بسمه تعالیکاربرگ درخواست اعضا هیات علمی جهت شرکت در مجامع بین المللی

.. ……………………………………………………ریاست محترم گروه با سالم

.جهت ارائ��ه در …………احتراماً، باستحضار می رساند مقال��ه اینج��انب تحت عن��وان................................................................................. گردهمایی )عنوان کامل گردهمایی)............................................................................................................................... پذیرفته شده اس��ت. اینمقال��ه ک��ه محت��وای آن در هیچ مجل��ه ی��ا گردهم��ایی بین المللی کش��ور دیگ��ری قبال ارائ��ه نش��ده اس��ت، ب��ا ارائ��ه ب��ه ص��ورت

پوستر سخنرانی مدعو با نام دانش��گاه تحص��یالت تکمیلی ص��نعتی و فن��اوری پیش��رفته/پژوهش��گاه عل��وم وسخنران تکنولوژی پیشرفته و علوم محیطی به عنوان دانشگاه/پژوهشگاه متبوع اینجانب و برای اولین ب��ار ارائ��ه خواه��د ش��د. تقاض��ا دارم در

موافقت فرمائید. با شرکت اینجانب در کنفرانس مذکور صورت صالحدید هزینه ثبت نام کنفرانس به میزان ........................ دالر/یورو معادل ..................... ریال می باشد.

ضمناً مدارک پیوست تقدیم می شود:تصویر بروشور یا کاتالوگ کنفرانس-1تصویر نامه پذیرش / دعوتنامه-2تصویر چکیده فارسی، چکیده انگلیسی و متن کامل به زبانی که ارائه می شود.-3تصویر دعوت نامه به عنوان سخنران مدعو )برای متقاضیان با ارائه مقاله به عنوان سخنران مدعو(-4

سایر اطالعات مورد نیاز به شرح ذیل به استحضار می رسد:نام کنفرانس ..................................................................................................................................-1محل برگزاری )شهر/کشور( .......................................................................................................-2تاریخ )شمسی و میالدی( و مدت برگزاری ..................................................................................................................-3نام نویسندگان مقاله .....................................................................................................................-4 طرح مستقل می باشد.□دکتری □ پروژه کارشناسی ارشد □مقاله مستخرج از -5

عنوان پروژه مستقل یا پروژه تحصیالت تکمیلی : ....................................................................................-نام همکار اصلی طرح یا نام دانشجو: .....................................................................................................................-

نوع کار انجام شده در مقاله-6 نظری□توسعه ای □ کاربردی □

آدرس محل پرداخت حق ثبت نام: ..........................................................................................................-7وضعیت گذرنامه )در صورت نیاز(: .............................................................................................................-8مسیر پرواز رفت و برگشت )در صورت نیاز(: ................................................................................................-9آدرس محل سکونت در ایران: ..................................................................................................-10تلفن: .......................................................-11

نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی امضا متقاضی و تاریخ

____________________________________________________________________________________________________نظر گروه پژوهشی / آموزشی

نتیجه ارزیابی علمی کنفرانس:-ضعیف□متوسط □خوب □

1

نتیجه ارزیابی مقاله -

ضعیف□متوسط □خوب □

موافقت و ارسال به پژوهشکده / دانشکده□

عدم تائید مقاله/کنفرانس و ارجاع به متقاضی□

ریاست محترم پژوهشکده /دانشکدهبا سالم

به پیوست درخواست خانم/آقای ...................................... عضو هیات علمی این گروه منضم به مدارک الزم در خصوص ارائ��همقاله در مجامع بین الملی تقدیم می شود. درخواست ایشان مورد تائید گروه می باشد.

امضا مدیر گروه و تاریخ

____________________________________________________________________________________________________نظر پژوهشکده/دانشکده

.می شودبا شرکت آقای/خانم ........................................ در همایش ....................................... موافقت □

.نمی شودبا شرکت آقای/خانم ........................................ در همایش ....................................... موافقت □ امضا ریاست پژوهشکده/دانشکده و تاریخ

نظر معاونت پژوهشی نتیجه ارزیابی علمی مقاله/کنفرانس

با درخواست متقاضی مبنی بر شرکت در گردهمایی بین المللی موافقت به عمل آمد.□

با درخواست متقاضی موافقت نشد.□

ریاست محترم دانشگاه/پژوهشگاهباسالم و احترام

ب��ه استحض��ار می رس��اند مط��ابق مص��وبه ش��ورای پژوهش��ی ش��ماره ................ م��ورخ .................... ب��ا درخواس��ت جن��اب آق��ای/س��رکارخانم ..................................... عض��و هی��ات علمی پژوهش��کده/دانش��کده ................................. جهت ش��رکت در کنف��رانس بین المللی ............................................................................................... ب��ه کش��ور .................... )مس��تندات پیوس��ت(

موافقت به عمل آمد. مراتب جهت استحضار و صالحدید ایفاد می گردد.امضا معاونت پژوهشی و تاریخ

____________________________________________________________________________________________________

2

مدیر محترم دفتر همکاریهای علمی و بین الملل با سالم و احترام

اقدامات الزم در این خصوص صورت گیرد. لطفا ضمن موافقت با درخواست مذکور

امضا ریاست دانشگاه/پژوهشگاه و تاریخ

3