leziuni musculargrave în muşchii pacienţilor cu DMD, de aceea exerciţiile de acest tip trebuiesceliminate (de ex. exerciţiile cu rezistenţă externă constant, coborârea de pe o

treaptă în mod repetat). Cu toate acestea, un raport recent a arătat că exerciţiileisokinetice nu cresc cantitatea de creatikinază la indivizii sănătoşi. În plus, Lateurşi Giaconi1  au folosit exerciţiile concentrice isokinetice submaximale lapersoanele cu DMD, fără consecinţe negative.

Se presupune că doar exerciţiile concentric isokinetice sau doar exerciţiileexcentrice isokinetice, dar nu ambele în acelaşi timp, pot îmbunătăţi forţamusculară la pacienţii cu DMD. Prin urmare riscul leziunilor musculare poate firedus sau eliminat prin efectuarea doar a unuia sau altuia din din cele douătipuri de exerciţii. 

1 Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy, Am J Phys Med. 1979 Feb;58(1):26-36. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 66/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

5.9. Sistematizarea indicaţiilor pentru persoanele cu DMDIată în tabelele de mai jos unele sugestii referitoare la indicaţiile generale

şi specific ale antrenamentului la persoanele cu DMD. De asemenea, în alt labelsunt prezentate precauţii şi contraindicaţii. 

Tabel 1. Indicaţii generale de efectuare a exerciţiilor pentru persoanele cu Distrofie Musculară Duchenne

Tip  Frecvenţă  Intensitate  Durat ă 

Flexibilitate  ex. pasive/active zilnic joasă  3x (10-30 sec)

Rezistenţă mers, pedalare,înot

variabilă 1-7 ori/ săptămână 

joasă variablă 1-20 min.

Tonifieremusculară 

ex. isokinetice, fieconcentrice, fieexcentrice

variabilă 1-5 ori/ săptămână 

joasă variablă 1-3 seturi5-15 repetiţii 

Tabel 2. Indicaţii specifice pentru persoane cu Distrofie Musculară Duchenne

Grupe muscular 

Flexibilitate flexorii şi extensorii umerilor, flexorii cotului, flexorii plantari, flexoriiintrinseci ai mâinii, flexorii genunchiului

Rezistenţă  muşchii folosiţi la mers 

Tonifieremusculară 

extensorii şoldului, extensorii cotului, flexorii umărului, dorsiflexorii,extensorii mâinii şi pumnului, extensorii spatelui

Precauţ ii şi contraindicaţii pentru efectuarea exerciţiilor fizice lapersoanele cu Distrofie Musculară Duchenne 

1.  Se vor evita exerciţiile excentrice (ex. sau alergarea sau coborârea pe planînclinat)

2.  Stretching-ul balistic3.  Statul pe scaun sau întins în pat pentru perioade mai lungi de timp.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 67/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 6.  SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA

6.1. Spina bifida. Definiţie. „Spina bifida provine din două cuvinte: 

„spina” = coloană vertebrală 

„bifida” = despicată / divizată •  anomalie congenitală a coloanei vertebrale a nou-născutului (apare la 1 din

1000 de nou-născuţi)•  apare la ~ 24 – 26 zile de sarcină. 

Fig.40 Constit ui r ea spi nei bifi da 1  

 Arcurile vertebrale posterioare ale nou-născutului nu se închid pestemăduva spinării (canalul medular). Porţiunea din măduva spinării din aceastăzonă poate avea o dezvoltare anormală sau poate fi afectată.

•  zonă moale, neprotejată, va fi prezentă pe spatelecopilului. ( Fig. 41 2  )

•  aceasta poate fi acoperită de piele sau mai adesea poate fi o rană deschisă 

ce poate proemina prin piele ca un sacîntunecat. (Fig . 42 3  )

1 http://aboutspinabifida.blogspot.com/2010/06/learning-about-sb-beginning.html2  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19087.htm3  http://medicaltrue.com/neural-tube-defects-ntd 

cap

ţesut ceînconjoarămăduva spinăriiîn dezvoltare

21 de zile 22 de zile28 de zile

Spinabifida

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 68/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•   Acest sac este acoperit de un strat de piele foartesubţire şi conţine lichid care se poate scurge dincanalul vertebral şi creier.

Fig. 41, 42, 43 Cacteristici ale spina bifida 1 

Prevenţie •  Administrarea de acid folic şi vit. B12 în dietă (tablete, alimente: ficat/

legume crude).•  Epilepsie - va avea nevoie de o cantitate mult mai mare de acid folic.•  Dietă sănătoasă înainte şi în timpul sarcinii. •  Este contraindicat consumul de alcool dacă se planifică o sarcină, atât

înainte cât şi în timpul acesteia. 

6.2. Forme de spina bifida

Fig.44 Form e de Spina Bif ida 2  

1  http://www.sgrh.com/default4.aspx?id=232  http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1 

- afectate doar structurileosoase care acoperămăduva spinării - prezenţa unei porţiuni păroase sau a uneiumflături - de obicei nu existămanifestări clinice 

MENINGOCELE  - umflătura conţine doarlichid cefalo-rahidian, nuşi elemente nervoase - de obicei nu existămanifestări clinice 

MYELOMENINGOCELE

- umflătura conţine lichidcefalo-rahidian şi elementenervoase/ poate fi deschisăsau acoperită de piele - disabilitate permanentăcare poate varia de la mediespre severă 

SPINA BI FIDA APERTA SPINA BIFIDA OCULTA 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 69/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

6.3. Simptomatologie•  Hipotonie musculară sau paralizie 

  Spastică –dacă măduva este intactă în aval de spina bifida; mai poateexista activitate musculară reflexă. Aceste contracţii se numesc spasme

 şi nu pot fi controlate voluntar. 

 

Flască – dacă măduva este anormal constituită sub nivelul spineibifida. Muşchii nu se contractă nici măcar prin activitate reflexă. Acesttip de paralizie este mai frecventă.

•  Contracturi musculare•  Limitări severe de mobilitate •  Luxaţie de şold •  Obezitate (potrivit unui raport al Asociaţiei Spina Bifida din 2009, după

vârsta de 6 ani, 50 % dintre copii, adolescenţi şi adulţi cu spina bifida suntobezi)

• 

Tulburări de sensibilitate •  Lipsa controlului sfincterelor vezical şi anal •  Dificultăţi de învăţare •   Alergie la cauciuc (latex)/ genetic•  Deformări ale coloanei vertebrale•  Deformări ale membrelor inferioare/

piciorului

Fig.45 Deformări ale coloaneivertebrale

Fig.46 Deformări ale piciorului  

CIFOZĂ  SCOLIOZĂ 

Luxaţiecongenitală/

Picior strâmb 

Picior strâmbdrept şi genuvarum stâng

Genu Deformaţii ale osuluicalcaneu (talus) laambele picioare 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 70/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

6.3.1. Malformaţia Arnold Chiari  

Afecţiune rară (dar obişnuită  la copiii cumyelomeningocele) în care celulele din zonaposterioară a creierului şi cerebelul ajung în canalul

spinal din zona gâtului.

fig . 47 Malformaţia Arnold Chiari  

•   Această afecţiune poate duce la compresia măduvei  determinând ovarietate de simptome: dificult ăţi în alimentaţie, deglutiţie, respiraţie;înnecare; rigiditatea membrelor.

•  blocaj al lichidului cerebrospinal, determinând hidrocefalie, ( o acumulareanormală a lichidului cerebrospinal în creier).

6.3.2. Hidr ocefal ia•  hidrocefalia congenitală este acumularea în exces, la nivelul creierului, a

lichidului cefalo-rahidian, prezent ă de la nastere.•  în mod normal, fluidul

trece prin orificiidintr-o cavitate în alta(ventriculi), apoiacoperă creierul şi

coboară pe măduvaspinării.•  acest fluid este

absorbit în fluxulsanguin

f ig.48 Hidr ocefalia 1  

•  hidrocefalia congenitală este cauzată de un dezechilibru dintre producţiade lichid cefalorahidian şi posibilitatea organismului de a o distribui şi

absorbi •  fluidul se acumulează în cavităţi mărindu-le volumul şi presând creierul de

craniu

1 sursa: http://www.healthofchildren.com/G-H/Hydrocephalus.html

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 71/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

6.3.2.1. Semnele hidr ocefal iei•  diametrul cranian mărit  (se va

măsura cea mai largă parte acraniului, deasupra urechilor1).

•  o porţiune plină, moale sau

compactă, pe capul copilului •  vene proeminente la nivelul

scalpului•  iritabilitate•  somnolenţă •  convulsii•  vărsături   fig.49 Măsurarea diametrului

crani an la copilu l cu hidr ocefalie 2  •  aparent copilul priveşte permanent

în jos, globi oculari proeminenţi (“ochi în apusde soare”)

fi g.50 och i i „în apus de soar e”

6.4. Consecinţe •  dificultăţi de învăţare •  t ulburări de vedere: strabism uni- sau bilateral/ vedere dublă sau

înceţoşată 

• 

dificultăţi cognitive •  75% dintre copiii cu HDC prezintă o formă de disabilitate motorie  •  mers ataxic•  tetraplegie•  spasticitate•  vertije şi dezechilibru •  incontinenţă urinară •  letargie•  coodonare redusă •  slăbiciune musculară •  dificultăţi la mişcare 

•  pot fi variate de la un copil la altul şi depind de localizarea spineibifida (myelomeningocoele) la nivelul coloanei vertebrale precum şide gradul leziunii nervoase şi a măduvei spinării. 

•  poate fi inexistentă sau poate apare parapareza 

1 dacă începe să crească prea repede trebuie investigaţii privind prezenţa hidrocefaliei 

2 sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/hydrocephalus/

Cap mare

Măsurarea circumferinţei

craniului în cea mai largăporţiune 

Fontanele moi

Vene

proeminente lanivelul capului

Ochii privesc înpermanenţă în jos („înapus de soare”)

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 72/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  mişcările pot fi diferite în fiecare membru •  dizabilitatea apare în părţile corpului situate sub nivelul de

localizare al spinei bifida.•  întrucât aceasta apare de obicei la mijlocul coloanei vetrebrale sau

mai jos, funcţionalitatea părţii superioare a corpului: braţe, mâini,

gât, cap, este normală.•  în funcţie de localizarea leziunii există diferite grade de pierdere a

mişcării - dacă spina bifida este localizată: •  La nivelul coloanei toracale:

•  copilul nu va sta singur în picioare,•  pentru ortostatism va avea nevoie de atele şi cârje, scaun

cu rotile pentru deplasare,•  deformaţii osoase: cifoză, scolioză luxaţii de şold,

contracturi la nivelul genunchiului, picior strâmb

• 

La nivelul coloanei lombare superioare (L1 – L3):•  copilul nu va sta singur în picioare,•  necesită cârje şi hamuri pentru mers,•  va avea probabil nevoie de scaun cu rotile,•  deformaţii osoase: luxaţii de şold, picior strâmb,

contracturi la nivelul genunchiului•  incontinenţă urinară şi fecală 

•  La nivelul coloanei lombare mijlocii (L3 – L4)•  copilul ar putea avea posibilitatea de a se deplasa

dar cu ajutoare,•  va necesita hamuri,•  este posibil să nu aibă nevoie de scaun cu rotile,•  deformaţii osoase: contractură în flexie a şoldului,

luxaţie de şold, picior strâmb, talus valgus •  incontinenţă urinară 

•  La nivelul coloanei lombare joase şi a sacrului (L5 - S1- S5)•  copilul va sta în ortostatism la timp,•  mersul poate fi întârziat,•  copilul poate avea nevoie pentru mers de hamuri

dar nu de cârje,•  deformaţii osoase: picior strâmb, deformaţii ale

piciorului şi degetelor •  poate fi capabil să controleze micţiunea şi

defecaţia 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 73/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

6.5. Tratament•  Intervenţie chirurgicală pentru a închide

canalul medular, în primele 24 de oredupă naştere:   pentru a reduce cât mai mult  

riscul de infecţie   pentru a prezerva cât mai mult  

 funcţia restantă a măduvei spinării •  Intervenţie chirurgicală de introducere a unui

şunt  pentru drenajul (LCR1) în caz dehidrocefalie 

•  Medicaţie   fig.51 Şunt pentru drenajul LCR2  •  Kinetoterpie/ Terapie ocupaţională

6.6. Evaluarea nou-născutului •  Prezenţa sau absenta mobilităţii la nivelul MI•  Nu se va urmări evaluarea fiecărui grup muscular în parte al MI ci dacă

mişcarea este prezentă la nivel articular. •  La observarea mişcării active nu se va interveni de către terapeut (prin

plasarea mâinilor) acesta urmărind mişcările promovate de către copil. •  Amplitudinea mobilităţii articulare •  Prezenţa sau absenţa sensibilităţii•  Un indicator în evaluarea sensibilităţii este aspectul facial şi respiraţia

pentru a vedea dacă reacţionează la atingere: ciupituri şi înţepături  •  Reacţia copilului: 

•  retracţia MI  •   plâns

•  nici o reacţie •   pe un desen reprezentând corpul uman se vor colora zonele cu

tulburări de sensibilitate•  Cât este de activ/treaz şi energic copilul;•  Dacă acceptă să fie mobilizat de cei din jur; 

• 

Cât de des plânge;•  Reacţia părinţilor faţă de copil; •  Grija familiei faţă de acesta. 

1 lichid cefalo-rahidian

2http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1

tub în creier

pompă 

cavităţipline cu

LCR

tubulmerge în

jos pelângă gâtşi intră înabdomen

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 74/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

f ig.52 Evaluarea ampli t udini i ar t icular e

6.6.1. Denver Developmental Screeni ng Tool 1 •  Test pentru evaluarea problemelor cognitive şi comportamentale la copiii

preşcolari •  Conceput de William K. Frankenburg şi introdus de autor şi J.B. Dobbs în

1967

• 

Scala reflectă în ce procent copiii dintr-o anumită grupă de vârstă suntcapabili să execute o anumită sarcină •  Sarcinile sunt grupate în 4 categorii (contact social, motricitatea fină,

limbaj, motricitatea grosieră)•  include itemi precum:

•   zâmbeşte spontan (90% dintre copiii de 3 luni),

•  loveşte două cuburi unul de altul (90% dintre copiii de13 luni),

•  spune 3 cuvinte altele decât “mama“ şi “tata" (90% dintre copiii de 21

luni),

•  sare într-un picior (90% dintre copiii de 5 ani). 

1http://www.earlychildhoodmichigan.org/articles/7-03/DevScrTools7-03.htm#denver  

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 75/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

6.6.2. Evaluarea contracturilor şi diformităţilor  •  observaţia •  mobilizare a tuturor articulaţiilor pe toată amplitudinea de  mişcare

posibilă•  se va înregistra orice limitare de mobilitate - contractură în fişa de

evaluare

6.6.3. Evaluar ea l a copil ul mai mar e•  Este necesară înregistrarea: 

•  progresului în dezvoltarea copilului;•  modificărilor mobilităţii/mişcărilor şi sensibilităţii la nivelul MI; •  avansării gradului de contractură şi deformităţi; •  modificărilor în forma coloanei vertebrale;•  problemelor ce pot apărea ca rezultat al hidrocefaliei; •  problemelor legate de controlul vezical şi intest inal;•  grijii familiei faţă de copil

6.7. KinetoterapiaÎn primele săptămâni de viaţă, copilul cu o formă severă de spina bifida are

nevoie de kinetoterapie sau terapie ocupaţională. Scopul acesteia este de amenţine flexibilitatea musculară şi mobilitatea articulară şi de a tonifia muşchiiprin exerciţii ale membrelor superioare şi inferioare.

Intervenţia kinetică pentru copiii cu spina bifida variază în funcţie devârsta copilului, de gradul de paralizie motorie şi de deficienţă senzorialădeterminat ă de malformaţia coloanei vertebrale. Dacă coloana vetrebrală nu esteimplicată direct (aşa cu este cazul spinei bifida oculta), copilul ar trebui să aibămotilitatea grosieră şi o dezvoltare senzorială normală. Pe măsură ce creşte,copilul poate să experimenteze dureri în zona lombară. 

Pentru un copil cu spina bifida cystica (myelomeningocele), kinetoterapiapermite în primul rând obţinerea mobilităţii şi stabilităţii maxime în diferitepoziţii şi în al doilea rând, permite părintelui să cunoască severitatea deficienţeicopilului şi de asemenea intervenţia kinetică corespunzătoare. 

Pentru nou-născut:   Exerciţiile de creştere a amplitudinii de mişcare pentru trunchi, şold,

genunchi, gleznă şi picior sunt esenţiale pentru a preveni contracturile,pentru a creşte conştientizarea corporală  a copilului şi de a menţineamplitudinea articulară. Exerciţiile de amplitudine de mişcare vor fiexecutate lent şi uşor, în toate planurile de mişcare. Părintele va fi învăţat

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 76/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

să le asocieze cu schimbatul scutecelor, pentru a fi siguri că le execută demai multe ori pe zi. Dacă copilul este capabil din punct de vedere medical,acesta va fi posturat în decubit ventral, dorsal, lateral, pentru a tonifia şidezvolta musculatura membrelor şi pentru o mai bună interacţiune socială .

  Încurajarea dezvoltării motorii normale. Menţinerea posturii de decubit

ventral va încuraja copilul să ridice capul de pe pat, să se întindă dupăjucării, să se rostogolească şi să se sprijine mai întâi pe antebraţe şi apoi pemembrele superioare extinse.

  Deoarece coloana vertebrală a copilului este compromisă, acesta poateavea deficit senzorial. Acest lucru înseamnă că acesta poate fi capabil săsimtă temperatura (cald sau rece), durerea sau presiunea sau să ştie undeîi sunt aşezate membrele inferioare, fără a se uita la ele. Trebuiemonitorizate cu atenţie: temperature copilului, poziţia picioarelor,integritatea tegumentului.

Pentru copilul mic:

  Se continuă exerciţiile de creştere a amplitudinea de mişcare şi precauţiilesenzoriale.

  Promovarea deprinderilor motrice mai înalte, precum echilibrul în aşezatşi postura. Menţinerea poziţiei aşezat, în timp ce copilul încearcă să ajungăla jucării şi să le aşeze într-o cutie, ajută la îmbunătăţirea echilibrului înaşezat, tonifierea membrelor superioare şi controlul motor al mâinii.Târârea pe braţe poate fi o modalitate funcţională de a se deplasa în mediulînconjurător. Copiii cu formă severă de spina bifida nu vor putea să se

târască cu alternarea membrelor. 

Pentru preşcolari:   Kinetoterapia pentru copilul în creştere include normalizarea

experienţelor la nivelul şoldului, îmbunătăţirea menţinerii poziţiei aşezatşi stând, prevenirea apariţiei escarelor, aplicarea ortezelor. Orteza este unsuport extern din plastic pe care copilul îl poartă pentru a menţine opoziţie articulară normală. Copilul cu spina bifida poartă cel mai adeseaorteze de gleznă – picior.

  Un program de verticalizare este important în prevenirea contracturilormusculaturii şoldurilor şi piciorului şi prevenirea fracturilor.

  Verticalizarea mai promovează socializarea şi mobilitatea. Echipamentulspecializat precum cadrul de mers, atelele, verticalizatorul poate fi necesarpentru a promova maxim de sprijin şi mobilitate.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 77/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Pentru copiii mai mari, exerciţiul aerobic1 •  Menţine funcţia musculară şi rezistanţa •  Menţinerea funcţiei respiratorii şi cardiovasculare •  Îmbunătăţeşte funcţia vezicii urinare •  Îmbunătăţeşte buna dispoziţie

• 

Reduce stress-ul•  Reduce obezitatea la copii şi adulţi•  Este necesar consultul medicului înainte de a începe programul de exerciţii

Ortezarea/ dispozitive de mersObiectivul ortezării este acela de a permite pacientului să funcţionaze la un

nivel maxim în raport cu leziunea neuronală existentă şi de inteligenţa lui. Oferăde asemenea o progresie normală a dezvoltării, scopul fiind acela de a permitepacientului să umble şi să participe la activităţi în strânsă relaţie cu vârsta. De

asemenea, ortezele trebuie să ajute la reducerea cheltuielilor energeticenecesare menţinerii mobilităţii2.La copiii de 9 luni sau mai tineri, echilibrul în aşezat şi sprijinul poate fi

obţinut cu ajutorul unui scaun de maşină standard, ridicat la 45-60°. Acesta maieste indicat pentru menţinerea mobilităţii cu controlul capului şi trunchiului şipentru a creşte forţa extremităţilor superioare la copiii mai mari de 18 luni. Unverticalizator (parapodium) poate fi folosit la copiii de 1 – 2 ani, pentru adiminua gradul de osteoporpză şi pentru a limita contracture şoldului,genunchiului şi gleznei. La copiii de 3 – 12 ani, folosirea verticalizatoruluipermite pacientului să experimenteze mai mult timp poziţia stând şi să lucreze (

manipuleze obiectele de pe o masă cu extremităţile superioare.  Deoareceverticalizatorul sau parapodiumul este un obiect greoi, utilitatea lui este limitatăodată cu înaintarea în vârstă a pacientului.

Ca urmare, scaunul cu rotile poate oferi pacientului mobilitatea şi adeseaeste f olosit împreună cu purtarea unei orteze KAFO3. Eoarece copilul primeştepuţine impulsuri neurologice, acest tip de orteză va ajuta la obţinerea ambulaţiei.  

1 sursa: http://www.livestrong.com/article/361609-spina bifida-and-aerobic-exercise/#ixzz1JfRXLeWC2 sursa: http://emedicine.medscape.com/article/311113-treatment#a11563 KAFO = Knee – Ankle – Foot Orthosis (orteză de genunchi – gleznă – picior)

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 78/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Orteza HKAFO1  este adesea folosită în terapie dar nu sunt practice petermen lunig.

fig .53 or teze KAFO, de membr u superi or , AFO 2  

Introducerea unei orteze RGO3  poate fi utilă în

reducerea cheltuielilor energetic necesare mobilităţii. Pentrua avea success în utilizarea acestui tip de orteză, este necesarsă se realizeze o selecţie corespunzătoare, să existe omotivaţie puternică şi obiective şi aşteptări realist e.

 fig.54 Orteză RGO4  

StretchingLa copilul cu spina bifida, muşchii posteriori ai trunchiului inferior şi cei ai

şoldurilor sunt slabi. Această slăbiciune va duce cel mai probabil la contracturamuşchilor şoldului, ceea ce va împiedica întărirea acestuia. Ca rezultat, mulţidintre copiii cu spina bifida nu reuşesc să stea drept în ortostatism (uneori nicimăcar să stea în decubit dorsal cu şoldurile extinse). Fesele tind să rămânăproiectate spre înapoi. Dacă copilul va fi capabil să meargă independent, arenevoie de exerciţiu, activităţi şi echipament ajutător care să ajute la stretchingulşi tonifierea muşchilor şoldului. 

1 HKAFO = Hip – Knee – Ankle - Foot Orthosis (orteză de şold – genunchi – gleznă – picior) 2 AFO = Ankle – Foot Orthesis3 RGO = Reciprocating Gait Orthosis (orteză de mers) 

4 sursa: http://www.prosthesis.ie/ReciprocatingGaitOrthoses.aspx

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 79/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

f ig.55 Str etchingul flexor ilor coapsei 1  

Dacă un copil cu spina bifida are şanse să meargă cu cârje, sau chiar fărăele, este important ca, încă devreme din copilărie, să se facă tot ce este posibil

pentru a preveni contractura flexorilor şoldului. Un obiectiv important estemenţinerea articulaţiei şoldului extinxă cât mai mult posibil prin exerciţii cât maivariate, posturări şi dispositive ajutătoare corespunzătoare. 

