Ljrijinal Jylakaleler

Kinakrin Sterilizasyonu Metodu: Kadınlarda Ameliyatsız Kısırla˛tırma Y öntemi

Opr. Dr. Bülent POTl'R Kırıkkale Devlet Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Itogum I umanı

Özet Kinakrin Pellet metodu 30 yıldan beri dün-yanın çe˛itli ülkelerinde 100.000'den fazla kadında uygulanmı˛ cerrahi olmayan iste-e balı sterilizasyon yöntemidir. Uygula-ma kolaylıı, etkin ve güvenli olması mali-yetinin dü˛üklüü, rahim içi araç kursu görmü˛ hekim, hem˛ire ve ebelerce uygu-lanabilmesi, kısa zamanda aile planlaması hizmeti kullanım oranını kalıcı sterilizas-yon yöntemi ile artırması gibi üstünlükleri vardır. Ayrıca kalıcı sterilizasyon talep eden ve ameliyat komplikasyonu riski bu-lunan kadınlara da bir seçecek olarak su-lunmalıdır.

Summary: Quinacrine Pellet method is introduced. It is a non-surgical voluntary female steriliza-tion method which has been enjoyed by more than 100.000 women for over 30 ye-ars in various countries of he world. Its ad-vantages are ease of application, efficiency, safety, low cost, applicability by general practitioners, nurses and midwives previ-ously trained for intrauterine device inser-tions: potential to meet in a relatively short period of time the demand of permanent female sterilization. It also should be offe-red as an option for women with surgical risks.

-'4 D › R › M , siski-Mssv 2 0 0 1

Orijinal Makaleler

Key words: Non-surgical female sterilizati-on, quinacrine sterilization

Giri˛ Aile planlaması sorunu ülkemizin çada˛ uygarlık düzeyine bir an önce ula˛masının önünde ba˛lıca engeli olu˛turmaktadır. Nü-fusumuzun özellikle sosyo ekonomik düze-yi dü˛ük kesiminin aile planlaması hizmet-lerinden etkin ve verimli biçimde yararla-namaması bu ailelerin istemedikleri halde kalabalıkla˛maları ve daha da fakirle˛mele-ri, eitim salık gibi temel hizmetlerin ken-dilerine sunumunda da bölü˛ümün artması ile nicelik ve doal olarak nitelikte de azal-maya yol açmaktadır. Ülkemizde uygula-nan etkin doum kontrol yöntemlerinden oral kontraseptif haplar kültürel seviyesi dü˛ük bu gruptaki kadınlarca düzenli ola-rak kullanılmamakta ayrıca ileri ya˛. obezi-te. hipertansiyon gibi sorunları, uzun süre-li tedaviye çe˛itli gündelik sebeplerle uyum gösterememeleri nedeniyle ba˛arılı olma-maktadır. Rahim içi araç. gebeliklerin uy-gun aralıklarla gerçekle˛mesinde ülkemiz-de ba˛arıyla uygulanan bir yöntemdir. An-cak R›A kullanan kadınlarda uzun süren kullanımdan sonra çe˛itli nedenlerle bun-lar çıkartılmakta, ileri ya˛larda istenmeyen gebelikler, kriminel abort, preeklampsi. plasenta previa, dekolman, uterus rüptürü gibi komplikasyonlar ve maternal mortalite olayları, mongol bebek doumları görüle-bilmektedir. Çocuk sayısını tamamlamı˛ ar-tık ba˛ka çocuk istemeyen ailelerde ise is-tee balı cerrahi sterilizasvon ülkemizde de uygulanmaktadır. ›˛lemin ameliyat ge-rektirmesi özellikle bu i˛leme gereksinim duyan sosyoekonomik düzeyi dü˛ük aile-lerce yaygın olarak kullanımını engelle-mektedir. Ayrıca ileri ya˛taki hastalarda obezite. hipertansiyon cerrahi sterilizasyon

ameliyatı ve anestezi komplikasyon riskini artırmakta, çe˛itli hastalıkları nedeni ile ameliyatı sakıncalı kadınlarda da cerrahi olmayan emin. güvenilir ve kalıcı bir kont-rasepsiyon metoduna ihtiyaç bulunmakta-dır.

