kinetoterapia În pediatrie - note de curs
TRANSCRIPT
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 1/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CUPRINS
CURS 1. NOŢIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE ..................... 8
1.1. Sistemul nervos ...................................................................................................................... 8
1.1.1. Sistemul nervos central ............................................................................................... 8
1.1.1.1. Creierul ..................................................................................................................... 8
1.1.1.2. Măduva spinării .................................................................................................... 9
1.1.1.2.1. Structura internă a măduvei spinării ............................................................................... 9
1.1.1.2.2. Nervii spinali ................................................................................................................ 10
1.1.1.2.3. Funcţiile măduvei spinării ............................................................................................. 10
1.1.2. Sistemul nervos periferic .......................................................................................... 15
1.1.2.1. Sistemul nervos somatic ................................................................................. 15
1.1.2.2. Sistemul nervos vegetativ .............................................................................. 15
CURS 2. FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII ................................................................... 17
2.1. FUNCŢIA DE CENTRU NERVOS ...................................................................................... 17
2.1.1. ARCUL şi ACTUL REFLEX .......................................................................................... 17
2.1.1.1. Reflexe osteotendinoase (ROT): .................................................................. 20
2.1.1.2. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): ......................................... 21
2.1.1.3. Reflexele medulare ............................................................................................ 21
2.1.1.4. Reflexe cutanate şi mucoase ......................................................................... 23
2.1.1.5. Reflexele articulare ........................................................................................... 24
2.1.1.6. Reflexele de postură ......................................................................................... 24
2.1.1.7. Reflexul idiomuscular ...................................................................................... 24
2.1.1.8. Reflexe medulare patologice ......................................................................... 25
2.1.1.9. Reflexe aparute in leziunile lobilor frontali ............................................ 26
2.1.2. Controlul centrilor nervoşi superiori................................................................... 27
2.1.3. Reflexele trunchiului cerebral................................................................................. 27
2.1.3.1. Reacţia statică locală: ....................................................................................... 29
2.1.3.2. Reacţii statice segmentare: ............................................................................ 29
2.1.3.3. Reacţii statice generale: .................................................................................. 30
2.1.3.4. Reacţiile de postură (reflexele de redresare) ........................................ 32
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 2/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacţii de aşezare, reacţii de sărire, reacţiide accelerare ........................................................................................................................ 33
CURS 3. Etapele normale de dezvoltare neuro-motorie a copilului ............... 34
3.1. Perioada embrionară şi fetală ........................................................................................ 35
3.2. Perioada sugarului .............................................................................................................. 36
3.3. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie ................................................ 37
3.3.1. Stadiul I (0 – 3 luni) – Stadiul mişcărilor neorganizate/ Stadiul primuluimodel de flexie (Vojta) ........................................................................................................... 37
3.3.2. Stadiul II (4 – 6 luni) – Stadiul mişcărilor necoordonate (Denhoff)/Stadiul I de extensie (după Vojta)...................................................................................... 38
3.3.3. Stadiul III (7 – 10 luni) – Stadiul de debut al coordonării (Denhoff)/Stadiul al II-lea de flexie (Vojta 6 – 9 luni) ..................................................................... 39
3.3.4. Stadiul IV (10 – 24 luni) – Stadiul coordonării parţiale (Denhoff)/Stadiul al II-lea de extensie (Vojta: 8 luni) ..................................................................... 40
3.3.5. Stadiul V. Stadiul controlului total al corpului (Denhoff) ............................ 41
3.4.Tabloul de dezvoltare după mişcare (după Rose Vincent ¹) ............................... 42
3.5. Repere ale dezvoltării motorii şi verbale în copilăria timpurie ....................... 44
3.6. Patologia în pediatrie ......................................................................................................... 44
CURS 4. SINDROMUL LANG DOWN (TRISOMIA 21/ MONGOLISMUL) ............. 48
4.1. Semne caracteristice ........................................................................................................... 48
4.2. Evaluarea funcţiei motorii................................................................................................ 49
4.3. Obiective kinetice ................................................................................................................. 49
4.4. Kinetoterapia ......................................................................................................................... 50
4.4.1. Tonifierea musculară .................................................................................................. 50
4.4.2. Motricitate grosieră nou-născut ............................................................................. 50
4.4.3. Motricitate grosieră - copii mai mari ................................................................... 51
4.4.4. Activităţi şi jocuri pentru stimularea senzorială............................................. 52
4.4.5. Motricitatea fină ............................................................................................................ 53
CURS. 5 DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ ..................................................... 54
5.1. Definiţie .................................................................................................................................... 54
5.2. Etiologie ................................................................................................................................... 55
5.3. Semne caracteristice ........................................................................................................... 56
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 3/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
5.4. Evoluţie .................................................................................................................................... 58
5.5. Kinetoterapia/ Obiective .................................................................................................. 59
5.6. Evaluarea ................................................................................................................................. 59
5.7. Mijloace kinetice: ................................................................................................................. 61
5.7.1. Stabilirea intensităţii antrenamentului ............................................................... 62
5.7.2. Efectul exerciţiilor ........................................................................................................ 63
5.8. Indicaţii pentru persoanele cu DMD ............................................................................ 64
5.9. Sistematizarea indicaţiilor pentru persoanele cu DMD ....................................... 66
CURS 6. SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA .................................................................. 67
6.1. Spina bifida. Definiţie. ........................................................................................................ 67
6.2. Forme de spina bifida ......................................................................................................... 68
6.3. Simptomatologie .................................................................................................................. 69
6.3.1. Malformaţia Arnold Chiari ........................................................................................ 70
6.3.2. Hidrocefalia ..................................................................................................................... 70
6.3.2.1. Semnele hidrocefaliei ....................................................................................... 71
6.4. Consecinţe ............................................................................................................................... 71
6.5. Tratament ................................................................................................................................ 73
6.6. Evaluarea nou-născutului ................................................................................................. 73
6.6.1. Denver Developmental Screening Tool............................................................... 74
6.6.2. Evaluarea contracturilor şi diformităţilor ......................................................... 75
6.6.3. Evaluarea la copilul mai mare ................................................................................. 75
6.7. Kinetoterapia ......................................................................................................................... 75
CURS 8. PARALIZIA CEREBRALĂ .................................................................................... 81
8.1. Definiţie .................................................................................................................................... 81
8.2. Etiologie ................................................................................................................................... 81
8.3. Topografie ............................................................................................................................... 82
8.4. Simptomatologie .................................................................................................................. 82
8.5. Semne clinice ......................................................................................................................... 84
8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile ........................................................... 85
8.7. Kinetoterapie ......................................................................................................................... 88
8.7.1. Obiective ........................................................................................................................... 88
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 4/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
8.7.2. Adoptarea unor poziţii corecte ............................................................................... 88
8.7.3. Mijloace şi tehnici ......................................................................................................... 90
CURS 9. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL ....................................................................... 91
9.1. Plexul brahial ......................................................................................................................... 91
9.2. Tipuri de leziuni ale plexului brahial ........................................................................... 92
9.3. Cauze ale leziunilor de plex brahial ............................................................................. 92
9.4. Paralizia Erb (C5 – C6) ......................................................................................................... 93
9.5. Paralizia Klumpke - mâna în gheară completă ....................................................... 94
9.6. Evaluare ................................................................................................................................... 95
9.7. Tratament ............................................................................................................................. 101
9.8. Kinetoterapia ...................................................................................................................... 103
CURS.10. TULBURĂRI ALE OSTEOGENEZEI ............................................................ 106
10.1. Acondroplazia .................................................................................................................. 107
10.1.1. Definiţie ....................................................................................................................... 107
10.1.2. Patogenie, cauze ...................................................................................................... 108
10.1.3. Prognostic .................................................................................................................. 108
10.1.4. Tratament .................................................................................................................. 109
10.1.5. Kinetoterapia ............................................................................................................ 109
10.2. Artrogripoza ..................................................................................................................... 114
10.2.1. Definiţie ....................................................................................................................... 114
10.2.2. Etiologie ...................................................................................................................... 114
10.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 115
10.2.4. Patogenia artrogripozei ....................................................................................... 116
10.2.5. Evoluţie ....................................................................................................................... 116
10.2.6. Tratament .................................................................................................................. 116
10.2.7. Kinetoterapia ............................................................................................................ 117
10.3. Luxaţia congenitală de cot .......................................................................................... 119
10.3.1. Anatomie şi biomecanică ..................................................................................... 119
10.3.2. Definitie ....................................................................................................................... 119
10.4. Luxaţia congenitală de şold/ displazia congenitală ......................................... 120
10.4.1. Definiţie ....................................................................................................................... 120
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 5/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.4.2. Etiologie ...................................................................................................................... 122
10.4.3. Anatomie patologică .............................................................................................. 122
10.4.4. Simptome ................................................................................................................... 123
10.4.5. Clinic:............................................................................................................................ 124
10.4.6. Tratament .................................................................................................................. 128
10.4.7. Kinetoterapia ............................................................................................................ 130
Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii. .................................... 131
10.5. Luxaţia congenitală de rotulă .................................................................................... 132
10.5.1. Definiţie ....................................................................................................................... 132
10.5.2. Etiologie ...................................................................................................................... 132
10.5.3. Siptomatologie ......................................................................................................... 133
10.5.4. Tratament .................................................................................................................. 133
10.5.5. Kinetoterapia ............................................................................................................ 134
10.6. Picior strâmb congenital (varus equin) ................................................................ 135
10.6.1. Definiţie ....................................................................................................................... 135
10.6.2. Etiologie ...................................................................................................................... 135
10.6.3. Simptome ................................................................................................................... 136
10.6.4.Tratament ................................................................................................................... 136
10.6.5. Kinetoterapie: ........................................................................................................... 140
CURS 11. OSTEOCONDRITELE ...................................................................................... 142
11.1. Osteocondrita extremităţii superioare a femurului = boala Legg-Calve-Perthes ....................................................................................................................................... 142
11.1.1. Definiţie ....................................................................................................................... 142
11.1.2. Etiologie ...................................................................................................................... 142
11.1.3. Patofiziologia condiţiei ......................................................................................... 143
11.1.4. Simptomatologie ..................................................................................................... 143
11.1.6. Evoluţia bolii ............................................................................................................. 144
11.1.7. Tratament .................................................................................................................. 144
11.2. Epifizita vertebrală sau Boala Scheuermann (hipercifoza juvenilă) ........ 146
11.2.1. Definiţie ....................................................................................................................... 146
11.2.2. Manifestări clinice .................................................................................................. 146
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 6/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 147
11.2.4. Criterii de diagnostic ............................................................................................. 147
11.2.5. Complicaţii ................................................................................................................. 148
11.2.6. Prognosticul .............................................................................................................. 148
11.2.7. Tratament .................................................................................................................. 148
11.3. Apofizita posterioară a calcaneului = Boala Sever ........................................... 150
11.3.1. Definiţie ....................................................................................................................... 150
11.3.2. Etiologie ...................................................................................................................... 150
11.3.3. Examen fizic ............................................................................................................. 151
11.3.4. Simptomatologie ..................................................................................................... 151
11.3.5. Patogenie .................................................................................................................... 151
11.3.6. Evoluţia bolii ............................................................................................................. 151
11.3.7. Tratament .................................................................................................................. 152
11.4. Scafoidita tarsiană = maladia Kohler I .................................................................. 154
11.4.1. Definiţie ....................................................................................................................... 154
11.4.2. Patogenie şi cauze................................................................................................... 154
11.4.3. Semne si simptome ................................................................................................ 155
11.4.4. Diagnostic ................................................................................................................... 155
11.4.5. Evoluţie ....................................................................................................................... 155
11.4.6. Tratament .................................................................................................................. 155
11.5. Apofizita tibială anterioară = boala Osgood-Shlatter ..................................... 156
11.5.1. Definiţie ....................................................................................................................... 156
11.5.2. Simptome şi diagnostic ........................................................................................ 156
11.5.3. Tratament .................................................................................................................. 157
11.6. Obiective kinetice generale pentru afecţiunile din clasa osteocondritelor ........................................................................................................................................................... 158
11.7. Principii metodice .......................................................................................................... 158
CURS 12. BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI ............................................ 160
12.1. Reumatismul articular acut ....................................................................................... 160
12.1.1. Definiţie ....................................................................................................................... 160
12.1.2. Simptomatologie ..................................................................................................... 160
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 7/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
12.1.3. Evoluţie ....................................................................................................................... 160
12.1.4. Tratament .................................................................................................................. 161
12.2. Artrita reumatismală juvenilă................................................................................... 162
12.2.1. Definiţie ....................................................................................................................... 162
12.2.2. Etiologie ...................................................................................................................... 162
12.2.3. Simptomatologie ..................................................................................................... 163
12.2.4. Tratament .................................................................................................................. 163
CURS 13. TRAUM ATOLOGIE INFANTILĂ .................................................................. 166
13.1. Leziuni ale capului şi gâtului ..................................................................................... 166
13.2. Leziuni cervico-scapulo-humerale .......................................................................... 166
13.3. Leziuni ale membrelor inferioare ........................................................................... 167
13.4. Tulburări de postură a coloanei vertebrale şi toracelui ................................ 167
13.5. Torace în carenă, înfundat .......................................................................................... 167
13.6. Obiective generale în kinetoterapia posttraumatică: ..................................... 168
Bibliografie ......................................................................................................................... 169
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 8/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 1.NOŢIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE
1.1. Sistemul nervosSistemul nervos reprezintă totalitatea centrilor nervoşi şi a nervilor care
asigură comanda şi coordonarea viscerelor şi a aparatului locomotor, primireamesajelor senzoriale şi funcţiile psihice şi intelectuale. Sistemul nervos se află lalocul său în embrionul uman începand cu a cincea săptămână de gestaţie.
Elemenetele de bază ale sistemului nervos sunt celulele nervoase, numiteneuroni, în număr de mai multe milioane, care împânzesc tot organismul umanasemănător unor conductori dintr-un aparat electric complicat. Rolul lor este dea primi informaţii dintr-un anumit punct al organismului şi de a transfera acesteinformaţii altor celule nervoase care să declanşeze o anumită reacţie, de exemplucontracţia anumitor grupuri musculare. Celulele nervoase sunt sensibile la
stimulii exteriori: leziuni mecanice,infecţii, presiune etc.
Sistemul nervos are două părţiimportante, cu efecte reciproce:
1. sistemul nervos central,format din creier şi măduvaspinării,
2. sistemul nervos periferic.
f ig.1. Componenţa sistemului nervos centr al
1.1.1. Sistemu l ner vos centr alCreierul şi măduva spinării formează "procesorul central" al sistemului
nervos. Sistemul nervos central primeşte din organele de simţ şi din receptoriimpulsurile sosite prin nervii senzitivi, le filtreză şi le analizează, apoi prin nerviimotori transmite concluzii, obligând muşchii şi glandele să reacţionezecorespunzător la impulsurile primite.
1.1.1.1. Cr eier u lare trei părti principale:
- trunchiul cerebral, aflat în prelungirea măduvei spinării, pe care se aflăcele doua emisfere cerebrale,
- creierul mare (cerebrum), locul gândirii conştiente, iar sub cele douăemisfere, în spate, se găseşte a treia parte,
- creierul mic (cerebellum)
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 9/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Deşi mulţi nervi senzitivi se termină la nivelul creierului şi mulţi nervimotori pornesc de aici, totuşi majoritatea celulelor din creier sunt interneuroni,cu rol în infiltrarea, analizarea şi depoziterea informaţiilor. Un rol important alcreierului este păstrarea informaţiilor sosite de la organele de simţ. Creierulpoate readuce mai târziu aceste informaţii pentru a le folosi în luarea deciziilor.
1.1.1.2. Măduva spinării Are o lungime de aproximativ 40 cm., de formă cilindrică, este formată din
ţesut nervos şi ocupă interiorul coloanei vertebrale, de la partea inferioară acreierului până la partea inferioară a spatelui. Ca organ independent are deîndeplinit două sarcini de bază.
În primul rând realizează în dublu sens legătura dintre creier si sistemulnervos periferic cu ajutorul acelor celule nervoase senzitive şi motorii ale cărorfibre părăsesc anumite zone ale creierului sub formă de mănunchiuri lungi, care
parcurg un drum mai lung sau mai scurt în măduva spinării, iar la capătul lor celmai îndepărtat de creier intră în legătură cu celulele sau fibrele senzitive şimotorii ale sistemului nervos periferic. Prin golul dintre două celule impulsuriletrec cu ajutorul unor substanţe chimice, denumite mediatori chimici. În al doilearând, rolul măduvei spinării este susţinerea unor reflexe simple prin acele celulenervoase care parcurg un drum scurt în sus sau în jos în măduvă, şi d e asemeneainterneuronii care realizează o legatură apropiată între celulele nervoase,senzitive şi motorii.
1.1.1.2.1. Structura internă a măduvei spinării Efectuând o secţ iune transversală prin măduva spinării, se observă că ea
este format ă din substan ţ a cenu şie la interior şi substan ţ a albă la exterior .
Substanţa cenuşie este situată spre interior,are forma literei H, şi prezintă două coarneanterioare sau ventrale, voluminoase,
formate din neuroni motori somatici, douăcoarne posterioare sau dorsale, mai ascuţite,care ajung aproape de suprafaţa măduvei şi
sunt formate din neuroni senzitivi somatici,două coame laterale formate din neuronivegetativi, în jumătatea anterioară neuronivisceromotori, iar în cea posterioară neuroniviscerosenzitivi. Bara transversală a H-ului
din secţiunea transversală formează comisuracenuşie şi este străbătută de canalulependimar.
Substanţa albă este situată la exterior şi esteformată din fibre nervoase mielinice. Coarnelesubstanţei cenuşii delimitează în substanţa albătrei perechi de cordoane: anterioare, posterioareşi laterale. În interiorul cordoanelor sedelimitează fascicule nervoase car e sunt:
ascendente senzitive (spinotalamic anterior,spinotalamic lateral, spino- bulbare - Golgi şiBurdach, spinocerebelos direct (Flechsig),
spinocerebelos încrucişat (Gowers): descendenţemotorii (piramidal direct, piramidal încrucişat,rubrospinal, tectospinal, olivospinal,vestibulospinal, reticulospinal). În substanţa albămedulară există şi fibre de asociaţie care faclegătura între diferite segmente ale măduvei.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 10/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
1.1.1.2.2. Nervii spinaliExist ă 31 de perechi de nervi spinali micşti, dispusi simetric de o parte şi
de alta a măduvei spinării: 8 perechi cervicali, 12 perechi toracali (dorsali), 5perechi lombari, 5 perechi sacrali şi o pereche coccigieni. Cu excepţia nervilortoracali (T2-T12) care se distribuie metameric, intercostal, ceilalţi nervi spinali
formează plexuri: cervical (Cj-C4), brahial (Cj-T.,), sacral (L5-S5), coccigian (S4-S5). Un nerv spinal este alcătuit din trei părţi: rădăcină, trunchi şi ramuri.Rădăcina posterioară (dorsală) este senzitivă şi este formată din dendritele
şi axonii neuronilor din ganglionul spinal aflat pe traiectul ei. Dendritele suntconectate cu receptorii tegumentari (ai sensibilităţii exteroceptive), cu receptoriidin muşchi, tendoane şi articulatii (ai sensibilităţii proprioceptive) şi cureceptorii sensibilităţii visceroceptive. Axonii fac sinapsă cu neuronii senzitividin substanţa cenuşie medulară. Rădăcina anterioară (ventrală) este motorie şi este formată din axonii neuronilor somatomotori medulari. Fibrele eferente
somatomotorii transmit impulsuri musculaturii scheletice, iar fibrelevisceromotorii transmit impulsuri musculaturii striate şi netede.Trunchiul nervului spinal este mixt. Ramurile sunt în număr de cinci:dorsală - care îşi distribuie fibrele în tegumentul şi musculatura regiunii
dorsale,ventral ă - care îşi răspândeşte fibrele în tegumentul şi muşchii regiunilor
anterioare ale gâtului, trunchiului, membrelor superioare şi inferioare,meningeal ă - care conţ ine fibre vasomotoare pentru meninge,comunicant ă alb ă şi cenu şi e - care conţ ine fibre vegetative
preganglionare care merg la ganglionii simpatici din lanţ urile laterovertebrale
(paravertebrale).
1.1.1.2.3. Funcţ iile măduvei spinării Măduva spinării îndeplineşte două funcţ ii:
- funcţ ia de centru reflex- funcţ ia de conducere.
a) Funcţ ia de centru reflex
Actul fiziologic de bază a sistemului nervos este actul reflex. Actul reflex este reacţ ia de răspuns a unui efector (ex., muşchi, glandă) laacţ iunea unui excitant din mediul extern sau intern, asupra unui receptor.
Suportul anatomic al acestui reflex este arcul reflex. Arcul reflex medularare următoarele componente:
receptorul (exteroceptor, proprioceptor, visceroceptor), care poate fi oformaţiune specializat ă, corpuscul sau o dendrit ă a unui neuron senzitiv;
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 11/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
calea aferent ă este reprezentat ă de prelungirile neuronilor senzitivi dinganglionii spinali;
centrul reflex este reprezentat de neuronii motori medulari şi neuronii deasociaţ ie, care generează impulsuri;
calea eferent ă este reprezentat ă de axonii neuronilor motori medulari; efectorul este muşchiul scheletic, în cazul reflexelor somatice şi muşchiiviscerali sau glande, în cazul reflexelor vegetative.
Deosebim acte reflexe medulare somatice şi acte reflexe medularevegetative.
1. Reflexele medulare somatice pot fi: monosinapatice, la care arcul lor reflexeste constituit numai din doi neuroni (ex. reflexul rotulian, ahilean);polisinaptice, al căror arc reflex include un număr variabil de neuroni intercalari,
intreneuronul senzitiv şi cel motor. Se mai numesc reflexe de flexie, de răspuns laacţ iunea unui stimul nociv (o înţ epătură, o t ăietură).
2. Reflexele medulare vegetative se închid în coarnele laterale ale substanţ eimedulare. Receptorii sunt interoceptori, iar efectorii sunt muşchi viscerali sauglande. Exemple de reflexe medulare vegetative sunt: pupilodilatator (T1-T4),cardioaccelerator (T1-T12), vasomotor (T1-T12), mictiune (L1-L3), defecatie(L2-L4), sexuale (L4-L5).
b) Funcţ ia de conducere
Se realizează prin propagarea impulsurilor nervoase pe traseul fasciculelorascendente şi descendente.
A. Căile ascendente deservesc sensibilit ăţ ile exteroceptiv ă , proprioceptiv ă
şi interoceptiv ă. Căile sensibilităţii exteroceptive sunt reprezentate prin caleasensibilităţii tactile profunde care se realizează prin intermediul fascicululuispinotalamic anterior şi calea sensibilităţii termice şi dureroase, care serealizează prin intermediul fasciculului spinotalamic lateral.
Căile sensibilităţii exteroceptive (tactilă, termică şi dureroasă) cuprind trei
neuroni.Primul neuron este situat în ganglionul spinal şi primeşte stimuli
(excitanţ i) aduşi prin prelungirile sale dendritice de la nivelul receptorilortegumentari (corpusculii lui Meissner, discurile lui Merkel, corpusculii lui Krauseşi terminatiile lui Ruffini). Axonul acestui neuron pătrunde pe calea rădăciniipoasterioare a nervului spinal în măduvă. Unele fibre, fie direct, fie prinintermediul unui neuron de asociaţ ie, ajung la neuronul motor din cornul
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 12/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
anterior care, prin axonul sau calea rădăcinii anterioare a nervului spinal,transmite ordinul la muşchi (arcul reflex).
Alte fibre pătrund în cornul posterior al măduvei şi fac sinapsa cu cel de aldoilea neuron. Axonul acestuia trece în cordonul anterior şi lateral de parteaopusă, unde ia parte la formarea fasciculului spino-talamic. Aceste fibre străbat
măduva, bulbul, puntea şi pedunculii cerebrali ajungând în talamus, unde facsinapsă cu cel de al treilea neuron. Căile sensibilităţii proprioceptive suntreprezentate prin calea sensibilităţii proprioceptive conştiente, care serealizează prin fasciculul Golgi şi Burdach, şi calea sensibilităţii inconştiente, carese realizează prin fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig) şi încrucisat(Gowers).
Căile sensibilităţii proprioceptive sau profunde conduc stimulii proveniţ ide la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţ iilor şi oaselor. Şi aceste căi cuprindtrei neuroni. Primul neuron este situat tot în ganglionul spinal. Axonul său ia
calea rădăcinii posterioare a nervului spinal şi ajunge în cordonul posterior almăduvei. Aici, unii axoni foarte lungi formează două fascicule ascendente numiteGolgi şi Burdach, care împreună alcătuiesc căile spino-bulbare. Ele străbatmăduva şi se opresc în bulb, unde fac sinapsă cu cel de al doilea neuron, înnucleii Golgi şi Burdach.
Axonii acestor neuroni, după ce se încrucişează la nivelul bulbului, străbattrunchiul cerebral şi se termină în talamus, unde fac sinapsă cu neuronul altreilea, al cărui axon se proiectează pe scoarţa cerebrală în acelaşi loc ca şi caleaexteroceptivă. Este calea sensibilităţii proprioceptive conştiente. Alţ i axoni aineuronilor din ganglionii spinali sunt mai scurţ i şi ajung numai până în cornul
posterior, unde se găseşte al doilea neuron. Axonul acestuia trece fie în cordonullateral de aceeaşi parte, formând calea spinocerebeloasă direct ă (Flechsig), fie încordonul lateral de partea opusă, formand calea spinocerebeloasă încrucişat ă (Gowers). Ambele căi străbat trunchiul cerebral şi se termină în scoarţ acerebeloasă (scoarţ a creierului mic), formând calea sensibilităţii proprioceptiveinconştiente.
Căile ascendente sunt: Fasciculul lui Goll; Fasciculul lui Burdach; Fasciculul spino-cerebelos ventral; Fasciculul spino-cerebelos dorsal; Fasciculul spino-talamic.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 13/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
B. Căile descendente (ale motilit ăţ ii)Căile descendente conduc impulsurile nervoase de la celulele motoare din
diferite etaje ale encefalului spre organele efectoare. Pentru a ajunge la organulefector, impulsul nervos, pornit din neuronul motor encefalic, ajunge la neuronulradicular din măduvă.
Căile descendente sunt: Fasciculul piramidal direct (Turck); Fasciculul piramidal încrucişat; Fasciculul tecto-spinal; Fasciculul vestibulo-spinal; Fasciculul olivo-spinal.
Căile descendente pot fi împărţ ite, după funcţ ii, în două grupe:- căile mişcărilor voluntare;- căile mişcărilor automate şi semivoluntare.
Căile mişcărilor voluntare sunt căile legate de celulele piramidale alescoarţ ei cerebrale. Acestea sunt fasciculul piramidal direct (Turck) şi fasciculul piramidal
încrucişat.Căile mişcărilor automate şi semivoluntare îşi au originea în celulele
diferitelor formaţ iuni subcorticale. Acestea sunt
fasciculul tecto-spinal, fascicululvestibulo-spinal,
fasciculul olivo-spinal.
Prin căile descendenteimpulsurile nervoasese transmit în sensinvers, de la etajelesuperioare alecentrilor motori din
coarnele anterioareşi laterale alemăduvei, din carecauză sunt denumitecăi motorii. Însubstanţa albă a fig.2 Calea corticulospinală
Pedunculcerebral
MEZENCEFAL
Medullaoblongata
PiramideDecusaţia
piramidală
Tractul corticulospinal lateral
Tractulcorticulospinalanterior
La muşchiischeletici
COLOANA VERTEBRALĂ
Neuron motorcentral
Neuron motorperiferic
Homunculus motor din cortexul motorprimar din emisfera cerebrală
stângă
TractcorticobulbarLa muşchii
scheletici
Nucleii motoriai nervilorcranieni
Nucleii motoriai nervilorcranieni
La muşchiischeletici
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 14/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
măduvei, căile descendente sunt localizate în cordoanele anterioare sau ventraleşi în partea internă a cordoanelor laterale. Ele se pot grupa în căi piramidale şi căi extrapiramidale.
1. Căile piramidale - se numesc aşa pentru că trec prin piramidele
bulbare şi sunt căile motilităţii voluntare şi îşi au originea în girusul precentraldin lobul frontal al fiecărei emisfere cerebrale şi sunt reprezentate prin axoniineuronilor din această regiune. Axonii coboară prin toate etajele inferioare aleencefalului până în măduva spinării. Exist ă o cale piramidală direct ă, care ajunsă în măduvă străbate cordonul anterior, şi o cale piramidală încrucişat ă, careajunsă în bulb trece de partea opusă emisferei cerebrale din care a luat naştere,formând decusaţ ia piramidală (încrucişarea) şi apoi pătrunde în cordoanelelaterale ale măduvei spinării. Fibrele ambelor căi piramidale (direct ă şi încrucişat ă) pătrund în coarnele anterioare ale măduvei spinării, unde fac
sinapsă cu cel de al doilea neuron (neuron motor), iar axonul acestuia urmează traiectul rădăcinii anterioare a nervului spinal şi ajunge în organul efector -muşchiul. (vezi fig.2)
2. Căile extrapiramidale - sunt numite astfel pentru că trec înafarapiramidelor bulbare şi conduc mişcările automate involuntare. Ele îşi au origineaîn diferiţ i nuclei ai trunchiului cerebral. În substanţa albă medulară ele formează următoarele fascicule:
rubrospinale, cu originea în nucleii roşii din mezencefal; vestibulospinale, din nucleii vestibulari bulbari; tectospinale, din coliculii cvadrigemeni din mezencefal; olivospinale, din nucleii olivari bulbari; reticulospinale, din substanţa reticulat ă a trunchiului cerebral.
Nucleii de origine ai acestor fascicule sunt subordonaţ i cortexului.Controlul cortexului asupra nucleilor de origine ai căilor extrapiramidale
se realizează prin intermediul corpilor striaţ i (ganglionii bazali). Motilitateaautomată are rol în menţ inerea motilit ăţ ii tonusului muscular şi a echilibrului, înactivitatea reflexă medulară, în coordonarea mişcărilor şi în realizarea unoractivit ăţ i umane complexe (mersul, scrisul, condusul maşinii, înotul etc).
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 15/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
1.1.2. Sistemu l ner vos per if er icCuprinde nervi care asigură legătura dintre segmentele cerebrale şi
măduva spinării, pe de o parte, şi segmentele organismului, pe de altă parte.Sistemul nervos periferic cuprinde acele componente ale sistemului
nervos, care se află înafara creierului şi a măduvei spinării (cele două formând
sistemul nervos central: SNC): nervii cranieni, nervii spinali şi ganglionii spinalicu prelungirile lor. Sistemul nervos periferic nu este protejat de oase sau de obarieră, cum este bariera hematoencefalică pentru creier (un fel de "filtru" alsângelui).
Sistemul nervos periferic este format din sistemul nervos somatic şisistemul nervos vegetativ.
1.1.2.1. Sistemu l ner vos somat icPreia informaţiile despre stimulii exteriori de la nivelul receptorilor situaţi
în tegument sau musculatură şi le transmit sistemului nervos central, datorită lor
suntem capabili să simţ im durerea, presiunea şi variaţ iile de temperatură. Nerviimotori ai sistemului nervos somatic conduc impulsurile de la nivelul sistemuluinervos central către musculatură, unde determină mişcarea voluntară şi contribuie la adaptarea posturală şi mentinerea echilibrului.
Sistemul nervos somatic adună informaţiile de la organele de simţ şi letransmite la sistemul nervos central, iar apoi transmite impulsurilor primite dela sistemul nervos central la muşchii scheletici, producând astfel mişcărilecomandate. Sistemul nervos somatic are două componente importante: sistemul
senzorial şi cel motor . Informaţiile venite din mediul exterior sunt culese de
organele de simţ . Durerea, impulsurile tactile, temperatura pielii suntrecepţionate prin celulele receptoare. Din aceşti receptori impulsurile rezultateîn urma excitaţ iei ajung la fibrele nervoase senzitive în sistemul nervos central.
1.1.2.2. Sistemu l ner vos veget at i vConduce impulsurile nervoase de la sau către organele interne, controlând
procese ca respiraţia, frecvenţa cardiacă şi digestia.Sistemul nervos vegetativ coordonează funcţionarea organelor interioare
şi a glandelor, cum ar fi: inima, stomacul, rinichii şi pancreasul.
Mănunchiurile de fibre motorii şi senzitive ce împânzesc un organ sau unteritoriu bine det erminat alcătuiesc nervii. Diferitele organe şi diferitele zonesunt "deservite" de nervi diferiţi. Din sistemul nervos pornesc în total 43 deperechi de nervi: 12 perechi de nervi cranieni din creier şi 31 de perechi de nervidin părtile laterale ale măduvei spinării. Nervii cranieni inervează în primul rândorganele de simţ şi muşhii capului, unul dintre ei fiind foarte important, nervulvag. Nervii spinali pornesc din segmentele măduvei spinării şi conţin atât fibre
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 16/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
senzitive cât şi motorii. Acestea inervează tot organismul de la gât în jos. Fiecarenerv spinal cu originea din măduva spinării are două rădăcini, printr-una trecfibrele motorii, prin cealaltă fibrele senzitive.
f ig.3. Modul de funcţionare al sistemului nervos
Sistemul nervos central (SNC)
Creier şi coloană vertebrală Centrii integrativi şi de control
Legendă = structură = funcţie
Sistem nervos periferic (SNP)
Nervi cranieni şi nervi spinali Căi de comunicare între SNC şirestul corpului
Componenta senzitivă (aferentă)
Fibre nervoase senzitive somaticeşi viscerale
Conduc impulsurile de lareceptori la SNC
Componenta motorie (eferentă)
Fibre nervoase motoriiConduc impulsurile de la SNC laefectori (muşchi şi glande)
Sistemul nervos simpaticMobilizează sistemele
organismului în timpulactivităţii („luptă saufugi”)
Sistem nervos parasimpaticConservă energia Susţine funcţiile deîntreţinere în timpulsomnului
Sistem nervos
autonom (SNA)
Fibre motoriiviscerale (involuntar)
Conduc impulsuride la SNC la muşchiicardiaci, muşchiinetezi şi glande
Sistem nervos
somatic
Fibre motoriisomatice(voluntare)
Conduc impulsuride la SNC la muşchiischeletici
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 17/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 2.FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII
2.1. FUNCŢIA DE CENTRU NERVOS
2.1.1. ARCUL şi ACTUL REFLEX Forma cea mai simplă de mişcare este mişcarea reflexă. Unitatea
functională a măduvei spinării o formează arcul reflex medular. Acestareprezint ă aparatul elementar pentru întreg sistemul nervos. Arcul reflexmedular este format din neuroni şi prelungirile acestora. Arcul reflex medulareste elementul funcţ ional al măduvei spinării.
Funcţ ia de centru nervos este îndeplinitaă de aparatul elementar prin carese efectuează reflexe somatice (ale vieţ ii de relaţ ie) şi reflexe vegetative (ale
vieţ ii vegetative).Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervulrahidian. Excitaţ ia primit ă de terminaţ iile din piele ale nervilor rahidieni, sepropagă sub formă de influx nervos prin neuronul centripet din ganglionulspinal, şi prin rădăcina dorsală pătrunde în substanţ a cenuţ ie a măduvei.
Acest proces se numeşte act reflex medular. Actul reflex (reflexul) estereacţ ia de răspuns a organismului la acţ iunea unui excitant sau stimul cuparticiparea sistemului nervos. Actul reflex medular este deci procesul fiziologiccare se petrece pe traiectul arcului reflex medular şi reprezint ă răspunsulorganismului la excitant, cu participarea măduvei spinării.
Arcul reflex este drumul parcurs de actul reflex şi este format din: - Receptori - ramuri senzitive, organ de simţ , culege informaţ ii, le transformă îninflux nervos- Nervul senzitiv (calea senzitivă)- duce informaţ ia la centrul nervos- Centrul nervos - se iau hot ărâri- Nervul motor (calea motoare) duce comenzi- Efector : organul care execut ă comanada, muşchii
Măduva spinării, prin centrii medulari, are şi rolul de a coordona mişcărilereflexe. O mişcare reflexă, în expresia ei cea mai simplă, se compune din trei faze
succesive:1. excitarea nervului senzitiv2. excitarea centrului reflex intermediar3. excitarea nervului motor şi mişcarea reflexă care o însoţeşte
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 18/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
f ig.4 Arcul r eflex
Am văzut că măduva spinării este împărţ it ă în segmente corespunzătoarecelor 31 de perechi de nervi rahidieni. Astfel, arcurile reflexe ale unor actereflexe corespund unor anumite segmente ale măduvei. Dacă excitaţ ia este însă mai intensă, ea iradiază şi poate cuprinde şi segmentele învecinate; când este
foarte puternică se răspândeşte în toat ă măduva.Experienţ ele au dus la stabilirea unor legi ale reflexelor. Acestea sunt: Legea unilateralit ăţ ii - flexia homolaterală reflexă Legea simetriei/ iradierii longitudinale – reacţia “în oglindă” a membrelor
superioare, la răspunsul celor posterioare prin extensie Legea iradierii controlaterale – extensie heterolaterală şi flexie
homolaterală Legea generalizării – contracţia tuturor muşchilor
Manifestarea acestor legi este în funcţie de intensitatea excitantului
Reflexele medulare sunt dirijate de măduva spinarii prin centri medulari.După funcţ ii ei se grupeaza în:- centrii somatomotori;- centrii vegetativi.
Centrii somatomotori ţ in sub dependenţa lor activitatea muşchilorscheletici. Ei sunt dispuşi în coloanele ventrale şi se grupează în:
STIMUL
RĂSPUNS
receptorcalea aferentă
sinapsa
MĂDUVA
SPINĂRII
neuron motor
calea
eferentă
efector
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 19/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
- Centrii contracţ iei muşchilor scheletici;- Centrii tonusului muscular.
Centrii contracţ iei muşchilor scheletici sunt numerosi. Cei mai importanţ isunt:- Centrii motori ai musculaturii membrelor. Sunt localizati în special în cele două
umflături ale măduvei.- Centrii motori ai musculaturii trunchiului. Sunt dispuşi în regiunea toracică amăduvei.- Centrul motor al diafragmei (centrul frenic). Conduce contracţia muşchiuluidiafragmatic; el se găseşte în regiunea cervicală a măduvei.
Centrii tonusului muscular sunt centrii care ţin sub dependenţ a lor tonusulmuscular, adică starea de uşoară contracţ ie permanent ă în care se găsescmuşchii. Aceşti centrii se găsesc răspândiţ i în tot lungul măduvei.
