kinetoterapia in afectiuni pediatrice

Upload: madarasroxana

Post on 02-Jun-2018

810 views

Category:

Documents


88 download

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    1/108

    UNIVERSITATEADIN CRAIOVA

    Proiect RO/04/B/F/PP 17 5006

    COORDONATOR: ELENA TAINA AVRAMESCU

    KINETOTERAPIA N AFECIUNIPEDIATRICE

    UNIVERSITATEA DIN CRAIOVACRAIOVA

    2007

    EUGENIA ROULESCUMIHAELAZVLEANU

    ILONA ILINCAMIRELACLINA

    DENISA ENESCU

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    2/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    2

    COORDONATORElena Taina Avramescu Conf. univ., catedra Discipline Medicale,Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Universitatea din Craiova; medic

    primar medicin sportiv; doctor n tiine medicale

    AUTORI

    Roulescu Eugenia , medic specialist recuperare medical, Lector,Doctor in stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport,

    Departamentul de Stiinte Medicale.Zvleanu Mihaela , medic rezident recuperare medical, Lector, Drd. instiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentulde Stiinte Medicale.

    Ilinca Ilona , kinetoterapeut, Lector, Drd. in tiintele Sportului, Facultateade Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.

    Clina Mirela , medic specialist medicin sportiv, Doctor in stiinteMedicale, Facultatea de Educatie Fizica i Sport, Departamentul deStiinte Medicale.

    Enescu Denisa , medic rezident medicin intern, Asistent, Drd.in stiinteMedicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul deStiinte Medicale.

    TEHNOREDACTARE :Roulescu Eugenia

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    3/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    3

    CUPRINS:CAPITOLUL I -Creterea i dezvoltarea copilului

    Dezvoltarea motorie -Noiuni introductive.................................. 5Dezvoltarea neuromotorie a copilului... 8Tipuri de reflexe i reacii primitive... 9 Abilitile de referin motorii ale copilului 14Bibliografie 15

    CAPITOLUL II - Paraliziile cerebrale Encefalopatiilesechelare infantile

    Definiie. 17

    Etiologie. 17Neuropatologie. 17Clasificare. 18Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale.. 20Diagnostic. 24Evaluarea copilului cu paralizie cerebral... 24Management-ul cazului de paralizie cerebral .. 28Terapia fizical fizio, kinetoterapia............................................ 29Principiile terapiei neuromotorii. 43

    Schema unui program kinetic la copilul cu PC 47Bibliografie 52CAPITOLUL III -Distrofia muscular Duchenne

    Aspecte clinice............................................................................. 56Diagnostic.................................................................................... 57Managementul afeciunii.............................................................. 57Bibliografie 70

    CAPITOLUL IV - Spina BifidaDefinitie........................................................................................ 72

    Etiologie. 72Manifestri clinice 73Tratamentul recuperator n spina bifida... 75Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida. 77Bibliografie 87

    CAPITOLUL V - Retardul mentalAutismul, sindromul Down i alte cauze

    Definiie...................................................................................... 90Clasificare... 90 Autismul.. 93Terapia autismului tehnici de antrenament 95

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    4/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    4

    Sindromul Down 98Recuperarea copilului cu sindrom Down... 99Bibliografie.. 105

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    5/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    5

    CAPITOLUL I

    Creterea i dezvoltarea copilului

    Noiuni introductive

    Pediatria este tiina medical ce studiaz organismul uman de la naterepn la adolescen din punct de vedere al dezvoltrii i al bolilor care potaprea n aceast perioad.Copilria este pe rioada ale crei limite cronologice sunt cuprinse de la naterepn la adolescen. Creterea i dezvoltarea reprezint procese biologice complexe interconectate.

    Creterea reprezint mrirea volumului ntregului organism prin nsumareaproceselor moleculare, enzimale, tisulare (cantitativ).Dezvoltarea reprezint aspectul funcional i cuprinde toate procesele imecanismele de adaptare, perfecionare a abilitilor la care este supusorganismul copilului (proces calitativ ce corespunde maturizrii organelor isistemelor).Standardele creterii i dezvoltrii trebuiesc interpretate n funcie de copil.Sunt mai importante modelele, pattern-urile de cretere i dezvoltare dectmrimea sau anumite abiliti pe care copilul le posed la un moment dat.

    Dezvo ltarea m oto rie

    Dezvoltarea tipic Copilul tinde s aib o evoluie progresiv de la natere. Pe msur ce cretei sistemul nervos se maturizeaz, abilitile motorii grosiere (legate delocomoie) se dezvolt direcional de la extremiatea cefalic ctr e membreleinferioare (Gesell, 1940). La nceput, n jurul vrstei de dou luni copilul va

    nva s -i menin poziia capului pentru a privi n jurul su. Pe msur ce vaidentifica sunetele i lumina, va ntoarce capul de o parte i alta, dezvoltndu -

    i for i coordonare n musculatura cervical i superioar a spatelui. La 3-4luni se va rostogoli prima dat, n ncercarea de a atinge jucria preferat. La 6luni, pus n poziie eznd, copilul se va echilibra singur cu ajutorul minilor. nurmtoarele doua luni se va ridica singur n poziia eznd i va folosi minilepentru a explora o jucrie. Aezat pe podea, se va tr pe abdomen, iar apoi npatru labe. n general, n jurul vrstei de un an copilul a nvat s se ridice nortostatism, s mearg de -a lungul mobilei, sau chiar s fac civa paisingur, dup care va merge singur, va urca i cobor.Introducere n dezvoltarea motorieTriada comportamentului motor este:

    nvarea motorieControlul motorDezvoltarea motorie.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    6/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    6

    nelegerea dezvoltrii motorii implic studiul schimbrilor n comportamentulmotor de-a lungul vietii, al proceselor ce stau la baza lor i a factorilor ce leafecteaz.Cunoaterea dezvoltrii motorii ajut la:

    nelegerea comportamentului motor actual al pacientului;Cunoaterea etiologiei i patogeniei afectrii;Cunoaterea comportamentului motor n trecutul pacientului i de ce;

    nelegerea i prognozarea viitorului comprtament motor. De ce se studiaz comportamentul motor? Studiul dezvoltrii motorii normale permite identificarea problemelor sau

    ntrzerilor n dezvoltare ; n scopul dezvoltrii performanei motorii.

    Importana studiului dezvoltrii motorii:Dezvoltarea uman este multifactorial i multifaetat;Cunoaterea interaciunilor ntre domeniile de dezvoltare fizic,intelectual, social i emoional;Poate diagnostica i trata, remedia afeciuni;Poate stabili metode terapeutice de stimulare a dezvoltrii pentru grupede pacieni;Se refer i ajut la ntelegerea tuturor schimbrilor ce apar de-a lungulvieii.

    Noiuni de baz Direciile dezvoltrii motorii De la cefalic spre caudal (de la cap la coad) De la proximal la distal (de la torace spre periferie).

    Diferenierea i integrareaDiferenierea se refer la procesele motricitii, de la controlul motor grosier almicrii pn la controlul motor de finee.Integrarea se refer la capacitatea sistemului de a funciona unitar, lacoordonare.Tipuri de motricitateMotricitatea grosier controlat de muchi mari (mersul, sriturile)Motricitatea fin realizat de muchi mici (scrisul, desenatul, cusutul).Dezvoltarea senzitivo-motorie

    ConsideratiiMajoritatea actelor motorii sunt abiliti perceptual-motorii.Miscarea se bazeaz pe informaii asupra mediului nconjurtor, asuprapozitiei i locaiei membrelor.

    Perceptia - sensibililitatea Reprezint abilitatea de a receptiona informaii prin intermediulanalizatorilor.Prelucreaz informaiile senzoriale i apreciaz mediul nconjurtor.Confer starea de contien cognitiv.

    Conceptul Perceptual-Motor

    Descrie achiziiile senzoriale ale copilului n funcie de vrst iachiziiile motorii consecutive bazate pe aceast percepie. Aferenele senzitivo-senzorale au o mare importan n copilrie.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    7/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    7

    Pecepiile ajut la dezvoltarea cognitiv.Sensibilitatea - percepia vizual - Aspecte importante pentru abilitilemotorii:

    Percepia mrimii obiectelor,Percepia figurilor i a solului,Percepia ntregului i a prilor,Percepia adncimii sau a deprtrii,Or ientarea spaial,Percepia micrii.

    Percepia kinestezic - propriocepia Asigur informaii n legtur cu poziia n spaiu a corpului sau a unorsegmente ale sale, informaii asupra contraciei musculare sau strii derelaxare, informaii asupra micrilor.

    Aferenele vin de la proprioceptorii musculari (fusuri musculare),receptori Golgi din tendoane, de la aparatul vestibular i de la receptoricutanai.

    Sensibilitatea - percepia auditiv Localizarea abilitatea de a localiza direcia de unde vine sunetul maturizat la vrsta de 3 ani.Percepia discriminativ a sunetelor abilitatea de a diferenia suneteasemntoare ca amplitudine, tonalitate sau ale vorbirii.