Kinakrin Pellet Sterilizasyonu Atabrin ya da mepakrin olarak da bilinen kinakrin 1931 yılında tıbbın hizmetine su-nulmu˛, sıtmayı önlemek ve tedavi etmek amacıyla milyonlarca insanda kullanılmı˛-tır (1). Günümüzde de metronidazole rezis-tan giardiasis, cutaneous ve diskoid lupus eritematosus olgularında sistemik olarak: malign plevre effüzyonları. tekrarlayan pnömotoraks profilaksisinde sklerozan amaçla lokal olarak kullanılmaya devam et-mektedir (2). ›stee balı sterilizasyon tale-bini kolay ve etkin bir metodla kar˛ılamak için dünyanın çe˛itli yerlerinde tubal tıka-nıklık yapan dei˛ik kimyasal maddelerle ara˛tırmalar yapılmı˛tır. ›lk defa Santiago fiili'den Zipper ve arkada˛ları (3) 1968den beri kinakrinin dei˛ik doz ve konsantras-yonları ile ara˛tırmalar yapmı˛lar. 1980 sonrası yöntem dünyada yaygınla˛mı˛tır (4). Ülkemizde uzun yıllar ba˛arı ile kulla-nılan Lippes loop'un mucidi halen New York Üniversitesi'nde çalı˛an Dr. Lippes uygulanım kolaylıı, emniyeti, komplikas-yonsuz ve ucuz olması nedenleriyle yönte-min ba˛lıca savunucularındandır (5). Günü-müzde pek çok ülkede 100.000'den fazla kadında ba˛arı ile uygulanmı˛tır (6). Bu metotta menstrüei sikiusun proliferatif bazında 6-12. günler arasında rahim içi araç (R›A) uygular gibi kinakrin pelletleri uterus kavitesi içerisine uygulanır (7). Ki-nakrin pelletleri çakmak ta˛ına benzer. Ba-kır T uygulama silindirinin içine sıacak tarzda imal edilmi˛ 36 mg kinakrin içeren

D›R›M/» 25

Orijinal M.akalele

sarı silindircik ˛eklinde hızlı erime özelli-inde minik haplardır. R›A silindiri içeri-sinde toplam yedi adet (252 mg) kinakrin pelleti bulunur. Paket, pelletler ve piston önceden silindire yerle˛tirilmi˛, etilen oksit veya gama ı˛ını ile sterilize edilmi˛ halde hazır olarak gelir. (fiekil II Uygulama teknii R›A uygulama tekniine çok ben-zer; ancak hafifçe farklıdır. Bimanuel mu-ayene sonrasında spekülüm takılır. Vagina antiseptik solüsyonla temizlenir. Collum te-naculum ile tutulur. Üzeri dereceli 4 numa-ra karman kanülü histerometre gibi kulla-nılıp uterus derinlii ölçülür. Uygulama si-lindirinin ucu fundusa 0.5 cm uzaklıkta olacak ˛ekilde yerle˛tirilir. Pratik olarak si-lindir ucu fundusa deince hafifçe geri çe-kilir. Silindir sabit tutulur piston itilerek tüm pelletlerin uterus kavitesinin fundus bölgesine uygulanması salanır. (fiekil 2)

Fundus bölgesine uygulanmasının önemi eriyen kinakrinin etkili olduu tubaların interstisyei kısmına akmasını salamak içindir. Birlikte anti inflamatuar ilaç ibup-rofen de verilir. Uygulama bir ay sonra tek-rarlanır. Kinakrin pelletleri uygulamayı izleyen 30 dakika içinde erir. Sıvı kinakrin uterus ka-vitesi ve fallop tüpleri içerisine akar. Fazla-sı ya vaginaya akar ya da endometriumdan rezorbe olur. Birkaç saat veya gün içerisin-de endometrium ve fallop tüplerinin intra-mural segmentinde nekroz meydana gelir. (fiekil 31 Endometrium bir ya da fazla sik-lusta rejenere olur. Tubalardaki enflamas-yon ise iç müsküler tabakaya ilerler ve tu-bal mukozanın rejenerasyonuna engel olur. 6-12 haftada intramural tuba uterina bölgesinde lümeni dolduran ve tıkayan kü-çük fibroz bir kitle olu˛ur. (fiekil 4) Fallop

