khoa lỒng ngỰc mẠch mÁu trÌnh bỆnh Án bƯỚu...

20
HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PH. Nữ Năm sinh: 1968 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Gò Vấp, TP.HCM Đến khám: 9h30, 21/12/2015 LDNV : khối vùng cổ

Upload: doandung

Post on 05-Feb-2018

225 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

HÀNH CHÁNH

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PH. Nữ

Năm sinh: 1968

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Gò Vấp, TP.HCM

Đến khám: 9h30, 21/12/2015

LDNV : khối vùng cổ

Page 2: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

BỆNH SỬ

Cách NV 2 tháng, bệnh nhân nhận thấy khối vùng cổ,

không rõ kích thước, không đau kèm nuốt nghẹn, BN

không điều trị gì. Khối vùng cổ ngày càng to dần, BN

nhập viện Bình Dân.

Trong quá trình bệnh, BN không sụt cân, không hồi

hộp, không đánh trống ngực, ăn uống bình thường,

tiêu tiểu bình thường, không nóng nảy, cáu gắt.

Page 3: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

DIỄN TIẾN

Tình trạng lúc nhập viện:

Tổng trạng trung bình, niêm hồng không vàng

Hạch cổ (-)

Tuyến giáp đa nhân 2 thùy, độ III, di động, không đau

Gan, lách không sờ chạm

Sinh hiệu:

M 104 l/ph, NĐ: 370C, NT: 20 l/ph, HA: 110/80 mmHg

Chẩn đoán lúc nhập viện: u giáp đa nhân 2 thùy/ THA

Page 4: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

TIỀN CĂN

a) Bản thân

Nội khoa:

- THA, rối loạn tiền đình: phát hiện cách đây 3 tháng, điều trị

ổn

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

PARA 2002

Không tiền căn dị ứng

b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Page 5: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Tai – mũi – họng: không khàn tiếng, không đau họng

- Hệ hô hấp: không ho, không khó thở

- Hệ tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Hệ tiêu hóa: nuốt nghẹn, không tiêu chảy, không táo bón

- Hệ tiết niệu: tiểu vàng nhạt, không gắt buốt

- Hệ thần kinh: không yếu liệt chi, không nóng nảy, không lừ

đừ, không đổ mồ hôi

Page 6: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

KHÁM LÂM SÀNG (9h –

22/12/2015)

Tổng quát:

- Sinh hiệu :

+ Mạch : 88 lần/ phút + Nhiệt độ : 370C

+ Huyết áp : 130/70 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút

- Tổng trạng :

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Chiều cao: 1,45m ; cân nặng : 58 kg BMI = 27,5 kg/m2

+ Không phù, không vàng da vàng mắt, niêm hồng, môi không khô, lưỡi sạch, không đổ nhiều mồ hôi

+ Hạch ngoại vi không sờ chạm

Page 7: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

ĐẦU – MẶT – CỔ

+ Kết mạc mắt không vàng, không sung huyết , mắt không lồi

+ Cổ không sẹo mổ cũ, khí quản chính giữa, đẩy lệch được

+ Tuyến giáp :

Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động

theo nhịp nuốt

Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d#1x2 cm, thùy (T) d#2x3 cm, sờ

được cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn

không đau, không rung miu

Không âm thổi

+ Hạch vùng cổ, thượng đòn không sờ chạm

Page 8: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

NGỰC

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Tim : mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường; tim đều 88 lần/ phút, T1 T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý

Phổi : lồng ngực dãn nở đều, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

Page 9: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

BỤNG

+ Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn

bàng hệ, không sẹo mổ cũ

+ NĐR 4 lần/ phút

+ Gõ trong, không gõ đục vùng thấp

+ Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-). Bập bềnh thận (-)

Page 10: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

TỨ CHI – CỘT SỐNG

+ Chi trên : ĐM cánh tay ĐM quay đều 2 bên,

lòng bàn tay và móng hồng; không run tay

+ Chi dưới : ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu

chân đều rõ

+ Khớp không sưng đau, cột sống không gù

vẹo

Page 11: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối vùng cổ, hiện có các vấn đề

- Cảm thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn

- Khám bướu giáp:

Nhìn thấy bướu giáp, không thay đổi màu sắc da, di động theo nhịp nuốt

Bướu giáp 2 thùy: thùy (P) d#1x2 cm, thùy (T) d#2x3 cm, sờ được cực dưới bướu, mật độ mềm, bề mặt lổn nhổn, ấn không đau, không rung miu

Không âm thổi

-Không hội chứng cường giáp, không hội chứng nhược giáp

- Tiền căn: THA, RLTĐ

Page 12: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2

THÙY ĐƠN THUẦN ĐỘ III /

TĂNG HUYẾT ÁP, RLTĐ

CHÈN ÉP THỰC QUẢN

Page 13: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

BN nhập viện vì lý do khối vùng cổ qua thăm khám tính

chất bướu nghĩ nhiều bướu giáp đa nhân 2 thùy, nghĩ có

chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn.

BN không có hội chứng cường giáp, nhược giáp nghĩ bướu

giáp đa nhân 2 thùy đơn thuần.

Khám thấy khí quan không lệch, sờ được cực dưới bướu

giáp nên không nghĩ bướu giáp thòng

Page 14: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

CẬN LÂM SÀNG

Đề nghị:

- Công thức máu, nhóm máu, glycemie, TQ,

TCK, fibrinogen

- Bilan lipid, ure, creatinin

- Soi đáy mắt, siêu âm tim, ECG siêu dộng

mạch cảnh, siêu âm bụng

- Siêu âm tuyến giáp, XQ ngực thẳng

- fT3, fT4, TSH

Page 15: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

Kết quả CLS:

CTM 21/12/2015

WBC 9,87 K/uL

Neu 54,1 %

Lym 40 %

Mono 4,44 %

Eos 0,55 %

Baso 0,98 %

RBC 4,51 M/uL

Hb 13 g/dL

Hct 40 %

MCV 88,7 fL

MCH 28,8 pg

MCHC 32,5 g/dL

RDW 11,3%

PLT 407 K/uL

Đông máu 21/12/2015

PT 11,0

PT chứng 12,0

APTT 29

APTT chứng 32

Page 16: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

Sinh hóa máu 21/12/2015

Urea 3,7 mmol/L

Glucose 4,5 mmol/L

Creatinine 62 umol/L

Protein total 77 g/L

AST 20 U/L

ALT 12 U/L

21/12/2015

TSH 0,62 uIU/mL (0,5 – 4,7)

TT3 0,99 ng/mL (0,8 – 2,0)

TT4 7,32 ug/dL (4,5 – 12,5)

Page 17: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

SA tuyến giáp Thùy T Thùy P

ĐK ngang 17 mm 18 mm

Bề dày 12 mm 10 mm

Độ Echo Dày hơn cơ ƯĐC

Tổn thương Có nhân phản âm

dày d#19*11 mm,

tăng sinh mạch máu

viền

Có nhân phản âm

kém d#5mm, giới

hạn rõ, bờ đều

Hạch cổ Không

Kết luận Bướu giáp đa nhân 2 thùy nghĩ nhân lành

tính

Page 18: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

X- quang ngực thẳng, ECG

Trong giới hạn bình thường.

Page 19: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN 2

THÙY ĐƠN THUẦN ĐỘ III

chèn ép thực quản/ THA,

RLTĐ

Page 20: KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU TRÌNH BỆNH ÁN BƯỚU …bacsivietthanh.com/wp-content/uploads/2015/12/BENH-AN-GIAO-BAN … · Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, đến khám vì khối

Điều trị

Ngoại: phẫu thuật