kelan tuet sairauden aikana 2016
TRANSCRIPT
Kelan tuet sairauden aikana
2016
Ansionmenetystä• Sairauspäiväraha
– osasairauspäiväraha– tartuntatautipäiväraha ja
ansionmenetyskorvaus– päiväraha elimen tai
kudoksen luovutuksesta• vanhempainpäiväraha
– äitiys-, erityisäitiys-, isyys- ja vanhempainraha sekäosittainen vanhempainraha
• erityishoitoraha
Sairausvakuutus korvaa
Sairaanhoitokuluja• lääkkeet• lääkärinpalkkiot• hammashoito• tutkimus ja hoito• matkat
Työterveyshuoltoa• työnantajan järjestämä
työterveyshuolto• yrittäjän työterveyshuolto
Sairausvakuutus ei korvaa
• ehkäisevää hoitoa, terveystarkastuksia• poikkeukset
− hammashoito− työnantajan ja yrittäjän järjestämä ehkäisevä
työterveyshuolto• hoitoon liittyviä ns. laitosmaksuja, kuten toimisto- ja
leikkaussalimaksuja• apuvälineitä (proteesit, silmälasit yms.)• terveyskeskusmaksuja• julkisessa laitoshoidossa olevan sairaanhoitokuluja• sairaalamaksuja
Sairaanhoitokorvausten myöntämisedellytykset
• Sairaus, raskaus, synnytys• Hoito on tarpeellista• Hoidon on antanut yksityinen palvelujen tuottaja• Kustannuksia ei ole korvattu muun lain nojalla
Sairaanhoitokorvaukset
• lääkärinpalkkiot• hammaslääkärinpalkkiot• suuhygienistin palkkiot• tutkimus- ja hoitokustannukset• lääkkeet (lääkemääräyksellä määrätyt)• matkakustannukset
Potilas maksaa 66,50 euroa
Lääkärinpalkkiot
• Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä• jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa,
korvataan perityn palkkion määrä• Esimerkki (erikoislääkäri, 20 minuutin vastaanottokäynti)
Peritty palkkio 80,00 euroaSv-taksa 13,50 euroaKorvaus 13,50 euroa
Tutkimus ja hoito
• Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä• jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa,
korvataan perityn palkkion määrä• Korvataan yksityislääkärin määräämät
• laboratoriotutkimukset• fysioterapia• sairaanhoitotoimenpiteet• radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet• sytostaattihoito• psykologin tutkimukset
Lääkkeet
Korvataan lääkärin määräämät• lääkkeet• perusvoiteet
• pitkäaikainen ihosairaus• kliiniset ravintovalmisteet
• vaikea sairaus
Korvaus edellyttää, että STM:n yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on hyväksynyt
valmisteellekorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan.
Lääkkeet, alkuomavastuu
Korvausta maksetaan 50 euron alkuomavastuun täytyttyä• Alkuomavastuu on vuosikohtainen. Se ei koske alle 18-
vuotiaita. • Alkuomavastuu kertyy reseptillä ostetuista,
korvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista• Alkuomavastuu voi täyttyä yhdestä tai useammasta
lääkeostosta.• Kaikissa apteekeissa ja Kelassa on ajantasainen tieto
maksetun alkuomavastuun määrästä.
Lääkkeet, korvausluokat
• Peruskorvaus• 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta• rajoitetusti korvattavat lääkkeet erillisselvityksellä
• Erityiskorvaukset (vaikea ja pitkäaikainen sairaus)• alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai
viitehinnasta• ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai
viitehinnasta 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta
Korvaus lasketaan valmistekohtaisestiprosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista
• Jos lääkeostosten omavastuuosuudet kalenterivuoden aikana ylittävät vuotuisen omavastuun 610,13 euroa (vuonna 2016) asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen
• Lisäkorvaus on 100 % lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta
• Lisäkorvaus maksetaan− suorakorvauksena apteekissatai− jälkikäteen hakemuksesta, johon liitetään selvitys lääkekustannuksista.