fiekil 1: Kinakrin pellet uygulama seti

u/unluk ı>.ırcllr k a m u n kanıılıı

kın.ıknrı pc et uygubnıa cihan

Spehıhm

D › R › M/UAKI-MSAN 2 0 0 1

Orijinal Makalele

fiekil 2: Kinakrin pelletlerin uterus kavitesinin fundus kısmına uygulanı̨ ı ve etki bölgesi

Tubalar

Uygulama cihazı

tüplerinin eflamasyonu geçer, skar tıkaç dokusu kalıcıdır. Skar olu˛umu 6-12 hafta aldıından kadınların 12 hafta süresince ilave kontrasepsiyon kullanmaları önerilir.

Adjuvan tedavi 1. ›lk uygulama gününde 15(1 mg Medroxy-progesterone ›M ya da alternatif olarak üç siklus süresince oral kontraseptif haplar da kullanılmalıdır. 2. 200 mg Ibuprofen gibi oral antiprostag-landinler ilk gün ve bir ay sonraki ikinci uygulama gününde verilmelidir.

Etki biçimi Kinakrin etkisini DNA ile ˛elasyona girip kinakrin-DNA kompleksleri olu˛turarak gösterir. Bu etki sonucu fallop tüplerinin proksimal kısım endotelinde fibrozis mey-

dana gelir (81. Endometriumda fibrozis meydana gelmemesi ise bu bölgedeki yük-sek çinko konsantrasyonunun DNA-kinak-rin kompleks olu˛umunu engellemesi ile açıklanmaktadır. Ibuprofen ve diklofenak sodyum gibi antiprostaglandin adjuvanlar muhtemelen kinakrinin yerel inflamatuar yanıtla bölgeden uzakla˛tırılmasını engelle-yerek etkili olmaktadırlar (8). Medroksi progesteron 150 mg ›M veya oral kontraseptifler tuba kasını gev˛etip kinak-rin solüsyonunun fallop tüplerine akmasını salayarak etkili olurlar. Ayrıca tubalarda fibrozis olu˛uncaya kadar geçen sürede kontrasepsiyonu salarlar, kinakrin pellet metodu uygulaması için ge-reken beceriler rahim içi araç uygulama için gerekene benzerlik gösterir. Tüm dün-yada yapılan geni˛ klinik çalı˛malarda kurs

D›R›MAtART-VSAS 2001 ı-

Orijinal lVlakalele

fiekil 3: Hemen eriyen kinakrinin tubaların interstisyen bölgesine akması

görmü˛ ebe ya da hem˛irelerin yöntemi gi-derek büyük bir etkinlikle uyguladıkları görülmü˛tür (9). Böylece zaten ülkemizde mevcut R›A sertifikalı pratisyen hekim, hem˛ire ve ebelerin minimal bir ek eitim-le bu hizmette görevlendirebilme potansi-yeli ülkemizin kısa sürede sonuç alabilme-sini salayacak bir fırsat olarak deerlendi-rilmelidir.

Etkinlii ›lk uygulamalar ba˛ladıında kinakrin pel-let metodunun hayat boyunca ba˛arısızlık olasılıı %5-6 olarak kabul ediliyor idi. Yön-temin bir ay ara ile iki kez uygulanması an-ti prostaglandilerin eklenmesi 1 yıldaki ba-˛arısızlık oranını % 1-2'ye indirmi˛ (10) an-tiprostaglandinlerin yanında 150 mg med-roksiprogesteron ilavesi ile iki yıllık takip süresince ba˛arısızlık oranı % 0-1.4 olarak bildirilmi˛tir (11). Cerrahi sterilizasyon oldukça etkili bir yön-temdir. Bir yıllık izlemde ba˛arısızlık oranı

% 0,5'tir ancak 10 yıllık izlemde %2.5'e ka-dar varan ba˛arısızlık oranları görülür. Ye-ni metodun etkinlii kısa dönemde cerrahi sterilizasyona yakındır ancak uzun dönem-de bilinmemektedir. Emniyet açısından ise kinakrin pellet medikal sterilizasyon yönte-minin cerrahi sterilizasyon yöntemine açık üstünlüü vardır.

