BAGIAN KESEHATAN MATA LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN

OS KERATITIS EC CORPUS ALIENUM

OLEH :

Yusran Ady Fitrah C 111 11 107

PEMBIMBING:

dr. M. Akbar Priyono

SUPERVISOR:

Dr. dr. Noro Waspodo, Sp.M

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Yusran Ady Fitrah

NIM : C111 11 107

Judul Case Report : OS Keratitis ec Corpus Alienum

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu

Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.

Makassar, November 2015

Konsulen, Pembimbing,

Dr. dr. Noro Waspodo , Sp.M dr. M. Akbar Priyono

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Bugis Indonesia

RM : 718111

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiaswasta

Alamat : Jalan Kalampeto no. 28

Tgl. Pemeriksaan : 03-11-2015

Rumah Sakit : Poli Mata Balai Kesehatan Mata Masyarakat

Dokter Pemeriksa : dr. R

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada mata kiri

Anamnesis Terpimpin:

Dialami sejak ± 2 hari yang lalu,setelah memperbaiki atap rumah, dan

menurut pasien ada benda asing di mata kirinya. Mata kiri dirasakan sangat nyeri,

lebih ringan dirasakan apabila tutup mata, mata merah ada, penglihatan kabur ada,

rasa mengganjal ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada, mata

silau ketika melihat cahaya ada, riwayat menggosok-gosok mata setelah kejadian

ada.

Riwayat menggunakan kacamata tidak ada. Riwayat penggunaan kontak

lens tidak ada. Riwayat penyakit mata sebelumnya tidak ada. Riwayat

penggunaan obat tetes mata sendiri (insto) ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat

hipertensi tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIS

STATUS GENERALIS

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Pernafasan : 18 kali/menit

Suhu : 36,5 ‘C

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

1. Inspeksi

PEMERIKSAAN OD OS

Palpebra Edema (-) Edema (+) Palpebra Superior dan Inferior

Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (+)

Silia Sekret (-) Sekret (-)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Bola mata Normal Normal

Kornea Jernih Tampak corpus alienum di arah jam 3 dengan

ukuran 0,2 cm. Tampak keruh di sentral-

parasentralis arah jam 3, tes floresens (+)

Bilik mata depan Normal Normal

Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte (+)

Pupil Bulat, sentral, RC(+) Bulat, sentral, RC(+)

Lensa Jernih Jernih

Mekanisme Muskular Kesegala arah

0

o

Kesegala arah

O

0

2.Palpasi

PEMERIKSAAN OD OS

Tensi okuler Tn Tn

Nyeri tekan (-) (-)

Massa tumor (-) (-)

Glandula periaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

3. Tonometri

NCT : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Visus

- VOD : 20/20

- VOS : 20/30

5. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Penyinaran oblik

No Pemeriksaan Oculus Dextra Oculus Sinistra

1 Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+),

Injeksi perikorneal

(+)

Tampak corpus

00

00

00

0

0 0

0

0

0

2

3

4

5

6

Kornea

Bilik mata depan

Iris

Pupil

Lensa

Jernih

Normal

Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, refleks

cahaya (+)

Jernih

alienum di arah jam

3 dengan ukuran 0,2

cm. Tampak keruh di

sentral-parasentralis

arah jam 3 ,tes

floresens (+)

Normal

Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, refleks

cahaya (+)

Jernih

7. Tes fluoresensi : OD (-)

OS (+) defek di parasentral arah jam 3 dari kornea

8. Funduskopi :Tidak dilakukan pemeriksaan

9.Slit lamp :

- SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, edema(-),

fluoresensi (-), BMD normal, iris coklat kripte (+), pupil

bulat sentral, refleks cahaya (+), lensa jernih

- SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), Injeksi perikornea (+), kornea

tampak corpus alienum di arah jam 3 dengan ukuran 0,2 cm

nampak keruh di sentral-parasentral arah jam 3, edema(-),

fluoresensi (+) memenuhi 2/3 kornea, BMD normal, iris

coklat kripte (+), pupil bulat sentral, refleks cahaya (+),

lensa jernih

RESUME

Seorang laki-laki 29 tahun datang ke Poli Mata BKMM dengan keluhan

mata nyeri di mata kiri. Dialami sejak ± 2 hari yang lalu,setelah memperbaiki atap

rumah, dan kemasukan benda asing di mata kirinya. Mata kiri dirasakan nyeri,

lebih ringan dirasakan apabila tutup mata, mata merah ada, penglihatan kabur ada,

rasa mengganjal ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada, mata

silau ketika melihat cahaya ada, riwayat menggosok-gosok mata setelah kejadian

ada.

Riwayat menggunakan kacamata tidak ada. Riwayat penggunaan kontak

lens tidak ada. Riwayat penyakit mata sebelumnya tidak ada. Riwayat

penggunaan obat tetes mata sendiri (insto) ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat

hipertensi tidak ada.

Pada inspeksi didapatkan kornea OS keruh.

Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 20/20 VOS: 20/30

- SLOD : Normal

- SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), Injeksi perikornea (+), kornea

tampak corpus alienum di arah jam 3 dengan ukuran 0,2 cm

nampak keruh di sentral-parasentral arah jam 3, edema(-),

fluoresensi (+) memenuhi 2/3 kornea, BMD normal, iris

coklat kripte (+), pupil bulat sentral, refleks cahaya (+),

lensa jernih

Tes fluoresensi : OD (-)

OS (+) defek di parasentral arah jam 3 dari kornea ukuran

0,5x0,5 cm

DIAGNOSIS

OS Keratitis ec Corpus Alienum

TERAPI

Terapi non farmakologis

Tutup perban OS

Terapi topikal

Repithel EDMD 6 dd gtt1 OD-OS

C Lefovloxacin EDMD 6 dd gtt 1 OD-OS

PROGNOSIS

1.Quo ad vitam : bonam

2.Quo ad sanationem : bonam

3.Quo ad visam : bonam

4.Quo ad kosmeticum : bonam

DISKUSI

Pasien ini didiagnosa dengan keratitis ec corpus alienum berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisis. Dari anamnesis didapatkan keluhan terkadang

merasa silau pada mata kiri, mata merah, hiperlakrimasi, nyeri, dan penglihatan

menurun. Gejala penglihatan kabur tersebut disebabkan oleh karena apabila

terjadi sesuatu seperti trauma atau infeksi, saraf yang banyak terdapat di kornea

akan memberi respon kepada tubuh sehingga tubuh bereaksi dengan menghantar

sel-sel radang untuk melindungi kornea. Sel-sel radang melepaskan sitokin-sitokin

dan kemoreseptor sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah di sekitar

kornea, sehingga terjadi injeksi perikornea dan konjungtiva menjadi hiperemis

akibat vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu, sel-sel radang yang banyak yang

terdiri dari protein menyebabkan kornea yang transparen menjadi keruh. Kornea

merupakan salah satu media refrakta, sehingga jika terdapat kekeruhan pada

kornea maka akan memberikan gejala berupa penurunan visus disebabkan oleh

karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang

masuk ke media refrakta.

Pasien juga mengeluhkan kadang-kadang merasa silau jika melihat

cahaya dan nyeri hal ini disebabkan karena kornea mempunyai serabut nyeri yang

banyak, pada kebanyakan lesi pada kornea, baik superfisial maupun profunda

(korpus alienum pada kornea, abrasi kornea, phlyctenule, keratitis interstitial)

akan menyebabkan rasa nyeri dan fotofobia. Nyeri akan bertambah parah dengan

pergerakan dari kelopak mata (terutama kelopak mata superior) dan akan terus

terjadi hingga terjadi penyembuhan. Fotofobia yang terjadi pada penyakit kornea

merupakan akibat kontraksi yang nyeri dari iris yang mengalami inflamasi.

Dilatasi pembuluh darah iris merupakan fenomena yang terjadi akibat iritasi yang

terjadi pada serabut saraf akhir kornea. Fotofobia parah pada beberapa penyakit

kornea, dan minimal pada keratitis herpetik karena hipestesia yang berkaitan

dengan penyakit, yang merupakan tanda diagnostik yang penting.

Bleparospasme juga terjadi karena terjadi defek pada epitel kornea,

menyebabkan saraf di kornea bereaksi hebat dan glandula lakrimalis akan

memproduksi lebih banyak air mata utk mengurangkan irirtasi pada kornea dan

palpebral superior berperan penting untuk memastikan air mata di hantar ke

seluruh kornea dengan cara mengedipkan mata lebih sering secara involunter.

Gejala blefarospasme, fotofobia dan lakrimasi tersebut dikenal dengan nama trias

keratitis. Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan kekeruhan pada kornea

di bagian parasentral dan hiperlakrimasi.

Pemeriksaan tes flouresence : OS positif (+) berwarna hijau. Pemeriksaan

fluoresense menggunakan fluoresein yaitu bahan yang berwarna orange yang bila

disinari gelombang biru yaitu cobalt blue akan memberikan gelombang hijau.

Bahan larutan ini dipakai untuk melihat terdapatnya defek epitel kornea.

Hasil pemeriksaan diatas mendukung untuk didiagnosis sebagai suatu

keratitis. Pada penatalaksanaan diberikan pengobatan non-farmakoterapi berupa

ditutup mata kanan dengan perban supaya tidak terlalu berhubungan dengan dunia

luar. Obat tetes mata, Cendo Lfx yaitu levofloxacin diberi sebgai terapi antibiotik

untuk bakteri gram (+) mencegah infeksi bakteri sekunder. Reepitel mengandung

vitamin A yang membantu proses reepitelisasi jaringan epithel kornea. Dari

anamnesis, pasien menyatakan beliau meneteskan cendoxitrol di mata kirinya.

Cendoxitrol tidak boleh digunakan pada keratitis karena mengandung steroid yang

menghambat proses reepitelisasi pada kornea.

KERATITIS

I. PENDAHULUAN

Kornea adalah salah satu media refrakta sehingga manusia dapat melihat.

Seorang ahli mata dapat melihat struktur dalam mata karena kornea bersifat jernih

dan memiliki daya bias sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif

terhadap lingkungan maupun paparan patogen (virus, amuba, bakteri dan jamur).

Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea, maka

jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan peradangan

pada kornea (keratitis).1

Keratitis akan memberikan gejala seperti rasa nyeri, fotofobia, dan adanya

sekret yang purulen yang biasa terdapat pada keratitis herpetika.Penyebab keratitis

90% disebabkan oleh bakteri, jenis bakteri seperti Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aeroginosa, dan Moarxella. Penyebab

lain bisa karena virus, jamur, dan mikro organisme lainnya.1

Gambar 1. Gambaran fluoresensi keratisis superfisial

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

II. 1. Anatomi Kornea

Gambar2.Anatomi kornea

Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran

11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37.

Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari

total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber

astigmatisme pada sistem optik.Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi

glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air

mata.Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi

limbus.Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung

saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan

konjungtiva. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari

saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus yang berjalan

suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman

melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua

lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus 3

Kornea dalam bahasa latin “cornum” artinya seperti tanduk, merupakan

selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, merupakan

lapis dari jaringan yang menutup bola mata sebelah depan, dari anterior ke

posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas:4,5

Gambar 3. Histologi kornea.

1. Epitel

- Tebalnya 50 um, terdiri atas lim lapis sel epitel tidak bertanduk yang

saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal, dan sel gepeng

- Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke

depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel

gepeng. Sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel

polygonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini

menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan

barrier.

- Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya.

Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

- Epitel berasal dari ectoderm permukaan

2. Membrana Bowman

- Terletak di bawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen

yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma

- Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi

3. Stroma

- Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu

dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di

bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat

kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.

keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak

di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar

dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membrana Descement

- Membrane aselular;merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan

sel endotel dan merupakan membran basalnya.

- Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.

5. Endotel

- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um.

Endotel melekat pada membrane descemett melalui hemidesmosom dan

zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longusberjalan suprakoroid, masuk ke

dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung

Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan

tanpa ada akhir saraf.Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah

limbus.Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam

waktu 3 bulan.Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan

sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi

edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.1

Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola

mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40

dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.

Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya,

dan deturgensinya.1

II.2 Fisiologi Kornea

Fungsi utama kornea adalah sebagai membrane protektif dan sebuah

“jendela” yang dilalui cahaya untuk mencapai retina. Transparansi kornea

dimungkinkan oleh sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang uniform yang

sifat deturgescencenya. Transparansi stroma dibentuk oleh pengaturan fisis special

dari komponen-komponen fibril.Walaupun indeks refraksi dari masing-masing

fibril kolagen berbeda dari substansi infibrilar, diameter yang kecil (300 A) dari

fibril dan jarak yang kecil diantara mereka (300 A) mengakibatkan pemisahan dan

regularitas yang menyebabkan sedikit pembiasan cahaya dibandingkan dengan

inhomogenitas optikalnya. Sifat deturgescence di jaga dengan pompa bikarbonat

aktif dari endotel dan fungsi barbier dari epitel dan endotel. Kornea di jaga agar

tetap berada pada keadaan “basah” dengan kadar air sebanyak 78%.6,7

Peran kornea dalam proses refraksi cahaya bagi penglihatan seseorang

sangatlah penting. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 43,25

dioptri dari total 58,6 kekuatan dioptri mata normal manusia, atau sekitar 74%

dari seluruh kekuatan dioptri mata normal. Hal ini mengakibatkan gangguan pada

kornea dapat memberikan pengaruh yang cukup signifikan dalam fungsi fisus

seseorang.8

Kornea merupakan struktur vital dari mata dan oleh karenanya kornea

sangat lah sensitif. Saraf – saraf kornea masuk dari stroma kornea melalui

membrana bowman dan berakhir secara bebas diantara sel – sel epithelial serta

tidak memiliki selebung myelin lagi sekitar 2 – 3 mm dari limbus ke sentral

kornea, sehingga menyebabkan sensitifitas yang tinggi pada kornea.7

Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus

trigeminus.Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan

mata.Setiap kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau

keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan

menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan

bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter

(blepharospasme), refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan

kepada kemungkinan adanya cedera kornea.9

Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur

jaringan yang bradittrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti

penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa)

diperoleh dari 3 sumber, yaitu :9

Difusi dari kapiler – kapiler disekitarnya

Difusi dari humor aquous

Difusi dari film air mata

Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap

lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan

kasar dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat

pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi.4

III. ETIOLOGI

Infeksi keratitis adalah kondisi yang berpotensi membutakan yang dapat

menyebabkan kehilangan penglihatan yang parah jika tidak diobati pada tahap

awal.Jika pengobatan antimikroba yang tepat tertunda, hanya 50% dari mata

memperoleh pemulihan visual yang baik.Hal ini dapat disebabkan oleh bakteri,

virus, jamur, protozoa, dan parasit.Faktor risiko umum untuk infeksi keratitis

meliputi trauma okular, memakai lensa kontak, riwayat operasi mata sebelumnya,

mata kering, gangguan sensasional kornea, penggunaan kronis steroid topikal, dan

imunosupresi sistemik.Patogen umum termasuk Staphylococcus aureus,

koagulase-negatif Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus

pneumonia, dan spesies Serratia. Mayoritas kasus yang ditemukan di masyarakat

adalah keratitis bakteri yang teratasi dengan pengobatan empirik dan tidak

memerlukan kultur bakteri. Apusan kornea untuk kultur dan tes sensitivitas

diindikasikan untuk ulkus kornea dengan ukuran yang besar, berlokasi di sentral

kornea, mencapai daerah stroma.8

Penyebab keratitis 90% disebabkan oleh bakteri, jenis bakteri seperti

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aeroginosa,

dan Moarxella.9

IV. PATOFISIOLOGI

Terdapat beberapa kondisi yang dapat sebagai predisposisi terjadinya

inflamasi pada kornea seperti blefaritis, perubahan pada barrier epitel kornea (dry