Centrii vegetativi ţ in sub dependenţ a lor activitatea musculaturii din
organele interne. Ei pot fi grupaţ i în centrii simpatici şi centrii parasimpatici.Centrii simpatici se găsesc localizaţ i în coloanele laterale ale măduvei dinregiunea cervicală până în regiunea sacrat ă.
Centrii parasimpatici sunt localizaţ i în măduva sacrat ă, în regiunea medială a bazei coloanei vertebrale.
În funcţie de arcul reflex, există reflexe:1 1. Somato-somatice (aferente şi eferente somatice)2. Somato-viscerale (aferente somatice, eferente vegetative)3. Viscero-somatice (aferente vegetative, eferente somatice)4. Viscero-viscerale (aferente şi eferente vegetative)
Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi -;> fibre groase
proprioceptive, colaterale -;> neuroni somatomotori -;> axoni -;> sinapsa
neuromuscular ă -;> contrac ţ ie.
Pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este coborât -> oîntindere mai mică de 0.25 mm declanţ ează reflexul. Percutarea tendonuluimuşchiului determină întinderea fibrelor musculare -> reflex osteotendinos(ROT). Orice lezare duce la modificarea până la abolire a reflexului ce poateindica localizarea procesului patologic.
Influenţ e:- spinale- supraspinale:
• Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROTsunt exagerate, vii, în afecţ iunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibatevoluntar, pe aceasta cale.
1 Curs de neurologie. Reflexe, virtualitera.freeweb7.com/site/download.php?fname=./...pdf, ianuarie 2012
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 20/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic şi arc reflextonigen; leziunile determină hipotonie musculară, iar ROT devin pendulare.
Tehn ica de exam inar e:• temperatura camerei de aprox.20 grade• bolnav liniştit iar segmentul examinat relaxat
• zona percutată trebuie să aibă integritate anatomică a ţ esuturilor• examinare simetrică şi sistematică • manevre de facilitare ce urmăresc distragerea atenţ iei bolnavului şi înlăturareaunor influenţ e exercitate de la nivele superioare
• manevra Jendrassik (folosită în cazul în carerăspunsul reflex la membrele inferioare este slab)->în momentul pecuţiei tendonului rotulian, bolnavulîşi încleştează mâinile la nivelul pieptului şi trage cuputere
• strangerea pumnului• tuse• încleştarea dinţilor fig .5 Manevr a Jendr assik
În funcţie de substratul morfo-funcţional se deosebesc:
2.1.1.1. Reflexe osteotendi noase (ROT) : A) Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determină flexiaantebraţ ului, precum şi o uşoara supinaţ ie.B) Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determină
extensia antebraţ ului.C) Deltoid (C5-C6): percuţ ia laterală a tendonului deltoidului (pe faţ a laterală abraţ ului) determină abducţ ia braţ ului.D) Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determină extensia gambei pe coapsă E) Achilean (L5-S2): percuţ ia tendonului achilean determină flexia plantară apiciorului prin contracţ ia tricepsului suralF) Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determină flexiaplantară a piciorului.
G) Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ţ ine gura uşorîntredeschisă; percuţ ia mentonului (eventual indirect ă, prin aplicarea prealabilă a unui deget la acest nivel) determină o mişcare rapidă de ridicare a mandibulei.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 21/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.1.2. Reflexe osteoperi ost ale (nu sun t mi otat ice):Sunt declanşate prin stimulare direct ă a proprioceptorilor periostali şi
osoşi. A) Stiloradial (C5-C6): percuţ ia apofizei stiloide radiale provoacă contracţ iamuşchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraţ ului pe braţ
B) Cubitopronator (C6-D1): percuţ ia apofizei stiloide ulnare determină contracţia muşchilor rotund şi pătrat pronator, cu pronaţ ia antebraţ ului.C) Scapular (C7-D1): percuţ ia marginii spinale a omoplatului provoacă contracţia pectoralului mare, sub- şi supraspinosului, cu adducţ ia braţ ului,adesea însoţ it ă de rotaţ ie internă.
Modificări ale ROT şi ale reflexelor osteoperiostalea) în intensitate:
• diminuare/abolire:
- leziuni ale arcului reflex -> afecţ iuni ale nervilor periferici, leziuni radiculare,leziuni ale cordoanelor posterioare, leziuni ale centrilor reflecşi- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flască), datorit ă inhibiţ ieisupraliminale pe care o suferă motoneuronii spinali sub influenţ a stimulilorintenşi declanşaţ i pe calea piramidală.• exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent ă; se datorează eliberarii motoneuronilor spinali de sub influenţ a inhibitorie a neuronilorcorticali.
b) în caracter:• reflexe inversate -> efectul aparţine muşchiului sau grupului muscular
antagonist- apare dacă calea efectorie a reflexului este lezat ă la nivel medular, aferenţ asenzitivă este intact ă iar stimulul senzitiv se orientează spre neuronii motoriinvecinaţ i (neuronii din nucleul antagonist)• reflexe controlaterale -> efectul muscular determinat de muşchiul cu tendonulpercutat + contracţ ia unui grup muscular al membrului de partea opusă • reflexe pendulare -> oscilaţ ii cu caracter de balansare care cresc în amplitudine- apar în afectarea formaţ iunilor superioare cu rol facilitator (leziunicerebeloase).
2.1.1.3. Reflexele medul ar eReflexul nociceptiv de flexie. Dacă se aplică o picătură de acid sau o
înţepătură pe piciorul unei broaşte decapitate, întreg membrul inferior seflectează. Acest reflex de apărare apare şi la pacienţi cu secţiune de măduvă, lacare orice activitate voluntară în membrele inferioare este imposibilă. Acestreflex utilizează arcuri multisinaptice, având ca ramuri aferente fibre din
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 22/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
subgrupurile alfa şi beta, nervi senzitivi care pleacă din terminaţiile liberesubcutanate. Acest reflex se pare că modulează în mare parte şi păşirea, deşiSherington a arătat că alternanţa ritmică a păşirii trebuie să fie un automatismmedular, capabil să se producă, într-o oarecare măsură, şi fără coordonareaadecvată şi în absenţa receptorilor cutanaţi şi profunzi.
Reflexul de întindere. Denumit şi reflex miotatic, este cel datorită căruiase poate menţine postura ortostatică. Este reflexul prin care se menţine tonusulmusculaturii. Poziţia verticală se menţine (împotriva gravitaţiei) printr-ocontracţie regulată şi susţinută a muşchiului întins, contracţie reglată printr-unbombardament intens şi asincron al neuronilor motori de către impulsuriaferente. Menţinerea normală a tonusului muscular este rezultatul impulsurilorexcitatoare şi inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare,datorită gradului lor de întindere sau scurtare, în funcţie de poziţia segmentuluirespectiv faţă de ortostatism, transmit continuu neuronilor motori impulsuri
excitatorii.Reflexul tendinos sau reflexul de secusă este cunoscut din clinică, fiindo manifestare parţială a reflexului de întindere. Lovirea tendonului produceîntinderea tendonului şi răspunsul imediat al muşchiului (contracţie).
Reflexul de briceag, denumit şi reflex miotatic invers, se produce prinintermediul fibrelor IB plecate din corpusculii Golgi, fiind un arc bisinaptic, cu unneuron intermediar. Fibrele IB au efect inhibitor asupra neuronilor motorisinergici cu muşchiul din care provine descărcarea; concomitent, ei trimit butonifacilitatori la neuronii motori ai muşchilor antagonişti şi au rolul de a produce unefect reflex de inhibiţie autogenă, ferind astfel muşchiul de supraîncordare.
Acţiunea aceasta este foarte bine dovedită pe animalul decerebrat: dacă seîncearcă forţarea rigidităţii unui membru, se va întâmpina o rezistenţă care vaceda la un moment dat, constatându-se chiar contracţia muşchilor antagoniştimuşchilor hipertonici. Are loc o flexie bruscă, aşa cum scapă lama unui briceag,atunci când se închide. Reflexul se întâlneşte şi în patologia umană, în leziunilegrave ale substanţei reticulare.
Reflexul Phillipson este datorat acţiunii facilitatoare a fibrelor IB dinmuşchiul întins, asupra extensorului contralateral. Este vorba de efectulinervaţiei încrucişate Sherrington. În cazurile clinice, odată cu contracţia
antagoniştilor din cadrul reflexului briceag, se poate observa şi creşterearigidităţii în extensorii contralaterali.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 23/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.1.4. Reflexe cut anat e şi mucoaseSe produc prin stimularea receptorilor din tegumente şi mucoase.
Arc reflex polisinaptic -> număr mare de neuroni intermediari la diverse niveleencefalice -> căi aferente segmentare, fascicule ascendente, instanţ e senzitivecerebrale, căi descendente, neuron motor periferic, cale eferent ă motorie
Exemple: A) Abdominal ( semn Rosenbach)-> excitarea tegumentelor abdominale duce lacontracţ ia musculaturii subiacente şi la deplasarea ombilicului
a) Epigastric (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului ->tracţ iunea musculaturii superioare a abdomenului
b) Cutanat abdominal superior (D6-D7): stimulare latero-medial, subrebordul costal, paralalel cu el -> contracţ ia părţ ii superioare a dreptuluiabdominal -> ombilic în sus şi în afară
c) Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9): stimulare latero-medial, pe
orizontala care trece prin ombilic -> ombilic în afară d) Cutanat abdominal inferior (D10-D12): stimulare latero-medial, paralelcu arcada crurală -> ombilic în jos şi înafară B) Cremasterian (L1-L2): stimularea feţ ei interne a coapsei determină ascensionarea testiculului sau retracţ ia labiei mari vaginale şi uşoară contracţie afibrelor inferioare ale muşchilor abdominali- modificarea reflexelor cutanate abdominale şi cremasterian:• abolire -> leziunile arcurilor reflexe segmentare şi leziuni piramidale• exagerare -> nevroze anxioase, intoxicaţ ii cu stricnină, hipertiroidismC) Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, până la
nivelul halucelui, determină flexia plantară a degetelor prin contracţia muşchilorplantari.- abolire -> leziuni tronculare, radiculare, medulare- “indiferentism plantar” -> valoros dacă este unilateralD) Anal intern şi extern (S5): stimularea zonei de mucoasă a orificiului analdetermină contracţ ia sfincterului anal extern sau internE) Cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneeideclanşează clipitul bilateral (contracţ ia orbicularului ocular) şi retracţ ia capuluiF) Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular
declanşează clipitul.G) Vălul palatin şi faringian: atingerea palatului determină o contracţie amuşchilor faringieni, însoţ it ă uneori de mişcări de deglutiţ ie; se poate declanşareflexul de vomă.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 24/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.1.5. Reflexele ar t icul ar e A) Mayer: apăsarea pe prima falangă (flectarea ei) a degetului IV determină adductia şi opoziţ ia policelui prin contracţ ia muşchilor omonimiB) Leri: flexia energică a mâinii pe antebraţ determină flexia antebraţ ului pe braţ - diminuare sau abolire -> leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni
piramidale
2.1.1.6. Reflexele de postu r ă Prin apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi se obţ ine contracţ ia
sa. Aceste reflexe sunt:
A) Locale:1. al gambierului anterior : flexia dorsală fermă, pasivă, persistent ă, a
piciorului, cu eliberare bruscă este urmată în mod normal de revenire imediat ă.
Revenirea prelungit ă caracterizează sindromul extrapiramidal cuhipertonie (afecţ iuni paleostriate)
2. al halucelui: flexia dorsală fermă, pasivă, persistent ă a halucelui cueliberare bruscă este urmată de revenire imediat ă după eliberare
- la parkinsonieni -> poziţ ia se menţ ine şi se observă tendonul flexoruluidorsal propriu al halucelui
3. al semitendinosului: flexia bruscă a gambei + revenire rapidă 4. al bicepsului: flexia rapidă a antebraţ ului + revenire rapidă
B) GeneraleSe remarcă în ortostatism, cu ochii închişi. Se imprimă mişcări înainte -înapoi, lateral.
- împingere spre înapoi -> contracţ ia trenului anterior (gambierul anterior)- împingere spre înainte -> contracţ ia trenului posterior cu accentuarea
tensiunii tonice a tendonului lui Achile
2.1.1.7. Reflexul id iomuscul arStimularea mecanică a muşchiului determină contracţ ie. Dispare precoce în
bolile musculare (distrofii musculare progresive) şi este exagerat în miotonii.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 25/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.1.8. Reflexe medular e patologi cea. Reflexul Babinski: extensia degetului mare al piciorului (halucelui) şi
abducţia degetelor, ca răspuns la o excitaţie cutanată plantară. Acest reflexeste patognomonic pentru lezarea căilor piramidale.
b. Echivalenţ ele Babinski: apariţ ia semnului Babinski după excitarea altor
zone cutanate.- semnul Oppenheim: apăsarea cu deplasare cranio-caudală a feţei anterioare a tibiei- semnul Gordon: apăsarea musculaturii gambiere - semnul Schaeffer: ciupirea tendonului achilean- semnul Chaddock : stimularea marginii laterale a piciorului,submaleolar- semnul Poussepp: excitarea ½ externe a plantei produce răsfirarea înevantai a degetelor II-V
- semnul Gonda -> flexia pasivă fermă şi persistent ă a degetului IV dela picior apasând pe prima falangă - semnul Chiliman -> flexia pasivă fermă şi persistent ă a degetului V dela picior
c. Reflexul Hoffmann: se produce la percuţia feţei palmare a ultimei falangea mediusului, răspunsul constând într-o flexie bruscă, ca o secusă, acelorlalte degete, adducţia şi flexia degetului mare.
d. Clonusul este rezultatul dispariţiei sincronismului descărcării neuronuluimotor. Se pune de obicei în evidenţă la nivelul tricepsului sural şi constădintr-o serie de contracţii – secuse – ce se produc la întinderea bruscă a
tendonului achilian, respectiv flexia dorsală a piciorului. În cazurile maigrave, este suficientă percuţia tendonului ca reflexul miotatic să apară subaceastă formă exagerată.
e. Reflexul de flexie plantară a degetelor: mişcare discret ă, clonică, deflexie plantară a primei falange de la degetele II-V de la picior, în urma:
a. percuţ iei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degeteleexaminatorului (semnul Rossolimo).
b. percuţ iei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflexcuboidian inversat);
c. percuţiei călcâiului (semn Weingrow) f. Reflexul de flexie a policelui:1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.
2. semnul Rosner : percuţ ia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V.3. semnul Troemmer -> percuţ ia bazei degetelor II-Vj. Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percutează interlinia labială în
porţ iunea mijlocie şi se obţ ine contracţ ia orbicularului buzelor cu strângereabuzelor şi proiecţia lor înainte
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 26/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
k. Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zoneimijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii la baza policelui produce contracţ iamusculaturii mentoniere homo- sau bilaterale
l. Reflexe de automatism medular -> leziuni medulare grave ce determină interesare piramidală bilaterală
1. Reflexul de tripla flexie: înţeparea plantei determină flexia dorsală apiciorului pe gambă, flexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin. Aceste mişcărinu pot fi f ăcute voluntar. Are valoare în stabilirea limitei inferioare a leziunilormedulare, aceasta fiind precizat ă de teritoriul radicular până la care stimulareacu acul declanşeaza reflexul.
2. Reflexe de extensie încruci şat ă: în timpul producerii reflexului de triplă flexie, se observă contralateral mişcările contrarii: extensia coapsei şi gambei, cuflexia plantară a piciorului şi flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului detriplă flexie, în aceleaşi condiţ ii patologice.
3. Reflexul de masa: ciupirea tarsului sau înţ eparea plantei determină reflex detriplă flexie homolateral, reflex de extensie încrucişat ă, micţ iune, defecaţ ie,transpiraţ ie
4. Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral -> extensia coapsei, extensiagambei şi coapsei, flexia plantară a degetelor şi a piciorului la excitarea regiuniifesiere, perineului sau a triunghiului Scarpa
5. Reflexul de mers Sherrington -> stimularea tegumentului de pe fata internă acoapsei în decubit dorsal duce la mişcări succesive de flexie şi extensieasemănătoare mersului
6. Clonusul rotulian: apariţ ia unor contracţ ii şi decontracţ ii succesive şi rapide
ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apasareaenergică a marginii superioare a patelei în sens distal (în jos), cu menţ inereapoziţ iei acesteia. Este o manifestare a exagerării reflexelor miotatice ca urmare aleziunilor piramidale. Prezenţ a clonusului rotulian denot ă o leziune deasupra L2.
7. Clonusul plantar : flexia (pasivă) dorsală energică a piciorului, caredetermină elongarea tendonului achilean, declanşează un reflex miotatic decontracţ ie şi relaxare a tricepsului sural, în secuse succesive.
2.1.1.9. Reflexe apar ut e in l eziuni le lobil or fr onta li(reflexe frontale; reflexe de eliberare): sunt prezente în mod fiziologic lanou născut şi sugar, dar dispar în urma dezvolt ării ariei 6 şi a funcţ iei saleinhibitorii.
1. Reflexul de apucare al mâinii (grasping reflex): la stimularea proprioceptivă a degetelor mâinii (mişcarea lor) pacientului, acesta apucă ferm mâna sauciocanul cu care s-a f ăcut stimularea, desprinzându-se cu dificultate.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 27/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2. Reflexul de apucare for ţ at ă -> stimularea tactilă a tegumentului intre policeşi indice determină apucarea fermă a stimulului
3. Reflexul de apucare al piciorului -> stimularea proprioceptivă a degetelor dela picior duce la flexie plantară
4. Reflexul de urmărire al mainii (groping reflex, reflex de magnetizare):
tendinţ a bolnavului de a întinde mâna sau întregul membru superior după unobiect care trece prin câmpul vizual.6. Reflexul de apucare orala: excitarea tactilă a buzelor sau a tegumentelor
peribucale determină deschiderea gurii în încercarea de a apuca obiectulexcitator.
7. Reflexul de urmărire al capului, gurii, buzelor şi limbii: orientarea capului,buzelor, limbii spre obiectele care apar în câmpul vizual.
8. Reflexul de urmărire al piciorului
2.1.2. Controlul centrilor nervoşi superiori Secţiunea medulară traumatică sau experimentală, face să dispară
activitatea reflexă periferică. Dacă bolnavul este însă bine îngrijit, aceste reflexerevin după 2 – 3 săptămâni. Mai întîi se restabileşte reflexul Babinski, apoi aparreflexele anale şi genitale, apoi reflexul de flexie. Reflexul de întindere nu revinedecât arareori şi atunci nu rezistă de obicei la întinderea pasivă, deci nu poateasigura funcţiile posturale.
După câteva luni, reflexele tind să devină exagerate şi apar reacţiigeneralizate, numindu-se “reflexe de masă”. Astfel, dacă se zgârie faţa plantară,
se produce flexia forţată a membrelor (reflex nociceptiv de flexie exagerat),transpiraţie profundă, contracţia vezicii urinare şi a rectului, uneori cu evacuareaacestora. Alteori, reflexele de masă se dezvoltă spontan, chiar în somn.
Reflexele automate, vegetative sunt suprimate. La început, din primeleluni, pielea este uscată şi caldă, datorită separării elementelor autonome deimpulsurile descendente vasoconstrictoare. Apoi, în fazele mai târzii, pielea esteudă în permanenţă. Aceste tulburări de adaptare duc la formarea de escare greude îngrijit şi care se vindecă greu.
2.1.3. Reflexele tr unchi ul ui cerebr alFuncţiile formaţiunilor reticulate au fost deduse, în mare parte, din
studierea lor pe animale decerebrate. Sistemul reticular acţionează mai ales prinintermediul fibrelor gama. Pe aceeaşi cale şi prin intermediul sistemuluireticular, îşi manifestă acţiunea şi formaţiunile cerebeloase şi parţial, celecerebrale.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 28/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Funcţia posturală, cu rol deosebit în motilitatea animalelor evoluate, estelocalizată în trunchiul cereberal, cerebel şi gangluinii bazali. Răspunsurilemotorii datorate unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la nivelurisubcorticale, poartă denumirea – după Schaltenbrand – mobilitate principală, iaraceste reflexe, eliberate de controlul superior – reflexe primitive.
Menţinerea posturii rezultă din intricarea complexă a unor reflexe, al cărorsediu central, dar nu ultim, se află în nucleii bazali. Orientarea capului, poziţia lui,menţinerea pe membre, sunt rezultatul activităţii reflexe a unui mare număr demuşchi. Aceste reflexe, reflexele posturale, au fost studiate şi descrise deRudolfMagnus, în urma unor experienţe pentru care a obţinut premiul Nobel. 1
Mecanismele de postură sunt rezultatul informaţiilor primite de laurmătorii receptori,luaţi în considerare de către Magnus:
a. labirintul, asupra poziţieie capului în spaţiu, b. proprioceptorii musculaturii cefei, asupra poziţiei capului în raport cu
trunchiulc. proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor, asupra poziţieitrunchiului şi membrelor în spaţiu. Un rol deosebit în această funcţie o auproprioceptorii articulari, care informează asupra poziţiei diferitelorsegmente, a gradului de flexie al articulaţiilor
d. exteroceptorii cutanaţi înregistrează presiunea exercitată pe anumitesuprafeţe ale corpului, şi deci poziţia corpului în raport cu suprafaţa desprijin
e. receptorii vizuali.Aceste reflexe sunt de tip evoluat, necesitând acţiuni musculare complexe,
gradate, coordonate, de mare fineţe. Pe animalul întreg, reflectivitatea posturalăeste controlat ă şi de celelalte etaje ale sistemului nervos: cerebelul, nucleiicenuşii de la baza encefalului şi în special cortexul.
După natura receptorilor senzitivi, Magnus a sistematizat reflexeleposturale în:
A.Reacţii statice locale – provocate de stimuli gravitaţionali B. Reacţii statice segmentare – care îşi au originea în efectele unei mişcărioasupra extremităţii opuse
C. Reacţii statice generale – care determină poziţia capului în spaţiu, prinstimuli porniţi din labirintul membranos şi receptorii musculaturii gâtului.
1 Magnus R., Animal posture, Croonian Lecture, Proc. Roy.Soc.Med, 1952, 98B, 339, citat de Voiculescu V, Steriade
M, în: Istoria cunoaşterii creierului, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1963
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 29/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.3.1. Reacţia statică locală:Reacţia statică locală, reprezintă un mecanism de menţinere a
ortostatismului, ca răpuns miotatic de întindere la fortele gravitaţionale. Modul de producere a acestui reflex a fost descris de Magnus la un cîine
decerebrat. La acest animal, atingerea perniţelor labei unui membru va produce
declanşarea unei rigidităţi accentuate. Extremitatea urmează degetulexaminatorului ca un magnet, fapt cunoscut astăzi sub numele de reacţie pozitivăde sprijin sau reacţie de magnet. Reacţia este caracteristică şi animalelor normale,dar numai în poziţie de sprijin, şi ea dispare după secţionarea sau anesteziereanervilor cutanaţi.
Reflexul este provocat iniţ ial de un stimul exteroceptor. Stimulul caredetermină apariţ ia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară,care produce un reflex de desfacere a degetelor piciorului. De aici, prinîntinderea muşchilor interosoţ i pleacă un stimul proprioceptiv care declanşează
reacţ ia statică de întindere.La bolnavul spastic, această reacţ ie este fundamentală, formând bazaexpresiei rigidit ăţ ii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară oscară.
Bobath descrie şi o recaţie negativă de sprijin, pe care o foloseşte şi cametodă terapeutică. Dacă unui bolnav spastic (cu leziune cerebrală), cu o marerigiditate, i se face flexia dorsală puternică a degetelor de la picior şi se menţineastfel câteva secunde, împotriva rezistenţei, se observă flexia genunchiului şi aşoldului. Este ca şi cum membrele inferiare “ar obosi” şi bolnavul trebuie să se
aşeze.1
2.1.3.2. Reacţii statice segmentare: B.1. Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţ iei
de susţ inere de o parte, atunci când membrul heterolateral este obligat să seflecteze, ca răspuns la un stimul nervos.
La bolnavul spastic, intervenţia acestui reflex este vizibilă numai atuncicând un membru inferior este indemn (hemiplegic) sau când spasticitatea este
redusă. Când membrul indemn se flectează, membrul inferior spastic intră încontractură în extensie, atât datorită reflexului de extensie, cât şi a reacţieistatice locale. La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul că flexia membrului inferior bolnav poate fi educat ă în momentul sprijinului pemembrul inferior sănătos, cât şi prin faptul că sprijinul se face în extensia
1 Bobath K., Clin. Dev Med, 1971, 23,7
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 30/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
puternică a membrului inferior bolnav, dezechilibrând mersul şi obligândpacientul să se încline de partea lezat ă.
B2. Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion). Magnus descrie acestreflex astfel : « Poate fi pus în evidenţă la nivelul membrelor anterioare sauposterioare ale animalului normal, chiar după extirparea cerebelului sau a
cortexului anterior. Presupunem că animalul stă în picioare şi se sprijină pe unadintre labe, cealaltă fiind ridicată datorită reacţiei negative de sprijin. Tonusulextensorilor acestui membru este evaluat constant prin uşoare flexii pasive alearticulaţiei cotului. Mâna examinatorului împinge uşor toracele animalului spredreapta : se simte atunci o creştere a tonusului extensorilor cotului şi, în sfârşit,membrul se întinde complet şi împiedică partea anterioară să cadă de aceaparte.»
La bolnavul spastic, reacţ ia poate avea loc, dar când ea se produce, serealizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are funcţ ie
protectoare.B.3. Acţiunea întinderii unui membru asupra tonusului membrului
opus. Dacă unui animal în picioare i se provoacă reflexul de deplasare, membrul
contralateral va avea tendinţa să se flecteze. Aceasta aste o reacţie independentăde reflexele labirintice şi cervicale.
2.1.3.3 . Reacţii statice generale:
Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. (numite deMagnus “reflexe de atitudine”)Se împart în două grupe: C1. Reflexe tonice ale cefei/ Reflexe tonice cervicale (RTC), din care fac
parte :- RTC asimetrice/ rotatorii: Rotaţia capului într-o parte face să creascăreflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotaţ iei;- RTC simetrice ale gâtului: (reflexele tonice cervicale - RTC) sunt produse de
flexia şi extensia capului. La animalele decerebrate, extensia capului provoacăextensia membrelor superioare şi relaxarea în flexie a celorposterioare/inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare şiextensia rigidă a celor inferioare.- RTC de flexie: flexia anterioară a capului produce flexia membrelor anterioareşi extensia membrelor posterioare. (poziţia pisicii care se uită sub o canapea).
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 31/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Prezenţa reflexelor tonice cerebrale la copil este patognomonică pentruleziunile cerebrale. RTC au fost descrise la făt şi la nou-născut. Nu au fostîntâlnite la copilul normal.
Trebuie insistat asupra acestor reflexe posturale, pentru că ele sunt unsemn foarte preţios în diagnosticul paraliziei spastice cerebrale, fiind cu atât mai
vii şi persistând cu atât mai mult cu cât cazul este mai grav. Robănescu, citându-lpe Walsh1 spune că reacţia este mai pronunţată dacă copilul spastic întoarcesingur capul şi mai marcată dacă mişcarea se face împotriva rezistenţei. DupăBobath, reacţia este mai puternică în decubit dorsal sau în poziţie şezând, cucapul în hiperextensie.
Conseinţele persistenţei acestor reflexe la copilul cu paralizie spasticăcerebrală sunt deosebit de importante. Poziţia membrelor determinată depoziţia capului, îl împiedică să-şi menţină echilibrul ; copilul mic este împiedicatsă se rostogolească. În cazuri grave, copilul nu poate folosi membrul superior de
partea feţei, pentru a se alimenta (acesta fiind aflat în extensie puternică). În cazurile persistenţei RTCA2, există riscul dezvoltării unei scolioze. RTCS3 influenţează profund postura de patrupedie. Copiii spastici cu aceste reflexe nuse pot sprijini pe membrele superioare, decât dacă se face pasiv extensia capului.
În momentul în care capul este lăsat liber, el cade în faţă şi membrelesuperioare se flectează, pierzându-şi posibilităţile de sprijin. În acelaşi mod,extensia puternică a capului realiză flexia membrelor inferioare, dacă există ospasticitate a acestora în extensie.
RTC reprezintă o cauză importantă în imposibilitatea copiilor cu PSC4 de adepăşi stadii primare de evoluţie, dar totodată, dacă sunt bine cunoscute, ele
reprezintă un sprijin (patologic de altfel) pentru un tratament kinetic eficient.Unii copii mai mari, cu intelect bun – cazul atetozicilor mai ales – reuşesc
să înveţe să folosească aceste posturi ale capului pentru realizarea unor mişcărimai libere, mai puţin spastice.
C2. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilulspastic, la RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcărilecopilului bolnav.
Reacţ iile asociate sunt manifest ările timice apărute în muşchii
membrelor. La hemiplegic, mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeştede creşterea spasticit ăţ ii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este
1 Walsh F.M.R., On the contribution of clinical study to the physiology of the cerebral cortex, Ed.Livingstone, Edinburg,
19462 Reflexe tonice cervicale asimetrice3 Reflexe tonice cervicale simetrice
4 Paralizie spastică cerebrală
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 32/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
mai mare. Ele pot fi produse şi de alţ i stimuli: strângerea maxilarelor,deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc.
Combinarea acestor reflexe şi reacţ ii provoacă la bolnavul spastic mişcărişi posturi neaşteptate, care-i impiedică activitatea normală.
2.1.3.4. Reac ţiile de postură (reflexele de redresare)Întervin când reflexele statice sunt depăşite. Au punct de plecare în
tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc continuu de contracţ iimusculare, se opun forţ elor dezechilibrante (presiuni, tracţ iuni), menţ inândastfel aliniamentul ortostatic.
Aceste reacţ ii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate înreeducarea funcţ ională. Redresarea se realizează prin mecanisme complexevizuale, proprioceptive şi cutanate:
a. reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluiduluiendolimfatic şi a otoliţ ilor în timpul diferitelor poziţ ii ale corpului în spaţ iu.
Semnalul informaţ ional gravitaţ ional determină contracţ ia reflexă amusculaturii, redresând poziţ ia capului şi linia din prelungirea normală adirecţ iei capului, ori reflexele proprioceptive cu punct de plecare înproprioceptorii gâtului.
b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţ ii exteroceptoareasimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeţ ei de contact cu baza de susţ inere.
Sunt reflexe ale primatelor: câini, pisici şi sunt datorate exteroceptorilor de
pe suprafaţa corpului stimulaţi în mod asimetric. c. Reflexul de redr esar e al cefei: permite la animal ridicarea capului în
poziţie normală. Acest reflex este însoţit de reflexul de prehensiune. Membrelede deasupra, de partea opusă celei pe care stă culcat animalul, se flextează, întimp ce cele de dedesupt se extind. Întoarcerea animalului pe cealaltă parteinversează reflexele.
d. Reflexe de redr esar e corp-corp se datorează tot exteroreceptorilor şidetermină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării capului. Dacă corpul şiumerii animalului sunt menţinuţi în poziţie laterală, membrele posterioare au o
poziţie orizontală, reacţie care nu mai are loc dacă se aplică o greutate pesupraf aţa superioară a corpului. e. Reflexul de redresare optică: Animalul se poate orienta foarte bine în
spaţiu şi numai cu ajutorul vederii. În general, aceste reflexese se produc numaila anumalul întreg, dovedind că centrul lor reflex este cortexul.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 33/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2.1.3.5. Reflexele statokinetice: reacţii de aşezare, reacţii de sărire,reacţii de accelerare Aceste reacţii depind de scoarţă şi cerebel, pentru producerea lor fiind
necesară integritatea acestor zone. Sunt mai rapide decât precedentele.
Constă în adapt ări ale tonusului muscular, secundare informaţ iilor primitede la diverşi receptori, în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinereapoziţ iei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare,active sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare, adoptând tonusulmuscular şi poziţia membrelor.
Reflexele statokinetice sunt vestibulare (se eproduc şi la animalele legatela ochi) şi se deosebesc în reacţii lineare şi unghiulare: 1. Reflexele de acceler a ţ i e şi deceler a ţ i e l in iar ă apar în timpul deplasării într-un vehicul care accelerează sau frânează brusc; această reacţie este în acelaşi
timp şi o reacţie vestibulară de aşezare: o pisică legată la ochi, care este bruscaruncată în aer cu capul în jos, îşi va extinde membrele anterioare, depărteazădegetele şi pisica va cădea în picioare. 2. Reflexele de accelera ţ i e şi deceler a ţ ie unghiular ă se evidenţ iază prinapariţ ia poziţ iei aruncătorului cu discul. În acest caz, dacă aruncarea se face curotaţie, apar reacţii corespunzătoare în muşchii cefei, ai membrelor şitrunchiului, în vederea aceluiaşi scop, şi anume menţinerea echilibrului. Ele seînsoţesc şi de reacţii în musculatura ochilor, traduse prin nistagmus1. Din aceastăcategorie face parte şi reflexul de pregătire pentru săritură. 3. Reac ţ ia l i f tului const ă în flexia membrelor inferioare la coborâre;
4. Reacţ ia de ateri zar e const ă în adoptarea poziţ iei pregătitoare unei sărituri.
1 Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor,
de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus poate fi de natura
fiziologica sau patologica.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 34/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 3.Etapele normal e de dezvoltar e neur o-motor ie a copilul ui
În mod convenţional stabilim că viaţa individului începe în momentulfertilizării ovulului matern de către unul dintre milioanele de spermatozoizi ce
provin de la tată.Fiecare celulă provenită de la părinţi poartă câte 23 de cromozomi care vorsta la baza dezvoltării umane.
Prin dezvoltare, în general, se înţelege un proces complex de trecere de lainferior la superior, de la simplu la complex, printr-o succesiune de etape, destadii, fiecare etapă reprezentând o unitate funcţională închegată, cu un specificcalitativ propriu. Trecerea de la o etapă la alta implică atât acumulări cantitativecât şi salturi calitative, acestea aflându-se într-o condiţionare reciprocă.
Cunoaşterea dezvoltării copilului normal ajută la:- identificarea acelora dintre ei care se abat de la evoluţia normalăprin stabilirea vârstei biologice, comparativ cu vârsta cronologică(constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, în primul ande viaţă, când semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt deobicei slab exprimate)
- planificarea conduitei de recuperare- urmărirea progreselor făcute
Stadiile dezvoltării normale reprezintă baza de la care se porneşte înevaluare şi recuperare
Urmărirea în tratament a secvenţelor normale de dezvoltare neuro- motorie constituie unui dintre principiile de bază ale reeducării neuro- motor i i Fiecare stadiu de dezvoltare se derulează într-o anumită ordine:
- controlul corpului se dezvoltă progresiv, dela cap la M.I. si M.S.(cranio – proximo – distal)
- mişcările grosiere apar înaintea celor fine Anumite etape de dezvoltare, ca statul în picioare sau mersul, sunt atinsede copii cam la aceeaşi vârstă
Prin compararea copiilor de aceeaşi vârstă se va determina gradul dedezvoltare atins
Pentru a depista de timpuriu eventualele probleme trebuiesc avute învedere următoarele aspecte:
• Înregist rarea sistematică a datei şi vârstei copilului • Urmărirea a ceea ce reuşeşte să realizeze la vârsta respectivă • Notarea, de fiecare dată a abilităţilor dobândite
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 35/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Determinarea cauzelor eventualelor dificultăţi, întârzieri apărute îndezvoltare
• Evaluarea vârstei biologice trebuie efectuată pentru fiecare secvenţă amişcării¹ (recuperarea trebuie să treacă prin toate stadiile, având caobiectiv prioritar fazele inferioare
3.1. Perioada embrionară şi fetală Din momentul concepţiei până la cel al naşterii, ovulul însămânţat trece
prin patru perioade majore
• Prima perioadă, de 7 zile, din momentul fertilizării până în momentulimplantării, se petrece în uter. Ovulul fertilizat îşi sporeşte diviziuneacelulară după un şablon logaritmic, mişcarea de creştere desfăşurându-sedupă un model spiralat, odată cu mişcarea de rotaţie a ovulului şi cu
mişcările de deplasare ale axei sale de rotaţie. • În a doua perioadă de 21 de zile, din momentul implantării până în
momentul formării sistemului general, se formează cele trei mari sisteme: – cel intern (funcţia digestivă şi respiratorie), – cel periferic – care se va dezvolta în sistemul nervos – sistemul central, care se va dezvolta în funcţiile circulatorie şi
excretorieNu numai că fiecare sistem este format în spirală, ci de asemenea, în
decursul acestei perioade, cele trei sisteme majore sunt alcătuite ca un tot, în
straturi, în spirală, conectându-se între ele la capete.• A treia perioadă de 63 de zile
- este perioada formării organelor, glandelor şi a altor structuriimportante. Toate acestea cresc şi se formează în configuraţii spiralate, fiedatorită forţei centrifuge, fie datorită celei centripete. Cea dintîi formeazăstructuri preponderent cave şi capabile de mişcări (intestinul gros, intestinulsubţire, stomacul, vezica urinară, vezica biliară) iar adoua formează structuri mai compacte (plămânii, inima, splina, ficatul, rinichii).Deoarece apar ca urmare a mişcărilor în spirală a energiei, ele sunt alcătuite din
câteva straturi.• A patra perioadă, de 189 de zile - este perioada de dezvoltare generală pînă în momentul naşterii. În
decursul acestei perioade, sistemele, organele, glandele şi toate celelaltecomponente şi funcţii continuă să crească şi devin complete la sfârşitul celor 280de zile ale etapei embrionare.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 36/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Embrionul alternează între mişcarea activă şi lentă. El se deplasează înspirală printr-o combinaţie de torsionări şi schimbări ale axei de rotaţie. Pe totparcursul acestor mişcări în spirală, embrionul realizează echilibrul între cap şicorp, stânga – dreapta, faţă – spate, interior – exterior. Tendinţele antagonistedar complementare sunt bine echilibrate, pregătindu-se ca un tot pentru naştere.
De exemplu:- regiunea capului se compactează în vreme ce regiunea corpului seextinde
- partea ventrală a corpului devine mai moale, în vreme ce patrea dorsalăse întăreşte
- muşchii şi ţesuturile acumulează mai multe proteine, pe când oaseleacumulează mai multe minerale.