Emniyet Dünyada 100.000'den fazla olguda uygu-lanmı˛ ancak tek bir ölüm vakası dahi gü rülmemi˛tir (6). Buna kar˛ın örnein Hin-distan'da cerrahi sterilizasyon yönteminin 100.000'de 21 fatalite oranına sahip oldu-u bildirilmi˛tir. (12,13) Emniyet açısından bir dier önemli ölçüt morbiditedir. Kinak-rin pellet metodu ile yapılan tüm büyük ça-lı˛maların hiçbirinde önemli ve hayatı teh-dit eden bir komplikasyon görülmemi˛tir. Büyük bir saha çalı˛masında alt batın arı-sı, ba˛ arısı hafif ate˛ gibi basit yan etkiler analjeziklerle kolayca tedavi edilmi˛tir.

•H D › R › M A U « I - M - * N 2IK>1

Orijinal Makaleler

fiekil 4: Skar tıkaç dokusu olu˛umu

Cerrahi sterilizasyonun toplam komplikas-yon oranı çe˛itli çalı˛malarda % 1.7-5.7 ara-sında bildirilmi˛tir (14.15). Her iki yöntemin de uzun dönemli sekelle-ri açısından hiçbir problemle kar˛ıla˛ılma-mı˛tır. Kinakrin pellet metodunun karsino-genezis nedeni olabilecei endi˛esi öne sü-rülmü˛ ancak son yapılan çalı˛malarda ki-nakrin pellet metodu ile sterilizasyon uygu-lanan kadınlarda ne anormal pap smear in-sidansı artı˛ı (16) ne de kanser riski artı˛ı görülmemi˛tir (17). Bütün eldeki veriler kadınlarda kinakrin pellet metodu ile sterilizasyonun cerrahi sterilizasyona kıyasla çok daha emin oldu-unu göstermektedir.

Sonuç Bu metodun cerrahi sterilizasyona kıyasla üstünlüü, saha bazında hiçbir cerrahi ste-rilizasyon yönteminin eri˛emeyecei bir hızla ve kolaylıkla kontrasepsiyon uygula-ma oranını artırması ve aynı zamanda et-

kin konstrasepsiyon salamasıdır. Kadın sterilizasyonuna dayalı kontraseptif yön-temler içerisinde dü˛ük maliyeti ve güven-li sterilizasyon salaması açısından kinak-rin sterilizasyonu ile yarı˛abilecek ba˛ka bir yöntem yoktur. Bu nedenlerle tüm dün-yada 100.000'den fazla kadında (6) ba˛arı ile uygulanmı˛ istee balı medikal yolla kadın sterilizasyonu yöntemi olan kinakrin pellet sterilizasyonu metodunun ülkemizde de ba˛latılması, geri kalmı˛lık sorunumuzu kısa sürede çözmemize yardımcı olacaktır. Ayrıca kriminal abortus ve ileri ya˛ta grand multipar hastalarda görülen gebelik komp-likasyonlarına balı anne ölümlerinin, mongol doumların azaltılması salanacak-tır. Cerrahi olmayan etkin ve emin bir ste-rilizasyon yöntemini seçme hakkı bizim ka-dınlarımıza da tanınmalıdır. Bu konuda daha geni˛ bilgi edinmek ve ül-kemizde de bu yöntemi ba˛latmak için ön-cülük edecek ara˛tırmacılar için internet adresi: http:, www.quinacrine.com'dur.

D › R › M / S U I T - M S A S 2001 J'l

Orijinal M.akalele\

Kaynaklar

1. ShantuxtJA. Earle DP Jr. Brodie BB. Tag-(fart JY. Berliner R\Y. The pharmucotixpcal IHIS›S for the rational use of atahrine in the treatment of malaria. J Pharmacol Exp Ther 1044: 81:307-30.