eyes), penggunaan lensa kontak, lagopthalmos, gangguan paralitik, trauma dan

penggunaan preparat imunosupresif topical maupun sistemik.9

Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh

lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa

mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks

berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang

membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi

secara cepat dan lengkap.9

Epitel adalah merupakan barrier yang efisien terhadap masuknya

mikroorganisme ke dalam kornea.Pada saat epitel mengalami trauma, struma yang

avaskuler dan lapisan bowman menjadi mudah untuk mengalami infeksi dengan

organisme yang bervariasi, termasuk bakteri, amoeba dan jamur. Sreptokokus

pneumonia adalah merupakan bacteriapatogen kornea, patogen-patogen yang lain

membutuhkan inokulasi yang berat atau pada host yang immunokompromis untuk

dapat menghasilkan sebuah infeksi di kornea.7

Ketika patogen telah menginvasi jaringan kornea melalui lesi kornea

superfisial, beberapa rantai kejadian tipikal akan terjadi, mulai dari lesi pada

kornea yang selanjutnya agen patogen akan menginvasi dan mengkolonisasi pada

daerah struma kornea respon tubuh berupa pelepasan antibodi yang akan

menginfiltrasi lokasi invasi agen pathogen. Hasilnya, akan tampak gambaran

opasitas pada kornea dan titik invasi pathogen akan membuka lebih luas dan

memberikan gambaran infiltrasi kornea. Iritasi dari bilik mata depan dengan

hipopion (umumnya berupa pus yang akan berakumulasi pada lantai dari bilik

mata depan) dan selanjutnya agen pathogen akan menginvasi seluruh kornea.

Hasilnya stroma akan mengalami atropi dan melekat pada membarana descement

yang relatif kuat dan akan menghasilkan descematocele yang dimana hanya

membarana descement yang intak. Ketika penyakit semakin progresif, perforasi

dari membrane descement terjadi dan humor aquos akan keluar. Hal ini disebut

ulkus kornea perforate dan merupakan indikasi bagi intervensi bedah secepatnya.

Pasien akan menunjukkan gejala penurunan visus progresif dan bola mata akan

menjadi lunak.7

V.KLASIFIKASI KERATITIS

Keratitis dapat dibagi kepada dua, keratitis superfisial dan keratitis profunda.

Pada keratitis superfisial, dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut dan

keratitis profunda atau interstitial,yang mengenai lapisan dalam kornea, sembuh

dan meninggalkan jaringan parut. 11

Menurut Khurana, keratitis atau keratitis tanpa ulkus dapat dibagi dua : keratitis

superficial dan keratitis profunda (deep keratitis).Keratitis superficial dapat dibagi

dua, keratitis superficial difus dan keratitis superfisial pungtata.11

1. Keratitis Superfisial

Keratitis superfisial sering disebabkan oleh trauma, yang tidak melebihi

jaringan membrane Bowman’s.manifestasi klinis dari keratitis jenis ini

adalah nyeri, epifora, bhlepharospasm, konjungtivitis, penurunan visus dan

pembengkakan kelopak mata atas. 5

Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,

pewarnaan kornea , inspeksi luka dengan mikroskop operasi dan jika

perlu, pemeriksaan radiologi dengan Ct scan.5

a) Keratitis superfisial difus

Pada keratitis jenis ini,biasanya kornea tampak jernih,dan ada tampak

seperti debu-debu warna keabu-abuan. Erosi epitel bisa terjadi di

mana-mana saja teatpi jika tidak dirawat, bisa menimbulkan ulkus

kornea. Pengobatannya adalah dengan antibiotic tetes mata seperti

tobramycin atau gentamycin setiap 2-4 jam.11

Gambar 3. Keratitis superfisial

b) Keratitis superfisial pungtata

keratitis superfisial pungtata ditandai dengan lesi yang banyak dan

bercak-bercak halus pada daerah superfisial. Kausa utama keratitis ini

adalah virus, seperti herpes zoster, adenovirus dan keratokonjungtivitis

epidemik.11

Gambar 4 .morfologi keratitis superfisial pungtata.

2. Keratitis interstitial/profunda

Keratitis interstitial merupakan keratitis nonsupuratif profunda disertai

dengan neovaskularisasi.Keratitis ini juga disebut sebagai keratitis

parenkimatosa.4

Biasanya akan memberikan keluhan fotofobia, lakrimasi, kelopak

meradang, akit dan menurunnya visus. Pada keratitis ini, keluhan bertahan

seumur hidup.4

Pengobatan pada keratitis ini tergantung jenis penyebabnya,

bakteri,virus,jamur atau trauma.4

Keratitis juga dapat dibagi berdasarkan etiologi :

1. Keratitis Bakterial

Setiap bakteri seperti Streptococci,Stapylococci, Pseudomonas,dan

Haemophilus dapat menyebabkan infeksi pada kornea. 4

Pada keratitis bakterial, akan terdapat keluhan kelopak mata lengket

setiap bangun pagi. Mata sakit silau, merah,berair dan penglihatan yang

berkurang. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada pemakaian lensa kontak

dengan pemakaian lama.4

Gambar 5. Hipopion pada keratitis bakterial.

2. Keratitis Jamur

Keratitis jamur lebih jarang dibandingkan kerattis bacterial. Dimulai oleh

suatu trauma pada kornea oleh ranting pohon, daun dan bagian tumbuh-

tumbuhan.4

Kebanyakan jamur disebabkan oleh Fusarium, Filamentous, yeast,

Candida dan Aspergillus.4

Keluhan baru timbul setelah 5 hari rudapaksa atau 3 minggu kemudian.