3.2. Perioada sugarului
Datează din momentul naşterii până la dobândirea poziţiei verticale. • În această perioadă se dezvoltă percepţii mecanice, senzoriale, emoţoinale,
tot după un şablon logaritmic înnăscut. În acest timp, copilul trece prinetapele de amfibian, reptilian, mamifer şi maimuţă. Mişcările corpului aflatîn creştere reflectă de asemenea mişcarea în spirală. Ca de exemplu atuncicând ne aplecăm înainte alcătuim spirala corpului iar la întinderedescompunem această spirală. În mod similar flectarea braţ ului presupuneo mişcare în spirală, pe când extensia presupune descompunerea spiralei.În cadrul mişcărilor de respiraţie, inspirul şi expirul determină mişcări în
spirală opuse aerului care trece prin cavităţile nazale.
• Învăţarea şi utilizarea deprinderilor motrice reprezintă o încercare la caresuntem supuşi pe parcursul vieţii. Acest proces începe timpuriu, curealizarea controlului posturii corporale şi a deprinderilor de apucare-prindere, continuă cu achiziţia deprinderilor de deplasare şi manipulare.
• În timpul copilăriei, deprinderile de bază sunt consolidate şi combinate înengrame (pattern-uri) de mişcare ce vor duce la formarea deprinderilor
complexe. Adolescenţii continuă acest proces, îmbunătăţindu-şicapacitatea de a combina deprinderile mortice în funcţie de scopul sarciniişi condiţile ambientale.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 37/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
3.3. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie
3.3.1. Stad iul I (0 – 3 l un i ) – Stadiul mişcărilor neorganizate/ Stadiulpr imul ui model de flexie (Vojta)
• La nou-născut mişcările sunt fără scop şifără un efect anumit, fiind subordonateputernic reflexelor tonice primitive depostură. Copilul prezintă o posturăsimetrică, predominând tonusulflexorilor: nu poate să-şi întindă completmembrele, pumnii sunt strânşi, darpoate să facă mişcări alternante cumembrele inferioare. În decubit ventralse păstrează modelul de flexie, poate însă fi g.6 Stadi ul 0 – 3 lun i
întoarce capul într-o parte. • La o lună urmăreşte un obiect cu privirea dintr-o parte a poziţiei mediane.
Reacţionează la sunetul clopoţelului. Din decubit dorsal se întoarce parţialpe o parte, membrele sale luînd poziţii conforme cu acţiunea reflexelortonice cervicale, în funcţie de postura capului. În decubit ventral ridicăpentru câteva momente capul şi poate să-l întoarcă. Gambele încearcă săfacă mişcări de târâre. În general membrele inferioare se extind mai bine.Dacă este susţinut în ortostatism, apare „reflexul de păşire”; dacă înaceastă poziţie este înclinat într-o parte, membrul inferior de partea spre
care este inclinat, se extinde (reacţie pozitivă de sprijin), încercând să sesprijine pe vârful piciorului, în echin. La o vârstă mai mare (4 – 5 luni)acesta este un semn descris de Vojta pentru diagnosticul leziuniipiramidale. Controlul capului este absent. Apare „reflexul de prindere”(strânge degetul care este introdus în palma sa). Fixează chipul adultului.Încetează să plângă când i se vorbeşte.
• La 2 luni urmăreşte un obiectiv în direcţie orizontală, de la un capăt la altul.Distinge sunete calitativ diferite (clopoţelul soneriei), distinge inconstantdouă mirosuri; distinge apa simplă de apa îndulcită (Kasatkin), surâde.
Extensia membrelor inferioare este mai bună, dar nu se poate sprijini pemembrele superioare, acre în decubit ventral rămân flectate. RTC joacă unrol important. Controlul capului este îmbunătăţit.
• La 3 luni, senzorial, apare un salt important, distinge două culori (de obiceiroşu şi verde), o octavă, gustul sărat de cel dulce sau acru. Stă în decubitventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susţine pe antebraţe şi coate –
postura păpuşii (chiar dacă pumnii nu se deschid) şi îşi menţinecapulridicat. Susţinut în picioare poate să-şi lase greutatea pe un membru
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 38/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
inferior, fără să mai calce pe vârf. Prinde obiecte mari (biberonul), tragecearceaful spre el, se joacă cu mîinile cercetându-le, gângureşte. Îndecursul acestui stadiu se observă dezvoltarea treptată a tonusului deextensie, copilul învingând treptat forţa gravitatţiei. Extensia începe cucapul, cuprinde coloana, apoi şoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul
extensorilor, influenţa reflexelor tonice cervicale scade. Dispariţia lor faceposibilă rostogolirea.
3.3.2. Stadi ul II (4 – 6 lun i) – Stadi ul m işcărilor necoordonate (Denhoff)/ Stadiul I de extensie (după Vojta)
• La 4 luni distinge 2 sunete care sedeosebesc ca înălţime cu 5,5 - 4tonuri, se întoarce pentru a-l privi pe cel
care îl strigă, deosebeşte soluţia de NaCl 0,4%
de cea de 2% şi soluţia cer conţine 20 picăturide lămîie ăn 100 ml apă de cea care conţinenumai 16 picături. Se întoarce jumătate peburtă, ţine capul ridicat şi-l întoarce în ambelesensuri. Începe să deschidă mâna fi g.7. Stadi ul 4 – 6 l un i (în postura păpuşii se sprijină pe palme) cu opoziţia completă a policelui. Reţinecu mîna obiecte, sea agaţă de părul şi hainele persoanelor care se apleacă asuprasa, râde.
• La 5 luni, culcat pe spate, face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un
prosop pus pe faţă, pedalează, ăşi prinde coapsa, eventual piciorul, începesă poată fi sprijinit în aşezat. Controlul capului este foarte bun. • Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului Landau.
Inhibarea RTCA duce la dezvoltarea mişcărilor simetrice controlaterale.Reflexul Moro descreşte în intensitate. La sfârşitul acestei perioade aparprimele reacţii de echilibru în poziţiile culcat pe burtă şi pe spate.
• La 6 luni se rostogoleşte pe burtă şi pe spate. Aşezat pe spate, aduce ungenunchi flectat lângă trunchi, se târăşte în toate sensurile şi toatemodurile. Poate fi pus în Şezat şi în această poziţie îşi ţine capul ridicat şi îl
rotează. Extinde cotul şi se poate sprijini în decubit ventral pe braţeleîntinse. Prinde obiecte în mod precar, cu grifă palmară cubitală şi opoziţieparţială a policelui. Îşi recunoaşte mama, distinge chipurile familiale decele străine
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 39/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
3.3.3. Stad iu l I II (7 – 10 luni ) – Stadiul de debut al coordonării (Denhoff)/ Stadiul al II -lea de flexie (Vojt a 6 – 9 lun i)
• La 7 luni poate să se ridice în poziţieşezând din decubit dorsal. Şade fărăsprijin sau cu uşor sprijin lombar şi
îşi foloseşte mîinile pentru a se jucasau pentru menţinerea echilibrului,indiferent de poziţia capului. Ţinecâte un cub în fiecare mână, poateprinde o pastilă (cu pensa totală),ridică de toartă o ceaşcă răsturnată.Zguduie patul şi masa, zgârie, sejoacăcu picioarele, examinează cu interes o fi g. 8 Stadi ul 7 – 10 l un i
jucărie, vocalizează câteva silabe.
•
La 8 luni se ridică în aşezat fără ajutor, se rostogoleşte cu alternareacoordonată a flexiei şi extensiei braţelor şi gambelor. Se ridică eventual înpicioare, dar uneori, încercând să-l punem în picioatre, îşi flecteazămembrele inferioare – faza de astazie. Aceată fază este de obicei maimarcată către 6 luni, ea ştergându-se în luna a 8-a şi nu este obligatorie. Lacopiii cu ataxie, această fază se menţine şi după 1 an şi ceva.
• Prehensiunea se face cu grifă palmară şi radială, cu opoziţia policelui. Cătresfârşitul ecestei luni apare „reflexul de pregătire pentru săritură. Se joacăde-a cuc-bau, caută o linguriţă care a căzut.
• La 9 luni, datorită reflexului depregătire pentru săritură, se poate ridica în
patru labe. Ridicarea în picioare (între 9 şi 10 luni) se face în 2 moduri:- Din patrupedie îşi ridică trunchiul şi se agaţă de un suport cu
mîinile, apoi aduce un picior înainte – în fandat – (postura cavalerului)şi se ridică din sprijin pe acest membru inferior
- Se ridică sprijinindu-se, căţărându-se cu mîinile pe propriile salemembre inferioare. Mîinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până
când, în picioare fiind, poate prinde cu mîinile un suport.• Poate să prindă obiecte mici între police şi faţa externă a indexului, apoi cu
vârful celor două degete.
• La 10 luni şade singur cu bună coordonare, prinde şi se poate roti fără să-şipiardă echilibrul. Trece în poziţie ventrală, se târăşte, apoi se aşează dinnou. Echilibrul lateral în aşezat este independent de poziţia membrelorinferioare. Merge în patru labe, cu încrucişare homolaterală, de obicei. Deşise poate ridica în picioare, şi să fie chiar susţinut de o singură mână, nupăşeşte şi nu are reacţii de echilibru în ortostatism. Primele trei degete alemîinii capătă o importanţă tot mai mare. Se joacă, aruncă bile îbtr-un
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 40/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
pahar, se deplasează după jucării, flutură mâna în semn de rămas bun,sună clopoţelul, bate din palme, culege sâmburi.
3.3.4. Stadiul IV (10 – 24 luni ) – Stadiul coordonării parţiale (Denhoff)/ Stadiul a l II -lea de extensie (Vojt a: 8 lun i)
• La 11 luni merge în patru labe, înpicioare, sprijinit, face paşi. Stă singurcâteva secunde.
• La 12 luni nu are încă reacţii deechilibru în mers. Merge lateral,ţinându-se de mobilă sau ţinut de osingură mână, cu bază largă desusţinere. Prehensiunea este, la aceastăvârstă, mai apropiată de cea aadultului, deşi mai întâmpină dificultăţi
în prinderea obiectelor mici. f ig. 9 La 18 lun i • Prezintă pensă digitală cu opoziţie faţă de degetele II, III şi uneori IV. Poate
arunca mingea după cum i se arată. Coopereazăla îmbrăcare, trage piciorul din încălţăminte, scoate braţele din vestă, îţi ţine pieptenele în ppăr, ducebatista la nas.
• Între 12 şi 18 luni dispare reacţia Landau. Copilul capătă o mai maremobilitate în mers: se întoarce într-o parte sau înapoi cu tot corpul (dintr-obucată, ca lupul).
• La 13 luni merge în mîini şi cu membrele inferioare extinse (mersul
elefantului). • La 15 luni merge singur, pornind şi oprindu-se fără să cadă. Construieşte
un turn aşezând 2 – 3 cuburi unul peste altul, introduce mărgele într-osticlă, ajută la întorsul paginior unei cărţi.
• La 18 luni stă şi merge singur. Merge lateral (la 16 luni jumate în medie),trage jucării după el mergând cu spatele. Urcă scările ţinându-se debalustradă. Poate merge cu păpuşa în braţe. Când aleargă are tendinţa săţină genunchii ţepeni şi uneori aleargă pe vârfuri. Se alimentează singurdar nu fără să se murdărească.
•
La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistenţă. • La 21 de luni mototoleşte hârtia după demonstraţie. Construieşte turnurisuprapunând 5- 6 cuburi.
• La 24 de luni copilul aleargă bine fără să cadă, de fapt aleargă mai degrabădecât merge. Urcă şi coboară singur scările, dar, dacă cunt ceva mai înalte,duce ambele picioare pe aceeaşi treaptă, suind sau coborând cu acelaşipicior. Ridică obiectele de pe podea fără să cadă. Merge rulând piciorulcălcîi – degete. Începe să-şi întoarcă lingura în gură pentru a o curăţa. Ţine
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 41/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
creionul cu degetele (nu în palmă ca pînă acum). Poate desena un unghi, uncerc(nu tocmai regulat), imitând desenul făcult de un altul. Construieşteturnuri cu 6 – 7 cuburi, întoarce singur paginile unei cărţi.
• La 30 de luni merge pe vârful degetelor după demonstraţie. Sare de la oînălţime de 20 – 30 cm cu picioarele lipite. Aruncă mingea (fără direcţie),
menţinându-şi echilibrul. Construieşte un turn cu 8 cuburi
3.3.5. Stadi ul V. Stadiu l contr olulu i tot al al corpu lui (Denhoff)• La 36 de luni copilul urcă scara cu alternarea picioarelor dar coboară tot cu
ambele picioare pe o treaptă. Merge, urmărind cu aproximaţie o liniedreaptă, făcând 1 – 3 greşeli în 30 de metri. Sare de pe ultima treaptă ascării (sub 25 cm) cu amîndouă picioarele. Îşi pune singur ghetele dra deobicei pe dos. Construieşte turnuri cu 9 cuburi. Aruncă 10 mărgele într-osticlă în 30 secunde. Desenează un pătrat cu 2 greşeli, un romb cu 4 greşeli.
Copiază o cruce. • La 42 de luni stă pe vârfuri şi pe un singur
picior (cel puţin 2 secunde). Merge singurcu tricicleta. Se spală singur pe mîini şi pefaţă dra nu prea bine.
• La 48 de luni coboară scara cu alternareapicioarelor, sare de 2 – 3 ori pe un piciorparcurgând cca 2 metri. Stă, cu echilibru, peun singur picior între 4 – 8 secunde. Sare în
lungime cu picioarele liipite, între 60 şi 85cm. Aruncă 10 mărgele într-o sticlă de f ig.10 La 42 de lun i lapte în mai puţin de 25 secunde. Desenează un romb cu trei greşeli.
• La 5 ani copilul pate sta singur pe un singur membru inferior minimum 8secunde. Merge pe vârfuri distanţe lungi. Aruncă cele 10 mărgele într-osticlă în numai 20 de secunde. Desenează o cruce fără greşeală, un cerc nuprea regulat, un pătrat cu 2 greşeli. La 5 ani copilul este gata să-şifolosească şi să-şi dezvolte aptitudinile motorii pentru acţiuni maicomplicate: scris, desenat, cusut, cântat la un instrument, dans.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 42/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
3.4.Tabloul de dezvoltare după mişcare (după Rose Vincent¹)cuprinde: Stadiul 1: naştere – 6 luni Stadiul 3: 12 – 24 luni
Stadiul 2: 6- 12 luni Stadiul 4: 2 – 3 ani
Capul şicontrolulca ului
• stă întins pe burtă şi îşi ţine capul
• se împing pe mîini• se rostogoleşte de pe burtă pe spat e
• se rostogoleşte de pe spate pe burtă
• se rostogoleşte într-o parte şi vrea să se ridice în şezut
Aşezat• stă numai ajutat
• stă sprijinit în mîini
• stă singur
• se agaţă dacă este prins • se răsuceşte şi se întinde după obiecte
• se mişcă înainte şi inapoi în şezut
• se echilibrează dacă este răsturnat
Deplasareade la
• stă în picioare dacă este susţinut
• se poate târâ în patru labe sau pe şezută
• se agaţă pentru a sta în picioare
• merge singur sau ţinut de mână • se ghemuieşte să se joace
• loveşte mingea cu picioarele
• balansează un picior
Folosirea mâinilor• ţine în mâini obiecte mici pentru puţin timp
• cuprinde obiectul cu întreaga palmă
• poate să ţină un obiect în fiecare mână
• ţine obiectele între degetul mare şi arătător
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 43/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Joaca şi
Comportamen-tul social
• priveşte un obiect
• împreunează mîinile, se joacă cu corpul
• loveşte obiectul cu întregul braţ
• trece un obiect dintr-o mână într-alta
• loveşte 2 obiecte unul de altul• se joacă cu alte persoane
• pune obiectele în cutie şi le scoate afară
• îi place să construiască, sortează diverse obiecte
• aruncă o minge
Autoîngrijirea• suge la sîn
• duce obiecte la piept
• se hrăneşte singur cu diferite alimente: mestecămâncare solidă, se hrăneşte cu biscuiţi
• bea singur din cană, ajută la dezbrăcat
• indică nevoile fiziologice, foloseşte oliţa fără ajutor
• se îmbracă cu ajutor
Comunicarea• răspunde la zgomot, vorbeşte neînţeles, produce
sunete când i se vorbeşte, zâmbeşte, se întoarce spre
voci• îi place când i se vorbeşte/ cântă, începe să danseze
• imită gesturi (tai-tai); sunete făcute de alţii
• răspunde la comenzile simple: Dă mingea!
• spune câteva cuvinte Ma-ma, Ta-ta etc., se cheamă penume, denumeşte obiecte familiare (câine, pisică), cereobiecte cu cuvinte şi gesturi (apă)
• începe să lege cuvintele în propoziţii, vorbeşte despreceea ce face, pune întrebări
• arată părţile corpului când este întrebat
• îşi ajută familia la munca de zi cu zi
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 44/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
3.5. Repere ale dezvoltării motorii şi verbale în copilăria timpurie
3.6. Patologia în pediatrie
Factori de risc care duc la apariţ ia tulburărilor în creştere şi dezvoltare• malnutriţ ie prenatală;• expunere prenatală la alcool;• naştere prematură;• neglijare fizică şi socială;
•
abuz fizic
Factori care afectează dezvoltarea• ereditatea;• îngrijinarea prenatală;• factori de mediu: conservanţ i, poluanţ i, vaccinuri etc;• disfuncţ ii ale sistemului imunitar• vârsta mamei;• mediul de viaţă al copilului (familia biologică, asistenţ a maternală,
instituţ ii de ocrotire etc.); Alţ i factori care afecteaza dezvoltarea
• calitatea îngrijirii de acasă, din instituţ ii;• probleme de sănătate;• lipsa de stimulare adecvat ă din punct de vedere al dezvolt ării;• întârzieri în dezvoltarea motrică şi a limbajului (lipsa apariţ iei limbajului
până la vârsta de 2 ani necesit ă consult de specialitate);
Dezvoltarea motorie:
Ridică capul la 2 luni
Stă în aşezat rezemat după 3 luni şi
jumătate
Stă în aşezat fără sprijin la 6 luni
Se ridică şi stă cu susţinere (ajutor) la 7luni
Stă singur în picioare la 11 luni
Merge nesprijinit independent la 12 luni
Păşeşte înapoi la 14 luni
Pă e te e scări du ă 17 luni
Dezvoltarea verbală:
Sunete guturale în prima lună
Vocalize la 2 luni
Gângurit spontan la 3 luni
Vocalize la 4 luni
Repetiţia unor silabe la 5 luni
Silabe conturate la 6 luni
Holofraze la 9 luni
Primele propoziţii la 1 an
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 45/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• diferenţ e culturale, deprivare senzorială:• tulburări de ataşament;• sindrom alcoolic fetal (FAE);• probleme de separare, pierdere;• tulburari de alimentaţ ie sau somn.
Factori care ar trebui sa alerteze părinţ ii şi specialiştii• tonus scăzut;• nu se rostogoleşte la 3-4 luni;• nu se ridică în aşezat la 6-7 luni;• nu se târăşte sau nu merge de-a buşilea, patrupedie etc;• nu se ridică în ţ arc singur la 7-9 luni;• nu foloseşte un membru superior de la naştere;
Afectiuni care pot fi tratate cu ajutorul kinetoterapiei• afecţ iunile aparatului locomotor (congenitale, ortopedice şiposttraumatice);
• traumatismele coloanei vertebrale;• boli degenerative şi inflamatorii ale sistemului nervos / muscular• afecţ iunile aparatului respirator şi cardiovascular • obezitatea;• distrofia neuro-musculară;• luxaţ ia congenitală de şold;• boli reumatismale• sindroame neurologice:
• diferite forme de paralizie cerebrală (forma spastică, ataxică) sau ESI(encefalopatie sechelară infantilă), IMC (infirmitatea motoriecerebrală);
• boala Little (forme ca: tetrapareza piramidală, hemipareza,parapareza);
• un copil care tremură sau are mişcări involuntare: leziuniextrapiramidale - cerebeloase;
• forme de hidrocefalie, meningocelul etc.
• forme de microcefalie;• leziuni de torticolis spasmodic.
Afecţiuni pediatrice frecvente• boli genetice: Sindrom Down, Distrofie musculară progresivă • leziunile de plex barahial;• sechele de Encefalopatie Sechelară Infantilă;• maladia Legg - Calvé - Perthes;
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 46/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• piciorul varus equin congenital;• luxaţ ie congenitală de şold bilateral;• fracturile de cot la copil;
În controlul motor al unei persoane pot apărea momente de
neconcordanţă între comportamentul motor intenţ ional şi cel realizat, ceea ceînseamnă că s-a strecurat o eroare undeva, pe căile controlului motor.
Exist ă mai multe forme de apariţ ie a acestei erori • selectarea greşită a strategiei de mişcare;• selectarea corect ă de programe, dar utilizarea inadecvat ă a parametrilor;• apariţ ia erorii în selectarea programelor, engramelor necesare acţ iunii.
Toate acestea pot fi cauzate de diferite afecţ iuni prenatale sau postnatale,postraumatice sau ale Sistemului Nervos Central.
Deficienţ ele controlului motor creează scheme de mişcare noi(engrame), dar greşite. În anumite situaţ ii se formează programe adaptative,temporare dar care se pot permanentiza dacă nu intervenim la timp.
Un exemplu concludent îl constituie postura greşit ă în timpul zilei lagradiniţă, şcoală, în timpul jocului, etc după care apar tensiuni musculare,dezechilibre musculare, contracturi.
Alt exemplu este mersul şchiopătat, cu cârje sau cu cadru după accident, sau o intervenţ ie chirurgicală care determină alterări ale mersuluinormal, ale posturii, echilibrului, ca şi costuri energetice mai mari aleorganismului.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 47/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
BOLI EREDITARE
SINDROMUL LANG DOWN (TRISOMIA 21)DISTROFIA MUSCULARĂ SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 48/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 4. SINDROMUL LANG DOWN(TRISOMIA 21/ MONGOLISMUL)
În mod normal celulele omului conţin 23
de perechi, adică 46 de cromozomi, dar în cazulsindromului Down - în majoritatea cazurilor - înlocul cromozomului 21, în loc de doi sunt treicromozomi (trisomie). În 5% din cazuri s-aobservat că cromozomul 21 se ataşează de un altcromozom, fenomen denumit translocaţie.
Fig.11 Cr omozom în plusataşat cromozoului 21
Evaluarea nou-născutului • După naştere, diagnosticul iniţial de sindrom Down se bazează pe aspectul
nou-născutului.• Dacă copilul prezintă unele caracteristici ale sindromului Down, se va
efectua un test numit cariot ipul cromozomial. Acesta analizeazăcromozomii copilului.
• Dacă există un cromozom în plus la parechea 21 în toate sau unele dintrecelule, diagnosticul este de Sindr om Down .
4.1. Semne caracteristice• aspect fizic caracteristic• statura mică,• facies mongoloid, de „lună plină”, ochii bridaţi, limba mare şi gura căzută, • retard mental ( IQ max. 50),• malformaţii cardiace şi vasculare,• tulburări ale sistemului imunitar,• hipofuncţia tiroidei,• probleme respiratorii,• tulburări la nivel gastro-intestinal,• dezvoltare întârziată (degete mai scurte, femur mai scurt),• la bolnavii peste 35 ani apare o modificare la nivel cerebral asemănătoare
bolii Alzheimer
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 49/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Hipotonie musculară (40- 50% mai puţin) • Hiperlaxitate ligamentară • Hipermobilitate articulară
• Obezitate uşoară spre moderată • Sistem respirator şi cardiovascular slab dezvoltate • Echilibru deficitar• Dificultăţi de percepţie
4.2. Evaluarea funcţiei motorii Motricitatea se testează prin mişcări globale:
• rostogolire de pe o parte pe alta,• treceri din decubit în aşezat, • căţărare de pe jos pe un scaun, pe care apoi se aşează,• ortostatism, mers independent,• ghemuire – ridicare în ortostatism,• urcare pe trepte cu faţa, • coborât cu spatele şi invers, • imită mişcări
4.3. Obiective kinetice1. Dobândirea de informaţii tactile şi kinestezice2. Tonifierea musculară 3. Manipulare, prehensiune,4. Stimularea tehnicilor de locomoţie: rostogolire, târâre, ridicare în
ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare prindere5. Dezvoltarea rezistenţei 6. Reeducarea respiraţiei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibrul între
inspir-expir, respiraţie legată cu vorbirea 7. Antrenarea mimicii
8. Îmbunătăţirea coordonării
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 50/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
4.4. Kinetoterapia• se folosesc engrame active, globale de reeducare neuromotorie (idem ESI)• kinetoterapia vizează funcţiile motorii grosiere precum târâre, mers, lovire
şi ciclism• terapia ocupaţională vizează mişcări din motricitatea fină precum
prehensiunea, tăiatul şi pictatul 4.4.1. Tonifierea musculară
• Programul trebuie să fieindividualizat
• Muşchii devin mai puternici dacăsunt lucraţi suficient de puternicîncât să stimuleze un răspunsadaptativ
• În genereal, dacă muşchii obosesc
după 10 – 12 repetiţii, exerciţiile oferă rezistenţa corectă
• Pt .max. de eficienţă se aplicăregula
Antrenarea rezistenţei • Pentru a creşte abiliatea muşchiului de a lucra pe perioade tot mai lungi de
timp până la apariţia oboselii , este necesară o abordare diferită. • Activitatea trebuie adaptată astfel încât să poată fi realizată de 20 – 30 de
ori până la apariţia oboselii.
4.4.2. Motricitate grosieră nou- născut • Masaj general viguros, cu o uşoasă presiune pt musculatura scheletală
profundă • Şedinţe de DV mai lungi
Test- Ridicări aşezări pe un scaun înalt de 20cm.- Ridicare - aşezare (în timp ce numărăpână la 4).- Se numără câte repetări se pot face pânăce mişcarea nu mai poate fi controlată
- La 5 repetări, exerciţiul este prea dificil,deci avem nevoie de un scaun mai înalt- La 20 repetări fără dificultate, exerciţiuleste prea uşor şie nevoie de un scaun maijos.- La 10 – 12 rep cu control bun înainte caexerci iul să devină dificil, ex este bun.
“10 repetări până la o boseală”
3 seturi a câte 10 repetiţii,de două ori / săptămână
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 51/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Copilul aşezat pe un prosop sau păturică, se ridică capetele prosopului pt astimula copilul să se prindă de ea/ pt ridicare în aşezat (la copiii de 5 – 6luni)
• Copilul semnalează că este pregătit pentru târâre când apar mişcările deînot, aprox la 9 luni
•
Când aceste semne sunt prezente, se poate folosi un prosop pe post deleagăn pt târâre
4.4.3. Motricitate grosieră - copi i mai mari• Compresie articulară • Săculeţi foarte mici de nisip plasaţi pe MS/ MI şi se ajută copilul să ridice
membrele• Balansări din alezat pe minge Bobath (copilul se susţine întotdeauna de
torace)• Târârea unor greutăţi
Mersul pe călcâie • Mers pe diverse suprafeţe: iarbă, pietris, nisip, orice suprafaţă ce îi ajută la
achiziţia unor deprinderi mai bune • Sărituri pe perne, saltele, plasă, pe podea.• La locul de joacă: leagăne joase şi cu centuri de siguranţă .• Urcat/ coborât scări cu ajutor (la nevoie) • Bau-Bau prin târâre pe după mobilă • Coloratul pe foi mari aşezate pe podea, scaun, cu copilul aşezat în
genunchi, patrupedie, aşezat pe perne • Pt copii mai mari: coloratul cu picioarele din DD• Jocul cu mingea: lovit, aruncat, rulat, lovirea mingii în aer• Cuburi: construcţia unui u’turn si răsturnarea lui prin lovire, alinierea
unor cuburi mari să păşire peste ele • Baloane de săpun: păşirea peste ele când ating pământul, spargerea lor în
aer (ridicare pe vârfuri) • Curse cu obstacole: mers, ocolit, sărit peste • Sărit coarda
•
Hulla hoops • Conuri/ marcaje • Jocuri în oglină • Umbra • Dansul răţuştei/ alte dansuri • Păşire pe hârtie adezivă • „Ring around the roses” (Cerc în jurul trandafirului): păşire laterală,
ghemuire şi ridicare
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 52/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
4.4.4. Activităţi şi jocuri pentr u s timularea senzorială
f ig.12 Activităţi fig . 13 Activităţi cu fi g.14 Înt ins peste fi g.15 Exerciţii fizice
domesti ce simple ambele mâin i diferi te mat er iale de echilibru şi balans
fi g.16 Înveli r e în scut ec/ păturică fig.17 Târâre pe păturică fig.18 Patinaj pe preş/carpetă/covor
fig .19 Sti mu lar ea fi g.20 Acop erirea cu jucării f ig. 21 Se ascunde în cămăruţe simţului t actil pufoase de joacă sau sub o pătură mare
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 53/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
fi g.22 Joaca înt r -o cut ie fi g.23 Jocul cu castane fi g.24 Masaj cu fi g.25 Băi masajdifer i te mat er iale pentr u picioar e
4.4.5. Motricitatea fină
•
Mişcări mici, repetitive care le permit să scrie, să apuce obiecte mici,tastare la computer
• exerciţii ce pot fi efectuate la orice vârstă
1)Se aşează în jurul copilului obiecte mici, strălucitoare/ viu colorate/ dorite decopil – se încurajează copilul să ajungă la ele şi să le apuce – se premiază oriceîncercare reuşită 2) Se plasează jucării sau obiecte pe linia de mijloc a corpului şi se încurajeazăcopilul să-şi folosească membrele pentru a le apuca cu succes.3) Palmele şi tălpile se freacă una de alta, mai întâi mâna stg cu talpa stg, apoipalma dr. cu talpa dr., apoi pe tot corpul4) Jocul patty cake / patty foot pentru a aduce membrele spre linia mediană acorpului.5) Masaj profund de presiune a palmelor şi tălpilor, în special apolicelui/halucelui şi vârful degetelor 6) Periajul uşpr al palmelor şi tălpilor de la rădăcină spre degete şi uşor tapota j7) Trasează cercuri cu policele în jurul gurii. Acelaşi lucru se repetă cu mâinile şidegetele, pentru a creşte conştientizarea asupra extremităţilor şi a controluluimorot oral.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 54/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS. 5 DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ
5.1. Definiţie Distrofia musculară progresivă de tip Duchen este o afectare genetică a
muşchiului, ce se manifestă la băieţi.• Constă în înlocuirea fibrelor musculare cu ţesut conjunctiv sau adipos.• Boala apare la 3-6 ani,primul simptom fiind deficitul de forţă musculară.
Muşchii sunt formaţi din grupuri defibre (celule). Un grup de proteineinterdependente, care acoperă fiecarefibră, permit funcţionarea corectă a
celulelor musculare. Atunci când unadintre aceste proteine, distrofina, esteabsentă, rezultat ul este DistrofiaMusculară Duchenne.
Fig.26 Str uctur a fibr ei muscular e 1
Afecţiuni asociate cu DM • Afecţiuni cardiace • Scolioză • Obezitate
1 sursa: http: arthritis-symptom.com/d-g/duchenne%27s-muscular-
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 55/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
5.2. Etiologie• DMD1 este o boală genetică, deci moştenită • Genele ne determină trăsăturile (culoarea ochilor, grupa sangvină) şi sunt
prezente în cromozomi• În mod normal avem 23 de perechi de cromozomi (sau 46 de cromozomi)
în fiecare celulă a corpului • Primele 22 de perechi sunt caracteristici comune bărbaşilor şi femeilor • Ultima pereche ne conţine catacteristicile pe sexe (femei – XX / bărbaţi –
XY)• DM este cauzată de o genă recesivă ataşată cromozomului X. • Acest lucru înseamnă că gena care determină trăsătura/ boala este legată
de cromozomul X.• Acestea pot fi:
• Recesive: boala nu se manifestă • Dominante: boala se manifestă în special la bărbaţi
1 http://healthmedcare.com/muscular-dystrophy-types-symptoms-of-each-form/
2Distrofie Musculară Duchenne
Tipul Duchenne -Becker
Tipul Emery-Dreifuss
Tipul Centurilormembrelor
Tipul Facio-scapulo-humeral
TipulOculofaringeal
Fig.27 Principalele zone de slăbiciune muscularăîn diferite forme de distrofie1
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 56/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
f ig.28 Modul de combin ar e al cr omozomi lor în cazul t r ansmi ter ii genei DMD 1
5.3. Semne caracteristice• Pornire dificilă • Tendinţă de cădere/ căderi repetate • Dureri musculare/ astenie musculară,• Topirea muşchilor – hipotrofie• Hipertrofie musculară: gambe foarte groase datorate înlocuirii ţesutului
muscular cu ţesut adipos • Slăbiciune musculară la nivelul umerilor şi braţelor • Mişcări greoaie• Mers legănat (se pierde la aprox. 12 ani) • Contracturi musculare (triceps sural)• Hipotonie musculară (flexori coapsă, abductori) • Redori articulare• Dezvoltare neuromusculară întârziată • Nu poate sări normal /sărituri dificile • Slăbiciune musculară la nivelul feţei • Deglutiţie dificilă/ Aspiraţie
1 http://www.mda.org.au/Disorders/Dystrophies/DMD-BMD.asp
Mamăpurtătoare a
genei recesive
Tată nepurtător algenei recesive
spermatozoid
Purtătoare a genei Nepurtătoare Afectat Nepurtător recesive
FETE BĂIEŢI 1 DIN 4 ŞANSE 1 DIN 4 ŞANSE 1 DIN 4 ŞANSE 1 DIN 4 ŞANSE
25% 25% 25% 25%
LEGENDĂ: Xr = genă recesivă pecromozomul XX sau Y = genă corectă ovul
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 57/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Inabiliatea de închide ochii• Nu poate fluiera• Urcatul scărilor dificil • Semnul Gower (specific) – copilul
nu se poate ridica din aşezat pe
podea decât prin căţărarea pemembrele inferioare; copilulimpinge genunchii în extensiepentru a compensa slăbiciuneacvadricepsului şi a extensorilorşoldului
fi g. 29 Semnu l Gower 1
• Un alt simptom clasic al DMD este cel cunoscut sub denumirea plastică de
“alunecă printre”.• Examinatorul cuprinde cu braţele pieptul copilului, chiar sub axilă.• În timp ce se ridică copilul de pe sol, umerii fără forţă se ridică spre urechi ,
aproape permiţând copilului să alunece printre mâinile examinatorului.
1 Sursa: Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd edition. Lippincott Williams &
Wilkins; 1999; 333.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 58/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Fig.30 Simpt ome car acter istice DMD 1
5.4. Evoluţie • Evoluţie lentă, atinge mai întâi zona centurii
scapulare şi pelviene • Afectare simetrică • Persoanele cu DMD experimentează
slăbiciune musculară severă şi atrofie.• Contractura flexorilor şoldului şi a flexorilor
plantari pot impieta ambulaţia.
Fig. 31 Evoluţie spre scaun cu rotile2
1 sursa:dystrophy.htm/drugster.info/ail/pathography/462
2 sursa http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/muscular-dystrophy-md/
Hiperlordoză
Umerii şi braţeleproiectate anormal
spre înapoi
Abdomen proeminentdatorită slăbiciuniimuşchilor abdominali
Fesieri slabi, flexorişold contractaţi
Coapse slabe şi subţiri (înspecial în parteaanterioară)
Genunchii înhiperextensie pentrua prelua din greutate
Echilibru precar,căzături frecvente,
Mers legănat,împiedicat
Slăbiciunea muşchiloranteriori ai gambeidetermină „picior căzut”
Gambe groase (muşchiigambei conţin grăsime
şi nu au forţă)
Contractura tendonuluiachilean; copilul poate
merge pe vârfuri
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 59/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Majoritatea copiilor ajung în scaunul cu rotile până la vârsta de 12 ani, iarîn acest stadiu contractura de la nivelul şoldurilor, genunchilor, gleznelor,umerilor, pumnului şi degetelor se instalează rapid.
• Altă problemă majoră este apariţia scoliozei. Aceasta poate progresa spredistorsiune toracică severă care poate afecta respiraţia. Această deformare
curbă în “S” a cutiei toracice afectează două treimi din băieţii cu DMD, la 2– 3 ani de la pierderea ambulaţiei.• În plus, pierderea capacităţii de mers determină reducerea consumului
caloric. În mod evident, dacă aportul caloric nu este redus, mulţi din aceştibăieţi vor devein obezi. Obezitatea combinată cu pierderea forţei pot ducela alte complicaţii precum sunt escarele, datorate inabilităţii de a ridicatrunchiul din scaunul cu rotile prin împingerea în braţe sau de a-şi mişcacorpul perioade mai îndelungate.
• Decesul survine în jurul vârstei de 20 de ani ca rezultat al insuficienţei
respiratorii sau cardiace.
5.5. Kinetoterapia/ ObiectiveDMD este o afecţiune progresivă care necesită tratament pe viaţă pentru: 1. Stabilizarea sau menţinerea stării şi a nivelului funcţional 2. Prezervarea mersului cât mai mult timp posibil3. Readaptarea la condiţiile noi de locomoţie şi viaţă cotidiană 4. Evitarea apariţiei atitudinilor vicioase (scolioză) 5. Evitarea/prevenirea contracturilor musculare
6.
Educarea şi reeducarea respiratorie 7. Evitarea degradării spre atrofiere a muşchilor 8. Limitarea inactivităţii în timpul zilei9. Antrenarea articulaţiilor prin mişcări pasive dacă a ajuns în cărucior 10. Reechilibrarea musculaturii agonist-antagonist11. Reeducarea deglutiţiei 12. Prevenirea obezităţii/ constipaţiei 13. Evitarea oboselii în orice program kinetic: pauze multe, maxim 6 -10
repetiţii
5.6. Evaluarea• Observaţia:
– Etapele de dezvoltare neuromotorie – Abilitatea de a se ridica din aşezat pe jos (Semnul Gower) – Mersul
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 60/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Gradul de independenţă funcţională în ADL1: îmbrăcat, toaletă, transferetc.
• Mobilitatea articulară (goniometrie) – membru superior – mână
–
membru inferior• Forţa musculară (scala 0 – 5 a forţei musculare)
Fig.32 Testarea forţei musculare2
1 Activities of daily living – activităţi zilnice de autoîngrijire 2 http://www.rightdiagnosis.com
Obţine o figură de ansamblu asupra funcţiei motorii prin testarea forţei musculare a 10 grupe demuşchi. Cere pacientului să facă mişcarea pe toată amplitudinea împotriva rezistenţei opuse. Dacăgrupul muscular este slab, modifică rezistenţa astfel încât să permită o evaluare corectă. Dacă estenecesar, poziţionează pacientul astfel încât mişcarea să nu se facă împotriva gravitaţiei. Noteazăforţa pe scala 0 - 5
Muşchii braţulului Biceps Triceps
Deltoid
Interosoşidorsali
Antebraţ şimână
Tibial
anterior
Lung extensor
haluce
Cvadriceps
Psoas
Gastrocnemius
Muşchii membrului inferior
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 61/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
5.7. Mijloace kinetice:1. Posturări corecte 2. Ortezare3. Tehnici FNP şi stretching corect,
adaptat cazului
4.