Lääkkeiden annosjakelupalkkion korvaaminen
• Yli 75-vuotiaalla on oikeus korvaukseen annosjakelun kustannuksista, jos• hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään 6 annosjakeluun
soveltuvaa korvattavaa lääkettä;• hänen lääkityksensä on tarkistettu tarpeettomien, keskenään
yhteen sopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja
• annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perustelua
• Kela korvaa lääkkeiden annosjakelupalkkiosta 40 % enintään 3,15 euron suuruisesta palkkiosta viikkoa kohti.
Hammashoito
• Korvausta saavat kaikki Suomen sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat
• Rintamaveteraanit ja miinanraivaajat
Hammashoito
• Yksityishammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden hoidosta korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä. • Tutkimus/tarkastus (enintään 20 min)
korvataan joka toinen kalenterivuosi• Oikomishoito, kun kysymyksessä on
muun sairauden parantamiseksi välttämätön hoito.• Suuhygienistin yksityishammaslääkärin määräämästä
hoidosta korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä. • Protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia
ei korvata muille kuin veteraaneille.
• Yksityishammaslääkärin suorittamat• tutkimukset ja ehkäisevä hoito
sekä protetiikan kliininen työ
• protetiikkaan liittyvä tekninen työ
• muu hammashoito• Erikoishammasteknikon suorittama
kokoproteesihoito hammaslääkärin lähetteellä • protetiikan kliininen työ
• protetiikkaan liittyvä tekninen työ
Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaukset
Muut hammashoitoon liittyvät korvaukset
• Hammaslääkärin määräämät• radiologiset ja laboratoriotutkimukset• lääkkeet
• Matkat hammaslääkäriin
Korvataan sairausvakuutuksenyleisten periaatteiden mukaisesti
Matkakorvaukset
Korvataan• Potilaan sairaudesta johtuva matka yleensä lähimpään
• lääkäriin• tutkimus- ja sairaanhoitolaitokseen
• Kelan järjestämään kuntoutukseen tehty matka• Saattajan tarpeellinen matka• Perheenjäsenen tai huoltajan/edunvalvojan erikseen tekemä,
lääkärin tarpeelliseksi katsoma matka
Matkustustapa• Halvimmalla käytettävissä olevalla matkustustavalla tehty matka• Taksilla, ambulanssilla tai muulla erityiskulkuneuvolla tehty matka,
jos se on tarpeen sairauden (hoitopaikan todistus) tai liikenneolosuhteiden vuoksi
Matkakorvauksen määrä
• Omavastuu 25,00 euroa yhdensuuntaista matkaa kohti• omavastuun ylittävä osa korvataan kokonaan
• Lisäkorvaus• vuotuinen omavastuuosuus 300 euroa;
ylittävät kustannukset korvataan kokonaan• Yöpymisraha
• enintään 20,18 euroa/yö
Matkakorvauksen määrä
• Taksimatkoissa kaksi omavastuuta
• Kun matka tilataan keskitetystä tilausnumerosta, asiakas maksaa ainoastaan omavastuuosuuden (25 euroa vuonna 2016) ja saa matkan suorakorvauksena heti taksissa.
• Kun matka tilataan muusta numerosta, asiakas maksaa koko matkan itse ja omavastuu on 50 euroa. Korvaus haetaan Kelasta jälkikäteen. Nämä matkat eivät kerrytä matkakattoa ollenkaan.