Pasien akan mengeluh sakit mata yang hebat, berair, penglihatan menurun dan

silau. Pada mata akan terlihat infiltrat kelabu, disertai hipopion, peradangan,

ulserasi superfisial dan satelit bila terletak di dalam stroma. Biasanya disertai

dengan cincin endotel denga plak tampak bercabang-cabang,gambaran satelit pada

kornea, dan lipatan descemet.4

Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10%

terhadap kerokan kornea yang menunjukkan adanya hifa.4

Gambar 6.keratitis jamur.

3. Keratitis virus

Virus yang menginfeksi kornea termasuklah virus yang menginfeksi

saluran nafas seperti adenovirus dan semua yang menyebabkan demam.

Virus herpes simpleks dapat menyebabkan keratitis, demikian juga virus

herpes zoster.4 Kelainan pada kornea didapatkan sebagai keratitis pungtata

uperfisial memberikan gambaran seperti infiltrate halus bertitik-titik pada

dataran depan kornea yang dapat terjadi pada penyakit herpes simpleks,

herpes zoster, infeksi virus, vaksinia dan trakoma.4

Gambar 7.jenis keratitis zoster: A. keratitis pungtata epithelial B. ulkus

epithelial mikrodendritik C. keraitits nummular D. Keratitis disiformis.

4. Keratitis alergi

Pada keratitis alergi, biasanya sering kambuh pada waktu-waktu tertentu

dalam setahun.Merupakan penyakit rekuren, dan terjadi bilateral. Pasien

umumnya mengeluh gatal, ada riwayat alergi dalam keluarga atau pada

pasien sendiri. Biasanya didapatkan pada musim panas dan sering

mengenai anak laki-laki sebelum berumur 14 tahun.4

Gambar 8.keratitis alergi

5. Acanthamoeba

Dua dari delapan spesies dari Acanthamoeba,yaitu A. castellanii

dan A polyphaga biasanya ditemukan, hidup bebas di berbagai lingkungan

termasuk kolam renang, kolam air panas, air keran, air mandi, dan larutan

kontak lens. Diagnosis keratitis Achantamoeba sangat sulit. Jika

kecurigaan klinis ada,kultur spesimen kemudian dapat diinokulasi ke

dalam non-nutrien agar. Trofozoit Acanthamoeba dan kista juga dapat

diidentifikasi dengan bantuan Gram, Giemsa-Wright, hematoxylin dan

eosin, periodik asam-Schiff, calcoflour putih, atau noda lainnya. Confocal

microscopy juga telah digunakan untuk mendiagnosa Acanthamoeba kista

dengan beberapa keberhasilan.

Tanda-tanda awal mungkin ringan dan tidak spesifik. Temuan

mungkin termasuk penyimpangan epitel, infiltrat epitel atau subepitel, dan

pseudodendrites. Kemudian tanda-tanda infiltrat pada stroma (cincin

berbentuk, disciform, atau numular), lesi satelit, cacat epitel, keratoneuritis

radial, scleritis, dan uveitis anterior (dengan kemungkinan hypopyon).

Dalam sebuah penelitian, 95% dari pasien mengeluh sakit. Pasien juga

melaporkan visus menurun, mata kemerahan, sensasi benda asing dan

fotofobia.

6. Defisiensi vitamin

Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu

dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea

melunak dan sering terjadi perforasi.

Gambar 9 .keratitis akibat defisiensi vitamin A

7. Kerusakan N.V (nervus trigeminus)

Jika nervus yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan

bedah peradangan atau karena sebab apapun, kornea akan kehilangan

kepekaannya yang merupakan salah satu pertahanan terhadap infeksi yaitu

reflex berkedip. Pada tahap awal ulkus neurotropik pada pemeriksaan

fluorescein akan menghasilkan daerah-daerah dengan berupa berupa

bercak terbuka.4

8. Idiopatik

VI. GEJALA KLINIS

Pada anamnesis pasien, bisa didapatkan beberapa gejala klinis pada pasien

yang terkait dengan perjalan penyakit keratitis. Pasien dapat mengeluhkan adanya

pengeluaran air mata berlebihan, fotofobia, penurunan visus, sensasi benda asing,

iritasi okuler dan blefarosspasma dan kadang juga di temukan hypopion pada

kamera anterior.4

Oleh karena kornea bersifat sebagai jendela mata dan merefraksikan

cahaya, lesi kornea sering kali mengakibatkan penglihatan menjadi kabur,

terutama ketika lesinya berada dibagian central.7

Pada keratitis superfisial didapatkan lesi kornea berupa lesi epithelia

multiple sebanyak 1 – 50 lesi (rata – rata sekitar 20 lesi didapatkan). Lesi epithelia

yang didapatkan pada keratitis pungtata superfisial berupa kumpulan bintik –

bintik kelabu yang berbentuk oval atau bulat dan cenderung berakumulasi di

daerah pupil. Opasitas pada kornea tersebut tidak tampak apabila di inspeksi

secara langsung, tetapi dapat dilihat dengan slitlamp ataupun loup setelah diberi

flouresent.7

Sensitifitas kornea umumnya normal atau hanya sedikit berkurang, tapi

tidak pernah menghilang sama sekali seperti pada keratitis herpes simpleks.