    Integrarea intersenzorialDezvoltarea senzorial vizual, kinestezic i auditiv continu pe totparcursul copilriei i copilul ncepe s integreze la nivel corticalsuperior diversele sensibiliti.Se dezvolt n trei stadii:

    o Integrarea senzorial automat la nivel subcortical; prezent lanatere i n primele luni de via,

    o Identificarea unui obiect prin integrarea a dou simuri (tactil ivizual),

    o Transferul conceptelor senzitive ntre diferite modalitisenzoriale.Integrarea intra i intersenzorial se dezvolt aproape comcomitent.

    PERIOADELE COPILARIEIViata intrauterina: - etapa embrionar n care se formeaza organele pana la 12 saptmni desarcin - etapa fetala ncepe din saptmna a 13 -a pan la nastere.Copilria cuprinde 3 perioade:I. Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani

    - Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28de zile- Perioada de sugar : 29 de zile 1 an

    - Perioada de ante prescolar :1-3 ani, setermina erupia dentara primara.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    8/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    8

    II. Etapa celei de-a doua copilarii, de prescolar = 3-7 ani (nlocuirea dinilorde lapte).III.A treia copilarie (perioada colar )

    - Scolar mic = prepubertate, 7-11 ani lafete , 7-13 ani la baieti- Scolar mare = pubertate, 11-14 ani fete ,13-15 ani baieti- Adolescenta = dupa 14/15 ani pana laterminarea cresterii, 18 ani fete, 21 ani labaieti.

    Dezvoltarea neuro m oto rie a cop ilului

    Dezvoltarea neuromotorie se traduce clinic prin apariia i apoi

    perfecionarea unor noi abiliti motorii pe care copilul nu le -a avutanterior.Cronologic apariia secvenial a achiziiilor motorii

    Apar la vrste diferite,Rata progreselor difer la diverse vrste.

    Regularitatea proceselor de dezvoltare: Apariia i dispariia unor secvene (micri, reflexe etc) este extrem deimportant. Tulburrile dezvoltrii motorii apar atunci cnd o seven nuapare, este ntrziat sau nu despare.

    Cronologia dezvoltrii motorii

    Miscrile reflexe sunt prezente n primele 3-4 luni de via; suntinvoluntare, fr scop precis; cotrolate subcortical, la nivelul trunchiuluicerebral i medular.

    o Nu sun controlate voluntar,o Au rol n nutriia copilului.

    Reaciile posturale la aproximativ 2-3 luni centrii nervoi superiori(cortexul cerebral) ncepe s preia controlul micrii:

    o Inhib centrii subcorticalio Determin dispariia reflexelor primitiveo Controleaz micarile coordonate ale capului, trunchiului i

    membrelor n scopul ajustrilor posturaleo Reprezint elementele de baz n apariia miscrii voluntare.

    Actele mo tori i volu ntare (Voluntary Motor Milestones) -o Reflexele primitive i reaciile posturale trebuie s disparpentru a premite apariia actelor motorii controlate voluntaro Sunt controlate la nivel cortical.

    Motricitatea voluntar a copilului sub control cortical, abilitiprecum locomoia n ortostatism.Factori ce afectea z dezvoltarea neuromotorie Rata de cretere i maturizare neurologic Calitatea i varietatea experienelor copilului (gradul de stimularesenzitiv i motorie)

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    9/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    9

    Factori exogeni ambientali i genetici pot afecta performanele motoriiale copilului.

    Tipuri de reflexe i reacii primitive

    Reflexele primitiveRolul reflexelor primitive n dezvoltarea copiluluiReflexele primitive sunt rspunsuri motorii involuntare controlate de centriinervoi subcorticali, ce funcioneaz din perioada prenatal, ajut la poziiaftului n timpul naterii, necesare supravieuirii n primele zile dup natere:

    o Servesc unor scopuri preciseo Sunt baza motorie pe care se sprijin n dezvoltare sistemulsenzitivo-motoro Controlate subcorticalo Sunt bilaterale sau simetriceo Pot fi unulaterale sau asimetriceo Dac nu dispar sunt clasificate ca fiind patologiceo Pot fi folosite dar nu integrate superioro Pot fi folosite n scop diagnostic.

    Folosirea reflexelor primitive n diagnostic Determin nivelul de maturizare neurologic a copilului prin

    cunoaterea momentului apariiei/dispariiei, deviaiile de la vrstelecorespunztoare indicnd imaturitate, ntrziere sau afectare neurologic; Dac reflexul lipsete, este slab, asimetric sau persistent, se impune

    evaluarea am nunit a copilului, eventual intervenii terapeutice; Cel mai frecvent folosite n diagnostic sunt reflexul Moro i reflexul toniccervical asimetric (RTCA);Exist scale de evaluare a reflexelor primitive :- scala Milani - Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination

    o Testeaz un numr de reflexe de la natere pn la 24 luni i creazun profil al copilului testat pe care l compar cu dezvoltarea motorienormal.

    - Profilul reflexelor primitive - Primitive Reflex Profile (1984) evalueazputerea, gradul reflexului, nu numai prezena.

    o

    Ofer un sistem uniform de gradare, de la 0 la 4 (4 este reflexulputernic prezent).

    Reflexul tonic cervical simetric (RTCS)Flexia capului (gtului) copilului determinflexia membrelor superioare i extensiamembrelor inferioare.Extensia capului (gtului) copiluluidetermin extensia membrelor superioare iflexia membrelor inferioare.

    Dac persist:

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    10/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    10

    afecteaz coordonareaochi-mn, afecteaz poziia eznd

    (copiii nu se pot sprijini pe mini

    dect dac fac extensiacapului), nu se poate efectua

    poziia i mersul n patrupedie(afecteaz poziia membrelor nfuncie de poziia capului).RTCS sunt prezente numai n cazuri patologice.

    Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA) La rotarea capului ntr-o parte, cu copilul n decubit dorsal, cresc reflexelemiotatice de ntindere n membrele de acea parte: membrul superior i inferiorde partea feei se vor extinde n timp ce membrele de partea cefei se vorflecta.Reflexul poate fi prezent n primele 3-4 lunide via, dar dup 4 -5 luni trebuie sdispar.Dac persist: afecteaz coordonarea vizual a

    membrelor superioare, copilul nu se poate rostogoli, copilul nu poate folosi membrul

    superior de partea feei pentru a sealimenta, exist riscul apariiei scoliozei, poate s apar torticolis spasmodic.

    RTC sunt prezente la ft i la nou nscut. Prezena RTC la copil este un semnimportant de leziune cerebral, semn de paralizie cerebral PC sau infirmitatemotorie central IMC, cu att mai vii i persistnd cu att mai mult cu ct cazuleste mai grav. Ele reprezint una din cauzele ce mpiedic copilul cu PC sdepeasc stadii primare de evoluie, dar dac sunt bine cunoscute pot fifolosite pentru tratamentul kinetic (rotarea feei hemiplegicului de parteamembrului superior spastic n flexie atunci cnd se urmrete relaxareaflexorilor spastici).

    Reflexul tonic labirintic (RTL). RTL n flexie dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, la flexia(ridicarea) uoar i lent a capului, copilul va flecta lent genunchii i i vaaduce la piept, copilul ajungnd n poziia fetal (din viaa intrauterin).

    RTL n extensie - dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, laextensia (coborrea sub planul trunchiului) uoar i lent a ca pului se va

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    11/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    11

    obine reacia invers, adic va extinde lent i va abduce membrele superioarei le va extinde pe cele inferioare.Dac persist: Pot s apar tulburri

    posturale, cu dezechilibremusculare, muchi hipotoni saualii spastici, cu tendina de amerge pe vrfuri, Apar tulburri de

    orientare spaial, temporal ide memorie (copilul nu poate

    nva zilele sptmnii, lunileanului, matematica etc)

    Reacia pozitiv de sprijin reacia de ortostatismDac nou nscutul este susinut ver tical de subaxile i se ating uor plantele de suprafaaplanului orizontal (masa, patul), se va produceextensia lent progresiv a membrelor inferioarecu sprijin pe planul de susinere. Aceast reacieeste prezent cel mult pn la 4 luni de via.Dup 4 luni este semn de leziune cerebral.Ctre lunile 6-7 aceast reacie poate fi nlocuitde o faz de astazie copilul refuz s se sprijinepe picioare i le flecteaz.Dac din aceeai poziie se imprim nounscutului o micare de propulsie anterioar, elva face pai cu ritm regulat mersul automat.

    Reflexul de pire peste obstacol. Prezent de la natere pn la 6sptmni. Dac nou nscutul susinut de sub axile este pus lng margineamesei i faa dorsal a unui picior ntlnete obstaco lul, el va flecta membrulinferior i va sui piciorul pe mas, dup care se pot efectua reacia de sprijin iapoi mersul automat.Copilul normal nu mai prezint reactiile descrise anterior dup 2 luni.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    12/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    12

    Reflexul spinal Gallant. Esteprezent n viaa intrauterin idispare n jurul vrstei de 3 luni.Stimularea cutanat a unei zonetegumentare paravertebrallombar inferior determin

    nclinarea trunchiului de parteastimulului.

    Reflexul Landau. Apare n lunaa-4-a, datorit creterii tonusuluiextensorilor, dispare n luna 15-a. Se ridic copilul cu o mnsub torace sau abdomen,; el varidica capul i va extindecoloana concomitent cu extensimembrelor inferioare. Dac dinaceast poziie se apas pe cap(se flecteaz), tonusul extensordispare imediat i copilul senmoaie ca o ppu decrp.