Metode: Bobath şi tehnicile peminge,5. Hidrotermo-balneoterapia în
vană treflă şi în bazine
f ig 33 Postur ar e corectă în aşezat 6. Înot terapeutic7. Exerciţii cu greutăţi mici 8. Mers de mai multe ori pe zi
9. Exerciţiirespiratorii
10. Stretching
f ig.36 Modalităţi de stretching a flexorilor coapsei şi genunchiului
Fig.34 Mersul pe planîncli nat p r evine
contr actur a tendonuluiachilean
Fig.3 5 Strigatul şi urcatul dealului sunt exerciţii bune pentru muşchii respiratori
Săculeţ cu nisip Orteză degleznă
Saculeţ cu nisip
pernă
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 62/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11. Jocul
12. Bicicletă
Fig.38 Postu r a în t im pul
antr enamentului dinami c almembrelor superioare şi
infer ioare 1
5.7.1. Stabilirea intensităţii antrenamentului Pe baza principiilor antrenamentului şi a rezultatelor antrenamentelor
anterioare a băieţilor cu DMD, precum şi a studiilor pe animale, intensitateaantrenamentului este joasă spre moderată. Intensitatea este determinată de un
test de şase minute pe bicicletă, ajustat şi modificat. Pacienţii sunt încurajaţi sărealizeze cât mai multecicluri de pedalareposibile în timpulacestui test submaximal.Numărul ciclurilor esteun indicator alintensităţii antrenamentului.
După şase minutede odihnă, băieţiipedalează încă treiminute cu intensitateaintensitată.
Fig.39 Scala OMNI de per cepere a efort ul ui p entr u copii 2
1 Jansen et al. BMC Pediatrics 2010 10:55 doi:10.1186/1471-2431-10-552 Sursa: http://www.weightogokids.org.au/glossary.php?i9
f ig. 37 O bandă dematerial trecută peste abdomen şipiept va permit ecopilului să se joace, să se încline spre
înainte şi să- şi folosească mai multmembrele super ioare
extremde uşor
uşor
oarecumuşor
oarecumgreu
greu
extremde greu
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 63/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
În această perioadă ei trebuie să fie capabili să pedaleze cu o vitezăconstant de 60 de cicluri/ min, cu o rată de percepere a intensităţii efortului de la“efort oarecum greu” spre “efort greu” folosind scala OMNI de percepere aintensităţii efortului1.
Evaluatorul va verifica intensitatea antrenamentului pe perioada unei
sesiunii de 15 min. de antrenament la două săptămâni de la începutul perioadeide antrenament. Este important ă evaluarea la domiciliu astfel încât posturapacientului să poată fi de asemenea evaluată. Când băieţii nu sunt capabili săpedaleze la viteză continuă de aproximativ 60 de rotaţii/ min. fără a simţi dureresau fără a putea menţine nivelul intensităţii spre “effort greu”, intensitateaefortului va fi redusă.
Intensitatea antrenamentului se bazează pe abilitatea de a pedala cu vitezăconstantă şi intensitate percepută. Cu toate acestea intensitatea nu se bazează pefrecvenţa cardiacă, lucru obişnuit în literatura de specialitate vizând
antrenamentul fizic. Acest lucru se întâmplă din două motive. În primul rând,băieţii cu DMD au o frecvenţă cardiacă mai mare (110±12 bătăi/ min.)comparativ cu cei sănătoşi ((94 ± 7 bătăi/min.). În al doilea rând, băieţii cu DMDsunt adesea forţaţi să termine un test la cicloergometru când frecvenţa cardiacăeste de 120 – 130 bătăi/ min., întrucât factorul limitativ principal din timpultestului nu pare să fie capacitatea de transport a oxigenului, ci capacitateaperiferică (rezistenţa musculară, puterea anaerobă şi forţa musculară).
5.7.2. Efectul exerciţiilor
Au fost efectuate studii privind antrenamentul pacienţilor cu DMD,folosind exerciţii activ-asistate, active-rezistive şi exerciţii isokinetice, pentru adetermina care dintre acestea produc îmbunătăţiri sau deteriorări ulterioare alestatusului funcţional.
Exerciţiile activ -asistate şi active-rezistive: Vignos şi Watkins au studiatefectul unui program de exerciţii cu greutăţi progresive timp de 12 săptămâni, peun grup de 14 subiecţi cu DMD. Programul a constat în abducţia şi extensiaşoldului, extensia genunchiului, flexia şoldului şi genoflexiuni. S-a efectuattestarea musculară; urcatul scărilor, ridicarea de pe scaun şi de pe podea şi
mersul pe distanţă fixă, precum şi greutatea ridicată. Rezultatele au demonstratcă persoanele cu DMD au reuşit să ridice greutăţi mai mari, la un moment dat, peperioada studiului. S-a constatat totuşi o uşoară reducere a greutăţii ridicate faţăde maximum reuşit, spre sfârşitul anului, aceasta fiind totuşi mai mare decâtvalorile iniţiale. Rezultatele studiului au arătat că exerciţiile cu rezistenţă potcreşte forţa la persoanele cu DMD, dar nu duc la îmbunătăţirea funcţionalităţii de
1 Children's OMNI scale of perceived exertion: mixed gender and race validation
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 64/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 65/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Programul de exerciţii a dus la îmbunătăţirea rezistenţei la efort, lacreşterea proporţională a fibrelor oxidative şi creşteri ale forţei muşchiuluisolear şi al lungului extensor al degetelor la şoarecii cu DMD, în comparaţie cu aşoarecilor sedentari cu DMD.
Compararea animalelor cu oamenii poate fi dificilă. Oricum, pe baza
rezultatelor obţinute, exerciţiile de rezistenţă pot fi recomandate persoanelor cuDMD. Viteza mersului poate fi o metodă de determinare a intensităţiiantrenamentului acestor persoane. Durata antrenamentului trebuie să fieindividualizată şi bazată pe toleranţa la exerciţii a pacientului. La aceşti pacienţieste de aşteptat ca ei să meargă pe distanţe mai scurte şi cu viteză mai redusă.
Antrenamentul de rezistenţă trebuie să se execute zilnic. Suprafaţa demers trebuie să fie orizontală, pentru a evita mersul pe pantă înclinată, carepoate cauza leziuni musculare majore, datorate componentei excentrice aexerciţiului. De asemenea, orice activitate care constă în modificări ale vitezei de
execuţie poate provoca lezarea musculară. Activităţile balistice şi exerciţiile curezistenţă sunt contraindicate. Pe de altă parte, pedalarea şi înotul sunt indicateîn antrenamentul acestor pacienţi.
Forţa musculară Bazându-ne pe modelul animal şi uman urmărit la exerciţiile resistive la
pacienţilor cu DMD, formularea unor indicaţii clare referitoare la tonifiereamuscular este dificilă. Este clar că exerciţiile excentrice produc leziuni musculargrave în muşchii pacienţilor cu DMD, de aceea exerciţiile de acest tip trebuiesceliminate (de ex. exerciţiile cu rezistenţă externă constant, coborârea de pe o
treaptă în mod repetat). Cu toate acestea, un raport recent a arătat că exerciţiileisokinetice nu cresc cantitatea de creatikinază la indivizii sănătoşi. În plus, Lateurşi Giaconi1 au folosit exerciţiile concentrice isokinetice submaximale lapersoanele cu DMD, fără consecinţe negative.
Se presupune că doar exerciţiile concentric isokinetice sau doar exerciţiileexcentrice isokinetice, dar nu ambele în acelaşi timp, pot îmbunătăţi forţamusculară la pacienţii cu DMD. Prin urmare riscul leziunilor musculare poate firedus sau eliminat prin efectuarea doar a unuia sau altuia din din cele douătipuri de exerciţii.
1 Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy, Am J Phys Med. 1979 Feb;58(1):26-36.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 66/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
5.9. Sistematizarea indicaţiilor pentru persoanele cu DMDIată în tabelele de mai jos unele sugestii referitoare la indicaţiile generale
şi specific ale antrenamentului la persoanele cu DMD. De asemenea, în alt labelsunt prezentate precauţii şi contraindicaţii.
Tabel 1. Indicaţii generale de efectuare a exerciţiilor pentru persoanele cu Distrofie Musculară Duchenne
Tip Frecvenţă Intensitate Durat ă
Flexibilitate ex. pasive/active zilnic joasă 3x (10-30 sec)
Rezistenţă mers, pedalare,înot
variabilă 1-7 ori/ săptămână
joasă variablă 1-20 min.
Tonifieremusculară
ex. isokinetice, fieconcentrice, fieexcentrice
variabilă 1-5 ori/ săptămână
joasă variablă 1-3 seturi5-15 repetiţii
Tabel 2. Indicaţii specifice pentru persoane cu Distrofie Musculară Duchenne
Grupe muscular
Flexibilitate flexorii şi extensorii umerilor, flexorii cotului, flexorii plantari, flexoriiintrinseci ai mâinii, flexorii genunchiului
Rezistenţă muşchii folosiţi la mers
Tonifieremusculară
extensorii şoldului, extensorii cotului, flexorii umărului, dorsiflexorii,extensorii mâinii şi pumnului, extensorii spatelui
Precauţ ii şi contraindicaţii pentru efectuarea exerciţiilor fizice lapersoanele cu Distrofie Musculară Duchenne
1. Se vor evita exerciţiile excentrice (ex. sau alergarea sau coborârea pe planînclinat)
2. Stretching-ul balistic3. Statul pe scaun sau întins în pat pentru perioade mai lungi de timp.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 67/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 6. SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA
6.1. Spina bifida. Definiţie. „Spina bifida provine din două cuvinte:
„spina” = coloană vertebrală
„bifida” = despicată / divizată • anomalie congenitală a coloanei vertebrale a nou-născutului (apare la 1 din
1000 de nou-născuţi)• apare la ~ 24 – 26 zile de sarcină.
Fig.40 Constit ui r ea spi nei bifi da 1
Arcurile vertebrale posterioare ale nou-născutului nu se închid pestemăduva spinării (canalul medular). Porţiunea din măduva spinării din aceastăzonă poate avea o dezvoltare anormală sau poate fi afectată.
• zonă moale, neprotejată, va fi prezentă pe spatelecopilului. ( Fig. 41 2 )
• aceasta poate fi acoperită de piele sau mai adesea poate fi o rană deschisă
ce poate proemina prin piele ca un sacîntunecat. (Fig . 42 3 )
1 http://aboutspinabifida.blogspot.com/2010/06/learning-about-sb-beginning.html2 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19087.htm3 http://medicaltrue.com/neural-tube-defects-ntd
cap
ţesut ceînconjoarămăduva spinăriiîn dezvoltare
21 de zile 22 de zile28 de zile
Spinabifida
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 68/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Acest sac este acoperit de un strat de piele foartesubţire şi conţine lichid care se poate scurge dincanalul vertebral şi creier.
Fig. 41, 42, 43 Cacteristici ale spina bifida 1
Prevenţie • Administrarea de acid folic şi vit. B12 în dietă (tablete, alimente: ficat/
legume crude).• Epilepsie - va avea nevoie de o cantitate mult mai mare de acid folic.• Dietă sănătoasă înainte şi în timpul sarcinii. • Este contraindicat consumul de alcool dacă se planifică o sarcină, atât
înainte cât şi în timpul acesteia.
6.2. Forme de spina bifida
Fig.44 Form e de Spina Bif ida 2
1 http://www.sgrh.com/default4.aspx?id=232 http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1
- afectate doar structurileosoase care acoperămăduva spinării - prezenţa unei porţiuni păroase sau a uneiumflături - de obicei nu existămanifestări clinice
MENINGOCELE - umflătura conţine doarlichid cefalo-rahidian, nuşi elemente nervoase - de obicei nu existămanifestări clinice
MYELOMENINGOCELE
- umflătura conţine lichidcefalo-rahidian şi elementenervoase/ poate fi deschisăsau acoperită de piele - disabilitate permanentăcare poate varia de la mediespre severă
SPINA BI FIDA APERTA SPINA BIFIDA OCULTA
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 69/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
6.3. Simptomatologie• Hipotonie musculară sau paralizie
Spastică –dacă măduva este intactă în aval de spina bifida; mai poateexista activitate musculară reflexă. Aceste contracţii se numesc spasme
şi nu pot fi controlate voluntar.
Flască – dacă măduva este anormal constituită sub nivelul spineibifida. Muşchii nu se contractă nici măcar prin activitate reflexă. Acesttip de paralizie este mai frecventă.
• Contracturi musculare• Limitări severe de mobilitate • Luxaţie de şold • Obezitate (potrivit unui raport al Asociaţiei Spina Bifida din 2009, după
vârsta de 6 ani, 50 % dintre copii, adolescenţi şi adulţi cu spina bifida suntobezi)
•
Tulburări de sensibilitate • Lipsa controlului sfincterelor vezical şi anal • Dificultăţi de învăţare • Alergie la cauciuc (latex)/ genetic• Deformări ale coloanei vertebrale• Deformări ale membrelor inferioare/
piciorului
Fig.45 Deformări ale coloaneivertebrale
Fig.46 Deformări ale piciorului
CIFOZĂ SCOLIOZĂ
Luxaţiecongenitală/
Picior strâmb
Picior strâmbdrept şi genuvarum stâng
Genu Deformaţii ale osuluicalcaneu (talus) laambele picioare
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 70/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
6.3.1. Malformaţia Arnold Chiari
Afecţiune rară (dar obişnuită la copiii cumyelomeningocele) în care celulele din zonaposterioară a creierului şi cerebelul ajung în canalul
spinal din zona gâtului.
fig . 47 Malformaţia Arnold Chiari
• Această afecţiune poate duce la compresia măduvei determinând ovarietate de simptome: dificult ăţi în alimentaţie, deglutiţie, respiraţie;înnecare; rigiditatea membrelor.
• blocaj al lichidului cerebrospinal, determinând hidrocefalie, ( o acumulareanormală a lichidului cerebrospinal în creier).
6.3.2. Hidr ocefal ia• hidrocefalia congenitală este acumularea în exces, la nivelul creierului, a
lichidului cefalo-rahidian, prezent ă de la nastere.• în mod normal, fluidul
trece prin orificiidintr-o cavitate în alta(ventriculi), apoiacoperă creierul şi
coboară pe măduvaspinării.• acest fluid este
absorbit în fluxulsanguin
f ig.48 Hidr ocefalia 1
• hidrocefalia congenitală este cauzată de un dezechilibru dintre producţiade lichid cefalorahidian şi posibilitatea organismului de a o distribui şi
absorbi • fluidul se acumulează în cavităţi mărindu-le volumul şi presând creierul de
craniu
1 sursa: http://www.healthofchildren.com/G-H/Hydrocephalus.html
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 71/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
6.3.2.1. Semnele hidr ocefal iei• diametrul cranian mărit (se va
măsura cea mai largă parte acraniului, deasupra urechilor1).
• o porţiune plină, moale sau
compactă, pe capul copilului • vene proeminente la nivelul
scalpului• iritabilitate• somnolenţă • convulsii• vărsături fig.49 Măsurarea diametrului
crani an la copilu l cu hidr ocefalie 2 • aparent copilul priveşte permanent
în jos, globi oculari proeminenţi (“ochi în apusde soare”)
fi g.50 och i i „în apus de soar e”
6.4. Consecinţe • dificultăţi de învăţare • t ulburări de vedere: strabism uni- sau bilateral/ vedere dublă sau
înceţoşată
•
dificultăţi cognitive • 75% dintre copiii cu HDC prezintă o formă de disabilitate motorie • mers ataxic• tetraplegie• spasticitate• vertije şi dezechilibru • incontinenţă urinară • letargie• coodonare redusă • slăbiciune musculară • dificultăţi la mişcare
• pot fi variate de la un copil la altul şi depind de localizarea spineibifida (myelomeningocoele) la nivelul coloanei vertebrale precum şide gradul leziunii nervoase şi a măduvei spinării.
• poate fi inexistentă sau poate apare parapareza
1 dacă începe să crească prea repede trebuie investigaţii privind prezenţa hidrocefaliei
2 sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/hydrocephalus/
Cap mare
Măsurarea circumferinţei
craniului în cea mai largăporţiune
Fontanele moi
Vene
proeminente lanivelul capului
Ochii privesc înpermanenţă în jos („înapus de soare”)
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 72/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• mişcările pot fi diferite în fiecare membru • dizabilitatea apare în părţile corpului situate sub nivelul de
localizare al spinei bifida.• întrucât aceasta apare de obicei la mijlocul coloanei vetrebrale sau
mai jos, funcţionalitatea părţii superioare a corpului: braţe, mâini,
gât, cap, este normală.• în funcţie de localizarea leziunii există diferite grade de pierdere a
mişcării - dacă spina bifida este localizată: • La nivelul coloanei toracale:
• copilul nu va sta singur în picioare,• pentru ortostatism va avea nevoie de atele şi cârje, scaun
cu rotile pentru deplasare,• deformaţii osoase: cifoză, scolioză luxaţii de şold,
contracturi la nivelul genunchiului, picior strâmb
•
La nivelul coloanei lombare superioare (L1 – L3):• copilul nu va sta singur în picioare,• necesită cârje şi hamuri pentru mers,• va avea probabil nevoie de scaun cu rotile,• deformaţii osoase: luxaţii de şold, picior strâmb,
contracturi la nivelul genunchiului• incontinenţă urinară şi fecală
• La nivelul coloanei lombare mijlocii (L3 – L4)• copilul ar putea avea posibilitatea de a se deplasa
dar cu ajutoare,• va necesita hamuri,• este posibil să nu aibă nevoie de scaun cu rotile,• deformaţii osoase: contractură în flexie a şoldului,
luxaţie de şold, picior strâmb, talus valgus • incontinenţă urinară
• La nivelul coloanei lombare joase şi a sacrului (L5 - S1- S5)• copilul va sta în ortostatism la timp,• mersul poate fi întârziat,• copilul poate avea nevoie pentru mers de hamuri
dar nu de cârje,• deformaţii osoase: picior strâmb, deformaţii ale
piciorului şi degetelor • poate fi capabil să controleze micţiunea şi
defecaţia
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 73/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
6.5. Tratament• Intervenţie chirurgicală pentru a închide
canalul medular, în primele 24 de oredupă naştere: pentru a reduce cât mai mult
riscul de infecţie pentru a prezerva cât mai mult
funcţia restantă a măduvei spinării • Intervenţie chirurgicală de introducere a unui
şunt pentru drenajul (LCR1) în caz dehidrocefalie
• Medicaţie fig.51 Şunt pentru drenajul LCR2 • Kinetoterpie/ Terapie ocupaţională
6.6. Evaluarea nou-născutului • Prezenţa sau absenta mobilităţii la nivelul MI• Nu se va urmări evaluarea fiecărui grup muscular în parte al MI ci dacă
mişcarea este prezentă la nivel articular. • La observarea mişcării active nu se va interveni de către terapeut (prin
plasarea mâinilor) acesta urmărind mişcările promovate de către copil. • Amplitudinea mobilităţii articulare • Prezenţa sau absenţa sensibilităţii• Un indicator în evaluarea sensibilităţii este aspectul facial şi respiraţia
pentru a vedea dacă reacţionează la atingere: ciupituri şi înţepături • Reacţia copilului:
• retracţia MI • plâns
• nici o reacţie • pe un desen reprezentând corpul uman se vor colora zonele cu
tulburări de sensibilitate• Cât este de activ/treaz şi energic copilul;• Dacă acceptă să fie mobilizat de cei din jur;
•
Cât de des plânge;• Reacţia părinţilor faţă de copil; • Grija familiei faţă de acesta.
1 lichid cefalo-rahidian
2http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1
tub în creier
pompă
cavităţipline cu
LCR
tubulmerge în
jos pelângă gâtşi intră înabdomen
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 74/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
f ig.52 Evaluarea ampli t udini i ar t icular e
6.6.1. Denver Developmental Screeni ng Tool 1 • Test pentru evaluarea problemelor cognitive şi comportamentale la copiii
preşcolari • Conceput de William K. Frankenburg şi introdus de autor şi J.B. Dobbs în
1967
•
Scala reflectă în ce procent copiii dintr-o anumită grupă de vârstă suntcapabili să execute o anumită sarcină • Sarcinile sunt grupate în 4 categorii (contact social, motricitatea fină,
limbaj, motricitatea grosieră)• include itemi precum:
• zâmbeşte spontan (90% dintre copiii de 3 luni),
• loveşte două cuburi unul de altul (90% dintre copiii de13 luni),
• spune 3 cuvinte altele decât “mama“ şi “tata" (90% dintre copiii de 21
luni),
• sare într-un picior (90% dintre copiii de 5 ani).
1http://www.earlychildhoodmichigan.org/articles/7-03/DevScrTools7-03.htm#denver
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 75/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
6.6.2. Evaluarea contracturilor şi diformităţilor • observaţia • mobilizare a tuturor articulaţiilor pe toată amplitudinea de mişcare
posibilă• se va înregistra orice limitare de mobilitate - contractură în fişa de
evaluare
6.6.3. Evaluar ea l a copil ul mai mar e• Este necesară înregistrarea:
• progresului în dezvoltarea copilului;• modificărilor mobilităţii/mişcărilor şi sensibilităţii la nivelul MI; • avansării gradului de contractură şi deformităţi; • modificărilor în forma coloanei vertebrale;• problemelor ce pot apărea ca rezultat al hidrocefaliei; • problemelor legate de controlul vezical şi intest inal;• grijii familiei faţă de copil
6.7. KinetoterapiaÎn primele săptămâni de viaţă, copilul cu o formă severă de spina bifida are
nevoie de kinetoterapie sau terapie ocupaţională. Scopul acesteia este de amenţine flexibilitatea musculară şi mobilitatea articulară şi de a tonifia muşchiiprin exerciţii ale membrelor superioare şi inferioare.
Intervenţia kinetică pentru copiii cu spina bifida variază în funcţie devârsta copilului, de gradul de paralizie motorie şi de deficienţă senzorialădeterminat ă de malformaţia coloanei vertebrale. Dacă coloana vetrebrală nu esteimplicată direct (aşa cu este cazul spinei bifida oculta), copilul ar trebui să aibămotilitatea grosieră şi o dezvoltare senzorială normală. Pe măsură ce creşte,copilul poate să experimenteze dureri în zona lombară.
Pentru un copil cu spina bifida cystica (myelomeningocele), kinetoterapiapermite în primul rând obţinerea mobilităţii şi stabilităţii maxime în diferitepoziţii şi în al doilea rând, permite părintelui să cunoască severitatea deficienţeicopilului şi de asemenea intervenţia kinetică corespunzătoare.
Pentru nou-născut: Exerciţiile de creştere a amplitudinii de mişcare pentru trunchi, şold,
genunchi, gleznă şi picior sunt esenţiale pentru a preveni contracturile,pentru a creşte conştientizarea corporală a copilului şi de a menţineamplitudinea articulară. Exerciţiile de amplitudine de mişcare vor fiexecutate lent şi uşor, în toate planurile de mişcare. Părintele va fi învăţat
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 76/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
să le asocieze cu schimbatul scutecelor, pentru a fi siguri că le execută demai multe ori pe zi. Dacă copilul este capabil din punct de vedere medical,acesta va fi posturat în decubit ventral, dorsal, lateral, pentru a tonifia şidezvolta musculatura membrelor şi pentru o mai bună interacţiune socială .
Încurajarea dezvoltării motorii normale. Menţinerea posturii de decubit
ventral va încuraja copilul să ridice capul de pe pat, să se întindă dupăjucării, să se rostogolească şi să se sprijine mai întâi pe antebraţe şi apoi pemembrele superioare extinse.
Deoarece coloana vertebrală a copilului este compromisă, acesta poateavea deficit senzorial. Acest lucru înseamnă că acesta poate fi capabil săsimtă temperatura (cald sau rece), durerea sau presiunea sau să ştie undeîi sunt aşezate membrele inferioare, fără a se uita la ele. Trebuiemonitorizate cu atenţie: temperature copilului, poziţia picioarelor,integritatea tegumentului.
Pentru copilul mic:
Se continuă exerciţiile de creştere a amplitudinea de mişcare şi precauţiilesenzoriale.
Promovarea deprinderilor motrice mai înalte, precum echilibrul în aşezatşi postura. Menţinerea poziţiei aşezat, în timp ce copilul încearcă să ajungăla jucării şi să le aşeze într-o cutie, ajută la îmbunătăţirea echilibrului înaşezat, tonifierea membrelor superioare şi controlul motor al mâinii.Târârea pe braţe poate fi o modalitate funcţională de a se deplasa în mediulînconjurător. Copiii cu formă severă de spina bifida nu vor putea să se
târască cu alternarea membrelor.
Pentru preşcolari: Kinetoterapia pentru copilul în creştere include normalizarea
experienţelor la nivelul şoldului, îmbunătăţirea menţinerii poziţiei aşezatşi stând, prevenirea apariţiei escarelor, aplicarea ortezelor. Orteza este unsuport extern din plastic pe care copilul îl poartă pentru a menţine opoziţie articulară normală. Copilul cu spina bifida poartă cel mai adeseaorteze de gleznă – picior.
Un program de verticalizare este important în prevenirea contracturilormusculaturii şoldurilor şi piciorului şi prevenirea fracturilor.
Verticalizarea mai promovează socializarea şi mobilitatea. Echipamentulspecializat precum cadrul de mers, atelele, verticalizatorul poate fi necesarpentru a promova maxim de sprijin şi mobilitate.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 77/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Pentru copiii mai mari, exerciţiul aerobic1 • Menţine funcţia musculară şi rezistanţa • Menţinerea funcţiei respiratorii şi cardiovasculare • Îmbunătăţeşte funcţia vezicii urinare • Îmbunătăţeşte buna dispoziţie
•
Reduce stress-ul• Reduce obezitatea la copii şi adulţi• Este necesar consultul medicului înainte de a începe programul de exerciţii
Ortezarea/ dispozitive de mersObiectivul ortezării este acela de a permite pacientului să funcţionaze la un
nivel maxim în raport cu leziunea neuronală existentă şi de inteligenţa lui. Oferăde asemenea o progresie normală a dezvoltării, scopul fiind acela de a permitepacientului să umble şi să participe la activităţi în strânsă relaţie cu vârsta. De
asemenea, ortezele trebuie să ajute la reducerea cheltuielilor energeticenecesare menţinerii mobilităţii2.La copiii de 9 luni sau mai tineri, echilibrul în aşezat şi sprijinul poate fi
obţinut cu ajutorul unui scaun de maşină standard, ridicat la 45-60°. Acesta maieste indicat pentru menţinerea mobilităţii cu controlul capului şi trunchiului şipentru a creşte forţa extremităţilor superioare la copiii mai mari de 18 luni. Unverticalizator (parapodium) poate fi folosit la copiii de 1 – 2 ani, pentru adiminua gradul de osteoporpză şi pentru a limita contracture şoldului,genunchiului şi gleznei. La copiii de 3 – 12 ani, folosirea verticalizatoruluipermite pacientului să experimenteze mai mult timp poziţia stând şi să lucreze (
manipuleze obiectele de pe o masă cu extremităţile superioare. Deoareceverticalizatorul sau parapodiumul este un obiect greoi, utilitatea lui este limitatăodată cu înaintarea în vârstă a pacientului.
Ca urmare, scaunul cu rotile poate oferi pacientului mobilitatea şi adeseaeste f olosit împreună cu purtarea unei orteze KAFO3. Eoarece copilul primeştepuţine impulsuri neurologice, acest tip de orteză va ajuta la obţinerea ambulaţiei.
1 sursa: http://www.livestrong.com/article/361609-spina bifida-and-aerobic-exercise/#ixzz1JfRXLeWC2 sursa: http://emedicine.medscape.com/article/311113-treatment#a11563 KAFO = Knee – Ankle – Foot Orthosis (orteză de genunchi – gleznă – picior)
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 78/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Orteza HKAFO1 este adesea folosită în terapie dar nu sunt practice petermen lunig.
fig .53 or teze KAFO, de membr u superi or , AFO 2
Introducerea unei orteze RGO3 poate fi utilă în
reducerea cheltuielilor energetic necesare mobilităţii. Pentrua avea success în utilizarea acestui tip de orteză, este necesarsă se realizeze o selecţie corespunzătoare, să existe omotivaţie puternică şi obiective şi aşteptări realist e.
fig.54 Orteză RGO4
StretchingLa copilul cu spina bifida, muşchii posteriori ai trunchiului inferior şi cei ai
şoldurilor sunt slabi. Această slăbiciune va duce cel mai probabil la contracturamuşchilor şoldului, ceea ce va împiedica întărirea acestuia. Ca rezultat, mulţidintre copiii cu spina bifida nu reuşesc să stea drept în ortostatism (uneori nicimăcar să stea în decubit dorsal cu şoldurile extinse). Fesele tind să rămânăproiectate spre înapoi. Dacă copilul va fi capabil să meargă independent, arenevoie de exerciţiu, activităţi şi echipament ajutător care să ajute la stretchingulşi tonifierea muşchilor şoldului.
1 HKAFO = Hip – Knee – Ankle - Foot Orthosis (orteză de şold – genunchi – gleznă – picior) 2 AFO = Ankle – Foot Orthesis3 RGO = Reciprocating Gait Orthosis (orteză de mers)
4 sursa: http://www.prosthesis.ie/ReciprocatingGaitOrthoses.aspx
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 79/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
f ig.55 Str etchingul flexor ilor coapsei 1
Dacă un copil cu spina bifida are şanse să meargă cu cârje, sau chiar fărăele, este important ca, încă devreme din copilărie, să se facă tot ce este posibil
pentru a preveni contractura flexorilor şoldului. Un obiectiv important estemenţinerea articulaţiei şoldului extinxă cât mai mult posibil prin exerciţii cât maivariate, posturări şi dispositive ajutătoare corespunzătoare.
Unii copii învaţă să stea înortostatism prin proiectarea spreînainte a şoldurilor şi a trunchiului superior spre înapoi, astfel încâtcentrul de gravitaţie va ajunge înapoiaşoldurilor. Dar pentru a sta în acest fel,este esenţial să se prevină (sau să secorecteze) contracture flexorilorşoldului. Este chiar mai bine dacăşoldurile vor fi hiperextinse.
f ig.56 Or tostatismul l a copii i cu spina bifida 2
Mobilitatea• Învăţarea transferului • Mobilitatea pe podea• Mobilitatea în aşezat: adaptarea scaunelor, asistarea echilibrului în aşezat,
suport pentru picioare (acestea nu trebuie să atârne) Mersul• Previne diformităţile • Îmbunătăţeşte consistenţa osoasă şi tonusul muscular• Îmbunătăţeşte circulaţia şi previne apariţia escarelor • Creşte accesibilitatea
1,2 http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe001/dwe00144.html
unghiulcontracturii
Tendoanele scurtateîmpiedică întărirea
oldului
contracturaflexorilor oldului
stretchingul flexorilor şoldului pentru a corectasau preveni contractura acestora
Având flexorii şolduluicontractaţi, copilului îieste greu să menţinăortortatismul
Proiectând şoldurileanterior, copilul poate sămenţină ortostatismul
Bulinelenegreindică
centrul degreutate
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 80/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
SINDROAME NEUROLOGICEI. SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL
INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ
II. SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC SINDROMUL DE PLEX BRAHIAL
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 81/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 8. P ARALIZIA CEREBRALĂ
8.1. Definiţie Paralizia cerebrală/ infirmitatea motorie de origine cerebral ă sau central ă
(conform şcolii franceze)/encefalopatia cronică infantil ă / cerebropatia fix ă
reprezint ă tulburari de mi şcare şi postur ă datorate unor leziuni sau defect
NEPROGRESIV al creierului imatur , aflat în plin proces de dezvoltare, agentulagresional acţ ionând în perioada antenatală, perinatală sau postnatală, până la 3-5 ani.
Const ă în mişcări reflexe involuntare şi contracţ ii (spasme) musculare carepot afecta o regiune, jumătate de corp sau corpul în totalitate. O serie de afecţ iunica retardul mintal, crizele convulsive sau disfuncţ ii vizuale şi auditive suntfrecvent asociate cu paralizia cerebrală. Caracteristică este FIXITATEA LEZIUNII.
“Paralizia cerebrală infantilă nu este o boală, ci este un sindrom care
asociază tulburări de postură şi de mişcare, aşa cum spunea K. Bobath (1966): paralizia cerebral infantilă reprezintă mai degrabă expresia unor modalităţianormale de postură şi de mişcare decâto lipsă de funcţionare a unor activităţineuro-musculară” (Elena Căciulan, Daniela Stanca, 2011)
8.2. Etiologie Genetic Eroare înnăscut ă de metabolism Anomalii cromozomiale (peste 10% din cazuri) Boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia (19,61% din
cazuri) Bolile infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola (5% din cazuri) Afecţ iuni ale mamei: cardiopatii, afecţ iuni endocrine (tiroidiene, ovariene,
diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezint ă 16,6%din cazuri
Carenţ e nutriţ ionale (alimentare), vitaminice şi în special proteice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotină, oxidul de carbon sau
unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,
medicaţ ia psihotropă) Incompatibilitatea Rh-ului Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte
nocive asupra S.N. al f ătului: anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire
prematură de placent ă, hematom retroplacentar hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 82/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 83/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
fig. 57 Aspectul cop ilului normal, cu contractură, cu spasticitate
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic esterezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:1. Scăderea forţ ei de contracţ ie musculară voluntară, în special în grupele
musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă. 2. Pierderea mişcărilor de fineţ e dobândite în cursul autogenezei3. Exagerarea reflexului medular de întindere la grupele musculare flexoare alemembrului superior şi extensoare ale membrului inferior4. Exagerarea reflectivit ăţ ii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al piciorului:
predominanţ a activit ăţ ii musculare sincinetice modificarea caracterelor morfo-funcţ ionale ale efectorilor (os, articulaţ ii,
aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane) labilitatea psiho-emoţ ională de gravitate variabilă
alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului: afazie,apraxie, etc.Muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:
La membrul superior: marele dorsal, rotundul mare, pectoralul, bicepsulbrahial, brahialul anterior, brahioradialul, rotundul pronator, pătratulpronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung, flexorul ulnar alcarpului
La membrul inferior: adductorii coapsei: mare, lung si scurt, pectineul,dreptul intern, ischiogambierii, semitendinosul, semimembranosul şibicepsul femural, tricepsul sural, gemenii şi solearul
Aspect normal Contractură Spasticitate
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 84/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
8.5. Semne clinice Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţ ie de predominanţ a spasticit ăţ ii, a
rigidit ăţ ii, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este ast ăzischematizat, în trei grupe esenţ iale, corespunzătoare tulburărilorfiziopatologice:
a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului deîntindere (miotatic) în muschi. b. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,tremor, distonie, rigiditate, etc.c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şicaracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii.
Clasificarea din punct de vedere fiziologic:1. Paralizia cerebrală spastică sau piramidală;
2. Paralizia cerebrală extrapiramidală sau distonic-diskinetică/ atetozică;3. Paralizia cerebrală ataxică;4. Paralizia cerebrală hipotonă;5. Paralizia cerebrală mixt ă.
fig.58 Tipuri de paralizie cerebrală1
1 http://www.livingwithcerebralpalsy.com/cerebral-conditions.php
SPASTICĂ – muşchi tensionaţi, contractaţi(cea mai frecventă formă)
ATETOIDĂ – mişcări constante, necontrolateale membrelor, capului şi ochilor
ATAXICĂ – echilibru precar, adeseaducând la împiedicări şi căzături
RIGIDITATE – muşchi tensionaţi, carerezistă la efortul de a fi mişcaţi
TREMOR – tremor incontrolabil,interferând cu coordonarea
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 85/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
Hemiplegie spastică infantilă Diplegia spastică Paraplegia spastică
Tetraplegia spastică Monoplegie Triplegie
f ig.59 Clasificarea par aliziei cer ebr ale din punct de veder e topografic 1
fi g.60a, bPoziţiispasticetipice
1 sursa: http://www.catherineshafer.com/multipledisabilities.html2 degetul mare în palmă
Afectate membrulsuperior şi inferior
de aceeaşi parte(HEMIPLEGIC)
Cot flectat,antebraţ
pronat,mâna
spastică sauflască, greu
de folosit
Merge pevârf sau pe
margineaexternă a
picioruluiafectat
Partea
opusăcomplectsauaproapenormală
Trunchiulsuperiornormal saucu semneminore
Copilulpoatedezvoltacontracturiale glezneişi piciorului
Afectate doar membreleinferioare (PARAPLEGIC)sau superioare (DIPLEGIC)cu o uşoasă implicare înorice altă zonă
Afectate ambelemembre superioare
şi inferioareTETRAPLEGIC
Când merge,braţele, capul şichiar şi gura potlua poziţii
ciudate.
Copilul cu toatemembreleafectate suferăde leziunicerebrale severe,nu vor fi capabilisă meargă.
Genunchii seating.
Picioareleorientate spreinterior.
Capul răsucitspre o parte
Acest membrusuperior estespastic şi în flexie
Membreinferioare
spastice înextensie şi
adducţie
Acest membru superiorpoate fispastic în extensie
Degeteleîn grifăpalmară2
Capul şi umeriiproiectaţi spre înapoi
Membrele inferioareîn extensie şi rotaţieinternă
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 86/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
fi g.60 c, d, e, f, gPoziţii spastice tipice1
1 sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html
Rigiditate cu genunchii flectaţi sau cumembrele inferioare separate apare maifrecvent la copilul cu spasticitatecombinată cu atetoză
...sau membrele superioare sunt extinsedin cot şi în adducţie, încrucişându-se înfaţă, capul forţat în extensie
Copilul care învaţă sămeargă poate să facăacest lucru într-omanieră rigidă,ciudată, cu genunchiiflectaţi şi apropiaţi.Picioarele îninversie.
Cel mai adesea capul şi umeriipot fi proiectaţi spre înapoi
Când se suspendăcopilul, adesea
membreleinferioare devin
spastice sau seîncrucişează (ca o
foarfecă)
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 87/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de: Atetoză Sindromul piramido-extrapiramidal Sindromul rigidit ăţ ii cerebrale
Fig 61 Copil cu atetoză severă1
3. Sindroame ataxice (cerebeloase) - reprezentate de - Ataxia cerebeloasa congenitala - Diplegia ataxica
f ig. 62 Sindr om at axic 2
4. Forme hipotone
fig.63 3 Copilu l hi poton
1, 2,3 sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html
Braţul şi mâna atetoidăconstă în tremurături
constante sau „spasme”bruşte”. Mişcările
necontrolate seagravează când copiluleste agitat sau încearcă
să facă ceva.
