kiểu hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện nhân dân gia Định · Định nghĩa...

Kiểu hình đề kháng kháng sinh

trong viêm phổi thở máy

tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Ths. BS. Trần Minh Giang

PGS.TS. Trần Văn Ngọc

Hội Phổi Việt Nam – Hội Hô Hấp Việt Nam – Hội Hô Hấp TP. Hồ Chí Minh Trần Minh Giang 1

• Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu

• Tổng quan tài liệu

• Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

• Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

• Kết luận và kiến nghị

Nội dung trình bày

Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 2

Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu


• VPTM là viêm nhu mô phổi sau 48 giờ

• Tỉ lệ VPTM

• 10% Âu Mỹ

• 18% Châu Á

• 20 – 52% Việt Nam

• VPTM tăng tử vong và chi phí, kéo dài thời gian nằm viện

Viêm phổi thở máy


Vincent (2009). JAMA, 302(21), pp.2323-2329.Chawla R (2008). Am J Infect Control, 36(4 Suppl), S93-100.Lê Bảo Huy (2008). luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.45-73.

• Đề kháng kháng sinh thách thức toàn cầu

• Acinetobacter spp đề kháng carbapenem tăng dần:

• 6.7% (2001)a

• 8% (2004)b

• 80% (2010)c

• 90% (2012)d

Đề kháng kháng sinh

Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định 5

a.Võ Hồng Lĩnh (2001), Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.37-57b. Vương Thị Ngọc Thảo (2004), Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.24-40.c. Võ Hữu Ngoan (2013), "Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Chợ Rẫy", tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(1), tr.213-219d. Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2013), "Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh tại ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định", tâp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(6), tr 134-139

Trần Minh Giang

• Ba tác nhân vi khuẩn thường gặp

• Acinetobacter baumannii

• Klebsiella pneumoniae

• Pseudomonas aeruginosa

Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy


Nhu N T, Lan N P, Campbell J I, Parry C M, Thompson C, Tuyen H T, et al. (2014), "Emergenece of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii as the major cause of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients at an infectious disease hospital in southern Vietnam". J Med Microbiol, 63(Pt 10), pp.1386-1394.Phu V D, Wertheim H F, Larsson M, Nadjm B, Dinh Q D, Nilsson L E, et al. (2016), "Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units". PLoS One, 11(1), e0147544.

• Phân bố vi khuẩn gây viêm phổi thở máy như thế nào?

• Giá trị MIC và tỉ lệ đề kháng kháng sinh là bao nhiêu?

Câu hỏi nghiên cứu


1. Xác định đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi thở máy bằng nhuộm

Gram, nuôi cấy và các phản ứng sinh hóa

2. Đánh giá MIC và tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở các nhóm vi khuẩn

gây VPTM

Mục tiêu nghiên cứu


Tổng quan tài liệu


Định nghĩa viêm phổi thở máy

Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang

• Johanson (1970s): To, đàm, BC và X-quang• Shigeto Ekeda: nội soi ống mềm• Winberley: TA ≥ 105 cfu/ml, BAL ≥ 104 cfu/ml, PSB ≥ 103 cfu/ml• CDC (1988): lâm sàng – vi sinh• CPIS (1990s): 0 – 12 điểm• CDC (2014): VAE, VAC, IVAC • IDSA (2016): Mới

10

Johanson W G (1972), "Nosocomial Respiratory Infections with Gram-Negative Bacilli - The Significance of Colonization of the Respiratory Tract ". Annals of Internal Medicine, 77(5), pp.701-706Wimberley N (1979), "A Fiberoptic Bronchoscopy Technique to Obtain Uncontaminated Lower Airway Secretions for Bacterial Culture". American Review Of Respiratory Disease, 119, pp.337-343.Kalil A C, Metersky M L, Klompas M, Muscedere J, Sweeney D A, Palmer L B, et al (2016), "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society". Clin Infect Dis, 63(5), e61-111.

Gánh nặng bệnh tật


• Tỉ lệ mắc bệnh:

• EPIC (17): 10%

• EPIC 2 (75): 32%

• Châu Á: 18%

• Vu Dinh Phu (15): 23%

• NDGĐ: 27%

• Tỉ lệ tử vong: 24 – 76%

11

Bệnh nguyên


Chastre E. Jean (2013), "Pneumonia in the ventilator - dependent patient", McGraw-Hill, New York, pp.1091-1122

12

Bệnh nguyên


Radji M, Fauziah S, Aribinuko N (2011), "Antibiotic sensitivity pattern of bacterial pathogenes in the intensive care unit of Fatmawati Hospital, Indonesia". Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 1(1), pp.39-42.