Unii copii învaţă să  stea înortostatism prin proiectarea spreînainte a şoldurilor şi a trunchiului superior spre înapoi, astfel încâtcentrul de gravitaţie va ajunge înapoiaşoldurilor. Dar pentru a sta în acest fel,este esenţial să se prevină (sau să secorecteze) contracture flexorilorşoldului.  Este chiar mai bine dacăşoldurile vor fi hiperextinse. 

f ig.56 Or tostatismul l a copii i cu spina bifida 2

Mobilitatea•  Învăţarea transferului •  Mobilitatea pe podea•  Mobilitatea în aşezat: adaptarea scaunelor, asistarea echilibrului în aşezat,

suport pentru picioare (acestea nu trebuie să atârne) Mersul•  Previne diformităţile •  Îmbunătăţeşte consistenţa osoasă şi tonusul muscular•  Îmbunătăţeşte circulaţia şi previne apariţia escarelor •  Creşte accesibilitatea 

1,2 http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe001/dwe00144.html

unghiulcontracturii

Tendoanele scurtateîmpiedică întărirea

oldului 

contracturaflexorilor oldului 

stretchingul flexorilor şoldului pentru a corectasau preveni contractura acestora

 Având flexorii şolduluicontractaţi, copilului îieste greu să menţinăortortatismul

Proiectând şoldurileanterior, copilul poate sămenţină ortostatismul 

Bulinelenegreindică

centrul degreutate

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 80/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

SINDROAME NEUROLOGICEI. SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL

  INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ 

II. SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC  SINDROMUL DE PLEX BRAHIAL

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 81/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 8. P  ARALIZIA CEREBRALĂ 

8.1. Definiţie Paralizia cerebrală/ infirmitatea motorie de origine cerebral ă sau central ă 

(conform şcolii franceze)/encefalopatia cronică  infantil ă / cerebropatia fix ă 

reprezint ă  tulburari de mi şcare  şi  postur ă  datorate unor leziuni sau defect

NEPROGRESIV al creierului imatur , aflat în plin proces de dezvoltare, agentulagresional acţ ionând în perioada antenatală, perinatală sau postnatală, până la 3-5 ani.

Const ă în mişcări reflexe involuntare şi contracţ ii (spasme) musculare carepot afecta o regiune, jumătate de corp sau corpul în totalitate. O serie de afecţ iunica retardul mintal, crizele convulsive sau disfuncţ ii vizuale şi auditive suntfrecvent asociate cu paralizia cerebrală. Caracteristică este FIXITATEA LEZIUNII. 

“Paralizia cerebrală infantilă  nu este o boală, ci este un sindrom care

asociază tulburări de postură şi de mişcare, aşa cum spunea K. Bobath (1966): paralizia cerebral infantilă reprezintă mai degrabă expresia unor modalităţianormale de postură şi de mişcare decâto lipsă de funcţionare a unor activităţineuro-musculară” (Elena Căciulan, Daniela Stanca, 2011) 

8.2. Etiologie  Genetic  Eroare înnăscut ă de metabolism   Anomalii cromozomiale (peste 10% din cazuri)  Boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia (19,61% din

cazuri)  Bolile infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola (5% din cazuri)   Afecţ iuni ale mamei: cardiopatii, afecţ iuni endocrine (tiroidiene, ovariene,

diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezint ă 16,6%din cazuri

  Carenţ e nutriţ ionale (alimentare), vitaminice şi în special proteice  Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotină, oxidul de carbon sau

unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,

medicaţ ia psihotropă)  Incompatibilitatea Rh-ului  Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte

nocive asupra S.N. al f ătului:  anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire

prematură de placent ă, hematom retroplacentar  hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 82/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 83/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 fig. 57  Aspectul cop ilului normal, cu contractură, cu spasticitate 

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic esterezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:1. Scăderea forţ ei de contracţ ie musculară  voluntară, în special în grupele

musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă. 2. Pierderea mişcărilor de fineţ e dobândite în cursul autogenezei3. Exagerarea reflexului medular de întindere la grupele musculare flexoare alemembrului superior şi extensoare ale membrului inferior4. Exagerarea reflectivit ăţ ii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al piciorului:

  predominanţ a activit ăţ ii musculare sincinetice  modificarea caracterelor morfo-funcţ ionale ale efectorilor (os, articulaţ ii,

aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane)  labilitatea psiho-emoţ ională de gravitate variabilă  

alte modificări ce caracterizează  leziunea organică  a creierului: afazie,apraxie, etc.Muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

  La membrul superior: marele dorsal, rotundul mare, pectoralul, bicepsulbrahial, brahialul anterior, brahioradialul, rotundul pronator, pătratulpronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung, flexorul ulnar alcarpului

  La membrul inferior: adductorii coapsei: mare, lung si scurt, pectineul,dreptul intern, ischiogambierii, semitendinosul, semimembranosul şibicepsul femural, tricepsul sural, gemenii şi solearul

 Aspect normal Contractură  Spasticitate

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 84/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

8.5. Semne clinice  Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţ ie de predominanţ a spasticit ăţ ii, a

rigidit ăţ ii, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este ast ăzischematizat, în trei grupe esenţ iale, corespunzătoare tulburărilorfiziopatologice:

a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului deîntindere (miotatic) în muschi. b. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,tremor, distonie, rigiditate, etc.c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şicaracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii. 

Clasificarea din punct de vedere fiziologic:1. Paralizia cerebrală spastică sau piramidală;

2. Paralizia cerebrală extrapiramidală sau distonic-diskinetică/ atetozică;3. Paralizia cerebrală ataxică;4. Paralizia cerebrală hipotonă;5. Paralizia cerebrală mixt ă.

 fig.58 Tipuri de paralizie cerebrală1  

1 http://www.livingwithcerebralpalsy.com/cerebral-conditions.php  

SPASTICĂ – muşchi tensionaţi, contractaţi(cea mai frecventă formă) 

 ATETOIDĂ – mişcări constante, necontrolateale membrelor, capului şi ochilor 

 ATAXICĂ – echilibru precar, adeseaducând la împiedicări şi căzături 

RIGIDITATE – muşchi tensionaţi, carerezistă la efortul de a fi mişcaţi 

TREMOR – tremor incontrolabil,interferând cu coordonarea

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 85/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile1.  Sindromul piramidal- reprezentat de:

  Hemiplegie spastică infantilă   Diplegia spastică   Paraplegia spastică 

 

Tetraplegia spastică   Monoplegie  Triplegie

f ig.59 Clasificarea par aliziei cer ebr ale din punct de veder e topografic 1  

fi g.60a, bPoziţiispasticetipice

1 sursa: http://www.catherineshafer.com/multipledisabilities.html2 degetul mare în palmă 

 Afectate membrulsuperior şi inferior

de aceeaşi parte(HEMIPLEGIC)

Cot flectat,antebraţ

pronat,mâna

spastică sauflască, greu

de folosit

Merge pevârf sau pe

margineaexternă a

picioruluiafectat

Partea

opusăcomplectsauaproapenormală 

Trunchiulsuperiornormal saucu semneminore

Copilulpoatedezvoltacontracturiale glezneişi piciorului 

 Afectate doar membreleinferioare (PARAPLEGIC)sau superioare (DIPLEGIC)cu o uşoasă implicare înorice altă zonă

 Afectate ambelemembre superioare

şi inferioareTETRAPLEGIC

Când merge,braţele, capul şichiar şi gura potlua poziţii

ciudate.

Copilul cu toatemembreleafectate suferăde leziunicerebrale severe,nu vor fi capabilisă meargă. 

Genunchii seating.

Picioareleorientate spreinterior.

Capul răsucitspre o parte

 Acest membrusuperior estespastic şi în flexie

Membreinferioare

spastice înextensie şi

adducţie 

 Acest membru superiorpoate fispastic în extensie

Degeteleîn grifăpalmară2

Capul şi umeriiproiectaţi spre înapoi 

Membrele inferioareîn extensie şi rotaţieinternă 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 86/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

fi g.60 c, d, e, f, gPoziţii spastice tipice1  

1  sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html

Rigiditate cu genunchii flectaţi sau cumembrele inferioare separate apare maifrecvent la copilul cu spasticitatecombinată cu atetoză 

...sau membrele superioare sunt extinsedin cot şi în adducţie, încrucişându-se înfaţă, capul forţat în extensie

Copilul care învaţă sămeargă poate să facăacest lucru într-omanieră rigidă,ciudată, cu genunchiiflectaţi şi apropiaţi.Picioarele îninversie.

Cel mai adesea capul şi umeriipot fi proiectaţi spre înapoi 

Când se suspendăcopilul, adesea

membreleinferioare devin

spastice sau seîncrucişează (ca o

foarfecă) 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 87/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:   Atetoză   Sindromul piramido-extrapiramidal  Sindromul rigidit ăţ ii cerebrale

Fig 61 Copil cu atetoză severă1  

3. Sindroame ataxice (cerebeloase) - reprezentate de  - Ataxia cerebeloasa congenitala  - Diplegia ataxica

f ig. 62 Sindr om at axic 2

4. Forme hipotone

fig.63 3  Copilu l hi poton   

1, 2,3 sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html

Braţul şi mâna atetoidăconstă în tremurături

constante sau „spasme”bruşte”. Mişcările

necontrolate seagravează când copiluleste agitat sau încearcă

să facă ceva.

EchilibrulprecarMişcările

braţului şimâinii

Pentru a-şi menţine echilibrul în mers,copilul ataxic flectează genunchii,picioarele depărtate, face paşi neregulaţica mersul pe punte sau ca al unui beţiv

Ţine un deget sau o jucărie în faţaunui copil şi roagă-l să îl/o atingădintr-o încercare. Copilul cu ataxienu poate face acest lucru.

Test pentru ataxie

Copil normal Copil „floppy”/ moale

Copilul atârnă înforma literei „U”întoarsă, cumişcări delocsau abiaperceptibile 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 88/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 89/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 f ig.64b Postur a copilu lui cu par alizie s  pastică1  

Poziţia corectă   Capul este drept  Corpul este drept (nu aplecat, strâmb, răsucit )  Ambele braţe drepte, de o parte şi alta a corpului    Foloseşte ambele mâini, în faţa ochilor  Îşi sprijină greutatea în mod egal pe cele două părţi ale corpului – pe

ambele şolduri, ambii genunchi, ambele tălpi sau mâini 

Fig.65 Postura corectă în aşezat 2

1,2  sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html 

Săculeţ cunisip pentru

a ţine

pumnuldrept

Suportpentru aîmpiedicaflexialaterală atrunchiului

Suport pentru apreveni aplecareacapului într-o parte

Perniţă întregenunchi şipicioare,pentru a leţine

depărtate 

Suport pentru picioare pentru a preveni flexia plantară 

Placă pentru a

susţine suportul 

O poziţie răsucită poatedetermina modificăride statică vertebrală şibascularea bazinului

Dacă capul este permanentrăsucit sau înclinat lateral,în timp, gâtul se fixează înrăsucire permanentă 

Un membru superior ţinutpermanent aproape detrunchi, în timp, va devenidificil de mobilizat

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 90/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

8.7.3. Mijloace şi tehnici  - Tehnici de relaxare- Exercitii pentru stimularea echilibrului- Reeducarea mersului- Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta, Le Metayer, MargaretRood)

- Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat, FNP)

patrupedie

decubitventral

Fig. 66 Poziţia stând, aşezat,decubit ventr al, patr upedie

aşezat  stând

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 91/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 9. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL

9.1. Plexul brahial O reţea de nervi care asigură mişcarea şi sensibilitatea la nivelul umărului,

braţului şi mâinii.  Are 3 funcţii: 

○  Inervaţia motorie a muşchilor scheletici ai MS ○  Inervaţia senzitivă a pielii şi muşchilor ○  Inervaţia simpatică a pielii (glandele sudoripare) şi a vaselor

de sânge (modifică diametrul)  Plexul brahial

este localizat în triunghiul posterioral gâtului, între muşchiulsternocleidomastoidian (SCM) şi 

trapez Nervii care deservesc braţul părăsesc

coloana vertebrală în parteasuperioară cervicală 

 Cei ce deservesc mâna şi degetelepărăsesc coloana în porţiuneainferioară cervicală. Fig. 67 Tr iungh iul poster ior al gât ului 1  

Plexul brahial inervează  C4 – umăr şi trapez; C5 - muşchiul deltoid,

părţi ale porţiuniisuperioare a braţuluisau distal radius(abducţ ia braţului) 

 C6 – flexia cotului,având fibre în biceps

şi partea laterală aantebraţului şi police; C7 – muşchiul triceps

brahial, degetul indexşi vârful degetului mijlociu (extensia cotului); Fig.68 Plexul br ahi al 2  

 C8 – extensie haluce şi al 4lea şi al 5lea deget.

1sursa:http://en.wikipedia.org/wiki/File:Posterior_triangle_of_the_neck.PNG

2 sursa: http://www.pitt.edu/~regional/Interscalene/interscalene_brachial_plexus_blo.htm

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 92/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

9.2. Tipuri de leziuni ale plexului brahial

f ig. 69 Tipur i de leziuni ale plexului br ahial

 avulsia (un nerv e smuls de la nivelul măduvei spinării) – cel mai serios tipde leziune

 ruptura, nervul e rupt, dar nu de la nivelul măduvei; neuromul - leziuni cauzatoare de ţesut fibros, care compresează nervul neuropraxia – nerv întins şi lezat, dar nu rupt  

Traumatismele plexului brahial afectează  nervii care provin din şiraspinării, localizat ă în spatele capului şi gâtului (nervii cervicali).

Leziunile sunt grupate în trei tipuri: Paralysis Erb, leziune C5-C6, uneori C7 cu denervare la deltoid,

supraspinos, biceps şi brahioradial. Klumpke,  leziunea C8-T1, denervarea porţ iunilor intrinsece ale mâinii,

flexorul articulaţiei pumnului, mâinii şi degetelor şi sistemul nervossimpatic (sindromul Horner), asociat de obicei cu hiperabducţ ia umerilorşi braţ elor.

 Erb-Duchenne-Klupke, sau o leziune combinat ă  care împlică  întregulbraţ. Paralizia difragmei poate fi aşteptat ă la acele leziuni care sunt destulde ridicate pentru a afecta rădăcina nervului C4.

9.3. Cauze ale leziunilor de plex brahial Accidente de maşină, bicicletă, ATV, sportive  Plex brahial obstetrical (distocia umărului – capul fetal a fost eliberat, dar

umărul este blocat în spatele osului pelvin al mamei şi nu poate fi eliberat –hipoxie/ LPB)

 1,5 / 1000 de naşteri 

LEZIUNE REPARARE

Nerv normal

avulsia

ruptura

neurapraxia

neuromul

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 93/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Factori de risc obstetricali Distocia umărului  Diabetul mamei Dimensiuni mari ale fătului  Expulzia dificilă, fiind necesară

asistenţa externă  Travaliu prelungit Prezentaţia pelvină a fătului la

naştere 

f ig.70 Distocia umărului 1  

Fig.71 Variaţii  ale prezentaţiei fătului lanaştere2  

9.4. Paralizia Erb (C5 – C6)Evaluare

 OBSERVAŢIA    Aspectul mâinii:

○  Umăr căzut de partea afectată ○  RI a braţului ○  Cot extins○  Pronaţia antebraţului ○  Cap rotat spre partea afectată ○  Torticolis 

Fig.72 Par alizia Er b 3  

1 sursa: http://hon.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=85752 sursa: http://women.texaschildrens.org/Health-Topics/Pregnancy-Center/Breech---Series/

3 sursa: http://forum.baby-gaga.com/about1437972.html

Poziţia fătului în momentulexpulziei

Plex brahial

vertebre cervicale

Umărul esteblocat de

osul pubian 

Gâtul este trasprovocând lezarea

lexului brahial

os pubian

Prezentaţiepelvinăcompletă 

Prezentaţiepelvinăincompletă 

PrezentaţiepelvinăFrank

Muşchisternocleido-mastoidian

(SCM)normalContractura SCMtrage capul spredreapta(torticolis)

Paralizia Erba braţului

drept

Leziunea rădăciniinervoase cervicale5 şi 6 a plexuluibrahial

dreapta stânga

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 94/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 Clinic, în tipul superior (sau paralizia Erb)  Reflexul Moro este absent dar reflexul de apucare este present  De fapt, degetele şi mâna au mişcări normale   Muşchii afectaţi

○  Deltoid,

○ 

Rotatori ext erni ai umărului,○  Flexori cot şi ext. pumn 

(supraspinatus, infraspinatusteres minor, biceps brachii,brachialis, supinator, şi brachioradialis).

○  Hipotonia - umărul ADD şi RI; cotEXT şi antebraţ PRON ( “poziţiapt. bacşiş a chelnerului ”) fig.73 Aspectu l mâin ii  

în Par al izi a Er b 1  

9.5. Paralizia Klumpke - mâna în gheară completă  Sau leziunea plexului inferior (C7 – T1) Reflexul Moro absent Reflexul de apucare absent Muşchii umărului şi cotului sunt intacţi  Sunt afectaţi

  Flexorii pumnului,  Flexorul lung al degetelor  Muşchii intrinseci ai mâinii 

 Antebraţ supinat, pumn extins, degetele în gheară  f ig.74a, b Par alizia

 Bratul este tinut in adductie. Klumpke   Sunt paralizaţi muşchii mici ai mâinii,

cu lipsa sensibilităţii pe suprafaţa ulnară a braţului. Poate fi prezentsindromul Horner2 

 O paralizie Klumpke pură apare în cazuri foarte rare

1  sursa: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a000772 Sindrom caracterizat prin asocierea următoarelor simptome: pleoapă căzută, pupila micşorată (mioză), enoftalmie (ochiadâncit în orbită), absenţa secreţiei lacrimale de partea afectată, la copiii poate apărea chiar şi diferenţă la culoareaochilor

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 95/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

9.6. Evaluare1. Testul prosopului:   o tehnică utilă  pentru evaluarea clinică şi

electromiografică a plexului brahial obstetrical (studiu efectuat de J. A. Bertelli,

and M. F. Ghizoni în 2004) Se acoperă faţa copilului cu un prosop pentru a vedea dacă acesta reuşeşte

să îl îndepărtaze cu oricare dintre mâini  S-au evaluat 21 copii cu paralizie de plex brahial La 2- 3 luni niciun copil nu a reuşit să îndepărteze prosopul, nici măcar cu

mana sănătoasă  La 6 luni toţi copii au reuşit dar cu mana sănătoasă, dar 11 dintre ei  nu au

reuşit cu mâna bolnavă  S-a procedat identic la evaluarea de la 9 luni Testul prosopului este o tehnică eficientă în evaluarea copiilor cu paralizia

plexului brahial

2. Testu l Spu r li ng Extensia coloanei cervicale

şi răsucirea capului spreumărul afectat, în timp cese încarcă greutatea axială.

 Scopul manipulării gâtuluiîn această manieră este dea reproduce simptomeleleziunilor de plex brahial.

 Un test Spurling positiv f ig.75 Testul Spur lin g 1  va reproduce simptomele (durerea iradiază în braţ).

Simptome Slăbiciune/ hipotonie a MS  Pierderea sensibilităţii în MS afectat   Pierderea controlului motor Paralizia totală/ parţială  Reducerea mobilităţii  Dispariţia reflexelor osteotendinoase 

 Durere Edem

1 sursa: http://www.aafp.org/afp/1999/1101/p2035.html

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 96/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

3. Evaluar ea deficitu lui m otorPoziţia normal a membrului superior al nou născutului este cu umărul în

abducţie şi rotaţie externă, flexie cot, supinaţie antebraţ, extensie pumn, flexiedegete şi police. Un copil cu paralizie Erb va ţine membrul superior pe lângăcorp, umărul în rotaţie internă, extensie cot, flexie pumn, degete flectate (poziţia

chelnerului pentru bacşiş), şi/ sau se observă o reducere a mişcărilor braţului.Pentru a evalua nivelul leziunii nervoase, se vor avea în vedereurmătoarele mişcări ale membrului superior 

 C5 – abducţia umărului  C6 – flexie cot sau extensie pumn C7 – extensie cot sau flexie pumn C8 – forţa prehensiunii digitopalmare(scutură mâna)  T1 – abducţie şi extensie degete - răsfirarea degetelor (interosoşii) 

Fig.76 Inervaţia braţului 1  

1 sursa: http://brachialplexus.blogspot.com/2007/02/national-brachial-plexuserbs-palsy.html

Muşchi  Nerv Mişcarea Infraspinatus Suprascapular

(C5, C6)Rotaţie externă (cot

flectat la 90o, cot

paralel cu trunchiul)Bicepsbrachii

Musculocutaneous(C5, C6)

Flexie Cot

Pronator

teres

Median (C6, C7) Pronaţie  antebraţ  

Tricepsbrachii

Radial (C7, C8) Extensie cot

 Abductordigiti minimi

Ulnar (C8, T1) Abducţ ia celor 5degete

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 97/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

4. Examinare reflexeC5 - Reflexul bicipital Se execută pe braţul  pacientului care este uşor

flectat, cu palma în jos, medicul îşi plasează policele sau indexul la

nivelul inserţiei bicepsului, executând percuţiacu ciocănelul. Se urmăreşte flexia cotului şicontracţia bicepsului. Modificarea reflexuluipoate fi determinată de o afectare la nivelmedular la C5-C6. Fig.77 Reflexul bi cipit al  

C6- Reflexul brahioradial Pacientul în clinostatism sau aşezat .

  Mâna sprijină pe coapsă cu faţa palmară în jos. Medicul percutează  radiusul la 1,5-3 cm. de

articulaţia radio-carpiană şi se urmăreşte flexiaşi mişcarea de supinaţie a mâinii.

 Apar modificări la lezarea coloanei la nivel C5-C6.

Fig.78 Reflexul br ahior adial

C7 – Reflexul tricepsului brahial Refexul tricipital – se flectează antebraţulpacientului în unghi de 90% cu faţa palmară amâinii orientată spre trunchi şi se percutătendonul tricepsului imediat deasupraarticulaţiei cotului;

  se urmăreşte contracţia tricepsului şi extensiaantebraţului pe braţ. 

  Apar modificări ale reflexului în atingeri  Fig.79 Reflexul t r icepsului

ale coloanei la nivel C6, C7, C8. brahial

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 98/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

5. Active Movement Scale (scală 7puncte) determină disfuncţia, de la lipsa t otală a contracţiei, la mişcare completă cu

/ fără gravitaţie; această scală  permite evaluarea disfuncţiei motorii a MS datorată lezării

nervilor;

 

de obicei, lipsa evidenţei clinice a flexiei cotului până la vârsta de 3 – 4 lunide viaţă reprezintă a indicaţie pentru intervenţia chirurgicală reparatorie anervului lezat.

Tabel 3 . Active Movement Scale (Scala Mişcărilor Active) 

Cu gravitaţia eliminată: 0 - Nicio contracţie 1- Contracţie fără mişcare 2- Mişcare la mai puţin de ½ din amplitudinea de mişcare 

3- Mişcare la mai mult de ½ din amplitudinea de mişcare 4 – Mişcare pe toată amplitudinea de mişcare Contra gravitaţiei 

5 – Mişcare pe mai puţin de ½ din amplitudinea demişcare 6 - Mişcare pe mai mult de ½ din amplitudinea de mişcare 7 – Mişcare completă Clarke HM, Curtis CG., An approach to obstetrical brachial plexus

injuries. Hand Clin. 1995, 11: 563 – 80 ROM - Range of Motion

Scorul Mallet este folosit pentru evaluarea funcţiei umărului înainte şidupă intervenţia chirurgicală. Gilbert foloseşte de asemenea un sistem descorare pentru funcţia umărului (tabelul 4).