EchilibrulprecarMişcările
braţului şimâinii
Pentru a-şi menţine echilibrul în mers,copilul ataxic flectează genunchii,picioarele depărtate, face paşi neregulaţica mersul pe punte sau ca al unui beţiv
Ţine un deget sau o jucărie în faţaunui copil şi roagă-l să îl/o atingădintr-o încercare. Copilul cu ataxienu poate face acest lucru.
Test pentru ataxie
Copil normal Copil „floppy”/ moale
Copilul atârnă înforma literei „U”întoarsă, cumişcări delocsau abiaperceptibile
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 88/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 89/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
f ig.64b Postur a copilu lui cu par alizie s pastică1
Poziţia corectă Capul este drept Corpul este drept (nu aplecat, strâmb, răsucit ) Ambele braţe drepte, de o parte şi alta a corpului Foloseşte ambele mâini, în faţa ochilor Îşi sprijină greutatea în mod egal pe cele două părţi ale corpului – pe
ambele şolduri, ambii genunchi, ambele tălpi sau mâini
Fig.65 Postura corectă în aşezat 2
1,2 sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html
Săculeţ cunisip pentru
a ţine
pumnuldrept
Suportpentru aîmpiedicaflexialaterală atrunchiului
Suport pentru apreveni aplecareacapului într-o parte
Perniţă întregenunchi şipicioare,pentru a leţine
depărtate
Suport pentru picioare pentru a preveni flexia plantară
Placă pentru a
susţine suportul
O poziţie răsucită poatedetermina modificăride statică vertebrală şibascularea bazinului
Dacă capul este permanentrăsucit sau înclinat lateral,în timp, gâtul se fixează înrăsucire permanentă
Un membru superior ţinutpermanent aproape detrunchi, în timp, va devenidificil de mobilizat
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 90/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
8.7.3. Mijloace şi tehnici - Tehnici de relaxare- Exercitii pentru stimularea echilibrului- Reeducarea mersului- Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta, Le Metayer, MargaretRood)
- Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat, FNP)
patrupedie
decubitventral
Fig. 66 Poziţia stând, aşezat,decubit ventr al, patr upedie
aşezat stând
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 91/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 9. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL
9.1. Plexul brahial O reţea de nervi care asigură mişcarea şi sensibilitatea la nivelul umărului,
braţului şi mâinii. Are 3 funcţii:
○ Inervaţia motorie a muşchilor scheletici ai MS ○ Inervaţia senzitivă a pielii şi muşchilor ○ Inervaţia simpatică a pielii (glandele sudoripare) şi a vaselor
de sânge (modifică diametrul) Plexul brahial
este localizat în triunghiul posterioral gâtului, între muşchiulsternocleidomastoidian (SCM) şi
trapez Nervii care deservesc braţul părăsesc
coloana vertebrală în parteasuperioară cervicală
Cei ce deservesc mâna şi degetelepărăsesc coloana în porţiuneainferioară cervicală. Fig. 67 Tr iungh iul poster ior al gât ului 1
Plexul brahial inervează C4 – umăr şi trapez; C5 - muşchiul deltoid,
părţi ale porţiuniisuperioare a braţuluisau distal radius(abducţ ia braţului)
C6 – flexia cotului,având fibre în biceps
şi partea laterală aantebraţului şi police; C7 – muşchiul triceps
brahial, degetul indexşi vârful degetului mijlociu (extensia cotului); Fig.68 Plexul br ahi al 2
C8 – extensie haluce şi al 4lea şi al 5lea deget.
1sursa:http://en.wikipedia.org/wiki/File:Posterior_triangle_of_the_neck.PNG
2 sursa: http://www.pitt.edu/~regional/Interscalene/interscalene_brachial_plexus_blo.htm
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 92/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
9.2. Tipuri de leziuni ale plexului brahial
f ig. 69 Tipur i de leziuni ale plexului br ahial
avulsia (un nerv e smuls de la nivelul măduvei spinării) – cel mai serios tipde leziune
ruptura, nervul e rupt, dar nu de la nivelul măduvei; neuromul - leziuni cauzatoare de ţesut fibros, care compresează nervul neuropraxia – nerv întins şi lezat, dar nu rupt
Traumatismele plexului brahial afectează nervii care provin din şiraspinării, localizat ă în spatele capului şi gâtului (nervii cervicali).
Leziunile sunt grupate în trei tipuri: Paralysis Erb, leziune C5-C6, uneori C7 cu denervare la deltoid,
supraspinos, biceps şi brahioradial. Klumpke, leziunea C8-T1, denervarea porţ iunilor intrinsece ale mâinii,
flexorul articulaţiei pumnului, mâinii şi degetelor şi sistemul nervossimpatic (sindromul Horner), asociat de obicei cu hiperabducţ ia umerilorşi braţ elor.
Erb-Duchenne-Klupke, sau o leziune combinat ă care împlică întregulbraţ. Paralizia difragmei poate fi aşteptat ă la acele leziuni care sunt destulde ridicate pentru a afecta rădăcina nervului C4.
9.3. Cauze ale leziunilor de plex brahial Accidente de maşină, bicicletă, ATV, sportive Plex brahial obstetrical (distocia umărului – capul fetal a fost eliberat, dar
umărul este blocat în spatele osului pelvin al mamei şi nu poate fi eliberat –hipoxie/ LPB)
1,5 / 1000 de naşteri
LEZIUNE REPARARE
Nerv normal
avulsia
ruptura
neurapraxia
neuromul
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 93/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Factori de risc obstetricali Distocia umărului Diabetul mamei Dimensiuni mari ale fătului Expulzia dificilă, fiind necesară
asistenţa externă Travaliu prelungit Prezentaţia pelvină a fătului la
naştere
f ig.70 Distocia umărului 1
Fig.71 Variaţii ale prezentaţiei fătului lanaştere2
9.4. Paralizia Erb (C5 – C6)Evaluare
OBSERVAŢIA Aspectul mâinii:
○ Umăr căzut de partea afectată ○ RI a braţului ○ Cot extins○ Pronaţia antebraţului ○ Cap rotat spre partea afectată ○ Torticolis
Fig.72 Par alizia Er b 3
1 sursa: http://hon.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=85752 sursa: http://women.texaschildrens.org/Health-Topics/Pregnancy-Center/Breech---Series/
3 sursa: http://forum.baby-gaga.com/about1437972.html
Poziţia fătului în momentulexpulziei
Plex brahial
vertebre cervicale
Umărul esteblocat de
osul pubian
Gâtul este trasprovocând lezarea
lexului brahial
os pubian
Prezentaţiepelvinăcompletă
Prezentaţiepelvinăincompletă
PrezentaţiepelvinăFrank
Muşchisternocleido-mastoidian
(SCM)normalContractura SCMtrage capul spredreapta(torticolis)
Paralizia Erba braţului
drept
Leziunea rădăciniinervoase cervicale5 şi 6 a plexuluibrahial
dreapta stânga
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 94/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Clinic, în tipul superior (sau paralizia Erb) Reflexul Moro este absent dar reflexul de apucare este present De fapt, degetele şi mâna au mişcări normale Muşchii afectaţi
○ Deltoid,
○
Rotatori ext erni ai umărului,○ Flexori cot şi ext. pumn
(supraspinatus, infraspinatusteres minor, biceps brachii,brachialis, supinator, şi brachioradialis).
○ Hipotonia - umărul ADD şi RI; cotEXT şi antebraţ PRON ( “poziţiapt. bacşiş a chelnerului ”) fig.73 Aspectu l mâin ii
în Par al izi a Er b 1
9.5. Paralizia Klumpke - mâna în gheară completă Sau leziunea plexului inferior (C7 – T1) Reflexul Moro absent Reflexul de apucare absent Muşchii umărului şi cotului sunt intacţi Sunt afectaţi
Flexorii pumnului, Flexorul lung al degetelor Muşchii intrinseci ai mâinii
Antebraţ supinat, pumn extins, degetele în gheară f ig.74a, b Par alizia
Bratul este tinut in adductie. Klumpke Sunt paralizaţi muşchii mici ai mâinii,
cu lipsa sensibilităţii pe suprafaţa ulnară a braţului. Poate fi prezentsindromul Horner2
O paralizie Klumpke pură apare în cazuri foarte rare
1 sursa: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a000772 Sindrom caracterizat prin asocierea următoarelor simptome: pleoapă căzută, pupila micşorată (mioză), enoftalmie (ochiadâncit în orbită), absenţa secreţiei lacrimale de partea afectată, la copiii poate apărea chiar şi diferenţă la culoareaochilor
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 95/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
9.6. Evaluare1. Testul prosopului: o tehnică utilă pentru evaluarea clinică şi
electromiografică a plexului brahial obstetrical (studiu efectuat de J. A. Bertelli,
and M. F. Ghizoni în 2004) Se acoperă faţa copilului cu un prosop pentru a vedea dacă acesta reuşeşte
să îl îndepărtaze cu oricare dintre mâini S-au evaluat 21 copii cu paralizie de plex brahial La 2- 3 luni niciun copil nu a reuşit să îndepărteze prosopul, nici măcar cu
mana sănătoasă La 6 luni toţi copii au reuşit dar cu mana sănătoasă, dar 11 dintre ei nu au
reuşit cu mâna bolnavă S-a procedat identic la evaluarea de la 9 luni Testul prosopului este o tehnică eficientă în evaluarea copiilor cu paralizia
plexului brahial
2. Testu l Spu r li ng Extensia coloanei cervicale
şi răsucirea capului spreumărul afectat, în timp cese încarcă greutatea axială.
Scopul manipulării gâtuluiîn această manieră este dea reproduce simptomeleleziunilor de plex brahial.
Un test Spurling positiv f ig.75 Testul Spur lin g 1 va reproduce simptomele (durerea iradiază în braţ).
Simptome Slăbiciune/ hipotonie a MS Pierderea sensibilităţii în MS afectat Pierderea controlului motor Paralizia totală/ parţială Reducerea mobilităţii Dispariţia reflexelor osteotendinoase
Durere Edem
1 sursa: http://www.aafp.org/afp/1999/1101/p2035.html
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 96/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
3. Evaluar ea deficitu lui m otorPoziţia normal a membrului superior al nou născutului este cu umărul în
abducţie şi rotaţie externă, flexie cot, supinaţie antebraţ, extensie pumn, flexiedegete şi police. Un copil cu paralizie Erb va ţine membrul superior pe lângăcorp, umărul în rotaţie internă, extensie cot, flexie pumn, degete flectate (poziţia
chelnerului pentru bacşiş), şi/ sau se observă o reducere a mişcărilor braţului.Pentru a evalua nivelul leziunii nervoase, se vor avea în vedereurmătoarele mişcări ale membrului superior
C5 – abducţia umărului C6 – flexie cot sau extensie pumn C7 – extensie cot sau flexie pumn C8 – forţa prehensiunii digitopalmare(scutură mâna) T1 – abducţie şi extensie degete - răsfirarea degetelor (interosoşii)
Fig.76 Inervaţia braţului 1
1 sursa: http://brachialplexus.blogspot.com/2007/02/national-brachial-plexuserbs-palsy.html
Muşchi Nerv Mişcarea Infraspinatus Suprascapular
(C5, C6)Rotaţie externă (cot
flectat la 90o, cot
paralel cu trunchiul)Bicepsbrachii
Musculocutaneous(C5, C6)
Flexie Cot
Pronator
teres
Median (C6, C7) Pronaţie antebraţ
Tricepsbrachii
Radial (C7, C8) Extensie cot
Abductordigiti minimi
Ulnar (C8, T1) Abducţ ia celor 5degete
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 97/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
4. Examinare reflexeC5 - Reflexul bicipital Se execută pe braţul pacientului care este uşor
flectat, cu palma în jos, medicul îşi plasează policele sau indexul la
nivelul inserţiei bicepsului, executând percuţiacu ciocănelul. Se urmăreşte flexia cotului şicontracţia bicepsului. Modificarea reflexuluipoate fi determinată de o afectare la nivelmedular la C5-C6. Fig.77 Reflexul bi cipit al
C6- Reflexul brahioradial Pacientul în clinostatism sau aşezat .
Mâna sprijină pe coapsă cu faţa palmară în jos. Medicul percutează radiusul la 1,5-3 cm. de
articulaţia radio-carpiană şi se urmăreşte flexiaşi mişcarea de supinaţie a mâinii.
Apar modificări la lezarea coloanei la nivel C5-C6.
Fig.78 Reflexul br ahior adial
C7 – Reflexul tricepsului brahial Refexul tricipital – se flectează antebraţulpacientului în unghi de 90% cu faţa palmară amâinii orientată spre trunchi şi se percutătendonul tricepsului imediat deasupraarticulaţiei cotului;
se urmăreşte contracţia tricepsului şi extensiaantebraţului pe braţ.
Apar modificări ale reflexului în atingeri Fig.79 Reflexul t r icepsului
ale coloanei la nivel C6, C7, C8. brahial
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 98/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
5. Active Movement Scale (scală 7puncte) determină disfuncţia, de la lipsa t otală a contracţiei, la mişcare completă cu
/ fără gravitaţie; această scală permite evaluarea disfuncţiei motorii a MS datorată lezării
nervilor;
de obicei, lipsa evidenţei clinice a flexiei cotului până la vârsta de 3 – 4 lunide viaţă reprezintă a indicaţie pentru intervenţia chirurgicală reparatorie anervului lezat.
Tabel 3 . Active Movement Scale (Scala Mişcărilor Active)
Cu gravitaţia eliminată: 0 - Nicio contracţie 1- Contracţie fără mişcare 2- Mişcare la mai puţin de ½ din amplitudinea de mişcare
3- Mişcare la mai mult de ½ din amplitudinea de mişcare 4 – Mişcare pe toată amplitudinea de mişcare Contra gravitaţiei
5 – Mişcare pe mai puţin de ½ din amplitudinea demişcare 6 - Mişcare pe mai mult de ½ din amplitudinea de mişcare 7 – Mişcare completă Clarke HM, Curtis CG., An approach to obstetrical brachial plexus
injuries. Hand Clin. 1995, 11: 563 – 80 ROM - Range of Motion
Scorul Mallet este folosit pentru evaluarea funcţiei umărului înainte şidupă intervenţia chirurgicală. Gilbert foloseşte de asemenea un sistem descorare pentru funcţia umărului (tabelul 4).
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 99/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Scoru l Mal let 1
Tabel 4 . Scorul Gilbers pentru funcţia umărului 2
0 umăr flasc
1 abducţie la 45⁰, fără rotaţie externă activă 2 abducţie < 90⁰, fără rotaţie externă activă 3 abducţie la 90⁰, slabă rotaţie externă activă 4 abducţie < 120⁰, slabă rotaţie externă activă5 abducţie > 120⁰, rotaţie externă complet activă
1sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389
2 sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389
Abducţie activă
Rotaţie externă
Mâna după cap
Mâna la spate
Mâna la gură
Imposibil
Până la nivel S1
Uşor
Dificil
NormalImposibil
Semul trompeteiparţial
Semnul trompeteiabduc ie bra
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 100/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Raimondi descrie un sistem excelent de evaluare a mâinii.1
Tabel 5 . Scor ul Raimondi pentr u evaluar ea mâini i
0 - paralizie completă sau flexia degetelor nefuncţională; policenefuncţional, fără prehensiune; f ără/uşoară sensibilitate
1 - Flexia degetelor limitată; f ără extensia articulaţiei pumnuluisau a degetelor; prehensiunea policidigitală posibilă 2 - extensie activă a articulaţiei pumnului; prehensiunepolicidigitală pasivă în pronaţie 3 - Flexie activă completă a degetelor şi pumnului; mişcareactivă a degetelor şi pumnului, inclusiv opoziţia şi abducţia;echilibru intrinsec, fără supinaţie activă (oportunitate bunăpentru corecţie chirurgicală) 4 - Flexie activă completă a degetelor şi pumnului; extensie
activă a pumnului; dar extensie slabă sau deloc a degetelor;bună opozabilitate a policelui cu muşchii intrinseci ulnariactivi; iniţiază pronaţia şi supinaţia 5 – idem 4 cu extensia activă a degetelor şi pronaţie şi supinaţieaproape complete
6. Evaluarea nervilor senzitivi Ciupirea vârfului unghiei
Înţeapă degetele s şi se întreabă pacientul dacă simte ceva. O senzaţie deînţepătură indică continuitatea nervilor evaluaţi; absenţa senzaţiei nuînseamnă neapărat că nervul este divizat, dar se poate datora neurapraxiei. La nivelul policelui – test ează nervul median inervat de C6 Degetul mijlociu – test ează nervul median inervat de C7 Degetul mic – test ează nervul ulnar inervat de C8
1 sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-
0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389;aulast=Thatte
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 101/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
9.7. Tratament În marea majoritate a cazurilor copii se recuperează singuri Poate dura până la 2 ani o recuperare completă Tratament nechirurgical presupune şedinţe de kinetoterapie şi terapie
ocupaţională
Tratament chirurgical – după 3 – 6 luni de viaţă, dacă nu apar modificări înfuncţionalitatea mâinii, se va recurge la chirurgie exploratorie.În cazul împlicării globale a membrului superior sau a implicării globale a
mâinii, nu există o dispută reală privind indicaţia sau momentul intervenţieichirurgicale. Dispute apar în cazul leziunii plexului superior de tip I şi II dupăclasificarea Narakas. (tabel 6)
Tabel 6 Clasifi carea Nar akas
Paralizia Erb superioară C5, C6
Umăr în abducţie şi rotaţie externă, flexia cotului afectată.Recuperare bună, spontană, în peste 80% din cazuri. Paralizia Erb extinxă C5, C6, C7 La fel ca precedent dar se adaugă articulaţia pumnului căzută.Recuperare spontană, bună, în aproximativ 60% din cazuri. Paralizie totală fără sindrom Horner C5, C6, C7, C8, T1 Paralizie flască completă cu recuperare bună, spontană a umăruluişi cotului în 30 – 50% din cazuri. O mână funcţională poate fiobservată la mulţi pacienţi. Paralizie totală cu sindrom Horner C5, C6, C7, C8, T1
Paralizie flască completă cu sindrom Horner. Cel mai rezervatprognostic. Fără intervenţie chirurgicală se înstalează afectareafuncţională severă a întregului membru superior.Narakas AO. Obstetric brachial plexus injuries. In. LambDW(Ed). The paralysed
hand. Edinburg, Churchill Livingstone, 1987: 116 – 35
În general se utilizează criteriile profesorului Gilbert, care folosescbicepsul brahial ca indicator al recuperării leziunii plexului superior.
Conform lucrării de referinţă a lui Tassin (14), s-a căzut de comun accord
că lipsa funcţiei antigravitaţionale a bicepsului la vârsta de 3 luni este unindicator pentru intervenţia chirurgicală în leziunile rădăcinilor nervoase C5, C6plus/ minus C7. Logica acestei reguli este aceea că bicepsul este singurul muşchiinervat de rădăcinile C5 – C6, a cărui funcţie nu poate fi duplicată de către altmuşchi, astfel încât devine un indicator de netăgăduit al recuperării rădăciniinervoase C5 – C6.
Umărul, spre exemplu, este mişcat de mai mulţi muşchi cu inervări variateşi care reprezintă mai mulţi neurotomi. De aceea este considerat a nu fi potrivit
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 102/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
ca reper pentru evaluare. Recuperarea bicepsului indică însănătoşirearădăcinilor C5 – C6 şi a trunchiului superior pe toată lungimea membruluisuperior aferent.
Clarke şi grupul său (3, 9) au conceput în Toronto oScală a Mişcării Active (Active Movement Scale) (tabelul 4).
Ei au folosit acest test şi au fost pregătiţi să aştepteo perioadă mai lungă pentru observaţii înainte de a lua odecizie. Ei au mai folosit “testul Cookie” (testul prăjiturii) înluna 8 – 9 de viaţă, la copiii care se găseau la graniţa dintreintervenţia chirurgicală şi tratamentul conservator, pentrua lua o decizie finală privitoare la indicaţia pentruintervenţia chirurgicală. f ig.98 Testul prăjitur i
Waters, într-o recenzie, a concluzionat acest aspect cu următoarea
observaţie: „Copiii care îşi recuperează parţial forţa antigravitaţională a muşchilortrunchiului superior în primele 2 luni de viaţă ar trebui să beneficieze derecuperare completă în primul/ al doilea an de viaţă.
Copiii care nu se recuperează forţa bicepsului contra gravitaţiei în primele5 – 6 luni de viaţă ar trebui să beneficieze de reconstrucţie chirurgicală aplexului brahial, devreme ce o intervenţie chirurgicală reuşită va duce la orecuperare mai bună decât rezultatul fără itervenţie.
Copiii cu recuperare parţială a forţei antigravitaţionale a muşchilorinervaţi de C5-C6-C7 în primele 3 – 6 luni de viaţă vor avea limitări
progresive permanent e ale mobilităţii şi forţei; prezintă de asemeneariscul de a dezvolta contracture musculare în membrul afectat."Pentru a lua o decizie privind necesitatea intervenţiei chirurgicale se
folosesc criteriile Gilbert (tabel 4, pag.93 ). De exemplu, dacă un copil cu leziunede plex superior nu are un biceps funcţional cu forţă peste 3 (mişcareantigravitaţională) la vârsta de 3 luni, este recomandată intervenţia chirurgicalăde reparare a nervului. În cazul în care există contracţie musculară vizibilă abicepsului dar contracţia tricepsului care se opune flexiei cotului, sau forţabicepsului este 2+ spre 3, se poate aştepta şi observa (cu/ fără botox în triceps),
până la vârsta de 6 luni, timp în care tabloul simptomatic devine clar. Dacăbicepsul continuă să aibă forţa sub gradul 3, atunci chirurgia va avea rezultatemai bune decât tratamentul conservator.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 103/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
9.8. KinetoterapiaObiectivele generale trebuie să vizeze: Menţinerea mobilităţii articulare în umăr, cot, pumn, mână Prevenirea deformărilor osoase Prevenirea apariţiei contracturilor şi a permanentizării acestora
Optimizarea funcţiei membrului superior
MijloaceUn program de terapie comprehensiv trebuie să conste în exerciţii de
mobilizare articulară, facilitarea mişcării active, tonifiere musculară, promovareaconştientizării senzoriale şi instrucţiuni pentru programul de exerciţii ladomiciliu.
M enţinerea amplitudinii de mişcare:
stretching, Stretching zilnic (kinetoterapeut, părinţi) pentru menţinereamobilităţii articulare
Creşte conştientizarea copilului referitoare la membrul afectat La executarea exerciţiilor, dacă articulaţiile şi muşchii sunt
rigizi, nu se vor forţa Se vor folosi împachetările calde
posturare, orteze
Poziţionarea MS astfel încât să maximizeze folosirea acestuia
în ADL1 - uri. Ziua – orteză funcţională pentru a facilita funcţia de apucare a
mâinii Noaptea - Orteză de repaus – pt. a extinde pumnul şi pt a
poziţiona degetele în abducţie şi extensie (previne redoarea şianchiloza)
Dacă extensia cotului este slabă, se va folosi o orteză care sămenţină cotul în extensie în timpul activităţilor cu încărcare şila învăţarea tâtârii
Dacă există contractură în flexie, se va aplica o orteză decorecţie a unghiului de flexie.
mobilizări pasive, pasivo-active, active exerciţii cu încărcare masaj Stimulare senzorială - texturi de obiecte diferite
1 Activities of Daily Living = activităţi zilnice
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 104/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Hidroterapie – îmbunătăţirea stabilizării scapulei Activităţi specifice Exerciţii cu încărcare Jocul
Contracturile severe trebuiesc prevenite prin exerciţii constante, precum şi
stretching pasiv şi activ, activităţi de creştere a flexibilităţii, tehnica miofascialăşi mobilizări articulare.În timp, contracturile pot duce la deformări articulare progresive şi la
dislocarea şoldului. Stretching-ul precoce şi constant al rotatorilor interni vareduce riscul de apariţie al acestei complicaţii. Rotaţia externă realizată cuumărul addus peste piept, cu cotul flectat la 90⁰ , va oferi maximum de stretchingal rotatorilor interni (în special subscapularul) şi al capsulei anterioare aarticulaţiei umărului. Scapula trebuie mobilizată în timpul stretchinguluimuşchilor centurii scapulare, pentru a menţine mobilitatea în articulaţia
scapulohumerală. Dezvoltarea precoce a contracturii flexorilor cotului estefrecvent întâlnită şi poate fi accentuată de dislocarea capului osului radial cauzatde supinaţia forţată. De aceea, supinaţia agresivă a antebraţului trebuie evitată.
Mobilitatea activă şi tonifierea sunt iniţial facilitate prin intermediulactivităţilor/ mişcărilor corespunzătoare vârstei cronologice. Pe măsură cecopilul creşte, se vor executa exerciţii standard de stretching şi se vor introducedeprinderile funcţionale specifice. Grupe musculare specifice pot fi întărite prinmişcări funcţionale. Mişcările compensatorii şi substitutive trebuiesc evitatedeoarece pot perpetua slăbiciunea musculară şi diformităţile.
Ortezarea fixă şi dinamică a braţului este utilă în reducerea contracturilor,
prevenind diformităţile ulterioare, iar în unele cazuri asistămişcarea. Ortezele prescrise includ orteze de repauspentru mână şi pumn, orteze de extensie pentru cot şiorteze de supinaţie. Selectarea cu atenţie a ortezei şiaplicarea la timp a acesteia este esenţială în obţinereaefectului urmărit.
fig.99 a) Orteză de repaus;b) Orteză dinamică de flexie şi extensie
Kinesiotapping-ul poate fi folosit decătre kinetoterapeut pentru a controlainstabilitatea scapulară şi pentru a îmbunătăţimobilitatea umărului.
f ig.100 Kinesiotape pent r u plex br ahial 1
1 sursa: http://jadonsjourney2009.blogspot.com/2010/10/kinesio-taping.html
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 105/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Stimularea senzorială este utilă în îmbunătăţirea performanţei motorii şiîn evitarea neglijării membrului afectat. Masajul membrului afectat şi atragereaatenţiei pot fi realizate prin joc şi activităţi zilnice. Activităţi de încărcare pemembrul afectat din toate poziţiile nu doar că oferă inputul sensorial necesar cişi contribuie la dezvoltarea scheletului.
Instruirea părinţilor şi familiei cu privire la programul de exerciţii de ladomiciliu este foarte important în managementul plexului brahial. Un programcare include exerciţii de stretching, manevrare sigură şi tehnici de poziţionareprecoce, activităţi de dezvoltare şi de tonifiere, precum şi stimulare senzorialătrebuie conceput şi îmbunătăţit permanent. La copiii mai mari cu disabilitatepersistent ă, accentul se pune pe obţinerea independenţei, învăţareaautostretchingului şi pe strategiile de obţinere a abilităţilor necesare activităţilorzilnice. Se pune accent şi pe activităţile recreaţionale care implică utilizareaambelor membre superioare: înot, baschet, căţărări etc.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 106/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 107/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS.10 TULBURĂRI ALE OSTEOGENEZEI
10.1. Acondroplazia
10.1.1. Definiţie
Acondroplazia sauînchiderea precoce a cartilajelorde creştere este o boală mostenit ă a creşterii oaselor,care determină majoritateatipurilor de piticism. Face partedin grupul afecţ iunilor denumitegeneric condrodistrofii.
Acondroplazia este
caracterizat ă prin creştereaanormală a oaselor şideterminarea de statură mică, cubraţe şi picioare scurtedisproporţ ionate, cap mare cuboselare frontală, torace colabat,greutate crescut ă şi elementefaciale caracteristice. Inteligenţ aşi durata vieţ ii sunt de obiceinormale, deşi riscul de decesinfantil prin compresia creieruluisau a meduvei spinale este crescut. f ig.101 Acondr oplazia 1
Displaziile scheletice reprezint ă un grup heterogen de afecţ iunicaracterizate prin anomalii intrinseci ale creşterii şi remodelării cartilajelor şioaselor. Aceste displazii afectează craniul, coloana şi extremităţ ile în gradevariate. Determină frecvent statură mică, disproporţ ionate, sub percentilanormală a vârstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticismdisproporţ ionat.
Piticismul se referă frecvent la membre scurte sau trunchi îngust, în funcţ ie
de afectare. Acondroplazia, hipocondroplazia şi chondroplaziile epifizeale suntconsiderate afecţ iuni cu scurtarea membrelor. Alţ i termeni pentru a descriesegmentul de membru afectat sunt rizomelic-proximal, mezomelic-de mijloc sau
acromelic-distal. În acondroplazie, afectarea principală este rizomelică cu braţ eleşi coapsele mai afectate, faţă de mână, picior şi talpă.
1 sursa: http://www.netterimages.com/product/9781929007028/3-51.htm
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 108/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.1.2. Pat ogeni e, cauzeO singură genă de pe braţ ul scurt al cromozomului 4 este responsabilă
de acondroplazie şi este transmisă prin model autosomal dominant. 80% dincazuri par a fi rezultatul unor mutaţii spontane. Dacă un părinte areacondroplazie, există 50% şanse de moştenire a afecţiunii de către copil. Dacă
ambii părinţi au condiţia, riscul creşte la 70%.
• Membrele superioare şi membrele inferioare sunt scurte, de la naştere seconfirmă nanism, talia la maturitate atingând 1,20m la fete.
• Tulburări de statică vertebrală, favorizate de o hipotonie şi o laxitateligamentară marcată în prima copilărie. Ele pot determina deformaţiischeletice moderate, hiperlordoză, genu varum, dureri cervicale/ dorsale.
Defectul primar descris în acondroplazie este osificarea endocondrală
anormală. Osificarea periostală şi intramembranoasă sunt normale. Oaseletubulare sunt scurte şi groase, reflectând dezvoltarea periostală normală. Apofizele crestei iliace sunt normale. Cartilajele endocondrale sunt
anormale.Cea mai important ă complicaţ ie la persoanele cu acondroplazie este cea
neurologică, asociat ă cu stenoza canalului spinal. Stenoza canalului spinal estesecundară anomaliilor osificării endocondrale, cu sinostoza prematură acentrilor de osificare ai corpilor vertebrali. Rezult ă îngroşarea laminei, scurtareapediculilor şi reducerea înălţ imii corpilor vertebrali. Factorii adiţ ionali precumosteofitele, cifoza toracolombară şi prolapsul spaţ iilor discale contribuie la
colabarea canalului medular. Pacienţ ii cu acondroplazie suferă modificări alemorfometriei creierului, cu compresie progresivă a lobilor frontali. Acesta esterezultatul boselării frontale.
Hidrocefalia asociat ă cu acondroplazia este mediat ă de reducerea fluxuluide sânge în sinusul sagital superior şi stagnare venoasă.
10.1.3. Prognosti cRata de mortalitate este crescut ă pentru toate vârstele. La copii sub 4 ani
decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele între 5-24 de aniprezint ă tulburări respiratorii şi ale sistemului central nervos. La persoanelepeste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale sistemului cardiovascular.
Morbiditatea asociat ă cu acondroplazia poate include: otita medie
recurent ă cu pierderea auzului, complica ţ ii neurologice prin compresie
cervicomedular ă (hipotonie, insuficien ţă respiratorie, apnee, episoade cianotice,
probleme ale alimenta ţ iei, cvadriparez ă , deces subit). Alte complica ţ ii cuprind
pneumonia, deformările spinale, obezitatea, hidrocefalia, genu varum.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 109/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Problemele ortopedice descoperite la aceşti pacienţi sunt asociate cucoloana. Stenoza craniocervicală, cifoza toracolombară, stenoza spinală,deformările angulare ale extremit ăţilor inferioare şi lungirea membrelor suntproblemele care pot fi ameliorate prin intervenţ ii chirurgicale.
10.1.4. Trat amentSomatotropina a revoluţ ionat tratamentul staturii mici. Hormonul de
creştere este în prezent folosit pentru a augmenta înălţ imea pacientilor cuacondroplazie. Cea mai important ă accelerare a creşterii este observat ă înprimul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina înălţimeafinală. Este recomandată iniţ ierea precoce a terapiei, la vârste tinere.
10.1.5. Kinetoter api a
Hipotonia este evidentă încă de la început. Dezvoltarea motorie esteîntârziată (vezi tabel. 7). Controlul capului este posibil să nu se dezvolte până la 7- 9 luni de viaţă, deoarece durează mai mult dezvoltarea forţei muscularenecesară controlului unui cap de dimensiuni mai mari.
Tabel 7: Deprinderi dobândite de 90% dintre copii, conform Testului screening dedezvoltare Denver (DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST)1
Deprinderi de referinţă Vârsta medie a
copilului normal Vârsta medie a copilului cu
acondroplazie
Zâmbet 2 la 2.5 luni 2 la 3 luni
Controlul capului 4 la 7 luni 7 la 9 luniRostogolire 5 la 6 luni 6 la 8 luni
Postura păpuşii 6 la 7 luni 7 la 9 luni
Aşezat 9 la 11 luni 11 la 14 luni
Târâre 10 la 11 luni 11 la 13 luni
Trecere în stând prin căţărare 11 la 14 luni 14 la 18 luni
Stând sprijinit 12 la 16 luni 16 la 21 luni
Stând fără sprijin 15 la 18 luni 18 la 23 luni
Mers cu sprijin 14 la 18 luni 18 la 22 luni
Mers fără sprijin 17 la 22 luni 22 la 30 luni
Sunete monosilabice 6 la 7 luni 6 la 10 luniSpune Mama/Dada/Tata 9 la 12 luni 12 la 17 luni
Spune o propoziţie din 2 cuvinte 15 la 20 luni 20 la 30 luni
Spune propoziţii scurte 24 la 25 luni 25 la 36 luni
1 Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 110/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Când un copil cu acondroplazie este adus la terapie, acest lucru se întâmplăde obicei din cauza hipotoniei şi a întîrzierii în achiziţionarea deprinderilormotorii caracteristice vârstei cronologice a acestuia.
Ce poate face un kinetoterapeut pentru a ajuta copilul şi ce precauţii trebuie
să aibă în vedere?
1. K inetoteraprutul trebuie să verifice relaţia dintre cap şi gât , când copiluleste poziţionat în decubit dorsal: Z ona occipitală împinge capul în flexie sau în
proiecţie anterioară, exercitând un stretching constant asupra extensorilor gâtului?
În acest caz, se vor sfătui părinţii să aşeze copilul astfel încât capul să fie înpoziţie neutră sau chiar în uşoară extensie, atunci când stă în decubit dorsal sauîn scaunul cu spătarul aplecat. Se va pune sub umeri şi trunchiul superior o
pernă mică pentru a preveni flexia cervicală.2. Este hipotonia accentuată? Această problemă ar trebui să se rezolve gradat, pe măsură ce muşchii se
maturizează. Dacă hipotonia se accentuează sau este prezentă apneea în timpulsomnului, acest lucru denotă o compresie a măducei în zona cervicală. Ocomplicaţie frecventă a acondroplaziei este îngustarea foramenului magnum1 (gaura occipitală), ceea ce cauzează compresia măduvei în zona cevicală. Aceastăcondiţie necesită corecţie chirurgicală.
Pe măsură ce copilul dezvoltă controlul capului şi iniţiază trecerea în
aşezat, poate să apară cifoza coloanei lombare. Aceasta se poate corecta prinpurtarea unei mici orteze pentru spate (“orteza Knight/ Knight brace”). Aceastăorteză (fig.102) este prevăzută cu o porţiune moale în zona abdominală, ceea ceva permite copilului să folosească respiraţia abdominală, care este tipică copiilorcu acondroplazie. Eficienţa acestui tip de orteză se datoreză celor trei puncte defixare: Fixează pelvisul Exercită o presiune paravertebrală în direcţie anterioară şi cefalică,
printr-un burete paraspinal posterior mobil.
Exercită o contrapresiune dinspre anterior spre posterior prin extensiilesternale.
1 Deschidere ovală, largă, situată central în partea antero-inferioară a osului occipital, prin care trec măduva spinării cu
învelişurile sale, plexurile nervoase, nervii spinali (accesori) şi arterele vertebrale.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 111/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
f ig. 102 Orteză Knight folosită pentru a controla cifoza lombară
Orteza pentru spate este mai eficientă dacă este purtată între 8 şi 18 luni şieste folosită când copilul este în ortostatism. Dacă cifoza nu se corectează, poatesă se producă blocarea vertebrelor, ceea ce va determina ulterior probleme.
3. Pentru un copil cu acondroplazie, mobilitatea poate fi o mare provocare.Ca şi la majoritatea copiilor, prima formă de mobilitate se manifestă prin
rostogolire. Acesată rostogolire poate persista mai mult decât de obicei.Târârea, următorul pas în dezvoltarea mobilităţii, ia de obicei o formă
diferită. Datorită capului foarte greu şi a hipotoniei muşchilor gâtului, mulţi copiicu acondroplazie pot opta pentru alte forme de târâre, precum “târârea în plugde zăpadă“ (snowplowing), “plug de zăpadă inversat (târârea în plug de zăpadădin decubit dorsal)” sau târârea tip paianjen.
În timpul târârii în plug de zăpadă, copilul îşi foloseşte capul greu ca punctde echilibru, în timp ce se impinge în picioare şi membre. Acest lucru se poaterealiza la târârea în plug de zăpadă din decubit ventral sau dorsal. Când copilulfoloseşte târârea tip paianjen, copilul îşi foloseşte mâinile şi picioarele pentru ase sprijini, în opoziţie cu mult prea obişnuita poziţie de patrupedie. Aceastăformă de târâre neecsită un control mai bun al capului, dar pune un stress maimare pe articulaţiile pumnului şi gleznelor, care sunt deja laxe. Acest tip detârâre nu este atât de utilizat ca şi cel de târâre în plug de zăpadă din decubitdorsal.
4. Trecerea din aşezat în stand reprezintă o nouă provocare pentru copilul
cu acondroplazie. Laxitatea articulară de la nivelul genunchilor şi gleznelor facedificilă ridicarea în stand prin poziţia cavaler sau prin ridicare pe ambelemembre inferioare (gen genoflexiune).
5. În schimb, copilul cu acondroplazie va trece în poziţie stand prinextensia completă a genunchilor din aşezat, flexia şoldurilor şi a trunchiului pânăcând capul atinge podeaua, apoi folosind capul ca punct de balans, va trece
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 112/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
deasupra membrelor inferioare extinse, va impinge cu picioarele, va extindetrunchiul până va ajunge în stand.