    Reflexul de prindere - Grasp Reflex. La psarea n palma copilului, degetele se flecteaz i prind obiectul. Apare la1 lun i dispare ntre 2-4 luni. Este patologic dac este asimetric sau persistdup 4 luni. n hemiplegie este sau asimetric sau persistent.Reflexul de prindere plantar - Plantar grasp Este prezent n viaaintrauterin, la nastere i persist pn la 2 -4 luni. Dac nu este inhibat dup 6luni, afecteaz balansul i mobilitatea membrului inferior,va mpiedica trrea imersul n patrupedie, vaafecta coordonarea iintegrarea informaiilor

    vestibulare cu alteaferene senzoriale(propriocepia, vzul).

    Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna stns a nou nscutului sef ace o mngiere sau zgriere uoar pe marginea cubital, se determindeschiderea minii. Acest reflex se observ doar n prima lun de via.

    Reflexul implantrii (Rooting) i reflexul de supt.

    La atingerea obrazului, nou nscutul va ntoarce gura i c apul de partearespectiv. Reacia este prezent pn la 3 luni.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    13/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    13

    La atingerea buzelor (coluri, mijlocul buzei superioare sau inferioare) nounscutul va deplasa buza i vrful limbei ctre locul stimulat reflexulpunctelor cardinale. Acest reflex este prezent pn la 2 luni. Reflexul de supt este un instinct, dispare ctre 3 luni dup care devine actmotor voluntar.Copiii prematuri nu au prezent reflexul de supt. Persistena reflexelor amintitedetermin tulburri de articulare a cuvintelor (dizartrie), dispraxie sau indicnematurizarea sistemului nervos cu ntrziere n dezvoltarea neuromotorie.

    Reflexul Moro. Cu nou nscutul n decubit dorsal pe osuprafa, se mic suprafaa de sprijin(masa, se trage de cearceaf sau scutec), setapoteaz abdomenul sau se las brusc n

    jos palmele care susin copilul. Copilul vaabduce simetric i va extinde membrelesuperioare, n prima etap, apoi le vaadduce i flecta la piept cu strngereapumnilor n a doua etap. Membreleinferioare execut micri n sens opus.Reflexul este accentuat de un zgomot puternic sau de extensia capului.Patologic dac este absent sau asimetric. Persist pn la 3 -4 luni.

    Reacii posturaleReacia de ndreptare acapului i corpului. Apare ntre1 i 6 luni i are legtur curostogolirea voluntar. La rotaiacopilului din decubit dorsal,trunchiul si capul urmeazmicarea de rotaie imprimat,capul ridicndu-se odat cutrunchiul.

    Reacia paraut - extensiaprotectoare a braelor reflexul de pregtire pentrusritur. Apare ntre 8-9 luni. Laaplecarea brusc a copiluluiinut n picioare sau susinut ndecubit ventral, apare extensiabraelor cu desfacerea palmelor

    n momentul n care este pepunctul de a cdea nainte.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    14/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    14

    Reflexe de locomoieMersul automat i reflexul de pire peste obstacol vezi anterior.Reflexul de trre. Apare de la natere pn la 4 luni. Se stimuleazalternativ, prin mpingere, plantele copilului aezat n decubit ventral. Copilul vadeplasa membrele superioare i inferioare ntr -un pattern de trre ; acestreflex preced cu cca 3 luni trrea voluntar.

    Punctele (achiziiile, abilitile) de referin motorii ale copilului MotorMilestones of Infancy ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII GROSIERE- GROSS MOTORMILESTONES i ine capul drept (controlul extremitii cefalice) ntre 2-3 luni Achiziioneaz postura ppuii la 3 luni (decubit ventral, sprijin pe

    coate i antebrae, palmele deschise, degetele extinse)

    ncepe rostogolirea ntre 2-4 luni, la 6 luni se rostogolete complet La 6-7 luni st n ezut fr suport La 9 luni se ridic i merge n patru labe La 9-10 luni se ridic singur n picioare (din patrupedie sau crndu-se

    cu ajutorul minilor) La 9-10-11 luni merge de-a lungul mobilei de care se ine Merge singur, fr sprijin, ntre 11-14 luni La 15 luni merge singur pornind i oprind fr s cad La 20 luni sare pe ambele picioare, st pe un picior ajutat, ridic jucrii

    de jos fr s cad, urc scri inndu -se de balustrad, se aeaz singur pescunel Lovete mingea cu piciorul ntre14-24 luni La 24 luni alearg fr s cad Pedaleaz triciclu ntre 24-30 luni St ntr -un picior, coboar scri alternnd picioarele, merge pe vrfuri pe

    distane lungi ntre 36-60 luni

    Patineaz/se d cu rolele ntre 5 -6 ani.ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII DE FINEE- FINE MOTORMILESTONES Grasping-ul palmar de la natere La 4 luni deschide complet mna pentru a se sprijini n postura ppuii La 5 luni, culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de

    un prosop pus pe fa La 5 luni prinde obiecte pentru a le duce la gur i scutur jucria

    La 6 luni extinde complet cotul

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    15/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    15

    La 6 luni prehensiune voluntar cu grif palmar cubital i opoziieparial a policelui La 8-9 luni prinde obiecte cu pens fin bidigital, police-index , apoi

    transfer obiecte dintr -o mn n cealalt

    La 10-11 luni apare dominana unei mini (de obicei dreapta) La 15-20 luni construiete un turn din 3 cuburi, introduce mrgele ntr -osticl La 20-24 luni ntoarce singurpaginile unei cri La 3 ani poate desena imitnd cercuri, linii drepte, ine creionul prin

    pensa tridigital, taie cu foarfeca, construiete un turn din 6-7 cuburi.

    Bibliografie:

    1. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Monogr Soc ResChild Dev 1997; 62(3): I-VI, 1-158[Medline].2. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of

    Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;1994.

    3. Ayres J: Sensory integration and the child. Los Angeles, Calif: WesternPsychological Services; 1979.

    4. Batshaw, M.L. Children with disabilities (4th ed.). 1997. Baltimore: Paul H.Brookes.

    5. Bloom, M. Life span development: Bases for preventive and interventivehelping. New York: Macmillan. 1980.

    6. Bly, L. The components of normal movement during the first year of life.ChapelHill, N.C: University of North Carolina. 1980.

    7. Bobath, K. & Bobath, B. The facilitation of normal postural reactions andmovements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 1964, 50, 246-252.

    8. Boehme, R. Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy SkillBuilders. 1990.

    9. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. In:Campbell S, ed. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Referencefor Pediatric Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 39-77.

    10. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toysand parental involvement in children's development. Skillman, NJ: Johnson andJohnson.

    11. Butterworth, G. & Hicks, L. Visual proprioception and postural stability ininfancy. A developmental study. Perception, 1977, 6, 255-262.

    12. Campbell, P.H. Assessment of posture and movement in children with severemovement dysfunction. Akron, OH.: Children's Hospital Medical Center. 1985.

    13. Caplan, F. The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 1978.14. Diamant, R.B. Positioning for play; home activities for parents of young

    children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1989.15. Fewell, R.R. Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen.

    1993.16. Finnie, N. Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.Dutton. 1975.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    16/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    16

    17. Fraiberg, S. Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1971, 10, 381-405.

    18. Gesell, A. The embryology of behavior. New York: Harper. 1945.19. Gesell, A. The first five years of life. New York: Harper. 1940.20. Hadders-Algra M: The neuronal group selection theory: a framework to explain

    variation in normal motor development. Dev Med Child Neurol 2000 Aug; 42(8):566-72[Medline]. 21. Hanson, M.J. & Harris, S.R. Teaching the young child with motor delays.

    Austin, TX: PRO-ED. 1986.22. Illingworth, R.S. The development of the infant and young child: normal and

    abnormal. New York: Churchill Livingstone. 1983.23. Jaeger.D.L. Home program instruction sheets for infants and young children.

    Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1987.24. Mc Graw, M.B. Neuromuscular maturation of the human infant. New York:

    Hafner. 1943.25. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. Neonatal pattern vision: A predictor of

    future mental performance? Journal of Pediatrics, 1977, 91, 642-647.26. Ottenbacher KJ, Msall ME, Lyon N, et al: Functional assessment and care ofchildren with neurodevelopmental disabilities. Am J Phys Med Rehabil 2000Mar-Apr; 79(2): 114-23[Medline].

    27. Parks, S. HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT.1988.

    28. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. The growth of stability: Postural controlfrom a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 1985, 17, 131-147.

    29. Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P: Fetal and Neonatal Brain InjuryMechanisms, Management and the Risks of Practice. 3rd ed. CambridgeUniversity Press; 200330. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolentalfibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12

    31. Thelen E: Motor development. A new synthesis. Am Psychol 1995 Feb; 50(2):79-95[Medline].

    32. Wilson PH: Practitioner review: approaches to assessment and treatment ofchildren with DCD: an evaluative review. J Child Psychol Psychiatry 2005 Aug;46(8): 806-23[Medline].

    http://www.medscape.com/medline/abstract/10981936?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/10744184?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/7879990?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/16033630?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/16033630?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/7879990?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/10744184?src=emed_ckb_ref_0http://www.medscape.com/medline/abstract/10981936?src=emed_ckb_ref_0
  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    17/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    17

    CAPITOLUL II

    Paraliziile cerebrale Encefalopatiile sechelare infantile

    Definiie: Reprezint un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate

    prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale saudistrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala,in cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecventacompaniat de tulburri senzoriale, cognitive, de comunicare, percepie,comportament i/sau convulsii e epilepsie.