12A

Bệnh nguyên


Phu V D. (2016), "Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units". PLoS One, 11(1), e0147544.

14

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu


Thiết kế và đối tượng nghiên cứu


• Thiết kết: tiến cứu mô tả cắt ngang• Địa điểm: ICU Nội – Ngoại và Đột Quị• Thời gian: 11/2014 – 9/2015• Đối tượng: thở máy• P: 0,69• d: 0,07• N = 220

16

n = 168 n1 = n/p = 168/0,69 = 243,47n2 = 0,1x n1 = 24,3 N = n1 – n2 = 219,17

Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu


• Sau 48 giờ, thâm nhiễm mới, lan tỏa, tiến triển/Xquang ngực

• T0 ≥ 38oC, hoặc ≤ 36oC

• Tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu

• Tăng tiêu thụ oxy: tăng FiO2 ≥ 20%/ngày trong ≥ 2 ngày liền, hoặc tăng

PEEP ≥ 3 cmH2O/ngày, ≥ 2 ngày liền

• BC máu ≥ 12000/mm3 hay ≤ 4000/mm3

17

Tiêu chuẩn loại ra


• Bệnh nhân < 18 tuổi• Đã có viêm phổi xảy ra trước 48 giờ• Bệnh nhân NMCT 24 giờ đầu, RLN thất• Tiểu cầu dưới 60.000/mm3

• Phụ nữ có thai• Bệnh nhân ghép tạng và bệnh nhân nhiễm HIV

18

Nội soi phế quản


• Bệnh nhân NSPQ: thỏa tiêu chuẩn chọn vào• Giải thích thân nhân, kí bản đồng ý• Máy soi: LF-TP, Olympus, Nhật Bản• Bệnh nhân: FiO2=1, an thần và hoặc dãn cơ• BAL:

• Phòng vi sinh:30’

19

Định danh vi khuẩn


• BAL: xử lí, nuôi cấy và định danh, (+) ≥104 cfu/ml• Quan sát khuẩn lạc môi trường phân lập• Nhuộm gram• Trực khuẩn gr(-): oxidase

• (-): VK ĐR: men đường + H2S/KIA, indol/SIM, citrate, urease, MR• (+): Không VK ĐR: thêm API 20NE

• Tụ cầu: catalase, coagulase, chapman, ure, polymycin và novobiocin

• Liên cầu: taxo A, taxo P, NaCl 6,5%, bile esculin, CAMP test

20

Kháng sinh đồ khuếch tán Kirby - Bauer


• Colistin, gentamycin, imipenem, meropenem 10 μg• Amikacin, cefepime, ceftazidime, ceftriaxone 30 μg• Cefo/sul 75/30 μg, piper /tazo 100/10 μg• Ciprofloxacin, levofloxacin 5 μg• Chủng chứng: A.b (9606), P.a (27853), K.p (700603),

E.c ( 25922), S.a(25923). Liofilchem, Italia• Biện luận kháng sinh đồ: CLSI 2014

21

Kháng sinh đồ MIC


• Amikacin, colistin,sulbactam (0,016 - 256)

• Levofloxacin, imipenem,meropenem (0,002 - 32)

• Biomérieux

22

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 22A

Đặc điểm lâm sàng


Lí do chính nhập viện


Tiền sử bệnh


Định danhtruyền thống


n = 177 11 loài

27


Nguyen Thi Khanh Nhu and et al, 2014. J Med Microbiol, 63(Pt 10), pp.1386-1394Vu Dinh Phu and et al, 2016. PLoS One, 11(1), e0147544

Nguyen Thi Khanh Nhu and et al, 2014. J Med Microbiol, 63(Pt 10), pp.1386-1394

28

Kháng sinh đồ khuếch tán


Kháng sinh Tỉ lệ đề kháng (số ca, tỉ lệ %)

Ceftazidime 68 (93,2)

Ceftriaxone 40 (95,2)

Cefoperazon-Sulbactam 3 (4,3)

Cefepime 59 (93,6)

Piperacillin-Tazobactam 58 (95)

Imipenem 69 (93,2)

Meropenem 67 (90,5)

Amikacin 56 (77,8)

Genetamycin 37 (84,1)

Ciprofloxacin 40 (95,2)

Levofloxacin 65 (91,5)

Colistin 1 (1,5)

Acinetobacter baumanniiKháng sinh Tỉ lệ đề kháng (số ca, tỉ lệ %)

Cefoperazone 11 (73,3)