Walaupun umumnya respons konjungtiva tidak tampak pada pasien akan tetapi

reaksi minimal seperti injeksi konjungtiva bulbar dapat dilihat pada pasien.6

VII. DIAGNOSIS

Kecurigaan akan adanya keratitis pada pasien dapat timbul pada pasien

yang datang dengan trias keluhan keratitis yaitu gejala mata merah, rasa silau

(fotofobia) dan merasa kelilipan (blefarospasme). Adapun radang kornea ini

biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang terkena, seperti keratitis

superfisial dan interstisial atau propunda. Keratitis superfisial termasuk lesi

inflamasi dari epitel kornea dan membrane bowman superfisial.6

Sangat penting untuk dilakukan penegakan diagnosis morfologis pada

pasien yang dicurigai dengan lesi kornea.Letak lesi di kornea dapat diperkirakan

dengan melihat tanda-tanda yang terdapat pada kornea.Pada keratitis epithelial,

perubahan epitel bervariasi secara luas mulai dari penebalan epitel, Punctate

Epitelial Erosion (PEE), dan lecet kornea untuk pseudodendrites.Dapat menjadi

reaksi traumatis sekunder dan alergi terhadap lensa kontak. Pada pewarnaan

fluorescein terutama terlihat pada posisi pukul 3 dan pukul 9 kornea, edema

ringan dan vakuolasi hingga erosi, pembentukan filament maupun keratinisasi

partial. Pada keratitis stromal, respon struma kornea dapat berupa infiltrasi sel

radang, edema yang bermanifestasi kepada edema kornea yang awalnya bermula

dari stroma lalu ke epitel kornea.6,7

Periksa ketajaman visual dengan lensa kontak atau kacamata, jika pasien

tidak memiliki kacamata, gunakan lubang jarum dari occluder periksa pergerakan

lensa kontak dan defect kornea pada slit lamp. Minta pasien melepaskan lensa

kontak jika mampu, dapat menggunakan satu tetes proparacaine atau anestesi

topikal lain untuk membuka mata agar dapat diperiksa secara koperatif.7

Periksa reaktivitas pupil dengan senter, pemeriksaan slit lamp dengan

memperhatikan daerah konjungtiva bulbar dan palpebral untuk mencari setiap

papillae atau folikel, permukaan kornea untuk menyingkirkan ulkus kornea, dan

reaksi pada ruang anterior mata.7

Pemeriksaan fisis pada keluhan yang mengarahkan kecurigaan kepada

keratitis melalui inspeksi dengan pencahayaan adekuat.Larutan flouresent dapat

menggambarkan lesi epitel superfisial yang mungkin tidak dapat terlihat dengan

inspeksi biasa.Pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) esensial dalam pemeriksaan

kornea, apabila tidak terdapat alat tersebut dapat digunakan sebuah loup dan

dengan iluminasi yang terang.Pemeriksaan harus melihat jalannya refleksi cahaya

sementara memindahkan cahaya dengan hati-hati ke seluruh kornea. Dengan cara

ini area yang kasar sebagai indikasi dari defek kornea dapat terlihat.7

Pasien biasanya mengeluhkan adanya sensasi benda asing, fotofobia dan

air mata yang berlebihan.Lesi pungtata pada kornea dapat dimana saja tapi

biasanya pada daerah sentral.Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik – titik

berwarna abu – abu yang kecil. Tidak adanya terapi spesifik untuk keadaan ini,

tergantung faktor penyebabnya.5

Floresensi topikal adalah merupakan larutan nontoksik dan water-soluble

yang tersedia dalam beberapa sediaan : dalam larutan 0,25% dengan zat anestetik

(benoxinate atau proparacaine), sebagai antiseptic (povidone-iodine), maupun

dalam zat pengawet sebagai tetes mata tanpa pengawet 2% dosis unit. Floresens

akan menempel pada defek epithelial pungtata maupun yang berbentuk

makroulseratif (positive stanining) dan dapat memberikan gambaran akan lesi

yang tidak berbekas melalui film air mata (negative staining). Floresens yang

terkumpul dalam sebuah defek epithelial akan mengalami difusi ke dalam strauma

kornea dan tampak dengan warna hijau pada kornea.2

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus kornea

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea.Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak

ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel

radang. Dikenal dua bentuk ulkus kornea yaitu ulkus kornea sentral dan marginal

atau perifer.1

Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba, dan herpes

simpleks.Bakteri yang sering mengakibatkan ulkus kornea adalah Streptokokkus

alfa hemolitik, Streptokokkus aureus, Moraxella likuefasiens, Pseudomonas

aeruginosa, Nocardia asteroids, Alcaligenes sp., Streptokokkus beta hemolitik,

dll.Pada ulkus kornea yang disebabkan jamur dan bakteri akan terdapat defek

epite yang dikelilingi leukosit polimorfnuklear. Bila infeksi disebabkan virus,

akan terlihat reaksi hipersensitivitas disekitarnya.1

Gejala yang dapat menyertai adalah terdapat penipisan kornea, lipatan

descement reaksi jaringan uvea, berupa hipopion, hifema dan sinekia

posterior.Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membuat diagnosa

kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan sediaan hapus yang memakai larutan

KOH.1

2. Konjungtivitis

Konjungtivitis merupakan radang konjungtiva atau radang selaput lendir

yang menutupibelakang kelopak dan bola mata.Konjungtivitis menunjukkan

gejala yaitu hiperemi konjungtiva bulbi, lakrimasi, eksudat dengan secret yang

lebih nyata di pagi hari, pseudoptosis akibat kelopak membengkak dan mata

terasa seperti ada benda asing.