    Etiologie:Etiologia PC este divers i multifactorial.Majoritatea cazurilor sunt

    cauzate de afectarea cerebral n perioadele prenatale (in cursul sarcinii),perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc senumr :- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale(malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala, disgeneziacerebrala)

    - infectii congenitale infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus CMV,toxoplasmoza, herpes- TORCH)- afectiuni materne hemoragii uterine anormale, infarctizari placentare careafecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizaricerebrale, embolii)- substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factoritoxici) si iradierile femeii insarcinate;- prematuritatea si sarcina multipl - asfixia la nastere a copilului prin circular de cordon; apare i in cazul

    placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear).

    Neuropatologie: Asfixia cerebral pare s fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectnd

    alterrile dezvoltrii cerebrale fie n primele stadii gestaionale, fie prin tulburriale oxigenrii i metabolismului celular nainte i n timpul naterii, alte cauzefiind traumele mecanice cerebrale ale noului nscut. Asfixia, hipoxia cerebraleste responsabil de modificrile morfopatologice corespunztoare diferitelortipuri clinice de paralizie cerbral. n cazul traumatismelor, pe lng asfixie, seproduce i alterarea cerebral datorat presiunii mecanice a oaselor craniuluisau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    18/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    18

    crescut al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare s fie cauzatipurilor diskinetice de paralizie cerebral.

    Clasificare:Paraliziile cerebrale pot fi clasificate n funcie de etiologie (genetic

    sau metabolic, vascular, infecioas sau traumatic), n funcie de momentulafectrii (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, detopografia manifestrilor, de gradul severitii afectrii motorii.

    a. Forme clinice ale anomaliei de micare:

    a.1. Forma spastic paralizia spastica infantil Este cea mai frecvent form clinic (70-80% din cazuri). Caracteristic

    este sindromul spastic . Spasticitatea reprezint un tip de hipertonie muscular

    caracterizat printr- un rspuns anormal de puternic i prelungit la intindereamuscular rapid, accentuat la micarea voluntar datorit afectrii agoniilorsi antagonitilor unei micri. Semnele clinice sunt cele ale sindromului deneuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poatedetermina hemi-, di, para-, tetraplegie.

    Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prinrezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predominpe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrulinferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps,pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul characteristic este

    ,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe mobilizarea pasiva, lainceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca muschiul este intinsiar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc reflexmiotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sauspastici).

    Starea de hipertonie contractur musculara poate evolua in timpcatre fixare, devenind permanent cu aparitia retracturilor musculare;retracturile pot genera anomalii de postur si deformari ale membrelor afectate(picior equin, varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). Suntprezente reflexele patologice (Babinski, Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt

    exagerate, poate sa apara clonusul si/sau spasme musculare.a.2. Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri Atetoza este termenul utilizat pentru micrile involuntare ce apar n

    paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizataprin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu saufara hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul,membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari suntaccentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparnd in timpul somnului sidiminundu-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avemdizartrie.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    19/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    19

    Distonia descrie o hipertonie muscular datorat afectrii structurilorsubcorticale i ganglioni bazali. Musulatura prezint un tonus sczul n repaussau somn, crescut la micarea voluntar. Apar miscari necoordonate, lente,tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare,asociate uneori cu miscari coreice. La membrele superioare predomina la niveldistal (degetele de la mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul.Degetele prezinta miscari alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, selovesc si se incurca intre ele.

    Rigiditatea reprezint o rezisten muscular crescut la micareapasiv pe ntreaga amplitudine de micare; rigiditate (tonus muscular crescutla agonisti si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive frecvent cu fenomene de roata dinata) . Spre deosebire de spasticitate,rigiditatea nu depinde de viteza intinderii musculare, fiind prezent i laintinderea lent. Pot s apar fenomene de cocontractie muscular curezistent crescut la intindere i la miscarea n directie opus. La pacien ii cuPC, rifiditatea este de obicei absent n primii ani de via dar tinde s seaccentueze cu vrsta. Rigiditatea poate fi prezent ca unic manifestare saualturi de spasticitate i coreoatetoz. Rigiditatea are ca substrat leziuni mixtecorticale i ale nucleilor bazali.

    Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen iglobus pallidus, sugernd o activitate crescut dopaminergic. Clinic pacieniiprezint anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscriinvoluntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntareneregulate, de scurta durata, rapide (coree). Micrile atetozice dispar nsomn. Tonusul extensor este in general mai accentuat dect cel flexor,micarile involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor.

    a.3. Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale,

    postnatale (hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul.Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii deechilibru si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului posturalsi incoordonarea miscarilor. Copilul prezint incapacitate de coordonare amiscarilor voluntare i tremor (tremuratura) intentional.

    a.4. Formele mixteRezult din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii prezentnddiferite pattern-uri de miscare patologic.

    b. Topo grafia paraliziilor c erebrale

    b.1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilateral a membruluisuperior i inferior de aceeai parte.

    b.2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu

    afectare uoar a celor superioare.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    20/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    20

    b.3. Triplegia - treimembre afectate

    b.4. Tetraplegia -afectare concomitent atuturor celor patru membrecu afectare funcional a

    ntregului corp.

    c. Dup severitate: sistemul de clasificare al funciei motoriigrosiere mo bilitate, m ers pen tru co pi i nt re 6-12 aniNivelul I Mers independent, limitri la abiliti avansate ale deplasriiNivelul II Mers fr ajutor, limitri la mersul n mediul exterior sau pe

    teren variatNivelul III Mers cu susintoare de mers, limitri la deplasarea n

    exterior sau comunitateNivelul IV Mobilitate diminuat, copilul este transportat sau necesit

    alte mijloace de deplasare in exterior sau comunitateNivelul Mobilitatea independent este sever limitat chiar cu suport

    tehnologic.

    Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale:

    a. Hemiplegia spasticEste forma cea mai ntlnit. Primele semne apar n jurul vrstei de 4 luni prinasimetria micrilor membrelor superioare. Extensia protectoare a braelor(reacia paraut) este prezent unilateral, lipsind de partea lezat. Poziiaeznd independent, prezent la copilul neafectat motor la 6 -7 luni, este

    ntrziat cu cteve luni n cazul paraliziei cerebrale. Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp,

    secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea tonusului motor(hipertonie), exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si prezentasincineziilor (globale, de imitatie si coordonare la aproape toti copiii miscariinvoluntare ce apar in cursul executiei unei miscari automate).

    Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:- executarea miscarii- mentinerea posturii si atitudinii- contractia musculara pregatitoare de miscare.

    Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi)Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:

    - hipertonia piramidal, - spasticitatea, care se intensifica in conditii de emotivitate,

    hemi le ia tetraplegia diplegia

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    21/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    21

    - la membrele superioare contractur cu bratul in aductie (mai rar in abductie),rotatie interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat, antebratul pronat, degeteleflectate ce acopera policele (addus si flectat in palma), pumnul strans. Muschiiafectati sunt: deltoidul (atrofie, hipotonie), flexorii antebratului ( biceps-hipertonic/spastic), tricepsul (hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)- la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de obicei inextensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a muschilorischiogambieri), cu soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie interna,genunchi extins (poate fi flectat), picior var equin si mers characteristic (mersforfecat boala Little datorat contracturii excesive a aductorilor coapsei; merscosit- pentru a impiedica piciorul equin sa se impiedice de sol; mers inaltat de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta pe varful picioruluiopus evitand impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioarecu 1-3 cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta acopilului.- dac diferena de lungime a membrelor inferioare este prezent, va afectamersul i apare scolioza compensatorie. - tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace astenic,ingust, bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate- maniestari asociate: extrapiramidale diskinezie, dismetrie, crize convulsivefrecvente- la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii sauretracturii musculare.

    b. Diplegia spasticDiplegia spastic boala Little - Este forma asociat frecvent cuprematuritatea. Spasticitatea i hiperreflexia mai accentuate la membreleinferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se ntlnete n patologia neurologic aadultului.Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati darmembrele inferioare sunt afectate mai sever.

    Caracteristici:- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si executareamiscarilor de finee (tulburari nde coordonare si sincinezii)

    - la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse,genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele inrotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi invalg)- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 aniExista doua forme clinice :

    - forma pura descrisa anterior- forma comuna asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza, crizeconvulsive )

    Paraplegi a/Parapareza sp astic aEste caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsamobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    22/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    22

    Copilul paraplegic prezinta:- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii soldului),extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe ischiogambieri),incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in var equin- cifoza dorsala- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic, rigid, leganat,ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile- hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)- reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)- reflexele primitive prezente pana la 5 ani- tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara

    c . Tetraplegia spasticEste forma cea mai sever, frecvent asociat cu microcefalie, epilepsie,cecitate i retard mental. Spre deosebire de diplegia spastic, aici membrelesuperioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori esteimposibil, i depinde de nivelul inteligenei copilului. Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu posibilitateaca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a ESI, cuposibilitati reduse de recuperare functional.