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 99/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Scoru l Mal let 1  

Tabel 4 . Scorul Gilbers pentru funcţia umărului 2  

0 umăr flasc 

1 abducţie la 45⁰, fără rotaţie externă activă 2 abducţie < 90⁰, fără rotaţie externă activă  3 abducţie la 90⁰, slabă rotaţie externă activă  4 abducţie < 120⁰, slabă rotaţie externă activă5 abducţie > 120⁰, rotaţie externă complet activă  

1sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389

2 sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389

 Abducţie activă 

Rotaţie externă 

Mâna după cap 

Mâna la spate

Mâna la gură 

Imposibil

Până la nivel S1 

Uşor 

Dificil

NormalImposibil

Semul trompeteiparţial 

Semnul trompeteiabduc ie bra  

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 100/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Raimondi descrie un sistem excelent de evaluare a mâinii.1 

Tabel 5 . Scor ul Raimondi pentr u evaluar ea mâini i

0 - paralizie completă sau flexia degetelor nefuncţională; policenefuncţional, fără prehensiune; f ără/uşoară sensibilitate 

1 - Flexia degetelor limitată; f ără extensia articulaţiei pumnuluisau a degetelor; prehensiunea policidigitală posibilă 2  - extensie activă a articulaţiei pumnului; prehensiunepolicidigitală pasivă în pronaţie 3  - Flexie activă completă a degetelor şi pumnului; mişcareactivă a degetelor şi pumnului, inclusiv opoziţia şi abducţia;echilibru intrinsec, fără supinaţie activă (oportunitate bunăpentru corecţie chirurgicală) 4  - Flexie activă completă a degetelor şi pumnului; extensie

activă a pumnului; dar extensie slabă sau deloc a degetelor;bună opozabilitate a policelui cu muşchii intrinseci ulnariactivi; iniţiază pronaţia şi supinaţia 5 – idem 4 cu extensia activă a degetelor şi pronaţie şi supinaţieaproape complete

6. Evaluarea nervilor senzitivi Ciupirea vârfului unghiei 

Înţeapă degetele s şi se întreabă pacientul dacă simte ceva. O senzaţie deînţepătură indică continuitatea nervilor evaluaţi; absenţa senzaţiei nuînseamnă neapărat că nervul este divizat, dar se poate datora neurapraxiei. La nivelul policelui – test ează nervul median inervat de C6 Degetul mijlociu – test ează nervul median inervat de C7 Degetul mic – test ează nervul ulnar inervat de C8

1 sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-

0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389;aulast=Thatte

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 101/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

9.7. Tratament  În marea majoritate a cazurilor copii se recuperează singuri  Poate dura până la 2 ani o recuperare completă  Tratament nechirurgical presupune şedinţe de kinetoterapie şi terapie

ocupaţională 

 

Tratament chirurgical – după 3 – 6 luni de viaţă, dacă nu apar modificări înfuncţionalitatea mâinii, se va recurge la chirurgie exploratorie.În cazul împlicării globale a membrului superior sau a implicării globale a

mâinii, nu există o dispută reală privind indicaţia sau momentul intervenţieichirurgicale. Dispute apar în cazul leziunii plexului superior de tip I şi II dupăclasificarea Narakas. (tabel 6)

Tabel 6 Clasifi carea Nar akas

Paralizia Erb superioară C5, C6 

Umăr în abducţie şi rotaţie externă, flexia cotului afectată.Recuperare bună, spontană, în peste 80% din cazuri. Paralizia Erb extinxă C5, C6, C7 La fel ca precedent dar se adaugă articulaţia pumnului căzută.Recuperare spontană, bună, în aproximativ 60% din cazuri. Paralizie totală fără sindrom Horner C5, C6, C7, C8, T1 Paralizie flască completă cu recuperare bună, spontană a umăruluişi cotului în 30 – 50% din cazuri. O mână funcţională poate fiobservată la mulţi pacienţi. Paralizie totală cu sindrom Horner C5, C6, C7, C8, T1  

Paralizie flască completă cu sindrom Horner. Cel mai rezervatprognostic. Fără intervenţie chirurgicală  se înstalează afectareafuncţională severă a întregului membru superior.Narakas AO. Obstetric brachial plexus injuries. In. LambDW(Ed). The paralysed

hand. Edinburg, Churchill Livingstone, 1987: 116 – 35

În general se utilizează criteriile profesorului Gilbert, care folosescbicepsul brahial ca indicator al recuperării leziunii plexului superior.

Conform lucrării de referinţă a lui Tassin (14), s-a căzut de comun accord

că lipsa funcţiei antigravitaţionale a bicepsului la vârsta de   3 luni este unindicator pentru intervenţia chirurgicală în leziunile rădăcinilor nervoase C5, C6plus/ minus C7. Logica acestei reguli este aceea că bicepsul este singurul muşchiinervat de rădăcinile C5 – C6, a cărui funcţie nu poate fi duplicată de către altmuşchi, astfel încât devine un indicator de netăgăduit al recuperării rădăciniinervoase C5 – C6.

Umărul, spre exemplu, este mişcat de mai mulţi muşchi cu inervări variateşi care reprezintă mai mulţi neurotomi. De aceea este considerat a nu fi potrivit

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 102/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

ca reper pentru evaluare. Recuperarea bicepsului indică însănătoşirearădăcinilor C5 – C6 şi a trunchiului superior pe toată lungimea membruluisuperior aferent.

Clarke şi grupul său (3, 9)  au conceput în Toronto oScală a Mişcării Active (Active Movement Scale) (tabelul 4).

Ei au folosit acest test şi au fost pregătiţi să aştepteo perioadă mai lungă pentru observaţii înainte de a lua odecizie. Ei au mai folosit “testul Cookie” (testul prăjiturii) înluna 8 – 9 de viaţă, la copiii care se găseau la graniţa dintreintervenţia chirurgicală şi tratamentul conservator, pentrua lua o decizie finală privitoare la indicaţia pentruintervenţia chirurgicală. f ig.98 Testul prăjitur i  

Waters, într-o recenzie, a concluzionat acest aspect cu următoarea

observaţie:   „Copiii care îşi recuperează parţial forţa antigravitaţională a muşchilortrunchiului superior în primele 2 luni de viaţă ar trebui să beneficieze derecuperare completă în primul/ al doilea an de viaţă.

  Copiii care nu se recuperează forţa bicepsului contra gravitaţiei în primele5 – 6 luni de viaţă ar trebui să beneficieze de reconstrucţie chirurgicală aplexului brahial, devreme ce o intervenţie chirurgicală reuşită va duce la orecuperare mai bună decât rezultatul fără itervenţie. 

  Copiii cu recuperare parţială a forţei antigravitaţionale a  muşchilorinervaţi de C5-C6-C7 în primele 3 – 6 luni de viaţă vor avea limitări

progresive permanent e ale mobilităţii şi forţei; prezintă de asemeneariscul de a dezvolta contracture musculare în membrul afectat."Pentru a lua o decizie privind necesitatea intervenţiei chirurgicale se 

folosesc criteriile Gilbert (tabel 4, pag.93 ). De exemplu, dacă un copil cu leziunede plex superior nu are un biceps funcţional cu forţă  peste 3 (mişcareantigravitaţională) la vârsta de 3 luni, este recomandată intervenţia chirurgicalăde reparare a nervului. În cazul în care există contracţie musculară vizibilă  abicepsului dar contracţia tricepsului care se opune flexiei cotului, sau forţabicepsului este 2+ spre 3, se poate aştepta şi observa (cu/ fără botox în triceps),

până la vârsta de 6 luni, timp în care tabloul simptomatic devine clar. Dacăbicepsul continuă să aibă forţa sub gradul  3, atunci chirurgia va avea rezultatemai bune decât tratamentul conservator.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 103/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

9.8. KinetoterapiaObiectivele generale trebuie să vizeze:  Menţinerea mobilităţii articulare în umăr, cot, pumn, mână  Prevenirea deformărilor osoase  Prevenirea apariţiei contracturilor şi a permanentizării acestora  

 

Optimizarea funcţiei membrului superior 

MijloaceUn program de terapie comprehensiv trebuie să conste în exerciţii de

mobilizare articulară, facilitarea mişcării active, tonifiere musculară, promovareaconştientizării senzoriale şi instrucţiuni pentru programul de exerciţii ladomiciliu.

 M enţinerea amplitudinii de mişcare:  

stretching, Stretching zilnic (kinetoterapeut, părinţi) pentru menţinereamobilităţii articulare 

 Creşte conştientizarea copilului referitoare la membrul afectat La executarea exerciţiilor, dacă  articulaţiile şi muşchii sunt

rigizi, nu se vor forţa  Se vor folosi împachetările calde 

  posturare,  orteze

 Poziţionarea MS astfel încât să maximizeze folosirea acestuia

în ADL1 - uri. Ziua – orteză funcţională pentru a facilita funcţia de apucare a

mâinii Noaptea - Orteză de repaus – pt. a extinde pumnul şi pt a

poziţiona degetele în abducţie şi extensie (previne redoarea şianchiloza)

 Dacă extensia cotului este slabă, se va folosi o orteză care sămenţină cotul în extensie în timpul activităţilor cu încărcare şila învăţarea tâtârii 

 Dacă există contractură în flexie, se va aplica o orteză decorecţie a unghiului de flexie. 

  mobilizări pasive, pasivo-active, active  exerciţii cu încărcare   masaj  Stimulare senzorială - texturi de obiecte diferite 

1 Activities of Daily Living = activităţi zilnice

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 104/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

  Hidroterapie – îmbunătăţirea stabilizării scapulei   Activităţi specifice   Exerciţii cu încărcare   Jocul

Contracturile severe trebuiesc prevenite prin exerciţii constante, precum şi

stretching pasiv şi activ, activităţi de creştere a flexibilităţii, tehnica miofascialăşi mobilizări articulare.În timp, contracturile pot duce la deformări articulare progresive şi la

dislocarea şoldului. Stretching-ul precoce şi constant al rotatorilor interni vareduce riscul de apariţie al acestei complicaţii. Rotaţia externă realizată cuumărul addus peste piept, cu cotul flectat la 90⁰ , va oferi maximum de stretchingal rotatorilor interni (în special subscapularul) şi al capsulei anterioare aarticulaţiei umărului. Scapula trebuie mobilizată în timpul stretchinguluimuşchilor centurii scapulare, pentru a menţine mobilitatea în articulaţia

scapulohumerală. Dezvoltarea precoce a contracturii flexorilor cotului estefrecvent întâlnită şi poate fi accentuată de dislocarea capului osului radial cauzatde supinaţia forţată. De aceea, supinaţia agresivă a antebraţului trebuie evitată.

Mobilitatea activă şi tonifierea sunt iniţial facilitate prin intermediulactivităţilor/ mişcărilor corespunzătoare vârstei cronologice. Pe măsură cecopilul creşte, se vor executa exerciţii standard de stretching şi se vor introducedeprinderile funcţionale specifice. Grupe musculare specifice pot fi întărite prinmişcări funcţionale. Mişcările compensatorii şi substitutive trebuiesc evitatedeoarece pot perpetua slăbiciunea musculară şi diformităţile.

Ortezarea fixă şi dinamică a braţului este utilă în reducerea contracturilor,

prevenind diformităţile ulterioare, iar în unele cazuri asistămişcarea. Ortezele prescrise includ orteze de repauspentru mână şi pumn, orteze de extensie pentru cot şiorteze de supinaţie. Selectarea cu atenţie a ortezei şiaplicarea la timp a acesteia este esenţială în obţinereaefectului urmărit.

fig.99 a) Orteză de repaus;b) Orteză dinamică de flexie şi extensie 

Kinesiotapping-ul poate fi folosit decătre kinetoterapeut pentru a controlainstabilitatea scapulară şi pentru a îmbunătăţimobilitatea umărului. 

f ig.100 Kinesiotape pent r u plex br ahial 1  

1 sursa: http://jadonsjourney2009.blogspot.com/2010/10/kinesio-taping.html

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 105/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Stimularea senzorială este utilă în îmbunătăţirea performanţei motorii şiîn evitarea neglijării membrului afectat. Masajul membrului afectat şi atragereaatenţiei pot fi realizate prin joc şi activităţi zilnice. Activităţi de încărcare pemembrul afectat din toate poziţiile nu doar că oferă inputul sensorial necesar cişi contribuie la dezvoltarea scheletului. 

Instruirea părinţilor şi familiei cu privire la programul de exerciţii de ladomiciliu este foarte important în managementul plexului brahial. Un programcare include exerciţii de stretching, manevrare sigură şi tehnici de poziţionareprecoce, activităţi de dezvoltare şi de tonifiere, precum şi stimulare senzorialătrebuie conceput şi îmbunătăţit permanent. La copiii mai mari cu disabilitatepersistent ă, accentul se pune pe obţinerea independenţei, învăţareaautostretchingului şi pe strategiile de obţinere a abilităţilor necesare activităţilorzilnice. Se pune accent şi pe activităţile recreaţionale care implică utilizareaambelor membre superioare: înot, baschet, căţărări etc. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 106/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 107/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS.10 TULBURĂRI ALE OSTEOGENEZEI  

10.1. Acondroplazia

10.1.1. Definiţie 

 Acondroplazia sauînchiderea precoce a cartilajelorde creştere este o boală mostenit ă  a creşterii oaselor,care determină  majoritateatipurilor de piticism. Face partedin grupul afecţ iunilor denumitegeneric condrodistrofii.

 Acondroplazia este

caracterizat ă  prin creştereaanormală a oaselor şideterminarea de statură  mică, cubraţe şi picioare scurtedisproporţ ionate, cap mare cuboselare frontală, torace colabat,greutate crescut ă  şi elementefaciale caracteristice. Inteligenţ aşi durata vieţ ii sunt de obiceinormale, deşi riscul de decesinfantil prin compresia creieruluisau a meduvei spinale este crescut. f ig.101 Acondr oplazia 1  

Displaziile scheletice reprezint ă un grup heterogen de afecţ iunicaracterizate prin anomalii intrinseci ale creşterii şi remodelării cartilajelor şioaselor. Aceste displazii afectează craniul, coloana şi extremităţ ile în gradevariate. Determină  frecvent statură  mică,  disproporţ ionate, sub percentilanormală  a vârstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticismdisproporţ ionat.

Piticismul se referă frecvent la membre scurte sau trunchi îngust, în funcţ ie

de afectare. Acondroplazia, hipocondroplazia şi chondroplaziile epifizeale suntconsiderate afecţ iuni cu scurtarea membrelor. Alţ i termeni pentru a descriesegmentul de membru afectat sunt rizomelic-proximal, mezomelic-de mijloc sau

acromelic-distal. În acondroplazie, afectarea principală este rizomelică cu braţ eleşi coapsele mai afectate, faţă de mână, picior şi talpă.

1 sursa: http://www.netterimages.com/product/9781929007028/3-51.htm

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 108/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.1.2. Pat ogeni e, cauzeO singură genă de pe braţ ul scurt al cromozomului 4 este responsabilă 

de acondroplazie şi este transmisă  prin model autosomal dominant. 80% dincazuri par a fi rezultatul unor mutaţii spontane. Dacă un părinte areacondroplazie, există 50% şanse de moştenire a afecţiunii de către copil. Dacă

ambii părinţi au condiţia, riscul creşte la 70%.

• Membrele superioare şi membrele inferioare sunt scurte, de la naştere seconfirmă nanism, talia la maturitate atingând 1,20m la fete. 

• Tulburări de statică vertebrală, favorizate de o hipotonie şi o laxitateligamentară marcată în prima copilărie. Ele pot determina deformaţiischeletice moderate, hiperlordoză, genu varum, dureri cervicale/ dorsale.

Defectul primar descris în acondroplazie este osificarea endocondrală 

anormală. Osificarea periostală  şi intramembranoasă  sunt normale. Oaseletubulare sunt scurte şi groase, reflectând dezvoltarea periostală normală. Apofizele crestei iliace sunt normale. Cartilajele endocondrale sunt

anormale.Cea mai important ă complicaţ ie la persoanele cu acondroplazie este cea

neurologică,  asociat ă  cu stenoza canalului spinal. Stenoza canalului spinal estesecundară  anomaliilor osificării endocondrale, cu sinostoza prematură  acentrilor de osificare ai corpilor vertebrali. Rezult ă îngroşarea laminei, scurtareapediculilor şi reducerea înălţ imii corpilor vertebrali. Factorii adiţ ionali precumosteofitele, cifoza toracolombară  şi prolapsul spaţ iilor discale contribuie la

colabarea canalului medular. Pacienţ ii cu acondroplazie suferă  modificări alemorfometriei creierului, cu compresie progresivă  a lobilor frontali. Acesta esterezultatul boselării frontale.

Hidrocefalia asociat ă cu acondroplazia este mediat ă de reducerea fluxuluide sânge în sinusul sagital superior şi stagnare venoasă. 

10.1.3. Prognosti cRata de mortalitate este crescut ă pentru toate vârstele. La copii sub 4 ani

decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele între 5-24 de aniprezint ă  tulburări respiratorii şi ale sistemului central nervos. La persoanelepeste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale sistemului cardiovascular.

Morbiditatea asociat ă  cu acondroplazia poate include:  otita medie

recurent ă  cu pierderea auzului, complica ţ ii neurologice prin compresie

cervicomedular ă  (hipotonie, insuficien ţă  respiratorie, apnee, episoade cianotice,

 probleme ale alimenta ţ iei, cvadriparez ă , deces subit). Alte complica ţ ii cuprind

 pneumonia, deformările spinale, obezitatea, hidrocefalia, genu varum.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 109/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Problemele ortopedice descoperite la aceşti pacienţi sunt asociate cucoloana. Stenoza craniocervicală, cifoza toracolombară, stenoza spinală,deformările angulare ale extremit ăţilor inferioare şi lungirea membrelor suntproblemele care pot fi ameliorate prin intervenţ ii chirurgicale. 

10.1.4. Trat amentSomatotropina a revoluţ ionat tratamentul staturii mici. Hormonul de

creştere este în prezent folosit pentru a augmenta înălţ imea pacientilor cuacondroplazie. Cea mai important ă  accelerare a creşterii este observat ă  înprimul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina înălţimeafinală. Este recomandată iniţ ierea precoce a terapiei, la vârste tinere.

10.1.5. Kinetoter api a

Hipotonia este evidentă încă de la început. Dezvoltarea motorie esteîntârziată (vezi tabel. 7). Controlul capului este posibil să nu se dezvolte până la 7- 9 luni de viaţă, deoarece durează mai mult dezvoltarea forţei muscularenecesară controlului unui cap de dimensiuni mai mari.

Tabel 7: Deprinderi dobândite de 90% dintre copii, conform Testului screening dedezvoltare Denver (DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST)1 

Deprinderi de referinţă Vârsta medie a

copilului normal Vârsta medie a copilului cu

acondroplazie 

Zâmbet 2 la 2.5 luni 2 la 3 luni

Controlul capului 4 la 7 luni 7 la 9 luniRostogolire 5 la 6 luni 6 la 8 luni

Postura păpuşii  6 la 7 luni 7 la 9 luni

Aşezat   9 la 11 luni 11 la 14 luni

Târâre 10 la 11 luni 11 la 13 luni

Trecere în stând prin căţărare  11 la 14 luni 14 la 18 luni

Stând sprijinit 12 la 16 luni 16 la 21 luni

Stând fără sprijin  15 la 18 luni 18 la 23 luni

Mers cu sprijin 14 la 18 luni 18 la 22 luni

Mers fără sprijin  17 la 22 luni 22 la 30 luni

Sunete monosilabice 6 la 7 luni 6 la 10 luniSpune Mama/Dada/Tata 9 la 12 luni 12 la 17 luni

Spune o propoziţie din 2 cuvinte  15 la 20 luni 20 la 30 luni

Spune propoziţii scurte  24 la 25 luni 25 la 36 luni

1 Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 110/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Când un copil cu acondroplazie este adus la terapie, acest lucru se întâmplăde obicei din cauza hipotoniei şi a întîrzierii în achiziţionarea deprinderilormotorii caracteristice vârstei cronologice a acestuia.

Ce poate face un kinetoterapeut pentru a ajuta copilul şi ce precauţii trebuie

să aibă în vedere?  

1. K inetoteraprutul trebuie să verifice relaţia dintre cap şi gât , când copiluleste poziţionat în decubit dorsal:  Z ona occipitală împinge capul în  flexie sau în

 proiecţie anterioară, exercitând un stretching constant asupra extensorilor gâtului?

În acest caz, se vor sfătui părinţii să aşeze copilul astfel încât capul să fie înpoziţie neutră sau chiar în uşoară extensie, atunci când stă în decubit dorsal sauîn scaunul cu spătarul aplecat. Se va pune sub umeri şi trunchiul superior o

pernă mică pentru a preveni flexia cervicală.2. Este hipotonia accentuată?  Această problemă ar trebui să se rezolve gradat, pe măsură ce muşchii se

maturizează. Dacă hipotonia se accentuează sau este prezentă apneea în timpulsomnului, acest lucru denotă o compresie a măducei în zona cervicală. Ocomplicaţie frecventă a acondroplaziei este îngustarea foramenului magnum1 (gaura occipitală), ceea ce cauzează compresia măduvei în zona cevicală. Aceastăcondiţie necesită corecţie chirurgicală.

Pe măsură ce copilul dezvoltă controlul capului şi iniţiază trecerea în

aşezat, poate să apară cifoza coloanei lombare. Aceasta se poate corecta prinpurtarea unei mici orteze pentru spate (“orteza Knight/ Knight brace”). Aceastăorteză (fig.102) este prevăzută cu o porţiune moale în zona abdominală, ceea ceva permite copilului să folosească respiraţia abdominală, care este tipică copiilorcu acondroplazie. Eficienţa acestui tip de orteză se datoreză celor trei puncte defixare:  Fixează pelvisul   Exercită o presiune paravertebrală în direcţie anterioară şi cefalică,

printr-un burete paraspinal posterior mobil.

  Exercită o contrapresiune dinspre anterior spre posterior prin extensiilesternale.

1 Deschidere ovală, largă, situată central în partea antero-inferioară a osului occipital, prin care trec măduva spinării cu

învelişurile sale, plexurile nervoase, nervii spinali (accesori) şi arterele vertebrale. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 111/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

f ig. 102 Orteză Knight  folosită pentru a controla cifoza lombară 

Orteza pentru spate este mai eficientă dacă este purtată între 8 şi 18 luni şieste folosită când copilul este în ortostatism. Dacă cifoza nu se corectează, poatesă se producă blocarea vertebrelor, ceea ce va determina ulterior probleme.  

3. Pentru un copil cu acondroplazie, mobilitatea poate fi o mare provocare.Ca şi la majoritatea copiilor, prima formă de mobilitate se manifestă prin

rostogolire. Acesată rostogolire poate persista mai mult decât de obicei.Târârea, următorul pas în dezvoltarea mobilităţii, ia de obicei o formă

diferită. Datorită capului foarte greu şi a hipotoniei muşchilor gâtului, mulţi copiicu acondroplazie pot opta pentru alte forme de târâre, precum “târârea în plugde zăpadă“ (snowplowing), “plug de zăpadă inversat  (târârea în plug de zăpadădin decubit dorsal)” sau târârea tip paianjen.

În timpul târârii în plug de zăpadă, copilul îşi foloseşte capul greu ca punctde echilibru, în timp ce se impinge în picioare şi membre. Acest lucru se poaterealiza la târârea în plug de zăpadă din decubit ventral sau dorsal. Când copilulfoloseşte târârea tip paianjen, copilul îşi foloseşte mâinile şi picioarele pentru ase sprijini, în opoziţie cu mult prea obişnuita poziţie de patrupedie. Aceastăformă de târâre neecsită un control mai bun al capului, dar pune un stress maimare pe articulaţiile pumnului şi gleznelor, care sunt deja laxe. Acest tip detârâre nu este atât de utilizat ca şi cel de târâre în plug de zăpadă din decubitdorsal.