Aceaste metode de mobilitate şi transfer trebuiesc încurajate.Kinetoterapeutul trebuie să evite să încurajeze copilul să se mişte în
moduri mai tradiţionale, datorită prezenţei laxităţii ligamentare şi hipotoniei
musculare. Acondroplazia nu afectează dezvoltarea ţesuturilor moi. Dimensiuneamuşchiului este aceeaşi cu a unui copil sănătos. Cu toate acestea este mai puţineficient din cauza distanţei mai scurte de întindere a acestuia.
6. În timpul copilăriei mici, cel mai probabil se va produce o încurbare amembrelor inferioare. Acest lucru se datorează unei rate de creştere mai mari afibulei faţă de tibie. Dacă acest aspect se corectează chirurgical la o vârstăfragedă, prin îndepărtarea unei mici porţiuni din fibulă, nu va mai fi necesarăkinetoterapia. Dacă problema nu este corectată din timp, vor apărea deformări
articulare care vor necesita osteotomie1
şi kinetoterapie. Ortezarea membruluinu va corecta problema, ba chiar va crea mai multe problem ce vor necesitaintervenţie chirurgicală pe măsură ce copilul se maturizează. Laxitatea articularăa umărului, pumnului şi gleznei poate persista până la adolescenţă.
7. Exerciţiile cu rezistenţă care pot creşte această laxitate trebuiesc evitate.Cu toate acestea, este necesară tonifierea musculaturii periarticulare prin
exerciţii izometrice şi exerciţii active. În majoritatea cazurilor, muşchii extensorisunt slabi şi alungiţi, în vreme ce flexorii sunt scurţi şi mai puternici. Există opermanent basculare anterioară a bazinului, care se poate accentua cu vârsta şipoate cauza compresia coloanei lombare. În cele din urmă, tinerii vor avea
nevoie să se oprească şi să se ghemuască în timpul mersului sau al statuluiprelungit în picioare. Acesta este unul dintre indicatoriifaptului că apare stenoza spinală2. Se poate corecta parţialprin exerciţii.
Din nou, folosirea unei orteze de spate (ortezaKnight modificată – fig 103) poate ajuta la reducereasimptomelor, dar intervenţia chirurgicală poate finecesară totuşi. Un rol important în ameliorareasimptomelor este învăţarea basculării posterioare a
bazinului şi exerciţii pe minge “Swiss ball”. Fig.103 Or teza Knightmodificată
1 Rezecţie a unui os, făcută cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau în scop terapeutic. 2 Stenoza spinală se referă la colabarea (t urtirea spontană sau provocată a unui organ) canalului spinal oriunde de-alungul axei sale. Componentele spinale care contribuie la stenoză curpind feţele articulare, ligamentul galben,ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral şi grăsimea epidurală. Stenoza spinală dinregiunea lombosacrată determină durere radiculară, claudicaţie neurogenică sau ambele. Stenoza laterală a canaluluispinal în orice regiune conduce la compresia rădăcinilor nervoase. Pacienţii pot experimenta durere radicular ă,slă biciune şi amor ţeli pe distribuţia nervului spinal afectat.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 113/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 114/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.2. Artrogripoza
10.2.1. Definiţie Artrogripoza sau artrogripozis
congenita multiplex cuprinde condiţ ii
patologice nonprogresive caracterizatede contracturi articulare multiple în totcorpul, la naştere. Termenul este ast ăzifolosit în asociere cu un hrup heterogende afecţ iuni, care include caracteristiciale contracturilor articulare multiplecongenitale.
Artrogripoza este detectabilă lanaştere sau în uter, prin ecografie.
f ig.104 Artr ogropoza
Este un defect congenital al membranelor, caracterizat prin contractura,atât în flexie, cât şi în extensie, determinând anchiloza, dacă nu este tratată.
Artrogripoza congenitală multiplă este o afecţiune congenitală cu multiplecauze, care se manifestă prin contracturi, anchiloza articulaţiilor şi absenţapliurilor pielii, ca rezultat al înlocuirii ţesutului muscular cu ţesut fibros.
Tratamentul constă în manipularea şi fixarea prin atele a articulaţieiafectate; uneori, corecţia chirurgicală poate fi benefică.
10.2.2. Et iolog ieCauzele artrogripozei sunt variate şi încă neînţ elese pe deplin, dar
presupuse a fi multifactoriale. În cele mai multe cazuri nu este o boală genetică.În 30% dintre cazuri este identificat ă o component ă genetică. Artrogripoza
este un semn fizic observat în multe condiţ ii medicale specifice. Baza molecularăa majorităţii cauzelor genetice nu este încă determinată.
Artrogripoza poate fi o component ă a multor condiţ ii determinate de
infecţ ii materne, defecte genetice, anomalii cromozomiale, sindroame cunoscute.Factorii prenatali care prezic insuficienţ a respiratorie includ diminuareamişcărilor fetale (akinezia), polihidraminosul1, micrognatia2 si coastele subţ iri.
1 Lichid amniotic în exces. Un hidramnios poate fi consecinta unei proaste circulaţ ii sangvine între f ăt şi placent ă,unui diabet zaharat al mamei sau unei malformaţii fetale (anencefalie, hidrocefalie, spina bifida, atrezie aesofagului).2 Dezvoltarea insuficientă a maxilarelor şi este o malformaţie ereditară.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 115/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Anomaliile neuropatice sunt cele mai frecvente cauze de artrogripoză. Potcuprinde malformaţ ii sau malfuncţ ii ale nervilor centrali şi periferici. Anomaliileinclud mielomeningocel, anencefalie, holoprozencefalie1, atrofia spinală musculară. Anomaliile musculare sunt cauze rare ale artrogripozei: distrofiimusculare, miopatii congenitale, miozita intrauterină. Anomaliile ţ esutului
conjunctiv, ale tendoanelor, oaselor, articulaţ iilor sau ligamentelor se potdezvolta prin restricţ ionarea mişcărilor fetale: sinostozele, fixările aberante alearticulaţiilor, hiperlaxitatea, dislocările. Compromiterea vasculară intrauterinădetermină pierderea funcţ iei nervilor şi a dezvoltării muşchilor, cu apariţia akineziei fetale.
10.2.3. Sim ptomatologieUnii pacienţ i dezvolt ă modificări scheletice secundare deformărilor
originale, acestea cuprinzând scolioza şi oasele carpiene şi tarsiene deformate.
Membrele pot fi subdezvoltate dupăcontracturile de durată. Organele genitale externesunt anormale: labii absente, criptorhidism2 datoritapoziţ iei anormale a şoldului. Se mai pot observa:
• Picior / mână congenitală • Umeri şi MS rotate intern • Luxaţii de şold şi alte articulaţii • Absenţa muşchilor, malformaţii, atrofie• Scolioză •
Falduri/ pliuri de piele la nivel articular• Probleme respiratorii şi aspiraţie de fluide
Fig. 105 Simptomatologie ar tr ogr ipoza
1 Numit ă alt ădată arhincefalie, este un defect congenital care se produce în timpul primelor săpt ămâni de viaţă
intrauterină. Holoprozencefalia este o dezordine în care creierul fetal nu creşte şi nu se divide în timpul sarciniitimpurii - săpt ămâna 5 - 6 (clivaj incomplet al creierului anterior al embrionului); este eşecul prozencefalului de acliva în emisferele cerebrale, ducând la defecte în dezvoltarea feţ ei şi în structura şi funcţ ia creierului. Boala seclasifică în patru tipuri:
1. Alobară (severă), în care creierul nu este divizat şi sunt prezente anomalii severe: absenţ a fisuriiinteremisferice, un ventricol unic primitiv, talamus fuzat, absenţ a ventricolului III, a bulbului şi tractului
olfactiv şi a tractului optic, ciclopie, proboscis (apendice elongate care pleacă de la cap), microcefalie.2. Semilobară (moderat ă) – în care creierul este parţ ial divizat, exist ă o singură cavitate ventriculară,
hipotelorism, microftalmie, colobom, cheilo- şi palatoschizis (despicătura velo-palatină, buza de iepure şigura de lup), cebocefalie (malformaţie congenitală caracterizată prin nas turtit şi ochi foarte apropiaţi),retard mental.
3. Lobară (uşoară) în care creierul este divizat, dar unele structuri sunt încă fuzionate, faţă normală, retardmental.
4. Varianta interemisferică mijlocie - lobii frontal posterior şi parietal nu sunt bine separaţ i.2 Afecţiune în care există o coborâre incompletă sau inadecvată a testiculelor în scrot. Testicolul completnecoborât rămâne în cavitatea abdominală sau retroperitoneal. Testicolul incomplet coborât rămâne în canalulinghinal obstruându-l mecanic.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 116/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Asimetrie facială • Malformaţii intestinale, renale, ale vezicii şi genitale• Semne de naştere la nivelul feţei • Masă musculară redusă
10.2.4. Pat ogeni a ar tr ogri pozeiDupă cum am specificat anterior, cauza majoră a artrogripozei este
akinezia fetală (diminuarea mişcărilor fetale) prin anomalii fetale (neurogene,musculare sau ale ţesutului conjunctiv), limitări mecanice ale mişcărilor sauafecţiuni materne (infecţii, traume, droguri) . Akinezia fetală generalizată poateconduce la polihidraminos, hipoplazie pulmonară, micrognatie, hipertelorismocular si cordon ombilical scurt.
În embriogeneza timpurie dezvoltarea articulaţiilor este întotdeaunanormală. Mişcarea este esenţială pentru dezvoltarea normală a articulaţiilor şi a
structurilor lor asociate. Lipsa mişcării fetale determină dezvoltarea de tesutconjunctiv în exces în jurul articulaţiilor şi fixarea articulaţiei limitând mişcărileşi agravând contractura. Contractura secundară akineziei fetale este mai severăla pacienţii la care diagnosticul este pus precoce în sarcină şi la cei careexperimentează akinezie pentru perioade lungi de timp în timpul gestaţiei.
10.2.5. Evoluţie Evoluţ ia pacientului depinde de originea extrinsecă sau intrinsecă a
defectelor. Contracturile extrinseci au o evoluţie bună, în timp ce cele intrinseciau un prognostic care depinde de etiologie.
Durata de viaţă a pacienţ ilor afectaţ i depinde de severitatea bolii şimalformaţ iile asociate, dar este în general normală. Peste 50% dintre pacienţ ii cuafectare a mebrelor şi disfuncţ ie a sistemului nervos central mor în primul an deviaţă. Scolioza poate afecta funcţ ia respiratorie.
10.2.6. Trat amentNu exist ă încă o tehnică terapeutică de succes pentru artrogripoză.Tratamentul va fi individualizat şi va fi aplicat de o echipă
multidisciplinară de medici (pediatru, chirurg ortoped, neurolog, genetician),
asistentă socială, kinetoterapeut şi terapeut ocupaţional. 1. Obiectivul chirurgiei este de a corecta aliniamentul extremităţilor
superioare şi inferioare, astfel încât ADL-uri precum ortostatismul şimersul să fie posibile. În unele cazuri transferul de tendon este util înîmbunătăţirea funcţiei musculare. În cazul copiilor afectaţi sever,extremităţile sunt poziţionate fix în st ând sau aşezat. Argumentele prosau contra pentru ambele poziţii se vor discuta înainte de a programaintervenţia chirurgicală.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 117/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2. Obiectivul kinetoterapiei este de a creşte amplitudinea de mişcare, de acreşte forţa musculară necesară activităţilor funcţionale şi efectuăriiexerciţiilor. Dispozitivele ajutătoare necesare îndeplinirii obiectivelorinclud: atele, orteze, cârje şi scaun cu rotile. Părinţii sunt încurajaţi săparticiple activ la programul de terapie şi să continue regulat
tratamentul acasă. 3. Obiectivul terapiei ocupaţionale este de a învăţa copilul ADL-urile, ca deexemplu alimentaţie, igiena, toaleta, îmbrăcatul, cu mijloace ajutătoare.
Acestea includ ustensile cu mânere lungi, perie de păr, perie de dinţi, de baie, mijloace ajutătoare pentru toaletă etc.
10.2.7. Kinet oter api aObiective- asistarea copilul în dezvoltare
- câştigarea independenţei în ADL-uri, pentru a se descurca în mediul săusocial.
- ameliorarea mişcărilor articulare - evitarea atrofiei musculare- obţinerea aliniamentului membrelor superioare şi inferioare- obţinerea stabilităţii necesare ambulaţ iei- îmbunătăţirea funcţ iei membrelor superioare pentru îngrijire proprie.
Manipularea fizică timpurie, uşoară, după naştere, ameliorează mişcarea
pasivă şi activă. Acest lucru este adevărat în cazul artrogripozei distal moştenite,în care imobilizarea prelungită asociată cu aplicarea aparatului gipsat nu esterecomandată. Manipularea târzie nu mai are nicio valoare.
Terapia fizică viguroasă precoce, pentru a întinde contracturile este foarteimportant ă pentru ameliorarea mişcărilor articulare şi evitarea atrofieimusculare. Pacienţ ii cu amioplazie1 sau artrogripoză distală răspund bine lakinetoterapie, având rezultate foarte bune. Totuşi, kinetoterapia se poate dovedidăunătoare la pacienţii cu displazie diastrofică2, deoarece poate duce laanchiloză articulară. Apariţia diformităţilor după stretching este frecventă şi
adesea este indicată chirurgia.Imobilizarea în atele combinat ă cu kinetoterapia pare să fie de preferatortezării continue. Imobilizarea de noapte după procedurile chirurgicale esteindicată pentru a menţine amplitudinea de mişcare crescută.
1 Lipsă congenitală a ţ esutului muscular.2 Scheletul se fosilizează; se va ajunge la un moment în care copilul nu se va mai putea mişca, nu va mai puteaumbla.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 118/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Asistenţa la alimentare şi intubaţia este necesară la pacienţii cu trismus1 sever.
În unele cazuri kinetoterapia poate fi limitată datorită problemelorortopedice.
Mersul este mai limitat la pacienţii cu contracturi în flexie a extremităţilor
inferioare, decât la cei cu contracturi în extensie. Contracturile în flexie aleşoldurilor impietează sever abilitatea de a merge. Contractura de la nivelul cotului poate cauza un grad semnificativ de
disabilitate în funcţia mâinii. Folosirea cârjelor poate fi imposibilă în cazul pacienţilor cu implicarea
extremităţilor superioare asociată cu deformări ale coloanei. Pacienţii cuimplicări articulare severe depind de ajutorul altor persoane. Ca grup, pacienţiise integrează din punct de vedere social, participând la activităţi sociale carecorespund nevoilor lor.
În concluzie, kinetoterapia pacienţilor cu artrogripoză cuprinde: • tehnici FNP (păstrarea tonusului muscular)• stretching progresiv (păstrarea amplitudinii articulare) • ortezare progresivă (se modifică săptămânal) • hidrokinetoterapie• înot• terapie ocupaţională • echipament adaptativ• chirurgie corectivă
1 Constricţie a maxilarelor cauzată de contractura involuntară a muşchilor masticatori
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 119/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.3. Luxaţia congenitală de cot
10.3.1. Anat omie şi biomecanic ă Articulaţiile de la nivelul cotului sunt:
articulaţia humero-radială (între capul
humeral şi capul radiusului), articulaţiahumero-ulnară (între trohleea humerală şiincizura trohleară a ulnei) şi articulaţiaradio-ulnară (inferior de această articulaţiese întinde membrana interosoasă).
f ig.106 Structura cotului, vedere laterală1
Elementele vasculo-nervoase de la acest nivel se împart în cele care se
găsesc la nivelul şanţului bicipital medial (artera brahială şi nervul median) şişantului bicipital lateral ( nervul radial care la acest nivel se bifurcă în ramurasuperficială şi ramura profundă). La acest nivel se află reţeaua arterială a cotului,care reprezintă o anastomoză vasculară arterială, dar care este ineficientă încazul lezării unui ram vascular principal (artera brahială, artera radială şi arteraulnară).
Mobilitatea normală în această articulaţie presupune mişcări de flexie-extensie şi pronaţie-supinaţie.
10.3.2. Defi ni t ieLuxaţ ia de cot presupune pierderea
raporturilor articulare între humerus pe de o parteşi radius sau/şi cubitus pe de alt ă parte, datorit ă unei leziuni traumatice a capsulei şi ligamentelorrespective, peste limitele fiziologice de stabilitatearticulară.
Fig.107 Luxaţia de cot 2
• mai frecventă este luxaţia capului radial,• apare datorită creşterii inegale ale oaselor antebraţului în perioada
intrauterină.
1 sursa: http://www.corpul-uman.com/2011/11/anatomia-cotului.html
2 sursa: http://www.netterimages.com/image/luxations.htm
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 120/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• apare subluxaţia sau luxaţia completă a capului radial, ceea ce dăimpotenţă funcţională (braţul pronat, uşor flectat, în abducţie)
Kinetoterapie:• După reducţia luxaţiei, articulaţia lezată este imobilizată. Metoda şi durata
imobilizării depinde de tipul de dislocare şi gradul ei de severitate. • Tratmentul include repaus, gheaţă, ridicarea segmentului, medicaţie
antalgică. Medicaţia antiinflamatoare este folosită pentru a reduce durereaşi infamaţia.
• Kinetoterapia are ca obiectiv recâştigarea amplitudinii de mişcare şicreşterea stabilităţii articulare şi este indicată a fi începută după perioadade imobilizare.
• Se vor folosi tehnici FNP (IL, IR, MARO – pt valorile musculare 0 - +2 şidecoaptare, stretching, hold-relax pentru valorile 3 şi peste 3)
10.4. Luxaţia congenitală de şold/ displazia congenitală
10.4.1. Definiţ i eLuxaţ ia congenitală de şold este o afecţiune a copilăriei cauzat ă de
dezvoltarea anormală a articulaţ iei şoldului. Capul femulului (osul coapsei) nu sefixează în siguranţă la nivelul cavităţ ii osului iliac (acetabul). De obicei, această cavitate este prea superficială, asemănătoare unei farfurii, în loc să fie o cupă adânca, cum ar fi în mod normal. Acest lucru permite capului femurului să alunece parţ ial sau total înafara acetabulului (dislocare). Luxaţ ia congenitală deşold afecteaza unul sau ambele şolduri.
Boala apare la 1 din 1000 de nou născuţ i. Afecţ iunea este mai puţ infrecvent ă la persoanele de culoare, dar pot să apară mai frecvent la anumite etnii,cum sunt nativii americani.
- apare mai ales la fete,- cauze genetice/ traumatice
intrauterine- lasă sechele funcţionale, greu de tratat,
poate produce invalidităţi.- se descoperă prin semnul Ortolani1 - diagnostic se pune ecografic/ radiologic
f ig.108 Luxaţia congenitală de şold
1 Metodă de diagnosticare a luxaţ iei congenitale de şold. Const ă în perceperea unui clacment al capului femural
când se execut ă mişcarea de flexie a coapselor pe bazin, urmat ă de abducţ ia (tragere spre lateral) acestora. Înaceastă poziţ ie capul femural întră în cotilul femural - efectuând mişcarea inversă, de extensie şi adducţ ie(apropiere) a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe din nou senzaţ ia de resort. Acestsemn este foarte valoros, dar se întâlneşte extrem de rar.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 121/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Şoldul prezintă următoarele modificări:- cotilul este aplazic (nu are profunzime), dar marginile articulare
superioară şi posterosuperioară sunt rotunjite,- capsula este destinsă, articulaţia laxă, - retracţia iliopsoasului şi rotatorilor externi,
-
colul femural e anteversat, priveşte înainte (unghi de 60°),- capul femural e deplasat în sus, fiind la distanţă de cotil,- există şansa osificării capului femural.
S-au folosit o serie demăsurători radiografice pentru a efectua evaluarealuxaţiei (displaziei)congenital de şold (o
evaluare radiografică tipicăeste descrisă în figuraalăturată).
Pe o radiografieanteroposterioară aşoldului, se trasează o linieorizontală (liniaHilgenreiner) între epifizeletriradiate. Următoarea linieeste trasată perpendicular
pe linia Hilgenreiner prinmarginea superolaterală a f ig. 109 radiografia anteroposterioară a şoldului 1 acetabulumului (linia Perkin),divizând şoldul în patru cadrane.
Femurul proximal medial ar trebui să se situeze în cadranul medialinferior, sau nucleul de osificare al capului femural, dacă este prezent (de obiceise observă la pacienţii de 4 – 7 luni), ar trebui să fie situat în cadranul medialinferior. Indexul acetabular este unghiul dintre linia Hilgenreiner şi linia trasatăde la epifizele triradiate ale marginilor laterale a acetabulumului. În mod normal,
acest unghi se reduce cu vârsta şi ar trebui să măsoare mai puţin de 20°, cândcopilul ajunge la vârsta de 2 ani.
Linia Shenton este o linie trasată de la aspectului medial al gâtului femuralla marginea inferioară a osului pubian. Linia trebuie să creeze un arc de cercneîntrerupt. Dacă această linie este întreruptă, indică prezenţa unei subluxaţii aşoldului.
1 sursa: http://emedicine.medscape.com/article/1248135-overview
ŞOLD NORMAL
Linia
Perkin
LiniaHilgenreiner
Index Acetabular
ŞOLD DISLOCAT
Linia Shentonintactă
Linia Shentonîntreruptă
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 122/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.4.2. Et iolog ieCauzele exacte ale luxaţiei congenitale de şold sunt necunoscute. Există
numeroşi factori de risc care pot fi responsabili pentru apariţia modificărilorspecifice luxaţiei congenitale de şold, inclusiv istoricul familial al acestei boli şievidenţierea poziţiei în uter a fătului sau a nou-născutului la naştere.
Cea mai acceptată teorie este „Teoria opririi în dezvoltare a articulaţieişoldului”. Displazia coxo-femurală este consecinţa unei opriri în dezvoltare aregiunii într-un anumit moment al vieţii intrauterine, care poate fi agravată dediferiţi factori . Este o anomalie poligenică, multifactorială, determinată demutaţii a mai multor gene în asociaţie cu factorii de mediu, ceea ce poate explicaurmătoarele aspecte:
incidenţa familială în 40% din cazuri; incidenţa variabilă în funcţie de sex (mai frecventă la fete) şi rasă factori intrauterini: ex. prezentaţia pelvină
influenţa factorilor de mediu tradusă prin incidenţa variabilă în diferitelezone geografice; asocierea cu alte malformaţii etc.
Factori favorizanţi: prezentaţia pelviană naştere prematură anomalii placentare, uterine postmaturitatea sarcina multiplă macrosom (spaţiu insuficient în uter) etc.
10.4.3. Anatomie patologică Sunt afectate atât fragmentele osoase –(a) cât şi părţile moi –(b).
a).- Cavitatea cotiloidă este aplazică, mai puţin adâncă. Plafonul cavităţiicotiloide este mai oblic, iar sprânceana mai puţin dezvoltată favorizândalunecarea capului femural din cavitate.
- Extremitatea superioară a femurului este şi ea malformată: colul deviat încoxa vara sau coxa valga şi răsucit anterior = anteversiunea colului
femural(poate atinge 600) şi este scurt. Astfel coaptarea articulară esteprecară ducând la luxaţie inevitabilă. - Capul femural are formă neregulată. - Osificarea capului femural este întârziată. - Diafiza femurului este mai subţire, - Osul iliac are o situaţie mai verticală.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 123/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
b).- Capsula articulară: îngroşată, alungită, formă de clepsidră (stenozareaei în porţiunea dintre cavitate şi capul femural).
- Ligamentul rotund este alungit, iar în cavitatea cotiloidă se dezvoltă întimp un ţesut grăsos care împiedică stabilitatea capului femural. - Musculatura periarticulară este atrofică datorită apropierii punctelor de
inserţie; are loc o retracţie a muşchilor flexori (iliopsoas) şi rotatori exerni. - Fără tratament – cu timpul, în punctul de contact dintre capul femural şiaripa osului iliac se formează o nouă cavitate cotiloidă.
10.4.4. Sim ptomeSemnele care apar în displazia congenitală de şold variază în funcţie de
afectarea uni sau bilaterală. Ele sunt împărţite clasic în funcţie de momentulînceperii mersului, deoarece sub influenţa mersului starea de preluxaţie setransformă progresiv în luxaţie.
Un nou-născut sau un copil mic poate prezenta următoarele simptome: • Semne inaparente de defect• Oblicitatea pelvisului• Pliurile pielii de la nivelul feselor sau a faţ ei antero-interne a coapselor
sunt inegale - mai multe pliuri decât normal la nivelul coapsei pe parteainternă (poate exista defectul şi în absenţa acestor extrapliuri)
• Spaţiul dintre MI poate părea mai larg ca de obicei • Capul femural poate fi parţial sau total ieşit din cotil • Ascensiunea marelui trohanter• Semne de alungire a capsulei articulare• MI de partea şoldului dislocat este mai scurt• MI de partea şoldului dislocat este rotat extern • Deformări în special ale labei piciorului • Flexibilitate şi mobilitate mai scăzute
În anumite situatii mai rare, defectul apare în primele săpt ămâni de lanaştere, dar poate fi observat şi doar în momentul în care copilul începe să facăprimii paşi. În acele momente copilul poate prezenta:
- ridicarea unei coapse mai mult decât a celeilalte, deoarece un membru
inferior este mai scurt (membrul mai scurt este pe partea afectată)- mersul pe vârfuri cu un picior, ridicând călcâiul din podea, încercând să
compenseze diferenţa de înălţ ime- mersul schiopătat (sau mers legănat dacă sunt afectate ambele şolduri)- în ortostatism apare hiperlordoza dacă sunt afectate ambele şolduri.Copiii netrataţi de displazie congenitală de şold pot prezenta deformări
permanente ale şoldurilor. Acest lucru poate să ducă la degenerarea articulaţiilorşoldului, fiind o formă de debut a luxaţ iei de şold. Când degenerarea apare la
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 124/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
nivelul cartilajului care protejează şi înveleşte articulaţia, se numeşteosteoartrit ă. În cele din urmă, oasele care au fost separate de cartilaj se freacă unul de altul. Distrugerile prin frecare ale ţ esutului osos pot produce durere.
10.4.5. Cli ni c:- simptomele diferă în funcţie de vârsta la care este examinat copilul: În per ioada neo- natală: - examinarea clinică este esenţială deoarece examenul radiologic la această
vârstă nu oferă date certe pentru diagnostic (examinarea ecografică este maiutilă la această vârstă);
- examinarea clinică de rutină a şoldurilor se poate face prin mai multemanevre dintre care mai folosite sunt Ortolani, Barlow, Palmen şi Thomas.
1. Manevra Ortolani:- copilul este plasat în decubit
dorsal, cu o mână se stabilizează pelvisulprin plasarea policelui pe pubis iar restuldegetelor pe sacrum (mâna este plasatămedial de coapsa care nu este examinată;
- cealaltă mână prinde genunchiulîn palmă şi plasează coapsa în flexie de90°, mediusul şi indexul sprijinindu-se pefaţa laterală a coapsei în dreptul mareluitrohanter, policele este plasat pe faţa
medială a coapsei în 1/3 sa proximală;
f ig. 110 semnul Ort olani 1 - se execută o mişcare blândă de abducţie a coapsei degetele apăsând uşor
spre înainte şi medial pe marele trohanter şi se percepe un clic în momentul cândcapul femural trece peste marginea cotilului şi se reduce în acetabul (clicul este osenzaţie proprioceptivă şi uneori auditivă);
- manevra Ortolani pune în evidenţă un şold luxat; - instalarea contracturii musculare de la vârsta de 7 zile, evoluând apoi
progresiv cu vârsta, face ca manevra Ortolani să fie tot mai dif icil de efectuat,
nemaiavând valoare clinică; - clicul perceput auditiv la efectuarea manevrei Ortolani trebuie deosebit
de clicurile ce pot apare ca urmare a:- fenomenului de vacuum în articulaţia şoldului; - pocnete ligamentare sau mio-fasciale prin trecerea sub tensiune a
tendonului mijlociului fesier sau a tractusului ilio-tibial peste marele trohanter;
1http://www.anakinetic.ro/afectiuni_si_tratamente/luxatia-congenitala-de-sold/
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 125/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 126/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
2. şoldul sănătos flectat (şi genunchiul flectat), până ce coapsa atingeabdomenul, pentru a reduce lordoza lombară, în timp ce membrul deexaminat rămâne cu coapsa extinsă
3. se măsoară unghiul idntre coapsa afectată şi masa de examinare,pentru a evidenţia fixarea în flexie a şoldului afectat .
- testul Thomas este pozitiv dacă pacientul nu poate menţine şoldulexaminat în extensie.
La sugarul cu luxaţ ie:a. semne de scurtare a membrului inferior:
1. semnul lui Ombredanne(Galeazzi):
Semnul Galeazzi este un semnclasic de identificare a luxaţiei
unilateral de şold.- sugarul în decubit dorsal cu coapseleflectate pe bazin şi gambele pe coapseastfel încât plantele să se sprijine peplanul mesei de examinare;- se plasează pe genunchi orizontal ocoală de hârtie şi aceasta se va înclinaspre partea şoldului bolnav. - examinarea trebuie să demonstrezecă membrul afectat este mai scurt
decât cel normal. fi g. 112 Semnul Galeazzi Deşi acest aspect este determinat de obicei de luxaţia congenitală de şold,
trebuie avut în vedere că orice discrepanţă între lungimea membrelor inferioarereprezintă un semn Galeazzi positiv, lucru important pentru diagnosticul clinic şifuncţional al pacientului.
2. asimetria pliurilor adductorilor (Peter Bade):- se întâlneşte mai frecvent la cei cu luxaţie teratologică.3. inegalitatea de înălţime a pliurilor fesiere;
4. semnul lui Savariaud:- accentuarea diferenţei de lungime între cele două membre inferioare când dinpoziţia de decubit cu membrele inferioare în extensie sugarul este ridicat înşezut. 5. semnul lui Lance: fanta vulvară este orientată oblic către şoldul luxat. 6. semnul lui Charier: micşorarea distanţei dintre creasta iliacă şi mareletrohanter de partea bolnavă comparativ cu cea sănătoasă.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 127/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
7. semnul lui Schwartz: micşorarea distanţei dintre marele trohanter şi spinailiacă antero-superioară.
b) semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentară: 1. semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui Le Damany:
- copilul în decubit dorsal, examinatorul prinde în palmă marele trohanter; cumâna cealaltă imprimă coapsei o mişcare de du-te vino în ax iar mâna carepalpează marele trohanter percepe mişcarea de piston a acestuia;- aceeaşi manevră se poate efectua cu coapsa în flexie de 90°. 2. semnul lui Gourdon constă în exagerarea rotaţiei interne: - copilul plasat în decubit dorsal cu coapsele flectate la 90° pe bazin şi gambele la90° pe coapse;- se imprimă gambei o mişcare de rotaţie spre în afară, ceea ce înseamnă rotaţieinternă a şoldului şi care normal este de 45°;
- imprimând gambei o mişcare spre înăuntru se efectuează rotaţia externă aşoldului care este normal tot de 45°. 3. semnul lui Lance:- exagerarea rotaţiei externe a şoldului. 4. semnul lui Nove-Josserand:- copilul plasat în decubit dorsal cu membrele inferioare în extensie;- mişcarea de adducţie a coapsei are amploare exagerată, coapsa putând atingeregiunea inghinală de partea opusă. 5. limitarea abducţiei.
La copilul peste 1 an cu luxaţie (după începerea mersului): - pe lângă semnele descrise la sugar se constată şi alte semne: 1. mersul: este început cu întârziere şi este şchiopătat;- când luxaţia este bilaterală mersul este legănat, fiind descris asemănătormersului de raţă. 2. semnul lui Trendelenburg: - la sprijin numai pe membrul inferior departea luxaţiei bazinul se înclină cătrepartea sănătoasă iar trunchiul,
compensator, se înclină către parteabolnavă. 3. semne de ascensiune ale mareluitrohanter:a. copilul în decubit dorsal cu coapseleflectate la 45° şi plantele sprijinite pe
Şold stabilde parteamuşchiuluiputernic
Şold căzutde parteamuşchiuluislab
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 128/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
planul mesei de examinare, f ig. 113 semnu l Tr endelenbur g 1 marele trohanter în şoldul luxat este situat deasupra liniei lui care uneşteischionul cu spina iliacă antero-superioară (Nelaton-Roser);b. în cazul şoldului luxat linia lui Schomacker (uneşte marele trohanter cuischionul) trece prin sau pe sub ombilic;
c. linia bitrohanteriană nu mai este paralelă cu linia bispinoasă; d. metoda triunghiului lui Bryant:- se uneşte trohanterul mare cu spina iliacă antero-superioară, se ridică operpendiculară din trohanter ce prelungeşte axul coapsei iar din spina iliacăantero-superioară se trasează o perpendiculară pe precedenta; - se obţine normal un triunghi isoscel care în luxaţie se deformează şi chiar seinversează în cazul în care ascensiunea trohanteriană este foarte mare.
10.4.6. Trat ament
a. tratamentul displaziei (luxanţiei) de şold:- trebuie început imediat după diagnosticare; - constă în imprimarea unei poziţii în abducţie a coapselor până la dispariţia
modificărilor radiologice sau ecografice apreciate prin controale periodice lainterval de 30 zile;
- se folosesc atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, etc.b. tratamentul luxaţiei de şold în perioada neonatală:
- scopul tratamentului este de a reface relaţiile articulare normale până cemodificările patologice adaptative retrocedează;
- cu cât reducerea luxaţiei este făcută mai devreme, cu atât mai mici vor fimodificările adaptative care survin şi mai scurt va fi timpul necesar pentrucorectarea lor;
- luxaţia perinatală se caracterizează prin reducere uşoară cu manevraOrtolani, pe când în luxaţia prenatală reducerea este dificilă sau chiar imposibilă(în luxaţia teratologică2);
- primul pas în tratamentul şoldului luxat la nou-născut este obţinereareducerii;
- după reducerea luxaţiei şi plasarea copilului în aparatul de abducţie
(atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, aparat gipsat Lorentz) seefectuează controlul radiologic care va obiectiva reducerea corectă; - la 6-8 săptămâni interval se efectuează controale clinice şi radiologice
pentru aprecierea rezultatelor şi a oportunităţii menţinerii imobilizării; - dacă s-a produs reluxarea, este necesară artrografia (sau ecografia
şoldului) de verificare a unui eventual obstacol;
1 sursa: http://www.posecoachblog.com/2010/07/hip-alignment.html2 se constituie în perioada embrionară, de organogeneză
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 129/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 130/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.4.7. Kinetoter api aKinetoterapia se face în perioada imobilizării ortopedice şi după aceasta.
Obiective: - dezobişnuirea de poziţia din timpul corectării ortopedice - creşterea mobilităţii tuturor articulaţiilor membrelor inferioare
- refacerea mobilităţii prin reeducarea tuturor mişcărilor la nivelul şoldului, darmai ales flexie, adducţie şi rotaţie externă. - tonifierea muşchilor membrelor inferioare în vederea creşterii stabilităţii lanivelul articulţiei coxofemurale se insistă la antrenarea echilibrului capuluirotatorilor, a lanţului musculaturii abductoare şi extensoare a MI, pe însuşireamersului în patru labe.
fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muşchi aiortostatismului) se urmăreşte centrarea capului femural
muşchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol în stabilitateaposterioară (căderea în faţă) şi în fixarea capului femural în cotil muşchii flexori (psoas) muşchii rotatori interni cu rol în mobilizarea şoldului la mers tonifierea muşchilor spatelui şi trunchiului
- recuperarea unei eventuale întârzieri în dezvoltarea motorie- educarea sau reeducarea mersului
• Postnatal – tratamentul postural al displaziei luxate trebuie să fie precoce,folosind: - hamuri Pavlik, perne Freika, atele Rosen
fig. 114 a)at ele Rosen 1 b) perna de abducţie Freika2 , c) Hamur i Pavlik 3
• Precoce, se poate aplica terapia reflexă Vojta, pentru centrarea capuluifemural
1sursa: http://ourorthopaedics.blogspot.com/2008/01/27-von-rosen-splint.html2 sursa: http://www.vitalbase.no/en/Om-Vital-Base/Aktuelt/Frejka-pute.aspx
3 sursa: http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/hrnewborn/0239-pop.html
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 131/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Trebuie să se realizeze descărcarea MI şi decontracturarea musculaturiiadductoare şi flexoare, prin tehnica FNP şi stretching.
• Hidrokinetoterapia în vană treflă, finalizată cu înot
Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii.
Exerciţiul 1: copilul se află în decubit dorsal; asistentul fixează bazinul cu omînă, iar cu cealaltă execută abducţia cu priză la nivelul condilului intern alfemurului.
Exerciţiul 2: copilul se află în decubit dorsal; asistentul se plasează înunghiul format de coapsa abdusă a acestuia şi masă; cu o mînă fixează iliacul sănu se ridice, cu antebraţul şi mîna cealaltă susţine coapsa, iar cu corpul împinge,accentuînd abducţia.
Exerciţiul 3: copilul se află în decubit dorsal; asistentul prinde treimeainferioară a coapsei şi o rotează în afară (genunchiul este întins).
Exerciţii folosind diverse montaje de scripeţi cu contragreutăţi. În cazul pacienţilor imobilizaţi la pat, se fac mişcări izometrice prin
contracţia şi relaxarea muşchilor cvadricepşi şi adductori. O formă specială a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execută
în bazine speciale. Această metodă se bazează pe efectele apei calde: sedareadurerilor, relaxarea musculară, creşterea complianţei ţesuturilor moi, adistensibilităţii acestora.
Durata unei şedinţe de hidrokinetoterapie este foarte variabilă de la 10 -15 minute până la o oră. Exerciţiile fizice executate în cadrul acestei metode au la
bază aceleaşi telinici ca şi cele executate în aer, ţinând însă seama de principiileşi avantajele oferite de mediul acvatic.
Inainte de şedinţa de kinetoterapie se recomandă "încălzirea musculară"prin diverse proceduri de termoterapie, iar după şedinţă aplicăm masaj sau duş -masaj.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de remobilizare acoloanei vertebrale lombare, basculări ale bazinului, întinderea musculaturiiparavertebrale ale muşchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeazăprogramul Williams.
Terapia ocupaţională (ergoterapia)Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind
diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scoprecreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine muşchii rămaşiindemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel lareadaptarea funcţională la gesturile vieţii curente.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 132/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavulspitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utileşi contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort.