    Caracteristici:- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC afectarea mobilitatiivoluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice prezente) lacele patru membre, generalizate.- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta reflexelorarhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este insufucientdezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut), uneori aparecontractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie opistotonus), coloana vertebral prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-lombara) i limitarea mobilitatii. -membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse, pumniifoarte strni. -membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin

    accentuat.-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj (vorbiredificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie, tulburarisfincteriene, crize epileptice etc.-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii unorreactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism simers

    d. Forma coreo- atetozic de paralizie cerebral n general copilul este hipoton n primul an de via, semnificativ fiind

    ntrzierea achiziiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt persistente,controlul cervical i reaciile protectoare nu apar.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    23/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    23

    Copilul cu coreoatetoza prezint miscari necoordonate(atetozice) lente, tonice,de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associateuneori cu miscari coreice,- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana), rarintereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative deflexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa afara, ochiise ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie expresia uneistari psihice)- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari de deglutitie(disfagie)i dizartrie - ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular este normalsau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu subluxatii/luxatiimandibulare,- retard psihic, mers dezordonat

    e. Forma ataxic a paraliziei cerbrale Copii sunt hipotoni i inactivi n perioada neonatel i uneori n primii ani devia, cu un marcat retard n achizitia elementelor motorii de referin.Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta:incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie, hipermetrie,asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura) intentionala- mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers titubant (cugenunchii tepeni), mers ebrios uneori- vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)- hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata, astenie- ROT (rotuliene) pendulante- scrisul copilului este tulburat- ataxie in ortostatism si mers

    Implicaii n dezvoltarea neuromotorie:Paraliziile cerebrale reprezint prototipul dizabilitilor datorate afectriidezvoltrii copilului. Prin definiie, tulburrile de micare pornesc de laafectarea sistemului nervos central al copilului n perioda de dezvoltare.

    Paraliziile cerebrale afecteaz funciile motorii grosiere i de finete n gradevariabile. Rezultatul este vizibil att asupra dezvoltrii neuromotorii, n specialal mobilitii voluntare, ct i asupra proceselor de nvare motorie prindeprivarea de experien. Achiziiile motorii ntrziate sau dezvoltate aberantafectez capacitatea copilului de a explora i nva noiuni legate de spaiul

    nconjurtor cu consecine multiple motorii i sociale asupra comportamentuluii independenei.

    Copilui cu limitri funcionale permanente are considerabil mai multedificulti n integrarea social. Este esenial de cunoscut coexistenadizabilitilor fizice i comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebral.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    24/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    24

    Diagnostic:

    Diagnosticul este n primul rnd clinic i const n anamneza(istoricul bolii, informaii asupra mamei i copilului), examenul fizic pediatric ineurologic al copilului. Pe lng examenul clinic i funcional pot fi indicatenumeroase examene paraclinice.

    Diagnosticul de paralizie cerebral se stabilete pe baza:1. ntrzierii achiziiilor motorii de referin,2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii demicare (dezordini ale micrii) de obicei asociate persistenei reflexelorprimitive,3. excluderea afeciunilor neurologice progresive sau tranzitorii.Examene paraclinice- probe screening

    - EMG examen electromiografic i EMG dinamic - EEG electroencefalograma- RMN (rezonana magnetic nuclear pentru anomalii, atrofii cerebr ale)- teste metabolice in afectiuni demielinizante- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza, amnioscopiaetc.- analiza computerizat a mersului.

    Evaluarea copilului cu paralizie cerebral:

    Evaluarea strii generaleSe evalueaz problemele medicale specifice vrstei, creterea i

    tulburrile nutriionale. Dificultile legate de alimentarea copilului pot conducela malnutriie, probabil cauza cea mai important a cresterii inadecvate.

    Absenta expunerii la soare i medicaia anticonvulsivant conduc la instalarearahitismului. Apar frecvente infecii respiratorii datorit afectrii reflexului detuse. Se noteaz existena unor dismorfisme faciale sau a altor anomaliicongenitale. Se msoar circumferina (perimetrul) cranian i se noteaz peun grafic. Evoluia perimetrului cranian informeaz asupra dezvoltriicerebrale. Se face examenul fizic complet pe aparate si sisteme pentruexcluderea altor afeciuni. Concomitent se noteaz postura copilului i semsoar toate segmentele.

    Evaluarea neurologicIstoricul achiziiilor de referin in dezvoltarea copilului se noteaz

    pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere i de finee, cognitive, devorbire i limbaj, de socializare. Apoi se noteaz nivelul funcional al acestordomenii prin evaluarea abilitilor i activitilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fialimentarea, mbrcarea, periajul diniolor etc.. Se examineaz nervii cranieni,postura, tonusul muscular al membrelor, trunchiului i gtului, reflexeleosteotend inoase, reflexele primitive i reaciile posturale. Se examineazcopilul n decubit dorsal, ventral, n eznd, ortostatism sau n mers.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    25/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    25

    Tonusul muscular Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia muscular sedatoreaz spasticitii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindromextrapiramidal). Spasticitatea este dependent de viteza intinderii musculare.Distonia se manifest prin micri ondulante sau repetitive. La o parte dincopii coexist semne piramidale i extrapiramidale. Tonusul muscular seexamineaz prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasiv i lamicarea activ i n mers.

    Examinarea posturii este de mare importan, dar nu sub aspectelebazale ct ale examinrii posibilitilor de relaxare i mai ales al dezorganizriiposturii n cazul cnd mobilizm capul sau unul dintre membre. Dac ntoarcemcapul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior stng se abducei se flecteaz (purttor de secure). Examinarea posturii se poate face subreacia anumitor excitani. De exemplu, se folosete strigtul, o bataie dinpalme neateptat, o ciupitur, sau o uoar nepare a lobului urechii. Se valua n seam nu simpla trsrire normal pentru orice individ, ci schimbareapoziiei membrelor i chiar a trunchiului care dureaz cteva secunde.

    Mobilizarea pasiv va pune n eviden hipertonia muscular - starea despasticitate a muchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de

    ntindere). Aceast hipertonie este, n general, deosebit n dou mari forme: descreterea progresiv a rezistenei hipertoniei musculare la

    micarea pasiv, efectuat cu blndee, se constat o descretere progresiva rezistenei ntmpinate prin spasmul muscular al antagonistului micrii; descreterea neregulat a rezistenei musculare se face cu mari

    neregulariti, cnd cednd cteva grade, cnd revenind napoi. Uneoricedarea foarte brusc, de unde i expresia n lam de briceag. Reflectivitatea

    Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notndu-se chiar clonus. SemnulBabinski este prezent un semn de mare importan pentru determinarealeziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene suntfrecvent absente la copilui mic.

    Micarea activ nu poate fi interpretat dect la copii mai mari capabili s neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micareaactiv nu se poate executa prin:

    nenelegerea comandei, a gestului pe care trebuie s -l execute, eltrebuie exemplificat; insuficien de comand.

    Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, dereprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie(sincinezii).

    Pentru examinarea coordonrii micrile membrelor inferioare, copilultrebuie s se menin timp de 10 sec. pe vrful picioarelor, cu ochii deschii,braele lipite de-a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar

    ntr-un picior, pe rnd cu ambele picioare.Mersul se face cnd este posibil cu flexia genunchilor, adducia irotaia intern a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vrst mai mare,

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    26/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    26

    ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical i atunci sprijinul se face petoat planta, chiar n uor talus, fr rulaj al piciorului (nu calc pe vrf -clci,ci pe toat planta odat). Flexia oldului poate fi datorat unei retracturi aflexorilor coapselor, n special, a psoasului iliac, dar mai frecvent estesecundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate mpiedica staiuna

    n picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia condiie esteaceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracia musculaturii.

    Acetii copii merg sprijnii, cu pai mici, nesiguri, inegali, iar efortul dedeplasare crete hipertonia pn la anularea micrii.

    Deficitul cortical senzorial CP nu implic numai dezordini motorii ci coexistena unor deficite corticalesenzitivo-senzoriale. Apar tulburri ale sensibilitii proprioceptive i tactile carecontribuie la accentuarea simptomatologiei.Evaluarea cognitiv i comportamental Retardul mental reprezint una dincele mai frecvente manifestri asociate ale PC, alterri cognitive severe fiindprezente la 20% din copii. Testele convenionale de inteligen pot ns darezultate eronate la copii cu PC, datorit deficitelor motorii i de comunicare.De aceea, la aceti copii se indic testele non -verbale de inteligencorespunztoare vrstei.Examenul vzului i auzului Examenul logopedic al vorbirii i limbajului Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare i nutriia copilului

    Evaluarea funcional Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacitii

    funcionale globale bazale, i anume: mobilitatea n pat i postura, capacitatea de a se ghemui din decubit

    dorsal; meninerea poziiei eznde i capacitatea de a se ridica din eznd; meninerea poziiei ortostatice; mersul ADL urile, (activitaile uzuale zilnice, adaptate).

    n cadrul evalurii funcionale copilul trebuie ncadrat conform clasificriiinternaionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability = incapacitate; H =handicap).

    Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a uneistructuri sau funcii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi temporarsau definitiv, reflectnd, de cele mai multe ori, tulburrile de la nivelulorganului lezat (fasciculul piramidal).

    Disfuncia sau incapacitatea totdeauna consecina unei infirmiti estedefinit ca o restricie sau pierderea a aptitudinii de a executa o activitateconsiderat normal pentru un individ oarecare. Copilul cu paraplegie prezintmai multe categorii de incapaciti: de locomoie, de abilitate, de comportament,de ngrijire personal, etc. Incapacitatea poate fi reversibil sau ireversibil,progresiv sau recesiv, n funcie de gradul de servietate al infirmitii i deprecocitatea i corectitudinea aplicrii programului de asisten medical.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    27/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    27

    Handicapul consecina a incapacitii constituie dificultatea unuiindivid de a realize relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa, nconformitate cu vrsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezentamai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenei fizice, demobilitate, de intregrare social, etc.

    naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalorii funcionaleacopilului trebuie luate n considerare i mediul de via, condiile sociale,resursele sale exterioare (aparatura ajuttoare orteze, persoanele care pots -i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).

    Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului funcional, fizici psihic al pacientului copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fie deurmrire sau s cuantifice ntr -un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului is permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice i recuperatorii.

    Fiecare scal reprezint o cotaie pe care terapeutul o acord, n parteafiecrui element component, urmnd ca n final s nsumeze toate calitile cuobinerea unui scor final. Acesta permite ncadrarea copilului din punct devedere funcional ntre normal, independent sau complet dependent.

    Bilanul funcional este important deoarece furnizeaza informaii complexe,copilul fiind pus s ndeplineasc aciuni care necesit oarecare abiliti (n),raport cu mediul de execuie, terapeutul, dup aprecierea deficienelorfuncionale, i alctuiete corespunztor programul de recuperare. Cele maiimportante pentru bilanul funcional n patologia neurologic sunt:

    scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe carepacientul trebuie s le execute, codificate cu 0 -1-2-3-4 (o incapabil sexecute; 4 execut fr nici o dificultate); testul ridic-te i mergi se cuantific pe scala 0 -1-2-3. Copilul st

    pe scaun, i se recomand sa se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6 10 m, s se ntoarc i s se aeze. Durata acestei aciuni se poatecronometra. testul dechilibru Tinetti cu dou sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau

    0-1-2), i testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva elemente importanteale mersului, care se poate face la viteza obinuit a pacientului i / sau vitezcrescut. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. scala abilitilor de micare are 10 liste de mobilizare, cuantificrile fiind

    0-1-2 (0 incapabil, 1 performeaz cu dificultatea, 2 performeaz frdificultate); scala evalurii mersului este mai complex deoarece se introduce o

    serie de micri automate din mers ale articulailor membrelor inferioare i acelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care 0 normalitate i 3 aspectul cel mai grav.

    Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltarepsihomotorie a copilului normal. ntrzierea n dezvoltarea pshiomotorie sereflect ulterior prin semnele clinice ale infirmitii motorize centrale.Dezvoltarea normal cuprinde 5 stadii: - stadiul 1 - al micrii neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0 3luni;

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    28/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    28

    - stadiul 2 al micrilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni; - stadiul 3 de debut al cordonrii sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12luni;- stadiul 4 al cordonrii pariale; - stadiul 5 al controlului complet al corpului peste 36 luni.

    n cadrul evalurii copilului cu IMC, cel mai important element dediagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmrite urmtoareleelemente (orice alterare de la normal constituie ntrzierea n dezvoltaredatorate unui fond lezional sechelar; inhibarea reflexelor primitive; apariia reflexelor de redresare; integrarea reflexelor de redresare n reacii p osturale normale de

    echilibru corespunztor vrstei. Pentru aprecierea tonusului muscular se folosete scala Ashworth, de

    la 0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantific de la 0 4 (studiul spasmelor seface n cursul mobilizrii voluntare a copilului).

    MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIECEREBRALA

    Promovarea maximei integrri sociale i a calitii vieii este scopulrecuperrii copiilor cu paralizie cerebral.

    Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul imbunatatesteabilitatile copilului. Nu exista terapie standard pentru toti pacientii, terapia fiindrealizata de o echipa de profesionisti interdisciplinar din care fac parte:-medicul pediatru-medicul de recuperare-medicul neurolog-medicul ortoped-medicul neurochirurg-kinetoterapeutul-ortezistul-terapeutul ocupaional -psihologul-logopedul-asistentul social-parintii copilului.

    Asistenta copilului cu IMC trebuie s ntruneasc o serie decaracteristici pentru a se obine rezultatele optime:

    instituit precoce dac este posib il naintea vrstei de 10 12 luni adecvat, corespunztoare fiecrui copil realizat prin mijloaceajuttoare justificabile fiziopatologice i simptopatologiei respective;

    perseverent - executat zilnic, una dou edine; complex - presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturordeficienelor. Un deficient sensorial (auditiv, vizual) este un handicap grav

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    29/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    29

    adugat impotenei funcionale motorii, funcia motorie depinznd integral de obun extero - i propriocepie. Factori n alegerea tipului de terapie: La alctuirea unui plan terapeutic,echipa terapeutic trebuie s ia n considerare:

    Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)Nivelul spasticitii i cauzele saleStarea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului

    Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitateaFora i controlul muscularEchilibrul i balansul

    Abilitile funcionaleVrsta copilului.

    Echipa de recuperare trebuie s ia n considerare preferinele familiei nalegerea terapiei precum i implicarea acesteia n tratament. Tratamentul seadapteaz nevoilor specifice fiecrui copil. Dup stabilirea obiectivelorterapeutice, se recomand opiunile (metodele) terapeutice:

    Fizioterapie i kinetoterapie Terapie ocupaionalLogopedieOrtezareToxina botulinic sau injecii cu fenolPompe cu baclofen implantate intratecalChirurgie ortopedicMedicaie oral.

    Terapia fizical fizio, kin etoterapiaTerapia fizical este o component esenial a programului de

    recuperare dar eficiena funcional a recuperrii copilului cu IMC paredesprins de o interaciune complex ntre factori fiziologici, biologici ipsihosociali, ceea ce are drept consecin corelarea coninutul programului derecuperare (durata, componena procedurile i tehnicile kinetice folosite) curezultatul cercetrilor neurobiologice i funcionale. Dac plasticitateasistemului nervos central este o realitate neurofiziologic, posibilitatea creriiunor alte engrame motorii la copii spastici n contextul IMC, al caror bagaj

    motric este aferent, rmne nc o problem neelucidat. Schema detratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de activiti, la un altulmai complex, conform legiilor progresiunii i dezvoltrii psihomotorii normale;de exemplu, chiar dac la un copil normal exerciiul mersului pe genunchi nueste necesar nainte de a trece la poziia biped, la copilul encefalopat se vainsista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deosebit de importante nctigarea unor deprinderi noi, corecte. Mijloacele terapeutice folosite nsecvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare copil pacient n parte.Elementele fundamentale care orienteaz alegerea i aplicarea mijloacelor imetodelor de recuperare sunt schema corporal (ce trebuie revalidat, maiales n perioada subcut, cnd legtura ideomotorie este deficitar), tonusulmotor i spasticitatea. Deci individualizarea tratamentului este condiia

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    30/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    30

    esenial a reuitei recuperrii, trebuie cunoscute o serie de principii generalei respectate pe toat durat a programului de recuperare neuromotorie, astfelcopilul s fie angrenat ntr -un program bine stabilit care s-i permitredobndirea i nvarea performanelor motorii pierdute, precum i un nivelfuncional i intelectual corespunztor gradului de disfuncie cerebralprezent.

    Rolul kinetoterapeutului i implicit al kinetoterapiei n paraliziilecerebrale poate fi descris n urmtoarele 10 principii:

    1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern- urilor anormale de micare dinpunct de vedere funcional, efectele asupra posturii i asimetriilor, controluli distribuia anomaliilor de tonus muscular, micrile asociate, reaciileposturale i reflexele primitive. Aceast evaluare permite informarea celorce ngrijesc copilul n legtur cu tehnicile de manevrare a copilului, cuposturarea funcional i mijloacele i echipamentele adaptative ortopediceca orteze, crje, cadre, scaune, crucioare.2. Meninerea amplitudinii de micare articular.3. Meninerea aliniamentului scheletic i articular n scopul prevenir iidislocrilor i deformrilor dar i pentru prevenirea osteoporozei.4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare, cares nu exacerbeze spasticitatea sau s nu declaneze activarea reflexelorprimitive.5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilornormale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante:controlul miscarilor capului, rostogolirea de pe o parte pe cealalt, trrea,statul in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si reactiilede echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedereeducaional, care s motiveze copilul n participarea la programul kinetic.7. Colaborarea stn s cu ali terapeui n vederea corectrii tulburarilor dealimentatie si a deficitelor motorii orale, corectrii tulburarilor de vorbire silimbaj prin logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.8. Postura i miscarea trebuiesc integrate n dezvoltarea cognitiv,comunicativ i social n scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de

    toate zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului).9. Costurile energetice ale micrii trebuie reduse prin utilizareaechipamentelor ortopedice iar atunci cnd es te cazul prin inerveniichirurgicale ortopedice.10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizrii i participarea lasporturi adaptate, terapeutice

    Aceste principii generale trebuiesc cunoscute i mprtite tuturor celorcare ngrijesc pacientul cu PC, acas, la coal, la locul de munc.