4. Trecerea din aşezat în stand reprezintă o nouă provocare pentru copilul

cu acondroplazie. Laxitatea articulară de la nivelul genunchilor şi gleznelor facedificilă ridicarea în stand prin poziţia cavaler sau prin ridicare pe ambelemembre inferioare (gen genoflexiune).

5. În schimb, copilul cu acondroplazie va trece în poziţie stand prinextensia completă a genunchilor din aşezat, flexia şoldurilor şi a trunchiului pânăcând capul atinge podeaua, apoi folosind capul ca punct de balans, va trece

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 112/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

deasupra membrelor inferioare extinse, va impinge cu picioarele, va extindetrunchiul până va ajunge în stand.

Aceaste metode de mobilitate şi transfer trebuiesc încurajate.Kinetoterapeutul trebuie să evite să încurajeze copilul să se mişte în

moduri mai tradiţionale, datorită prezenţei laxităţii ligamentare şi hipotoniei

musculare. Acondroplazia nu afectează dezvoltarea ţesuturilor moi. Dimensiuneamuşchiului este aceeaşi cu a unui copil sănătos. Cu toate acestea este mai puţineficient din cauza distanţei mai scurte de întindere a acestuia.

6. În timpul copilăriei mici, cel mai probabil se va produce o încurbare amembrelor inferioare. Acest lucru se datorează unei rate de creştere mai mari afibulei faţă de tibie. Dacă  acest aspect se corectează chirurgical la o vârstăfragedă, prin îndepărtarea unei mici porţiuni din fibulă, nu va mai fi necesarăkinetoterapia. Dacă problema nu este corectată din timp, vor apărea deformări

articulare care vor necesita osteotomie1

  şi kinetoterapie.  Ortezarea membruluinu va corecta problema, ba chiar va crea mai multe problem ce vor necesitaintervenţie chirurgicală pe măsură ce copilul se maturizează. Laxitatea articularăa umărului, pumnului şi gleznei poate persista până la adolescenţă.

7. Exerciţiile cu rezistenţă care pot creşte această laxitate trebuiesc evitate.Cu toate acestea, este necesară tonifierea musculaturii periarticulare prin

exerciţii izometrice şi exerciţii active. În majoritatea cazurilor, muşchii extensorisunt slabi şi alungiţi, în vreme ce flexorii sunt scurţi şi mai puternici. Există opermanent basculare anterioară a bazinului, care se poate accentua cu vârsta şipoate cauza compresia coloanei lombare. În cele din urmă, tinerii vor avea

nevoie să se oprească şi să se ghemuască în timpul mersului sau al statuluiprelungit în picioare. Acesta este unul dintre indicatoriifaptului că apare stenoza spinală2. Se poate corecta parţialprin exerciţii.

Din nou, folosirea unei orteze de spate (ortezaKnight modificată – fig 103) poate ajuta la reducereasimptomelor, dar intervenţia chirurgicală poate finecesară totuşi. Un rol important în ameliorareasimptomelor este învăţarea basculării posterioare a

bazinului şi exerciţii pe minge “Swiss ball”.  Fig.103 Or teza Knightmodificată 

1 Rezecţie a unui os, făcută cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau în scop terapeutic.  2 Stenoza spinală se referă la colabarea (t urtirea spontană sau provocată a unui organ) canalului spinal oriunde de-alungul axei sale. Componentele spinale care contribuie la stenoză  curpind  feţele  articulare, ligamentul galben,ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral şi grăsimea epidurală. Stenoza spinală dinregiunea lombosacrată determină durere radiculară, claudicaţie neurogenică  sau ambele. Stenoza laterală a canaluluispinal în orice regiune conduce la compresia rădăcinilor nervoase. Pacienţii pot experimenta durere radicular ă,slă biciune şi amor ţeli pe distribuţia nervului spinal afectat. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 113/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 114/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.2. Artrogripoza

10.2.1. Definiţie  Artrogripoza sau artrogripozis

congenita multiplex   cuprinde condiţ ii

patologice nonprogresive caracterizatede contracturi articulare multiple în totcorpul, la naştere. Termenul este ast ăzifolosit în asociere cu un hrup heterogende afecţ iuni, care include caracteristiciale contracturilor articulare multiplecongenitale.

 Artrogripoza este detectabilă  lanaştere sau în uter, prin ecografie.

f ig.104 Artr ogropoza

Este un defect congenital al membranelor, caracterizat prin contractura,atât în flexie, cât şi în extensie, determinând anchiloza, dacă nu este tratată.  

Artrogripoza congenitală multiplă este o afecţiune congenitală cu multiplecauze, care se manifestă prin contracturi, anchiloza articulaţiilor şi absenţapliurilor pielii, ca rezultat al înlocuirii ţesutului muscular cu ţesut fibros.  

Tratamentul constă în manipularea şi fixarea prin atele a articulaţieiafectate; uneori, corecţia chirurgicală poate fi benefică.  

10.2.2. Et iolog ieCauzele artrogripozei sunt variate şi încă  neînţ elese pe deplin, dar

presupuse a fi multifactoriale. În cele mai multe cazuri nu este o boală genetică.În 30% dintre cazuri este identificat ă o component ă genetică. Artrogripoza

este un semn fizic observat în multe condiţ ii medicale specifice. Baza molecularăa majorităţii cauzelor genetice nu este încă determinată.

 Artrogripoza poate fi o component ă  a multor condiţ ii determinate de

infecţ ii materne, defecte genetice, anomalii cromozomiale, sindroame cunoscute.Factorii prenatali care prezic insuficienţ a respiratorie includ diminuareamişcărilor fetale (akinezia), polihidraminosul1, micrognatia2 si coastele subţ iri.

1 Lichid amniotic în exces. Un hidramnios poate fi consecinta unei proaste circulaţ ii sangvine între f ăt şi placent ă,unui diabet zaharat al mamei sau unei malformaţii fetale  (anencefalie, hidrocefalie, spina bifida, atrezie aesofagului).2 Dezvoltarea insuficientă a maxilarelor şi este o malformaţie ereditară. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 115/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 Anomaliile neuropatice sunt cele mai frecvente cauze de artrogripoză. Potcuprinde malformaţ ii sau malfuncţ ii ale nervilor centrali şi periferici. Anomaliileinclud mielomeningocel, anencefalie, holoprozencefalie1, atrofia spinală musculară. Anomaliile musculare sunt cauze rare ale artrogripozei: distrofiimusculare, miopatii congenitale, miozita intrauterină. Anomaliile ţ esutului

conjunctiv, ale tendoanelor, oaselor, articulaţ iilor sau ligamentelor se potdezvolta prin restricţ ionarea mişcărilor fetale: sinostozele, fixările aberante alearticulaţiilor, hiperlaxitatea, dislocările. Compromiterea vasculară  intrauterinădetermină  pierderea funcţ iei nervilor şi a dezvoltării muşchilor, cu apariţia akineziei fetale.

10.2.3. Sim ptomatologieUnii pacienţ i dezvolt ă  modificări scheletice secundare deformărilor

originale, acestea cuprinzând scolioza şi oasele carpiene şi tarsiene deformate.

Membrele pot fi subdezvoltate dupăcontracturile de durată. Organele genitale externesunt anormale: labii absente, criptorhidism2 datoritapoziţ iei anormale a şoldului. Se mai pot observa:

• Picior / mână congenitală • Umeri şi MS rotate intern • Luxaţii de şold şi alte articulaţii • Absenţa muşchilor, malformaţii, atrofie• Scolioză •

Falduri/ pliuri de piele la nivel articular• Probleme respiratorii şi aspiraţie de fluide 

Fig. 105 Simptomatologie ar tr ogr ipoza  

1 Numit ă alt ădată arhincefalie, este un defect congenital care se produce în timpul primelor săpt ămâni de viaţă 

intrauterină. Holoprozencefalia este o dezordine în care creierul fetal nu creşte şi nu se divide în timpul sarciniitimpurii - săpt ămâna 5 - 6 (clivaj incomplet al creierului anterior al embrionului); este eşecul prozencefalului de acliva în emisferele cerebrale, ducând la defecte în dezvoltarea feţ ei şi în structura şi funcţ ia creierului. Boala seclasifică în patru tipuri:

1.   Alobară (severă), în care creierul nu este divizat şi sunt prezente anomalii severe: absenţ a fisuriiinteremisferice, un ventricol unic primitiv, talamus fuzat, absenţ a ventricolului III, a bulbului şi tractului

olfactiv şi a tractului optic, ciclopie, proboscis (apendice elongate care pleacă de la cap), microcefalie.2.  Semilobară  (moderat ă) – în care creierul este parţ ial divizat, exist ă  o singură  cavitate ventriculară,

hipotelorism, microftalmie, colobom, cheilo- şi palatoschizis (despicătura velo-palatină, buza de iepure şigura de lup), cebocefalie (malformaţie congenitală caracterizată prin nas turtit şi ochi foarte apropiaţi),retard mental.

3.  Lobară (uşoară) în care creierul este divizat, dar unele structuri sunt încă fuzionate, faţă normală, retardmental.

4.  Varianta interemisferică mijlocie - lobii frontal posterior şi parietal nu sunt bine separaţ i.2  Afecţiune în care există o coborâre incompletă sau inadecvată a testiculelor în scrot. Testicolul completnecoborât rămâne în cavitatea abdominală sau retroperitoneal. Testicolul incomplet coborât rămâne în canalulinghinal obstruându-l mecanic.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 116/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

• Asimetrie facială • Malformaţii intestinale, renale, ale vezicii şi genitale• Semne de naştere la nivelul feţei • Masă musculară redusă 

10.2.4. Pat ogeni a ar tr ogri pozeiDupă cum am specificat anterior, cauza majoră a artrogripozei este

akinezia fetală (diminuarea mişcărilor fetale) prin anomalii fetale (neurogene,musculare sau ale ţesutului conjunctiv), limitări mecanice ale mişcărilor sauafecţiuni materne (infecţii, traume, droguri) . Akinezia fetală generalizată poateconduce la polihidraminos, hipoplazie pulmonară, micrognatie, hipertelorismocular si cordon ombilical scurt.

În embriogeneza timpurie dezvoltarea articulaţiilor este întotdeaunanormală. Mişcarea este esenţială pentru dezvoltarea normală a articulaţiilor şi a

structurilor lor asociate. Lipsa mişcării fetale determină dezvoltarea de tesutconjunctiv în exces în jurul articulaţiilor şi fixarea articulaţiei limitând mişcărileşi agravând contractura. Contractura secundară akineziei fetale este mai severăla pacienţii la care diagnosticul este pus precoce în sarcină şi la cei careexperimentează akinezie pentru perioade lungi de timp în timpul gestaţiei.  

10.2.5. Evoluţie Evoluţ ia pacientului depinde de originea extrinsecă  sau intrinsecă  a

defectelor. Contracturile extrinseci au o evoluţie bună, în timp ce cele intrinseciau un prognostic care depinde de etiologie.

Durata de viaţă  a pacienţ ilor afectaţ i depinde de severitatea bolii şimalformaţ iile asociate, dar este în general normală. Peste 50% dintre pacienţ ii cuafectare a mebrelor şi disfuncţ ie a sistemului nervos central mor în primul an deviaţă. Scolioza poate afecta funcţ ia respiratorie.

10.2.6. Trat amentNu exist ă încă o tehnică terapeutică de succes pentru artrogripoză.Tratamentul va fi individualizat şi va fi aplicat de o echipă

multidisciplinară de medici (pediatru, chirurg ortoped, neurolog, genetician),

asistentă socială, kinetoterapeut şi terapeut ocupaţional. 1.  Obiectivul chirurgiei este de a corecta aliniamentul extremităţilor

superioare şi inferioare, astfel încât ADL-uri precum ortostatismul şimersul să fie posibile. În unele cazuri transferul de tendon este util înîmbunătăţirea funcţiei musculare. În cazul copiilor afectaţi sever,extremităţile sunt poziţionate fix în st ând sau aşezat. Argumentele prosau contra pentru ambele poziţii se vor discuta înainte de a programaintervenţia chirurgicală. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 117/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2.  Obiectivul kinetoterapiei este de a creşte amplitudinea de mişcare, de acreşte forţa musculară necesară activităţilor funcţionale şi efectuăriiexerciţiilor. Dispozitivele ajutătoare necesare îndeplinirii obiectivelorinclud: atele, orteze, cârje şi scaun cu rotile. Părinţii sunt încurajaţi săparticiple activ la programul de terapie şi să continue regulat

tratamentul acasă. 3.  Obiectivul terapiei ocupaţionale este de a învăţa copilul ADL-urile, ca deexemplu alimentaţie, igiena, toaleta, îmbrăcatul, cu mijloace ajutătoare.

 Acestea includ ustensile cu mânere lungi, perie de păr, perie de dinţi, de  baie, mijloace ajutătoare pentru toaletă etc. 

10.2.7. Kinet oter api aObiective- asistarea copilul în dezvoltare

- câştigarea independenţei în ADL-uri, pentru a se descurca în mediul săusocial.

- ameliorarea mişcărilor articulare - evitarea atrofiei musculare- obţinerea aliniamentului membrelor superioare şi inferioare- obţinerea stabilităţii necesare ambulaţ iei- îmbunătăţirea funcţ iei membrelor superioare pentru îngrijire proprie.

Manipularea fizică  timpurie, uşoară,  după  naştere, ameliorează  mişcarea

pasivă şi activă. Acest lucru este adevărat în cazul artrogripozei distal moştenite,în care imobilizarea prelungită asociată cu aplicarea aparatului gipsat nu esterecomandată. Manipularea târzie nu mai are nicio valoare. 

Terapia fizică viguroasă precoce, pentru a întinde contracturile este foarteimportant ă  pentru ameliorarea mişcărilor articulare şi evitarea atrofieimusculare. Pacienţ ii cu amioplazie1  sau artrogripoză distală răspund bine lakinetoterapie, având rezultate foarte bune. Totuşi, kinetoterapia se poate dovedidăunătoare la pacienţii cu displazie diastrofică2, deoarece poate duce laanchiloză articulară. Apariţia diformităţilor după stretching este frecventă şi

adesea este indicată chirurgia.Imobilizarea în atele combinat ă cu kinetoterapia pare să fie de preferatortezării continue. Imobilizarea de noapte după procedurile chirurgicale esteindicată pentru a menţine amplitudinea de mişcare crescută. 

1 Lipsă congenitală a ţ esutului muscular.2 Scheletul se fosilizează; se va ajunge la un moment în care copilul nu se va mai putea mişca, nu va mai puteaumbla.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 118/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Asistenţa la alimentare şi intubaţia este necesară la pacienţii cu trismus1 sever. 

În unele cazuri kinetoterapia poate fi limitată datorită problemelorortopedice.

Mersul este mai limitat la pacienţii cu contracturi în flexie a extremităţilor

inferioare, decât la cei cu contracturi în extensie. Contracturile în flexie aleşoldurilor impietează sever abilitatea de a merge.  Contractura de la nivelul cotului poate cauza un grad semnificativ de

disabilitate în funcţia mâinii. Folosirea cârjelor poate fi imposibilă în cazul pacienţilor cu implicarea

extremităţilor superioare asociată cu deformări ale coloanei. Pacienţii cuimplicări articulare severe depind de ajutorul altor persoane. Ca grup, pacienţiise integrează din punct de vedere social, participând la activităţi sociale carecorespund nevoilor lor.

În concluzie, kinetoterapia pacienţilor cu artrogripoză cuprinde: •  tehnici FNP (păstrarea tonusului muscular)•  stretching progresiv (păstrarea amplitudinii articulare) •  ortezare progresivă (se modifică săptămânal) •  hidrokinetoterapie•  înot•  terapie ocupaţională •  echipament adaptativ•  chirurgie corectivă 

1 Constricţie a maxilarelor cauzată de contractura involuntară a muşchilor masticatori 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 119/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.3. Luxaţia congenitală de cot  

10.3.1. Anat omie şi biomecanic ă Articulaţiile de la nivelul cotului sunt:

articulaţia humero-radială (între capul

humeral şi capul radiusului), articulaţiahumero-ulnară (între trohleea humerală şiincizura trohleară a ulnei) şi articulaţiaradio-ulnară (inferior de această articulaţiese întinde membrana interosoasă). 

f ig.106 Structura cotului, vedere laterală1  

Elementele vasculo-nervoase de la acest nivel se împart în cele care se

găsesc la  nivelul şanţului bicipital medial (artera brahială şi nervul median) şişantului bicipital lateral ( nervul radial care la acest nivel se bifurcă în ramurasuperficială şi ramura profundă). La acest nivel se află reţeaua arterială a cotului,care reprezintă o anastomoză vasculară arterială, dar care este ineficientă încazul lezării unui ram vascular principal (artera brahială, artera radială şi arteraulnară).

Mobilitatea normală în această articulaţie presupune mişcări de flexie-extensie şi pronaţie-supinaţie. 

10.3.2. Defi ni t ieLuxaţ ia de cot presupune pierderea

raporturilor articulare între humerus pe de o parteşi radius sau/şi cubitus pe de alt ă  parte, datorit ă unei leziuni traumatice a capsulei şi ligamentelorrespective, peste limitele fiziologice de stabilitatearticulară.

Fig.107 Luxaţia de cot 2 

 

•  mai frecventă este luxaţia capului radial,•  apare datorită creşterii inegale  ale oaselor antebraţului în perioada

intrauterină.

1 sursa: http://www.corpul-uman.com/2011/11/anatomia-cotului.html

2 sursa: http://www.netterimages.com/image/luxations.htm

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 120/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  apare subluxaţia sau luxaţia  completă a capului radial, ceea ce dăimpotenţă funcţională (braţul pronat, uşor flectat, în abducţie) 

Kinetoterapie:•  După reducţia luxaţiei, articulaţia lezată este imobilizată. Metoda şi durata

imobilizării depinde de tipul de dislocare şi gradul ei de severitate.  •  Tratmentul include repaus, gheaţă, ridicarea segmentului, medicaţie

antalgică. Medicaţia antiinflamatoare este folosită pentru a reduce durereaşi infamaţia.

•  Kinetoterapia are ca obiectiv recâştigarea amplitudinii de mişcare  şicreşterea stabilităţii articulare şi este indicată a fi începută după perioadade imobilizare.

•  Se vor folosi tehnici FNP (IL, IR, MARO – pt valorile musculare 0 - +2 şidecoaptare, stretching, hold-relax pentru valorile 3 şi peste 3) 

10.4. Luxaţia congenitală de şold/ displazia congenitală

10.4.1. Definiţ i eLuxaţ ia congenitală  de şold este o afecţiune a copilăriei cauzat ă  de

dezvoltarea anormală a articulaţ iei şoldului. Capul femulului (osul coapsei) nu sefixează  în siguranţă la nivelul cavităţ ii osului iliac (acetabul). De obicei, această cavitate este prea superficială, asemănătoare unei farfurii, în loc să  fie o cupă adânca, cum ar fi în mod normal. Acest lucru permite capului femurului să alunece parţ ial sau total înafara acetabulului (dislocare). Luxaţ ia congenitală deşold afecteaza unul sau ambele şolduri.

Boala apare la 1 din 1000 de nou născuţ i. Afecţ iunea este mai puţ infrecvent ă la persoanele de culoare, dar pot să apară mai frecvent la anumite etnii,cum sunt nativii americani.

-  apare mai ales la fete,-  cauze genetice/ traumatice

intrauterine-  lasă sechele funcţionale, greu de tratat,

poate produce invalidităţi.-  se descoperă prin semnul Ortolani1 -  diagnostic se pune ecografic/ radiologic

f ig.108 Luxaţia congenitală de şold  

1 Metodă de diagnosticare a luxaţ iei congenitale de şold. Const ă în perceperea unui clacment al capului femural

când se execut ă mişcarea de flexie a coapselor pe bazin, urmat ă de abducţ ia (tragere spre lateral) acestora. Înaceastă  poziţ ie capul femural întră  în cotilul femural - efectuând mişcarea inversă, de extensie şi adducţ ie(apropiere) a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe din nou senzaţ ia de resort. Acestsemn este foarte valoros, dar se întâlneşte extrem de rar. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 121/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Şoldul prezintă următoarele modificări:-  cotilul este aplazic (nu are profunzime), dar marginile articulare

superioară şi posterosuperioară sunt rotunjite,-  capsula este destinsă, articulaţia laxă, -  retracţia iliopsoasului şi rotatorilor externi, 

colul femural e anteversat, priveşte înainte (unghi de 60°),-  capul femural e deplasat în sus, fiind la distanţă de cotil,-  există şansa osificării capului femural. 

S-au folosit o serie demăsurători radiografice pentru a efectua evaluarealuxaţiei (displaziei)congenital de şold (o

evaluare radiografică tipicăeste descrisă în figuraalăturată). 

Pe o radiografieanteroposterioară aşoldului, se trasează o linieorizontală (liniaHilgenreiner) între epifizeletriradiate. Următoarea linieeste trasată perpendicular

pe linia Hilgenreiner prinmarginea superolaterală a  f ig. 109 radiografia anteroposterioară a şoldului 1  acetabulumului (linia Perkin),divizând şoldul în patru cadrane.

Femurul proximal medial ar trebui să se situeze în cadranul medialinferior, sau nucleul de osificare al capului femural, dacă este prezent (de obiceise observă la pacienţii de 4 – 7 luni), ar trebui să fie situat în cadranul medialinferior. Indexul acetabular este unghiul dintre linia Hilgenreiner şi linia trasatăde la epifizele triradiate ale marginilor laterale a acetabulumului. În mod normal,

acest unghi se reduce cu vârsta şi ar trebui să măsoare mai puţin de 20°, cândcopilul ajunge la vârsta de 2 ani.

Linia Shenton este o linie trasată de la aspectului medial al gâtului femuralla marginea inferioară a osului pubian. Linia trebuie să creeze un arc de cercneîntrerupt. Dacă această linie este întreruptă, indică prezenţa unei subluxaţii aşoldului.

1 sursa: http://emedicine.medscape.com/article/1248135-overview

ŞOLD NORMAL 

Linia

Perkin

LiniaHilgenreiner

Index Acetabular

ŞOLD DISLOCAT

Linia Shentonintactă 

Linia Shentonîntreruptă 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 122/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.4.2. Et iolog ieCauzele exacte ale luxaţiei congenitale de şold sunt necunoscute. Există

numeroşi factori de risc care pot fi responsabili pentru apariţia modificărilorspecifice luxaţiei congenitale de şold, inclusiv istoricul familial al acestei boli şievidenţierea poziţiei în uter a fătului sau a nou-născutului la naştere.

Cea mai acceptată teorie este „Teoria opririi în dezvoltare a articulaţieişoldului”.  Displazia coxo-femurală este consecinţa unei opriri în dezvoltare aregiunii într-un anumit moment al vieţii intrauterine, care poate fi agravată dediferiţi factori .  Este o anomalie poligenică, multifactorială, determinată demutaţii a mai multor gene în asociaţie cu factorii de mediu, ceea ce poate explicaurmătoarele aspecte: 

  incidenţa familială în 40% din cazuri;   incidenţa variabilă în funcţie de sex (mai frecventă la fete) şi rasă    factori intrauterini: ex. prezentaţia pelvină  

influenţa factorilor de mediu tradusă prin incidenţa variabilă în diferitelezone geografice;  asocierea cu alte malformaţii etc. 

