Ketoasidosis Diabetik pada Anak

Andreino Adythia Pause (102010020) Debby Mariane L. Tobing (102011050)Letitia Bellavesta Febrina Kale (102011087)Nelson Peter Nikijuluw (102011127)Gladys Irma Hartono (102011191)Heidy Natalia Nivaan (102011269)Lakwari Agthaturi Serpara (102011331)Gian Alodia Risamasu (102011344)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Skenario

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ibunya ke UGD RS dengan keluhan semakin menjadi bingung sejak beberapa jam yang lalu. Pemeriksaan awal tampak penurunan kesadaran, denyut jantung 140x/m, TD 80/50 mmHg, temperature afebris, pernafasan cepat dan dalam, capillary refill 5 detik, serta turgor kulit menurun. Menurut ibunya, pasien mengalami penurunan berat badan 3 kg sejak beberapa minggu yang lalu, semakin mudah lelah sejak beberapa hari yang lalu dan terutama pasien merasa cepat haus, sering kencing dan ngompol pada malam hari sejak 3 hari yang lalu. PendahuluanKAD merupakan komplikasi akut dari diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat.1 KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat menyebabkan syok. Hanya sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya 80% dapat dikenali factor pencetus. Insidens untuk Ketoasidosis diabetikum (KAD) berdasarkan data komunitas di US adalah sebesar 8/1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur. Sementara untuk kelompok umur dibawah 30 tahun sebesar 13,4/1000 pasien DM per tahun. Anamnesis terhadap gejala klasik DM adalah penting yaitu menanyakan apakah ada rasa haus yang berlebihan, polyuria atau sering kali nokturia dan penurunan berat badan.2 Pengobatan harus diberikan segera diagnosis klinis ditetapkan dengan adanya hiperglikemia dan ketonemia.

Pembahasan

A. Anamnesis

Definisi anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara. Tujuannya adalah untuk mengetahui keluhan yang dialami oleh pasien serta faktor-faktor pencetus yang menyebabkan keluhan tersebut terjadi.3Anamnesis terdiri dari :

1.Identitas

2.Keluhan utama

3.Riwayat penyakit sekarang

4.Riwayat penyakit dahulu

5.Riwayat penyakit dalam keluarga

6. Riwayat pribadi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cepat dan teliti harus dilakukan dengan terutama memperhatikan patensi jalan napas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular, dan status hidrasi. Sebagian dari pasien KAD menampakkan gejala klinis dari diabetes mellitus.2 Anamnesis terhadap gejala klasik DM adalah penting yaitu menanyakan apakah ada rasa haus yang berlebihan, polyuria atau sering kali nokturia dan penurunan berat badan. Banyak pasien juga mengalami pruritus atas balanitis, letih dan penglihatan yang kabur. Rangkaian gejala klasik yang disebutkan diatas paling sering menunjukan diagnosis pada DM yang tak terkontrol, namun juga bisa muncul dalam situasi lain. Adanya gangguan metabolism yang mempengaruhi kemampuan konsentrasi medulla ginjal sehingga memperbanyak urin yang keluar, yang menyebabkan pasien merasa haus. Kondisi semacam ini meliputi diabetes insipidus, hyperkalemia, hypokalemia dan kadang gagal ginjal.

Sementara penurunan berat badan merupakan gejala yang harus selalu dievaluasi karena mungkin disebabkan oleh hal mendasar yang berbahaya. Gangguan penglihatan, adanya bengkak/oedem pada kaki, penurunan volume urin merupakan gejala lainnya yang bisa ditanyakan pada saat anamnesis. Selain keluhan utama juga ditanyakan penyakit lain yang menyertai serta adanya riwayat DM sebelumnya baik tipe-1 maupun tipe-2 serta pengobatan yang telah diperoleh. Saat menghimpun riwayat penting untuk menanyakan komplikasi DM terhadap baik mikrovaskuler maupun makrovaskuler. Yang paling penting adalah mikrovaskuler dimana harus ditanyakan apakah ada retinopati, nefropati dan neuropati. Bentuk lain dari neuropati adalah mononeuropati dan neuropati otonomi yang bermanifestasi sebagai impotensi pada pria, namun dalam kasus yang lebih langka menyebabkan hipotensi dalam postur tubuh tertentu atau gangguan motilitas system pencernaan yang disertai muntah dan gangguan kebiasaan usus. Riwayat hipertensi juga penting ditanyakan dan gejala pembuluh besar lain yang menimbulkan gejala.

B. Pemeriksaan Fisik2,3Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. Pada pasien dilakukan inspeksi yang menyeluruh dan cermat terutama pada bagian tungkai bawah pasien. Dimana dilihat ada atau tidaknya kulit atau otot yang atrofi, lesi pada kulit atau ulkus yang tidak kunjung sembuh. Mendapatkan informasi tentang ulkus atau luka yang tidak kunjung sembuh dapat dilakukaan pada awal anamnesis. Selain lesi pada kulit, juga dilihat pergerakan pasien apakah terbatas atau tidak. Pada palpasi dilakukan pemeriksaan suhu raba pada tungkai dengan membandingkan satu dan lainnya. Suhu raba dingin pada tungkai bawah menunjukan penurunan aliran darah ke system perifer. Kelainan bentuk apapun, misalnya bengkak yang tampak jelas atau pangkal metatarsal, jemari seperti cakar, amputasi minor yang pernah dijalani pasien, atau kaki Charcot adalah factor risiko terjadinya pembentukan ulser. Kalus tebal bisa terakumulasi di titik-titik tekanan dan mengikis kulit sehat dibawahnya. Perabaan denyut nadi dorsalis pedis dan denyut nadi kaki anterior tibialis juga dilakukan. Bila denyut nadi sulit ditemukan atau menghilang, periksa apakah denyut nadi popliteal dan femoral dan dengarkan adakah bunyi femoral abnormal. Terakhir periksalah adakah neuropati dengan menguji sensasi dan reflex pergelangan kaki. Secara khusus, lihat adakah distribusi kaus kaki hilangnya sensor. Jika kaki mengalami hilang sensasi, periksa tangan juga.