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionalesunt:
- mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forţei musculare; - restabilirea echilibrului psihic.
Bolnavul poate executa unele exerciţii cum ar fi: - urcatul şi coborâtul scărilor; - maşina de cusut; - roata olarului;- săritul cu coarda; - mersul pe plan înclinat;
- mersul pe teren accidentat.Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea
raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională. Cele mai importante exerciţii în gimnastica medicală sunt exercitiile
izometrice. Ele se vor face după consolidarea luxaţiei. Exerciţiile indicate înrecuperare sunt exerciţiile executate la: - covorul rulant;- bicicleta ergometrică;
10.5. Luxaţia congenitală de rotulă
10.5.1. Definiţie Luxaţia congenital de rotulă este o afecţiune rară, datorată unei deplasări a
mecanismului extensor al genunchiului.
10.5.2. Et iolog ieEtiologia variază de la teorii mecanice
precum traumatismele mamei, lipsa lichiduluiamniotic, lipsa spaţiului intrauterin, poziţiaanormală a fătului, sau la teoria prezentăriipelvine/ “breech” a fătului, cu membreleinferioare extinse în uter, la teoriadezechilibrelor musculare primare sausecundare.
fi g.115 Pr ezent ar ea „br eech”/ pelvină
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 133/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.5.3. Sip t oma tol ogieDislocarea congenitală a rotulei
(patella) este permanentă şi ireductibilămanual şi se manifestă imediat dupănaştere cu contractură în flexie a
genunchiului, genu valgus, rotaţieexternă a tibiei şi diformităţi alepiciorului.
Constă în poziţionarea lateralăpermanentă a rotulei, care poate săapară la naştere sau mai târziu.
fig . 116 Di slocar ea congenitală a r otulei 1
Se poate asocia cu luxaţia congenitală de şold şi picior. Se descoperă prinradiografie sau clinic, când apare jenă la mers şi la palpare se observă deformaţii,hipotrofia cvadricepsului.
Acest tip de dislocare diferă de dislocarea obişnuită sau recurentă a rotulei,care apare în copilărie sau adolescenţă şi se poate datora unor anomaliicongenitale precum lipsa de dezvoltare a condilului lateral femural sau unuiataşament anormal al tractului iliotibial. Luxaţia congenitală poate să aibăaceeaşi etiologie dar trebuie să fie diferenţiată de luxaţia recurentă din cauzecongenitale. Când rotula şi aparatul extensor sunt permanent deplasate lateral,nu este posibilă extensia activă completă a genunchiului. Nu se ştie sigur, darafecţiunea poate fi prezentă la naştere cu contractura în flexie a genunchiului.
Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de bază:- hiperlaxitatea articulaţ iei femuro-tibiale şi patelare - pe radiografie apare malformaţia congenitală de rotulă - genu valg- hipotonia muşchilor extensori ai genunchiului ce dă genuflexum.
10.5.4. Trat amentUnii pacienţi pot avea nevoie de intervenţie chirurgicală, mai ales cei care
au dureri intense sau dislocări repetate. Prin artroscopie.chirurgul poate evaluamecanica articulaţiei genunchiului, pentru a descoperi eventale alinieri anormalecare trebuiesc corectate. Una dintre cele mai frecvente alinieri anormale estetensiunea laterală prea mare care trage rotula afară din lăcaşul ei, ceea cedetermină o presiune crescută asupra cartilajului şi duc la dislocare.
1 sursa: http://pages.uoregon.edu/esorens1/hphy362.pbwiki.com/Patellofemoral+Pathologies.html
Dislocarearotulei
Poziţianormală arotulei
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 134/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Pentru această problem, se efectuează o procedură numită eliberarelaterală ce implică tăierea ligamentelor laterale, pentru a permite rotulei să-şireia locul normal.
10.5.5. Kinet oter api aObiective:1. tonifierea extensorilor coapsei, în special a vastului medial (parte a
muşchiului cvadriceps), pentru a permite realinierea rotulei.2. Tonifierea abductorilor şi flexorilor şoldului 3. Obţinerea zăvorârii/ înlăcătării genunchiului 4. Ameliorarea simpromatologiei (durere)5. Reeducarea mersului
Studii recente au demonstrat că tonifierea vastului medial nu este probabil
cel mai important factor în eliminarea dezalinierii rotulei. Tonifierea abductorilor şi flexorilor şoldului (aşa-numitele exerciţii de
stabilizare pelvină) oferă un mai bun control al rotulei. Ortezarea şi aplicarea de kinesiotape pe rotulă reprezintă un subiect
controversat în recuperarea problemelor rotulei. Aceste intervenţii potoferi ameliorarea simptomelor, dar nu reprezintă o soluţie pe termen lung.În mod cert, dacă se obţine ameliorarea simptomatică, se va continua acesttip de tratament.
Încălţămintea corespunzătoare contribuie la obţinerea unui ciclu corect de
mers. Încălţămintea corespunzătoare va reduce presiunea exercitată perotulă, în mers. Exerciţiile active în lanţ cinematic închis, mai ales în direcţie excentrică,
sunt eficiente pentru obţinerea zăvorârii/ înlăcătării genunchiului.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 135/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
10.6. Picior strâmb congenital (varus equin)10.6.1. Definiţie
Piciorul strâmb idiopatic varus-equin(echin) este cea mai frecventă diformitatecongenitală a piciorului. Se prezintă clinic prin
devierea piciorului afectat în flexie plantară (equinus) şi spre interior (varus). Aceast ă afecţ iune poate fi depistat ă cu ajutorulecografiei încă din timpul sarcinii.Diformitatea este evident ă la naştere, părinţ iiputând avea un şoc datorit ă aspectuluipiciorul, deformarea putând ajunge până la un picior complet inversat. fig.117 1 Picior normal şi strâmbcongenital
Incidenţ a piciorului strâmb varus equin la populaţ ia caucaziană este deaproximativ 1 la 1000 de nou născuţ i. Apare mai frecvent la băieţ i şi în 40% dincazuri apare la ambele picioare.
Este o atitudine vicioasă permanentă de flexie a piciorului pe gambă, întimp ce planta nu calcă pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin.
Există 5poziţii vicioase: 1. Varus = piciorul se sprijină pe marginea externă, planta execută o mişcare
de supinaţie 2. Valgus = calcă pe marginea internă, mişcare de eversie
3. Equin = axul piciorului e în prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior4. Talus = laba flectată pe gambă, sprijin mai mult pe călcîi 5. Varus-equin = tricepsul, tibialul posterior şi flexorii degetelor sunt
hipertoni, muşchii extensori, peronierul lung şi scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunecă înapoi sub astragal. Talus-valgus netratat duce ladeformaţii.
10.6.2. Et iolog ie În unele cazuri, piciorul în var equin este doar rezultatul poziţiei
bebeluşului când se dezvolt ă în uterul mamei (piciorul în var equin postural).Mai frecvent, totuşi, piciorul în var equin este cauzat de o combinaţ ie defactori genetici şi de mediu nu foarte bine cunoscuţ i. Aceast ă condiţ ie clinică estedestul de frecvent ă. Apariţ ia unui caz de picior în var equin în familie creşteprobabilitatea de a apare şi la copiii acelei familii. Dacă în familie exist ă un copil
1,2sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 136/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
cu picior în var equin, şansele ca şi cel de-al doilea copil să aibă această afecţ iunecresc mai mult.
Piciorul în var equin prezent de la naştere poate indica şi alte probleme desănătate, deoarece e asociat şi cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acestmotiv, atunci cand este identificat piciorul în var equin, este important ca acel
copil să fie investigat şi pentru alte probleme. Piciorul în var equin poate fi deasemenea şi rezultatul altor boli care afectează nervii, muşchii şi sistemul osos,cum ar fi accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral.
10.6.3. Simpt omePiciorul în var equin este nedureros la sugar, dar în cele din urmă cauzează
disconfort şi devine un handicap vizibil. Lăsat netratat, piciorul în var equin nuse îndreapt ă de la sine. Piciorul va rămâne răsucit şi diform, iar membrul inferiorafectat poate rămâne mai scurt şi mai mic decât celălat. Aceste simptome pot fi
mai evidente şi mai problematice pe măsură ce copilul creşte. Pot apare deasemenea probleme cu alegerea unor pantofi potriviţ i şi cu participarea la joacanormală. Tratamentul care începe la scurt timp după naştere poate ajuta ladepăşirea acestor probleme.
10.6.4.TratamentScopul tratamentului în piciorul strâmb idiopatic varus equin este de a
obţ ine un picior de aspect şi funcţ ie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezisunt de acord că tratamentul iniţial trebuie să fie nonoperativ. Una dintre celemai utilizate modalit ăţ i de tratament nonoperativ utilizate ast ăzi este metodaPonseti (Ponsetti), care const ă în manipulări repetate ale picioarelor pentrucorectarea poziţ iilor vicioase, urmate de imobilizări în aparat gipsat înalt,deasupra genunchiului. Dupa obţ inerea corecţ iei, menţ inerea poziţ iei se face înatele tip Denis Browne.
Rata de succes a acestei metode este aproximativ 70%.
Ponseti foloseste degetul mare ca o contrapresiune aplicat ă la nivelulcapului astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola laterală), apoi cu
blândeţ e face abducţ ia piciorului rotindu-l spre lateral în jurul astragalului carerămâne fix.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 137/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Tehnica Ponseti se împarte în două faze:- Faza de tratament , în timpul căreia diformitatea este corectată complet - Faza de menţinere, în care se va folosi o atelă pentru a preveni recidiva
În timpul fiecărei faze atenţia la detaliile tehnicii este esenţială pentru areduce posibilitatea corecţiei incomplete sau recidiva.
Faza de tratament
Aceasta trebuie să înceapă cât de repede posibil, mai exact în primasăptămână de viaţă. Manipulările uşoare şi imobilizarea în aparat gipsat serealizează săptămânal. Primul gips este important pentru evitarea uneicomplicaţ ii redutabile a piciorului stramb varus equin şi anume cavusul (piciorulscobit).
Fiecare aparat gipsat ţine piciorul într-o poziţie corectă, permiţându-irepoziţionarea în mod gradat. În general, sunt necesare cinci sau şase gipsuripentru corecţia completă a piciorului şi gleznei.
Copilul poate fi agitat după aplicarea gipsului, dar după un timp trebuie săse simtă confortabil cu gipsul. Trebuie verificate următoarele:
1. Circulatia – trebuie verificat ă la fiecare oră în primele 12 ore, apoide 4 ori pe zi. Aceasta se poate face apăsând degetele de la piciorşi urmărind întoarcerea fluxului sanguin. Degetele se fac albe laapăsare, apoi rapid se fac roz.
2. Dacă degetele sunt închise la culoare şi nu se albesc la apăsare saunu capătă din nou culoarea roz după îndepărtarea presiunii,înseamnă că gipsul este prea strâns şi trebuie chemat imediat
fig. 118 Tratamentul piciorului strâmb congenitaltimp de 4 – 6 săptămâni
sursa: http://pgqb.blogspot.com/2011/11/ponsetti-method.html
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 138/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
medicul, sau mers la un spital de urgenţă pentru îndepărtareagipsului. (În cazul în care ajungerea la medic ar dura prea mult, seînmoaie gipsul în apă cu oţ et şi astfel se va desface mai uşor).
3. Trebuie observate vârfurile degetelor. Dacă acestea nu se văd,înseamnă că gipsul a alunecat şi că nu se poate mentine o reducere
corectă. Prezenţa la medic se va face imediat.4. Gipsul se va păstra curat şi uscat.5. Trebuie anunţ at medicul dacă apare una dintre următoarele
situaţ ii:- se scurge ceva din gips
6. - mirosuri neplăcute7. - pielea la nivelul capetelor gipsului devine roţ ie sau iritat ă
- febră mai mare de 38.5, fără o cauză explicabilă (viroză respiratorie, digestivă, etc.)
În timpul ultimului gips, majoritatea copiilor (70% sau mai mult) vornecesita o intervenţie chirurgicală de secţionare transcutanată a tendonuluiachilean (o incizie mică la nivelul pielii), pentru a-l alungi corespunzător.
Tenotomia trebuie facut ă numai după ce s-au obţ inut 70 grade de rotaţ ieexternă a piciorului. După secţ ionarea tendonului se aplică un ultim gips care seva menţ ine trei săpt ămâni – timp suficient pentru vindecarea tendonului.
Această intervenţ ie se poate face cu anestezie locală în ambulator, f ără anecesita internarea pacientului. La copii mai mari de 6 luni, tendonul achilean sealungeşte sub anestezie generală. La scoaterea ultimului gips trebuie început ă faza de ortezare.
Faza de menţinere Ultilul gips este ţinut timp de 3 săptămâni, după care picioruşul copilului
este aşezat într-o orteză amovibilă. Orteza este purtată 23 de ore pe zi timp detrei luni şi apoi pe perioada nopţii timp de câţiva ani (între 2 şi 4 ani). Folosireaincorectă a ortezei va duce la recidivă.
Majoritatea picioarelor strâmbe tratate de la naştere pot fi corectate înaproximativ 6 săpt ămâni. Mai puţ in de 5% dintre copiii născuţ i cu picior strâmbvarus equin au picioare strâmbe severe, scurte, cu ligamente tari, care nu se pot
întinde. Aceşti copii vor necesita o intervenţ ie chirurgicală.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 139/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Atelele Denis Browne constă în ghete înaltecu vârful deschis, ataşate de o bară metalică, cughetele rotate la aproximativ 70⁰. Lungimea bareimetalice trebuie să fie egală cu lăţ imea umerilorcopilului. Copilul se poate simţ i neconfortabil la
început, când încearcă să dea din picioare, dar seobişnuieşte repede cu mişcarea simultană apicioarelor. La copiii cu un singur picior varusequin, piciorul normal se imobilizează în atelă la40⁰ de rotaţ ie externă. În timpul zilei, după cele 3luni de imobilizare continuă, copilul va purtaîncălţăminte normală.
f ig.119 atele Denis Br owne 1
Atelele de abducţ ie sunt folosite numai după ce piciorul a fost completcorectat prin manipulări şi gipsuri successive. Chiar dacă piciorul este binecorectat , acesta are tendinţ a să se redeformeze până la vârsta de 4 ani. Atelele deabducţ ie, singura modalitate de reuşit ă în prevenirea recăderii bolii, sunteficiente în 90% din cazuri. Folosirea acestor atele nu va duce la întârziere îndezvoltarea normală a copilului dumneavoastra: trecere în aşezat , mers.
Instrucţ iuni de purtare.1. Copilul trebuie să poarte şosete de bumbac mai înalte decât ghetele.2. Dacă copilul st ă liniştit când îi sunt puse atelele, primul introdus în ghetuţă vafi piciorul afectat, după care se va introduce în ghetuţă şi piciorul mai puţ in
afectat.3. Piciorul se va ţine în ghetuţă şi se va strânge mai întâi bareta, pentru a fixacălcâiul.4. Se va verifica dacă călcâiul este jos în pantof, mişcând în sus şi în jos gambacopilului. Dacă degetele se mişcă, înseamnă că piciorul nu este bine fixat şicălcâiul nu atinge talpa. Dacă călcâiul este fixat , se va trasa o linie în dreptuldegetelor. Dacă la următoarea încălţ are degetele nu ajung la linie, înseamnă cănici călcâiul nu a atins talpa ghetuţ ei.5. Şireturile se vor strângebine, dar fără a întrerupe circulaţia la nivelul
piciorului. Trebuie reţinut că bareta este cea mai important ă, ea ţinând călcâiuljos în ghetuţă. Şireturile sunt doar ajut ătoare pentru ţ inerea piciorului în gheat ă.6. Ne vom asigura că degetele copilului sunt extinse şi nu flectate în gheată.
Pentru aceasta, în special la începutul tratamentului, este bine ca ciorapulsă fie tăiat la vârf pentru a vedea poziţ ia degetelor.
Sfaturi folositoare
1 sursa: http://nursingcrib.com/case-study/talipes-deformity-case-study-clubfoot/
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 140/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Sfaturi folositoare1. În primele 2 zile de purtat atela, copilul va fi agitat şi va lovi încontinuu
din picioare. Acest comprtament se datorează nu durerii, ci faptului că nu esteobişnuit să îşi mişte picioarele deodată.
2. Este bine ca părinţii să se joace cu copilul aflat în atele, pentru a putea
trece mai repede de faza de iritabilitate. I se va arăta copilului că trebuie să miştepicioarele simultan, prin mişcări blânde de flexie şi extensie din genunchi şişolduri.
3. Încălţ area şi purtarea atelelor se va transforma într-o rutină. Copii seadaptează mai repede la rutina din viaţa lor. În timpul celor 3 sau 4 ani depurtare a atelelor în timpul somnului, se vor pune atelele de fiecare dat ă cândcopilul merge la «locul de culcare». El va şti că atelele trebuie purtate în acelmoment al zilei. Copilul nu se va mai agita la punerea ghetelor odat ă cu intrareaacestora în rutina lui.
4. Se va înf ăşura bara atelei în ceva moale, pentru protejarea copilului, apărinţilor sau a mobilei.5. Dacă apar eroziuni sau răni la nivelul pielii, în special la nivelul
călcâiului, înseamnă că ghetele nu au fost strânse bine, şi călcâiul s-a putut mişca.Tratarea acestor leziuni se lasă în seama medicului !
6. Dacă picioarele copilului scapă din ghete în mod repetat şi călcâiul nuajunge jos, se vor încerca următoarele:- se va strânge bareta cu încă o gaură - se vor strânge şireturile mai tare- se va scoate limba de la ghete şi se vor folosi f ără limbă. Aceasta nu va răni
copilul.- se va încerca strângerea şireturilor de sus în jos, astfel încât nodul şi funda să fie la nivelul degetelor
10.6.5. Kinetot er api e:- se instituie de la naştere, zilnic
• Mobilizări/manipulări pasive alepiciorului în articulaţ ia medio-tarsiană,
articulaţ ia sub-astragaliană, articulaţ iatibio-tarsiană, urmate de ortezare pentrua corecta metatarsus varus şi supinaţ iaante-piciorului, varusul retro-piciorului şiequinul.
f ig. 120 Manipulăr i
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 141/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
• Trebuie respectată această ordine pt a elimina riscul unei corecţiiinsuficiente.
• Tehnici FNP/ stretching prelungit între 35-60-90 de secunde• Stimularea muşchilor eversori
Mobilizarea pasivă şi activă a genunchiului: flexie-estensie, ştiind că un
genunchi fixat în extensie cu o zăvorâre a cvadricepsului poate permitestabilitate chiar dacă lipsa de mobilitate a genunchiului jenează – genunchiulfixat în flexum generează instabilitate şi poate astfel să accentueze/ agravezedeformaţia în varus.
Ortezele aplicate pentru corecţia segmentară setransformă în orteze de şold-genunchi-gleznă picior –unele cu completarea/ compensarea scurtăriifemurului dacă aceasta co-există. Aceste orteze aumenirea să păstreze aliniamentul corect al MI până la
intervenţia chirurgicală – care poate precede uneorikinetoterapia sau se efectuează de îndată ceverticalizarea copilului este posibilă. f ig. 121 Or teze pentr u
corecţie segmentară
fig. 122 Ort ezarea picioru lui str âmb 1
1 sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 142/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 11. OSTEOCONDRITELE
Reprezintă t ulburări care intră în cadrul distrofiilor osoase din perioada decreştere până la adolescenţă. Au ca manifestare anatomo-patologică calcifiereaosului, deformarea lui, rezultând afectări osteo-articulare. Se datorează
tulburărilor de tip distrofic. În literatură sunt recunoscute aproximativ 40 de osteocondrite diferite. Înaceste condiţ ii autolimitante, procesul patologic este o necroză avasculară acentrilor primari sau secundari de osificare. Aproximativ toate epifizele,apofizele şi oasele mici pot fi afectate. Etiologia condiţ iei nu este bine cunoscut ă,dar accidentele vasculare, anomaliile de coagulare şi ereditatea sunt implicate.
Osteocondritele cele mai frecvente sunt boala Legg-Calve-Perthes, Osgood-Schlatter, Frieberg şi Panner.
11.1. Osteocondr i ta extremităţii superioare a femurului = boala Legg- Cal ve-Per thes
11.1.1. Definiţie Boala Legg-Clave-Perthes este denumirea dat ă osteonecrozei idiopatice a
epifizei capului femural, prin compromiterea aportului de sânge în aceast ă zonă.Boala apare la copii între 4-10 ani. Are debut insidios şi poate apare după o
leziune a şoldului. În majoritatea cazurilor boala este unilaterală. Ambele şoldurisunt implicate în mai puţ in de 10% din cazuri, iar articulaţ iile sunt afectatesuccesiv, nu simultan.
11.1.2. Et iolog ieDeşi etiologia este neclară, s-au descoperit câţ iva factori de risc la copii:
- sexul,- grupa socioeconomică - prezenţ a unei hernii inghinale şi a anomaliilor tractului genitourinar.
Băieţ ii sunt afectaţ i de 3-5 ori mai frecvent decât fetele, iar incidenţ a creşteîn grupele socioeconomice umile şi la copii cu greutate mică la naştere.
Se suspectează următoarele teorii patogenetice:
- aportul de sânge în epifiza capului femural este interrupt- apar infarcte osoase mai ales a osului cortical subcondral, în timp ce
cartilajul articular continuă să crească - apare revascularizaţia şi o nouă osificare - boala este prezentă când are loc o fractură subcondrală prin activitate
fizică normală şi nu traumatică- modificările platoului de creştere epifizeal apar secundar fracturii
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 143/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
subcondrale.Boala poate fi idiopatică sau poate rezulta prin alunecarea epifizei capului
femural, traumei, administrării de steroizi, crizei siclemiei1, sinovitei toxice saudislocării congenitale a şoldului.
11.1.3. Patofiziologia condiţ ieiIntervine creşterea rapidă în relaţ ie cu dezvoltarea aportului de sânge la
centrii secundari de osificare din epifize, determinând o întrerupere a fluxuluiadecvat de sânge, predispunând aceste zone la necroza avasculară. Întrerupereaaportului de sânge la oase determină necroza, înlăturarea ţesutului necrozat şiînlocuirea lui cu ţ esut nou.
Reînlocuirea osului poate fi complet ă şi perfect ă încât să rezulte os nousănătos şi normal anatomic. Înlocuirea adecvat ă a osului depinde de vârstapacientului, prezenţ a infecţ iei asociate, afectarea simultană a articulaţ iei şi alţ i
factori mecanici şi fiziologici. Necroza poate apare după traumă sau infecţ ie, darleziunile idiopatice se pot dezvolta în timpul perioadei de creştere rapidă aepifizelor.
Boala este de tip degenerativ şi determină pierderea maselor de os încreştere cu colapsul articulaţ iei şoldului şi deformarea capului femural şi asuprafeţ ei acetabulare care îl conţ ine. Efectele bolii cuprind coxa plana şidistrugerea articulaţ iei.
11.1.4. Sim ptoma tologi eBoala este observat ă mai ales la pacienţ ii în vârst ă de 3-12 ani, cu o mediede vârst ă de 7 ani. Băieţ ii sunt afectaţ i de 3 ori mai frecvent decât fetele.
Simptomele bolii sunt prezente de obicei de câteva săpt ămâni, deoarececopilul nu acuză durere. Cel mai timpuriu semn al bolii Legg-Calve-Perthes esteun membru flasc intermitent, mai ales după exerciţii, cu durere uşoară sauintermitent ă în partea anterioară a şoldului. Boala Legg-Clave-Perthes este ceamai frecvent ă cauză de membru flasc la copiii de 4-10 ani.
Cel mai comun semn este durerea perisistent ă. Durerea coapsei se poatedezvolta şi este rezultatul necrozei osului afectat. Aceast ă durere poate cuprinde
zona medială a genunchiului ipsilateral sau pe cea inghinală laterală. Muşchiulcvadriceps şi ţ esutul moale adiacent poate suferi atrofie, iar coapsa poatedezvolta contractură în flexie şi adducţ ie. Durerea este prezent ă la mişcărilepasive de rotaţ ie internă a coapsei.
1 formă de anemie ereditară cauzat ă de sinteza unui tip anormal de hemoglobină.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 144/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Tabloul clinic cuprinde următoarele semne şi simptome: - durere în coapsă sau în zona inghinală, durere uşoară în genunchi,
exacerbată de mişcarea piciorului- membru inferior flasc, lipsa istoricului de trauma- limitarea mişcărilor mai ales a rotaţiei interne şi a abducţ iei
- susţ inere dureroasă în picior- atrofia muşchilor inghinali- spasm muscular- inegalitate a membrelor inferioare datorat ă colapsului- atrofia coapsei cu circumferinta zonei inghinale mai mică decât a
membrului sănătos- statura mică.- Testul rotatiei - cu pacientul în decubit dorsal, medicul roteşte coapsa
efectat ă extern şi intern, testul demonstrează spasme şi apărare mai ales la
rotaţ ia internă.- se observă adoptarea unei poziţ ii antalgice şi limitarea mişcărilorşoldului
- în unele cazuri activitatea fizică determină iritaţ ia severă sau inflamaţ iazonei afectate.
11.1.6. Evolu ţ ia bol i iEvoluţia pe termen scurt al bolii este asociată cu deformarea capului
femural la finalizarea stadiului de vindecare. Factorii de risc cuprind debut clinic
la vârst ă avansată, afectare extensivă a capului femural, reţ inerea capuluifemural, reducerea mişcărilor şoldului şi închiderea prematură a platoului decreştere.
Evoluţ ia pe termen lung a bolii este asociat ă cu potenţ ialul de osteoartrit ăa şoldului ca adult. La pacienţ ii cu defect metafizeal, la cei la care boala sedezvolt ă în copilaria avansat ă şi la cei care au afectare mai complexă a capuluifemural cu deformare reziduală, prognosticul este grav, iar artrita degenerativă apare la 100% din cazuri.
11.1.7. Trat amentTratamentul ortopedic este crucial. Se previne apariţ ia osteoartritei
degenerative. Se încearcă înlăturarea presiunii asupra articulaţ iei până lavindecarea leziunilor. Se practică kinetoterapia, tijarea şi intervenţ iilechirurgicale. Terapia cuprinde imobilizarea coapsei. Uneori este necesară imobilizarea parţ ială prin repaus la pat sau imobilizarea până la 12-18 luni printracţ iune, curele, ghips. Aceste tratamente menţ in piciorul în rotaţ ie externă.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 145/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Terapia fizică este important ă pentru a preveni contractura şi atrofiamusculară. Se recomandă înotul deoarece permite lucrul muşchilor coapsei cupresiune minimă. Se recomandă evitarea folosirii corticosteroizilor şi aalcoolului, deoarece aceşia reduc oxigenarea sângelui.
Diagnosticul condiţ iei trebuie pus cât mai repede posibil, pacienţ ii care se
prezint ă după vârsta de 8 ani, prezint ă un prognostic negativ. Prognosticul estemai negativ pentru fete decât pentru băieţ i, acestea prezentând de obicei o formă mai severă a bolii.
Obiectivele tratamentului1. eliminarea iritabilit ăţ ii şoldului,2. restaurarea şi menţ inerea unei mobilit ăţ i normale a şoldului,3. prevenirea colapsului epifizeal femural şi menţ inerea capului femural în
acetabulum până la vindecare.
Terapia iniţ ială cuprinde susţinerea minimă a greut ăţ ii în membrul afectatşi protecţ ia articulaţ iei prin menţ inerea femurului în abducţ ie şi rotaţ ie internă astfel încât capul femural să fie restant în acetabulum. Se folosesc osteotomia sauorteze.
Terapia chirurgicală:Rezultatele intervenţ iilor chirurgicale par a fi mai bune decât a aplicării de
orteze. Abordările chirurgicale cuprind osteotomia femurală pentru aredirecţiona porţ iunea implicat ă în acetabulum. Chirurgia nu grăbeşte
vindecarea capului femural, dar favorizează reosificarea capului în model sferic.Deoarece boala Legg-Clave-Perthes este o condiţie autolimitant ă,
tratamentul consta din protecţ ia articulaţiei prin permiterea formării de os şirecâştigarea sfericit ăţ ii capului femural.
Se doreste prevenirea unui contur neregulat, aplatizarea în ciupercă acapului, scurtarea şi îngroşarea gâtului şi aplatizarea pereţ ilor verticali aiacetabulumului. Dezvoltarea oricăreia dintre aceste condiţ ii determină osteoartrită la vârste fragede.
Corectarea chirurgicală a deformărilor grosiere a capului femural poate fi
necesară. Studiile recente arată că tratamentul chirurgical la copii sub 8 ani nuameliorează evoluţia.
Boala Legg-Calve-Perthes nu necesit ă tratament de urgenţă. Este o condiţ ieautolimitant ă. Tratamentul poate implica supravegherea, mai ales la copiii sub 6ani. Repausul la pat şi exerciţiile de abducţ ie sunt recomandate.
Stabilizarea nonchirurgicală a capului femural în acetabulum prindiferite tije, ghipsuri şi şuruburi poate fi încercat ă. După intrarea în faza de
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 146/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
vindecare, pacientul va fi urmărit la fiecare 6 luni. Pentru a determinaprognosticul final este necesara o supraveghere de durat ă.
Kinetoterapia: exerciţiile pentru musculatira abductoare, extensoare şirotatori interni; decoaptări, tracţiuni în ax, gimnastica Burger. Poziţiile iniţiale
sunt: decubit dorsal, patrupedie, în general poziţii care descarcă articulaţia. Pânăla refacerea vascularizării se indică mersul în orteză cruro-podalică cu sprijinischiatic.
11.2. Epifizita vertebrală sau Boala Scheuermann (hipercifozajuvenilă)
11.2.1. Definiţie Maladia Scheuermann este o patologie de creştere, apărând în timpul
dezvolt ării corpului. În cadrul acestei boli se produc anumite modificări la nivelulcorpurilor şi spaţ iilor intervertebrale. Se produc leziuni ale cartilajelorvertebrale cauzate de o circulaţie sangvină insuficient ă.
11.2.2. Manifestări clinice Forţ ele deformante sunt mai accentuate la marginea anterioară a
vertebrelor, astfel vertebrele devin mai subţ iri anterior, favorizând apariţ iacifozei.
Rezultatul acestor modificări este o cifoză dorsală ( spate rotund saucocoaţă ) sau dorso-lombară accentuat ă. Inconstant, în funcţ ie de stadiul bolii, seasociază şi durerea. Durerea este direct legat ă de activitatea fizică. În repaus ease reduce până la dispariţ ie.
Boala poate da si complicaţ ii grave, cum ar fi cele cardiace, respiratorii şideficite neurologice. Boala apare mai frecvent între 13 şi 16 ani şi este maifrecvent ă la sexul masculin. Poate debuta chiar şi înainte de vârsta de 10 ani.
Între 10 şi 20 ani se constituie cifoza (apare la vârsta de dezvoltare apunctelor epifizare ale corpilor vertebrali, adică 11-12 ani la fete şi 13-14 ani labăieţi). Afectează coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care apăsând
vertebra timp îndelungat, devine cuneiformă. Coloana ajunge să aibă o rigiditatedeosebită.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 147/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.2.3. Sim ptomatologieExamenul clinic evidenţ iază la un adolescent în perioada de creştere:
- prezenţ a durerii dorso-lombare nontraumatice, durerea este regională şi estelegat ă de activitatea fizică (scade în repaus);- hipercifoza (localizarea “vârfului” curburii – prezenţ a gibusului); atitudinea
cifot ică se dezvoltă în cursul unui puseu de creştere; cifoza este ireductibilă dupăpuseul inflamator;- asocierea altor tulburări de statică vertebrală – frecvent a hiperlordozeilombare şi scoliozei, uneori a spondilolistezei1 (în 6-8 luni se poate dezvolta ocifo-scolioză, cifo-lordoză accentuată); - eventuala inegalitatea de membre inferioare;- dezvoltarea insuficienta a masei musculare (regional şi general);- mobilitatea redusă a coloanei vertebrale (reductibilitatea este mică);- afectarea pulmonară, cardiacă şi neurologică (extrem de rară);
Se efectuează radiografia coloanei vertebrale dorsale – faţă şi profil(minim), eventual şi în hiperextensie.
11.2.4. Cr it er ii de diagnosti c
fig . 123 Cr it eri i de diagnosti c în maladi a Scheuermann
1 alunecare spre anterior a unei vertebre în raport cu vertebra subiacentă, care afectează celmai frecvent vertebrele lombare inferioare, îndeosebi a cincea vertebră lombară.
- hipercifoza ireductibilă (T4– T12) peste 40⁰; - cifoza normală a coloaneidorsale (T4 – T12) este de
cca. 35⁰; - prezenţa herniei Schmorl; - mărirea antero-posterioarăa corpilor vertebrali (semnulKnutsson);- aspect neregulat alplatourilor vertebrale;- hernii retromarginaleanterioare;- anomalii de osificaremarginală anterioară; - pensări discale.
Cifoza normală Hipercifoza Scheuermann
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 148/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.2.5. Compl i ca ţ i i- dureri cronice dorsale;- progresia (hiper)cifozei;- afectare cardiacă;- deficite neurologice (datorate compresiei prin chist epidural sau prin angulaţ ie
vertebrală mare).
11.2.6. Pr ognosti cul- descoperirea precoce – înainte de pubertate – scade riscurile şi creşteposibilitatea de tratament;- descoperirea tardivă duce la ineficacitatea tratamentului corectiv;- durerea în general, încetează odat ă cu maturizarea;- hipercifoza persist ă, alături de alte modificări locale.
11.2.7. Trat amentTratamentul este individualizat şi depinde de:- vârsta pacientului;- severitatea hipercifozei;- existenţ a durerii;- afectarea respiratorie sau neurologică.
Forme de tratament:Înainte de corset, se vor face mobilizări ale coloanei în toate axele şi
planurile, insistându-se pe extensie.
Corsetul de gips se va pune în doi timpi: mai întâi se fixează bazinul încifoză (ştergerea lordozei) şi după o perioadă de acomodare se trece la al doileatimp cînd şi regiunea toracală se fixează în extensie.
Tratamentul kinetic are ca obiective:- prevenirea apariţiei deformării coloanei vertebrale- menţinerea elasticităţii toracice - tonifierea musculaturii trunchiului- menţinerea mobilităţii trunchiului superior şi inferior
- corectarea mersului- reeducarea respiraţiei
Intervenţia kinetică cuprinde:- tratament anakinetic prin posturare şi corsetare corectă (posturări corective şihipercorective ale coloanei vertebrale);- gimnastică respiratorie, pentru menţinerea elasticităţii toracelui, tonifiindmusculatura inspiratorie (romboidul, dinţatul mare, pectoralul mic);
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 149/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
- gimnastica vertebrală pentru îndreptarea coloanei cervico-dorsale, cu alungireapectoralului mare şi tonifierea musculaturii care fixează omoplaţii (dinţatulmare, romboidul, trapezul mijlociu şi inferior); - programe de ex după metoda Klapp, Cotrel, Vojta, tehnici prin dinamica spiraleipe mingea Bobath,
- mobilizări ale coloanei toracale, în special, prin exerciţ ii de extensie;- asuplizări cervico-dorso-lombare;- tonifierea musculaturii abdominale, paravertebrale (erectorii spinali),musculatura pectorală şi cervicală.- hidrokinetoterapie, înot pe spate şi bras - pat ortopedic, pernă mică, scaun ergonimic în timpul zilei
După scoaterea corsetului se vor face exerciţ ii pentru corectarea mersuluirigid, fără torsiuni din trunchi, apoi se trece la mersul normal cu răsucireatrunchiului la fiecare pas, ducând înainte simultan braţul şi piciorul opus
acestuia.Recomandări
– dormitul pe un pat tare după scoaterea corsetului, efectuarea sporturilor cumingea şi în special cele care necesită întinderea trunchiului: baschet, volei,handbal şi nataţie; - educarea pacientului este esenţ ială pentru măsurile de “igienă” a spatelui,ameliorarea posturii şi efectuarea kinetoterapiei;- evaluări individualizate clinice şi/sau radiologice la 6 –12 luni;
- repaus sportiv – se impune la vârsta de 11-13 ani pentrufete şi 13-15 ani pentru băieţi, se poate practica înotul;- tratament antiinflamator (non-steroidian);- kinetoterapie şi reeducare posturală;- uneori este necesară ortezarea (corset tip Milwaukee) –în cazul hipercifozelor evolutive, de obicei este necesarpână la 2 ani de tratament.
Fig 124 Corset Milwaukee 1
Tratamentul chirurgical este extrem de rar, în general recomandat lacurburi extrem de mari (70-75⁰) asociate cu durere severă şi apariţiatulburărilor neurologice.
1 sursa: http://www.guglielmofelici.it/gibbo_eng/terapia.html
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 150/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.3. Apofizita posterioară a calcaneului = Boala Sever
11.3.1. Definiţie Boala Sever sau apofizita calcaneană
reprezint ă o inflamaţ ie dureroasă a apofizelorcalcaneene.
Este clasificat ă alături de osteocondrozelenonarticulare ale copilului şi adolescentului.
Etiologia durerii în boala Sever esteconsiderat ă a fi trauma repetitivă a structurilorslăbite apofizare, indusă de presiunea exercitat ă de tendonul lui Achille asupra inserţ iei sale. Acestfenomen determină un tablou clinic de durere decălcâi la un copil în creştere activă, care seagravează la activitate.
fi g. 125 Boala Sever 1 Durerea de călcâi, diferit ă de cea a adultului, este foarte comună la copii. La
acei copii care experimentează aceast ă durere, cea mai frecvent ă cauză este otulburare în dezvoltarea zonei posterioare a călcâiului, locul de unde se prindetendonul lui Achille. Aceasta este cunoscut ă drept boala Sever sau apofizitacalcaneana-inflamaţ ia platoului de creştere. Este frecvent ă între vârstele 10-14 ani.
Când se naşte copilul, cele mai multe oase sunt încă cartilaginoase cucâteva centre de osificare. Când călcâiul începe să se transforme în os, apar
câteva zone de osificare. Acestea se extind pentru a umple şi reânlocui cartilajul.O zonă se află în centrul calcaneului şi a doua în partea posterioară. Acestedoua zone prezintă cartilaj între ele. La vârsta de 16 ani, când creşterea esteaproape complet ă, cele doua zone osoase fuzionează. Boala Sever esteconsiderat ă a se datora distrucţ iei sau tulburării acestei zone de creştere.