Factori favorizanţi:   prezentaţia pelviană   naştere prematură   anomalii placentare, uterine  postmaturitatea  sarcina multiplă   macrosom (spaţiu insuficient în uter) etc. 

10.4.3. Anatomie patologică Sunt afectate atât fragmentele osoase –(a) cât şi părţile moi –(b).

a).- Cavitatea cotiloidă este aplazică, mai puţin adâncă. Plafonul cavităţiicotiloide este mai oblic, iar sprânceana mai puţin dezvoltată favorizândalunecarea capului femural din cavitate. 

- Extremitatea superioară a femurului este şi ea malformată: colul deviat încoxa vara sau coxa valga şi răsucit anterior = anteversiunea colului

femural(poate atinge 600) şi este scurt. Astfel coaptarea articulară esteprecară ducând la luxaţie inevitabilă. - Capul femural are formă neregulată. - Osificarea capului femural este întârziată. - Diafiza femurului este mai subţire, - Osul iliac are o situaţie mai verticală. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 123/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

b).- Capsula articulară: îngroşată, alungită, formă de clepsidră (stenozareaei în porţiunea dintre cavitate şi capul femural). 

- Ligamentul rotund este alungit, iar în cavitatea cotiloidă se dezvoltă întimp un ţesut grăsos care împiedică stabilitatea capului femural. - Musculatura periarticulară este atrofică datorită apropierii punctelor de

inserţie; are loc o retracţie a muşchilor flexori (iliopsoas) şi rotatori exerni. - Fără tratament – cu timpul, în punctul de contact dintre capul femural şiaripa osului iliac se formează o nouă cavitate cotiloidă.  

10.4.4. Sim ptomeSemnele care apar în displazia congenitală de şold variază în funcţie de

afectarea uni sau bilaterală.  Ele sunt împărţite clasic în funcţie de momentulînceperii mersului, deoarece sub influenţa mersului starea de preluxaţie setransformă progresiv în luxaţie. 

Un nou-născut sau un copil mic poate prezenta următoarele simptome: •  Semne inaparente de defect•  Oblicitatea pelvisului•  Pliurile pielii de la nivelul feselor sau a faţ ei antero-interne a coapselor

sunt inegale - mai multe pliuri decât normal la nivelul coapsei pe parteainternă (poate exista defectul şi în absenţa acestor extrapliuri)  

•  Spaţiul dintre MI poate părea mai larg ca de obicei •  Capul femural poate fi parţial sau total ieşit din cotil •   Ascensiunea marelui trohanter•  Semne de alungire a capsulei articulare•  MI de partea şoldului dislocat este mai scurt•  MI de partea şoldului dislocat este rotat extern •  Deformări în special ale labei piciorului •  Flexibilitate şi mobilitate mai scăzute 

În anumite situatii mai rare, defectul apare în primele săpt ămâni de lanaştere, dar poate fi observat şi doar în momentul în care copilul începe să facăprimii paşi. În acele momente copilul poate prezenta:

- ridicarea unei coapse mai mult decât a celeilalte, deoarece un membru

inferior este mai scurt (membrul mai scurt este pe partea afectată)- mersul pe vârfuri cu un picior, ridicând călcâiul din podea, încercând să 

compenseze diferenţa de înălţ ime- mersul schiopătat (sau mers legănat dacă sunt afectate ambele şolduri)- în ortostatism apare hiperlordoza dacă sunt afectate ambele şolduri.Copiii netrataţi de displazie congenitală  de şold pot prezenta deformări

permanente ale şoldurilor. Acest lucru poate să ducă la degenerarea articulaţiilorşoldului, fiind o formă  de debut a luxaţ iei de şold. Când degenerarea apare la

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 124/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

nivelul cartilajului care protejează şi înveleşte articulaţia, se numeşteosteoartrit ă. În cele din urmă, oasele care au fost separate de cartilaj se freacă unul de altul. Distrugerile prin frecare ale ţ esutului osos pot produce durere.

10.4.5. Cli ni c:- simptomele diferă în funcţie de vârsta la care este examinat copilul:  În per ioada neo- natală: - examinarea clinică este esenţială deoarece examenul radiologic la această

vârstă nu oferă date certe pentru diagnostic (examinarea ecografică este maiutilă la această vârstă); 

- examinarea clinică de rutină a şoldurilor se poate face prin mai multemanevre dintre care mai folosite sunt Ortolani, Barlow, Palmen şi Thomas.

1. Manevra Ortolani:- copilul este plasat în decubit

dorsal, cu o mână se stabilizează pelvisulprin plasarea policelui pe pubis iar restuldegetelor pe sacrum (mâna este plasatămedial de coapsa care nu este examinată;

- cealaltă mână prinde genunchiulîn palmă şi plasează coapsa în flexie de90°, mediusul şi indexul sprijinindu-se pefaţa laterală a coapsei în dreptul mareluitrohanter, policele este plasat pe faţa

medială a coapsei în 1/3 sa proximală;

f ig. 110 semnul Ort olani 1  - se execută o mişcare blândă de abducţie a coapsei degetele apăsând uşor

spre înainte şi medial pe marele trohanter şi se percepe un clic în momentul cândcapul femural trece peste marginea cotilului şi se reduce în acetabul (clicul este osenzaţie proprioceptivă şi uneori auditivă);

- manevra Ortolani pune în evidenţă un şold luxat; - instalarea contracturii musculare de la vârsta de 7 zile, evoluând apoi

progresiv cu vârsta, face ca manevra Ortolani să fie tot mai dif icil de efectuat,

nemaiavând valoare clinică; - clicul perceput auditiv la efectuarea manevrei Ortolani trebuie deosebit

de clicurile ce pot apare ca urmare a:- fenomenului de vacuum în articulaţia şoldului; - pocnete ligamentare sau mio-fasciale prin trecerea sub tensiune a

tendonului mijlociului fesier sau a tractusului ilio-tibial peste marele trohanter;

1http://www.anakinetic.ro/afectiuni_si_tratamente/luxatia-congenitala-de-sold/

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 125/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 126/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

2. şoldul sănătos flectat  (şi genunchiul flectat), până ce coapsa atingeabdomenul, pentru a reduce lordoza lombară, în timp ce  membrul deexaminat rămâne cu coapsa extinsă 

3. se măsoară unghiul idntre coapsa afectată şi masa de examinare,pentru a evidenţia fixarea în flexie a şoldului afectat .

- testul Thomas este pozitiv dacă pacientul nu poate menţine şoldulexaminat în extensie.

La sugarul cu luxaţ ie:a. semne de scurtare a membrului inferior:

1. semnul lui Ombredanne(Galeazzi):

Semnul Galeazzi este un semnclasic de identificare a luxaţiei

unilateral de şold.- sugarul în decubit dorsal cu coapseleflectate pe bazin şi gambele pe coapseastfel încât plantele să se sprijine peplanul mesei de examinare;- se plasează pe genunchi orizontal ocoală de hârtie şi aceasta se va înclinaspre partea şoldului bolnav. - examinarea trebuie să demonstrezecă membrul afectat este mai scurt

decât cel normal. fi g. 112 Semnul Galeazzi  Deşi acest aspect este determinat de obicei de luxaţia congenitală de şold,

trebuie avut în vedere că orice discrepanţă între lungimea membrelor inferioarereprezintă un semn Galeazzi positiv, lucru important pentru diagnosticul clinic şifuncţional al pacientului. 

2. asimetria pliurilor adductorilor (Peter Bade):- se întâlneşte mai frecvent la cei cu luxaţie teratologică.3. inegalitatea de înălţime a pliurilor fesiere;

4. semnul lui Savariaud:- accentuarea diferenţei de lungime între cele două membre inferioare când dinpoziţia de decubit cu membrele inferioare în extensie sugarul este ridicat înşezut. 5. semnul lui Lance: fanta vulvară este orientată oblic către şoldul luxat.  6. semnul lui Charier: micşorarea distanţei dintre creasta iliacă şi mareletrohanter de partea bolnavă comparativ cu cea sănătoasă. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 127/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

7. semnul lui Schwartz:  micşorarea distanţei dintre marele trohanter şi spinailiacă antero-superioară. 

b) semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentară: 1. semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui Le Damany:

- copilul în decubit dorsal, examinatorul prinde în palmă marele trohanter; cumâna cealaltă imprimă coapsei o mişcare de du-te vino în ax iar mâna carepalpează marele trohanter percepe mişcarea de piston a acestuia;- aceeaşi manevră se poate efectua cu coapsa în flexie de 90°.  2. semnul lui Gourdon constă în exagerarea rotaţiei interne: - copilul plasat în decubit dorsal cu coapsele flectate la 90° pe bazin şi gambele la90° pe coapse;- se imprimă gambei o mişcare de rotaţie spre în afară, ceea ce înseamnă rotaţieinternă a şoldului şi care normal este de 45°;  

- imprimând gambei o mişcare spre înăuntru se efectuează rotaţia externă aşoldului care este normal tot de 45°. 3. semnul lui Lance:- exagerarea rotaţiei externe a şoldului. 4. semnul lui Nove-Josserand:- copilul plasat în decubit dorsal cu membrele inferioare în extensie;- mişcarea de adducţie a coapsei are amploare exagerată, coapsa putând atingeregiunea inghinală de partea opusă. 5. limitarea abducţiei.

La copilul peste 1 an cu luxaţie (după începerea mersului): - pe lângă semnele descrise la sugar se constată şi alte semne:  1. mersul: este început cu întârziere şi este şchiopătat;- când luxaţia este bilaterală mersul este legănat, fiind descris asemănătormersului de raţă. 2. semnul lui Trendelenburg: - la sprijin numai pe membrul inferior departea luxaţiei bazinul se înclină cătrepartea sănătoasă iar trunchiul,

compensator, se înclină către parteabolnavă. 3. semne de ascensiune ale mareluitrohanter:a. copilul în decubit dorsal cu coapseleflectate la 45° şi plantele sprijinite pe

Şold stabilde parteamuşchiuluiputernic

Şold căzutde parteamuşchiuluislab

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 128/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

planul mesei de examinare, f ig. 113 semnu l Tr endelenbur g 1  marele trohanter în şoldul luxat este situat deasupra liniei lui care uneşteischionul cu spina iliacă antero-superioară (Nelaton-Roser);b. în cazul şoldului luxat linia lui Schomacker (uneşte marele trohanter cuischionul) trece prin sau pe sub ombilic;

c. linia bitrohanteriană nu mai este paralelă cu linia bispinoasă; d. metoda triunghiului lui Bryant:- se uneşte trohanterul mare cu spina iliacă antero-superioară, se ridică operpendiculară din trohanter ce prelungeşte axul coapsei iar din spina iliacăantero-superioară se trasează o perpendiculară pe precedenta; - se obţine normal un triunghi isoscel care în luxaţie se deformează şi chiar seinversează în cazul în care ascensiunea trohanteriană este foarte mare. 

10.4.6. Trat ament

a. tratamentul displaziei (luxanţiei) de şold:- trebuie început imediat după diagnosticare; - constă în imprimarea unei poziţii în abducţie a coapselor până la dispariţia

modificărilor radiologice sau ecografice apreciate prin controale periodice lainterval de 30 zile;

-  se folosesc atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, etc.b. tratamentul luxaţiei de şold în perioada neonatală: 

- scopul tratamentului este de a reface relaţiile articulare normale până cemodificările patologice adaptative retrocedează;

- cu cât reducerea luxaţiei este făcută mai devreme, cu atât mai mici vor fimodificările adaptative care survin şi mai scurt va fi timpul necesar pentrucorectarea lor;

- luxaţia perinatală se caracterizează prin reducere uşoară cu manevraOrtolani, pe când în luxaţia prenatală reducerea este dificilă sau chiar imposibilă(în luxaţia teratologică2);

- primul pas în tratamentul şoldului luxat la nou-născut este obţinereareducerii;

- după reducerea luxaţiei şi plasarea copilului în aparatul de abducţie

(atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, aparat gipsat Lorentz) seefectuează controlul radiologic care va obiectiva reducerea corectă; - la 6-8 săptămâni interval se efectuează controale clinice şi radiologice

pentru aprecierea rezultatelor şi a oportunităţii menţinerii imobilizării; - dacă s-a produs reluxarea, este necesară artrografia (sau ecografia

şoldului) de verificare a unui eventual obstacol;

1 sursa: http://www.posecoachblog.com/2010/07/hip-alignment.html2 se constituie în perioada embrionară, de organogeneză 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 129/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 130/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.4.7. Kinetoter api aKinetoterapia se face în perioada imobilizării ortopedice şi după aceasta. 

Obiective: - dezobişnuirea de poziţia din timpul corectării ortopedice - creşterea mobilităţii tuturor articulaţiilor membrelor inferioare 

- refacerea mobilităţii prin reeducarea tuturor mişcărilor la nivelul şoldului, darmai ales flexie, adducţie şi rotaţie externă. - tonifierea muşchilor membrelor inferioare în vederea creşterii stabilităţii lanivelul articulţiei coxofemurale  se insistă la  antrenarea echilibrului capuluirotatorilor, a lanţului musculaturii abductoare şi extensoare a MI, pe însuşireamersului în patru labe.

  fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muşchi aiortostatismului)  se urmăreşte centrarea capului femural 

muşchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol în stabilitateaposterioară (căderea în faţă) şi în fixarea capului femural în cotil  muşchii flexori (psoas)   muşchii rotatori interni cu rol în mobilizarea şoldului la mers    tonifierea muşchilor spatelui şi trunchiului

- recuperarea unei eventuale întârzieri în dezvoltarea motorie- educarea sau reeducarea mersului

•  Postnatal – tratamentul postural al displaziei luxate trebuie să fie precoce,folosind: - hamuri Pavlik, perne Freika, atele Rosen

fig. 114 a)at ele Rosen 1  b) perna de abducţie Freika2 , c) Hamur i Pavlik 3  

•  Precoce, se poate aplica terapia reflexă Vojta, pentru centrarea capuluifemural

1sursa: http://ourorthopaedics.blogspot.com/2008/01/27-von-rosen-splint.html2 sursa: http://www.vitalbase.no/en/Om-Vital-Base/Aktuelt/Frejka-pute.aspx

3 sursa: http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/hrnewborn/0239-pop.html

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 131/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  Trebuie să se realizeze descărcarea MI şi decontracturarea musculaturiiadductoare şi flexoare, prin tehnica FNP şi stretching.  

•  Hidrokinetoterapia în vană treflă, finalizată cu înot  

Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii. 

Exerciţiul 1: copilul se află în decubit dorsal; asistentul fixează bazinul cu omînă, iar cu cealaltă execută abducţia cu priză la nivelul condilului intern alfemurului.

Exerciţiul 2: copilul se află în decubit dorsal; asistentul se plasează înunghiul format de coapsa abdusă a acestuia şi masă; cu o mînă fixează iliacul sănu se ridice, cu antebraţul şi mîna cealaltă susţine coapsa, iar cu corpul împinge,accentuînd abducţia. 

Exerciţiul 3: copilul se află în decubit dorsal; asistentul prinde treimeainferioară a coapsei şi o rotează în afară (genunchiul este întins). 

Exerciţii folosind diverse montaje de scripeţi cu contragreutăţi. În cazul pacienţilor imobilizaţi la pat, se fac mişcări izometrice prin

contracţia şi relaxarea muşchilor cvadricepşi şi adductori. O formă specială a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execută

în bazine speciale. Această metodă se bazează pe efectele apei calde: sedareadurerilor, relaxarea musculară, creşterea complianţei ţesuturilor moi, adistensibilităţii acestora. 

Durata unei şedinţe de hidrokinetoterapie este foarte variabilă de la 10 -15 minute până la o oră. Exerciţiile fizice executate în cadrul acestei metode au la

bază aceleaşi telinici ca şi cele executate în aer, ţinând însă seama de principiileşi avantajele oferite de mediul acvatic. 

Inainte de şedinţa de kinetoterapie se recomandă "încălzirea musculară"prin diverse proceduri de termoterapie, iar după şedinţă aplicăm masaj sau duş -masaj.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de remobilizare acoloanei vertebrale lombare, basculări ale bazinului, întinderea musculaturiiparavertebrale ale muşchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeazăprogramul Williams.

Terapia ocupaţională (ergoterapia)Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind

diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scoprecreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine muşchii rămaşiindemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel lareadaptarea funcţională la gesturile vieţii curente. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 132/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavulspitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utileşi contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort. 

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionalesunt:

- mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forţei musculare; - restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciţii cum ar fi: - urcatul şi coborâtul scărilor; - maşina de cusut; - roata olarului;- săritul cu coarda; - mersul pe plan înclinat;

- mersul pe teren accidentat.Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea

raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională.  Cele mai importante exerciţii în gimnastica medicală sunt exercitiile

izometrice. Ele se vor face după consolidarea luxaţiei. Exerciţiile indicate înrecuperare sunt exerciţiile executate la: -  covorul rulant;-  bicicleta ergometrică; 

10.5. Luxaţia congenitală de rotulă 

10.5.1. Definiţie Luxaţia congenital de rotulă este o afecţiune rară, datorată unei deplasări a

mecanismului extensor al genunchiului.

10.5.2. Et iolog ieEtiologia variază de la teorii mecanice

precum traumatismele mamei, lipsa lichiduluiamniotic, lipsa spaţiului intrauterin, poziţiaanormală a fătului, sau la teoria prezentăriipelvine/ “breech” a fătului, cu membreleinferioare extinse în uter, la teoriadezechilibrelor musculare primare sausecundare.

fi g.115 Pr ezent ar ea „br eech”/ pelvină 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 133/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.5.3. Sip t oma tol ogieDislocarea congenitală a rotulei

(patella) este permanentă şi ireductibilămanual şi se manifestă imediat dupănaştere cu contractură în flexie a

genunchiului, genu valgus, rotaţieexternă a tibiei şi diformităţi alepiciorului.

Constă în poziţionarea lateralăpermanentă a rotulei, care poate săapară la naştere sau mai târziu.

fig . 116 Di slocar ea congenitală a r otulei 1  

Se poate asocia cu luxaţia congenitală de şold şi picior. Se descoperă prinradiografie sau clinic, când apare jenă la mers şi la palpare se observă deformaţii,hipotrofia cvadricepsului.

Acest tip de dislocare diferă de dislocarea obişnuită sau recurentă a rotulei,care apare în copilărie sau adolescenţă şi se poate datora unor anomaliicongenitale precum lipsa de dezvoltare a condilului lateral femural sau unuiataşament anormal al tractului iliotibial. Luxaţia congenitală poate să aibăaceeaşi etiologie dar trebuie să fie diferenţiată de luxaţia recurentă din cauzecongenitale. Când rotula şi aparatul extensor sunt permanent deplasate  lateral,nu este posibilă extensia activă completă a genunchiului. Nu se ştie sigur, darafecţiunea poate fi prezentă la naştere cu contractura în flexie a genunchiului.

Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de bază:- hiperlaxitatea articulaţ iei femuro-tibiale şi patelare - pe radiografie apare malformaţia congenitală de rotulă - genu valg- hipotonia muşchilor extensori ai genunchiului ce dă genuflexum.

10.5.4. Trat amentUnii pacienţi pot avea nevoie de intervenţie chirurgicală, mai ales cei care

au dureri intense sau dislocări repetate. Prin artroscopie.chirurgul poate evaluamecanica articulaţiei genunchiului, pentru a descoperi eventale alinieri anormalecare trebuiesc corectate. Una dintre cele mai frecvente alinieri anormale estetensiunea laterală prea mare care trage rotula afară din lăcaşul ei, ceea cedetermină o presiune crescută asupra cartilajului şi duc la dislocare.

1 sursa: http://pages.uoregon.edu/esorens1/hphy362.pbwiki.com/Patellofemoral+Pathologies.html

Dislocarearotulei

Poziţianormală arotulei

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 134/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Pentru această problem, se efectuează o procedură numită eliberarelaterală ce implică tăierea ligamentelor laterale, pentru a permite rotulei să-şireia locul normal.

10.5.5. Kinet oter api aObiective:1.  tonifierea extensorilor coapsei, în special a vastului medial (parte a

muşchiului cvadriceps), pentru a permite realinierea rotulei.2.  Tonifierea abductorilor şi flexorilor şoldului 3.  Obţinerea zăvorârii/ înlăcătării genunchiului 4.  Ameliorarea simpromatologiei (durere)5.  Reeducarea mersului

  Studii recente au demonstrat că tonifierea vastului medial nu este probabil

cel mai important factor în eliminarea dezalinierii rotulei.  Tonifierea abductorilor şi flexorilor şoldului (aşa-numitele exerciţii de

stabilizare pelvină) oferă un mai bun control al rotulei.  Ortezarea şi aplicarea de kinesiotape pe rotulă reprezintă un subiect

controversat în recuperarea problemelor rotulei. Aceste intervenţii potoferi ameliorarea simptomelor, dar nu reprezintă o soluţie pe termen lung.În mod cert, dacă se obţine ameliorarea simptomatică, se va continua acesttip de tratament.

  Încălţămintea corespunzătoare contribuie la obţinerea unui ciclu corect de

mers. Încălţămintea corespunzătoare va reduce presiunea exercitată perotulă, în mers.  Exerciţiile  active în lanţ cinematic închis, mai ales în direcţie excentrică,

sunt eficiente pentru obţinerea zăvorârii/ înlăcătării genunchiului. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 135/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

10.6. Picior strâmb congenital (varus equin)10.6.1. Definiţie 

Piciorul strâmb idiopatic varus-equin(echin) este cea mai frecventă diformitatecongenitală a piciorului. Se prezintă clinic prin

devierea piciorului afectat în flexie plantară (equinus) şi spre interior (varus). Aceast ă afecţ iune poate fi depistat ă cu ajutorulecografiei încă  din timpul sarcinii.Diformitatea este evident ă  la naştere, părinţ iiputând avea un şoc datorit ă  aspectuluipiciorul, deformarea putând ajunge până la un picior complet inversat. fig.117 1  Picior normal şi strâmbcongenital

Incidenţ a piciorului strâmb varus equin la populaţ ia caucaziană  este deaproximativ 1 la 1000 de nou născuţ i. Apare mai frecvent la băieţ i şi în 40% dincazuri apare la ambele picioare.

Este o atitudine vicioasă permanentă de flexie a piciorului pe gambă, întimp ce planta nu calcă pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin.

Există 5poziţii vicioase: 1.  Varus = piciorul se sprijină pe marginea externă, planta execută o mişcare

de supinaţie 2.  Valgus = calcă pe marginea internă, mişcare de eversie  

3.  Equin = axul piciorului e în prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior4.  Talus = laba flectată pe gambă, sprijin mai mult pe călcîi 5.  Varus-equin = tricepsul, tibialul posterior şi flexorii degetelor sunt

hipertoni, muşchii extensori, peronierul lung şi scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunecă înapoi sub astragal. Talus-valgus netratat duce ladeformaţii.

10.6.2. Et iolog ie  În unele cazuri, piciorul în var equin este doar rezultatul poziţiei

bebeluşului când se dezvolt ă în uterul mamei (piciorul în var equin postural).Mai frecvent, totuşi, piciorul în var equin este cauzat de o combinaţ ie defactori genetici şi de mediu nu foarte bine cunoscuţ i. Aceast ă condiţ ie clinică estedestul de frecvent ă. Apariţ ia unui caz de picior în var equin în familie creşteprobabilitatea de a apare şi la copiii acelei familii. Dacă în familie exist ă un copil

1,2sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 136/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

cu picior în var equin, şansele ca şi cel de-al doilea copil să aibă această afecţ iunecresc mai mult.

Piciorul în var equin prezent de la naştere poate indica şi alte probleme desănătate, deoarece e asociat şi cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acestmotiv, atunci cand este identificat piciorul în var equin, este important ca acel

copil să  fie investigat şi pentru alte probleme. Piciorul în var equin poate fi deasemenea şi rezultatul altor boli care afectează  nervii, muşchii şi sistemul osos,cum ar fi accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral.