Ulkus kornea dapat diadiagnosis banding dengan konjungtivitis dilihat dari

gejala mata merah yang terjadi.Pada konjungtivitis kornea masih jernih dan

terang sehingga tidakada gangguan visus yang berbeda dengan ulkus kornea

dimana terjadi kekeruhan lensa.

3.Uveitis

Uveitis adalah peradangan pada jaringan uvea. Uveitis bisa disebabkan

oleh infeksi bakteri, virus,jamur, parasite dan rickettsia uveitis. Gejalanya

samaseperti keratitis,ada nyeri,fotofobia, lakrimasi, blefarospame, penurunan

visus dan mata merah. Yang membedakan keratitis dan uveitis adalah pada

uveitis, sering terjadi hipopion, yaitu endapan pus akibat keratic precipitate(KP)

dan adanya sinekia anterior atau posterior, yaitu perlengketan di bilik mata depan

atau belakang. Hal ini bisa menyebabkan kelainan pada tekanan intraokular, sama

ada menigkat atau menurun tekanannya.pada uveitis juga, adanya flare, yaitu sel-

sel radang yang tertumpuk di bilik mata depan. 4,12

4. Keratomikosis

Keratomikosis merupakan suatu infeksi kornea oleh jamur.Biasanya

dimulai oleh suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon, daun dan

bagian-bagian tumbuhan. Setelah beberapa hari pasien akan merasa sakit hebat

pada mata dan silau.1

Keratomikosis dapat didiagnosis banding dengan ulkus kornea karena

menujukkan gambaran yang sama pada kornea. Untuk mendiagnosis

keratomikosis perlu dilakukan pemerikasaan KOH dimana diharapkan pada

kerokan kornea ditemukan adanya hifa.1

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis yang tepat dan pengobatan infeksi kornea sedini mungkin

sangatlah penting dalam menghindari penurunan penglihatan secara permanen.

Diagnosis dari setiap jenis infeksi keratitis pada dasarnya meliputi langkah-

langkah berikut:1

1. Mengidentifikasi agen patogen dan tes sensitivitas. Hal ini dilakukan dengan

mengambil apusan dasar ulkus sebagai bahan sampel dan inokulasi media

kultur untuk bakteri dan fungi. Spesimen lensa kontak yang digunakan juga

harus diambil dan di kultur untuk memastikan sumber dari bakteri atau jamur.

2. Dilakukan pewarnaan dengan Gram dan Giemsa pada spesimen yang diambil

untuk mendeteksi bakteri.

3. Apabila dicurigai suatu infeksi virus, tes sensitivitas kornea dianjurkan

dimana hasil sensitivitasnya akan berkurang.

X. PENATALAKSANAAN

Terapi awal yang digunakan pada keratitis superfisial adalah dengan

trifluorothymidine 1% tetes (Viroptic) 9 kali sehari atau vidarabine 3% ointment

(Vira-A) 5 kali sehari pada mata yang terinfeksi. Jika ada fotofobia, bisa

ditambahkan agen cyclopegic (seperti scopolamine 0,25% TID) untuk

mengurangkan spasme iris dan memberikan lebih kenyamanan kepada pasien.

Pada area yang terlibat secara ekstensif, dipertimbangkan untuk dilakukan

debridemen pada epitelium yang terlibat setelah diberikan agen antivirus dengan

menggunakan aplikator cotton-tip yang steri atau intrumen yang separa tajam di

bawah pengaruh anestesi propacaine topikal.8

Beberapa terapi yang dapat secara baik menangani keratitis superfisial.

Terapi suportif dengan lubrikans topikal seperti air mata artifisial seringkali

adekuat pada kasus-kasus yang ringan. Air mata artifisial dapat mengurangi sisa

produk inflamasi yang tertinggal pada reservoir air mata. Mereka tidak hanya

bekerja sebegai lubrikans, tapi juga sebagai agen pembersih, pembilas dan dilusi

dari film air mata serta sebagai agen pemoles dari epitel superfisial untuk

membentuk kembali microvillae dan menstabilkan lapisan mucin dari air mata.7

Tergantung dari keparahan gejala pada pasien, air mata artifisial dengan

viskositas berbeda (dari tetes mata hingga jel viskositas tinggi) diresepkan pada

pasien dan diaplikasikan dengan frekuensi yang berbeda. Pada keratitis akibat

pemaparan (exposure keratitis ), jel atau krim dengan viskositas yang tinggi

digunakan karena waktu retensinya yang panjang.4

Prosedur collagen cross-linking (CXL) yng menggunakan ibovlavin dan

sinar ultraviolet-A yang bisa memberikan efek peningkatan kekuatan pada tisu

kornea.Fotoaksi dari ribovlavin menyebabkan kerusakan RNA dan DNA dari

mikroorganisme dengan proses oksidasi dan menyebabkan lesi pada strand

kromosom. Sinar ultraviolet itu sendiri mempunyai efek sporisidal dan virusida.