11.3.2. Et iolog ieBoala Sever este considerat ă a fi cauzat ă de rezistenţ a scăzut ă la
împărţ irea forţ elor la interfaţ a de creştere osoasă. Studiile indică faptul că
apofizele de tracţiune au o mai mare compoziţ ie de fibrocartilaj decât epifizelecare sunt subiectul unei incărcări axiale mai mari de greutate şi sunt compusemai ales din cartilaj hialin.
Anatomia apofizei calcaneene suportă un stress semnificativ datorit ă orient ării sale verticale şi a direcţ iei de tragere de către grupa puternică demuşchi gastrocnemieni.
1 sursa: http://www.jtwellbeing.com/
Calcaneu
Inserţiatendonuluiachilean pecalcaneu
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 151/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.3.3. Examen fi zicDepinde de severitatea şi durata afectării. Afectarea bilaterală este
prezentă la aproximativ 60% dintre cazuri.- Cei mai mulţi pacienţi experimentează durere la palparea profundă a
tendonului lui Achille şi durere la ridicarea activă a halucelui.
-
Dorsiflexia forţată a gleznei este inconfortabilă şi este ameliorată de poziţiaequinus pasivă. - Tumefierea poate fi prezentă dar este de obicei uşoară.- În cazurile de lungă durată copilul poate prezenta mărirea de dimensiune a
calcaneului.
11.3.4. Sim ptoma tologi eBoala Sever apare mai frecvent la băieţ ii de 10-12 ani. Prezentarea clinică
tipică aparţ ine unui copil activ fizic care acuză durere în călcâi, agravată de sport,
mai ales de sporturile care implică alergatul şi săritul.Debutul este de obicei gradat. Frecvent durerea este ameliorată de repaus.Când durerea continuă la practicarea sporturilor şi activit ăţ ile zilnice ale
pacientului este indicat ă consultaţ ia medicală.Durerea este resimţ it ă în spatele călcâiului. Este ameliorat ă când copilul nu
este activ şi devine dureroasă în timpul sportului. Palparea posterioară acălcâiului este dureroasă. Unul sau ambele călcâie pot fi afectate.
11.3.5. Patogenie Apofiza calcaneană se dezvolt ă ca un centru independent de osificare. Apare la băieţ ii de 9-10 ani şi fuzionează la 17 ani, apare la fete la vârste
puţ in mai tinere. În timpul creşterii rapide din jurul pubert ăţ ii, apofiza pare a fislăbit ă datorit ă creşterii calcificării cartilajului. Microfracturile sunt consideratea apare datorit ă împărţ irii stresului, conducând la progresia normală a vindecăriifracturii.
Aceast ă teorie explică tabloul clinic şi aspectul radiografic al resorbţ iei,fragment ării şi sclerozei ridicate, conducând la o eventuală uniune. Radiografiilecare arat ă fragmentarea apofizei nu sunt diagnostice deoarece exist ă multiplii
centri de osificare în apofiza normală. Totuşi gradul de afectare care apare lacopiii care prezint ă simptomele clinice ale bolii Sever, par a fi mai pronunţ ate.
11.3.6. Evolu ţ ia bol i iDeşi nu sunt recunoscute, exist ă sechele pe termen lung ale bolii Sever
netratate. Boala Sever determină durere care limitează activit ăţ ile sportive, iarlăsat ă netratata poate limita chiar şi activit ăţ ile fizice simple zilnice.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 152/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Boala Sever este autolimitant ă iar simptomele vor dispare când cele două centre de osificare ale calcaneului vor fuziona.
11.3.7. TratamentDacă simptomele sunt severe se indică administrare de antiinflamatorii
nonsteroidiene.În cazuri severe membrul inferior poate fi imobilizat în ghips pentru 2-6
săpt ămâni pentru a-i permite vindecarea.Pe masură ce copilul devine implicat în activit ăţi sportive de la vârste
fragede, creşte incidenţ a sindroamelor de suprautilizare mecanică a oaselor şiarticulaţ iilor.
ObiectiveTratamentul doreşte :
- reducerea durerii şi a restricţ iilor fizice,- prevenirea recurenţ ei.
Este necesară de obicei limitarea activit ăţ ilor fizice. La pacienţ ii cusimptome care nu sunt îndeajuns de severe pentru a indica restricţia activităţ ilorsportive, purtarea unor pantofi speciali cu toc, participarea la programe deexerciţii de întindere şi administrarea judicioasă a antiinflamatoriilornesteroidiene, reduc normal simptomele şi permit continuarea participării. Dacă simptomele se agravează, se va indica modificarea activit ăţ ilor.
Kinetoterapie:Obiective:- reducerea inflamaţiei şi a durerii calcaneene - menţinerea elasticităţii muşchilor gambei posterioare - întoarcerea gradată la exerciţii- tonifierea musculaturii anterioare- protejarea tendonului cu orteze
Etapa de reducere a inflamaţiei şi a durerii calcaneene
- repaus până la dispariţia durerii (continuarea activităţii pe un teren
inflamat şi dureros poate duce la distrugerea permanentă a osului)- aplicaţii locale cu gheaţă, masaj cu un cub de gheaţă (gheaţa poate fiaplicată între 10 şi 15 min. la fiecare 2 ore, în funcţie de severitatea durerii.
- se vor purta talonete în pantof care să ridice călcâiul cu 1 cm,pentru a reduce presiunea de pe călcâi (dacă tendonul achilean va fi scurtatprin ridicarea uşoară a călcâiului, nu va trage atât de tare capătul calcaneului).Talonetul se va folosi o scurtă perioadă de timp, concomitent cu repausul
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 153/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
(dacă tendonul achilean se va scurta definitiv în urma acestei intervenţii,acest lucru va cauza alte probleme în viitor).
Etapa de stretching a muşchilor gambei
- stretchingul se va executa doar dacă călcâiul nu mai este dureros.
Acest lucru poate dura câteva zile sau mai mult (este bine să lăsăm durereasă ne ghideze, decât să respectăm anumite limite de timp). - se va continua repausul- sunt două tipuri importante de stretching, unul cu membrul
inferior extins din genunchi, iar celălat cu genunchiul flectat. Aceste douăpoziţii vor permite stretchingul atât a muşchiului gastrocnemian, cât şi alsolearului.
Etapa de întoarcere la exerciţii şi tonifiere muscular ă
- muşchii membrului inferior trebuiesc atât întinşi cât şi tonifiaţi.Exerciţiile de tonifiere se vor face doar în lipsa durerii.- se va executa stretching-ul până la obţinerea amplitudinii de
mişcare complete. Apoi, gradat, se va creşte forţa muşchilor membruluiinferior prin exerciţii de tonifiere musculară.
- exerciţiile de tonifiere în cazul bolii Sever, trebuie să fie uşoare şi înlimita durerii. Asemeni unei leziuni de suprasolicitare, exerciţiile pot săînrăutăţească situaţia, datorită încărcării prea mari.
- se vor executa:- împingerea cu talpa în banda elastică (se începe cu 3 seturi
de câte 20 repetări/ 3 ori pe zi – dacă nu apare durerea, se va creştedozarea/ rezistenţa în ziua următoare)
- ridicarea pe vârfuri (flexie plantară) din aşezat pe scaun, cusau fără rezistenţă pusă pe genunchi (3 seturi de câte 20 repetări/ 2ori pe zi - dacă nu apare durerea, se va creşte dozarea/ rezistenţa lafiecare 2 – 3 zile/ dacă apare durerea, se va reduce dozarea)
- ridicare pe vârfuri din stând, doar dacă nu produce durere (1serie a câte 10 repetări – se va creşte numărul de repetări şi de seturila fiecare 2 – 3 zile, doar dacă nu apare durerea în acest răstimp/
exerciţiul se poate îngreuna prin ridicarea pe vârf pe un singurmembru inferior)
- mers pe vârfuri (se începe cu 20 de repetări, până la 100 – nuse va progresa prea repede, puţin câte puţin în fiecare zi)
- exerciţii pentru creşterea forţei musculaturii anterioare agambei
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 154/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.4. Scafoidita tarsiană = maladia Kohler I
11.4.1. Definiţie În 1908, Kohler a descris pentru prima dată
această boală denumită în onoarea sa. BoalaKohler este o condiţ ie rară patologică a planteicopilului cu vârste între 6 şi 9 ani. Estedeterminat ă prin pierderea temporară avascularizaţ iei osului navicular. Tratat ă, afecţiunea nu determină probleme medicale pe termen lung.Pe masură ce navicularul revine la normalsimptomele dispar.
Boala afectează mai ales băieţ ii. Se folosesteradiografia pentru a o diagnostica.Fig.126 Anatomi a gleznei
Planta afectat ă prezint ă un os navicular dens şi bombat.Pacientul va purta un ghips până deasupra genunchiului. Se recomandă
exerciţ ii moderate. Boala perisist ă rar peste 2 ani ca evoluţ ie. Repausul,administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene sunt importante. Boala serezolvă de obicei f ără tratament şi fără consecinţ e pe termen lung.
11.4.2. Patogenie şi cauzePrecum şi în alte osteocondrite, etiologia bolii Kohler este necunoscut ă. Se
admite implicarea unui eveniment vascular. Vascularizaţ ia navicularului sedezvolt ă în două moduri şi este identică la adulţ i şi copii. Un ram din arterapedioasă dorsală traversează faţ a dorsală a navicularului şi dă 3-4 artere mici.
Unele artere mici vin de la artera plantară medială pentru a aprovizionafaţ a plantară. Aceste vase de sânge formează o reţea densă în jurul osului şipâtrund de la pericondru spre centrul cartilajului.
Kohler a sugerat că modificările din aceast ă boală pot fi rezultatul uneiforţ e de presiune anormale care acţ ionează asupra naviculei slăbite. Printreteoriile care explică natura leziunii, cea mai satisf ăcătoare este cea mecanică asociat ă cu osificarea tardivă. Navicula este ultimul os tarsal care se osifică la
copii. Acesta poate fi compresat între talusul deja osificat şi cuneiforme cândcopilul câştigă în greutate. Compresia implică vasele din osul spongios central,conducind la ischemie şi simptomele clinice. Astfel, inelul pericondral de vasetrimite mici ramuri arteriale permiţând revascularizarea şi formarea de os nou.
Calcaneu
Talus
Osulnavicular
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 155/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.4.3. Semne si simpt omeBoala Kohler este rară. Afecţ iunea debutează după vârsta de 2 ani, dar este
mai frecventă la copii de 5-10 ani. Este mai frecvent ă la băieţ i decât fete. Acestfenomen se datorează mai probabil dezvolt ării centrilor de osificare la 18-24 deluni la fete faţă de 24-30 de luni la băieţ i. Pacienţii acuză durere şi tumefiere în
zona mijlocie a plantei şi de obicei membru flasc sau inutilizabil ca rezultat.Este o condiţ ie neobişnuit ă în care copii prezintă un membru flasc antalgicşi sensibilitate locală a feţ ei mediale a plantei deasupra navicularului. Copilulpoate merge apăsat pe marginea laterală a piciorului. Frecvent exist ă tumefiereşi roşeat ă în ţ esutul moale adiacent.
11.4.4. Diagnost i cInvestigaţii imagisticeRadiografia plantei arată:
- scafoid aplatizat din derivaţ ia laterală - spaţ iul dintre talus şi cuneiforme nu este diminuat- frecvent exist ă o osificare neregulat ă a navicularului sau modificări
radiologice care sunt similare cu boala Kohler.Scanarea osoasă scintigrafică demonstrează o captare diminuat ă a
radionuclidului în zona mediotarsală. Examenul nu este necesar pentrudiagnostic.
Dacă durerea persist ă pentru 6 luni după ghipsaj se recomandă oinvestigaţ ie de rezonanţă magnetică sau tomografie computerizat ă pentru a
exclude fuziunea tarsală.
11.4.5. Evoluţie Evolutia aspectului plantei la investigatia radiografica in boala Kohler este
variabila. Radiografia poate fi normala la 6-18 luni de la debut. La virsta de adultosul navicular trebuie sa fie normal. Pacientii isi recupereaza functiile plantare intotalitate.
11.4.6. TratamentSe recomandă
- Purtarea unui ghips pentru a limita susţinerea în plant ă. Durata menţineriighipsului este de 6-8 săpt ămâni; acesta va fi modelat în varus moderat şiequinus. În această poziţ ie navicula este relaxat ă.
- Se recomandă cârje după perioada de ghipsaj pentru 6 luni de utilizare. Încazurile uşoare cârjele pot reprezenta unica metodă terapeutică.
- se evită eforturile fizice mari
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 156/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
- se posturează cu susţinător plantar, încălţăminte moale, modelarea plantei Simptomele la aceşti pacienţ i pot persista sub 3 luni. La pacienţ ii netrataţ i
simptomele pot fi prezente pentru 15 luni. Imobilizarea în ghips scade duratasimptomatică. Dacă durerea este persistent ă pentru cel puţ in 6 săpt ămâni deghipsaj se va aplica un nou ghips pentru încă 6 săpt ămâni.
11.5. Apofizita tibială anterioară = boala Osgood-Shlatter
11.5.1. Definiţie Boala Osgood-Schlatter este
determinat ă de un stres repetitiv asupraporţ iunii de creştere a tibiei proximale(apofiza). Este caracterizat ă de inflamaţ iatendonului patelar şi a ţ esuturilor moi
înconjurătoare zonei de inserţie osoasă atendonului. Acest ă boală poate fi asociat ă şi cu o avulsie, în care tendonul este atâtde întins încât se rupe împreună cu oporţiune de ţ esut osos. Aceast ă afecţ iuneafecteaza în general tinerii, în specialbăieţ ii cu vârsta între 10 şi 15 ani, carepractică sporturi ce includ fi g. 127 Boala Osgood-Schlat ter 1 şi săriturile.
11.5.2. Simptome şi diagnostic Pacienţ ii prezint ă durere imediat sub genunchi, accentuat ă de mişcare şi
diminuat ă la repaus. În porţ iunea superioară a tibiei apare o tumefiere dură,dureroasă, la presiune. De obicei, mişcările la nivelul genunchiului nu suntafectate. Durerea poate să dureze câteva luni şi poate reveni până cânddezvoltarea osoasă este complet ă.
Boala Osgood-Schlatter este frecvent diagnosticat ă după simptomatologie.Radiografia poate fi normală sau poate să arate o avulsie sau, mai tipic,
arat ă mai multe fragmente ale apofizei tibiale.
1 sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/boala-osgood-schlatter-8211-o-afectiune-a-tendoanelor-genunchiului
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 157/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.5.3. Trat amentDe obicei, aceast ă afecţ iune dispare f ără tratament. Aplicarea unei
comprese cu gheaţă la apariţia durerii, reduce inflamaţ ia, iar uneori este folosit ă concomitent cu stretching şi exerciţii de întârire musculară. Medicul poatesugera limitarea participării la sporturi viguroase. Copiii care doresc să continue
activit ăţ i sportive moderate, vor purta genunchiere în timpul efortului şicomprese cu gheaţă după încheierea activit ăţii. Dacă apare durere intensă întimpul efortului, activitatea va fi redusă până când durerea rămasă este tolerat ă.
Imediat se pot începe exerciţiile de stretching ale muşchilor posteriori aimembrului inferior (ischiogambieri şi triceps sural). În cazul în care pacientulexpermentează doar un uşor disconfort în partea superioară a tibiei, se varecurge doar la repaus.
Stretchingul
ischiogambierilor la
perete: menţinere15 -30 sec./ se repetă de 3ori pentru fiecare
membru inferior
Stretchingul
tricepsului sural dinstând: menţinere15 –
30 sec./ se repetă de 3ori pentru fiecare
membru inferior.
Stertchingul
cvadricepsului: menţinere 15 - 30
sec.
Flexia MI cugenunchiul extins: 3seturi a câte 10
repetări. Extensia şoldului
din decubit ventral: menţinere 5 sec./
3 seturi a câte 10
repetări. Stabilizarea
genunchiului: 3 seturi a câte 10repetări.
Stretchingulischiogambierilorla perete
Stretchingultricepsului suraldin stând
Stretchingulcvadricepsului
Flexia MI cugenunchiul extins
Extensia şolduluidin decubit ventral
Stabilizareagenunchiului: A
Stabilizareagenunchiului: D
Stabilizareagenunchiului: C
Stabiliznareagenuchiului: B
Fig. 128 Kinetoterapia în Maladia Osgood Schlattersursa: http://www.summitmedicalgroup.com/library/sports_health/osgood-
schlatter_disease_exercises/
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 158/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
11.6. Obiective kinetice generale pentru afecţiunile din clasaosteocondritelor
• Educarea şi reeducarea posturii şi aliniamentului corpului şi segmentelorsale
• Educarea şi refacerea schemei corporale, a lateralităţii, a orientării în
spaţiu • Dezvoltarea mişcărilor normale în ordinea apariţiei lor şi a importanţei,
stadiului de dezvoltare al copilului• Schimbarea/ anularea posturilor anormale• Relaxare în poziţii corecte şi comode funcţionale • Educarea echilibrului după obţinerea poziţiilor corecte echilibrate,
controlul posturii corecte pe parcursul mişcării • Prevenirea diformităţilor, ameliorarea lor prin ortezare• Educarea formelor de locomoţie până la obţinerea mersului independent
(cu aparete de mers)• Educarea respiraţiei corecte, educarea propriocepţiei • Antrenare analitică secvenţială musculară în poziţii corecte, funcţionale
11.7. Principii metodice• Poziţia corectă a kinetoterapeutului faţă de pacient şi acţiunile sale • Dacă mişcarea nu poate fi iniţiată, pacientul poate fi poziţionat astfel încât
gravitaţia să ajute declanşarea mişcării sau Kt -ul va iniţia pasivo-activmişcarea
•
Folosirea în orice lecţie a strategiei spaţiale a stabilizării capului:geocentric-orientare pe verticală, egocentric – capul în raport cu corpul,exocentric – orientarea capului spre un obiect
• Se respectă secvenţialitatea normală a mişcărilor: cranial-caudal,proximal-distal, asimetric-simetric
• Prizele Kt-lui reprezintă indicatorul direcţiei schemei de mişcare • În caz de hipotonie musculară compresiunea se menţine pe tot parcursul
mişcărilor active • În caz de contractură, hipertonie musculo-ligamentară se foloseşte
tracţiunea, stretching-ul muscular cu poziţionare în zona maximă alungităa muşchiului • Excitanţii termici facilitează stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi şi
permit obţinerea rapidă a schemei de mişcare, a coordonării • Auzul reprezintă un factor important • Vocea şi tonul comenzilor se adaptează reacţiilor şi comportamentului
pacientului.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 159/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI
REUMATISM ARTICULAR ACUT ARTRITA REUMATISMALĂ JUVENILĂ
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 160/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 12. BOLILE REUMATISMALE ALE COPILULUI
12.1. Reumatismul articular acut
12.1.1. Definiţie Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie a ţ esutului conjunctiv
provocat ă de streptococul beta-hemolitic, cu patogenie infecţ ios-imunologică,având ca substrat histopatologic nodului Aschoff cu evoluţ ie cronică cu acutizărişi având tendinţ a de a provoca în cursul puseului acut leziuni miocardicepotenţial letale şi leziuni valvulare cu sechele fibroase.
Prin mortalitate şi morbiditate reumatismul articular acut constituie oproblemă majoră de sănătate publică în ţările în curs de dezvoltare, cardiopatiareumatismală determinind 35-40% din internările în spital, constituind indicaţ iacea mai frecvent ă pentru chirurgia cardiacă, precum şi prindipala cardiopatiecauzatoare de deces la grupa 5-25 de ani.
12.1.2. Sim ptomatologieBoala se caracterizeaza prin:
- inflamarea ţ esutului conjunctiv din articulaţ ii, inimă, piele, creier, după infecţ ia tractului respirator superior: angină streptococică sau scarlatină.
- persoanele afectate vor dezvolta în faza acuta sau tardiv după infecţ ie artrita,cardita, choreea Sydenham, eritema marginatum.
- semnele inflamaţiei articulare: creştere în volum, tumefacţie, dilatareaţesutului periarticular, creşte temperatura locală, tegument roşiatic, lucios,
întins, sensibil la atingere. Peste 24 h apare durere şi apoi impotenţăfuncţională. Are loc îngroşarea sinovialei, apare hidrartroza.
- manifestarile clinice sunt variate, putandu-se manifesta în mai multe feluri(simptome/semne izolate sau combinate):
- (poli)artrita, adesea febrilă, este prezentă în aproximativ 75% dincazuri, afectează de obicei articulaţiile mari, este migratoare şi relativnedureroasă în raport cu hiperemia şi tumefacţia, care sunt importante;se vindecă spontan, fără sechele.
12.1.3. Evoluţie Manifestările clinice ale reumatismului articular acut se rezolvă în 12
săptămini în 80% din cazuri. Sechelele bolii sunt limitate la cord şi depind deseveritatea carditei din timpul atacului acut.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 161/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
12.1.4. Trat amentTratamentul infecţ iei streptococice are drept scop eradicarea bacteriilor
prin antibiotice, terapia imunologică prin salicilaţ i şi corticosteroizi şi terapiaafect ării cardiace. Penincilina V orală este antibioticul preferat pentrutratamentul anginei streptococice. Dacă aceasta nu este disponibilă sau nu i se
poate administra pacientului, se utilizează benzatin penicilina injectabilă intramuscular. Pentru cei alergici la penicilină se pot administra alte antibiotice. Atunci când terapia medicală eşuează, se optează pentru cea chirurgicală. Aproximativ 40% dintre pacienţ i vor dezvolta stenoza mitrală ca adulţ i.Pentru aceast ă sechelă inflamatorie a infecţ iei streptococice se folosesc
diferite tehnici de înlocuire valvulară, valvuloplastie sau valvulotomie.Mijloace kinetice:
- Combaterea deformărilor articulare – orteze- Kinetoterapie între pusee:
-
tehnici FNP,- exerciţi izometrice,- exerciţii active la valori musculare existente,- exerciţii în apă,- exerciţii pasivo-active,- mobilizări articulare cu crioterapie aplicată anterior
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 162/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
12.2. Artrita reumatismală juvenilă
12.2.1. Definiţie Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ) pe care o găsim câteodată sub
denumirea de artrită juvenilă cronică este o boală a copilariei ce duce lainflamarea şi edemaţierea articulaţiilor care sunt adesea înţepenite şi dureroase.
Artrita reumatismală juvenilă afectează aproximativ un copil la 1000 decopii de 16 ani sau sub această vârstă.
Există trei tipuri de artrită reumatismală juvenilă. Fiecare formă sebazează pe numărul de articulaţii afectate în primele 6 luni de activitate:
- ARJ pauciarticulara (denumită şi oligoartrită) este cel mai frecvent tip,afectează aproximativ 60% din toţi copiii cu ARJ. Această formă are una până la 4articulaţii afectate.
- ARJ poliarticulară (numită şi poliartrită) afectează aproximativ 30% dincopii cu ARJ. Sunt afectate 5 sau mai multe articulaţii.
- ARJ sistemică afectează 10% dintre copii cu ARJ. Această formă prezintăsimptomatologie generalizată ca febra, urticarie ce apar înainte de afectareaarticulară. ARJ poate afecta orice număr de articulaţii.
Spre deosebire de adultii cu artrită reumatoidă, majoritatea copiilor cu ARJnu au o boală pe termen lung sau handicap şi vor avea o viaţă de adult sănătoasă.
Pentru a reflecta acest prognostic bun, de obicei, un număr din ce în ce maimare de experţi internaţ ionali nu mai folosesc termenul "reumatoid" pentru adescrie această boală. ARJ se referă acum la artrita juvenilă idiopatică (ARI),idiopatic însemnând de cauză necunoscută.
12.2.2. Et iolog ieCauzele artritei reumatoide juvenile nu sunt bine cunoscute. Majoritatea
specialiştilor sunt convinşi că boala este dat ă de mai mulţ i factori ce includ:- un sistem imun exagerat ce atacă ţ esuturile proprii ca şi când ar fi corpi
străini- infecţ iile virale sau bacteriene care sunt suspectate a declanţ a acest
proces autoimun- factorii genetici care duc la reacţ ii nepotrivite ale sistemului imun. Un
studiu recent ce include rudele copiilor cu ARJ a relevat o răspândire mai mare aaltor boli autoimune decât în alte familii. Este posibil ca aceste familii să deţ ină gene ce sunt mult mai susceptibile la bolile autoimune, incluzând ARJ şipsoriazisul.
Un număr din ce în ce mai mare de experţ i internaţ ionali nu mai folosesctermenul "reumatoid" pentru a descrie aceasta boală. Pe măsură ce terminologia
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 163/171
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 164/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
parintelui i se recomandă să colaboreze cu echipa de medici. De asemenea i serecomandă să înveţ e cât mai multe despre boala copilului şi tratamentul aferentşi să respecte programul de tratament şi exerciţ ii.
Nu întotdeauna copii sunt capabili să exprime ceea ce simt. Doar copilulştie dacă durerea este prezentă, experţ ii spun că aceşti copii foarte rar mimează
durerea, totuşi pot nega existenţ a ei datorit ă fricii de procedurile medicale.Deoarece durerea, rigiditatea şi edemul se pot modifica în intensitate înfiecare zi, este important pentru părinte să ştie să evalueze condiţ ia copilului,ceea ce presupune o sensibilitate la semnele nonverbale, de exemplucomportamentul iritativ sau împotrivirea de a se ridica de pe scaun.
Tratament farmaceutic- antiinflamatoarele nesteroidiene- medicamente antireumatice
-
injecţie articulară cu corticosteroizi -
KinetoterapiaObiective:
- prevenirea contracturilor,- menţ inerea mobilit ăţ ii articulaţ iilor- menţinerea forţ ei musculare - prevenirea deformărilor articulare
Mişcarea articulaţiilor pe toată raza de acţ iune şi în mod regulat ajut ă laprevenirea instalării rigidităţ ii şi a deformărilor articulare. Mulţ i copii cu ARJ nu
vor să mişte articulaţ iile dureroase şi au nevoie de încurajare pentru a continuafizioterapia zilnică.
Mijloace kinetice:- tehnicile de reducere a durerii ajut ă părintele şi copilul să controleze mai binedurerea dată de ARJ.- termoterapia (căldura locală) – folosită pentru reducerea rigidităţii articulare,creşterea flexibilităţii ţesutului fibros din capsula articulară şi tendoane,reducerea durerii şi spasmului muscular
Efectul căldurii depinde de mai mulţi factori, incluzând temperatura
optimă (temperature ideală 40 - 45⁰); durata (3 – 30 min.), aria tratată.- Un duş cald poate reduce rigiditatea matinală; - O baie caldă înainte de culcare poate controla durerile nocturne; - Căldura locală aplicată înaintea exerciţiilor, în special exerciţiile de
stretching, va creşte eficienţa tratamentului; - Ultrasunetul, ca sursă de căldură profundă.este util în special la nivelul
şoldului.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 165/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
- terapia cognitivă şi comportamentală.- tehnicile de respiraţ ie şi relaxarea pot fi metode eficiente în reducereaintensit ăţii durerii.- exerciţii fizice
Exerciţiile regulate, tratamentul corect şi utilizarea accesoriilor ajută la
funcţionarea normală a copilului, atât acasă cât şi la şcoală. - exerciţii de rotaţie - copiii cu ARJ trebuie să facă exerciţii zilnice pentru amenţine mobilitatea articulară şi forţa musculară şi pentru prevenireacontracturilor musculare. În cazul în care copilul este un sugar sau copil mic sub4 ani cu artrită, este nevoie de un adult pentru a mişca articulaţiile în cadrulexerciţiilor de rotaţ ie
- exerciţiile de creştere a forţei muscular sunt importante în perioadacronică – exerciţii progresive cu greutăţi mici, benzi elastic, structurate ăn 3şedinţe pe săptămână
- participarea la activit ăţ i ca înot sau ciclism cu alţ i copii ajut ă laîmbunăt ăţ irea abilit ăţ ilor copilului, creşte încrederea în sine şi scad durerea şidişfuncţ iile
- echilibrul dintre activitate şi odihnă - copiii cu ARJ au nevoie de perioadede odihnă în mijlocul zilei pentru a-şi relaxa articulaţ iile şi pentru a-şi adunaforţ ele
Totuşi, perioade prea lungi f ără mişcare pot duce la rigiditateaarticulaţ iilor şi la slăbirea muşchilor neutilizaţ i. Este important de asemenea să nu se suprasolicite, în special dacă a doua zi rămâne cu dureri şi rigiditate.
- exerciţii de stretching: trebuiesc continuate timp de 10 sec, de 5 -10 ori în
fiecare şedinţă, de 2 ori pe zi (10 sec menţinere, 20 sec relaxare). - accesoriile pot ajuta copilul să rămână în picioare, să deschidă, să mişte
lucruri sau să facă mişcări mai uşor:- extensii ale clanţ ei uşii pentru a evita răsucirea articulaţ iei mâinii- prelungiri pentru chei, creioane, tacâmuri, pieptene sau periuţ e de
dinţ i, care fac mai uşoară utilizarea acestor obiecte- jucării şi îmbrăcăminte uşoară - mecanisme de închidere a hainelor care să nu incomodeze, în loc de
capse sau nasturi mici
- o buclă la capătul fermoarului face procedeul mai uşor- scaunele de toaletă mai înalte duc la evitarea aplecării - cârjele şi balustradele pentru sprijinul la mers.
- ortezele de repaus sunt folosite odihnă şi pentru a plasa articulaţiile în poziţiicât mai fiziologice şi funcţionale.- ortezele funcţionale sunt folosite pe perioada zilei pentru a proteja articulaţiilepe perioada activităţilor zilnice.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 166/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
CURS 13. TRAUMATOLOGIE INFANTILĂ
13.1. Leziuni ale capului şi gâtului Dacă nu sunt modificări EEG1, se poate urma orice tratament.
Obiective: - antrenarea funcţiei respiratorii: ritm respirator, forme de respiraţie,- egalizarea lungimii agoniştilor-antagoniştilor gâtului în cazul
torticolisului,- aliniamentul posturii privind curbura fiziologică cervicală Kinetoterapie: se indică tehnici FNP, stretching, exerciţii active în special
din patrupedie.În timpul reeducării respiraţiei, capul să nu fie poziţionat sub linia
orizontală.
13.2. Leziuni cervico-scapulo-humeraleDin această categorie fac parte: cifoze scurte, lungi, luxaţii de umăr,
traumatisme la nivelul humerusului, fracturi ale apofizei stiloide, fracturi aleclaviculei
Testul Mattess pentru evaluarea ţinutei corecte: din ortostatism se ridicăMS 180°, după 10 sec proemină abdomenul prin lordoză lombară sau braţele caduşor.
Obiective specifice:- reeducarea respiratorie toracală superioară, - antrenarea musculaturii abdominale, a MS şi trenul inferior,- relaxarea gâtului, centurii scapulare,- creşterea treptată a forţei musculare- recâştigarea amplitudinilor articulare fiziologice.
Kinetoterapia: ex. de înclinare din patrupedie, mişcări de înot din DV saudin genunchi, trunchiul aplecat pe coapse. În luxaţii şi fracturi de humerus nu sefac elongaţii ci telescopări, ex. Cu mingi, ex. Din DL şi DV, aşezat, ex. Izometrice,FNP, metoda Klapp, tehnica Moberg, înot, pedalaj cu MS.
1 electroencefalogramă
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 167/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
13.3. Leziuni ale membrelor inferioareSunt leziuni înnăscute, dobândite sau acute (leziuni, traumatisme)
Obiective specifice: - creşterea forţei musculare în special a musculaturii centurii pelvine şi a
coapselor,- creşterea forţei muşchiului fesier mare, mijlociu şi tensor fascia lata,
cvadriceps, triceps suralKinetoterapie: mobilizarea şi prelucrarea zilnică, de 2 ori/ zi a MI şi în
special articulaţia C-F în toate direcţiile şi axele de mişcare. În cazul picioruluiequin, obiectivul principal este echilibrarea musculaturii şi ligamentelor din zonatibio-tarsiană.
Mijloace: manipulare, tracţionare, alunecare, telescopare şi fixare,concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu, după care faci
eversia menţinută 30 sec – 2 min.), FNP-uri, ex active şi cu rezistenţă, pedalajînapoi, orteze, poziţia turceşte sau călare, însuşirea ADL-urilor, activităţi cupărinţii pt profilaxie secundară
Contraindicaţii: unipodalism şi mers prelungit în luxaţia se şold
13.4. Tulburări de postură a coloanei vertebrale şi toracelui
Obiectiv specific: - tonizarea permanentă în echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale,
şi a întregii coloane, supra şi subiacent zonei inflamate pentru prevenireaapariţiei altor vicii de postură Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta înot, mersul pe bicicletă,
tehnici de relaxare, sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o forţează Contraindicaţii: în boala Scheuerman: săriturile, aplecările bruşte, stând
în cap/ mîini, rostogolirea înainte – înapoi, ortostatismul prelungit şi mersulîndelungat, căratul greutăţilor în mână
13.5. Torace în carenă, înfundat
Kinetoterapia: - ex. respiratorii, stretching, metoda Klapp, înotul,yoga. Semai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri-Smith (arcuri şi extensoare),tehnici de masaj reflexogen.
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 168/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
13.6. Obiective generale în kinetoterapia posttraumatică: 1. Educarea/reeducarea aliniamentului corpului şi segmentelor, corectarea
posturii2. Obţinerea relaxării generale şi locale, a decontracturării musculare,
inhibarea spasticităţii în caz de componentă neurologică periferică sau
centrală 3. Menţinerea şi creşterea progresivă a controlului motor prin mobilizări şicreşterea forţei
4. Recâştigarea stabilităţii 5. Prevenirea posturilor şi atitudinilor nefiziologice6. Educarea şi refacerea schemei corporale şi a lateralităţii 7. Educarea/reeducarea locomoţiei şi a mersului independent 8. Învăţarea şi reeducarea formelor de prehensiune 9. Refacerea jocului articular
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 169/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
Bibl iograf ie
1. Ablon, Joan. Living With Difference. New York: Praeger, 1988.2. Benga Ileana, Cristea A. Evaluarea neurologică a copilului, Editura Napoca
Star, Cluj Napoca, 2005
3.
Caciulan Elena, Stanca Daniela, Paralizie cerebrală infantilă. Infirmitatemotorie cerebrală. Evaluare şi kinetoterapie, Editura Morosan, Bucureşti,2011
4. Campbell J, Dorren N. It's A Whole New View: Beginner's Guide for NewParent's of a Child With Dwarfism. Washington, D.C.: Little People of
America, 1998.5. Clarke HM, Curtis CG., An approach to obstetrical brachial plexus injuries.
Hand Clin. 1995, 11: 563 – 80 ROM - Range of Motion6. Clarke HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries.
Hand Clin. 1995;11:563-817. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S; Are all brachial plexus injuries causedby shoulder dystocia? Obstet Gynecol Surv. 2009 Sep;64(9):615-23.[abstract]
8. Eckstein HB & Macnab G H(1966) Lancet i, 842 Quibell E P (1965) In:Proceedings of a Symposium on Spina Bifida. National Fund for Researchinto Poliomyelitis & Other Crippling Diseases, London; sect. 9d
9. Fowler ES, Glinski LP, Reiser CA, Horton VK, and Pauli RM. BiophysicalBasis for Delayed and Aberrant Motor Development in Young Childrenwith Achondroplasia. Journal of Development and Behavioral Pediatrics,
1997; 18:143-150.10. Hall JC. Kyphosis in achondroplasia: probably preventable. Journal of
Pediatrics, 1988; 112:166-167.11. Health Supervision for Children With Achondroplasia. Pediatrics Journal,
1995; 95: 443-451. Standards of Care guidelines developed by the American Academy of Pediatrics, Committee on Genetics.
12. Hecht JT, Hood OJ, Schwartz RJ, et al. Obesity in achondroplasia. American Journal of Medical Genetics, 1988; 31: 597-602.1
13. Jansen et al. BMC Pediatrics 2010 10:55 doi:10.1186/1471-2431-10-55
14. Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximalexercise in Duchenne muscular dystrophy, Am J Phys Med. 1979Feb;58(1):26-36.
1 Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 170/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
15. Leinberry CF, Wehbe MA; Brachial plexus anatomy. Hand Clin. 2004Feb;20(1):1-5. [abstract]
16. Marcu V., Dan Mirela şi colab. (2006), Kinetoterapie/Physicaltherapy,Editura Universităţii din Oradea, Oradea
17. 16.Marcu V., Dan Mirela şi colab. (2010), Manual de kinetoterapie,
Editura Universităţii din Oradea, Oradea 18. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zuker RM, Seifu Y, Andrews DF. Thenatural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg1994;93:675-81
19. Onose G., Pădure L. (2008), Compendiu de neuroreabilitare la adulţi, copiişi vârstnici, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti
20. Pasztai Z. (2009), Rolul stretchingului în normalizarea funcţiei stato-kinetice, Editura Corson, Iaşi
21. Pasztai Z. (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcţională
posttraumatică a aparatului locomotor, Editura Arionda, Oradea 22. Padure, L. (2007), Managementul spasticităţii la copil, Editura EdituraUniversitară Carol Davila, Bucureşti
23. Patrick Ledoux, Alain Larroque, Kinesitherapie de l’enfant paralyse,Masson Editeur, Paris, Milan, Barcelone, 1995
24. Robănescu N., Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilorinfantile, Editura Medicală, București, 1983.
25. Robănescu, N (2001), Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală,Bucureşti
26. Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999; 333.27. Smith E D (1965) Spina Bifida and the Total Care of Spinal
Myelomeningocele. Springfield, Ill.28. Swinyard C A (1964) The Child with Spina Bifida. Association for the Aid
of Crippled Children, New York29. Semel-Concepcion J et al, Neonatal Brachial Plexus Palsies, Medscape, Jan
200930. Tassin JL. Paralysies obstetricales du plexus brachial: Evolution
spontanee, resultats des interventions reparatrices precoces. Thesis.
Paris: Universite Paris VII; 1983.31. Thatte MR, Mehta R. Obstetric brachial plexus injury. Indian J Plast Surg
[serial online] 2011 [cited 2012 Feb 10]; 44:380-9. Availablefrom: http://www.ijps.org/text.asp?2011/44/3/380/90805
32. ***Musculoskeletal Examination, 2nd edition (2002), chapter 11, p. 327.http://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_test
8/16/2019 Kinetoterapia În Pediatrie - Note de Curs
http://slidepdf.com/reader/full/kinetoterapia-in-pediatrie-note-de-curs 171/171
PEDIATRIE NOTE DE CUR 2012
33. *** Dwarfism: The Family and Professional Guide. Edited by RichardCrandell, Calif. Short Stature Foundation and Information Center, Inc.,1994.