10.6.3. Simpt omePiciorul în var equin este nedureros la sugar, dar în cele din urmă cauzează 

disconfort şi devine un handicap vizibil. Lăsat netratat, piciorul în var equin nuse îndreapt ă de la sine. Piciorul va rămâne răsucit şi diform, iar membrul inferiorafectat poate rămâne mai scurt şi mai mic decât celălat. Aceste simptome pot fi

mai evidente şi mai problematice pe măsură ce copilul creşte. Pot apare deasemenea probleme cu alegerea unor pantofi potriviţ i şi cu participarea la joacanormală. Tratamentul care începe la scurt timp după  naştere poate ajuta ladepăşirea acestor probleme.

10.6.4.TratamentScopul tratamentului în piciorul strâmb idiopatic varus equin este de a

obţ ine un picior de aspect şi funcţ ie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezisunt de acord că  tratamentul iniţial trebuie să  fie nonoperativ. Una dintre celemai utilizate modalit ăţ i de tratament nonoperativ utilizate ast ăzi este metodaPonseti (Ponsetti), care const ă  în manipulări repetate ale picioarelor pentrucorectarea poziţ iilor vicioase, urmate de imobilizări în aparat gipsat înalt,deasupra genunchiului. Dupa obţ inerea corecţ iei, menţ inerea poziţ iei se face înatele tip Denis Browne.

Rata de succes a acestei metode este aproximativ 70%.

Ponseti foloseste degetul mare ca o contrapresiune aplicat ă  la nivelulcapului astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola laterală), apoi cu

blândeţ e face abducţ ia piciorului rotindu-l spre lateral în jurul astragalului carerămâne fix. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 137/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 

Tehnica Ponseti se împarte în două faze:-  Faza de tratament , în timpul căreia diformitatea este corectată complet  -  Faza de menţinere, în care se va folosi o atelă pentru a preveni recidiva  

În timpul fiecărei faze  atenţia la detaliile tehnicii este esenţială pentru areduce posibilitatea corecţiei incomplete sau recidiva. 

Faza de tratament

Aceasta trebuie să înceapă cât de repede posibil, mai exact în primasăptămână de viaţă. Manipulările uşoare şi imobilizarea în aparat gipsat serealizează săptămânal. Primul gips este important pentru evitarea uneicomplicaţ ii redutabile a piciorului stramb varus equin şi anume cavusul (piciorulscobit).

Fiecare aparat gipsat ţine piciorul într-o poziţie corectă, permiţându-irepoziţionarea în mod gradat. În general, sunt necesare cinci sau şase gipsuripentru corecţia completă a piciorului şi gleznei.

Copilul poate fi agitat după aplicarea gipsului, dar după un timp trebuie săse simtă confortabil cu gipsul. Trebuie verificate următoarele:

1.  Circulatia – trebuie verificat ă la fiecare oră în primele 12 ore, apoide 4 ori pe zi. Aceasta se poate face apăsând degetele de la piciorşi urmărind întoarcerea fluxului sanguin. Degetele se fac albe laapăsare, apoi rapid se fac roz.

2.  Dacă degetele sunt închise la culoare şi nu se albesc la apăsare saunu capătă din nou culoarea roz după îndepărtarea presiunii,înseamnă că gipsul este prea strâns şi trebuie chemat imediat

fig. 118 Tratamentul piciorului strâmb congenitaltimp de 4 – 6 săptămâni 

sursa: http://pgqb.blogspot.com/2011/11/ponsetti-method.html

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 138/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

medicul, sau mers la un spital de urgenţă  pentru îndepărtareagipsului. (În cazul în care ajungerea la medic ar dura prea mult, seînmoaie gipsul în apă cu oţ et şi astfel se va desface mai uşor).

3.  Trebuie observate vârfurile degetelor. Dacă  acestea nu se văd,înseamnă că gipsul a alunecat şi că nu se poate mentine o reducere

corectă. Prezenţa la medic se va face imediat.4.  Gipsul se va păstra curat şi uscat.5.  Trebuie anunţ at medicul dacă  apare una dintre următoarele

situaţ ii:- se scurge ceva din gips

6.  - mirosuri neplăcute7.  - pielea la nivelul capetelor gipsului devine roţ ie sau iritat ă 

- febră mai mare de 38.5, fără  o cauză  explicabilă  (viroză respiratorie, digestivă, etc.)

În timpul ultimului gips, majoritatea copiilor (70% sau mai mult) vornecesita o intervenţie chirurgicală de secţionare transcutanată  a tendonuluiachilean (o incizie mică la nivelul pielii), pentru a-l alungi corespunzător. 

Tenotomia trebuie facut ă numai după ce s-au obţ inut 70 grade de rotaţ ieexternă a piciorului. După secţ ionarea tendonului se aplică un ultim gips care seva menţ ine trei săpt ămâni – timp suficient pentru vindecarea tendonului.

Această  intervenţ ie se poate face cu anestezie locală  în ambulator, f ără  anecesita internarea pacientului. La copii mai mari de 6 luni, tendonul achilean sealungeşte sub anestezie generală. La scoaterea ultimului gips trebuie început ă faza de ortezare.

Faza de menţinere Ultilul gips este ţinut timp de 3 săptămâni, după care picioruşul copilului

este aşezat într-o orteză amovibilă. Orteza este purtată 23 de ore pe zi  timp detrei luni şi apoi pe perioada nopţii timp de câţiva ani (între 2 şi 4 ani). Folosireaincorectă a ortezei va duce la recidivă.

Majoritatea picioarelor strâmbe tratate de la naştere pot fi corectate înaproximativ 6 săpt ămâni. Mai puţ in de 5% dintre copiii născuţ i cu picior strâmbvarus equin au picioare strâmbe severe, scurte, cu ligamente tari, care nu se pot

întinde. Aceşti copii vor necesita o intervenţ ie chirurgicală.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 139/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 Atelele Denis Browne constă în ghete înaltecu vârful deschis, ataşate de o bară  metalică, cughetele rotate la aproximativ 70⁰. Lungimea bareimetalice trebuie să  fie egală cu lăţ imea umerilorcopilului. Copilul se poate simţ i neconfortabil la

început, când încearcă  să dea din picioare, dar seobişnuieşte repede cu mişcarea simultană  apicioarelor. La copiii cu un singur picior varusequin, piciorul normal se imobilizează  în atelă la40⁰ de rotaţ ie externă. În timpul zilei, după cele 3luni de imobilizare continuă, copilul va purtaîncălţăminte normală.

f ig.119 atele Denis Br owne 1  

 Atelele de abducţ ie sunt folosite numai după  ce piciorul a fost completcorectat prin manipulări şi gipsuri successive. Chiar dacă  piciorul este binecorectat , acesta are tendinţ a să se redeformeze până la vârsta de 4 ani. Atelele deabducţ ie, singura modalitate de reuşit ă  în prevenirea recăderii bolii, sunteficiente în 90% din cazuri. Folosirea acestor atele nu va duce la întârziere îndezvoltarea normală a copilului dumneavoastra: trecere în aşezat , mers.

Instrucţ iuni de purtare.1. Copilul trebuie să poarte şosete de bumbac mai înalte decât ghetele.2. Dacă copilul st ă liniştit când îi sunt puse atelele, primul introdus în ghetuţă vafi piciorul afectat, după care se va introduce în ghetuţă  şi piciorul mai puţ in

afectat.3. Piciorul se va ţine în ghetuţă  şi se va strânge mai întâi bareta, pentru a fixacălcâiul.4. Se va verifica dacă călcâiul este jos în pantof, mişcând în sus şi în jos gambacopilului. Dacă  degetele se mişcă, înseamnă  că  piciorul nu este bine fixat şicălcâiul nu atinge talpa. Dacă călcâiul este fixat , se va trasa o linie în dreptuldegetelor. Dacă  la următoarea încălţ are degetele nu ajung la linie, înseamnă  cănici călcâiul nu a atins talpa ghetuţ ei.5. Şireturile se vor strângebine, dar fără  a întrerupe circulaţia  la nivelul

piciorului. Trebuie reţinut că bareta este cea mai important ă, ea ţinând călcâiuljos în ghetuţă. Şireturile sunt doar ajut ătoare pentru ţ inerea piciorului în gheat ă.6. Ne vom asigura că degetele copilului sunt extinse şi nu flectate în gheată.

Pentru aceasta, în special la începutul tratamentului, este bine ca ciorapulsă fie tăiat la vârf pentru a vedea poziţ ia degetelor.

Sfaturi folositoare

1 sursa: http://nursingcrib.com/case-study/talipes-deformity-case-study-clubfoot/

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 140/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Sfaturi folositoare1. În primele 2 zile de purtat atela, copilul va fi agitat şi va lovi încontinuu

din picioare. Acest comprtament se datorează  nu durerii, ci faptului că  nu esteobişnuit să îşi mişte picioarele deodată.

2. Este bine ca părinţii să se joace  cu copilul aflat în atele, pentru a putea

trece mai repede de faza de iritabilitate. I se va arăta copilului că trebuie să miştepicioarele simultan, prin mişcări blânde de flexie şi extensie din genunchi şişolduri.

3. Încălţ area şi purtarea atelelor se va transforma într-o rutină. Copii seadaptează  mai repede la rutina din viaţa lor. În timpul celor 3 sau 4 ani depurtare a atelelor în timpul somnului, se vor pune atelele de fiecare dat ă cândcopilul merge la «locul de culcare». El va şti că atelele trebuie purtate în acelmoment al zilei. Copilul nu se va mai agita la punerea ghetelor odat ă cu intrareaacestora în rutina lui.

4. Se va înf ăşura bara atelei în ceva moale, pentru protejarea copilului, apărinţilor sau a mobilei.5. Dacă  apar eroziuni sau răni la nivelul pielii, în special la nivelul

călcâiului, înseamnă că ghetele nu au fost strânse bine, şi călcâiul s-a putut mişca.Tratarea acestor leziuni se lasă în seama medicului !

6. Dacă picioarele copilului scapă  din ghete în mod repetat şi călcâiul nuajunge jos, se vor încerca următoarele:- se va strânge bareta cu încă o gaură - se vor strânge şireturile mai tare- se va scoate limba de la ghete şi se vor folosi f ără  limbă. Aceasta nu va răni

copilul.- se va încerca strângerea şireturilor de sus în jos, astfel încât nodul şi funda să fie la nivelul degetelor

10.6.5. Kinetot er api e:- se instituie de la naştere, zilnic 

•  Mobilizări/manipulări pasive alepiciorului în articulaţ ia medio-tarsiană,

articulaţ ia sub-astragaliană, articulaţ iatibio-tarsiană, urmate de ortezare  pentrua corecta metatarsus varus şi supinaţ iaante-piciorului, varusul retro-piciorului şiequinul.

f ig. 120 Manipulăr i

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 141/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

•  Trebuie respectată această ordine pt a elimina riscul unei corecţiiinsuficiente.

•  Tehnici FNP/ stretching prelungit între 35-60-90 de secunde•  Stimularea muşchilor eversori 

Mobilizarea pasivă şi activă a genunchiului: flexie-estensie, ştiind că un

genunchi fixat în extensie cu o zăvorâre a cvadricepsului poate permitestabilitate chiar dacă lipsa de mobilitate a genunchiului jenează – genunchiulfixat în flexum generează instabilitate şi poate astfel să accentueze/ agravezedeformaţia în varus. 

Ortezele aplicate pentru corecţia segmentară setransformă în orteze de şold-genunchi-gleznă picior –unele cu completarea/ compensarea scurtăriifemurului dacă aceasta co-există. Aceste orteze aumenirea să păstreze aliniamentul corect al MI până la

intervenţia chirurgicală – care poate precede uneorikinetoterapia sau se efectuează de îndată ceverticalizarea copilului este posibilă.  f ig. 121 Or teze pentr u

corecţie segmentară 

fig. 122 Ort ezarea picioru lui str âmb 1  

1 sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 142/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 11. OSTEOCONDRITELE

Reprezintă t ulburări care intră în cadrul distrofiilor osoase din perioada decreştere până la adolescenţă. Au ca manifestare anatomo-patologică calcifiereaosului, deformarea lui, rezultând afectări osteo-articulare. Se datorează

tulburărilor de tip distrofic. În literatură sunt recunoscute aproximativ 40 de osteocondrite diferite. Înaceste condiţ ii autolimitante, procesul patologic este o necroză  avasculară  acentrilor primari sau secundari de osificare. Aproximativ toate epifizele,apofizele şi oasele mici pot fi afectate. Etiologia condiţ iei nu este bine cunoscut ă,dar accidentele vasculare, anomaliile de coagulare şi ereditatea sunt implicate.

Osteocondritele cele mai frecvente sunt boala Legg-Calve-Perthes, Osgood-Schlatter, Frieberg şi Panner.

11.1. Osteocondr i ta extremităţii superioare a femurului = boala Legg- Cal ve-Per thes

11.1.1. Definiţie Boala Legg-Clave-Perthes este denumirea dat ă osteonecrozei idiopatice a

epifizei capului femural, prin compromiterea aportului de sânge în aceast ă zonă.Boala apare la copii între 4-10 ani. Are debut insidios şi poate apare după o

leziune a şoldului. În majoritatea cazurilor boala este unilaterală. Ambele şoldurisunt implicate în mai puţ in de 10% din cazuri, iar articulaţ iile sunt afectatesuccesiv, nu simultan.

11.1.2. Et iolog ieDeşi etiologia este neclară, s-au descoperit câţ iva factori de risc la copii:

-  sexul,-  grupa socioeconomică -  prezenţ a unei hernii inghinale şi a anomaliilor tractului genitourinar.

Băieţ ii sunt afectaţ i de 3-5 ori mai frecvent decât fetele, iar incidenţ a creşteîn grupele socioeconomice umile şi la copii cu greutate mică la naştere. 

Se suspectează următoarele teorii patogenetice: 

- aportul de sânge în epifiza capului femural este interrupt- apar infarcte osoase mai ales a osului cortical subcondral, în timp ce

cartilajul articular continuă să crească - apare revascularizaţia şi o nouă osificare - boala este prezentă când are loc o fractură subcondrală prin activitate

fizică normală şi nu traumatică- modificările platoului de creştere epifizeal apar secundar fracturii

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 143/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

subcondrale.Boala poate fi idiopatică sau poate rezulta prin alunecarea epifizei capului

femural, traumei, administrării de steroizi, crizei siclemiei1, sinovitei toxice saudislocării congenitale a şoldului.

11.1.3. Patofiziologia condiţ ieiIntervine creşterea rapidă  în relaţ ie cu dezvoltarea aportului de sânge la

centrii secundari de osificare din epifize, determinând o întrerupere a fluxuluiadecvat de sânge, predispunând aceste zone la necroza avasculară. Întrerupereaaportului de sânge la oase determină  necroza, înlăturarea ţesutului necrozat   şiînlocuirea lui cu ţ esut nou.

Reînlocuirea osului poate fi complet ă  şi perfect ă încât să  rezulte os nousănătos şi normal anatomic. Înlocuirea adecvat ă  a osului depinde de vârstapacientului, prezenţ a infecţ iei asociate, afectarea simultană  a articulaţ iei şi alţ i

factori mecanici şi fiziologici. Necroza poate apare după traumă sau infecţ ie, darleziunile idiopatice se pot dezvolta în timpul perioadei de creştere rapidă  aepifizelor.

Boala este de tip degenerativ şi determină  pierderea maselor de os încreştere cu colapsul articulaţ iei şoldului şi deformarea capului femural şi asuprafeţ ei acetabulare care îl conţ ine. Efectele bolii cuprind  coxa plana şidistrugerea articulaţ iei.

11.1.4. Sim ptoma tologi eBoala este observat ă mai ales la pacienţ ii în vârst ă de 3-12 ani, cu o mediede vârst ă de 7 ani. Băieţ ii sunt afectaţ i de 3 ori mai frecvent decât fetele.

Simptomele bolii sunt prezente de obicei de câteva săpt ămâni, deoarececopilul nu acuză durere. Cel mai timpuriu semn al bolii Legg-Calve-Perthes esteun membru flasc intermitent, mai ales după  exerciţii, cu durere uşoară  sauintermitent ă  în partea anterioară  a şoldului. Boala Legg-Clave-Perthes este ceamai frecvent ă cauză de membru flasc la copiii de 4-10 ani.

Cel mai comun semn este durerea perisistent ă. Durerea coapsei se poatedezvolta şi este rezultatul necrozei osului afectat. Aceast ă durere poate cuprinde

zona medială  a genunchiului ipsilateral sau pe cea inghinală  laterală. Muşchiulcvadriceps şi ţ esutul moale adiacent poate suferi atrofie, iar coapsa poatedezvolta contractură  în flexie şi adducţ ie. Durerea este prezent ă  la mişcărilepasive de rotaţ ie internă a coapsei.

1 formă de anemie ereditară cauzat ă de sinteza unui tip anormal de hemoglobină.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 144/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Tabloul clinic cuprinde următoarele semne şi simptome: - durere în coapsă  sau în zona inghinală, durere uşoară  în genunchi,

exacerbată de mişcarea piciorului- membru inferior flasc, lipsa istoricului de trauma- limitarea mişcărilor mai ales a rotaţiei interne şi a abducţ iei

- susţ inere dureroasă în picior- atrofia muşchilor inghinali- spasm muscular- inegalitate a membrelor inferioare datorat ă colapsului- atrofia coapsei cu circumferinta zonei inghinale mai mică  decât a

membrului sănătos- statura mică.- Testul rotatiei - cu pacientul în decubit dorsal, medicul roteşte coapsa

efectat ă  extern şi intern, testul demonstrează  spasme şi apărare mai ales la

rotaţ ia internă.- se observă  adoptarea unei poziţ ii antalgice şi limitarea mişcărilorşoldului

- în unele cazuri activitatea fizică determină iritaţ ia severă sau inflamaţ iazonei afectate. 

11.1.6. Evolu  ţ ia bol i iEvoluţia pe termen scurt al bolii este asociată cu deformarea capului

femural la finalizarea stadiului de vindecare. Factorii de risc cuprind debut clinic

la vârst ă avansată, afectare extensivă  a capului femural, reţ inerea capuluifemural, reducerea mişcărilor şoldului şi închiderea prematură a platoului decreştere.

Evoluţ ia pe termen lung a bolii este asociat ă cu potenţ ialul de osteoartrit ăa şoldului ca adult. La pacienţ ii cu defect metafizeal, la cei la care boala sedezvolt ă  în copilaria avansat ă  şi la cei care au afectare mai complexă  a capuluifemural cu deformare reziduală, prognosticul este grav, iar artrita degenerativă apare la 100% din cazuri.

11.1.7. Trat amentTratamentul ortopedic  este crucial. Se previne apariţ ia osteoartritei

degenerative. Se încearcă  înlăturarea presiunii asupra articulaţ iei până  lavindecarea leziunilor. Se practică  kinetoterapia, tijarea şi intervenţ iilechirurgicale. Terapia cuprinde imobilizarea coapsei. Uneori este necesară imobilizarea parţ ială prin repaus la pat sau imobilizarea până la 12-18 luni printracţ iune, curele, ghips. Aceste tratamente menţ in piciorul în rotaţ ie externă.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 145/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Terapia fizică  este important ă  pentru a preveni contractura şi atrofiamusculară. Se recomandă  înotul deoarece permite lucrul muşchilor coapsei cupresiune minimă. Se recomandă  evitarea folosirii corticosteroizilor şi aalcoolului, deoarece aceşia reduc oxigenarea sângelui.

Diagnosticul condiţ iei trebuie pus cât mai repede posibil, pacienţ ii care se

prezint ă după vârsta de 8 ani, prezint ă un prognostic negativ. Prognosticul estemai negativ pentru fete decât pentru băieţ i, acestea prezentând de obicei o formă mai severă a bolii.

Obiectivele tratamentului1.  eliminarea iritabilit ăţ ii şoldului,2.  restaurarea şi menţ inerea unei mobilit ăţ i normale a şoldului,3.  prevenirea colapsului epifizeal femural şi menţ inerea capului femural în

acetabulum până la vindecare.

Terapia iniţ ială cuprinde susţinerea minimă a greut ăţ ii în membrul afectatşi protecţ ia articulaţ iei prin menţ inerea femurului în abducţ ie şi rotaţ ie internă astfel încât capul femural să fie restant în acetabulum. Se folosesc osteotomia sauorteze. 

Terapia chirurgicală:Rezultatele intervenţ iilor chirurgicale par a fi mai bune decât a aplicării de

orteze. Abordările chirurgicale cuprind osteotomia femurală  pentru aredirecţiona porţ iunea implicat ă  în acetabulum. Chirurgia nu grăbeşte

vindecarea capului femural, dar favorizează reosificarea capului în model sferic.Deoarece boala Legg-Clave-Perthes este o condiţie autolimitant ă,

tratamentul consta din protecţ ia articulaţiei prin permiterea formării de os şirecâştigarea sfericit ăţ ii capului femural.

Se doreste prevenirea unui contur neregulat, aplatizarea în ciupercă  acapului, scurtarea şi îngroşarea gâtului şi aplatizarea pereţ ilor verticali aiacetabulumului. Dezvoltarea oricăreia dintre aceste condiţ ii determină osteoartrită la vârste fragede. 

Corectarea chirurgicală a deformărilor grosiere a capului femural poate fi

necesară. Studiile recente arată că tratamentul chirurgical la copii sub 8 ani nuameliorează evoluţia. 

Boala Legg-Calve-Perthes nu necesit ă tratament de urgenţă. Este o condiţ ieautolimitant ă. Tratamentul poate implica supravegherea, mai ales la copiii sub 6ani. Repausul la pat şi exerciţiile de abducţ ie sunt recomandate.

Stabilizarea nonchirurgicală  a capului femural  în acetabulum prindiferite tije, ghipsuri şi şuruburi poate fi încercat ă. După  intrarea în faza de

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 146/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

vindecare, pacientul va fi urmărit la fiecare 6 luni. Pentru a determinaprognosticul final este necesara o supraveghere de durat ă.

Kinetoterapia:   exerciţiile  pentru musculatira abductoare, extensoare şirotatori interni; decoaptări, tracţiuni în ax, gimnastica Burger. Poziţiile iniţiale

sunt: decubit dorsal, patrupedie, în general poziţii care descarcă articulaţia. Pânăla refacerea vascularizării se indică mersul în  orteză cruro-podalică cu sprijinischiatic. 

11.2. Epifizita vertebrală sau Boala Scheuermann  (hipercifozajuvenilă) 

11.2.1. Definiţie Maladia Scheuermann este o patologie de creştere, apărând în timpul

dezvolt ării corpului. În cadrul acestei boli se produc anumite modificări la nivelulcorpurilor şi spaţ iilor intervertebrale. Se produc leziuni ale cartilajelorvertebrale cauzate de o circulaţie sangvină insuficient ă.

11.2.2. Manifestări clinice Forţ ele deformante sunt mai accentuate la marginea anterioară  a

vertebrelor, astfel vertebrele devin mai subţ iri anterior, favorizând apariţ iacifozei.

Rezultatul acestor modificări este o cifoză  dorsală  ( spate rotund saucocoaţă ) sau dorso-lombară accentuat ă. Inconstant, în funcţ ie de stadiul bolii, seasociază şi durerea. Durerea este direct legat ă de activitatea fizică. În repaus ease reduce până la dispariţ ie.

Boala poate da si complicaţ ii grave, cum ar fi cele cardiace, respiratorii şideficite neurologice. Boala apare mai frecvent între 13 şi 16 ani şi este maifrecvent ă la sexul masculin. Poate debuta chiar şi înainte de vârsta de 10 ani.