Ceftriaxone 24 (82,7)

Cefoperazon-Sulbactam 4 (21)

Cefepime 23 (65,7)

Piperacillin-Tazobactam 25 (64,1)

Imipenem 10 (25,6)

Meropenem 7 (20)

Ertapenem 13 (46,4)

Amikacin 2 (5,1)

Genetamycin 5 (27,8)

Ciprofloxacin 10 (52,6)


Colistin 0

Klebsiella pneumoniaeKháng sinh Tỉ lệ đề kháng (số ca, tỉ lệ %)


Cefoperazon-Sulbactam 12 (60)

Cefepime 13 (61,9)

Piperacillin-Tazobactam 9 (32,1)

Imipenem 23 (79,3)

Meropenem 25 (86,2)

Amikacin 19 (65,5)

Genetamycin 16 (80)

Ciprofloxacin 20 (80)


Colistin 1 (5,3)

Pseudomonas aeruginosa

29

Các dạng đề kháng kháng sinh


Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

30

Kháng sinh đồ MIC


Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%)

MIC ≤ 16 µg/ml MIC = 32 µg/ml MIC ≥ 64 µg/ml

Amikacin 12 (16,2) 10 (13,5) 52 (70,3)


Sulbactam 7 (9,5) 26 (35,1) 41 (55,4)

MIC ≤2 µg/ml MIC ≥ 4 µg/ml

Colistin 73 (98,6) 1 (1,4)

MIC ≤ 0,125 µg/ml MIC > 0,125 µg/ml

Colistin 59 (80) 15 (20)

MIC ≤2 µg/ml MIC = 4 µg/ml MIC ≥ 8 µg/ml

Levofloxacin 4 (5,4) 4 (5,4) 66 (89,2)

Imipenem 3 (4) 71 (96)

Meropenem 3 (4) 2 (2,7) 69 (93,2)

Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniaeKháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%)


Amikacin 37 (94,9) 2 (5,1) 0


Sulbactam 0 0 38 (100)


Colistin 38 (100) 0 0

Levofloxacin 16 (41) 0 23 (59)


Imipenem 26 (67) 4 (10) 9 (23)

Meropenem 30 (79) 5 (13,1) 3 (7,9)

Pseudomonas aeruginosaKháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%)

MIC ≤ 16 µg/ml MIC= 32 µg/ml MIC ≥ 64 µg/ml

Amikacin 10 (34,5) 2 (6,9) 17 (58,6)


Colistin 28 (96,5) 1 (3,5) 0

Levofloxacin 5 (17,2) 2 (6,9) 22 (75,9)

Imipenem 6 (20,7) 1 (3,4) 22 (75,9)

Meropenem 5 (17,2) 24 (82,8)


Sulbactam 0 0 29 (100)

31

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 31A

D. Plachouras và cộng sự, 2009, “Population Pharmacokinetic Analysis of Colistin Methanesulfonate and Colistin after IntravenousAdministration in Critically Ill Patients with Infections Caused by Gram-Negative Bacteria”, ANTIMICROBIALAGENTS ANDCHEMOTHERAPY, Aug. 2009, p. 3430–3436.

Số kháng sinh bị đề kháng


Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosa

32

Kết luận và kiến nghị


1. Vi sinh truyền thống: 177 VK, 11 loài, A. baunmannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa

Định danh vi khuẩn theo kinh điển


1. Khuếch tán: gần 85% đa khángKháng cephalosporin, pipe/tazo 60%; carbapenem, amikacin 40 – 50%; fluoroquinolone 70%; colistin 1,6%.

2. MIC: Ab colistin 0,98, ≤ 0,125 µg/ml 0,8; kháng carba, levo: 0,95Kp kháng mero, imi và levo lần lượt là 8%, 23% và 59%Pa kháng ami, levo, carba lần lượt là 59%, 76%

Kháng sinh đồ


1. Thực hiện thêm xét nghiệm định danh và kháng sinh đồ đối với các vi khuẩn yếm khí

trong các mẫu dịch tiết đường hô hấp dưới cho những bệnh nhân nghi ngờ VPTM trên lâm

sàng.

2. Xét nghiệm tìm nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thường qui đối với các vi khuẩn gây

VPTM. Đặc biệt trên các vi khuẩn nghi ngờ đa kháng kháng sinh.

Kiến nghị


• Thầy hướng dẫn

• Tri ân bệnh nhân và người thân

• Các đồng nghiệp

Cảm tạ


kiểu hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện nhân dân gia Định · Định nghĩa...

Documents