Prosedur kolagen cross linkingdigunakan dalam pengobatan infeksi keratitis

hampir identik dengan standar protokol pengobatan keratoconus, dengan

penggunaannya setelah setelah penggunaan obat anestesi tetes mata, jaringan

epitel longgar dan epitel yang nekrosis di sekitar daerah infeksi diangkat dari

kornea. Tujuannya untuk menghilangkan epitel kornea agar terjadi penetrasi

riboflavin yang adekuat pada daeah kornea. Riboflavin (riboflavin / dekstran

solusi 0,5-0,1%) ditanamkan pada permukaan kornea dengan jangka waktu 20-30

menit pada interval dari 2-3 menit. Hal ini diikuti dengan pencahayaan kornea

menggunakan lampu UV-X, UV-A 365 nm, dengan radiasi 3.0mW/cm2 dan total

dosis 5,4 J/cm2.8

Antibiotik sistemik digunakan apabila terdapat ekstensi ke sklera akibat

infeksi atau didapatkan adanya ancaman perforasi pada pasien. Levofloxacin

maupun ofloxacin memiliki penetrasi aqueous dan vitreus yang baik dengan

pemberian oral. Tidak perlu untuk menangani pasien hingga seluruh lesi di kornea

hilang. Akan tetapi penanganan dilaksanakan hanya hingga pasien dapat mencapai

titik kenyamanan.4

Terapi pembedahan, emergency keratoplasty diindikasikan untuk

mengobati suatu descemetocele atau ulkus kornea perforasi pada daerah nekrosis

yang luas dan memerlukan flap konjungtiva untuk mempercepat penyembuhan.

Stenosis atau penyumbatan dari sistem lakrimal yang lebih rendah yang mungkin

mengganggu penyembuhan ulkus harus dikoreksi melalui pembedahan.1

Sesegera mungkin melakukan pemeriksaan tes bakteriologis dan tes

resistansi untuk mendapatkan hasil yang lebih dini, agar dokter segera melakukan

terapi empiris pada agen patogen. Pada keadaan keratitis yang tidak berespon

dengan pengobatan mungkin agen patogen tersebut belum diidentifikasi secara

positif, pasien tidak menggunakan antibiotik yang dianjurkan dokter, agen

patogen tersebut resisten terhadap antibiotik, ataukah keratitis ini tidak disebabkan

oleh bakteri, tetapi oleh salah satu patogen berikut: 1.Herpes simplex virus,

2.Jamur, 3. Acanthamoeba, atau agen patogen langkah seperti 4. Nocardia atau

mycobacteria.1

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi keratitis dapat berupa :1

1. Hipopion: sebagai proses perluasan pada kasus yang tidak diobati, jaringan

uveal anterior yang disusupi oleh limfosit, sel-sel plasma dan PMNLs

bermigrasi melalui iris ke kamera anterior.

2. Penyembuhan: membentuk jaringan parut atau sikatriks di lokasi

sebelumnya sekiranya jejas terjadi melebihi epitel, melewati stroma.

Sikatriks yang dapat dibagi menjadi 3 yaitu nebula , macula dan leukoma.

Leukoma : distroma . Denganmatatelanjang bisadilihat 

Makula disubepitel. Dengan senter bisadilihat

Nebula di epitel dengan slit lamp atau dengan loop bisa dilihat

3. Ulkus kornea

4. Descemetocoele: membran descemet yang tahan terhadap collagenolysis

dan mengalami perbaikan dengan pertumbuhan epitel kearah anterior

membran kornea, Kondisi ini lebih umum sebagai sekuel keratitis virus

5. Perforasi

XII. PROGNOSIS

Dengan pengobatan dini yang memadai, banyak jenis keratitis dapat

sembuh dengan sedikit atau tanpa bekas luka sama sekali, secara umum prognosis

dari keratitis superfisialkarena tidak terdapat jaringan parut ataupun vaskularisasi

dari kornea. Sesuai dengan metode penanganan yang dilaksanakan prognosis

dalam hal visus pada pasien dengan keratitis herpetika sangat baik. Jika infeksi

mengenai bagian mata yang lain, terapi tambahan mesti dilakukan untuk

menyingkirkan infeksi.1,10

Prosedur bedah mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah keratitis

yang berhubungan dengan ketidak mampuan untuk benar-benar menutup kelopak

mata.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Lang GK. Cornea. In : Lang GK. Ophthalmology A Short Textbook Atlas.

2nd edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466.

2. Ilyas S. Ikhtisas Ilmu penyakit Mata

3. K.Weng Sehu et all. Opthalmic Pathology. Blackwell Publishing. UK.

2005. p.62.

4. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata.

Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2008. h. 1-13

5. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Pocket atlas of Ophtalmology.

Thieme. 2006. p. 97-99

6. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of Eye Foutrth Edition. BMJ

Books. p. 17-19.

7. Tasman W, Jaeger EA. Duane’s Ophtalmology. Lippincott Williams &

Wilkins Publishers. 2007

8. Chern KC. Emergency Ophtalmology a Rapid Treatment Guide. Mc

Graw-Hill. 2002.

9. Raymond L. M. Wong,R. A. Gangwani,LesterW. H. Yu,and Jimmy S. M.

Lai.New Treatments for Bacterial Keratitis. Department of

Ophthalmology, Queen Mary Hospital, Hong Kong. 2012

10. Ann M. Keratitis, Available, at

URL :http://www.mdguidelines,com/keratitis. AccesedMay 18th, 2015

11. AK Khurana. Comprehensive Opthalmology. 4thed. New Age

International(P) Limited Publisher. 2007.

12. E. Erica. Keratitis Achantamoeba, Available at URL :

http://eyewiki.aao.org/keratitisAchantamoeba. December 2nd,2014