Între 10 şi 20 ani se constituie cifoza (apare la vârsta de dezvoltare apunctelor epifizare ale corpilor vertebrali, adică 11-12 ani la fete şi 13-14 ani labăieţi). Afectează coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care apăsând

vertebra timp îndelungat, devine cuneiformă. Coloana ajunge să aibă o rigiditatedeosebită.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 147/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.2.3. Sim ptomatologieExamenul clinic evidenţ iază la un adolescent în perioada de creştere:

- prezenţ a durerii dorso-lombare nontraumatice, durerea este regională  şi estelegat ă de activitatea fizică (scade în repaus);- hipercifoza (localizarea “vârfului” curburii – prezenţ a gibusului); atitudinea

cifot ică se dezvoltă în cursul unui puseu de creştere; cifoza este ireductibilă dupăpuseul inflamator;- asocierea altor tulburări de statică vertebrală – frecvent a hiperlordozeilombare şi scoliozei, uneori a spondilolistezei1  (în 6-8 luni se poate dezvolta ocifo-scolioză, cifo-lordoză accentuată); - eventuala inegalitatea de membre inferioare;- dezvoltarea insuficienta a masei musculare (regional şi general);- mobilitatea redusă a coloanei vertebrale (reductibilitatea este mică);- afectarea pulmonară, cardiacă şi neurologică (extrem de rară);

Se efectuează  radiografia coloanei vertebrale dorsale – faţă  şi profil(minim), eventual şi în hiperextensie. 

11.2.4. Cr it er ii de diagnosti c  

fig . 123 Cr it eri i de diagnosti c în maladi a Scheuermann

1 alunecare spre anterior a unei vertebre în raport cu vertebra subiacentă, care afectează celmai frecvent vertebrele lombare inferioare, îndeosebi a cincea vertebră lombară.

- hipercifoza ireductibilă (T4– T12) peste 40⁰; - cifoza normală a coloaneidorsale (T4 – T12) este de

cca. 35⁰; - prezenţa herniei Schmorl; - mărirea antero-posterioarăa corpilor vertebrali (semnulKnutsson);- aspect neregulat alplatourilor vertebrale;- hernii retromarginaleanterioare;- anomalii de osificaremarginală anterioară; - pensări discale. 

Cifoza normală  Hipercifoza Scheuermann

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 148/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.2.5. Compl i ca  ţ i i- dureri cronice dorsale;- progresia (hiper)cifozei;- afectare cardiacă;- deficite neurologice (datorate compresiei prin chist epidural sau prin angulaţ ie

vertebrală mare).

11.2.6. Pr ognosti cul- descoperirea precoce – înainte de pubertate – scade riscurile şi creşteposibilitatea de tratament;- descoperirea tardivă duce la ineficacitatea tratamentului corectiv;- durerea în general, încetează odat ă cu maturizarea;- hipercifoza persist ă, alături de alte modificări locale.

11.2.7. Trat amentTratamentul este individualizat şi depinde de:- vârsta pacientului;- severitatea hipercifozei;- existenţ a durerii;- afectarea respiratorie sau neurologică.

Forme de tratament:Înainte de corset, se vor face mobilizări ale coloanei în toate axele şi

planurile, insistându-se pe extensie.

Corsetul de gips se va pune în doi timpi: mai întâi se fixează bazinul încifoză (ştergerea lordozei) şi după o perioadă de acomodare se trece la al doileatimp cînd şi regiunea toracală se fixează în extensie. 

Tratamentul kinetic are ca obiective:-  prevenirea apariţiei deformării coloanei vertebrale-  menţinerea elasticităţii toracice -  tonifierea musculaturii trunchiului-  menţinerea mobilităţii trunchiului superior şi inferior 

-  corectarea mersului-  reeducarea respiraţiei 

Intervenţia kinetică cuprinde:- tratament anakinetic prin posturare şi corsetare corectă (posturări corective şihipercorective ale coloanei vertebrale);- gimnastică  respiratorie, pentru menţinerea elasticităţii toracelui, tonifiindmusculatura inspiratorie (romboidul, dinţatul mare, pectoralul mic); 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 149/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

- gimnastica vertebrală pentru îndreptarea coloanei cervico-dorsale, cu alungireapectoralului mare şi tonifierea musculaturii care fixează omoplaţii (dinţatulmare, romboidul, trapezul mijlociu şi inferior); - programe de ex după metoda Klapp, Cotrel, Vojta, tehnici prin dinamica spiraleipe mingea Bobath,

- mobilizări ale coloanei toracale, în special, prin exerciţ ii de extensie;- asuplizări cervico-dorso-lombare;- tonifierea musculaturii abdominale, paravertebrale (erectorii spinali),musculatura pectorală şi cervicală.- hidrokinetoterapie, înot pe spate şi bras - pat ortopedic, pernă mică, scaun ergonimic în timpul zilei 

După scoaterea corsetului se vor face exerciţ ii pentru corectarea mersuluirigid, fără torsiuni din trunchi, apoi se trece la mersul normal cu răsucireatrunchiului la fiecare pas, ducând înainte simultan braţul şi piciorul opus

acestuia.Recomandări 

– dormitul pe un pat tare după scoaterea corsetului, efectuarea sporturilor cumingea şi în special cele care necesită întinderea trunchiului: baschet, volei,handbal şi nataţie; - educarea pacientului este esenţ ială  pentru măsurile de “igienă” a spatelui,ameliorarea posturii şi efectuarea kinetoterapiei;- evaluări individualizate clinice şi/sau radiologice la 6 –12 luni;

- repaus sportiv – se impune la vârsta de 11-13 ani pentrufete şi 13-15 ani pentru băieţi, se poate practica înotul;- tratament antiinflamator (non-steroidian);- kinetoterapie şi reeducare posturală;- uneori este necesară ortezarea (corset tip Milwaukee) –în cazul hipercifozelor evolutive, de obicei este necesarpână la 2 ani de tratament.

Fig 124 Corset Milwaukee 1  

Tratamentul chirurgical  este extrem de rar, în general recomandat lacurburi extrem de mari (70-75⁰) asociate cu durere severă  şi apariţiatulburărilor neurologice.

1 sursa: http://www.guglielmofelici.it/gibbo_eng/terapia.html

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 150/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.3. Apofizita posterioară a calcaneului = Boala Sever 

11.3.1. Definiţie Boala Sever sau apofizita calcaneană 

reprezint ă  o inflamaţ ie dureroasă  a apofizelorcalcaneene. 

Este clasificat ă  alături de osteocondrozelenonarticulare ale copilului şi adolescentului.

Etiologia durerii în boala Sever esteconsiderat ă  a fi trauma repetitivă  a structurilorslăbite apofizare, indusă  de presiunea exercitat ă de tendonul lui Achille asupra inserţ iei sale. Acestfenomen determină  un tablou clinic de durere decălcâi la un copil în creştere activă, care seagravează la activitate.

fi g. 125 Boala Sever 1  Durerea de călcâi, diferit ă de cea a adultului, este foarte comună la copii. La

acei copii care experimentează  aceast ă  durere, cea mai frecvent ă  cauză  este otulburare în dezvoltarea zonei posterioare a călcâiului, locul de unde se prindetendonul lui Achille. Aceasta este cunoscut ă  drept boala Sever sau apofizitacalcaneana-inflamaţ ia platoului de creştere. Este frecvent ă  între vârstele 10-14 ani.

Când se naşte copilul, cele mai multe oase sunt încă  cartilaginoase cucâteva centre de osificare. Când călcâiul începe să  se transforme în os, apar

câteva zone de osificare. Acestea se extind pentru a umple şi reânlocui cartilajul.O zonă se află în centrul calcaneului şi a doua în partea posterioară. Acestedoua zone prezintă  cartilaj între ele. La vârsta de 16 ani, când creşterea esteaproape complet ă,  cele doua zone osoase fuzionează. Boala Sever esteconsiderat ă a se datora distrucţ iei sau tulburării acestei zone de creştere.

11.3.2. Et iolog ieBoala Sever este considerat ă  a fi cauzat ă  de rezistenţ a scăzut ă  la

împărţ irea forţ elor la interfaţ a de creştere osoasă. Studiile indică  faptul că 

apofizele de tracţiune au o mai mare compoziţ ie de fibrocartilaj decât epifizelecare sunt subiectul unei incărcări axiale mai mari de greutate şi sunt compusemai ales din cartilaj hialin.

 Anatomia apofizei calcaneene suportă un stress semnificativ datorit ă orient ării sale verticale şi a direcţ iei de tragere de către  grupa puternică  demuşchi gastrocnemieni.

1 sursa: http://www.jtwellbeing.com/

Calcaneu

Inserţiatendonuluiachilean pecalcaneu

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 151/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.3.3. Examen fi zicDepinde de severitatea şi durata afectării. Afectarea bilaterală este

prezentă la aproximativ 60% dintre cazuri.-  Cei mai mulţi pacienţi experimentează durere la palparea profundă a

tendonului lui Achille şi durere la ridicarea activă a halucelui.

Dorsiflexia forţată a gleznei este inconfortabilă şi este ameliorată de poziţiaequinus pasivă. -  Tumefierea poate fi prezentă dar este de obicei uşoară.-  În cazurile de lungă durată copilul poate prezenta mărirea de dimensiune a

calcaneului. 

11.3.4. Sim ptoma tologi eBoala Sever apare mai frecvent la băieţ ii de 10-12 ani. Prezentarea clinică 

tipică aparţ ine unui copil activ fizic care acuză durere în călcâi, agravată de sport,

mai ales de sporturile care implică alergatul şi săritul.Debutul este de obicei gradat. Frecvent durerea este ameliorată de repaus.Când durerea continuă  la practicarea sporturilor şi activit ăţ ile zilnice ale

pacientului este indicat ă consultaţ ia medicală.Durerea este resimţ it ă în spatele călcâiului. Este ameliorat ă când copilul nu

este activ şi devine dureroasă  în timpul sportului. Palparea posterioară  acălcâiului este dureroasă. Unul sau ambele călcâie pot fi afectate.

11.3.5. Patogenie Apofiza calcaneană se dezvolt ă ca un centru independent de osificare. Apare la băieţ ii de 9-10 ani şi fuzionează  la 17 ani, apare la fete la vârste

puţ in mai tinere. În timpul creşterii rapide din jurul pubert ăţ ii, apofiza pare a fislăbit ă datorit ă creşterii calcificării cartilajului. Microfracturile sunt consideratea apare datorit ă împărţ irii stresului, conducând la progresia normală a vindecăriifracturii.

 Aceast ă  teorie explică  tabloul clinic şi aspectul radiografic al resorbţ iei,fragment ării şi sclerozei ridicate, conducând la o eventuală uniune. Radiografiilecare arat ă  fragmentarea apofizei nu sunt diagnostice deoarece exist ă  multiplii

centri de osificare în apofiza normală. Totuşi gradul de afectare care apare lacopiii care prezint ă simptomele clinice ale bolii Sever, par a fi mai pronunţ ate.

11.3.6. Evolu  ţ ia bol i iDeşi nu sunt recunoscute, exist ă  sechele pe termen lung ale bolii Sever

netratate. Boala Sever determină durere care limitează  activit ăţ ile sportive, iarlăsat ă netratata poate limita chiar şi activit ăţ ile fizice simple zilnice.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 152/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Boala Sever este autolimitant ă  iar simptomele vor dispare când cele două centre de osificare ale calcaneului vor fuziona.

11.3.7. TratamentDacă simptomele sunt severe se indică administrare de antiinflamatorii

nonsteroidiene.În cazuri severe membrul inferior poate fi imobilizat în ghips pentru 2-6

săpt ămâni pentru a-i permite vindecarea.Pe masură  ce copilul devine implicat în activit ăţi  sportive de la vârste

fragede, creşte incidenţ a sindroamelor de suprautilizare mecanică  a oaselor şiarticulaţ iilor.

ObiectiveTratamentul doreşte :

-  reducerea durerii şi a restricţ iilor fizice,-  prevenirea recurenţ ei.

Este necesară  de obicei limitarea activit ăţ ilor fizice. La pacienţ ii cusimptome care nu sunt îndeajuns de severe pentru a indica restricţia activităţ ilorsportive, purtarea unor pantofi speciali cu toc, participarea la programe deexerciţii de întindere şi administrarea judicioasă  a antiinflamatoriilornesteroidiene, reduc normal simptomele şi permit continuarea participării. Dacă simptomele se agravează, se va indica modificarea activit ăţ ilor.

Kinetoterapie:Obiective:- reducerea inflamaţiei şi a durerii calcaneene - menţinerea elasticităţii muşchilor gambei posterioare - întoarcerea gradată la exerciţii- tonifierea musculaturii anterioare- protejarea tendonului cu orteze

Etapa de reducere a inflamaţiei şi a durerii calcaneene 

- repaus până la dispariţia durerii (continuarea activităţii pe un teren

inflamat şi dureros poate duce la distrugerea permanentă a osului)- aplicaţii locale cu gheaţă, masaj cu un cub de gheaţă (gheaţa poate fiaplicată între 10 şi 15 min. la fiecare 2 ore, în funcţie de severitatea durerii.  

- se vor purta talonete în pantof care să ridice călcâiul cu 1 cm,pentru a reduce presiunea de pe călcâi (dacă tendonul achilean va fi scurtatprin ridicarea uşoară a călcâiului, nu va trage atât de tare capătul calcaneului).Talonetul se va folosi o scurtă perioadă de timp, concomitent cu repausul

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 153/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

(dacă tendonul achilean se va scurta definitiv în urma acestei intervenţii,acest lucru va cauza alte probleme în viitor).

Etapa de stretching a muşchilor gambei  

- stretchingul se va executa doar dacă călcâiul nu mai este dureros.

Acest lucru poate dura câteva zile sau mai mult (este bine să lăsăm durereasă ne ghideze, decât să respectăm anumite limite de timp). - se va continua repausul- sunt două tipuri importante de stretching, unul cu membrul

inferior extins din genunchi, iar celălat cu genunchiul flectat. Aceste douăpoziţii vor permite stretchingul atât a muşchiului gastrocnemian, cât şi alsolearului.

Etapa de întoarcere la exerciţii şi tonifiere muscular ă 

- muşchii membrului inferior trebuiesc atât întinşi cât şi tonifiaţi.Exerciţiile de tonifiere se vor face doar în lipsa durerii.- se va executa stretching-ul până la obţinerea amplitudinii de

mişcare complete. Apoi, gradat, se va creşte forţa muşchilor membruluiinferior prin exerciţii de tonifiere musculară.

- exerciţiile de tonifiere în cazul bolii Sever, trebuie să fie uşoare şi înlimita durerii. Asemeni unei leziuni de suprasolicitare, exerciţiile pot săînrăutăţească situaţia, datorită încărcării prea mari. 

- se vor executa:- împingerea cu talpa în banda elastică (se începe cu 3 seturi

de câte 20 repetări/ 3 ori pe zi – dacă nu apare durerea, se va creştedozarea/ rezistenţa în ziua următoare) 

- ridicarea pe vârfuri (flexie plantară) din aşezat pe scaun, cusau fără rezistenţă pusă pe genunchi (3 seturi de câte 20 repetări/ 2ori pe zi - dacă nu apare durerea, se va creşte dozarea/ rezistenţa lafiecare 2 – 3 zile/ dacă apare durerea, se va reduce dozarea) 

- ridicare pe vârfuri din stând, doar dacă nu produce durere (1serie a câte 10 repetări – se va creşte numărul de repetări şi de seturila fiecare 2 – 3 zile, doar dacă nu apare durerea în acest răstimp/

exerciţiul se poate îngreuna prin ridicarea pe vârf pe un singurmembru inferior)

- mers pe vârfuri (se începe cu 20 de repetări, până la 100 – nuse va progresa prea repede, puţin câte puţin în fiecare zi)  

- exerciţii pentru  creşterea forţei musculaturii anterioare agambei

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 154/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.4. Scafoidita tarsiană = maladia Kohler I

11.4.1. Definiţie În 1908, Kohler a descris pentru prima dată

această boală denumită în onoarea sa.  BoalaKohler este o condiţ ie rară  patologică  a planteicopilului cu vârste între 6 şi 9 ani. Estedeterminat ă  prin pierderea temporară  avascularizaţ iei osului navicular. Tratat ă, afecţiunea nu determină  probleme medicale pe termen lung.Pe masură  ce navicularul revine la normalsimptomele dispar.

Boala afectează  mai ales băieţ ii. Se folosesteradiografia pentru a o diagnostica.Fig.126 Anatomi a gleznei  

Planta afectat ă prezint ă un os navicular dens şi bombat.Pacientul va purta un ghips până  deasupra genunchiului. Se recomandă 

exerciţ ii moderate. Boala perisist ă rar peste 2 ani ca evoluţ ie. Repausul,administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene sunt importante. Boala serezolvă de obicei f ără tratament şi fără consecinţ e pe termen lung.

11.4.2. Patogenie şi cauzePrecum şi în alte osteocondrite, etiologia bolii Kohler este necunoscut ă. Se

admite implicarea unui eveniment vascular. Vascularizaţ ia navicularului sedezvolt ă  în două  moduri şi este identică  la adulţ i şi copii. Un ram din arterapedioasă dorsală traversează faţ a dorsală a navicularului şi dă 3-4 artere mici.

Unele artere mici vin de la artera plantară medială  pentru a aprovizionafaţ a plantară. Aceste vase de sânge formează  o reţea densă  în jurul osului şipâtrund de la pericondru spre centrul cartilajului.

Kohler a sugerat că  modificările din aceast ă  boală  pot fi rezultatul uneiforţ e de presiune anormale care acţ ionează  asupra naviculei slăbite. Printreteoriile care explică  natura leziunii, cea mai satisf ăcătoare este cea mecanică asociat ă  cu osificarea tardivă. Navicula este ultimul os tarsal care se osifică  la

copii. Acesta poate fi compresat între talusul deja osificat şi cuneiforme cândcopilul câştigă  în greutate. Compresia implică  vasele din osul spongios central,conducind la ischemie şi simptomele clinice. Astfel, inelul pericondral de vasetrimite mici ramuri arteriale permiţând revascularizarea şi formarea de os nou.

Calcaneu

Talus

Osulnavicular

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 155/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.4.3. Semne si simpt omeBoala Kohler este rară. Afecţ iunea debutează după vârsta de 2 ani, dar este

mai frecventă  la copii de 5-10 ani. Este mai frecvent ă  la băieţ i decât fete. Acestfenomen se datorează mai probabil dezvolt ării centrilor de osificare la 18-24 deluni la fete faţă de 24-30 de luni la băieţ i. Pacienţii acuză durere şi tumefiere în

zona mijlocie a plantei şi de obicei membru flasc sau inutilizabil ca rezultat.Este o condiţ ie neobişnuit ă în care copii prezintă un membru flasc antalgicşi sensibilitate locală a feţ ei mediale a plantei deasupra navicularului. Copilulpoate merge apăsat pe marginea laterală a piciorului. Frecvent exist ă tumefiereşi roşeat ă în ţ esutul moale adiacent.

11.4.4. Diagnost i cInvestigaţii imagisticeRadiografia plantei arată:

- scafoid aplatizat din derivaţ ia laterală - spaţ iul dintre talus şi cuneiforme nu este diminuat- frecvent exist ă  o osificare neregulat ă  a navicularului sau modificări

radiologice care sunt similare cu boala Kohler.Scanarea osoasă  scintigrafică  demonstrează  o captare diminuat ă  a

radionuclidului în zona mediotarsală. Examenul nu este necesar pentrudiagnostic.

Dacă  durerea persist ă  pentru 6 luni după  ghipsaj se recomandă  oinvestigaţ ie de rezonanţă  magnetică  sau tomografie computerizat ă  pentru a

exclude fuziunea tarsală.

11.4.5. Evoluţie Evolutia aspectului plantei la investigatia radiografica in boala Kohler este

variabila. Radiografia poate fi normala la 6-18 luni de la debut. La virsta de adultosul navicular trebuie sa fie normal. Pacientii isi recupereaza functiile plantare intotalitate.

11.4.6. TratamentSe recomandă 

-  Purtarea unui ghips pentru a limita susţinerea în plant ă. Durata menţineriighipsului este de 6-8 săpt ămâni; acesta va fi modelat în varus moderat şiequinus. În această poziţ ie navicula este relaxat ă.

-  Se recomandă  cârje după  perioada de ghipsaj pentru 6 luni de utilizare. Încazurile uşoare cârjele pot reprezenta unica metodă terapeutică.

-  se evită eforturile fizice mari 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 156/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

-  se posturează cu susţinător plantar, încălţăminte moale, modelarea plantei  Simptomele la aceşti pacienţ i pot persista sub 3 luni. La pacienţ ii netrataţ i

simptomele pot fi prezente pentru 15 luni. Imobilizarea în ghips scade duratasimptomatică. Dacă  durerea este persistent ă  pentru cel puţ in 6 săpt ămâni deghipsaj se va aplica un nou ghips pentru încă 6 săpt ămâni.

11.5. Apofizita tibială anterioară = boala Osgood-Shlatter

11.5.1. Definiţie Boala Osgood-Schlatter este

determinat ă  de un stres repetitiv asupraporţ iunii de creştere a tibiei proximale(apofiza). Este caracterizat ă de inflamaţ iatendonului patelar şi a ţ esuturilor moi

înconjurătoare zonei de inserţie osoasă  atendonului. Acest ă  boală  poate fi asociat ă şi cu o avulsie, în care tendonul este atâtde întins încât se rupe împreună  cu oporţiune de ţ esut osos. Aceast ă  afecţ iuneafecteaza în general tinerii, în specialbăieţ ii cu vârsta între 10 şi 15 ani, carepractică sporturi ce includ fi g. 127 Boala Osgood-Schlat ter 1  şi săriturile. 

11.5.2. Simptome şi diagnostic  Pacienţ ii prezint ă  durere imediat sub genunchi, accentuat ă  de mişcare şi

diminuat ă  la repaus. În porţ iunea superioară  a tibiei apare o tumefiere dură,dureroasă,  la presiune. De obicei, mişcările la nivelul genunchiului nu suntafectate. Durerea poate să  dureze câteva luni şi poate reveni până  cânddezvoltarea osoasă este complet ă.

Boala Osgood-Schlatter este frecvent diagnosticat ă după simptomatologie.Radiografia poate fi normală sau poate să  arate o avulsie sau, mai tipic,

arat ă mai multe fragmente ale apofizei tibiale.

1  sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/boala-osgood-schlatter-8211-o-afectiune-a-tendoanelor-genunchiului

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 157/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.5.3. Trat amentDe obicei, aceast ă  afecţ iune dispare f ără  tratament. Aplicarea unei

comprese cu gheaţă la apariţia durerii, reduce inflamaţ ia, iar uneori este folosit ă concomitent cu stretching şi  exerciţii de întârire musculară. Medicul poatesugera limitarea participării la sporturi viguroase. Copiii care doresc să continue

activit ăţ i sportive moderate, vor purta genunchiere în timpul efortului şicomprese cu gheaţă după  încheierea activit ăţii. Dacă  apare durere intensă  întimpul efortului, activitatea va fi redusă până când durerea rămasă este tolerat ă.

Imediat se pot începe exerciţiile de stretching ale muşchilor posteriori aimembrului inferior (ischiogambieri şi triceps sural). În cazul în care pacientulexpermentează doar un uşor disconfort în partea superioară a tibiei, se varecurge doar la repaus.

  Stretchingul

ischiogambierilor la

perete: menţinere15 -30 sec./ se repetă de 3ori pentru fiecare

membru inferior

  Stretchingul

tricepsului sural dinstând: menţinere15 –

30 sec./ se repetă de 3ori pentru fiecare

membru inferior.