Sairauspäivärahan tarkoitus
Ansionmenetystä korvataan sairaudesta johtuvan, alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden ajalta
Sairauspäivärahan myöntämisedellytykset
Henkilö on• 16–67-vuotias• sairauden vuoksi työkyvytön
• tavalliseen työhönsä tai• siihen läheisesti verrattavaan työhön ja
• ollut ennen työkyvyttömyyttä• omassa tai toisen työssä tai• vailla työtä ilman omaa syytään
jos työssäoloedellytys ei täyty, päivärahaoikeus alkaa työkyvyttömyyden kestettyä yhtäjaksoisesti 55 päivää
Sairauspäivärahan perusteena oleva työtulo
• Pääsääntö: verotuksessa todettu työtulo• Poikkeus: hakija voi esittää ns. 6 kk:n työtulon, joka
otetaan perusteeksi, jos• selvitys luotettava• tulot luonteeltaan jatkuvia ja• verotuksessa todettua työtuloa olennaisesti (20 %)
suuremmat
yritystoiminnan osalta 6 kk:n työtulona voi pääsääntöisesti esittää vain YEL/MYEL-työtulon
Verotuksessatodettu työtulo
(tark. palkkakertoimella)
6 kk:ntyötulo
2014 2015 2016Työkyvyttömyys alkaa
Ennen laskemista vuosityötulosta vähennetään■ 4,13 % vakuutusmaksuvähennys palkkatulosta■ tulonhankkimiskustannukset
YEL/MYEL-työtulosta ei tehdä vähennyksiä
Sairauspäivärahan määrä
Vuosityötulo e
Päiväraha euroa/arkipäivä
Enintään 1 408
1 409–30 00030 001–56 443
yli 56 443
ei päivärahaa0,7 x vuosityötulo : 300
70,00 + 0,35 x (vuosityötulo – 30 000) : 300
100,85+ 0,25 xx (vuosityötulo – 56 443)) : 300
Esimerkkejä sairauspäivärahan määrästä
Vuosityötulo
euroa
Päiväraha ennenennakonpidätystäeuroa/arkipäivä
0-1 4086 00010 25415 50020 50025 50030 00040 00050 00050 000
0,0014,0023,9336,1747,8359,5070,0081,67
93,33 103,81
Päivärahaa maksetaanvähintään 23,93 e/pvsen jälkeen, kun työkyvyttömyys on kestänytyhdenjaksoisesti 55 päivää
Työttömän, opiskelijan tai kuntoutujan sairauspäiväraha
• Jos henkilö on saanut ennen työkyvyttömyyden alkamista
• neljän kuukauden sisällä• työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta
− päiväraha on vähintään 86 % ko. etuuden määrästä• opintorahaa/aikuisopintorahaa
− päiväraha on väh. ko. etuuden kuukausimäärän 25. osa
• kuuden kuukauden sisällä• kuntoutusrahaa
− päiväraha on vähintään kuntoutusrahan suuruinen tai 1/25 kuntoutusrahan kuukausimäärästä ilman kuntoutusrahaan liittyviä korotuksia (ei esim. 10 %:n tai 33 %:n korotusta)
• Päivärahan vähimmäismäärä on 23,93 e/pv, kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää
Sairauspäivärahan hakeminen ja maksaminen
• Takautuva 2 kuukauden hakuaika • Sairaudesta ja työkyvyttömyydestä esitettävä A-
lääkärintodistus tai B-lääkärinlausunto• Maksetaan arkipäiviltä maksukausittain jälkikäteen• Maksetaan työnantajalle sairausajan palkan ajalta
Sairauspäivärahan suoritusaika
• Poikkeukset: • 1 päivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia
uudelleen 30 päivän kuluessa edellisestä päivärahasta• 0 päivää, jos työkyvyttömyys alkaa tai jatkuu välittömästi sitä
edeltäneen osasairauspäivärahan tai kuntoutusrahan jälkeen• YEL-vakuutetuilla henkilöillä työkyvyttömyyden alkamispäivä + 3
arkipäivää
Omavastuuaika Sairauspäiväraha
Työkyvyttömyysalkaa
Päivärahaalkaa
Työkyvyttömyyspäättyy
Sairauspäivärahan enimmäisaika
• Pääsääntö:300 päivään lasketaan aikaisemmat päivärahapäivät 2 vuoden ajalta
• Poikkeus:Yhden vuoden työkykyisyyttä edeltäviä päiviä ei kuitenkaan oteta huomioon
• Oikeus saman sairauden perusteella uudelleen vasta, jos henkilö ollut 12 kk yhtäjaksoisesti työkykyinen
Maksetaan enintään 300 arkipäivää saman sairauden perusteella. Voidaan maksaa lisäksi 50 arkipäivää, jos
henkilö on välillä yli 30 päivää työssä.