Sering sekali pasien dengan DM tidak menunjukan keabnormalan pada pemeriksaan fisik, terutama pasien yang masih muda atau tidak menderita penyakit berkepanjangan. Pada pasien dengan diabetes permanen sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik tiap tahunnya berupa :2 Pengukuran tekanan darah

Pengkajian kejernihan penglihatan

Pemeriksaan integritas denyut nadi kaki dan sensasiC. Pemeriksaan Penunjang1-3Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan dengan menggunakan alat (laboratorium) untuk mengetahui komplikasi dan keterlibatan beberapa organ tubuh. Adanya glukosuria, kenaikan HbA1c, dan kenaikan pembacaan meter glukosa darah kapiler memperbesar kemungkinan diabetes. Namun yang paling penting adalah penentuan diagnosis berdasarkan gejala klinis dan uji glukosa darah. Uji-uji yang oenting dalam evaluasi lanjut dan pengkajian jangka panjang terhadap penderita diabetes adalah :

HbA1c, sebagai penanda kendali glikemia jangka panjang

Profil lipid serum

Urea, elektrolit, kreatinin, sebagai indicator fungsi ginjal

Uji fungsi hati, berkaitan dengan non alchoholic fatty liver disease

Bagi banyak pasien, diagnosis diabetes didasarkan pada gejala dan konsentrasi glukosa plasma vena acak yang lebih dari 11,1 mmol/L. Pasien lain mungkin membutuhkan uji glukosa darah setelah berpuasa (TTGO) sebesar 75 mg, yang dilakukan di pagi hari setelah pasien berpuasa selama 8-14 jam (pasien boleh minum). Setelah sampel dasar darah diambil untuk mengetahui kadar glukosa plasma vena, pasien dewasa harus meminum 300 ml air yang mengandung 75 gram glukosa selama 5 menit. Lalu, 2 jam kemudian sampel darah pasien diambil lagi. D. Differential diagnosisKoma hyperosmolar hiperglikemik non ketotik (HHNK)4,8Koma hyperosmolar hiperglikemik nonketotik adalah sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat dimana glukosa darah lebih dari 600 mg/dL, tidak ada atau hanya sangat sedikit ketosis, asidosis nonketotik, dehidrasi berat, koma yang jelas dan berbagai tanda-tanda neurologis yang dapat meliputi kejang-kejang grand mal, hipertermia, dan tanda-tanda Babinski positif. Pernapasan biasanya dangkal, tetapi ada bersama dengan asidosis metabolic (laktat) dapat ditampakkan oleh pernapasan Kussmaul. Keadaan ini jarang terjadi pada anak dan biasanya terjadi pada individu setengah baya atau individu tua yang menderita diabetes ringan. Hiperglikemia berat dapat berkembang selama beberapa hari, dan pada mulanya polyuria osmotic obligat dan dehidrasi berat dapat dikompensasi dengan semakin meningkatnya masukan cairan. Pada penjelekan penyakit, rasa haus menjadi melemahkan mungkin karena perubahan pusat haus hipotalamus oleh hiperosmolaritas dan mungkin karena pada beberapa keadaan karena defek yang ada sebelumnya pada mekanisme pengaturan osmotic hipotalamus. Produksi keton yang rendah terutama dikaitkan dengan hiperosmolaritas yang secara in vitro melemahkan pengaruh lipolitik epinefrin dan pengaruh antilipolitik insulin sehingga melemahkan lipolysis dengan penggunaan bloker beta adrenergic terapeutik dapat turut mendukung sindrom ini. Depresi kesadaran sangat terkait dengan tingkat hiperosmolaritas pada keadaan ini, dan hemokonsentrasi dapat memberi kecenderungan terhadap thrombosis arteria serebral dan vena.

Beberapa gejala dan tanda dari HHNK yang dapat digunakan sebagai acuan :

Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari 60 tahun, semakin muda semakin berkurang dan pada anak belum pernah ditemukan.

Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa insulin

Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular, pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit Cushing

Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, furosemide, manitol, digitalis, reserpine, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin dan haloperidol

Mempunyai factor pencetus, misalnya infeksi, penyakit kardiovaskuler, aritmia, perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatic dan operasi

Prognosis HHNK biasanya buruk tetapi sebenarnya bukan disebabkan oleh sindrom hyperosmolar sendiri tetapi oleh penyakit yang mendasari atau menyertainya. Angka kematian berkisar antara 30-50%. Di negara maju dapat dikatakan penyebab utama kematian ialah infeksi, usia lanjut dan osmolaritas darah yang sangat tinggi.

Asidosis laktat5,8Asidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolic dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Pada pasien sakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normal sampai