  Stertchingul

cvadricepsului: menţinere 15 - 30

sec.

  Flexia MI cugenunchiul extins: 3seturi a câte 10

repetări.  Extensia şoldului

din decubit ventral: menţinere 5 sec./

3 seturi a câte 10

repetări.  Stabilizarea

genunchiului: 3 seturi a câte 10repetări.

Stretchingulischiogambierilorla perete 

Stretchingultricepsului suraldin stând 

Stretchingulcvadricepsului 

Flexia MI cugenunchiul extins 

Extensia şolduluidin decubit ventral 

Stabilizareagenunchiului: A 

Stabilizareagenunchiului: D 

Stabilizareagenunchiului: C 

Stabiliznareagenuchiului: B 

Fig. 128 Kinetoterapia în Maladia Osgood Schlattersursa: http://www.summitmedicalgroup.com/library/sports_health/osgood-

schlatter_disease_exercises/

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 158/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

11.6. Obiective kinetice generale pentru afecţiunile din clasaosteocondritelor

•  Educarea şi reeducarea posturii şi aliniamentului corpului şi segmentelorsale

•  Educarea şi refacerea schemei corporale, a lateralităţii, a orientării în

spaţiu •  Dezvoltarea mişcărilor normale în ordinea apariţiei lor şi a importanţei,

stadiului de dezvoltare al copilului•  Schimbarea/ anularea posturilor anormale•  Relaxare în poziţii corecte şi comode funcţionale •  Educarea echilibrului după obţinerea poziţiilor corecte echilibrate,

controlul posturii corecte pe parcursul mişcării •  Prevenirea diformităţilor, ameliorarea lor prin ortezare•  Educarea formelor de locomoţie până la obţinerea mersului independent

(cu aparete de mers)•  Educarea respiraţiei corecte, educarea propriocepţiei •  Antrenare analitică secvenţială musculară în poziţii corecte, funcţionale

11.7. Principii metodice•  Poziţia corectă a kinetoterapeutului faţă de pacient şi acţiunile sale  •  Dacă mişcarea nu poate fi iniţiată, pacientul poate fi poziţionat astfel încât

gravitaţia să ajute declanşarea mişcării sau Kt -ul va iniţia pasivo-activmişcarea 

• 

Folosirea în orice lecţie a strategiei spaţiale a stabilizării capului:geocentric-orientare pe verticală, egocentric – capul în raport cu corpul,exocentric – orientarea capului spre un obiect

•  Se respectă secvenţialitatea normală a mişcărilor: cranial-caudal,proximal-distal, asimetric-simetric

•  Prizele Kt-lui reprezintă indicatorul direcţiei schemei de mişcare •  În caz de hipotonie musculară compresiunea se menţine pe tot parcursul

mişcărilor active •  În caz de contractură, hipertonie musculo-ligamentară se foloseşte

tracţiunea, stretching-ul muscular cu poziţionare în zona maximă alungităa muşchiului •  Excitanţii termici facilitează stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi şi

permit obţinerea rapidă a schemei de mişcare, a coordonării •  Auzul reprezintă un factor important  •  Vocea şi tonul comenzilor se adaptează reacţiilor şi comportamentului

pacientului.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 159/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

 BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI

REUMATISM ARTICULAR ACUT ARTRITA REUMATISMALĂ JUVENILĂ 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 160/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 12. BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI

12.1. Reumatismul articular acut

12.1.1. Definiţie Reumatismul articular acut  este o boală inflamatorie a ţ esutului conjunctiv 

provocat ă  de  streptococul beta-hemolitic,  cu patogenie infecţ ios-imunologică,având ca substrat histopatologic nodului Aschoff cu evoluţ ie cronică cu acutizărişi având tendinţ a de a provoca în cursul puseului acut leziuni miocardicepotenţial letale şi leziuni valvulare cu sechele fibroase.

Prin mortalitate şi morbiditate reumatismul articular acut constituie oproblemă majoră de sănătate publică în ţările în curs de dezvoltare, cardiopatiareumatismală determinind 35-40% din internările în spital, constituind indicaţ iacea mai frecvent ă  pentru chirurgia cardiacă, precum şi prindipala cardiopatiecauzatoare de deces la grupa 5-25 de ani.

12.1.2. Sim ptomatologieBoala se caracterizeaza prin:

-  inflamarea ţ esutului conjunctiv din articulaţ ii, inimă, piele, creier, după infecţ ia tractului respirator superior: angină streptococică sau scarlatină.

-  persoanele afectate vor dezvolta în faza acuta sau tardiv după infecţ ie artrita,cardita, choreea Sydenham, eritema marginatum. 

-  semnele inflamaţiei  articulare: creştere în volum, tumefacţie, dilatareaţesutului periarticular, creşte temperatura locală, tegument roşiatic, lucios,

întins, sensibil la atingere. Peste 24 h apare durere şi apoi impotenţăfuncţională. Are loc îngroşarea sinovialei, apare hidrartroza.  

-  manifestarile clinice sunt variate, putandu-se manifesta în mai multe feluri(simptome/semne izolate sau combinate):

-  (poli)artrita, adesea febrilă, este prezentă în aproximativ 75% dincazuri, afectează de obicei articulaţiile mari, este migratoare şi relativnedureroasă în raport cu hiperemia şi tumefacţia, care sunt importante;se vindecă spontan, fără sechele. 

12.1.3. Evoluţie Manifestările clinice ale reumatismului articular acut se rezolvă în 12

săptămini în 80% din cazuri. Sechelele bolii sunt limitate la cord şi depind deseveritatea carditei din timpul atacului acut.

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 161/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

12.1.4. Trat amentTratamentul infecţ iei streptococice are drept scop  eradicarea bacteriilor

prin antibiotice, terapia imunologică  prin salicilaţ i şi corticosteroizi  şi terapiaafect ării cardiace. Penincilina V  orală  este antibioticul preferat pentrutratamentul anginei streptococice. Dacă  aceasta nu este disponibilă  sau nu i se

poate administra pacientului, se utilizează  benzatin penicilina injectabilă intramuscular. Pentru cei alergici la penicilină se pot administra alte antibiotice. Atunci când terapia medicală eşuează, se optează pentru cea chirurgicală. Aproximativ 40% dintre pacienţ i vor dezvolta stenoza mitrală ca adulţ i.Pentru aceast ă  sechelă  inflamatorie a infecţ iei streptococice se folosesc

diferite tehnici de înlocuire valvulară, valvuloplastie sau valvulotomie.Mijloace kinetice:

-  Combaterea deformărilor articulare – orteze-  Kinetoterapie între pusee:

tehnici FNP,-  exerciţi izometrice,-  exerciţii active la valori musculare existente,-  exerciţii în apă,-  exerciţii pasivo-active,-  mobilizări articulare cu crioterapie aplicată anterior 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 162/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

12.2. Artrita reumatismală juvenilă 

12.2.1. Definiţie Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ) pe care o găsim câteodată sub

denumirea de artrită juvenilă cronică este o boală a copilariei ce duce lainflamarea şi edemaţierea articulaţiilor care sunt adesea înţepenite şi dureroase. 

Artrita reumatismală juvenilă afectează aproximativ un copil la 1000 decopii de 16 ani sau sub această vârstă.  

Există trei tipuri de artrită reumatismală juvenilă. Fiecare formă sebazează pe numărul de articulaţii afectate în primele 6 luni de activitate:  

- ARJ pauciarticulara (denumită şi oligoartrită) este cel mai frecvent   tip,afectează aproximativ 60% din toţi copiii cu ARJ. Această formă are una până la 4articulaţii afectate. 

- ARJ poliarticulară (numită şi poliartrită) afectează aproximativ 30% dincopii cu ARJ. Sunt afectate 5 sau mai multe articulaţii. 

- ARJ sistemică afectează 10% dintre copii cu ARJ. Această formă prezintăsimptomatologie generalizată ca febra, urticarie ce apar înainte de afectareaarticulară. ARJ poate afecta orice număr de articulaţii. 

Spre deosebire de adultii cu artrită reumatoidă, majoritatea copiilor cu ARJnu au o boală pe termen lung sau handicap şi vor avea o viaţă de adult sănătoasă.

Pentru a reflecta acest prognostic bun, de obicei, un număr din ce în ce maimare de experţi internaţ ionali nu mai folosesc termenul "reumatoid" pentru adescrie această  boală. ARJ se referă  acum la artrita juvenilă idiopatică (ARI),idiopatic însemnând de cauză necunoscută. 

12.2.2. Et iolog ieCauzele artritei reumatoide juvenile nu sunt bine cunoscute. Majoritatea

specialiştilor sunt convinşi că boala este dat ă de mai mulţ i factori ce includ:- un sistem imun exagerat ce atacă ţ esuturile proprii ca şi când ar fi corpi

străini- infecţ iile virale sau bacteriene care sunt suspectate a declanţ a acest

proces autoimun- factorii genetici care duc la reacţ ii nepotrivite ale sistemului imun. Un

studiu recent ce include rudele copiilor cu ARJ a relevat o răspândire mai mare aaltor boli autoimune decât în alte familii. Este posibil ca aceste familii să deţ ină gene ce sunt mult mai susceptibile la bolile autoimune, incluzând ARJ şipsoriazisul.

Un număr din ce în ce mai mare de experţ i internaţ ionali nu mai folosesctermenul "reumatoid" pentru a descrie aceasta boală. Pe măsură ce terminologia

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 163/171

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 164/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

parintelui i se recomandă  să colaboreze  cu echipa de medici. De asemenea i serecomandă să înveţ e cât mai multe despre boala copilului şi tratamentul aferentşi să respecte programul de tratament şi exerciţ ii.

Nu întotdeauna copii sunt capabili să  exprime ceea ce simt. Doar copilulştie dacă durerea este prezentă, experţ ii spun că aceşti copii foarte rar mimează 

durerea, totuşi pot nega existenţ a ei datorit ă fricii de procedurile medicale.Deoarece durerea, rigiditatea şi edemul se pot modifica în intensitate înfiecare zi, este important pentru părinte să  ştie să evalueze condiţ ia copilului,ceea ce presupune o sensibilitate la semnele nonverbale, de exemplucomportamentul iritativ sau împotrivirea de a se ridica de pe scaun.

Tratament farmaceutic-  antiinflamatoarele nesteroidiene-  medicamente antireumatice

injecţie articulară cu corticosteroizi - 

KinetoterapiaObiective:

-  prevenirea contracturilor,-  menţ inerea mobilit ăţ ii articulaţ iilor-  menţinerea forţ ei musculare -  prevenirea deformărilor articulare 

Mişcarea articulaţiilor pe toată raza de acţ iune şi în mod regulat ajut ă  laprevenirea instalării rigidităţ ii şi a deformărilor articulare. Mulţ i copii cu ARJ nu

vor să mişte articulaţ iile dureroase şi au nevoie de încurajare pentru a continuafizioterapia zilnică.

Mijloace kinetice:- tehnicile de reducere a durerii ajut ă părintele şi copilul să controleze mai binedurerea dată de ARJ.- termoterapia (căldura locală) – folosită pentru reducerea rigidităţii articulare,creşterea flexibilităţii ţesutului fibros din capsula articulară şi tendoane,reducerea durerii şi spasmului muscular 

Efectul căldurii depinde de mai mulţi factori, incluzând temperatura

optimă (temperature ideală 40 - 45⁰); durata (3 – 30 min.), aria tratată.-  Un duş cald poate reduce rigiditatea matinală; -  O baie caldă înainte de culcare poate controla durerile nocturne; -  Căldura locală aplicată înaintea exerciţiilor, în special exerciţiile de

stretching, va creşte eficienţa tratamentului; -  Ultrasunetul, ca sursă de căldură profundă.este util în special la nivelul

şoldului. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 165/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

- terapia cognitivă şi comportamentală.- tehnicile de respiraţ ie şi relaxarea pot fi metode eficiente în reducereaintensit ăţii durerii.- exerciţii fizice 

Exerciţiile regulate, tratamentul  corect şi utilizarea accesoriilor ajută la

funcţionarea normală a copilului, atât acasă cât şi la şcoală.  - exerciţii de rotaţie - copiii cu ARJ trebuie să facă exerciţii zilnice pentru amenţine mobilitatea articulară şi forţa musculară şi pentru prevenireacontracturilor musculare. În cazul în care copilul este un sugar sau copil mic sub4 ani cu artrită, este nevoie de un adult pentru a mişca articulaţiile în cadrulexerciţiilor de rotaţ ie

- exerciţiile de creştere a forţei muscular sunt importante în perioadacronică – exerciţii progresive cu greutăţi mici, benzi elastic, structurate ăn 3şedinţe pe săptămână 

- participarea la activit ăţ i ca înot sau ciclism cu alţ i copii ajut ă laîmbunăt ăţ irea abilit ăţ ilor copilului, creşte încrederea în sine şi scad durerea şidişfuncţ iile

- echilibrul dintre activitate şi odihnă - copiii cu ARJ au nevoie de perioadede odihnă  în mijlocul zilei pentru a-şi relaxa articulaţ iile şi pentru a-şi adunaforţ ele

Totuşi, perioade prea lungi f ără  mişcare pot duce la rigiditateaarticulaţ iilor şi la slăbirea muşchilor neutilizaţ i. Este important de asemenea să nu se suprasolicite, în special dacă a doua zi rămâne cu dureri şi rigiditate.

- exerciţii de stretching: trebuiesc continuate timp de 10 sec, de 5 -10 ori în

fiecare şedinţă, de 2 ori pe zi (10 sec menţinere, 20 sec relaxare).  - accesoriile pot ajuta copilul să rămână în picioare, să deschidă, să mişte

lucruri sau să facă mişcări mai uşor:- extensii ale clanţ ei uşii pentru a evita răsucirea articulaţ iei mâinii- prelungiri pentru chei, creioane, tacâmuri, pieptene sau periuţ e de

dinţ i, care fac mai uşoară utilizarea acestor obiecte- jucării şi îmbrăcăminte uşoară - mecanisme de închidere a hainelor care să nu incomodeze, în loc de

capse sau nasturi mici

- o buclă la capătul fermoarului face procedeul mai uşor- scaunele de toaletă mai înalte duc la evitarea aplecării - cârjele şi balustradele pentru sprijinul la mers.

- ortezele de repaus sunt folosite odihnă şi pentru a plasa articulaţiile în poziţiicât mai fiziologice şi funcţionale.- ortezele funcţionale sunt folosite pe perioada zilei pentru a proteja articulaţiilepe perioada activităţilor zilnice. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 166/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

CURS 13. TRAUMATOLOGIE INFANTILĂ 

13.1. Leziuni ale capului şi gâtului Dacă nu sunt modificări EEG1, se poate urma orice tratament.

Obiective: - antrenarea funcţiei respiratorii: ritm respirator, forme de respiraţie,- egalizarea lungimii agoniştilor-antagoniştilor gâtului în cazul

torticolisului,- aliniamentul posturii privind curbura fiziologică cervicală Kinetoterapie: se indică tehnici FNP, stretching, exerciţii active în special

din patrupedie.În timpul reeducării respiraţiei, capul să nu fie poziţionat sub linia

orizontală. 

13.2. Leziuni cervico-scapulo-humeraleDin această categorie fac parte:  cifoze scurte, lungi, luxaţii de umăr,

traumatisme la nivelul humerusului, fracturi ale apofizei stiloide, fracturi aleclaviculei

Testul Mattess pentru evaluarea ţinutei corecte: din ortostatism se ridicăMS 180°, după 10 sec proemină abdomenul prin lordoză lombară sau braţele caduşor. 

Obiective specifice:-  reeducarea respiratorie toracală superioară, -  antrenarea musculaturii abdominale, a MS şi trenul inferior,-  relaxarea gâtului, centurii scapulare,-  creşterea treptată a forţei musculare-  recâştigarea amplitudinilor articulare fiziologice.

Kinetoterapia: ex. de înclinare din patrupedie, mişcări de înot din DV saudin genunchi, trunchiul aplecat pe coapse. În luxaţii şi fracturi de humerus nu sefac elongaţii ci telescopări, ex. Cu mingi, ex. Din DL şi DV, aşezat, ex. Izometrice,FNP, metoda Klapp, tehnica Moberg, înot, pedalaj cu MS. 

1 electroencefalogramă 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 167/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

13.3. Leziuni ale membrelor inferioareSunt leziuni înnăscute, dobândite sau acute (leziuni, traumatisme) 

Obiective specifice: -  creşterea forţei musculare în special a  musculaturii centurii pelvine şi a

coapselor,-  creşterea forţei muşchiului fesier mare, mijlociu şi tensor fascia lata,

cvadriceps, triceps suralKinetoterapie: mobilizarea şi prelucrarea zilnică, de 2 ori/ zi a MI şi în

special articulaţia C-F în toate direcţiile şi axele de mişcare. În cazul picioruluiequin, obiectivul principal este echilibrarea musculaturii şi ligamentelor din zonatibio-tarsiană. 

Mijloace:  manipulare, tracţionare, alunecare, telescopare şi fixare,concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu, după care faci

eversia menţinută 30 sec – 2 min.), FNP-uri, ex active şi cu rezistenţă, pedalajînapoi, orteze, poziţia turceşte sau  călare, însuşirea ADL-urilor, activităţi cupărinţii pt profilaxie secundară 

Contraindicaţii: unipodalism şi mers prelungit în luxaţia se şold 

13.4. Tulburări de postură a coloanei vertebrale şi toracelui 

Obiectiv specific: -  tonizarea permanentă în echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale,

şi a întregii coloane, supra şi subiacent zonei inflamate pentru prevenireaapariţiei altor vicii de postură Mijloace:  tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta înot, mersul pe bicicletă,

tehnici de relaxare, sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o forţează Contraindicaţii: în boala Scheuerman: săriturile, aplecările bruşte, stând

în cap/ mîini, rostogolirea înainte – înapoi, ortostatismul prelungit şi mersulîndelungat, căratul greutăţilor în mână 

13.5. Torace în carenă, înfundat  

Kinetoterapia: - ex. respiratorii, stretching, metoda Klapp, înotul,yoga. Semai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri-Smith (arcuri şi extensoare),tehnici de masaj reflexogen. 

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 168/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

13.6. Obiective generale în kinetoterapia posttraumatică: 1.  Educarea/reeducarea aliniamentului corpului şi segmentelor, corectarea

posturii2.  Obţinerea relaxării generale şi locale, a decontracturării musculare,

inhibarea spasticităţii în caz de componentă neurologică periferică sau

centrală 3.  Menţinerea şi creşterea progresivă a controlului motor prin mobilizări şicreşterea forţei 

4.  Recâştigarea stabilităţii 5.  Prevenirea posturilor şi atitudinilor nefiziologice6.  Educarea şi refacerea schemei corporale şi a lateralităţii 7.  Educarea/reeducarea locomoţiei şi a mersului independent  8.  Învăţarea şi reeducarea formelor de prehensiune 9.  Refacerea jocului articular

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 169/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

Bibl iograf ie

1.  Ablon, Joan. Living With Difference. New York: Praeger, 1988.2.  Benga Ileana, Cristea A. Evaluarea neurologică a copilului, Editura Napoca

Star, Cluj Napoca, 2005

3. 

Caciulan Elena, Stanca Daniela, Paralizie cerebrală infantilă. Infirmitatemotorie cerebrală. Evaluare şi kinetoterapie, Editura Morosan, Bucureşti,2011

4.  Campbell J, Dorren N. It's A Whole New View: Beginner's Guide for NewParent's of a Child With Dwarfism. Washington, D.C.: Little People of

 America, 1998.5.  Clarke HM, Curtis CG., An approach to obstetrical brachial plexus injuries.

Hand Clin. 1995, 11: 563 – 80 ROM - Range of Motion6.  Clarke HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries.

Hand Clin. 1995;11:563-817.  Doumouchtsis SK, Arulkumaran S; Are all brachial plexus injuries causedby shoulder dystocia? Obstet Gynecol Surv. 2009 Sep;64(9):615-23.[abstract]

8.  Eckstein HB & Macnab G H(1966) Lancet i, 842 Quibell E P (1965) In:Proceedings of a Symposium on Spina Bifida. National Fund for Researchinto Poliomyelitis & Other Crippling Diseases, London; sect. 9d

9.  Fowler ES, Glinski LP, Reiser CA, Horton VK, and Pauli RM. BiophysicalBasis for Delayed and Aberrant Motor Development in Young Childrenwith Achondroplasia. Journal of Development and Behavioral Pediatrics,

1997; 18:143-150.10.  Hall JC. Kyphosis in achondroplasia: probably preventable. Journal of

Pediatrics, 1988; 112:166-167.11.  Health Supervision for Children With Achondroplasia. Pediatrics Journal,

1995; 95: 443-451. Standards of Care guidelines developed by the American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics.

12.  Hecht JT, Hood OJ, Schwartz RJ, et al. Obesity in achondroplasia. American Journal of Medical Genetics, 1988; 31: 597-602.1 

13.  Jansen et al. BMC Pediatrics 2010 10:55 doi:10.1186/1471-2431-10-55

14.  Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximalexercise in Duchenne muscular dystrophy, Am J Phys Med. 1979Feb;58(1):26-36.

1 Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 170/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

15.  Leinberry CF, Wehbe MA; Brachial plexus anatomy. Hand Clin. 2004Feb;20(1):1-5. [abstract]

16.  Marcu V., Dan Mirela şi colab. (2006), Kinetoterapie/Physicaltherapy,Editura Universităţii din Oradea, Oradea 

17.  16.Marcu V., Dan Mirela şi colab. (2010), Manual de kinetoterapie,

Editura Universităţii din Oradea, Oradea 18.  Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zuker RM, Seifu Y, Andrews DF. Thenatural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg1994;93:675-81

19.  Onose G., Pădure L. (2008), Compendiu de neuroreabilitare la adulţi, copiişi vârstnici, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti

20.  Pasztai Z. (2009), Rolul stretchingului în normalizarea funcţiei stato-kinetice, Editura Corson, Iaşi 

21.  Pasztai Z. (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcţională

posttraumatică a aparatului locomotor, Editura Arionda, Oradea  22.  Padure, L. (2007), Managementul spasticităţii la copil, Editura EdituraUniversitară Carol Davila, Bucureşti 

23.  Patrick Ledoux, Alain Larroque, Kinesitherapie de l’enfant paralyse,Masson Editeur, Paris, Milan, Barcelone, 1995

24.  Robănescu N., Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilorinfantile, Editura Medicală, București, 1983.

25.  Robănescu, N (2001), Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală,Bucureşti

26.  Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal

System, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999; 333.27.  Smith E D (1965) Spina Bifida and the Total Care of Spinal

Myelomeningocele. Springfield, Ill.28.  Swinyard C A (1964) The Child with Spina Bifida. Association for the Aid

of Crippled Children, New York29.  Semel-Concepcion J et al, Neonatal Brachial Plexus Palsies, Medscape, Jan

200930.  Tassin JL. Paralysies obstetricales du plexus brachial: Evolution

spontanee, resultats des interventions reparatrices precoces. Thesis.

Paris: Universite Paris VII; 1983.31.  Thatte MR, Mehta R. Obstetric brachial plexus injury. Indian J Plast Surg

[serial online] 2011 [cited 2012 Feb 10]; 44:380-9. Availablefrom: http://www.ijps.org/text.asp?2011/44/3/380/90805

32.  ***Musculoskeletal Examination, 2nd edition (2002), chapter 11, p. 327.http://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_test

8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs

http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 171/171

 PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012

33.  *** Dwarfism: The Family and Professional Guide. Edited by RichardCrandell, Calif. Short Stature Foundation and Information Center, Inc.,1994.