Sairauspäivärahan suhde muihin etuuksiin
• Muun lain mukainen työkyvyttömyyteen perustuva etuus vähennetään
• Ensisijaisuusaika suhteessa työeläkkeeseen• Eräät etuudet ovat ns. estäviä etuuksia
Osasairauspäivärahan tarkoitus
• Tukea kokoaikatyössä pysymistä sekä oma-aloitteista paluuta omaan työhön• Työhön paluun yksilöllinen suunnittelu• Mahdollisuus selvittää, riittääkö työkyky oman työn
tekemiseen
Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset (1/3)
• 16–67-vuotias• Työkyvytön (SVL 8 luku 4 §)• Työntekijä tai yrittäjä• Kokoaikainen työ ennen sairauspäivärahakautta• Kaksi tai useampi osa-aikatyö ennen
sairauspäivärahakautta• Terveys ja toipuminen eivät vaarannu osa-
aikatyön tekemisestä
Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset (2/3)
• Sopimus työnantajan kanssa työn vähentämisestä 40–60 %
• Yrittäjällä työ vähenee 40–60 %• Osa-aikatyöstä maksettavan palkan määrästä
riippuu, maksetaanko osasairauspäiväraha työntekijälle itselleen vai työnantajalle• Osasairauspäiväraha maksetaan työnantajalle, jos osa-
aikatyön ajalta maksetaan täysi kokoaikatyön palkka• Muutoin osasairauspäiväraha maksetaan työntekijälle
Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset (3/3)
• Enimmäisaika 120 arkipäivää• Enimmäisaikaan lasketaan kaikki
osasairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta • lasketaan osasairauspäivärahajakson alusta 2
vuotta taaksepäin kaikki osapäivärahapäivät• voivat olla eri sairauksien aiheuttamia
• 12 kk työkykyisyyttä enimmäisaika nollautuu
Osasairauspäivärahan määrä ja hakuaika
• Määrä1) Puolet (50 %) välittömästi edeltävän sairauspäivärahan
määrästä2) Jos osasairauspäivärahaa ei välittömästi edellä
sairauspäiväraha, puolet sen sairauspäivärahan määrästä, johon vakuutetulla olisi oikeus osasairauspäivärahaoikeuden alkaessa
• HakuaikaTakautuva 2 kuukauden hakuaika
Osasairauspäivärahan suhde muihin etuuksiin
• Muun lain mukainen työkyvyttömyyteen perustuva etuus vähennetään
• Ensisijaisuusaika suhteessa työeläkkeeseen• Eräät etuudet ovat ns. estäviä etuuksia
• Verkossa osoitteessa www.kela.fi/asiointi voi hakea
• Sairauspäivärahaa• Osasairauspäivärahaa• Matkakorvauksia (henkilöasiakas)
Kelan verkkoasiointipalvelu 1/2
• Asiointipalveluun kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella
• Myös hakemuksen liitteet voi lähettää sähköisesti (ei työnantaja-asiakas)
• Asiointipalvelun etusivulta asiakas näkee• seuraavat ja edelliset maksut• onko hakemus jo käsitelty tai ratkaistu• muistutukset, jos hakemuksesta puuttuu liite tai se on jäänyt
lähettämättä• Tuet maksetaan nopeammin, kun asiakas on tehnyt
hakemuksen verkossa
Kelan verkkoasiointipalvelu 2/2
• Sairausajan tukien palvelunumerossa 020 692 204 palvellaan ma–pe klo 8–18
• Jos palvelunumerossa on soittohetkellä jonoa, voi asiakas halutessaan jättää Kelan puhelinpalveluun soittopyynnön• Kelan palveluneuvoja soittaa asiakkaalle takaisin viimeistään
tunnin sisällä• Takaisinsoitto on asiakkaalle maksuton
• Asiakas voi myös varata ajan Kelan toimistoon tai puhelinpalveluun • Ajanvaraus tehdään verkossa. Ajan varaamiseen tarvitaan
puhelinnumero ja suomalainen henkilötunnus• Vaihtoehtoisesti ajan voi varata soittamalla sairausajan
tukien pavelunumeroon.
Kelan puhelin ja ajanvarauspalvelut