2. Drug Information for the health (are Pro-fessional IBPDI WOO 20 th edition Microme-dex volume 1 Quinacrine Systemic.

3. Zip\x>r J. Stacchetti E. Medel SI. Human fertility control by transvaginal chemical ste-rilization: clinicid use of quinacrine on the fal-lopian tube. Fertil Steril. 1970:21:531-0.

4. 'Upper J. Cole LP. Goldsmith A. Wheeler R. Rivera M. Quinacrine hydrochloride pel-lets: preliminary data on a nonsurgical met-hini of female sterilisation. Int J Gynaecol Obstet 1980:18:275-90.

5. Jack Lipjx's Quinacrine Sterilization (QS) Safety and efficacy Workshop presentation at the American Public Health Association An-mud Sleeting. Chicago. II,. November X. 11)110: FUJI 2000 Pnxeedings Washington D.C Septemlxw 4-1) 2000 http://www.guinac-tine.cam/lippes Jhr_qs.htm.

6. Kessel E. 100000 quinacrine sterilizations. Adv Contracept. 11)1)0:12:011-70.

7. The Quinacrine Sterilization Slethod: Training .Manual for Health Workers Female \ 'oluntary Son-surgical Sterilization: The Institute for Development Training 11)1)7.

8. Kessel. F... Zipf>er. J. and Slumlord. S.I) (Eds.) ( 11)1)0). The quinacrine pellet metluxl for non-surgical female sterilization: a collec-tion of background materials. (Research Triangle Park. NCi (enter for Research on Population and Security).

ft Ilieu. D.T.. Tan. T.T.. Tan. U.S.. Sguyet. P.T.. Than. P. and Yinh. D.O. (1993). 31.7X1 cases of non-surgical female sterilization with quinacrine jx-llets in Viet-

nam. Lancet. 342.213-17. 10. Et Kady. A.A.. Xagib.. H.S.. and Kes-sel.E. ( 1993). Efficacy and safety of repeated transcervical quinacrine pellet insertions for female sterilization. Fertti Steril.. 59.301-4.

11. Sokal. D. ('.. Kessel. E.. 'Zipper.J.. and King.TA 1994). Qinacrine: Clinical experien-ce. A background paper for the WHO consul-tation on the development of new technologies for female sterilization. 1994.

12. Peterson. H.B.. LubellL.. DeStefano. F.. and Ory. HAY. (1983). The safety and ef-ficacy of tulxd sterilization: an international overview. Int J. gynaecol.Ohstet., 139-44.

13. Bhatt RY. Camp laproscopic sterilization deaths in (iujrat state. India 1978-80. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1991:17:297-301.

14. Bhiwandiwala. P.P.. Mum ford, S.I), and Feldblum. P.J. (1982). A comparison of dif-ferent laproscopic sterilization occlusion tech-niques in 24.439 prixredures. Am. J. obstet. gynecol. 14.319-31.

15. Layde. P.M.. Peterson. H.B.. Dicker. R.C.. l)e Stefano, F.. Rubin.G.L, and Ory. II. W. ( 1983). Risk factors for complications of'interval tulxd sterilization by laparotomy. Obstet. Gynaecol. 02.180-4.

16. Dalxincens. A., Pruyas, M.. Rivera. M. and Zipper. J. (1990). Prevalence and stan-dardized incidence rates of preclinical cervical pathology obtained from 1001 women sterilized with intrauterine pellets of quinac-rine. Pa\x>r presented at the Symposium on the quinacrine pellet metluxl of non-surgical female sterilization. Fertil. Steril. 04: 444-44ft

17. Sokal DC. Zipjter J. (iuyman-Serani R. Aldrich TE. (1995). Cancer Risk among women sterilized with transcenncid Quinac-rine hydrochloride jwllets. 1977 to 1991. Fer-til. Steril. 04: 325-334.

10 D›R›M/uAJU-sıvts 2001