    Obiectivele kin etoterapiei includ : Prevenirea deformrilor osoase

    Ameliorarea mobilitii

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    31/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    31

    Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micareReducerea dureriiReducerea spasticitiiPrevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate

    neutilizariiCreterea amplitudinii de micareReeducarea propriocepiei i stimularea senzorial Reducerea pattern- urilor de miscare anormal Combaterea posturilor anormalePromovarea pattern-urilor normale de micare

    ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor ghirurgicale Amelioarea funcional global Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.

    Mangement- ul spasticitii Spasticitatea n sine nu nec esit tratament dar trebuie tratat atunci cndinterfer cu funcionalitatea i abilitile pacientului. Factorii care influeneazdecizia terapeutic sunt:

    Cronicitatea: durata de cnd este instalat spasticitateainflueneaz obiectivele i metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent,dar nu ntotdeauna, apare dup o leziune cerebral sau medular, ipoate s nu se instaleze imediat.

    Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combtutprin exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze i medicaie oral.Spasticitatea sever nu rspunde la tratamentul conservator i necesitmsuri terapeutice radicale pentru amelioarea funcional.

    Distribuia: distribuia spasticitii influeneaz metodeleterapeutice: analitice sau globale, dar i interveniile i tehnicile specificeindicate.Evaluarea spasticitii

    Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc urmtoarele scale clinicede evaluare:

    Scala Ashworth de la 0-5 (normal la rigid tonus)Scala Ashworth modifica t (evaluarea spasticitatii): Dr./

    Stg.Muschi spastici Scorul* / Data examinarii

    I II III IV

    0. Tonus muscular normal.1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare(ROM).

    2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    32/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    32

    5. Segment afectat rigid. Scala de evaluare medica l pattern-ul de mers i bilan articular Scala spasmului muscular de la 0-4 .

    Spasticitatea poate s apar n orice muchi dar exist pattern -uri specifice n

    leziunile de neuron motor central. Pe de alt parte, n decizia de terapie amuchiului spastic se ia n considerare i impactul asupra grupului muscularantagonist; desi hipotoni i mai slabi, aceti muchi pot s devin i ei spastici.Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior:

    Adducia cu rotaie intern a umrului Flexia cotului i pumnului Pronaia antebraului i minii Flexia degetelor si adducia policelul

    Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:

    Latissimus dorsi (dorsal mare) Pectoralis major (pectoral mare) Teres major (rotund mare) Biceps Brachioradialis (brahioradial) Brachialis (brahial) Pronator teres i quadratus (rotund pronator i ptrat pronator)

    Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului) Flexor digitorum profundus i superficialis (flexorii profund i superficial

    ai degetelor) Adductor pollicis (adductorul policelui)

    Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior : Adducia i flexia oldului Flexia genunchiului Flexia plantar sau piciorul varus equin

    Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt: Adductor magnus (adductor mare) Iliopsoas Ischiogambierii Tibialis posterior (tibial posterior) Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)

    Modaliti terapeutice n decizia terapeutic se utilizez gradat metode de la cele conservative pn

    la cele radicale chirugicale, uneori combinndu-le n funcie de nivelulfuncional i gradul de severitate al spasticitii. Progresia terapeutic esteurmtoarea:

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    33/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    33

    1. Metode de prevenire a spasticitii2. Intervenii terapeutice fizio i kinetoterapie3. Posturarea/ortezarea4. Medicaia oral5. Medicaie injectabil6. Intervenii chirurgicale

    Metode de terapie fizical - fizioterapia i kinetoterapia: Stretching-ul prelungit, susinut Masajul Vibraia Termoterapie cu cald Crioterapia

    Electrostimularea funcional/ biofeedback-ul

    Creterea forei musculare a antagonitilor muchiului spstic Hidrokinetoterapia

    Mijloace ortopedice ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului

    inferior, chiar pentru ntreg membru sau atele gipsate sau din altemateriale (plastice, duraluminiu) cnd nu sunt disponibile ortezele,pentru corectarea deformaiilor articulare, aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei

    i formei bolii copilului arete cu ajutorul croar copii se potdeplasa, mai ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism)aparatele Hessing (de obicei cu articulaii blocate, cu rolul de a

    mpedica diformitile secundare contracturilor i de a menine axulcorect al segmentelor, favoriznd ortostatismul), cadrul demeninere n ortostatism (pentru copii mici 8 15 luni),parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5 5 ani), orteza pentrumers izocentric reciproc (la copii cu IMC i vrsta cuprins ntre 3 6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelulmembrului inferior (se corecteaz rotaia intern excesiv)

    alte mijloace de transport: crje, crje canadiene, triciclu, triciclucu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan, adaptri ale mobilierului s fie acdevat pentru meninerea

    posturilor corecte.

    Tipurile de exerciii n funcie de obiectivul terapeutic la copilul cu PC:Scopul exerciiului Tipul exerciiului

    Meninerea sau cretereamobilitii articulare 1. Mobilizri articulare- range-of-motionexercises (ROM)2. Stretching

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    34/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    34

    Meninerea sau cretereaforei musculare

    3. Exerciii izotone cu rezisten,4. Exerciii izometrice, fr micare.

    Ameliorarea posturii 5. Posturri funcionale n care copilulefectueaz diverse activiti

    Ameliorarea controluluimotor

    6. Exerciii repetitive, sub control vizual sauspecifice pentru balans, echilibru, fr ncrcare.

    Stretching-ulFlexibilitatea : Se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare

    ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeutsau cu ajutorul unui echipament.Tipuri d e flexibilitate:

    a. flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce seobine printr -o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contraciemuscular i aezarea unui segment ntr -o anumit poziie.

    b. flexibilitatea stato- activ (sau activ) este AM maxim realizatprintr-o micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acestnivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.

    c. flexibilitatea stato- pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,meninut ntr -o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorulunui asistent sau a unui echipament.Stretching-ul : Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtatcrescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching(ntindere). Este metod folosit pentru creterea flexibilitii, favorizndtotodat i creterea abilitii, relaxarea fizic i psihic, reduce risculproducerii traumatismelor, reduce durerea muscular i tensiunea muscular,crete condiia fizic i supleea tisular. Indicaiile stretching -ului: creterea flexibilitatii esuturilor (supleea lor); crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri; determin relaxarea fizic i psihic; determin o contientizare asupra propriului corp; scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice; combaterea efectelor imobilizrii prelungite; scad durerile musculare i tensiunea muscular; realizeaz nclzirea e sutului.

    Contraindicaii: Inflamaii acute articulare Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articular Pacienii la care retractura muscular realizeaz stabilitatea articular Redorile articulare de cauz osoas.Tipurile de stretching:

    Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare sealungesc n timpul unui stretching, unele rmn la lungimea iniial sau

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    35/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    35

    de repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere sunt nfuncie de numrul fibrelor alungite.

    Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi , astfel:a) Stretchingul balistic se realizeaz activ cu utilizarea muchiului ntins

    ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Acest tipde stretching este periculos cci poate produce leziuni musculare sau sdetermine ntindere brusc a fusului muscular determinnd un stretch -reflex,cu contracie muscular consecutiv opus scopului urmrit. Se mai numetei stretching de nclzire i solicit muchiul dincolo de poziie de ntinderenormal.

    b) Stretchingul dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente alesegmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudiniiposibile de micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.Presupune control al seg mentelor i urmrirea unghiului de amplitudinemaxim. Promoveaz flexibilitatea dinamic i se realizeaz n seturi de 8-12repetiii.

    c) Stretchingul activ (sau stato-activ ) se efectueaz tot prin micarevoluntar spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10 -15 sec prin contracia agonitilor fr ajutor exterior. Tensiunea crescut(contracie concentric) n agoniti va induce reflex, prin inhibiie reciproc,relaxarea antagonitilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Duratamaxim: 10 secunde. Este o bun metod de ameliorare a flexibilitii active.

    d) Stretchingul static (sau pasiv ) este realizat nu prin for propriemuscular, ci de ctre o for exterioar alte pri ale corpului sau propriagreutate corporal, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.

    Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciiul pasiv kinetic,acesta se realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare.

    Este un exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentrua reduce oboseala i durerea n perioada de rcire dup un efort sauprogram kinetic intens.

    e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu ocontracie izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut.Stretching-ul isometric se adreseaz muchiului care intr n contracieisometric. Se recomand a fi executat odat pe zi, la un interval de 36 ore.

    Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde:*poziia de start care s permit abordarea grupului muscular interesat*punerea sub tensiune 15 secunde*relaxare 2 secunde

    f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creterea flexibilitiii reprezint o combinaie a stretchingului pasiv cu cel isometric. Protocolul de aplicare al strechingului FNP:

    *alternana contracie isometric/relaxare pentru agoniti *contracia isometric a antagonitilor dup contracie ce impune relaxareminim 20 secunde.

    *hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3 secunde,stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.*hold-relax-contracie isometric pe agoniti i apoi pe antagoniti

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    36/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    36

    *hold-relax balans presupune stretching dinamic, static i isometric. Esteutilizat numai la sportivi i are principal scop creter ea controlului motor.La iniierea unui stretching FNP se recomand o pauz de 20 secunde

    ntre repetiii i maxim 3-5 repetiii. Nu se face la copii. Inhibiia activ (IA) Se aplic numai esutului contractil, avnd la baz inducerea relaxrii

    reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplic doarmuchiului normal inervat i sub control voluntar normal, deci nu n situaiiclinice ca: slbire muscular accentuat, paralizii, spasticitate piramidal,miopatii severe.

    Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul, eaavnd rolul de a pregti muchiul, relaxndu-l pentru a putea fi ntins, i esutulconjunctiv al muchiului.

    Tehnicile utilizate pentu obinerea IA sunt: 1. tehnica hold-relax (contracie -relaxare) se bazeaz pe principiul

    inhibiiei autogenice Sherrington, adic contractarea intens a unui muchieste fiziologic urmat de o relaxare a acestuia:

    - se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de micare maximposibil;

    - se realizeaz n acest punct timp de 5-10 sec o contracie izometricmaxim a muchiului care trebuie alungit cci blocheaz AM. Imediat apoi sesolicit o relaxare ct mai bun n care timp kinetoterapeutul exercit unstretching pasiv al muchiului. Repaus 20-40 sec i se reia exerciiu l; se fac 3-5 repetiii.

    2. tehnica hold-relax-contraction (contracie -relaxare- contracie) la tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a muchiuluiopus celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut un stretchingactiv, realizndu-se o inhibiie reciproc Sherrington prin care contracia unuimuchi induce inhibiie (relaxare) opozantului su.

    3. tehnica contracia agonistului are la baz tot inhibiia reciproc ise realizeaz prin contracia puternic a much iului agonist (contra uneirezistene), dup care antagonistul relaxat va fi ntins. Aceast tehnic seutilizeaz n cazul muchiului retracturat dureros sau cnd acesta este ntr -unstadiu precoce de vindecare dup o lezare.

    Stretchingul esutului conjun ctiv (necontractil) ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibreleelastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentrufibrele de colagen mai greu extensibile.

    Se folosete stretchingul pasiv de lung durat (cu intensiti mici imedii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prinechipamente diverse scripete, cu contragreuti, atele dinamice sau seriateetc.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    37/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    37

    Mobilizrile articulare - range-of-motion exercises (ROM)

    Exerciiile de mobilizare articular sunt exerciii repetate n mod regulat nscopul ameliorrii amplitudinii de miscare n una sau mai multe articulaii. Suntexerciii cu importan deosebit n prevenirea contracturilor/retracturilorstructurilor articulare i periarticulare .Indicaiile mobilizrilor articulare: Copii nscui cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stmb

    congenital, alte afeciuni ce evolueaz ctre deformare articular, Pacieni imobilizati pe perioade lungi de timp Pacieni cu afec iuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio,

    meningite, encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente vascularecerebrale, Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile

    musculare Copii cu amputaii de membre.

    Mobilizrile articulare se execut de cel puin dou ori pe zi. Micareaarticular are rol de al deprinde pe copil cu micarea normal, s mobilizezearticulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind contracturile iretraciile pe cale de instalare. Are rol principal n conservarea suppleeiarticulare i a elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz namplitudinea complet. Uneori apariia durerii la mobilizare limiteaz cursamicrii. Se va respecta ntodeauna pragul durerii prefernd o mobilizarearticular mai limitat, dar totui eficient, unei mobilizri brutale cedeclaneaz stimuli nociceptivi cu aprarea muscular reflex. Este introdus,pentru a nu accentua spasticitatea, la finalul fiecrei sens de mobilizare oscur t pauz, ajutnd relaxarea grupelor musculare respective. Fiecaremicare se repet de 10 20 ori, n condiii de relaxare. Astfel, la mobilizareaarticulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n flexie, cu sau frfixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt iniialflectate / extinse simultan, cu verificarea gradului de rezisten opus micrii(adic gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizatealternativ, flectarea unui membru inf erior fiind derulat concomitant cu extensiaceluilanlt, n ritm lent, cu respectarea riguroas a axului fiziologic al micrii,

    apoi asociind rotaii i abducii. La membrul inferior, kinetoterapia vacontracara, tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexiagenunchilui i flexia plantar a piciorului. Se va insista pe micri pasive deabducie, extensie i rotaei intern a oldului, extensia genunchiului (chiardac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea retracieiischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonuluiachilian.SE INDIC TREI MODALITI DE EXECUIE A MOBILIZRILORARTICULARE:1. Mobilizarea pasiv.

    2. Mobilizarea asistat exerciiul asistat.3. Mobilizarea acti v exerciiul activ.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    38/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    38

    REGULI N EXECUIA STRETCHING-ULUI I MOBILIZRILORARTICULARE:1. La efectuarea exerciiului se ia n considerare poziionarea copilului, nunumai articulaia de mobilizat. Posturile n care vafi aezat copilul trebuie sin seama de mai multe aspecte: respectarea cerinelor corrective, sedative imai ales a principiului indolaritii, luarea n considerare a reflexelor tonicecervicale i labrintice, prezena tulburrilor cognitive, de orientare n spaiu. 2. Dac tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedatde aplicarea unei proceduri calde pe articulaie sau muchi; cldura reducedurerea i relaxeaz muchiul. Poate fi aplicat sub form de compres cald,ap cald, parafin.3. Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dacamplitudinea nu este complet, se intind esuturile lent, ceva mai mult cufiecare repetiie. Nu se foreaz i se oprete stretching -ul atunci cnd aparedurerea. Se menine articulaia n poziia ntins cca 20-30 sec..4. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul; se ajut lamicare, pe ct posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realizamicarea (exerciiu asistat).

    Stretching p entru tendon ul ahilean.

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    39/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    39

    Stretching pentru isc hiogamb ieri .

    Stretching i l iopsoas.

    Mobilizrile articulare ale membrului superior

    Se mobilizeaz o singur articulaie odat. Se stabilizeaz segmentul proximalcu o mn (contrapriza) i se mobilizeaz segmentul distal al articulaiei cu

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    40/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    40

    cealalt mn (priza), aezat ct mai distal pe segment, pe ntreagaamplitudine de micare posibil. FLEXIA UMRULUI:

    ADDUCIA I ABDUCIA UMRULUI:

    ROTAIA UMRULUI:

    FLEXIA I EXTENSIA COTULUI:

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    41/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    41

    PRONAIA I SUPINAIA ANTEBRAULUI:

    FLEXIA I EXTENSIA PUMNULUI:

    ABDUCIA I ADDUCIA MINII:

    FLEXIA I EXTENSIA DEGETELOR:

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    42/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    42

    OPOZIIA, ABDUCIA I ADDUCIA POLICELUI :

    Mobilizrile articulare ale membrului inferiorFLEXIA I EXTENSIA GENUNCHIULUI:

    FLEXIA I EXTENSIA OLDULUI:

    ABDUCIA OLDULUI:

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    43/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    43

    ROTAIA OLDULUI: genunchiul flectat

    FLEXIA PLANTAR I DORSAL A PICIORULUI: stretching-ul tendonuluiahilean

    DEGETE PICIOR: extensia, flexia.

    PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)Fundamentare teoretic

    Acest metod se adreseaz tratamentului paraliziilor spastice infantile. Autorii (Karel i Bertha Bobath), analiznd cauzele infirmitii motorii centrale,au ajuns la concluzia ca variai factori contribuie la complexitatea aspectelor

    observate, factori care pot fi clasificati astfel: tulburri senzoriale de grade diferite;

  • 8/10/2019 Kinetoterapia in afectiuni pediatrice

    44/108

    Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

    44

    spasticitatea; dezordinea mecanismului postural reflex; lipsa modalitilor de micare selective.

    Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatealezional, dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut

    n muchi (hipertonia i micrile necoordonate asociate determin nproprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lordezordinea motorie). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cuatt mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nui-a putut forma nc o imagine corect kinestezic.

    Spasticitatea este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauzadizabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii cilorprimitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod normal,o exercit asupra lor centrul superior al SNC. Lipsa inhibiiei corticaleelibereaz reflexele tonice.

    Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tonice posturale, care suntintegrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate i supraactive. Acest lucruproduce un tonus muscular anormal i coordonarea anormal n postur imicare.

    Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere;pentru multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului.

    Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micriinormale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se citig

    n primii ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale

    este esenial pentru nvarea corect a activitilor de toate zilele.Executarea incorect a primelor stadii de micri la copiii cu paralizie spasticface ca mai trziu ntreaga lor dezvoltare s fie perturbat. Terapeutic, suntdescries trei grupuri de reacii posturale automate:

    reacii de ridicare; reacii de echilibru; schimbri adaptive ale tonusului muscular, ca o protecie mpotriva

    forelor gravitaiei. Lipsa modalitilor de micare selectiv este pozitiv n toate cazurile, cu

    excepia celor foarte uoare. Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhibriivariantelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical

    ctigat prin dezvoltare i care lipsete